Perforation des membranes sans dilatation préalable

La perforation des membranes, si elle est opérée au centre de l'orifice à l'aide d'une sonde courbe, à dard, peut exposer l'utérus et le produit à être blessés; aussi ce moyen doit-il être rejeté comme inutile et dangereux, et remplacé par la plume à écrire ou une baleine taillée de la môme manière etconduite dans une sonde courbe. Maintenant, que l'opération soit, ou non, pratiquée par une main habile et à l'aided'uninslrumentinofrensif, elle a l'inconvénient défaire évacuer la presque totalité du liquide amniotique avant que le col se soit dilaté et d'exposer l'enfant, pendant toute la durée de l'accouchement, à la compression immédiate de l'utérus, circonstance qui pourra quelquefois lui ôtrenuisible.Cependant bien des faits soumis à mon observation m'ont induit à penser qu'on avait singulièrement exagéré les dangers de cette compression.

Procédé de M. Meissner. — Pour obviera cet inconvénient, M. Meissner, de Leipzig, a modifié ce procédé : il perfore l'œuf à son sommet à l'aide d'un instrument composé d'une canule en argent longue de 32 centimètres, de 3 à 4 millimètres d'épaisseur et recourbée à la partie inférieure ; du côté convexe de celte canule se trouve un anneau qui sert à la maintenir, et à reconnaître de quel côté la concavité de l'instrument se trouve dirigée. A cette canule sont adaptés deux mandrins, dont l'un est terminé par une olive, l'autre par un trois-quarts.

M. Meissner rapporte quatorze observations de ruptures des membranes exécutées par son procédé, et qui eurent un plein succès *.

J'avoue que je ne comprends pas la nécessité, quand on possède un procédé facile, sûr et d'une innocuité parfaite, comme la dilatation du col par l'éponge, de recourir à un moyen qui doit certainement être très-efficace, mais qui ne me paraît pas exempt de danger dans son application, qui est d'une exécution difficile, et dont l'accomplissement, par suite delà trop grande adhérence des membranes, sera quelquefois impraticable.

La rupture centrale, comme je l'ai toujours pratiquée dans ces cas, ne m'a jamais paru mériter aucun des reproches qu'on lui fait quand elle a été précédée de l'introduction de l'éponge préparée ; ces deux moyens combinés donneront les meilleurs résultats possibles. J'engage les praticiens à les adopter. C'est ainsi que j'ai toujours pratiqué l'accouchement prématuré.

Au reste, quel que soit le procédé qu'on ait employé, le travail qui se déclare ne nécessite pas d'autres précautions que n'en exige l'accouchement à terme; mais pour l'enfant, on doit avoir la plus grande attention à ce qu'il ne soit pas refroidi en recevant le jour; on l'enveloppe dans du colon, on l'expose à une chaleur douce, celle de sa nourrice surtout, qui lui fera subir au sein une espèce d'incubation complémentaire, etc. (Voyez, plus loin. Faiblesse congéniale.)

Le bassin a moins de 7 centimètres \\i.

Au-dessous de cette mesure l'accouchement spontané est physiquement impossible à terme ; et l'accoucheur n'a plus même la ressource de l'accouchement prématuré pour extraire le fœtus vivant. La grossesse parvenue à terme, il n'a plus à choisir qu'entre des extrémités également fâcheuses : diminuer le volume de l'enfant, agrandir la voie qu'il ne peut parcourir, ou bien lui frayer une voie nouvelle.

Pendant la grossesse, une dernière ressource, une ressource extrême, reste encore à l'accoucheur: l'accouchement avant le terme de la viabilité. Et ne serait-il pas plus humain de sacrifier un embryon dont l'existence est si incertaine, pour épargner à la mère les chances,, si dangereuses, de la symphyséotomie et celles, presque

' On lit dans le Médical Times que M. John Evelin Drook administre des lavements de térébenthine, tant pour provoquer l'accouchement prématuré, dans un but médical, qpe pour exciter les contractions utérines dans l'accouchement à terme. Ce traitement a, selon lui, sur l'emploi du seigle ergoté, l'tivantage de ne pas provoquer de vomissements et d'agir avec plus de certitude et de célérité. Le lavement de téré benthine dont se sert l'auteur est composé de 90 grammes de térébenthine avec parties égales d'un liquide mucilagineux.

toujours fatales, de l'opération césarienne. Et ce serait certainement à ce parti qu'il faudrait s'arrêter, si à terme on avait l'intention de recourir à la perforation du crâne, et à la céphalotripsie, puisque dans ce cas l'enfant doit être sacrifié.

C'est l'abus, l'extension criminelle d'une pareille méthode qui est à craindre et qui constitue un crime, mais non son usage, restreint à des cas semblables. Cette opération devrait d'ailleurs être environnée de toutes les précautions capables de rassurer la morale publique; elle ne devrait jamais être entreprise qu'après une consultation préalable^ rédigée et signée au moins par trois docteurs en médecine *.

Enfin, dans la limite extrême où l'accoucheur n'aurait d'autre recours, à terme, que dans l'opération césarienne, je regarderais comme un devoir, dans les grandes villes, là oii l'opération césarienne est toujours mortelle, de déterminer l'expulsion du produit avant le terme de la viabilité. Celte pratique adoptée par le plus grand nombre des accoucheurs étrangers, a été le sujet d'une longue discussion à l'Académie de médecine de Paris.

Lenoir, par une de ces courageuses initiatives que l'Académie ne saurait trop accueillir, a soumis à la compagnie cette question des plus importantes : Doit-on, dans les rétrécissements extrêmes du bassin, qui ne laisseraient, à terme, de recours que dans l'opération césarienne, pratiquer l'accouchement avant le terme de la viabilité pendant la grossesse ?

M. Cazeaux, dans un remarquable rapport, a établi^ d'une manière incontestable, combien l'accouchement provoqué avant le terme de la viabilité devait être préféré à l'opération césarienne.

M. Velpeau a fait valoir des arguments sans réplique en faveur de cette méthode.

M. P. Dubois n'accepte celte pratique d'une manière générale que dans les cas de vomissements incoercibles, et admet de grandes réserves dans les cas de vices de conformation du bassin. M. Danyau a suivi l'exemple du professeur de la Clinique de Paris.

Les faits qui se rapportent à la question de l'expulsion du produit provoquée avant le terme de la viabilité dans le but de soustraire la femme à la mort presque certaine qu'elle trouve dans l'opération césarienne, sont loin de manquer, et la question. peut et doit être

1 Cet article n'est que la reproduction exacte de celui qu'on peut lire dans la première édition de ce livre. Ces conseils, déjà donnés par les accoucheurs anglais depuis longues années, furent d'aLord consacrés en Allemagne par l'autorité du nom de M. Naegelé; en France, par MM. Stoltz et Velpeau {Traité d'accouchements, t. I, p. 404, 2« édition).

nettement tranchée, et c'esl dans ce sens que j'ai présenté quelques réflexions à l'Académie en opposition à celles présentées par MM. P. Dubois et Danyau.

En effet, M. P. Dubois avait dit à l'Académie qu'il avait pratiqué l'avortemenl; qu'il avait consacré cette pratique par ses publications, par son enseignement; que l'opération césarienne ne réussissait jamais à Paris. Et, cependant, que lit-on dans sa lettre kV Union médicale ? Cette phrase : On ne peut pas dire que ce soit un devoir de préférer Vavortement à l'opération césai'ienne.

Ainsi, à Paris, voilà deux opérations en présence : une opération qui tue toujours, l'autre qui n'a encore fait périr aucune femme ; et ce ne serait pas un devoir de préférer la seconde, celle qui ne tue jamais! M. P. Dubois accepte depuis peu l'opération dans les cas de vomissements incoercibles, là où il est si difficile, pour ne pas dire impossible, de fixer le moment où l'on devra agir, là où l'on devra agir, là où l'on doit avoir si peu d'espoir de sauver la mère, et il la rejette dans les cas de vices de conformation prononcés, où il est si facile de déterminer exactement le moment opportun où l'opération devra être pratiquée et où cette opération est en général d'une innocuité parfaite pour la mère.

Quant à M. Danyau, après avoir établi aussi que l'opération césarienne est toujours mortelle à Paris, il a dit : « Ne puis-je pas me trouver un jour, à Paris même, en présence d'un CAi évidemment favorable, et dont il me sera peut-être permis d'améliorer enco7^e les conditions, à l'époque de l'opération ; et pourquoi me serait-il interdit d'espérer que la femme sera de cet heureux quart qui survit ? »

J'avoue que je ne comprends pas quelles peuvent être ces conditions si évidemment favorables. Pour moi, j'ai la conviction intime que ces conditions, à Paris, seront toujours les mêmes; je comprends tout aussi difficilement comment on pourra les améliorer, car je crois que M. Dubois n'avait rien négligé pour assurer le sort des huit ou dix femmes qui ont trouvé la mort dans ses mains, sous le couteau césarien; et je suis certain, qu'à moins d'un miracle, quelques précautions qu'on prenne, le résultat de cette opération, à Paris, sera toujours funeste.

Tout au moins M. Danyau, pour légitimer sa restriction, aurait-il dû signaler ces conditions évidemment favorables, et parler de celles qu'il pourrait aussi créer pour l'opérée; mais il n'en a rien fait, et pour cause.

Nos honorables collègues pourront objecter, il est vrai : si pour Paris vous avez raison, en est-il de même de la province, où l'on peut sauver une femme sur* cinq?

Oui, nous savons que ce chiffre est exact pour certaines localités; que, dans certaines contrées privilégiées, on a même sauvé une femme sur trois ; qu'il est môme quelques-unes de ces femmes qui ont été opérées deux et trois fois; notre collègue et ami M. Deligneroles a présenté à l'Académie une femme qui avait subi deux fois cette opération. Que, dans ces pays, on se montre encore partisan de l'opération césarienne, qu'on la pratique, cela se conçoit; mais que dans les grandes villes, à Paris surtout, on ne renonce pas à cette opération, cela ne peut se comprendre. Et je dis qu'en réunissant les statistiques de tous les pays, et c'est à ce point de vue que se sont placés nos adversaires, on arrive à un chiffre de mortalité bien plus considérable.

Mais j 'avoue qu'en supposant que ce chiffre de quatre sur cinq soi t exact, je me prononcerais encore pour l'accouchementavant le terme de la viabilité; car je préférerai toujours une opération qui, faite en temps convenable, ne compromet presque jamais la vie de la femme, à une opération qui la compromet sûrement quatre fois sur cinq; et cette opinion est d'autant plus fondée, que la statistique invoquée par nos honorables adversaires est fausse de tous points.

En effet, sur quels éléments s'appuie-t-elle? Sur les recueils périodiques, sur les monographies. Eh bien, j'ai le regret de le dire, mais il est bien rare que les cas malheureux soient signalés. Bien peu d'hommes ont le courage de livrer leurs insuccès à la publicité, pour l'enseignement des autres. Voilà pourquoi on lit quelquefois dans les journaux de médecine, en titre d'un article : Opération césarienne ; succès pour la mère et pour l'enfant.

Et pourquoi on ne lit presque jamais : Opération césarienne; mort de la mère.

Et cependant, on accordera que ce dernier résultat étant bien plus fréquent que l'autre, il devrait être signalé plus fréquemment.

Comment veut-on, avec des documents semblables, arriver à une statistique tant soit peu exacte? Cela est impossible, et c'est cependant sur des documents de ce genre qu'est fondée en grande partie l'argumentation de nos honorables adversaires.

D'après les recherches auxquelles je me suis livré, je serais bien plutôt tenté d'admettre neuf femmes mortes sur dix que quatre sur cinq, et même je suis convaincu que je suis encore loin de la vérité, et que si l'on pouvait parvenir à établir une statistique exacte, elle serait à faire reculer les plus intrépides partisans de l'opération césarienne. Mais supposons le chiffre de M. Danyau exact, il suffirait grandement encore à faire rejeter cette proposition qu'il a émise devant l'Académie :

Je ne renonce pas à pratiquer l'opération césarienne, à Paris, dans des circonstances qui me sembleraient favorables.

G'esl-à-dire je ne renonce pas à sacrifier quatre fois sur cinq la mère, qui a une famille, des intérêts, des affections, à un enfant dont l'existence est si mal assurée, qui peut môme périr en naissant.

M. Velpeau a fait valoir en faveur de l'avorlement un argument sans réplique : « Comparez, a-t-il dit, le deuil d'une famille après une fausse couche, et celui qui suit la mort d'une jeune femme, et osez après cela vous prononcer, dans ces cas, pour l'opération césarienne. »

Pour légitimer l'opération césarienne, on a encore dit que les femmes qui ne pouvaient être délivrées que par cette opération ou l'avortement étaient dilïormes, affreuses à voir, et qu'il était regrettable de sacrifier un enfant à des êtres aussi repoussants.

Il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. Et cette petite femme Cornu, de la barrière d'Ivry, sur laquelle on se préparait à pratiquer l'opération césarienne, et que j'ai pu délivrer heureusement par la céphalotripsie,etquej'opéreraiscertainement avant terme si elle devenait enceinte une seconde fois, a une très-jolie figure. Ensuite, comme l'a très-bien fait observer M. Cazeaux, ce n'est pas seulement chez les femmes rachitiques que l'avortement est nécessaire, des femmes grandes et bien faites peuvent être dans le cas de ne trouver leur salut que dans cette opération^ la section césarienne étant nécessaire h. terme, par exemple dans les cas d'exostoses, qui obstruent l'excavation pelvienne, et qui ne sont révélés par aucun signe extérieur.

Je viens de faire constater par M. Ricord des tumeurs de ce genre chez une de mes clientes, grande et belle, chez laquelle on était bien loin de soupçonner un semblable accident. Cette dame fit heureusement plusieurs fausses couches, et c'est au moment où la dernière s'effectua que je fus à même de reconnaître la maladie.

Il est bien certain que, si cette dame devenait enceinte, je ne conseillerais pas de la laisser aller jusqu'au terme, où l'opération césarienne pourrait seule la délivrer, et que je proposerais l'expulsion du produit avant le terme de la viabilité (1852). Notre désir ne put être réalisé, cette dame redevint enceinte, mais elle ne revint de voyage, que lorsque le moment d'opérer avec fruit fut passé ; force nous fut d'attendre le terme. Une péritonite survint vers le huitième mois, et je pratiquai l'opération césarienne pour sauver au moins l'enfant ; mais le mari n'ayant pas voulu permettre celte opération avant que le dernier soupir fût rendu, l'enfant avait succombé.

ARTICLE VIII