Des causes de l'avortement qui dépendent de la mère

Certains tempéraments opposés, mais qui ont de grands rapports par leur effets, prédisposent les femmes à l'hémorrhagie, et par suite à l'avortement. Tels sont le tempérament pléthorique et le tempérament nerveux. Le premier détermine, dans les premiers mois, la persistance d'un flux menstruel abondant, qui se renouvelle k chaque époque; le deuxième détermine vers l'organe une congestion locale et un molimen hémorrhagique qui donne lieu aussi aux mômes phénomènes. Dans l'une et l'autre de ces deux circonstances, ces accidents, qu'il y ait ou non persistance des règles, peuvent être fatals au produit, en détruisant les connexions vasculaires qui l'unissent à sa mère.

Toutes les causes prédisposantes des hémorrhagies, c'est-à-dire celles qui sont de nature à déterminer l'afflux du sang vers l'utérus, seront donc aussi causes d'avortement : telles sont l'inflammation de l'utérus ou des organes qui l'avoisinent; leurs altérations organiques, une hémorrhagie survenue dans les grossesses antérieures, et qui tend à se renouveler à chaque grossesse.

La vie sédentaire, oisive, désœuvrée, les habitudes du luxe, enfin les travaux pénibles, sont autant de prédispositions à l'hémorrhagie et à l'avortement.

Les affections qui ont porté atteinte à la puissance génératrice du père s'observent aussi chez la mère, et peuvent empêcher la grossesse d'atteindre son terme. Quand l'hérédité a sa source dans la santé des deux parents ascendants à la fois, l'avortement devient un effet presque inévitable ; la grossesse n'est plus qu'une cruelle déception. L'intoxication saturnine. M. Constantin Paul, interne distingué des hôpitaux, rapporte le fait d'une femme qui après trois couches

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heureuses fît plusieurs avortements'après s'être exposée à l'influence des émanations saturnines ^

J'insisterai sur ces causes constitutionnelles, parce que seules elles donnent la raison du nombre et de la facilité des avortements chez certaines femmes ; parce que c'est dans le traitement de ces causes que se trouve la véritable prophylaxie. Les faits les plus simples, les plus ordinaires de la vie domestique, auxquels on a attribué trop facilement l'interruption de la grossesse, n'en sont bien souvent que la cause occasionnelle. Lugol avait raison de dire, que si un faux pas, une marche forcée, une frayeur, l'action de lever les bras en haut, etc., étaient les causesprochaines, essentielles de l'avortement, presque toutes les femmes accoucheraient avant terme ; car elles sont généralement exposées à quelques-unes de ces causes. Cependant il ne faudrait pas conclure de ce qui précède que je n'attache aucune importance aux causes occasionnelles; le soin avec lequel je recommanderai de les éviter, les moyens actifs que je conseillerai pour combattre leur action démontreraient au besoin le contraire.

Parmi les affections constitutionnelles communes à l'homme et à la femme, on observe plus souvent chez celle-ci l'anémie et l'état nerveux. Deux affections lui sont particulières au point de vue de l'avortement, savoir : la pléthore, l'albuminurie et ses conséquences (éclampsie, fluxion, hémorrhagie), que j'ai déjà étudiées. Je noterai encore l'ictère, dont l'influence est réelle, mais encore mal appréciée.

Les autres causes d'avorlement propres à la femme sont locales, et résident soit dans l'utérus, soit dans les organes du bassin; telles sont :

La rigidité du tissu utérin.

Le rhumatisme, ^

Lamétrite,

La pléthore locale,

Les hémorrhoïdes, surtout les hémorrhoïdes actives, avec molimen, tension, douleur, constipation, etc.

Les démangeaisons.

B. Causes gui tendent à faire contracter l'organe avant le temps.

Toutes les irritations mécaniques, telles que les chutes, les efforts, la toux, les vomissements et les contusions, peuvent mettre enjeu la contraction utérine. Il en est de même du toucher répété, de la présence d'un pessaire, du coït, des cautérisations sur le col de l'or-

1 Bulletin général de thérapeutique, 15 juin 1860.

gane et des tentatives criminelles. Le rhumatisme utérin i est une cause très-fréquente d'avortement. La trop grande rigidité des fibres utérines, et la résistance qu'elles opposent à se laisser dilater, le défaut de tonicité du segment inférieur de l'utérus, ont encore été regardés comme causes d'avortemen't. En effet, les avortements sont plus fréquents chez les primipares oii la fibre utérine du corps de l'utérus, moins facile à distendre, est toujours prête à réagir. De plus, cette résistance de la fibre utérine pourrait expliquer comment l'avortement tend à se reproduire chez la même femme, non pas tout à fait à la même époque, mais à un terme un peu plus avancé à chaque fausse couche, si bien que d'avortement en avortement la femme arrive à terme une dernière fois, et cela a lieu parce que la résistance de l'organe est affaiblie peu à peu par les grossesses précédentes, et la seconde se prolonge un peu plus que la première, la troisième plus que la seconde, et ainsi de suite.

Souvent, enfin, l'utérus tend à se contracter à la même époque : mais alors, c'est en vertu de l'habitude ou de la tendance que les organes ont à reproduire les mêmes actes à la même époque.

La présence de deux enfants, l'hydropisie. de l'amnios, par l'excès de dilatation qu'elles font éprouver à l'utérus, le forcent souvent à réagir avant le temps.

Les adhérences, les déformations, les déplacements des annexes de l'organe, tels que les trompes, les ovaires, les ligaments larges, le séjour d'une tumeur fibreuse dans l'utérus ou au voisinage, la présence d'une tumeur dans l'abdomen, la compression exercée par un corset, enfin toutes les circonstances qui peuvent s'opposer à la libre ampliation de l'organe, peuvent encore déterminer sa réaction prématurée.

On a aussi allégué l'influence que les vices de conformation du bassin exercent sur la grossesse ; dans ce cas, l'avortement ne peut avoir lieu que lorsque l'utérus se trouve gêné dans son ampliation par le rétrécissement du bassin. C'est alors un phénomène heureux, quand le rétrécissement est assez prononcé pour ne pas permettre même l'accouchement prématuré artificiel, pendant la grossesse, car si l'avortement n'avait pas lieu spontanément, il faudrait le déterminer, ou à terme pratiquer l'opération césarienne, c'est-à-dire faire périr la femme une fois sur huit ou dix, en province, et, à

i Je donnais, lors de la publication de la première édition de ce livre, des soins à une dame que cette cause a déjà fait avorter plusieurs fois, avant que je fusse appelé auprès d elle. J'ai pu, dans cette dernière grossesse, lui faire atteindre le terme de neuf mois.

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Paris, presque toujours. Quant à l'influence de rinsertion du placenta, il s'en faut aussi qu'elle soit constatée.

Les sympathies dépendantes des irritations de la vessie et du rectum, dans les cas où une opération est pratiquée sur ces organes, peuvent aussi exciter la contraction utérine. Il en est de même des affections utérines, des altérations du tissu de l'organe par le fait de la maladie ou de l'âge avancé du sujet, et de son développement incomplet dans la jeunesse.

Une forte commotion électrique a pu produire aussi le même résultat. Quoiqu'on l'ait nié, il n'en demeure pas moins bien constant que les impressions morales vives peuvent aussi déterminer l'avortement. Ainsi on voit chaque jour des femmes vivement impressionnées au spectacle, ou saisies de frayeur par la vue d'un accident fâcheux, n'avoir pas souvent le temps de regagner leur domicile, el accoucher en route. Si ce fait peut avoir lieu à terme, on doit en admettre la possibilité à une époque moins avancée. De même, cette cause doit aussi pouvoir déterminer les contractions pendant la grossesse, puisqu'elle peut les ralentir pendant le travail, ce qui ne peut être révoqué en doute. Mon ami le docteur Marrotte vient d'observer un cas de cette nature, remarquable aussi à plus d'un autre titre, et que je vais détailler à l'occasion du traitement.

D'autres causes appartiennent à l'organisme tout entier : les affections aiguës et chroniques de la mère^ la rougeole, la scarlatine, la fièvre pernicieuse, et surtout l'ictère et la phtbisie pulmonaire, toutes les maladies aiguës, fébriles, la fièvre typhoïde^ la variole, etc., etc., l'éclampsie ou les convulsions, activent singulièrement les contractions utérines, mais celles-ci (les convulsions) sont heureusement très-rares à une époque peu avancée. Enfin, l'iniïuence de certaines conditions atmosphériques semble produire aussi de véritables épidémies d'avortement, sans qu'aucune autre cause puisse les expliquer. Cette observation a pu être souvent faite dans les grands établissements destinés à recevoir les femmes en couches. Saucerotte rapporte à cette occasion aussi que les femmes qui habitent le sommet des Vosges sont très-exposées à avorter, et que pour se mettre à l'abri de cet accident, elles descendent dans la plaine, quand elles ont conçu.

Ce fait n'avait pas échappé à Hippocrate lorsqu'il dit : (< Si l'hi- « ver est austral, pluvieux et calme, et le printemps sec et boréal, « les femmes, dont le terme des couches est au printemps, font « de fausses couches à la moindre occasion *. »

1 Œuv. d'Hippoc, U-ad. par E. Littré. Paris, 18'ti, t. IV, p. 491 • Sect. III, apli. 12.

Stoll plaçait aussi les vicissitudes de l'air parmi les causes d'avortement,

II n'est passuperflud'insister sur ces idées médicales, si larges et si nouvelles, pour ainsi dire oubliées ; elles donnent la clef du diagnostic et du traitement de certains faits incompréhensibles sans elles. Qu'on me permette de rapporter à l'appui deux faits intéressants qui m'ont été communiqués par M.Marrotte. Le premier est relatif aune jeune dame enceinte de deux à trois mois, d'une bonne constitution et qui était déjà mère. Cette dame fut prise de tous les symptômes d'un avortement, sans cause appréciable. Deux petites saignées furent pratiquées à vingt-quatre heures de distance avec un résultat satisfaisant en apparence, c'est-à-dire que la perte s'arrêta la première fois complètement momentanément et fut notablement diminuée la seconde. On y avait joint le repos, les boissons acidulées froides et le laudanum en lavements; mais ces amendements successifs furent passagers, la perte ne cessa plus, et il devint évident que toute tentative nouvelle pour empêcher l'avortement était inutile. C'est alors que mon excellent confrère, qui avait toujours trouvé quelque chose d'insolite dans la succession des accidents, reprit leur histoire et reconnut une marche évidemment périodique. Tous les soirs, sur les quatre heures, la malade avait évidemment éprouvé et éprouvait encore une recrudescence subite et notable des accidents, avec frissons erratiques et léger mouvement fébrile. Pendant la soirée et la nuit la perte était assez forte : elle se calmait sur le matin en même temps que les autres symptômes; intermittente les huit premiers jours, elle était devenue continue et rémittente les jours suivants. Le quatrième jour, le placenta fut expulsé, et comme la malade n'éprouvait aucun symptôme inquiétant, le docteur Marrotte, désireux d'étudier avec soin ce fait insolite et de confirmer son diagnostic, fit de la médecine expectante pendant deux jours et vit l'écoulement sanguin se renouveler tous les soirs, durer toute la nuit et cesser le m.atin comme avant l'expulsion du produit. Le sulfate de quinine mit fin à cette périodicité et à la fluxion qu'elle entretenait.

Dans la seconde observation, il s'agit d'un accouchement prématuré. Une femme qui venait d'entrer dans le neuvième mois de sa grossesse fut reçue à l'hôpital Sainte-Marguerite en 1850, éprouvant tous les signes d'un commencement de travail, le col présentait une légère dilatation, et les douleurs de reins se renouvelaient à intervalles assez rapprochés. Ces phénomènes avaient été précédés de malaises généraux pendant une huitaine de jours, et la malade offrait actuellement tous les symptômes d'un embarras gastrique bilieux des plus prononcés. Un émétique fut administré ; les phéno-

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mènes généraux et locaux de l'état bilieux furent enlevés, et, chose plus importante à noter dans le cas actuel, le travail s'arrêta et la grossesse atteignit son terme habituel ; l'accouchement n'eut lieu que trois semaines après.

G. Causes qui tendent à détruire le produit.

La plupart des causes que j'ai énumérées dans le chapitre précédent doivent aussi figurer dans celui-ci. Ainsi, toutes les violences extérieures, en outre qu'elles peuvent déterminer des contractions prématurées, peuvent aussi détruire le produit, soit directement, soit indirectement : indirectement, en déterminant une congestion de l'organe, qui donne lieu à une hémorrhagie interne ou externe mortelle pour le produit et quelquefois pour la mère ; directement, en blessant le fœtus à travers les parois utérines.

Le toucher répété, la présence d'un pessaire, le coït, la cautérisation du col, les opérations pratiquées au voisinage de l'utérus, les tentatives criminelles, que j'ai regardées comme causes de contractions prématurées, occasionnent souvent la mort du produit, secondairement, en déterminant une hémorrhagie. Il en est de même des bains trop chauds et trop longtemps prolongés, des aliments excitants, du trouble violent des fonctions digestives. Tous les obstacles à la libre ampliation de l'utérus peuvent aussi agir directement sur le produit. 11 en est de même d'une forte commotion électrique ressentie par la mère, et d'une impression morale vive. La possibilité de ce dernier fait a surtout été niée ; mais doit-on révoquer en doute un accident, dont les auteurs ont cité tant d'exemples, parce que la dissection la plus minutieuse n'a pas encore permis d'admettre des communications nerveuses entre le produit et sa mère ? Le liquide amniotique d'ailleurs ne serait-il pas un excellent conducteur de l'électricité ? Et le sang de la mère, modifié d'une certaine manière par les impressions morales, ne pourrait-il pas aussi communiquer au sang de l'enfant, par son contact médiat dans le placenta, l'effet produit par ces impressions?

J'ai deux fois pu constater le fâcheux effet des impressions morales vives^ effet instantané, sur des femmes chez lesquelles les mouvements du fœtus et les battements du cœur cessèrent au moment même oii la fâcheuse impression fut reçue par la mère, et qui accouchèrent quelques jours après d'enfants morts.

Les causes qui appartiennent à l'organisme entier, les affections aiguës ou chroniques, etc., qui peuvent exciter la contraction de l'organe, peuvent également tuer l'enfant. Je dois y ajouter aussi les

maladies de la peau, et surtout la syphilis dont la mère est infectée. On pense généralement que les affections du père ne sont pas dans le cas de se communiquer au produit; cependant la science possède plusieurs faits qui viennent infirmer cette assertion. M. Guillemot en cite un des plus concluants. Une jeune femme dont le mari était très-caduc avorta plusieurs fois; mais, devenue veuve et remariée, elle accoucha à terme. J'ai moi-même sous les yeux deux enfants qui portent des traces évidentes de scrofules engendrées par une affection constitutionnelle du père.

L'éclampsie a pour résultat immédiat et presque certain la mort du produit, et ainsi son expulsion.

Enfin, il existe des causes spéciales qui agissent uniquement en faisant périr le produit, et la plupart de ces circonstances nous échappent. En effet, il peut être affecté dans le sein de sa mère d'une foule de maladies, et y succomber d'autant plus facilement qu'il sera moins développé. On a vu des enfants naître avec toutes les traces d'une affection variolique, etc. Certaines maladies des membranes, de la vésicule ombilicale, qui surviennent dans les premiers temps de la vie embryonnaire, et dont la cause et la nature nous sont parfaitement inconnues, peuvent arrêter aussi le produit dans son développement. Enfin, il est d'autres causes mieux connues qui ont été très-bien décrites par MM. Cruveilhier, Jacquemier, Devilliers fils : tels sont les foyers apoplectiques du placenta de grandeur variable, foyers qui contiennent des caillots plus ou moins organisés ; tels sont les abcès de cet organe, l'ossification et l'atrophie, affections qui semblent être des degrés divers d'une même maladie, et qui peuvent envahir une assez grande partie du placenta, pour rendre ces fonctions insuffisantes ou nulles. J'ai souvent rencontré sur un même placenta une multitude de ces foyers, dont les uns étaient très-récents, les autres en état de suppuration, d'autres ossifiés. J'ai eu l'occasion d'en observer un dont tout le parenchyme était passé à l'état cartilagineux. Quant à l'implantation anormale du placenta sur le col de l'utérus ou dans son voisinage, elle ne peut, en aucune manière, être considérée comme une cause d'avortement, pas même par suite de l'hémorrhagie qui en est la conséquence nécessaire. En effet, l'hémorrhagie ne peut se manifester, dans ce cas, qu'à une époque avancée de la grossesse : elle déterminera alors, non un avortement, mais un accouchement prématuré ; que le placenta soit inséré sur le col, centre pour centre, ou par l'un de ses bords, il conservera néanmoins ses rapports de connexion vasculaire avec le col utérin, jusqu'à la fin du septième mois et demi, souvent même du huitième; et comme l'orifice in-

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terne ne s'entr'ouvre pas avant cette époque, ce ne sera qu'à partir de ce terme que la dilatation progressive de cet orifice détruira peu à peu les rapports circulatoires qui l'unissent au placenta, laissera les bouches de ces vaisseaux béantes, et déterminera une hémorrhagie.

Les produits mal conformés et les monstres arrivent rarement à terme.

La brièveté du cordon peut déterminer sa rupture ou le décollement du placenta (Mauriceau, Montgomery) ; il peut étreindre avec force les membres ou le cou du fœtus, nuire au développement des parties étreintes, se comprimer lui-même, et alors le produit ayant succombé doit être expulsé. M. Guillemot a eu l'occasion d'observer un fœtus parvenu à trois mois, qui présentait au cou des traces profondes déterminées par l'impression du cordon, lequel lui-môme, fortement tendu, était en partie déchiré à sa racine.

Une hémorrhagie peut avoir lieu dans la gaine du cordon, et le caillot qui en résulte peut comprimer les vaisseaux, intercepter la circulation et déterminer h. mort de l'enfant. M. Deneux a publié un fait de cette nature, et je possède une portion de cordon qui présente une lésion à peu près analogue. Elle appartenait à cet enfant mort quinze jours avant l'accouchement qui eut lieu à neuf mois, dont j'ai parlé à l'article Démangeaisons.

Toutes ces causesagissent d'autant mieux sur l'économie, qu'elles trouvent les sujets prédisposés à l'avortement. Quelques femmes font une fausse couche sous l'influence de la cause la plus légère, tandis que d'autres, au contraire, supportent les commotions morales et physiques les plus violentes sans accident. Une femme enceinte de quelques miois, arrivée de Moscou, vint accoucher à la Clinique d'accouchement, en 4840, ayant fait plusieurs centaines de lieues en traîneau par des chemins affreux, exposée à toutes les privations et aux fatigues d'un aussi long voyage, sans cependant que sa grossesse ait été compromise avant terme.

§ 2. — Iflarche de l'avortement. Hémorrhagie Interne ou externe.

Le premier phénomène qui se manifeste est, en général, une hémorrhagie (plus souvent externe qu'interne). En effet, à une époque avancée, le point de l'utérus correspondant au placenta est le seul qui ait des connexions vasculaires avec l'œuf; le reste de la surface des membranes en est ordinairement dépourvu; de là la rareté des hémorrhagies, tandis qu'à une époque peu avancée l'œuf entier est adhérent à l'utérus par la caduque, des connexions vasculaires très-importantes unissent toutes les parties, et il est impossible que

ces connexions puissent cesser, même dans un seul point, sans qu'il y ait perte. Aussi l'hémorrhagie est-elle d'autant moins abondante que la fausse couche a lieu plus près du terme de la viabilité. Elle est forte jusqu'à trois mois, moins forte après ceterme, rare après le quatrième mois. Elle est aussi moins abondante lorsque le produit n'est expulsé que longtemps après sa mort ; car la circulation utérine n'étant plus nécessaire à l'entretien de la vie du produit, se modifie ; les vaisseaux utéro-placentaires s'oblitèrent en partie, et fournissent peu de sang au moment du décollement du placenta. Cette hémorrhagie peut être interne, latente ou cachée, c'est-à-dire qu'elle peut s'effectuer, soit entre la surface externe de l'œuf et interne de l'utérus, soit dans les membranes mêmes, ce qui est trèsrare dans l'hémorrhagie interne (extra-ovulaire, bien entendu) ; on observe l'inverse de ce qui a lieu dans l'hémorrhagie externe, c'està-dire que la quantité de sang est d'autant plus grande que la grossesse est plus avancée. Cette différence s'explique parfaitement. Ainsi, pour que l'hémorrhagie interne soit abondante, il faut que l'utérus soit assez développé pour contenir entre ses parois et l'œuf une assez grande quantité de sang, ce qui ne peut avoir lieu que lorsque la grossesse est avancée. Dans les premiers mois , au contraire, l'hémorrhagie interne ne peut être considérable : le peu de capacité de l'utérus s'y oppose. Aussi, dans ce dernier cas, cette hémorrhagie interne n'est-elle préjudiciable qu'au produit, dont elle détruit les attaches vasculaires et qu'elle fait périr, et ne peut-elle jamais l'être pour la mère. Le plus souvent même elle passe inaperçue, et ne devient manifeste que par les signes qui annoncent la mort du produit, et, mieux encore, après l'avortement.

A unterme avancé, il n'en est pas de même : l'hémorrhagie interne (même avant la rupture des membranes), presque toujours fatale à l'enfant, peut aussi compromettre gravement la santé delà mère, et quelquefois même sa vie.

A une époque rapprochée du terme, l'utérus, entièrement développé, jouit alors d'une force de contraction énergique capable de déterminer la dilatation du col, qui, lui-même, sera d'autant plus mince, plus souple, plus facile à entr'ouvrir, que l'on se rapprochera plus du terme de la grossesse, et tous les obstacles seront levés dès que la dilatation de l'orifice aura lieu.

A une époque peu avancée, le col est long, resserré, épais ; il faut une force plus considérable pour vaincre sa résistance ; en outre, le tissu de l'organe, moins développé, n'est pas doué d'une force contractile assez énergique pour contre-balancer avec avantage la résistance de l'orifice.

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A une époque rapprochée du terme, l'œuf se divise avant son expulsion.

A une époque peu avancée, l'œuf ne se divise pas toujours, et alors, quoiqu'il soit plus petit qu'aune époque plus avancée, son expulsion n'en est pas moins pénible, par suite de son intégrité, jointe aux causes précédentes, la résistance du col, le peu de développement de la force contractile.

A une époque avancée, les dépendances, plus petites que le produit, n'offrent pas de difficultés pour leur expulsion. A moins de cas rares, la délivrance s'opère facilement.

A une époquepeu avancée, les dépendances, d'autant plus grandes que le produit est moins âgé, constitueront à elles seules toutes les difficultés de l'expulsion. Quelquefois la délivrance est longue, douloureuse, grave : elle est quelquefois même impossible, et le placenta s'écoule en deliquium ou est résorbé.

§ 3. — Pronostic de l'avorteiaient (bémorrliagie).

Je place le pronostic immédiatement après l'article précédent, parce qu'il s'y lie intimement.

Pour le produit, le pronostic de l'avortement est toujours fâcheux, car, ou c'est sa mort qui détermine l'avortement, ou sa mort en est la conséquence ; mais, dans le cas où l'avortement ne s'est pas encore effectué, le pronostic sera d'autant plus grave pour lui que l'hémorrhagie sera plus abondante. Cependant on a vu des femmes perdre des quantités de sang considérables, pendant leur grossesse, sans que la vie du fœtus ait été compromise. Il faut bien dire néanmoins que cela est rare.

Pour la mère, l'avortement est d'autant plus grave que la grossesse est moins avancée, et cela en raison des phénomènes de l'expulsion par eux-mêmes, des suites prochaines et des suites éloignées.

Cette proposition, professée depuis Hippocrate, se justifie chaque jour, et je me vois avec regret forcé d'être d'un autre avis que Désormeaux. Il est bien vrai pourtant que, dans quelques cas d'avortement, à trois ou quatre semaines, les accidents sont en général trèslégers ; mais aussi, de cette époque à quatre mois, l'avortement, comme je viens de le dire dans l'article précédent, s'accompagne d'une hémorrhagie d'autant plus grave que le produit est moins âgé, et l'expulsion étant plus difficile, plus douloureuse, plus longue, la femme reste plus longtemps exposée aux conséquences de cette hémorrhagie. Les difficultés ou l'impossibilité d'extraire le placenta font courir immédiatement les mêmes chances à la femme, et de

plus J'exposentaux accidents consécutifs des manœuvres qu'on aura tentées pouropérer la délivrance, et aux conséquences de la rétention du placenta, et de s-à résorption putride ûa.n?, le cas où l'on n'aurait pu l'extraire.

La rapidité de l'hémorrhagie, la force du sujet, l'abondance de l'écoulement, influent aussi sur la gravité de l'accident. Cependant on a vu des femmes perdre une grande quantité de sang sans en être considérablement affaiblies. Monami, le docteur Devillierslîls, donne dans ce moment des soins à une jeune dame qui a perdu une quantité considérable de sang sans que sa grossesse ait été compromise, et sans que sa santé ait paru en être gravement affectée. J'ai observé plusieurs fois ce fait dans ma pratique.

Quant aux suites éloignées de l'avortement, comme sont les maladies chroniques des organes génitaux, qui surviennent dans un âge avancé, elles sont peut-être plus fâcheuses après l'avortement qu'après l'accouchement à terme. Mais certainement les conséquences immédiates sont aussi graves dans l'un que dans l'autre cas. Toute proportion gardée, je possède un plus grand nombre d'observations de femmes atteintes de métro-péritonite à la suite d'avortement qu'après l'accouchement à terme.

La cause qui produit l'avortement influe aussi sur sa gravité ; il est plus fâcheux lorsqu'il est déterminé par une cause violente, lorsqu'il s'accompagne d'une forte congestion utérine, lorsqu'il survient dans le cours d'une inflammation aiguë; je l'ai vu suivi de la mort en quelques heures dans une jaunisse. Enfin le plus grave de tous est l'avortement provoqué par des médicaments internes ou des manœuvres coupables. ■

Après l'expulsion du produit, moins celui-ci est avancé, moins il y a de fièvre de lait, moins il y a de lochies, etcependant plus il faut, en général, apporter de soins aux suites de couches.

§ 4. — Diagnostic de ravortement.

Le diagnostic de l'avortement se divise en trois époques : prévoir l'avortement, reconnaître qu'il a lieu, reconnaître qu'il a eu lieu.

Prévoir l'avortement.

Les'signes qui permettent de prévoir l'avortement varient suivant l'époque de la grossesse et suivant la cause qui le produit. Comme je l'ai dit, il est si peu douloureux dans les quelques jours qui suivent la conception, qu'il passe quelquefois inaperçu, et que l'œuf entier.

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enveloppé de sang, se perd dans les déjections, dans les linges, ou est pris pour un caillot. On est alors dans l'impossibililé de reconnaître à temps l'imminence d'un semblable accident pour le prévenir.

Cependant la sollicitude de l'accoucheur devra être éveillée chez les femmes sujettes à des règles abondantes, chez celles qui éprouvent un sentiment de plénitude dans le bassin, des douleurs de reins, et surtout un léger écoulement sanguin ; enfin tous les symptômes d'une pléthore locale. La pléthore générale, les contractions prématurées, surtout chez celles qui ont avorté déjà spontanément, sanscausesappréciables, devront aussiêtre l'objet de l'attention spéciale de l'accoucheur ; mais malheureusement la plupart des signes précurseurs ne sont, en général, bien probants que lorsque la fausse couche est inévitable. Comment en effet, distinguer si les douleurs utérines, si l'écoulement sanguin, sont dus à un retour de règles ou à un avortement, quand aucun signe ne peut éclairer sur l'existence de la grossesse ? Car les douleurs qui accompagnent une menstruation difficile simulent très-bien celles de l'enfantement, quoiqu'on ait donné comme signe distinctif, que dans l'avortement la perte précède les douleurs, tandis que le contraire a lieu dans la rétention des règles. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et cette distinction n'est pas assez facile à établir pour que l'on puisse oser employer, dans le but de prévenir un avortement aussi douteux, d'autres moyens que le repos et le laudanum ; et la petite saignée, car les réfrigérants peuvent déterminer de graves accidents, dans le cas où il n'y aurait que retour de règles sans grossesse.

Mais à une époque plus avancée, la grossesse n'étant plus douteuse, les symptômes qui signalent l'imminence d'un avortement causé par la mort du produit sont plus faciles à apprécier; en effet, il est rare que les règles, quand elles se manifestent pendant la grossesse, continuent à se montrer au delà du terme de quatre à cinq mois. En outre, on doit craindre un avortement, quand le sang paraît chez une femme qui a passé la première moitié de sa grossesse sans voir. Enfin, tous les symptômes de pléthore locale, surtout, seront alors des indices certains de menaces d'avortement. Quand c'est le mauvais état de santé de la mère qui tend à déterminer l'avortement, ou une cause lente qui agit sur l'œuf, on ob*serve des frissons suivis de chaleur ; de l'inappétence, des nausées, de la soif, du refroidissement des extrémités, des lassitudes, des palpitations, un sentiment de tristesse et d'abattement, une sensation pénible de froid et de faiblesse dans le ventre, des pesanteurs dans le petit bassin, des besoins illusoires d'uriner; on doit alors craindre que le fœtus n'ait succombé, et s'attendre, d'un moment

à Fautre, à voir la fausse couche s'effectuer sans qu'il soit possible de l'arrêter. On n'aura plus aucun doute, quand la femme perçoit la sensation d'un poids incommode qui ballotte dans l'abdomen, en suivant les mouvements du corps; quand chaque soir survient un mouvement fébrile ; enfin, quand à ces signes se joignent tous les autres symptômes qui signalent la mort du produit, fièvre de lait, sécrétion laiteuse, affaissement des seins, cessation des mouvements actifs et des bruits du cœur.

Si c'est à la suite d'une cause violente qu'on redoute un avortement, la femme éprouve en général une vive douleur, soit dans les reins, soit dans un point de l'abdomen; puis, cette douleur diminue pour reparaître plus intense quelque temps après. Si l'enfant a succombé, la femme éprouve tous les symptômes que je viens d'énumérer, et le travail se déclare, ordinairement, huit ou neuf jours après l'accident. Mais ce terme n'a rien de fixe, des produits n'ayant été expulsés que plusieurs mois après leur mort.

Mais comment prévoir un avortement imminent dans le cas où il reconnaîtra pour cause une hémorrhagie interne, quand la grossesse est peu avancée? En effet, si le sang s'est épanché dans l'intérieur de l'œuf (rare), la quantité en sera trop minime pour être appréciée par l'augmentation du volume de l'organe, et pour produire sur la santé de la mère des effets bien appréciables ; la mort même du produit sera souvent méconnue, et l'hémorrhagie passera tout à fait inaperçue.

Si le sang s'est épanché entre le placenta et l'utérus, quand bien même une partie des membranes se seraient décollées pour permettre cet accident, le caillot qui en résulterait serait encore trop minime, pour que sa présence fût appréciable. Quelques effets généraux, tels que la tension légère du ventre, un sentiment sourd de plénitude dans le bassin, pourraient seuls en signaler la formation ; quant à ses effets sur le produit, quelquefois ils seraient nuls ou inappréciables.

Quand la grossesse est plus avancée dans le premier cas d'hémorrhagie dans les membranes, la matrice prendra un développement insolite qu'il sera possible d'apprécier, soit par le palper abdominal, soit à l'aide du toucher vaginal ; on constatera que ce développement n'est pas en rapport avec l'époque de la grossesse. La mort de l'enfant étant la conséquence très-ordinaire de cet accident, on percevra tous les symptômes qui signalent cette mort. Si le sang s'est accumulé entre les membranes et l'utérus, le développement de l'organe sera facilement apprécié; quelquefois, dans un point, on pourra percevoir une fluctuation manifeste, sans sentir les parties

AVORTEMENT ET HEMORRHAGIE. 28 7

fœtales. Cette hémorrhagie deviendra surtout manifeste par la mort du produit et ses effets sur la santé de la mère. Ainsi, la mère ressentira des douleurs de reins, des pesanteurs sur le fondement, des coliques sourdes, des faiblesses, quelquefois même des syncopes ; sa face sera plus ou moins pâle, on y remarquera même souvent une teinte jaune transparente; le pouls sera petit, faible, dépressible. Enfin, les faiblesses ou les syncopes, par leurs retours plus ou moins fréquents , signaleront toujours la formation de nouvelles collections sanguines dans l'utérus.

A un terme peu avancé de la grossesse, il est rare, comme je l'ai dit, que cet ensemble de symptômes soit aussi complet et aussi alarmant, car la quantité de sang qui peut s'accumuler en une fois entre l'œuf et l'utérus ne peut jamais être assez considérable pour déterminer tous ces symptômes. Cependant, on comprend à la rigueur que de petites hémorrhagies successives puissent, en affaiblissant la malade. de plus en plus, mettre dans les premiers mois ses jours en danger par une dernière perte, môme légère. M. A. C. Baudelocque, dans son travail si remarquable sur les hémorrhagies internes S en a cité quelques exemples.

Mais à une époque avancée, cette succession de petites hémorrhagies internes (extra-ovulaires) peut certainement déterminer la mort de la femme. En effet, la quantité de sang qui peut s'épancher en une fois n'est pas assez considérable pour que la malade puisse en être notablement affaiblie, l'utérus, quand l'œuf est intact, se refusant, à se laisser distendre davantage. Mais le premier épanchement en partie résorbé, le caillot s'étant aussi organisé, il se fait de nouveau assez de place entre l'œuf et l'utérus pour qu'une nouvelle collection sanguine vienne succéder à la première et ainsi de suite. Ajoutez à cela que l'utérus lui-même fmit petit à petit par se laisser distendre successivement par chaque hémorrhagie, à tel point, que sa capacité en dehojs de l'œuf peut devenir considérable. J'ai été témoin de la mort d'une femme chez laquelle ces hémorrhagies successives avaient été méconnues ; elle succomba pendant qu'on pratiquait sur elle l'accouchement forcé à six mois et demi, opération qui avait été nécessitée par une syncope grave.

Cependant, bien souvent, surtout si un seul épanchement a lieu, rien chez la mère ne traduira à l'extérieur l'existence de l'hémorrhagie, l'enfant seul pourra s'en ressentir. Enfin, l'hémorrhagie peut être considérable, sans que ni l'un ni l'autre aient paru en

1 Traité des hémorrhagies internes de l'utérus qui surviennent pendant la grossesse, dans le cours du travail et après l'accouchement. Paris, 183J, in-8.

recevoir la plus légère atteinte. Toutefois, le plus souvent, dans l'un et l'autre cas, la femme éprouvera une partie des symptômes qui signalent la mort de l'enfant, et cet état pourra se prolonger jusqu'à ce que la quantité de sang soit assez considérable pour forcer l'organe à réagir, d'où résultera l'écoulement du sang au dehors, et l'avortement. On conçoit que, dans beaucoup de ces cas, on puisse rester dans une incertitude complète, à moins toutefois que les symptômes d'hémorrhagie interne ne soient nettement tranchés.

Quand le produit a succombé, son séjour prolongé dans l'utérus est inoffensif pour la mère, quand les membranes sont restées intactes ; il est au contraire souvent très-grave , quand les membranes sont rompues. Dans le premier cas, en effet, Tespèce de décomposition qu'il subit, bien qu'on lui ait donné ce nom, ne ressemble en rien à une véritable putréfaction : le cadavre ne porte aucune odeur, les parties molles sont flasques, la tête s'affaisse sous son propre poids, les côtes se dessinent à travers les parties molles, le devant de la poitrine est fortement aplati; la peau, surtout celle de l'abdomen, est d'un rouge brunâtre, sans apparence de teinte verte ; le cordon n'est plus tordu sur lui-même ; il est mollasse, rougeâtre, imprégné d'un fluide brunâtre; l'épiderme se détache avec facilité, et laisse à nu le derme humide, gluant et d'un rose vif. L'épiderme des pieds et des mains est blanc, plissé.

Dans le second cas, au contraire, l'accès de l'air dans la cavité utérine, aidé de la température élevée de cet organe, fait faire à la décomposition de rapides progrès. Il s'écoule par les parties génitales un liquide noirâtre, un véritable déliquium de tissus devenus putrides, d'une fétidité extrême ; l'utérus devient un véritable foyer d'infection ; la malade est prise d'une fièvre grave de résorption à laquelle elle peut succomber rapidement, si la nature ou l'art ne parviennent à la délivrer.

Signes à l'aide desquels on peut reconnaître que l'avortement a lieu.

Dans les commencements de la grossesse, alors qu'elle ne peut être constatée par des signes certains, comment distinguer une réapparition de règles, accompagnée de douleurs utérines, d'un véritable travail d'avortement? Ce diagnostic différentiel est extrêmement difficile à établir, je l'ai dit dans le chapitre précédent.

Cependant si, chez une femme qui n'est pas sujette à des irrégularités dans la menstruation, un écoulement de sang se manifeste après un retard de quelques semaines, si cet écoulement de sang s'accompagne de douleurs, si ces douleurs ne sont pas modifiées

AVORTEMENT ET HEMORRHAGIE. 28 9

par cet écoulement, si elles reviennent de plus en plus vives et séparées par des intervalles de calme; si le col, légèrement entr'ouvert, permet l'introduction de l'extrémité du doigt, on doit craindre une fausse couche. A partir de la fin du troisième mois, le diagnostic de la grossesse, plus facile à établir, permet aussi de reconnaître plus facilement les signes de l'avortement. Tous les phénomènes d'un véritable travail se déclarent : ils s'accompagnent d'une perte plus ou moins abondante , suivant l'époque. L'issue d'un liquide semblable aux eaux de l'amnios est, dans la plupart des cas, im signe certain d'avortement imminent. Cependant ce phénomène peut se manifester sans que les membranes soient rompues, et alors il cesse d'être l'indice d'une fausse couche prochaine. Voici comment M. Nsegelé explique ce phénomène, qui, suivant lui, n'est pas rare.

« Une exhalation séreuse s'épanche petit à petit entre la surface des membranes externe et interne de l'utérus, se réunit en collections dans différents points ; et lorsque ces collections sont devenues assez considérables pour exciter la réaction de l'utérus, cet organe se contracte; le liquide, en décollant la partie inférieure des membranes, gagne le point le plus déclive de l'utérus et s'échappe par l'orifice. Si les contractions qui déterminent cet écoulement sont perçues, ce phénomène simule d'autant mieux l'écoulement des eaux de l'amnios; mais souvent cette expulsion a lieu en vertu de contractions dont la malade n'a pas la conscience. »

Si, après le troisième mois, aux signes précédents venaientse joindre ceux qui caractérisent la mort du produit d'une manière certaine, le diagnostic serait plus positif. Cependant la mort du fœtus n'implique pas toujours la cessation de la grossesse. Une de mes clientes, auprès de laquelle je fis appeler M. P. Dubois, présenta un cas de ce genre des plus remarquables, dont je conserve les pièces, et que je crois unique dans la science. Cette dame, déjà mère de deux enfants, devint grosse une troisième fois, et parvint sans incommodités jusqu'au terme de trois semaines; mais à cette époque elle éprouva un sentiment de lassitude, de dégoût, accompagné de douleurs des reins; elle sentit des picotements dans les seins, qui s'affaissèrent: cet état de malaise dura quelques mois sans que les règles reparussent. La malade, qui, du reste, avait éprouvé dès le début toutes les sensations qui lui avaient annoncé ses deux premières grossesses, ne doutant pas qu'elle ne fût enceinte, quoique son ventre ne prît aucun développement, me fit appeler. Elle devait à celte époque être grosse de cinq mois et demi. Je constatai bien le développement de l'utérus^ mais il s'en fallait de beaucoup qu'il fût en rapport avec le

ChAILLY, 4e ÉDIT. 1 9

terme présumé. Les mouvements actifs n'étaient pas perçus ; l'auscultation ne donnait aucun signe.

A six mois et demi de terme, le 23 décembre 1838, je fus de nouveau appelé, et, après un travail régulier accompagné d'une perte assez abondante, un œuf de H centimètres de long, qui contenait un embryon tout au plus de 1 centimètre de haut, qui était rougeâtre, et nageait dans un liquide d'un rouge-brique, fut expulsé. Comme on le voit, le produit avait cessé de vivre à quinze jours ou trois semaines, tandis que le placenta, greffé, avait continué de croître dans l'utérus.

De deux jumeaux, l'un peut être expulsé avant terme, l'aulre continuer à vivre. M. P. Dubois a pu observer ce phénomène sur une dame qui habitait Sèvres, et sur une femme de la Maternité.

Signes qui servent à faire reconnaître que l'avortement a eu lieu.

Il est de la dernière importance de s'assurer d'abord si la fausse couche n'est pas effectuée, et, dans le cas oia elle l'est, si le produit et ses enveloppes ont été expulsés, ou si le placenta est encore resté dans l'utérus.

La première précaution que l'accoucheur doit prendre en arrivant auprès d'une femme menacée d'avortement, après avoir pris auprès d'elle tous les renseignements propres à éclairer la question, et Pavoir examinée, est de se faire présenter toutes les déjections, les linges dont elle s'est garnie, de visiter lui-même l'intérieur du lit et les vêtements, pour s'assurer si le produit n'a pas été expulsé. S'il trouve des caillots, il devra les laver, les diviser, afin de les distinguer d'un produit de conception ; puis il recommandera à la femme de se servir d'un vase pour tous les besoins qu'elle pourra éprouver, et de ne pas se placer sur un siège de garde-robe, où le produit pourrait se perdre ; il fera aussi mettre de côté tous les linges, afin de les visiter à son retour.

En effet, sans ces précautions, il sera souvent très-difficile de s'assurer sila fausse couche est faite ou à faire. Le degré de dilatation du col ne peut, dans la plupart des cas, éclairer la question. Avant la fausse couche, le col peut être entr'ouvert sans qu'on puisse rien sentir d'engagé ; souvent ou le trouvera encore fermé. Après l'expulsion du produit, il peut rester entr'ouvert si le placenta est encore contenu dans l'organe ou si un caillot s'y est formé; mais il peut se refermer sur ces parties; souvent même, cela a lieu immédiatement après l'expulsion, et, quand la grossesse est peuavancée, il reprendla forme

AVORTEMENT ET HEMORRIIAGIE. 29!

qu'ilavaitavaiitl'accident. Comment alors constater que l'avorlemenl a eu lieu?

Pour les douleurs, mêmes variétés, mômes incertitudes : elles peuvent être entretenues par la présence du placenta et d'un caillot, ou après l'expulsion complète, être déterminées par un état pathologique particulier, et durer plus ou moins longtemps.

Il faut donc apporter tous ses soins à trouver le produit et ses annexes^, et à les distinguer des caillots.

§ b. — Traitement.

Le traitement consiste à prévenir, à arrêter la fausse couche, et à remédier aux accidents qui peuvent la compliquer.

Prévenir l'avortement.

Accidents ou maladies, conséquences de la constitution médicale. — La plupart des médecins hésitent à traiter comme des malades ordinaires les femmes grosses qui sont atteintes par la constitution médicale ou la maladie régnante, surtout lorsque celles-ci indiquent les évacuants des premières voies; il faut avouer que la crainte de voir l'avortement survenir, malgré un traitement que repoussent les préjugés du public, est bien propre à arrêter le jeune médecin, auquel on ne manquerait pas d'attribuer l'avortement. Cependant le meilleur procédé pour prévenir et arrêter, dès le début, un avortement, est celui qui remédie à sa cause par des moyens appropriés : une saignée faite à propos, un vomitif, même quand il y a embarras gastrique très-évident, préviendront l'expulsion du produit. Il faut donc user de la saignée, des évacuants, de l'opium, du quinquina, etc., toutes les fois qu'ils seront indiqués, en se rappelant cette phrase de Stoll, si souvent répétée par M. Honoré, de regrettable mémoire : « Contra indicantium numerum minorem esse ac olim (( arbitrabar, in diem experior. »

Si l'avortement est déterminé par la faiblesse, ou un vice général de la constitution du sujet, c'est dans l'intervalle d'une grossesse à l'autre qu'il ftmt s'attacher à combattre ces causes.

Ainsi les femmes faibles, cachectiques, dont la constitution a éié détériorée par des maladies longues, celles surtout chez lesquelles le segment inférieur de l'utérus participe à cet état d'atonie, à cette laxité des tissus, devront être soumises à un régime tonique, fortifiant, aux préparations ferrugineuses, aux bains froids, à l'usage des eaux minérales et des bains de mer. Ces moyens seront continué-

pendant la grossesse, en évitant cependant ceux qui ne peuvent être mis en usage sans fatigue; il sera môme quelquefois nécessaire d'imposer le repos dans les premiers mois. Les circonstances qui ont accompagné les précédentes fausses couches, s'il y en a eu déjà, guideront l'accoucheur à cet égard. Ainsi, lorsque l'expulsion du produit s'est effectuée spontanément, sans cause appréciable autre que la laxité des fibres du col, le repos sur la chaise longue est alors indiqué. Indépendamment des circonstances accidentelles qui peuvent déterminer l'avortement, et à l'influence desquelles, une fois reconnues, on peut remédier avec plus ou moins de succès, il est des cas où le fœtus, parvenu au terme de son développement, périt dans la matrice même, avant le travail de l'accouchement, sans que nul accident puisse en être accusé. Il faut alors admettre une cause intime, organique, une constitution particulière de l'utérus, surtout quand cette funeste terminaison se répète dans plusieurs* grossesses. Cette cause, le docteur Gaëtano Laferla (de Malle) l'a trouvée dans un état très-fréquent de débilité et d'inertie de la matrice, et il la combat par l'administration de l'assa-fœtida, à laquelle il attribue ia propriété d'exciter l'utérus, de lui rendre la tonicité et la vigueur nécessaires, sans toutefois solliciter ses contractions. Une autre circonstance détermine souvent aussi la fausse couche chez les femmes affaiblies, qui sont mal réglées et affectées de leucorrhée chronique : c'est une exhalation sanguine, quelquefois même une hémorrhagie abondante, qui tue le produit. Dans ce cas, les mêmes moyens seront mis en usage, et, de plus, il faudra s'attacher à combattre toutes les causes de congestion locale, prévenir surtout la constipation par des lavements frais et souvent répétés, et quelques jours avant l'époque habituelle des règles, si le sujet n'est pas trop affaibli, faire une petite saignée révulsive du bras de 30 à 40 grammes ; dans le cas contraire, promener quelques cataplasmes sinapisés sur le dos, sur les bras, et tout ce qui pourrait accroître l'activité de la circulation dans les membres inférieurs, faire prendre des bains de mains trèschauds pendant 10 minutes, comme pour un bain de pieds. Au reste ces préceptes ont été donnés par les auteurs les plus anciens et avec une précision remarquable. Voici ce qu'ils disent :

Si les femmes grosses se portent bien, il faut s'abstenir de médicaments ; chez celles qui vivent trop somptueusement il faut conserver la liberté du ventre.

Mais si le pouls a trop de force, si la chaleur est trop grande, la respiration trop gênée, il faut pratiquer la saignée, surtout chez celles qui étaient abondamment menstruées, sinon il faut se méfier des évacuations sanguines, car les incommodités des femmes gros-

AVORTEMENT ET HEMORRHAGIE. 29 3

ses ne se rattachent pas, pour la plupart, à l'a pléthore ; dans les premiers temps de la fécondation le sang n'est pas en excès et les symptômes diminuent en cessant un peu plus tard et d'eux-mêmes ; les femmes pâles sont celles qui souffrent le plus, celles dont le teint est fleuri sont moins tourmentées.

J'ai connu quelques femmes dont le port et l'habitude extérieure n'annonçaient pas une abondance du sang, qui cependant avaient .eu plusieurs avortements. Gomme je remarquais de la tension dans les lombes, une augmentation de volume dans la région de l'utérus, je soupçonnais une pléthore locale du système utérin et je prévenais l'avortement par de petites saignées répétées plusieurs fois ; et ces femmes mirent au monde des fœtus sains, sans éprouver dans la suite aucun dommage dans leur santé.

Divers moyens sont indiqués pour prévenir l'avortement : chez les femmes sanguines, chez celles qui mangent beaucoup et ont des règles abondantes, la saignée et les réfrigérants sont utiles ; il faut encore éviter les émotions, enfin tout ce qui peut agiter la circulation.

Chez les femmes à teint pâle, à pouls faible, à vie sédentaire, ks fortifiants, le quinquina, les préparations martiales les plus douces, l'usage modéré du vin conviennent.

Aux femmes douées de mobilité nerveuse, qui ont éprouvé une forte émotion, la valériane et le castoreum sont utiles *.

La rigidité des fibres du corps de l'utérus, son excès de contractilité^ doivent être combattus par des moyens tout opposés : on prescrira donc les bains tièdes, un régime adoucissant, les saignées générales et le laudanum en lavement, à de petites doses.

Dans le cas d'abaissement de l'utérus, l'organe devra être contenu, si la douleur est vive; car il faut se rappeler que la présence de l'éponge, que j'ai conseillée dans ce cas, peut déterminer l'avortement : aussi devra-t-on en surveiller l'emploi, et y joindre le repos absolu dans les premiers mois, jusqu'à ce que l'organe se soit élevé au-dessus du détroit supérieur, bien entendu que la femme devra éviter toute fatigue, tout effort violent.

Quant aux vices généraux de la constitution, on les combat par les moyens qui leur sont propres. Mon ami Ricord veut qu'on agisse, autant que possible entre deux grossesses, ou à une époque trèsavancée, surtout quand il s'agit d'une affection syphilitique, car, suivant lui, le traitement mercuriel peut d'autant mieux déterminer la mort du produit qu'il est plus jeune.

1 !-*e Quarin (Joseph L. B ), Animaduersiones practicœ in diversos morbos, t. H, p. 225 et suiv.

Quant aux causes qui dépendent des maladies de l'œuf ou du fœtus, sur lesquelles les travaux de Dance et ceux de M. Devilliers fils ont jeté un nouveau jour, elles sont hors de la puissance de l'art.

Enfin cette espèce de molimen hémorrhagique qui se manifeste chez les femmes abondamment réglées, et qui est une cause si fréquente de fausse couche, devra être combattue, pendant l'état de vacuité, par un régime peu succulent, et pendant la grossesse, surtout quand la femme a déjà plusieurs fois avorté aux époques des règles; et dès qu'on remarque chez elle des symptômes de pléthore générale ou locale, observés également dans ses précédentes grossesses, on devra pratiquer chaque mois une petite saignée du bras quelques jours avant l'époque des règles, et cela jusqu'à ce que le terme des précédentes fausses couches soit passé. J'insiste pour qu'on ne fasse que de petites saignées pendant la grossesse, non qu'il ne soit quelquefois nécessaire de les faire plus copieuses, quand la pléthore est considérable; mais j'ai souvent vu des émissions sanguines abondantes déterminer un résultat inverse à celui qu'on se propose, et je sais que la plupart des personnes de l'art, médecins ou sages-femmes, ne sont pas assez en garde contre les conséquences de ces saignées abondantes.

Désormeaux/dans les cas de tumeurs hémorrhoïdales considérables, dans les phlegmasies des organes voisins, la vessie, le rectum, conseillait les saignées locales. J'en ai souvent obtenu de bons effets. On comprend même, suivant l'opinion de M. Gendrin, qu'une application de sangsues aux aines puisse être suivie d'un bon résultat dans la pléthore locale; j'avoue néanmoins que, dans ce cas, je donne la préférence à la saignée générale. Au reste, la saignée employée avec réserve est un moyen puissant à l'aide duquel j'ai pu faire parvenir à terme bon nombre de femmes qui, jusqu'à ce qu'elles se soient confiées à mes soins, avaient avorté plusieurs fois. Je pourrais citer un grand nombre de cas ; je me contenterai d'en citer un seul ',

i Une jeune femme avait fait successivement deux fausses couclies. Elle avait jjiesque perdu tout espoir de devenir mère, car ie médecin appelé pour l'assister, se fondant sur je ne sais quelle raison, lui avait fait craindre qu'elle ne pût jamais arrivera terme. Consulté par elle, je me crus autorisé, par les renseignements qu'elle me donna, à lui laisser espérer un meilleur résultat, pour une troisième grossesse, et pour étayer mon avis, je l'engageai à prendre celui de M. P. Dubois, qui fut en tout conforme au mien.

Habituellement réglée avec abondance, cette dame continuait à voir un peu à cha- ([ue époque, quoiqu'elle fût enceinte, et c'était cette circonstance, qui, complètement méconnue, avait déterminé les deux fausses couches précédentes. De petites saignées

AVORTEMENT ET IIEMORRIIAGIE. 295

renvoyant nu miMUoire que j'ai publiù sur celte matière '.

Comme moyens généraux, comme précautions utiles qui doivent être employées, quelle que soit la cause dès avorlements précédents, quelles que soient les circonstances qui puissent foire craindre une fausse couche, on devra conseiller à la femme d'éviter, au début de sa grossesse surtout, la constipation, et pour cela elle de- Tra faire un usage fréquent de lavements tièdes ; s'ils étaient insuffisants, jamais il ne faudrait avoir recours à un purgatif énergique ; un laxatif doux doit seul être administré ; l'huile de ricin à la dose de 15 grammes^, dans le bouillon aux herbes bien chaud, me semble devoir être préférée même à la limonade gazeuse au citrate de magnésie. Les excitations physiques et morales, les efforts, la course à «heval, la voilure, les bains trop prolongés et trop souvent répétés, seront soigneusement évités. Si une affection étrangère à la grossesse réclamait une opération quelconque, il serait indispensable, surtout si l'on a quelques motifs de craindre un avortement, de remettre cette opération après l'accouchement, si cela se peut : ainsi l'extirpation d'une dent, le broiement d'une pierre dans la vessie, la cautérisation du col utérin, etc., etc.

Une circonstance sur laquelle il est fort important d'appeler l'attention des accoucheurs est celle-ci : quelques femmes, en petit nombre, il est vrai, continuent à voir pendant les premiers mois de leur grossesse, et ne s'aperçoivent de leur état qu'à l'apparition successive des autres signes de présomption. Mais il peut arriver, dans un cas semblable, les règles continuant, que les autres symptômes manquent complètement, ce qui est rare, et que la malade ne se croyant pas enceinte, néglige les précautions indispensables à la conservation du produit, croyant ces précautions inutiles, et qu'alors la fausse couche arrive. Il y a peu de jours que je viens d'observer un cas de cette nature. Une jeune dame de Meulan, qui avait fait déjà plusieurs fausses couches, me fut amenée par M. le docteur Bérigny, pour me consulter sur les moyens à prendre pour éviter le retour de ces accidents. Elle était alors enceinte de trois mois et demi, et l'ignorait complètement, car ses règles s'étaient manifestées régulièrement et aussi abondamment qu'à l'ordinaire, et aucun

révulsives, et le repos pendant les premiers mois, jusqu'à ce que l'époque fatale lut bien passée, lui permirent de mener à terme cette troisième grossesse. Elle accoucha •d'un garçon fort et bien portant. Je fus obligé de l'extraire à l'aide du forceps par suite de la résistance des parties externes. Le travail s'était prolongé, et je craignais, près d'atteindi'e un but qui avait été inespéré, de voir l'enfant périr au moment de recevoir le jour.

' De l'uvortement et des moyens de le prévenir et de Varréier.

autre des signes de grossesse qu'elle avait observés chez elle à ses précédentes grossesses ne s'était manifesté. GeLle erreur amena malheureusement le résultat qu'elle désirait tant d'éviter : elle avorta quelques jours après la consultation.

M. Cunning Bedfort, de New-York, cite en note, dans la traduction anglaise de ce livre, qu'il donna trois fois des soins à une dame qui, continuant à voir pendant toute sa grossesse, n'était avertie de son état que par les mouvements de son enfant.

Li conduite à tenir dans le cas où, après plusieurs fausses couches, on veut éviter encore cet accident, paraît toute simple : elle consiste à prendre les mêmes précautions que si la femme était grosse, dans la crainte qu'elle ne le soit.

Mais ne pourra-t-on pas craindre, si la grossesse tarde à venir, que les précautions prises dans le but de prévenir l'avortement ne soient préjudiciables à la santé de la femme? Comment alors sortir de cet écueil ? En usant du repos, dans des conditions particulières, à la campagne, par exemple, et en exposant les femmes plusieurs fois par jour au grand air, pour remplacer l'exercice qu'elles ne peuvent prendre; en ne pratiquant la petite saignée révulsive que si les règles sont trop abondantes, en même temps, bien entendu, que les rapports conjugaux continueront à avoir lieu, mais avec réserve.

Quant à la plupart des autres moyens, leur innocuité, dans le cas où la femme continuerait à être en vacuité, permettra d'en faire usage.

Arrêter l'avortement.

La méthode de traitement que M. le professeur P. Dubois met en usage, que j'ai vue si souvent couronnée de succès dans ses mains à la Clinique, dans des cas où l'avortement semblait inévitable, consiste dans l'usage de deux moyens que j'ai déjà conseillés dans le traitement préventif : \di saignée et le laudanum.

L'occasion qui nous a été offerte, à M. Honoré et à moi, d'employer celte méthode de traitement, tant à l'Hôtel-Dieu qu'à la Clinique d'accouchements de Paris et en ville, nous a mis aussi à môme d'obtenir les résultats les plus satisfaisants.

Cette méthode n'est pas nouvelle; elle est clairement indiquée dans Van Swieten i et longuement exposée dans une thèse qui fait partie du recueil de Stoll et que j'ai déjà citée ^.

1 g 1307, p. 503, édit. de Leyde.

* Theod. Szkrochowski, Poloni Leopoliensis, Dissertatio de hœmorriiagiis (Stoll, Ad morboschronicos, t. I, p. 466).

AVORTERENT ET HÉMORRHAGIE. 297

« De usuopii hic qucedam adhuc referam licet et superiùs plura « dixerim, cum adeô soiemnis in abortu ipsis fœminis illius sit usas. » Solemnis ! Il n'y a pas à se méprendre sur la vulgarité de la méthode à cette époque. L'auteur précise les indications : après avoir rejeté l'opium dans les cas où l'expulsion du produit est un fait inévitable, il le conseille lorsque l'avortement n'est encore qu'imminent, et énumère les signes auxquels on reconnaît que ce degré n'est pas dépassé. C'est alors, dit-il, que les opiacés pourront être utiles : (( Prodesse opiata poterunt, verumtamen cum quiète summa simul (( injuncta et situ horizontali gravidse, post administratam primam (( venœ sectionem, ■ qua. in re incipiens hœmorrhagia et aborlus pro- « dromus nonnunquam prseoccupatur. Nollem tamen soli opio sem- « per confidas, neque per hoc altero abortus iniliantis casu ; etenim « in fœminis robustis, plethoricis preecipuè, narcoticis non est « fidendum. Sine prsemissa vense sectione, sine debilitata aliquan- « tum vi vitse, noceret opium ; nocerent quoque opiata in abortu « instante, si id post iram^ gravem, post exercitationem validam, « post spirituosos potus assumptos et universim post omnem hu- (( morum majorem rarefactionem, ubi adhiberi adstringentia, una « alterave vense sectio deberet. » Cette méthode, qui réunit la saignée et l'opium, a été remise en vigueur par M. Paul Dubois, et il l'a heureusement modifiée en substituant le laudanum en lavement à l'opium pris par la bouche.

Mais avant de préciser les indications, il est bon pour Tintelligence du mode d'action de ces agents^ d'exposer sommairement quelques considérations sur les propriétés contractiles dont l'utérus est doué à toutes les époques de la vie, et qu'il possède à un plus haut degré au ternie de la gestation.

Comme tous les viscères creux de la vie organique, l'utérus est doué de deux espèces de contractilité : la première est la contractilité organique propice, la seconde est la contractilité de tissu, ou rétractilité.

L'action de ces deux espèces de contractilité, bien plus manifeste dans l'utérus que dans tous les autres organes soumis à la même influence, va me permettre d'en établir clairement les caractères distintifs.

A. Contractilité organique propre de l'utérus. — L'exercice de la contractilité organique de l'utérus consiste dans un resserrement rapide de l'organe, presque toujours accompagné de douleurs, revenant par accès, et s'exerçant avec violence, pour expulser de la cavité utérine ce qui y est contenu : aussi cette propriété est-elle l'agent le plus puissant de la parturition.

Celle propriété réside dans toutes les parties de l'utérus; mais comme la matrice est un organe d'expulsion, la nature a rassemblé la plus grande somme de forces expultrices à la partie supérieure de cet organe, dans le point opposé à celui qui doit livrer passage au produit de la conception.

Le seigle ergoté peut activer celte propriété, Vopium et la saignée peuvent arrêter son action.

B. Contractilité organique de tissu. — Bien distincte de la première, la contractilité organique de tissu existe dans toute l'étendue des parois de l'organe, mais s'exerce bien plus spécialement dans certains points. C'est en vertu de cette propriété que l'utérus revient sur lui-même, quand il a expulsé le produit. Mais comme condition essentielle à son exercice, il faut que la déplétion de l'utérus s'exerce -graduellement.

Cette propriété, qui appartient à tous les autres organes, est bien plus prononcée dans l'utérus ; à mesure que l'expulsion du fœtus a lieu, les tissus reviennent peu à peu sur eux-mêmes, rétrécissent d'abord, et finissent ensuite par clore complètement les bouches des vaisseaux sanguins. Sans cette sage prévoyance de la nature, le système vasculaire, excessivement développé dans la grossesse, aurait conservé les mêmes conditions, et, après l'accouchement, les orifices des vaisseaux restés béants à la surface interne de l'utérus y auraient versé le sang avec abondance, et la mort aurait suivi de près l'hémorrhagie.

Aussi le fond de l'organe, qui est, dans la majorité des cas, le siège de l'implantation du placenta, et pour cela sillonné par un appareil vasculaire des plus actifs, est doué de cette propriété de retrait à un bien plus haut degré que les parties inférieures. C'est cette absence de réaction du col qui rend si fréquentes les hémorrhagies dans les cas d'implantation sur l'orince ou dans son voisinage.

Immédiatement après l'accouchement, il est facile d'apprécier cette différence : le fond vient former dans l'hypogastre un corps dur et globuleux; le col, au contraire, est mou, lâche, entr'ouvert.

Étrangère à la parturition pendant la vie, la contractilité de tissu s'exerçant toujours sans douleur, et aussi sans qu'on en ait la conscience, suffit quelquefois seule à déterminer l'accouchement peu de temps après la mort de la mère. Bichat pense que la putréfaction seule peut annuler cette faculté.

Enfin, celle propriété est aussi impressionnée par le seigle ergoté, mais elle résiste aux impressions morales, et, ce qui est surtout important, à l'infiuence de la saignée et de Vopium.

AVORTEMENT ET IIÉ.MORRIIAGIE. 299

Ces propriétés sont si distinctes qu'elles peuvent exister riiiio sans l'autre. Ainsi, après une expulsion rapide qui s'est effectuée sous l'influence de contractions énergiques, il n'arrive pas toujours que l'utérus revienne sur lui-même, tandis qu'après l'extraction du produit, devenue nécessaire par suite de l'inertie des contractions, on voit l'utérus graduellement désempli revenir sur lui-même.

Il résulte de l'étude de ces diverses propriétés que des agents qui pourront suspendre l'exercice de la contractilité organique, sans nuire au libre exercice de la rétractilité de tissu, deviendront des moyens précieux, dans les cas de menaces d'avortement qui ne seront pas le résultat d'une maladie de l'œuf ou de la mort du produit, mais seulement d'un exercice prématuré de la contraction organique.

Ces agents seront Vopium et la saignée, seuls ou réunis.

Comme une circonstance qui doit faire varier le traitement, les auteurs ont établi une distinction entre les signes qui annoncent l'avortement causé par la mort du fœtus, et ceux qui dénotent la fausse couche qui dépend d'une cause à laquelle il est possible de s'opposer, se fondant sur ce qu'il faut s'abstenirde toute médication ayant pour but d'enrayer le travail, et favoriser même au besoin l'expulsion, quand l'enfant a cessé de vivre, et, quand il est vivant, veiller à sa conservation. Mais cette distinction, quelquefois facile à établir quand la grossesse est assez avancée pour permettre l'auscultation, ne peut être faite alors qu'on n'a pu se guider c[ue des signes incertains. Dans le doute, l'accoucheur devra agir dans le sens de la conservation du produit. Celle médication, applicable à tous les cas, conservera le produit si cela est possible, et n'empêchera pas la fausse couche si elle est inévitable ; seulement l'expulsion du produit mort sera un peu retardée quelquefois ; mais le retard que ces moyens apporteraient à la terminaison de l'avortement devrait toujours être considéré comme un bien léger désavantage à côté du succès qu'on attend, la conservation de la vie d'un enfant et celle de la santé delà mère.

En cas d'insuccès, cette médication ne peut avoir aucun inconvénient, puisqu'elle n'empêchera pas le retrait de l'utérus ; elle serait même avantageuse, car elle modère les tranchées vives qui accompagnent et suivent si souvent les fausses couches. Elle est généralement en usage, dans ces derniers cas, en Angleterre.

Afin de poser quelques jalons au milieu des indications que l'on devra remplir, je diviserai l'avortement en trois périodes.

Première pe'riode.

Douleurs utérines partant de l'ombilic et se dirigeant vers l'excavation, accompagnées de durcissement du ventre, et souvent de douleurs de reins, d'un sentiment de pesanteur sur le fondement et dans les lombes, et d'une lassitude générale.

Traitement. — Repos absolu, situation horizontale, diète légère, saignée du bras s'il y a pléthore générale ou locale; lavement évacuant; puis, après qu'il a été rendu, un huitième deiavement avec 10 ou 15 gouttes de laudanum de Sydenham, que la malade gardera, bains de mains. Si les contractions cessent, s'en tenir là, sinon revenir au laudanum en lavement, à la même dose, de demi-heure en demi-heure, jusqu'à cessation de travail. On a rarement besoin d'insister longtemps sur l'usage de ce moyen; la première administration suffit souvent, mais tout au moins la troisième, si le produit est viable et vivant, si l'œuf est à l'état normal.

Deuxième période.

Les mêmes accidents que précédemment, et, déplus, glaires sanguinolentes, perte ou légère ou forte, amincissement de l'orifice, dilatation plus grande, engagement plus ou moins prononcé de la poche.

Traitement. — Tout à fait le même, et de plus limonade froide, compresses froides sur les cuisses, etc. (voyez p. 296, 297) ; mais, en général, moins efficace. Cependant on peut citer des exemples nombreux de succès. On lit dans l'ouvrage de M. Velpeau ^ que Mauriceau, Puzos, Nsegelé, M. Stoltz, ont vu des pertes abdominales n'être pas suivies de fausse couche. Une femme que j'observai à, la Clinique, après une perte très-abondante au troisième mois, n'en parvint pas moins à terme. Encore ici je pourrais multiplier les citations, car un grand nombre des observations de succès que je possède se rapportent à cette période. M. le docteur Crouzet vit, sous l'influence du laudanum, tout rentrer dans l'ordre chez une femme enceinte de quatre mois, qui déjà avait avorté trois fois, chez laquelle la poche amniotique faisait une saillie prononcée à travers le col dilaté, et qui éprouvait depuis plusieurs heures des douleurs violentes.

Dans le cas observé parM. Marrotte, l'avortement déterminé par une impression morale vive s'effectua malgré l'usage de ces moyens.

1 Traité des accouchements. Paris, 1835, t. I,p. 410.

AVORTEMENT ET HEMORRHAGIE. 301

La perte qui l'avait accompagné, et qui le suivit, était abondante, et se manifestait avec plus d'intensité chaque jour aune certaine heure. L'événement arrivé, M. Marrotte eut la pensée d'administrer le sulfate de quinine, et la perte s'arrêta. Aussi regretta-t-il de ne pas avoir saisi cette indication, il est vrai bien moins manifeste pendant l'avortement qu'après, car la fausse couche n'aurait probablement pas eu lieu. Au reste, c'est un moyen de plus, dans ce cas, que nous devons h ce praticien distingué.

Troisi'ème période.

L'ensemble de tous les symptômes précédents; de plus, perte abondante, rupture de la poche. Ici le traitement échoue complètement.

Toutefois, Désormeaux rapporte un cas dans lequel il vit tout rentrer dans l'ordre, bien qu'il y eût eu écoulement des glaires, formation et rupture de la poche. Ce fait, observé par un homme qui fait autorité dans la science, ne peut s'expliquer que par une de ces pertes d'eau pendant la grossesse dont j'ai déjà parlé, et dont M. Naegelé nous a donné une explication si satisfaisante dans une thèse soutenue sous sa présidence i. Il est certain que, dans ce cas, les douleurs qui ont déterminé l'expulsion d'une ou de plusieurs collections aqueuses ont été plus intenses qu'elles ne le sont ordinairement, et qu'elles se sont accompagnées d'un écoulement sanguin déterminé par le décollement d'une partie des membranes et d'une tension de la poche amniotique, laquelle sera restée intacte, mais qu'on aura crue rompue par suite de la grande quantité d'eau écoulée. Cette explication est seule admissible, car il est physiquement impossible qu'une rupture des membranes, accompagnée de contractions surtout, n'amène pas la cessation de la grossesse.

L'administration du laudanum à une dose aussi élevée pourra inspirer des craintes à quelques praticiens : je ne l'ai jamais vue, cependant, être suivie d'accidents sérieux; quelquefois un peu de somnolence et de pesanteur de tête, d'engourdissement général, un narcotisme passager, qu'un peu de limonade ou une infusion légère de café froid dissipe rapidement. -Quant au produit, M. P. Dubois n'a jamais constaté que ce mode de traitement lui soit nuisible. Quoi qu'il en soit, il est utile d'avertir les assistants des symptômes qui peuvent suivre l'administralion de l'opium, afin qu'ils ne soient pas alarmés.

' J. B. Geil, De hydrorrhœa gravidarum, 182?.

Remédier aux accidents qui peuvent compliquer l'avortement.

L'hémorrhagie est un des accidents qui accompagnent le plus ordinairement l'avortement ; elle peut précéder, accompagner et suivre l'expulsion du produit. Le plus souvent c'est elle qui détermine l'avortement; quelquefois, cependant, elle n'en est que la conséquence. Enfin, elle peut être légère ou très-abondante, elle peut être interne ou externe. Dans le premier cas, on peut s'en tenir aux moyens indiqués dans le paragraphe précédent {deuxième période). Mais si la perte était abondante et qu'elle fût interne, quelle conduite l'accoucheur devrait-il tenir?

Hémorrhagie grave interne.

Avant le quatrième mois la perte interne pourra être facilement méconnue, et son influence fâcheuse ne s'exercera que sur le produit, et encore pas dans tous les cas. Cet accident peut être signalé cependant par l'accroissement du ventre, dont le volume n'est pas en rapport avec l'époque de la grossesse, par la tension de l'utérus, sa rénitence, sa contraction permanente accompagnée de douleurs sourdes dans les reins, l'hypogastre, et de pression sur le fondement et la vessie. A ces symptômes, qui pourraient avoir une tout autre signification s'ils étaient seuls, viennent se joindre, pour en bien caractériser la nature si la grossesse est assez avancée, la faiblesse du pouls, la pâleur de la face, les faiblesses, les syncopes, enfin souvent la cessation des mouvements actifs et des battements du cœur de l'enfant.

Le repos, les boissons froides, le lavement froid pour vider le rectum, les révulsifs, sinapismes sur les bras, la poitrine, le dos, sont premièrement indiqués. Quant à la saignée, elle ne doit pas être pratiquée dans le cas d'hémorrhagie grave. Le ventre doit être maintenu fortement par un bandage de corps serré, afin de prévenir une plus grande ampliation. Des réfrigérants devront être appliqués sur les cuisses et l'hypogastre seulement. Enfin, le toucher sera pratiqué pour s'assurer si la perte interne n'a pas lieu après rupture de la poche, et si elle n'est pas déterminée par des caillots qui bouchent le col de l'utérus, auquel cas les caillots seraient extraits pour donner écoulement au sang au dehors. Le reste du traitement rentre dans celui de l'hémorrhagie externe; mais ce genre d'hémorrhagie interne, après rupture de l'œuf, sera toujours diagnostiqué facilement, par le fait de l'issue à l'extérieur d'une petite quantité de sang qui aura précédé la perte interne.

AVOllTE.UKNT ET lIEMOllRIiAGIE. 305

Si le col est fermé et les membranes intactes, la perte sera extraovulaire seulement; elle pourra être moins grave, et nécessitera cependant l'usage des mêmes moyens généraux. Dans l'un et l'autre cas, tout espoir de conserver le produit étant perdu, et vu l'imminence du danger que court la mère, l'accoucheur devra hâter la sortie du produit par l'administration du seigle ergoté, etc., comme je le dirai dans un instant. Enfin, il devra vider l'utérus en partie ou en totalité, suivant que l'époque de la grossesse et du travail permettra d'employer ce moyen partiellement ou d'une manière complète. Mais cette rupture des membranes ne devrait être pratiquée que dans le cas où l'époque avancée de la grossesse force l'œuf à se rompre pour être expulsé. Dans le cas contraire, quand l'œuf peut être expulsé entier, il faut bien se garder de rompre les membranes, sous peine d'accroître les dangers et les difficultés de la délivrance. [S o'^Qz Délivrance, p. 301.)

Hémorrhagie grave externe.

Dans l'hémorrhagie externe, quand l'écoulement de sang continue avec assez d'abondance pour compromettre la vie de la mère, l'avortement est par cela môme inévitable, et l'accoucheur doit employer tous les moyens propres à remédier à l'hémorrhagie, quand bien même ces moyens seraient de nature à déterminer la mort et l'expulsion du produit. En effet, l'hémorrhagie est un accident qui, par son développement subit et la rapidité de sa marche, peut compromettre le plus gravement la vie de la mère et la responsabilité de l'accoucheur, et qui exige de sa part une détermination prompte et sûre, une grande prudence, et surtout un sang-froid à toute épreuve. Il devra donc insister sur les réfrigérants; mais quelle que soit la gravité de l'accident, jamais les réfrigérants ne devront être appliqués sur toute la surface du corps. On devra se borner à les employer sur les cuisses et le bas-ventre seulement, en tâchant de réchauffer, par tous les moyens possibles, les parties supérieures. En effet, on obtiendra par ce moyen une utile dérivation, et l'on concentrera vers les organes essentiels à la vie la quantité de sang nécessaire à l'entretien de leurs fonctions.

Le refroidissement complet, au contraire, peut être rapidement suivi d'un frisson mortel, et, dans tous les cas, il est accompagné d'un sentiment de douleur, d'angoisses inexprimables.

On peut administrer un lavement froid, mais les injections vaginales, de môme nature, devront être proscrites ; elles ne servent qu'à délayer les caillots et à augmenter la perte, si elle était dije à

une impUiiiLation du placenta sur l'orifice. A chaque instant l'accoucheur devra interroger l'état du pouls et de la face, et, si cela devenait nécessaire, l'époque de la grossesse et du travail s'opposant à ce que le produit puisse être extrait, il faut appliquer le tampon. Mais comment songer au tampon, dans le cas où on aurait rendu la perte externe, d'interne qu'elle était? Ne serait-ce pas vouloir reproduire le même accident, la perte interne, à laquelle on a voulu remédier en débouchant le col? Certainement oui, si l'on se contentait de tamponner sans autre précaution ; mais si l'on a soin de s'opposer à l'ampliation du ventre par l'application d'un bandage de corps serré, et de surveiller attentivement la malade, on n'aura rien de semblable à redouter.

Rappelons-nous d'ailleurs que le tampon ne doit être appliqué que lorsque l'époque de la grossesse ne p-ermettrait pas l'extraction du produit : alors que l'utérus, en supposant qu'il se laisse distendre, ne pourra prendre qu'un petit accroissement, ou à une époque plus avancée, quand les membranes ne sont pas rompues. Cependant, si la grossesse était avancée;, et que le tampon dût être appliqué après rupture des membranes, parce que le col ne peut permettre l'extraction de l'enfant sans violence, l'objection reprendrait une certaine valeur. Aussi le tampon ne devrait-il être employé, dans ce cas, qu'en exerçant, après son application, une active surveillance, et en se tenant tout prêt au besoin à pratiquer l'accouchement forcé.

Chaque auteur a conseillé un mode de tamponnement particulier : les uns veulent qu'on introduise dans le vagin un mouchoir de toile fine, en commençant par une de ses cornes, jusqu'à ce que tout le vagin soit rempli (M. Moreau); d'autres veulent qu'on introduise profondément, avec le doigt, une compresse fine, en la poussant par son milieu, et qu'on la bourre ensuite de coton, de charpie, etc. Quelquesuns recommandent aussi d'imbiber ces corps avec du vinaigre ou des liquides astringents. Le tamponnement par ces procédés est très-douloureux, et souvent il n'oblitère le vagin qu'incomplètement; après le ballon Gariel, la meilleure manière d'appliquer le tampon est, sans contredit, celle-ci : on introduit tout au pourtour du col de l'utérus un certain nombre de bourdonnets de charpie ou de coton liés par un fil qu'on retient à l'extérieur; ces bourdonnets sont graissés avec du cérat. Je me sers pour les introduire d'un spéculum plein et d'une pince à tamponnement. Ce n'est pas que ces instruments soient d'une indispensable nécessité, mais ils permettent de placer le tampon bien plus exactement. Une fois le cul-de-sac du vagin bien rempli par les bourdonnets, je fourre par-dessus les fils de ces

AYORTEMENT ET IIEMORRIIAGIE. 30 5

bourdoniiets, que je reliens à l'exlérieur, de la charpie en assez grande quantité pour remplir le vagin, je reliens le tout à l'aide de la pince et à mesure je retire le spéculum. Quand il est hors de la vulve, le vagin est exactement rempli ; il ne reste plus qu'à maintenir le tampon, à l'aide de compresses longuettes et d'un bandage en T, que l'on aura soin de serrer assez fortement.

Le tampon, ainsi appliqué, s'oppose efficacement à l'écoulement du sang.

M. le docteur Gariel a introduit dans la pratique un petit instrument bien simple, et d'une commodité, d'une efficacité telle, qu'il sera certainement préféré à tout autre moyen par les praticiens. Je l'ai déjà mis plusieurs fois en usage avec le plus grand succès. C'est un petit ballon de caoutchouc terminé par un petit tube de même matière ; ce petit ballon , privé d'air, mouillé et non graissé , roulé sur lui-même, présente le volume du pouce, et pénètre dans le vagin avec la plus grande facilité et sans qu'il soit besoin de changer l'attitude de la femme.

Une fois introduit, on le gonfle en soufflant par le tube, ou au moyen d'un insui'flateur, puis on ferme l'extrémité du tube à l'aide d'un fil ou du petit robinet dont sont munis quelques-uns de ces petits appareils.

Le vagin ^ se trouve exactement rempli et l'hémorrhagie est suspendue.

Ce moyen ingénieux, en outre qu'il s'oppose bien plus efficace-

^ II est bon de prémunir les jeunes praticiens contre un mode d'emploi de ce moyen, conseillé par M. Diday, de Lyon, dans une notice qu'il ût paraître sur le ballon de M. Gariel, pour arrêter l'hémorrhagie après l'extraction ou l'expulsion des produits fœtaux : cette application nouvelle consiste à introduire le ballon dans l'utéius, c'est-à-dire à s'opposer, par l'ampliation du ballon, à la rétraction de cet organe, rétraction qu'il faut solliciter par tous les moyens possibles, et qui seule peut mettre fin à l'hémorrhagie. Ce conseil aurait dû suffire pour que les praticiens renonçassent, à priori, au ballon de caoutchouc de M. le docteur Gariel, si ce dernier ne s'était hâté de rectifier, d'après mon conseil, cette vicieuse application de son instrument.

Cette année (1860), j'ai encore constaté une circonstance qui pouvait discréditera jamais cet instrument si nécessaire. Cette circonstance tenait à la rigidité du ballon. En effet, pour qu'il puisse remplir exactement le vagin et s'opposer à l'écoulement du sang, il faut qu'il soit très-extensible, qu'il puisse prendre avant son introduction un volume bien plus considérable que celui qui est nécessaire. Sinon l'effet est complètement manqué, j'ai vu plusieurs praticiens découragés, qui avaient abandonn'f. cet instrument, le regardant comme insuffisant. Après que je leur eus donné l'explication que je place ici, le ballon reprit auprès d'eux toute la faveur qu'il mérite. ] faut donc exiger que les \)s\\oï\s soient forcés par le fabricant avant de les recevoir, ils ne peuvent servir utilement que lorsqu'ils ont été amenés à cet état.

ChAILLY, 4« ÉDIT. 2 0

ment que tout autre à l'écoulement du sang, qu'il s'applique bien plus facilement que tout autre, a encore d'autres avantages qui ont échappé à ceux qui se sont donné mission de le faire connaître : les occasions qui m'ont été offerles de l'employer dans des cas trèsgraves, avec mon ami M. A. Belin, m'ont révélé ses autres qualités.

Ainsi l'accoucheur qui n'a à sa disposition que les autres moyens de tamponnement recule autant qu'il le peut, peut-être plus qu'il ne le devrait, le moment de mettre le tampon en usage, et cela dans la crainte d'effrayer la femme par le changement d'attitude qu'on est obligé de lui faire subir, par l'appareil que nécessite la pose du tampon, et la douleur que détermine son introduction; tandis que le ballon Gariel s'introduisant presque à l'insu de la femme, sans changer son attitude, sans douleur, on a recours à lui bien plus tôt, et Ton empêche l'hémorrhagie de devenir aussi grave qu'elle l'aurait été sans cela.

Ajoutons que ce ballon ne détermine pas surlavessieetsur le rectum un sentiment de ténesme aussi douloureux que les moyens ordinaires.

A côté des avantages incontestables qu'il a pour la mère, il est bien vrai que toute espèce de tampon a de grands inconvénients pour le produit, dans les cas où l'on pourrait espérer de le conserver : il irrite le col par sa présence, sollicite la réaction de cette partie sur le fond de l'organe ; l'utérus se contracte, le col s'assouplit, se dilate, et si l'hémorrhagie est ari^êtée quand on enlève le tampon, on trouve l'avortement imminent. Malgré cet inconvénient , ce moyen n'en est pas moins précieux : en effet, quand l'hémorrhagie est grave, tout doit être sacrifié au salut de la mère.

Il est quelques femmes qui ne peuvent supporter quelques minutes l'application du tampon. Il détermine chez elles un sentiment de distension du vagin et de pesanteur sur le rectum, qui font de ce moyen un véritable instrument de supplice, et l'on est obligé souvent de le retirer presque aussitôt. Aussi, dans le cas d'insuffisance de ce moyen, ou lorsqu'il n'aurait pu être supporté, on se trouvera dans la nécessité de solliciter par tous les moyens possibles l'évacuation de l'organe.

Favoriser l'avortement.

La pUipart des moyens que l'accoucheur se sera vu forcé d'employer pour arrêter l'hémorrhagie compromettront bien souvent la grossesse : tels sont le tamponnement, le seigle ergoté. Si donc on se voit dans la nécessité d'aider à l'avortement, il suffira, dans les premiers mois, d'insister sur l'usage de ces mêmes

AVOllïEMEîsT KT Illi.MOllUilAGIE. 307

moyens ; mais il faudra bleu se garder de rompre les membranes pour favoriser l'expulsion du produit, si l'époque de la grossesse peut permettre l'expulsion de l'œuf entier. Suivre une conduite inverse, ce serait se créer toutes les difficultés qui viemientcompliquer la délivrance, et dont je vais m'occuper dans le paragraphe suivant. Ce n'est qu'à une époque plus avancée qu'on est autorisé à pratiquerla division de l'œuf pour faciliter l'expulsion du produit, parce qu'alors, si la délivrance ne s'effectue pas, l'amplialion de l'utérus permettra à la main de pénétrer pour aller chercher le placenta.

De la délivrance dans l'avortement.

Dans les premiers mois, l'expulsion du placenta se fait très-souvent en môme temps que celle du produit, et l'œuf sort alors en entier ; mais souvent les membranes se rompent sous l'influence des contractions utérines, les eaux s'écoulent, le fœtus est expulsé ; puis les contractions cessent, le col revient peu à peu sur lui-même, et le placenta se trouve retenu dans l'intérieur de la cavité de l'organe. Au bout de quelques heures, de nouvelles contractions surviennent, et l'expulsion des dépendances s'effectue. Cependant, le plus souvent, la cause qui a retenu le placenta lors du premier travail, le retient pendant plusieurs jours ; puis enfin le décollement complet a lieu, et le placenta est expulsé. Mais depuis le moment où le produit a été chassé de la cavité de l'organe, jusqu'à la délivrance définitive, un écoulement de sang plus ou moins abondant n'a cessé de se manifester. La présence du placenta dans la cavité de l'organe a entretenu cette perte, en s'opposant au retrait complet de l'utérus et en favorisant l'afflux du sang dans ses parois. Aussi l'accoucheur se voit-il souvent dans l'obligation d'aider à cette délivrance, pour soustraire la femme au danger de l'hémorrhagie, en môme temps qu'il met en usage tous les moyens propres à combattre cet accident. Si le placenta est décollé, il le trouvera plus ou moins engagé dans le col de l'utérus, et deux doigts suffiront alors pour l'extraire : au besoin, il pourrait employer la pince à faux germe. On a vanté, dans ce cas, l'usage du spéculum comme un moyen propre à faciliter les tentatives ; mais le sang qui s'écoule et les caillots n'en rendent pas l'usage aussi utile qu'on pourrait le croire. Si* le placenta est encore adhérent, ou si la dilatation du col ne permet pas de le saisir, on ne pourra opérer la délivrance, et il faudra s'en tenir aux réfrigérants, au seigle ergoté, au tamponnement 1. Voilà pour le cas où l'accoucheur, ayant assisté à toutes

' Le tamponnement r eut très-Lien cire pratiqué dans les premiers mois, malgré

les phases de la fausse couche, a pu s'assurer par lui-même que le produit seul a été expulsé, et que la délivrance ne l'a pas été. Mais quand l'homme de l'art est appelé lorsqu'une porlion de ces phénomènes se sont accomplis et qu'il n'a pu visiter les caillots, il devra rester dans ]e doute sur la cause de l'hémorrhagie, malgré toutes les assurances que peuvent lui donner les assistants. Si cependant le toucher lui fait reconnaître la présence du placenta, il tentera de l'extraire ; mais si le col fermé l'empêchait de constater la présence de cet organe dans la cavité utérine, quelle conduite devra-t-il tenir? Si l'hémorrhagie est légère, comme il ignore si la fausse couche esta faire ou effectuée, et que dans le cas où elle ne serait pas faite, il peut espérer de conserver le produit, il devra s'en tenir aux moyens que j'ai indiqués (réfrigérants, laudanum, etc.) ; si elle est grave, il doit tout faire pour l'arrêter. Ainsi, il administrera le seigle ergoté, il appliquera le tampon, etc., etc., et jamais il ne tentera de forcer la résistance du col : ce serait le plus sûr moyen, à une époque aussi peu avancée, d'aggraver l'hémorrhagie, sans pour cela rendre la délivrance plus facile. Le plus ordinairement même, l'introduction des pinces ou des doigts serait impossible dans ce cas.

Quand le placenta est entièrement décollé, et qu'il est retenu dans l'utérus, souvent il n'y a plus d'hémorrhagie à craindre, mais c'est une autre série d'accidents que l'on a à combattre : l'introduction d'une petite quantité d'air dans la cavité utérine et la chaleur de cet organe ne tardent pas à amener une rapide putréfaction du délivre ; les lochies deviennent fétides, et tous les phénomènes de la résorption putride se déclarent. II faut combattre ces accidents par des injections, et des antiseptiques à l'intérieur.

Les injections vaginales seront faites avec une décoction de quinquina concassé, 1 à 3 grammes pour 100 grammes d'eau, ou avec le chlorure de sodium, une cuillerée pour 100 grammes d'eau.

A l'intérieur, on donnera la décoction de quinquina sucrée et acidulée (eau commune, 1 litre ; quinquina concassé, de do à 30 grammes ; eau de Kabel, de 2 à 4 grammes) ; des potions avec l'acétate d'ammoniaque, à la dose de 1 à 2 grammes pour 100 grammes d'infusion aromatique ; et, s'il survient, des symptômes nerveux, on administrera le camphre en pilules, à la dose de 30 à 60 centigrammes, ou le musc, à la dose de 10 à 20 centigrammes.

la rupture des membranes, sans qu'on ait la crainte que la perte interne que l'on substituera à une extei'ne soit grave. Le peu de développement que présente l'utérus, met à l'abri de cette crainte.

AVORTEMENT ET IIEMORRHAGIE. 3 09

Mais il faut insister surtout sur l'emploi du seigle ergoté, et, si €ela était possible, déterger l'utérus par des injections émollienles, poussées doucement à l'aide d'une canule, et souvent répétées.

J'ai bien des fois fait usage de ces injections, et toujours avec un succès complet, excepté dans un seul cas, mais sans aucun accident qui puisse leur être attribué. Dans une circonstance où je les mis en usage, avec M. Félix Hatin, chez une boulangère de la rue de Constantine très-gravement atteinte, après la première injection la fièvre de résorption, les frissons, les étourdissements, furent immédiatement modifiés ; le pouls, à 130, baissa à 90. Après la quatrième ou cinquième, la malade, qui ne pouvait se tenir à son séant, qui ne pouvait prendre aucun aliment, prit elle-même un bouillon, et quelques jours après elle était à son magasin. La curette deM.Récamier, dont j'ai parlé plus haut, serait aussi, dans ce cas, d'une heureuse application. Je puis affirmer que ce procédé, mis en œuvre par cette main si habile, avait été d'un usage tout à fait inoffensif chez quelques femmes que j'ai pu accoucher depuis à terme.

Quelquefois cependant, dans ces cas rares, le placenta peut être entraîné en déliquiumou résorbé petità petit, sans que ces accidents si graves se manifestent. Des exemples de cette résorption sont cités dans les auteurs. La petitesse du placenta dans les' premiers mois permet très-bien d'admettre la possibilité de sa résorption; mais le développement qu'il a acquis à un, terme avancé^ s'il n'exclut pas entièrement cette possibilité, doit cependant rendre ce phénomène extrêmement rare, et presque toujours, dans ce dernier cas, il doit s'accompagner des symptômes les plus graves ^ que Ton devra tâcher de prévenir par tous les moyens d'extraction conciliables avec le salut de la mère. C'est assez dire que toutes les fois que la fausse couche s'effectuera à un terme où la main peut pénétrer dans l'utérus, l'extraction du placenta devra être faite, et, avant le terme, il faudra se servir des pinces à faux germe d'une petite baleine très-unie introduite courbée en double et non pliée, dont on tourne les deux extrémités restées dehors plusieurs fois sur ellesmêmes, afin d'engager le placenta ou les débris dans l'anse contenue dans l'utérus. Ce procédé de mon invention m'a rendu souvent grand service, une fois entre autres sous les yeux de M. le professeur Jobert de Lamballe; enfin le procédé de M. Récamier pourra être mis en œuvre.

1 Voyez, pour plus de détails, l'excellent livre de M. le docteur Maigne : Du ioucher,c(jnndéré sous le rapport des accouchements. Paris, 1839, in-8.