DÉVELOPPEMENT ANORMAL DE CERTAINES PARTIES DU FCETUS

§ 1. — lajrfrocéplialÊe.

L'hydrocéphalie, dit M. Duparcque *, en donnant à la tête du fœtus un volume hors de proportion avec les dimensions du bassin, môme le mieux conformé et le plus vaste^ constitue une cause principale de dystccie. A part l'influence fâcheuse que cette maladie pourra avoir sur l'existence extra-utérine de l'enfant, elle lui est immédiatement funeste par les violences auxquelles il est soumis pendant le travail, et surtout par celles qui résultent des procédés d'extraction qu'on est obligé d'employer pour obtenir la délivrance; elle est aussi une source de dangers pour la mère, soit par l'épuisement où la jettent de longs et inutiles efforts d'expulsion, soit par les désordres locaux qui résultent du fait même de ces efforts. Ainsi peut avoir lieu la rupture, ordinairement transversale dans ces cas, du col de l'utérus, ou de la région supérieure circulaire du vagin, comme M. Duparcque en a rapporté des exemples. Enfin, l'hydrocéphalie peut compromettre la vie de la mère par suite des manœuvres nécessaires pour la délivrer.

L'hydrocéphalie est heureusement assez rare. D'après les relevés faits à la Maternité, madame Lachapelle et A. Duguès ^ n'en ont trouvé que 15 cas sur 4.3,553 accouchements.

M. Duparcque, sur plus de 2,000 accouchements qu'il a pratiqués, n'a observé que 1 fois cette cause de dystocie, et 4 fois dans les cas oii il fut appelé en aide par ses confrères. Dans tous, l'hydrocéphalie coïncidait avec la présentation de la tête, hors un seul cas où l'enfant s'était présenté par l'extrémité podalique; il ajoute qu'il ne connaît pas d'autres observations suffisamment détaillées dans ' lesquelles l'enfant se soit spontanément présenté par l'extrémité pel-

1 Maladies de la matrice : histoire complète des ruptures et des déchirures de l'utérus, du vagin et du périnée. Paris, 1839, 2 vol. in- 18. - Pratique des accouchements. Paris, 1825, 3 vol. in-8.

vienne. Dans tous ces cas, ces enfants hydrocéphales avaient été amenés fort à tort par les pieds, dans l'espoir hien mal fondé de vaincre ainsi les difficultés.

On a distingué une hydrocéphalie externe et une hydrocéphalie interne : la première, oîi l'accumulation de liquide sous le cuir chevelu et le péricrâne ne constitue jamais une difficulté de la parturilion, et a reçu plus spécialement le nom de tumeur^ séro-sanguine ; Ja seconde, où l'accumulation de sérosité dans la boîte crânienne, à laquelle seule doit être conservé le nom à'hyd?'océphalie, mérite de fixer l'attention, tant à cause des obstacles qu'elle peut apporter dans l'accouchement, qu'à cause des dangers qu'elle fait courir au produit après sa naissance. Je n'ai à l'envisager, dans ce moment, que sous le point de vue des difficultés qu'elle peut créer pendant le travail.

Diagnostic.

Pendant le travail, on reconnaît l'hydrocéphale aux caractères suivants : la tête forme une tumeur large, dont la convexité est peu prononcée, et qui occupe tout le contour du détroit supérieur sans s'y engager. Cette tumeur est résistante pendant la douleur; elle est molle, fluctuante pendant les intervalles des. contractions et surtout aux points qui correspondent aux sutures et aux fontanelles, lesquelles sont plus ou moins largement ouvertes; les os sont plus ou moins écartés les uns des autres. Enfin, dans les cas d'hydrocéphalie très-prononcée, ils sont comme noyés au milieu des parties molles.

Mais il s'en faut de beaucoup que le diagnostic soit facile à établir quand l'enfant s'est présenté par l'extrémité pelvienne. En effet, après Texpulsion de cette partie, la base du crâne et une petite portion de la face et de l'occiput sont seuls accessibles aux doigts de l'accoucheur; bien plus, ils ne peuvent être atteints qu'avec une assez grande difficulté, et les doigts mômes ne pourraient pas parvenir sur ces parties, si les tractions qu'on exerce pour extraire la tête ne faisaient subir au cou de l'enfant un allongement suffisant pour permettre aux épaules de sortir hors de la vulve, et malheureusement au détriment de la vie du fœtus.

Gomme le fait très-bien remarquer M. Duparcque, il est certain que les auteurs qui établissent la facilité du diagnostic dans ces cas n'ont pas eu l'occasion d'en observer.

Ce ne sont que les difficultés de l'extraction et les moyens employés pour les surmonter qui viennent éclairer le diagnostic, comme je le dirai en parlant du traitement.

Traitement.

Lorsque l'hydrocéphalie est peu prononcée, même dans des cas où le crâne contient une assez grande quantité de liquide, l'accouchement spontané peut encore avoir lieu. La tête, extrêmement molle, s'allonge, se moule sur la filière du bassin et finit par le traverser. Mais, le plus souvent, l'accoucheur est obligé d'aider à l'expulsion, par l'application du forceps. Quelquefois même ce. moyen est impuissant et la ponction de la tumeur est indispensable. Dans ce cas il faut avoir soin de ne pas atteindre la masse cérébrale, et se contenter seulement d'évacuer la sérosité; car, bien que la vie de l'enfant soit presque à coup sûr compromise par cette ponction, on a vu cependant des enfants y survivre. Pour donner issue au liquide, on se servira d'un trois-quarts ou d'un bistouri pointu enveloppé d'une petite bande de linge, excepté à l'extrémité de la lame; de plus, la pointe de Tinslrument, quel qu'il soit, doit être coiffée d'un petit bouchon de liège ou d'une petite boule de cire, pour éviter de blesser la femme ou soi-même.

Si l'enfant s'est présenté par l'extrémité pelvienne, comme dans un cas observé par M. Duparcque, ou si, la tête s'étant présentée, on a fait fort à tort la version pelvienne, et qu'alors la tête soit arrêtée par la base du crâne, l'hydrocéphalie ayant été méconnue avant la version, quelle conduite devra-t-on suivre? Exercer des tractions sur le tronc, qui, si elles n'amènent pas l'extraction de la tête, permettent du moins l'application du forceps; le cou s'était allongé sous l'influence de ces tractions, il est vrai au détriment de la vie du produit. Les difficultés de l'extraction légitiment l'usage de ce procédé, quelque grave qu'il soit pour l'enfant, et on doit d'autant moins reculer devant son emploi, qu'en définitive un peu plus tard on sera nécessairement forcé de faire une ponction à la tête pour en évacuer le liquide. Si, le forceps appliqué, la tête résiste, il faut opérer la ponction de la tête, en ayant soin surtout de ne pas retirer le forceps, et si c'est à une hydrocéphalie qu'on a affaire le liquide s'écoule, et le forceps extrait cette tête.

C'est par l'application du forceps seul que M. Duparcque triompha des difficultés dans le cas soumis à son observation; la tête éclata sous l'efïort de l'instrument, et fut facilement 'extraite.

La femme se rétablit parfaitement (21 juin 1842)1.

Observation. — Accouchement laboi^ieux par suite d'hydrocéphalie considérable et de pi^ésentation des fesses de l'enfant, par M. Vanheuvel.

1 Annales d'obstétrique, septembre 18i2.

Madame R..., à terme, fut prise des premières douleurs le 21 février 1848. La poche amniotique s'étant rompue, il s'écoula une masse d'eau qui inonda tout l'appartement. L'enfant se présentait en deuxième position de fesses, ou sacro-cotyloïdienne.

Le fœtus descendit peu à peu jusqu'aux hanches ; là, malgré de fortes douleurs, tout progrès d'expulsion s'arrêta ; l'accoucheur crut devoir aider la nature en tirant avec les doigts sur le pli des aines ; les extrémités inférieures et le tronc purent être dégagés de celte manière jusqu'au nombril. Ce ne fut qu'avec beaucoup de peine et de longs efforts qu'il parvint à extraire les deux bras ; mais le haut du corps, le cou et la tête restèrent fixement engagés dans le bassin.

Pendant ces manœuvres, l'enfant avait cessé de vivre. Il sentit audessus du détroit supérieur le crâne fortement développé. Il porta les ciseaux courbes de Denman au-devant de la figure du fœtus sans pouvoir enfoncer la pointe dans la suture sagittale. Il voulut appliquer le forceps-scie : impossible, cette fois, de l'articuler ! Le petit crochet mousse fut alors introduit dans l'orbite gauche, espérant, par des tractions et des secousses brusques, parvenir à disloquer les jointures orbjtaires, pour faire sortir parla cette masse de sérosité intra-crânienne. Bientôt un peu d'humidité vint mouiller la vulve; mais toutes ces tentatives duraient depuis deux heures, sans apparence d'une délivrance prochaine. Pour en finir il essaya encore le forceps ordinaire : les manches, après la jonction, offrirent un écartement considérable. Il exerça une pression forte et soutenue sur la tête de l'enfant ; un filet de liquide s'écoula au dehors sans interruption. Peu à peu le crâne s'affaissa, descendit dans la cavité pelvienne et fut enfin entraîné par le forceps qui était presque entièrement fermé. Chez cet enfant, de volume ordinaire, le crâne égalait à peu près en grosseur celui d'un adulte.

Malgré cette délivrance si laborieuse, madame R... eut les plus heureuses suites découches. Un an après, elle mit au monde un enfant bien conformé.

Si pareille circonstance se représentait, on pourrait agir plus simplement et plus promptement que cela n'a été fait, dit M. Vanheuvel. Pour cela il n'y aurait à pratiquer qu'une incision transversale, longue de 1 à 2 pouces, dans le tissu cartilagineux des vertèbres dorsales du fœtus, tout près des organes de la mère. Si cette incision était insuffisante pour ouvrir assez largement le canal rachidien, on en ferait une seconde en arc de cercle , au-dessus ou au-dessous de la première, afin d'enlever une portion de la paroi postérieure de ce canal. Puis avec une sonde droite en gomme

élastique, munie d'un fort mandrin, on pénétrerait facilement par

le canal vertébral jusque dans le crâne. Le mandrin retiré permettrait au liquide de s'écouler en entier, et la tête, en s'affaissant, sortirait d'elle-même ou du moins à l'aide de tractions méthodiques. Ce serait aussi un moyen à employer en cas d'hydrorachis considérable, quand, après la sortie de la tête, le tronc reste engagé dans le bassin.

Certainement ce procédé est ingénieux; mais n'est-il pas plus simple d'abaisser la mâchoire inférieure , de faire pénétrer les ciseaux de Smellie dans la bouche, et de perforer le crâne par la voûte palatine , comme je

le fais en pareil cas, comme le représente la figure '1-47 ci-dessus.

Fis. 147.

§ 2. — Bïydropisie, ascitc et Itydrothoriïx..

Après la sortie de la tête, la poitrine et l'abdomen, s'ils sont le siège d'un épanchement, peuvent mettre obstacle à l'accouchement. On reconnaîtra l'hydrothorax à l'écartement des espace intercostaux et à la fluctuation que le doigt y perçoit. Cette fluctuation, jointe au développement de l'abdomen, caractérise l'ascite.

La nature peut triompher de ces difficultés; cependant l'art est le plus souvent obligé d'intervenir. L'accoucheur exercera quelques tractions sur la tête, et, dans le cas où elles seraient insuffisantes, il pratiquera la ponction du thorax ou de l'abdomen.

Une femme vint accoucher, à la Clinique, d'un enfant chez lequel ces deux complications existaient : après la ponction de la poitrine, il fallut les etforls réunis de M. P. Dubois et de moi pour extraire le reste du tronc.

§ 3. — Tumeurs développées sur le proilnît.

Des tumeurs de diverses natures et de volume extrêmement variable

peuvent se développer sur la surface du fœtus; le plus ordinairement elles permettent l'expulsion spontanée, mais elles peuvent retarder la parturition ou y mettre un obstacle sérieux. Sur seize observations de ce genre réunies par M. A. Veling *, trois seulement nécessitèrent l'intervention de l'homme de l'art, et encore dans la première de ces trois observations qui appartient à Busch, il suffit de faire exécuter un mouvement de rotation au fœtus pour que l'obstacle, dirigé dans la concavité du sacrum, permît une expulsion brusque. Dans la deuxième, l'enfant, facilement expulsé jusqu'aux hanches, mais retenu par la tumeur, expira. Le docteur Hesse, de Wûhselbourg, à l'aide de toute la main introduite, reconnut la présence de la tumeur : il la comprima et la fit descendre dans l'excavation, quelques tractions firent le reste.

Fig. 148.

Dans la troisième, observée par le docteur Buxtorf, il en fut exactement de même. Dans aucune de ces seize observations la santé de la mère ne fut compromise.

Il est bien difficile de reconnaître l'existence de ces tumeurs à l'avance ; ce ne sont, le plus souvent, que les difficultés qui se ren-

1 Thèse de la l^iculté de médecine de Strasbourg, 18i6.

contrent dans l'accouchement qui les font soupçonner. Elles sont presque toujours accessibles à la main et aux instruments, aussi c'est sur elles qu'il faudra agir spécialement, sinon on se conduirait comme dans un cas de rétrécissement du bassin.

La figure 14-8 représente une tumeur enkystée : c'est la première des seize observations que je viens de citer. Elle fut soumise à l'examen de MM. les professeurs Rigault, Sédillot et Stoltz, Rien de particulier ne s'était présenté dans le travail, la tumeur fut ponctionnée et extirpée ; Tenfant guérit.

Emphysème général du fœtus.

L'augmentation de volume du foetus parle développement des gaz, qui succède à la putréfaction, lorsque, l'enfant ayant cessé de vivre, les membranes sont rompues depuis longtemps, peut créer de sérieuses difficultés pour la terminaison de l'accouchement. A une époque où la pratique obstétricale, moins éclairée, ne savait pas prévoir les obstacles, les prévenir ou les lever à temps, les tardifs secours de l'art devaient s'adresser souvent à cette cause secondaire de dystocie. Aussi n'était-elle point inconnue de Franco i, qui s'exprime ainsi : « Advenant que ledit enfant fut si gros naturellement « ou par accident enflé, comme par putréfaction, en sorte qu'il ne a peult passer, plustosl que laisser morir la mère nous deuons es- « sayer par toute manière à diminuer la grosseur de l'enfant, soit en « luy ouurant le ventre, afin que les ventositez en sortent hors, ou « en tirer les intestins et membres intérieurs, s'il est besoin, qui (( fera qu'il pourra sortir plus facilement, etc. »

On doit attribuer aux progrès de l'art larareté de ces faits. Cependant la pratique des campagnes doit encore surtout en fournir des exemples; et nous ne saurions trop appeler sur cette cause de dystocie l'attention des médecins dont l'habileté spéciale est souvent invoquée dans ces localités. Presque toujours tardivement appelés, ils ont à combattre non-seulement les difficultés que présente la nature, et tous les résultats d'une mauvaise manœuvre, mais encore celles qu'ajoute Vemphysème géné7xd du fœtus développé sous l'influence de la mort et de la prolongation insolite du travail.

M. Rosciakievitz nous a fait connaître un fait de ce genre trèscurieux 2.

Observation. — Une femme de quarante ans, sanguine, robuste, de taille ordinaire, déjà mère de six enfants, nés heureusement,

1 Traité des hernies, p. 338.

2 Gazette de Montpellier.

éprouva dans la matinée du 28 janvier, les premières douleurs de l'enfantement. A trois heures de l'après-midi les membranes se rompirent ; à minuit seulement, la sage-femme reconnut que la face se présentait. M. K. fut appelé à trois heures, et constata une position menlo-iliaque gauche transversale. Malgré l'énergie des contractions utérines^ le mouvement de rotation ne s'opérantpas et l'accouchement ne paraissant pas devoir se terminer seul, M. K. se décida à quatre heures et demie à appliquer le forceps. Ce ne fut pas sans peine qu'il parvint à extraire la tête. L'extraction du tronc offrit plus de difficultés encore. Des tractions sur la tête, faites en premier lieu, furent sans succès. Un crochet placé dans l'aisselle droite ne fut pas d'un meilleur secours. A peine M. K. avait-il commencé k tirer, qu'il entendit un déchirement, et l'humérus fut presque désarticulé en entier. Toute ces tentatives étaient inutiles à cause des dimensions du tronc, considérablement augmentées par les gaz dont il était rempli et d'une putréfaction commençante. Je dus, dit l'auteur, me servir d'un crochet aigu, que j'introduisis au-dessous de l'omoplate droite, dans l'intervalle de la deuxième et de la troisième côte. A peine eus-je pénétré dans le thorax, qu'il en sortit une grande quantité de gaz fétide, qui s'échappait comme d'une vessie pleine d'air infect. Je pus alors introduire aisément mes doigts autour du col et dans la poitrine^ et, en tirant vivement avec le crochet dans la direction du détroit inférieur, je parvins avec difficulté et au bout d'une demi-heure, à extraire le tronc d'un enfant très-volumineux dont le ventre était fort ballonné. Les suites de couches furent heureuses, l'accouchée fut promptement rétablie.

Dystocie dépendante de l'hypertrophie des reins du fœtus i.

Dans ce fait, rapporté par le docteur Chevaudie, fait heureusement très-rare, le volume des reins mit un obstacle sérieux à l'accouchement. Chaque rein pesait 1,000 grammes ; on fut obligé de faire la version pelvienne et d'éventrer l'enfant pour extraire les tumeurs, c'est alors seulement qu'on reconnut la cause de dystocie.

Ankylose du fœtus.

Le docteur Busch a observé ce fait peut-être unique dans la science. Le forceps avait dû être appliqué sur la tête d'un enfant, et à chaque traction, qui devait être énergique, car la résistance était vive, on entendait un craquement; après l'extraction on constata que la dystocie et ce craquement étaient dus à l'ankylose des articulations du fœtus.

' Union médicale, 25 juillet 1857

Les indications à remplir en pareil cas peuvent être très-neltement tracées quand la cause de dystocie est reconnue ; mais voilà le difficile, et souvent l'accoucheur, ignorant la cause, exerce des tractions ; une rupture de la poitrine et de l'abdomen a lieu, et seulement alors l'issue des gaz révèle cette cause.

Si la cause a pu être appréciée, ou, en tout cas, quand la résistance à vaincre est trop grande, l'accoucheur doit perforer la poitrine, puis l'abdomen, si cela est nécessaire. Les ciseaux de Smellie doivent être bien préférés au crochet aigu. Cette perforation suffira dans la majorité des cas ; s'il en était autrement, le céphalotribe triompherait des difficultés, bien que le résultat qui vient d'être obtenu à l'aide de cet instrument, dans un cas de ce genre publié tout récemment, ne paraisse pas encourageant, la mère ayant succombé.