CHAPITRE PREMIER

DES SOINS qu'il FAUT DONNER A LA FEMME PENDANT LE TRAVAIL.

§ 1. — iiistriiiueuts «Bout l'accouc9ieur doit se munir.

L'accoucheur appelé auprès d'une femme qui réclame son assistance doit s'y rendre muni d'un forceps. Souvent, en effet, la vie d'un enfant, quelquefois celle de la mère, dépendent d'une extraction rapide, et, pendant le temps qu'il mettra à se procurer cet instrument, la mère et son produit resteront exposés aux dangers qui les menacent. Il doit aussi emporter une sonde de femme ordinaire, et une de gomme élastique, n" 9, pour le cas où le cathétérisme serait impossible avec la sonde d'argent ; de plus, une autre algalie garnie de son mandrin, non pour opérer le cathétérisme, mais pour pratiquer la répulsion du cordon en cas de besoin ; il devra aussi se munir d'un tube laryngien., de lancettes, d'un stéthoscope, d'une plume d'oie garnie de ses barbes pour débarrasser la gorge de l'enfant des mucosités qui auraient pu s'y introduire, et taillée par l'autre bout pour percer les membranes s'il y a. lieu; enfin d'une petite boîte en métal contenant de l'extrait de belladone en consistance de cire molle et d'un autre contenant du cérat, etc. : ces instruments sont de rigueur. J'ai coutume d'y joindre aussi, dans une trousse, qui est toujours toute prête, un spéculum plein, de la charpie, des fils cirés et une pince à tamponnement, quelques petits ballons de caoutchouc de Gariel, pour le cas oii une hémorrhagie rendrait le tamponnement nécessaire, une petite seringue pour combattre l'asphyxie des nouveau-nés à l'aide d'une injection dans le rectum, et disposée pour faire, au besoin, la transfusion; des grands ciseaux pour débrider l'orifice, d'autres pour l'embryotomie, les ciseaux de Smellie, des bistouris, enfin si je devais être très-éloigné de mon domicile, j'aurais soin d'emporter mon céphalotribe.

Quoiqu'on puisse facilement se procurer quelques-uns de ces objets auprès des femmes, ils augmentent si peu le volume du forceps que l'on ne peut se dispenser d'emporter avec soi, quMl est bon d'être muni de tout cela à l'avance : je me suis constamment bien trouvé de cette précaution, et je ne me suis jamais vu obligé, comme je le lis chaque jour dans certaines relations d'accouchement, de regretter de n'avoir pas eu à ma disposition tel ou tel ins-

IIES SOINS PENDANT LE TriAVAIf. 38 7

Irumenl. Seulement, j'ai le soin de déposer celte trousse hors de Ja vue delà femme, après en avoir extrait les instruments dont je puis avoir besoin pendant l'accouchement naturel : tels que sonde, stéthoscope, etc.

§ 2. — Constater la grossesse et le travail.

Arrivé auprès de la femme, l'accoucheur devra avant tout s'assurer s'il n'a pas été à même de le faire pendant la grossesse^ qu'elle est bien enceinte et en travail.

Tant de phénomènes peuvent en effet en imposer pour une grossesse et pour un commencement de travail, qu'on ne saurait être trop engard'e contre une semblable erreur, non cependant que cette erreur puisse être préjudiciable à la femme, mais parce qu'elle fait perdre le temps et qu'elle peut compromettre la réputation de l'accoucheur.

Le toucher est le moyen le plus sûr de s'éclairer; mais l'accoucheur ne devra pas le pratiquer immédiatement, à moins qu'à son arrivée il ne juge, par la nature des douleurs, que le travail est fort avancé : il laissera donc à la femme le temps de se familiariser avec sa présence.

Pour y parvenir, il s'enquiert auprès d'elle des diverses circonstances de sa grossesse , il calcule avec elle si elle est à terme. Si elle a eu déjà des enfants, il l'interroge sur les circonstances de ses accouchements précédents. Il trouvera aussi dans ses renseignements d'utiles indications pour la conduite qu'il devra tenir, et un avertissement contre des accidents qui, étant venus compliquer les premiers accouchements, pourraient se reproduire, et qu'il sera, par conséquent, plus à même de prévenir et de combattre. Pendant ce temps, l'accoucheur, dit M. Gapuron, doit jeter un coup d'oeil sur toute l'habitude de la femme en général ; il doit s'assurer aussi qu'elle perçoit les mouvements actifs du produit, il apprécie à chaque douleur la nature, la durée, l'énergie des contractions, et s'il a une certaine habitude, cet examen seul peut lui permettre de préciser l'époque à laquelle le travail est arrivé; de plus, il distinguera, par cet examen, les contractions vraies des fausses. Dans les contractions normales, les douleurs partent ordinairement des reins et entourent l'abdomen comme une ceinture ; elles viennent mourir dans le bas-ventre et vers les organes génitaux, reviennent à des intervalles réguliers, sont séparées par un calme parfait, tandis que celles qui simulent le travail sont, au contraire, presque continues, et dépendent souvent de coliques

inlestinales. On les reconnaît à l'irrégularité de leur retour et de leur siège, à la cardialgie, à la diarrhée qui les accompagnent quelquefois.

On observe aussi quelquefois des douleurs, revenant à des intervalles réguliers, qui ont leur siège dans l'utérus, et qui simulent les véritables douleurs de l'enfantement, sans qu'il existe aucun autre phénomène de travail. Les plus habiles praticiens peuvent, dans ce cas, se laisser tromper par ces apparences. Aussi, le toucher est-il le seul moyen de lever tous les doutes ; cependant il ne détruit pas toujours toutes les incertitudes, car ces douleurs peuvent déterminer un commencement de travail. Le col s'entr'ouvre alors, les membranes bombent, les contractions se succèdent pendant quelques heures ; puis tout rentre dans le calme, et quelques jours après un travail véritable se déclare. J'ai vu souvent se manifester ces contractions prématurées, appelées ordinairement faux travail. Je lésai observées, chez quelques femmes, à plusieurs reprises dans la dernière quinzaine de la grossesse. Gomment alors distinguer, au premier abord, ce commencement de travail d'un travail régulier qui doit avoir de la suite, quand le seul signe différentiel est constitué par l'absence des glaires sanguinolentes dans le faux travail. Aussi je ne crois pas qu'il soit possible de se prémunir contre cette erreur, le temps seul peut éclairer l'accoucheur à cet égard.

§ 3. — IBu toBscBser pendant le travail.

Ces préparatifs une fois faits, il faut procéder au toucher. Je préfère pour cette opération que la femme soit couchée ; cette situation est moins désagréable pour elle : elle lui permet de se dérober plus facilement aux regards, et de mieux recevoir, de la part des personnes qui l'entourent, les encouragements dont elle a besoin en pareille circonstance. De plus, cette situation permet au doigt de pénétrer plus avant. Cependant, rien ne s'oppose à ce que la femme reste debout ; dans ce cas, on aura soin de passer le bras autour des reins de la femme pour lui donner un point d'appui solide.

En général, je ne préviens pas la femme des investigations auxquelles je vais me livrer, et, sous prétexte d'écouter les bruits du cœur, je la fais coucher : j'apprécie l'état de santé de l'enfant, la nature de la présentation et de la position, à l'aide du palper abdominal et de l'auscultation ; enfin, je cherche à apprécier les mouvements actifs ; puis, l'auscultation terminée, je pratique immédiatement le toucher.

Souvent on éprouve, de la part de ia femme, une résistance bien naturelle; alors, sans retirer sa main, on lui fait envisager la nécessité

qu'il y a à s'assurer de l'état des choses dans son intérêt et dans celui de son enfant. On lui dit que jusque-là on s'est fait un devoir de ménager ses scrupules, mais que maintenant il est indispensable qu'elle permette ces investigations, et, tout en lui parlant ainsi, on insiste : le doigt, qu'on aura eu soin d'enduire de cérat, une fois introduit, on devra d'abord constater, à l'aide du ballottement, dans le cas où l'oreille, gênée par les contractions, n'aurait pu percevoir les bruits du cœur, si la femme est bien enceinte, etc. : si le col est conique, on peut regarder comme certain, dit M. le docteur Crouzet, que la femme n'est pas enceinte (voyez Diagnostic de la grossesse) ; puis on s'assurera si la grossesse est arrivée à son terme, afin de s'opposer au travail s'il était prématuré. La rénitence du segment inférieur de l'utérus, la dilatation de l'orifice, la tension des membranes pendant la douleur, le relâchement de toutes ces parties, quand cette douleur est passée, l'apparition des glaires sanguinolentes indiqueront si la femme est en travail. Par la fréquence, la durée des contractions, l'amincissement du col^, son degré de dilatation, on pourra juger quelle sera la durée probable de l'accouchement.

Enfin, on devra aussi apprécier la conformation du bassin, l'état des parties génitales, de la vessie et du rectum, la nature de la présentation et la position de cette présentation. Il ne faudrait pas cependant mettre trop d'insistance dans ses investigations, quand la position est trop difficile à constater, car il suffit de reconnaître la présentation dans la plupart des cas pour savoir si l'on devra livrer l'accouchement aux efforts naturels, ou si l'on sera obligé d'agir; ce ne serait que dans le cas où une mauvaise présentation réclamerait l'intervention de l'art, qu'on serait autorisé à insister sur le diagnostic de la position.

§ 4- — CIlOîx (lu lieu où la femme doit accoucher.

Une fois ces points importants éclaircis, il faut préparer la chambre et le lit où la femme devra accoucher, ainsi que tous les accessoires dont on peu avoir besoin. Cette chambre doit être, autant que possible, spacieuse, silencieuse, bien aérée; on doit n'y laisser pénétrer qu'un demi-jour, et la tenir à une température modérée, la chaleur prédisposant aux hémorrhagies et à l'inertie de l'utérus, et le froid aux inflammations péritonéales.

§ 5. — Eloiguei- !es importuns.

On aura soin aussi d'éloigner de celte chambre toutes les personnes

iauUIes, et surtout celles dont la présence peut déplaire à la femme ou l'inquiéter : quelquefois le mari est de ce nombre; alors on l'éloignera sous prétexte de ménager sa sensibilité. Beaucoup de femmes, au contraire, désirent le garder près d'elles. Ce sont ces petites nuances de sentiment que la sagacité de l'accoucheur ou des questions faites avec réserve, avec discrétion, lui permettent de pénétrer.

§ 6. — Toilette de tête.

Les femmes sont dans l'habitude de se faire natter les cheveux, afin que cette coiffure puisse durer jusqu'à l'époque où il sera possible de la renouveler. C'est en général, suivant l'état de la malade, après six ou huit jours.

§ 7. — Bég'iine.

Il est bon que la femme en travail ne prenne aucun aliment solide, des bouillons seulement. En effet, toutes les forces vitales semblent se concentrer sur l'utérus, et avoir, pour ainsi dire, abandonné les autres organes ; la digestion ne se fait pas, et le plus souvent les aliments sont rejetés. Cependant, si le travail devait se prolonger beaucoup, on pourrait permettre quelques potages.

Quant aux boissons, elles doivent être douces, rafraîchissantes, et l'on doit proscrire sévèrement l'usage du vin chaud sucré, des liqueurs spiritueuses, à l'aide desquelles certaines femmes croient soutenir leurs forces, mais qui sont bien plus propres à déterminer des inflammations et des hémorrhagies actives, et à abattre les forces qu'à les ranimer. Les femmes profondément affaiblies devraient faire exception à cette règle.

§ s. — l'ider le rectum et la vessie.

L'accoucheur doit apporter une grande attention à faire vider le rectum ; aussi il conseillera à la garde de faire prendre un lavement à la femme, et s'il ne produit pas d'effet, on en fera prendre un second avec addition de 30 à AO grammes de miel commun. Il est bon, pour faciliter le passage de la tête, que le rectum soit complètement débarrassé, et cette précaution a, de plus, l'avantage d'éviter une expulsion involontaire, au moment où la tête presse le périnée, de prévenir aussi la compression de la paroi recto-vaginale ; et, par suite, les fistules de cette cloison.

L'accoucheur doit aussi faire engager la femme à uriner, et pendant ce temps, il devra passer dans une autre pièce pour la laisser libre: c'est une attention dont la plupart des femmes lui sauront

gr6 ; mais lorsque l'émission de l'urine est impossible, il pratiquera le cathétérisme, et autant que possible, sans découvrir la femme. Pour cela, la sonde, placée sur la face palmaire de l'index de la main droite, sera introduite ainsi dans le vagin ; l'extrémité du doigt, dépassant la sonde, recherchera le petit tubercule qui est situé à l'extrémité antérieure de la cloison urétro-vaginale et à quelques millimètres de l'orifîce du canal. Le doigt, alors, sans quitter ce point d'appui, élèvera l'extrémité de la sonde et la fera pénétrer assez facilement, pour peu que l'opérateur ait quelque habitude. Il faut bien avouer cependant que le cathétérisme est quelquefois impraticable de cette manière, et qu'on peut se voir dans l'obligation de découvrir la femme. Cette difficulté dépend de ce que la vessie, refoulée au-dessus du détroit supérieur, entraîne le canal de Turètre ; le méat urinaire est alors tiré en haut, et vient se perdre derrière le bord de la symphyse des pubis ; la vue dans ce cas est nécessaire. Il arrive même qu'on est obligé, pour pénétrer plus facilement jusqu'à la vessie, de substituer à la sonde d'argent pour femme, une sonde flexible de gomme élastique, sans mandrin.

§ 9. — Vêtements.

Pendant la première partie du travail, la femme ne devra pas être déshabillée, mais elle devra être vêtue suivant la saison, afin qu'elle puisse se lever du lit de douleur, et marcher si cela est nécessaire ; ses vêtements devront être amples, les cordons devront être lâches, et les jarretières supprimées. Après la rupture des membranes, il est, en général, inutile de la vêtir, la femme ne devant plus quitter le lit de travail.

§ iO. — ®S>jets t^i'Oiires à l'Aniiuer l'cnfaiit.

On disposera aussi, sur une petite table placée près d'une croisée facile à ouvrir ou à terre, un drap plié en plusieurs doubles pour recevoir l'enfant, dans le cas où il aurait besoin d'être ranimé et de recevoir l'impression de l'air. On y placera aussi quelques serviettes, du vinaigre, de l'eau froide, des compresses et la plume garnie de ses barbes. On préparera aussi les fils destinés à la ligature du cordon : ils sont ordinairement composés de plusieurs brins assez forts et noués à leurs deux extrémités ; leur longueur est de 20 centimètres des ciseaux, et aussi tout ce qui sera nécessaire pour baigner l'enfant.

§ H. — Prépares" le Ut de travail.

Ces précautions, à l'aide desquelles on évitera toute confusion au moment de la naissance de l'enfant, une fois prises, on s'occupera de préparer le lit sur lequel la femme devra accoucher. La construction de ce lit varie selon les pays. En France, on se sert du lit de sangle, du lit de fer, sur lequel on pose un matelas dont on soulève l'extrémité supérieure à l'aide de chaises renversées. Ce lit m'a toujours paru des plus incommodes pour la femme ; je lui ai toujours substitué un lit ordinaire, ou un lit de sangle garni de matelas, de draps, d'oreillers et de couvertures : la femme est à l'aise sur ce lit ; elle peut changer facilement de situation, dormir môme dans les intervalles des douleurs. J'ai seulement le soin de placer sous le premier matelas, dans le point qui correspond au siège de la femme, un coussin dur, ou un registre, afin que le siège ne s'enfonce pas dans les matelas, et qu'il soit possible de soutenir convenablement le périnée, et aussi pour que la tête de l'enfant, au moment de son expulsion, soit assez élevée au-dessus de la couche pour ne pas baigner dans les liquides qui se sont écoulés.

De plus, ce lit, par sa disposition, permet à la femme de se reposer pendant quelque temps après l'accouchement, jusqu'à ce que le premier flot de sang qui suit la délivrance se soit écoulé, si bien qu'elle se trouve moins exposée à salir le lit dans lequel elle sera transportée : bien entendu qu'on aura eu soin de placer une toile cirée sur le premier matelas, afin de le préserver, et une seconde dans le drap d'alèze qui garnit le lit. Cette dernière précaution a le grand avantage de permettre, après l'accouchement, en enlevant le drap, de débarrasser en un instant la femme de tous les produits qui se sont écoulés pendant le travail, et de la mettre sèchement et blanchement sans aucune fatigue pour elle et avec une très-grande facilité pour les aides. On comprend que si le drap d'alèze ne contenait pas une toile imperméable, les liquides l'ayant traversé, le lit étant alors mouillé au-dessous, la femme après être débarrassée de ce drap reposerait encore sur une couche salie, ce qui n'a jamais lieu avec la précaution que j'indique. Si l'on n'a pas de toile imperméable à sa disposition, les premières feuilles de papier venues, des journaux suffisent pour remplir cet office.

Enfin, si la femme n'a pas auprès d'elle assez de monde pour lui fournir un point d'appui pendant la contraction, on place en travers du pied du lit une barre de bois solidement fixée, sur laquelle les pieds peuvent s'arc-bouter. Mais il est important que cette barre ne dépasse pas les deux côtés du lit, pour la facilité de la circulation; il

faut aussi qu'elle soit garnie d'un drap plié en plusieurs doubles pour éviter la contusion de la plante des pieds, qui serait déterminée par le bâton seul, et qui cause après l'accouchement des douleurs insupportables.

Avant la rupture des membranes, la femme peut indifféremment se tenir debout ou couchée; mais après, elle doit être placée immédiatement sur le lit de travail, qu'elle ne devra plus quitter, à moins que la marche ne devienne nécessaire pour activer des contractions trop languissantes. Ce lit de travail doit être bassiné ■ si l'on est en hiver, car la sensation du froid, en outre qu'elle est fort désagréable pour une pauvre femme dont les vêtements sont mouillés par les eaux de l'amnios, peut ralentir les douleurs. L'accoucheur s'assied à la droite du lit; il constate de temps en temps les progrès du travail, à l'aide du toucher; il soutient le courage et dirige les efforts de la femme, et jamais il ne devra lire, ni même se livrer au sommeil, à moins qu'il ne succombe à la fatigue. La femme, qui souffre a un droit exclusif à ses soins; elle lui saura très-bon gré de ne s'occuper que d'elle: c'est une consolation qu'on lui doit, et, dans son intérêt même, l'accoucheur aurait tort de s'écarter de cette règle de conduite. J'ai connu des femmes qui, froissées d'une conduite opposée, ont quitté des accoucheurs dont elles n'avaient du reste qu'à se louer. La plupart des femmes, dès le début du travail, font des efforts, dans l'intention d'activer l'expulsion; mais elles s'épuisent inutilement, tant que le col n'est pas effacé et que la poche amniotique n'est pas rompue. Aussi faut-il leur recommander de ne faire valoir leurs douleurs qu'en temps utile, et encore pendant la contraction; si la malade éprouve des douleurs de reins, on la soulage en passant sous les lombes un petit drap plié en long, dont deux personnes placées de chaque côté du lit, soulèvent les extrémités.

Tous ces soins doivent être donnés, sans jamais découvrir la femme; même au moment de la dernière expulsion, il est rarement nécessaire de se servir des yeux, à moins cependant que le périnée n'exige des soins particuliers, etc.

Enfin, lorsque la dernière période du travail arrive, que la tête comprime la partie inférieure du rectum, la femme éprouve des besoins illusoires d'aller h la garde-robe, et demande à se lever; mais il ne faut pas céder à son désir, et il faut lui faire comprendre que ce qu'elle éprouve n'est qu'un besoin factice, car on a vu des femmes accoucher sur la garde-robe, et l'on comprend pour elle et pour l'enfant les conséquences de ce fait. Si elle insiste en affirmant qu'elle va accomplir ce besoin, si même elle l'accomplit involontairement, on persiste, pour ménager sa délicatesse, à lui affirmer qu'elle se

trompe, et l'on fait glisser sous elle une alèze blanche; si elle n'ajoute pas foi à vos paroles, et qu'elle ait la conscience de l'accident qui lui est arrivé, elle ne vous en saura que plus de gré de votre discrétion, et souvent elle pourra croire que cet accident est passé inaperçu pour vous. Au reste, je fais tout ce qu'il faut pour le lui laisser croire, ainsi qu'aux assistants ; j'aime mieux pour moi-môme ne pas convenir du fait. Cet inconvénient a lieu souvent au moment du passage de la tête, lorsque l'accoucheur soutient le périnée ; aussi doitil avoir le soin d'interposer entre cette partie et sa main un linge plié en plusieurs doubles. Mais il ne se manifeste presque jamais si l'on a eu soin de faire prendre un ou plusieurs lavements à la femme en temps utile.

§ 12. — Soutenir le périnée.

Pour soutenir le périnée, si l'accoucheur se place au côté droit de la femme, le bras droit est passé sous sa cuisse droite; s'il est à gauche, il se servira de la main gauche, avec laquelle il presse la surface périnéale, surtout du côté de l'anus, le bord radial de l'indicateur placé sur le bord antérieur du périnée, sans le couvrir toutefois, et le pouce étendu sur la cuisse.

Mais cette précaution serait inutile, et le périnée serait souvent rompu, si l'on n'engageait pas les femmes à modérer les efforts auxquels elles se livrent souvent au moment de la dernière expulsion; dans la crainte que cette recommandation ne soit pas suivie, et que la tête ne soit trop rapidement expulsée, j'ai soin de passer mon autre bras sur la cuisse de la femme et de placer quelques doigts de la main sur le sommet à demi engagé dans les parties, afin de le maintenir. Je laisse ainsi glisser la tête à ma volonté, entre cette main et le périnée, sans secousse, lorsque les parties me semblent ô!re disposées à se laisser traverser sans se déchirer.

Une fois la tête dégagée, on la soutient seulement en la relevant vers les pubis; puis, on passe un doigt entre la symphj^se des pubis et le cou de l'enfant, pour s'assurer que le cordon ne fait pas un ou (leuxcircuiairesautour ducou. Sil'on en trouve, on tirelégèrementau dehors une portion du cordon, assez considérable pour qu'elle puisse passer par-dessus la tête; ou bien, si cela n'était pas possible, il faut le couper, et exercer immédiatement de légères tractions sur la tête. Ces tractions suffisent dans la plupart des cas pour déterminer l'expulsion des épaules; mais si ces tractions sont insuffisantes, on ira, sans perdre de temps, accrocher avec l'index l'épaule qui est en arrière. On tire sur cette épaule en même temps que sur la tête, car il n'y a pas un moment à perdre : en effet, par la section du cordon,

l'enfant se trouve privé des rapports circulatoires qui l'unissent à sa mère et peut périr d'asphyxie ; une hémorrhagie grave peut en outre avoir lieu par la portion fœtale du cordon et être fatale à l'enfant. Pour éviter ce dernier accident, quand cette contraction ultime qui

Fig. 121.

doit expulser les épaules, et qu'on appelle de tous ses vœux, ne se manifeste pas, les efforts de la femme étant sans effet, il faudrait, avant d'agir, relâcher vivement le cordon, y placer deux ligatures, couper entre les deux ligatures, et extraire; mais ce procédé est moins rapide que celui que je mets en usage. Je coupe le cordon, je le détourne du cou, j'en place les deux extrémités entre les doigts de la garde, qui les comprime, et tout cela en moins de temps qu'il n'en faut pour le dire; ou comprend que l'impossibilité de distinguer l'extrémité fœtale de l'autre oblige à les comprimer toutes les deux.

On croit généralement que le périnée ne court plus aucun danger après l'issue de la tête, et on le soutient rarement au moment du passage des épaules ; je suis convaincu cependant que la plupart des déchirures de cette partie sont déterminées par le passage du diamètre bis-acromial, justement parce qu'on néglige de soutenir dans ce moment le périnée, qui, légèrement entamé par le passage de la tête, est d'autant plus disposé à se déchirer complètement : aussi doit-on surveiller le passage des épaules avec un soin tout particulier.