RHUMATISME UTÉRIN

Le rhumatisme utérin^ que M. Stoltz a un des premiers signalé, est encore un obstacle à l'accomplissement régulier de la parturition, quelquefois même il rend cette expulsion impossible sans le secours de l'art.

Les symptômes de cette affection sont à peu près les mêmes que ceux des contractions pathologiques. Chaque contraction n'est pas séparée par un calme franc ; la contraction, quand elle se manifeste, n'est que l'exacerbation d'une douleur qui n'a pas cessé ; de plus, chacune de ces exacerbations est perçue aussi douloureusement par Ja mère pendant toute sa durée. La douleur réside dans la contraction utérine même, tandis que dans la contraction normale la douleur ne se fait pas sentir dès le début, elle n'est perçue qu'au moment où l'effort du corps de l'organe est communiqué au col.

Dans le rhumatisme utérin, la douleur ne débute pas parle fond, comme cela a lieu dans la contraction normale, mais elle se fait sentir d'abord dans le point où la femme souffre habituellement, et de là elle se propage au col.

La violence des douleurs est quelquefois telle dans cette circonstance, que la contraction s'arrête brusquement, et qu'elle est remplacée par une douleur permanente qui n'exerce aucune influence sur la marche du travail; bien plus, dans la crainte d'augmenter ses douleurs, la femme évite de contracter les muscles abdominaux, et le travail marche alors avec une lenteur excessive, ou cesse complètement, malgré l'intensité etlacontinuité des douleurs. Lafemmeest dans un état d'anxiété extrême, accompagnée de ténesme vésical : la soif est excessive, le pouls fréquent, la peau chaude et sèche. La persistance de cet état tout à fait analogue aux contractions pathologiques, dont

je me suis occupé plus haut, peut donner lieu à l'éclampsie, ou déterminer une métrite : il est donc bien important de faire tous ses efforts pour le modérer. Gomme dans les contractions pathologiques, on fera sur le ventre des embrocations avec parties égales d'huile d'amandes douces et de laudanum ; on administrera le laudanum de Sydenham dans un huitième de lavement, à la dose de dix, quinze, vingt gouttes, suivant l'importance des accidents ; on usera des inspirations de chloroforme, par ma méthode atténuante (voyez le chapitre spécial sur VÉther et le chloroforme appliqués aux accouchements] ; on pratiquera une petite saignée, s'il y a pléthore. Enfin, dans le cas d'insuffisance de ces moyens, et si le travail ne faisait aucun progrès, il faudrait extraire le produit à l'aide de la version ou du forceps. Rarement, dans ce cas, pourra-t-on agir par la version : en effet, les premières contractions suffiront souvent pour rendre cette opération impossible, par suite du retrait de l'utérus ; mais la tête sera alors assez basse pour qu'elle soit accessible au forceps.

ARTICLE V

OBLIQUITÉS DE L'UTÉRUS.

Dans l'article Maladies et incommodités de la grossesse, je me suis occupé des obliquités de l'utérus ; il me reste maintenant à parler de leur influence sur le travail.

§ 1. — Obliquité antérieure.

L'obliquité antérieure, quand elle n'est que peu prononcée, ne constitue, comme je l'ai dit, que l'état normal de l'utérus parvenu à terme, et ne nécessite aucun soin particulier ; mais quand elle est trèsprononcée, elle peut ralentir sensiblement le travail ; il est donc nécessaire de la corriger. En effet, par suite de l'antéversion forcée du fond de l'utérus, le col est fortement dirigé en arrière et appliqué contre la face antérieure du sacrum (fîg. 122); la dilatation du col ne s'effectue qu'avec une extrême lenteur, ou ne s'accomplit pas du tout; et si le bassin est large, la tête, ne pouvant franchir l'orifice utérin, pousse au-devant d'elle jusqu'à la vulve le segment antérieur et inférieur de l'utérus. La ligne courbe ponctuée de la figure 122 représentecette propulsion. Si le bassin est étroit, la diffi- Fig. 122. — Antéversion culte est beaucoup plus grande, et les accidents utérine. peuvent être plus graves. Ainsi la partie anté-

rieure et inférieure de l'utérus, distendue par la tête, qui fait effort

OBLIQUITES DE L UTERUS.

pour s'engager au détroit supérieur, peut se déchirer ou tomber en gangrène.

Il est facile, dans le premier cas, quand la tête est engagée dans l'excavation, de s'assurer qu'elle n'y est pas arrivée nue ; le doigt, fortement porté en arrière, sentira l'orifice utérin; de plus, l'antéversion du corps de l'organe témoignera suffisamment de la cause qui ralentit le travail. Cependant il peut arriver que le col soit dirigé fortement en arrière, sans inclinaison antérieure du corps, par suite de l'insertion anormale du col sur l'utérus (fig. 123), et que cette disposition donne lieu aux difficultés que je viens de signaler. Il sera facile de distinguer ces accidents l'un de l'autre.

Quand la tête est encore au détroit supérieur, l'exploration abdominale et le toucher feront reconnaître l'accident; mais l'orifice de Tutérus sera souvent, dans ce cas, plus facile à atteindre que lorsque la partie inférieure de l'utérus a été poussée dans l'excavation.

Fig. 1 23 Insertion

postérieure du col.

§ 2. — Obliquité postérieure.

A l'exemple de Baudelocque, Gardien, Désormeaux et de M. P. Dubois, je n'admets pas l'obliquité postérieurecommepossibleàterme. Et d'ailleurs, quand bien même cette disposition existerait, jamais elle ne pourrait être assez prononcée pour mettre obstacle à l'expulsion. Le corps de l'utérus, retenu par la colonne vertébrale, ne pourrait jamais se basculer assez en arrière pour éloigner l'orifice utérin, du détroit supérieur; cet orifice pourrait tout au plus se placer derrière les pubis, mais il serait toujours exposé au vide du bassin, ce qui rendrait toujours le passage de la tête possible (fig. 124).

Fig. 125.

On trouve cependant dans les auteurs quelques faits rapportés

<;orame des exemples d'inclinaisons postérieures de l'utérus à terme; mais ces faits ne sont, à mon avis, que descas d'insertion anormale du col sur la partie antérieure de l'utérus (fig. 125). En lisant les observations rapportées par Merriman et M. Velpeau, on acquerra la certitude de ce que je viens d'avancer : en effet, dans aucune, il n'est démontré qu'il y ait eu inclinaison postérieure de l'organe; la situation du col paraît avoir appelé spécialement l'attention des observateurs, et c'est cette direction du col qui probablement leur a fait admettre une inclinaison dans le sens opposé pour le corps de l'utérus. Au reste, quelle que soit la cause de cet accident, les conséquences en sont toujours les mêmes, ainsi que les moyens d'y remédier.

Le docteur Billi, professeur à l'école d'accouchement de Milan, signale aussi un fait de ce genre, qui ne m'a pas semblé faire exception : il s'agissait, pour moi, dans ce cas, d'une insertion anormale du col très en avant, avec prolapsus utérin. Le col était impossible à trouver par le toucher ordinaire, il fallut introduire toute la main. Dans cette circonstance on se trouverait très-bien de faire mettre la femme sur les genoux et les coudes pour faire basculer le fond de l'organe en avant, et pour permettre à la main, qui elle-même serait introduite par derrière , de pénétrer plus facilement jusqu'au col utérin.

(Voyez les figures qui représentent une manœuvre analogue, au chapitre des Présentations de l'épaule.)

§ 3. — Obliquités latérales.

Comme je l'ai dit en parlant de cet accident pendant la grossesse, l'obliquité latérale droite est beaucoup plus fréquente que la gauche, aussi est-elle bien plus disposée que cette dernière à s'exagérer.

Il est rare que cette inclinaison puisse apporter obstacle à la terminaison de l'accouchement; cependant elle peut ralentir un peu le travail. J'ai eu la conviction inlime qu'elle peut influer sur la nature de la présentation du produit. J'ai cité, page 337 et fig. 116, le cas d'une dame chez laquelle cette inclinaison forcée déterminait une variété frontale du sommet, que la réduction de l'utérus corrigea immédiatement; je ne serais pas non plus éloigné de considérer avec Dugès cet accident comme pouvant déterminer, dans certains cas, les présentations du tronc.

La situation du corps et celle du col de l'organe permettent de caractériser cet accident.

11 est bien rare que les obliquités utérines mettent un obstacle

OBLIQUITÉS DE L'UTÉRUS. 42»

sérieux à l'expulsion du produit ; si elles sont peu prononcées, elles peuvent ralentir le travail, mais la nature triomphe tôt ou tard des difficultés. Cependant l'accoucheur ne doit pas rester paisible spectateur de l'expulsion ; la patience est sans doute sa première vertu, mais, dans ce cas, il y a quelque chose de mieux à faire que d'attendre: il faut soutenir l'utérus pendant chaque contraction, le ramener à sa situation normale, et l'y maintenir, si cela est possible, parla situation qu'on donnera à la femme. En effet, on mettra, par ce moyen, l'axe de l'utérus en rapport avec celui du détroit supérieur, et la somme des forces expultrices s'exerçant directement sur le produit;, la dilatation du col etl'engagement de la tête se feront plus rapidement.

La nature pourrait encore se suffire dans les cas rares d'inclinaison forcée ; mais ici l'art doit intervenir. De toute nécessité, il faut réduire l'utérus, et le maintenir réduit.

Le décubitus sur le dos dans l'obliquité antérieure, sur le côté opposé à l'obliquité dans les inclinaisons latérales, telle est la situation à donner à la femme. Puis, à l'aide des mains appliquées à l'extérieur, on ramène l'utérus à sa rectitude, en ayant soin de le maintenir réduit, surtout pendant la contraction utérine : un bandage remplira souvent cet effet ; mais il est bon de l'aider du secours des mains^ au moment de la contraction. Dans la plupart des cas, ces moyens suffiront ; cependant il est quelquefois nécessaire d'attirer le col utérin en avant, à l'aide des deux doigts d'une main, pendant qu'on soulève l'utérus de l'autre main. Cette réduction du col doit être faite pendant le calme , mais les doigts doivent le maintenir réduit pendant la contraction.

Enfin, pour tout prévoir, si ces moyens étaient insuffisants, ce qui pourrait avoir lieu tout au plus dans les cas d'insertion anormale du col de Futérus, et si l'accouchement devenait impossible, il faudrait, si la tête était au-dessus du détroit supérieur, introduire la main dans le vagin, chercher l'orifice, et tâcher de pénétrer dans la cavité utérine pour faire la version pelvienne.

Si la tête était dans l'excavation, ce procédé ne serait plus applicable ; il faudrait alors frayer une voie artificielle au produit, en pratiquant une incision sur la paroi antérieure et inférieure de l'utérus par le vagin. On n'aurait encore à sa disposition que cette ressource extrême, si, la tête étant au-dessus du détroit supérieur, la version était impossible, et s'il fallait appliquer le forceps.

3 0 PRESEISTATION DU SOMJIEÏ. ACCIDENTS.

ARTICLE VI

HERNIE DE l'UTÉRUS.

On entend par hernie de l'utérus, le passage de l'organe à travers l'écartement de la ligne blanche : cet accident n'est autre chose que l'éventration, a\ec obliquité antérieure très-prononcée. On ne peut pas cependant révoquer en doute la possibilité d'une véritable hernie utérine qui se serait effectuée par l'anneau, soit inguinal, soit crural, dans les premiers jours de la grossesse, et qui se serait ainsi développée jusqu'à terme, en dehors de l'abdomen. Les Mémoires de r Académie de chirurgie contiennent plusieurs observations de hernies utérines des plus curieuses, qui, arrivées à terme, nécessitèrent l'ouverture de la tumeur (l'opération césarienne).

Si l'on n'a affaire qu'à une simple éventration, réduire l'utérus est la seule indication à remplir. Si c'est une hernie véritable, l'opération césarienne peut seule délivrer la mère ; mais il ne faudra pas se hâter, et constater, avant d'agir, par une expectation suffisamment prolongée, que c'est bien à une hernie véritable et non à une éventration qu'on a affaire. Cependant il ne faudrait pas non plus attendre assez, pour comprorîiettre la viabilité du produit et sacrifier à la fois la mère par l'opération, et l'enfant par l'expectation.

ARTICLE VII

PROLAPSUS UTÉRIN.

L'abaissement de l'utérus, au terme de la gestation, est un accident très-fréquent ; mais je ne l'ai jamais vu mettre aucun obstacle à l'expulsion du produit : j'ai toujours constaté, au contraire, que, dans ce cas, l'accouchement était plus facile, plus rapide. En effet, avant tout travail, la tête est déjà engagée ; quelquefois même elle repose sur le plancher du bassin. Pour être expulsée hors de la vulve, elle n'attend plus que la dilatation de l'orifice. La première période du travail a seule sa longueur accoutumée ; mais une fois le col dilaté, au moment où les membranes se déchirent, si le périnée n'est pas trop résistant, et si la femme n'est pas primipare, la dernière période est trop courte, le produit est chassé avec rapidité hors des organes. Le rôle de l'accoucheur se borne donc à soutenir l'orifice, en plaçant le doigt sur la lèvre antérieure, et à tâcher de la ramener en avant, à chaque contraction. Je n'ai jamais vu qu'à moins d'agglutination du col, ou de dégénérescence de son tissu, on fût obligé de recourir à d'autres moyens.

PROLAPSUS DE L UTERUS. ' 431

Il est bon, cependant, que les jeunes accoucheurs soient prévenus de la possibilité de cette propulsion de l'ulêrus par la tête de l'enfant, même jusqu'à la vulve, afin de les prémunir contre une erreur qui, pins d'une fois^ a été commise.

Supposons qu'un médecin peu habitué soit appelé auprès d'une femme qui souflre depuis plusieurs jours, mais qui n'a éprouvé jusqu'à présent que des douleurs sourdes appelées mouches, et qui précèdent souvent le travail.

Le toucher pratiqué lui fait reconnaître dans l'excavation, à quelques lignes de la vulve, une tumeur solide présentant la résistance de la tête, sur laquelle il sent des sutures et des fontanelles. C'est bien effectivement la tête qu'il sent, ce sont bien les fontanelles et les sutures, mais il les sent à travers le segment antérieur et inférieur de l'utérus aminci qui coiffe la tête du fœtus. La tête n'est pas nue ; elle n'a pas franchi l'orifice. D'après les renseignements qui lui sont fournis, d'après la durée et l'intensité des douleurs qu'on lui exagère, et d'après l'abaissement profond de cette tête, il ne manque pas de croire à un accouchement très-prochain, et se hâte de l'annoncer à l'avance. Il peut croire que la rupture des membranes s'est effectuée et ne pas s'enquérir auprès de la femme si ce phénomène s'est accompli. Quand même il aurait pris cette précaution, il n'en serait pas toujours, dans ce cas, mieux éclairé.

En effet, la rupture des membranes peut s'effectuer sans que la femme en ait la conscience, et si elle se sent mouilléepar les urines ou les mucosités vaginales, elle peut croire à l'écoulement du liquide amniotique.

Jugez alors de l'étonnement de l'accoucheur, qui croit à un accouchement prochain, quand quelques heures, quelques jours même ne suffisent pas pour sa terminaison. De plus, il est évident pour la femme et sa famille que l'accoucheur a commis une erreur grossière; mais cette méprise peut avoir des conséquences bien plus graves. Ainsi, je suppose que, croyant à l'expulsion prochaine du produit, l'accoucheur, après quelques heures d'attente, voie que la tête ne fait pas le plus petit progrès, malgré des douleurs assez vives qui ont pu se développer, mais qui ne signalent qu'un commencement de travail, et non sa terminaison (comme je l'ai dit, chaque époque de travail est signalée par le caractère différent de la douleur). Dans la persuasion où il est toujours que la tête a franchi le col utérin, il doute alors de la rupture des membranes et s'explique le retard dans l'expulsion, parla trop grande résistance de la poche amniotique, non rompue, qui coiffe la tête. Il comprend aussi pourquoi les sensations que son doigt percevait étaient confuses ; pour-

quoi il ne sentait pas nettement les fontanelles et les sutures; il prend encore le segment inférieur de l'utérus aminci pour les membranes.

Dans cette persuasion, il s'enquiert de-nouveau auprès de la femme si elle a rendu des eaux; il dirige si bien ses interrogations, qu'il obtient d'elle des détails qui raffermissent dans son erreur, et il se met alors en devoir de gratter ces prétendues membranes avec l'ongle ; il cherche à les perforer avec la plume. Bienheureux quand il s'en tient à ces moyens qui, du reste, ne sont pas sans inconvénients.

L'insuccès de ces tentatives et la douleur qu'elles font éprouver à la femme peuvent alors éclairer l'accoucheur sur la nature de l'obstacle, ou lui faire croire que la rupture des membranes avait eu lieu, et que la tête est nue dans l'excavation. Dans cette dernière supposition, bien plus grave encore que la précédente, il attribue la difficulté qu'il éprouve à constater exactement les difficultés de la présentation du sommet, au gonflement du cuir chevelu, qui, par un séjour prolongé au vide du bassin, serait devenu le siège d'une tumeur séro-sanguine. Alors, dans la persuasion où il est toujours que le travail dure depuis longtemps^, parce qu'il sent depuis longtemps la tête au détroit inférieur, et dans la crainte que .cette prolongation du travail ne puisse nuire à l'enfant, tourmenté d'ailleurs par les assistants, auxquels il promet depuis de longues heures un accouchement prochain, inquiété par les cris de la mère qui est en proie aux douleurs préparantes et non aux douleurs expultrices, mais qui n'en manifeste pas moins de vives souffrances, il se croit dans l'obligation d'extraire le produit par le forceps, attribuant le retard de la tête à la résistance du périnée, ou à un excès de volume de cette tête, ou enfin, à un rétrécissement du détroit inférieur, tandis que la véritable cause qui retient la tête, c'est que l'orifice n'est pas dilaté, et que cette tête est encore comprise dans l'utérus, c'est que le travail commence ; ces obstacles sont ceux qui se présentent les derniers à son esprit. Jugez alors des désordres que l'application du forceps pourra produire et a produits trop souvent, en pareil cas, l'utérus se trouvant compris entre les branches de l'instrument et la tête.

Il ne faut pas croire qu'il y ait ici exagération de ma part. Tous les véritables praticiens m'approuveront d'avoir autant insisté sur ces considérations pratiques, et les élèves me sauront gré de les avoir éclairés sur un danger contre lequel aucun auteur ne s'est attaché à les prémunir.

J'ai été quelquefois appelé dans des cas semblables, parce qu'on