CHAPITRE VI

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ARTICLE P'

Après avoir donné l'étude complète des divers accidents qui peuvent compliquer le travail de l'accouchement dans la présentation (lu sommet, après avoir exposé les procédés opératoires applicables à chaque cas en particulier^, il me reste à décrire les opérations que l'on pratique dans la plupart de ces cas, et à donner la description des instruments nécessaires à la pratique de ces opérations.

Le forceps est un instrument composé de deux branches, qui s'articulent à l'aide d'un pivot et d'une mortaise^, pour constituer une pince à l'aide de laquelle on extrait la tête du fœtus hors des organes maternels.

Quelques auteurs ont conseillé aussi de l'appliquer sur l'extrémité pelvienne ; mais il présente, dans ce cas, de grands inconvénients. Si le fœtus est vivant, la compression exercée par l'extrémité des cuillers sur les organes contenus dans l'abdomen compromet sûrement sa vie, et enfin, qu'il soit vivant ou mort, cet instrument n'a pas sur l'extrémité pelvienne une prise assez solide pour permettre d'extraire sûrement l'enfant, et, aux premières tractions, le forceps glissera souvent hors des organes maternels, après avoir là-

ché prise : aussi, dans le cas ou où rappliquerait sur l'extrémité pelvienne d'un enfant mort, il faudrait ne faire que des tractions mesurées, dans la crainte du glissement.

Cet instrument fut imaginé par Chamberlen, accoucheur qui pratiquait à Londres vers le milieu du xvii^ siècle; il était d'abord droit et ne pouvait s'appliquer que sur la tête descendue dans l'excavation. Depuis, Levret et Smellie lui ont fait subir des modifications importantes : la plus précieuse de toutes est celle qui permet de se servir de cet instrument quand la tôte est située au détroit supérieurs.

Pouratteindre ce but, ces derniers auteurs ont imprimé aux bords du forceps une courbure qui le rend concave sur son bord supérieur, convexe sur son bord inférieur : cette courbure, ou concavité, doit commencer à partir du pivot. Ainsi disposé, cet instrument peut très-bien s'accommoder aux deux axes combinés du canal pelvien et aller saisir la tête jusque dans l'utérus, même au-dessus du détroit supérieur. Chacune des branches est composée d'une cuiller concave intérieurement, sur le plat tôte fenêtrée et destinée à embrasser la tête ; d'un manche à l'aide duquel l'accoucheur introduit cette branche. Ces deux branches sont en tout semblables, excepté à leur partie moyenne, où elles s'articulent entre elles : l'une porte un pivot, l'autre porte une mortaise. Ce sont ces parlies qui servent de moyens d'union, après que les branches ont été introduites.

L'extrémité du manche de chaque branche est recourbée en

Fi2. 149.

1 On lui a fait subir une foule d'autres modifications, je les passe sous silence, car elles sont pour la plupart complètement inutiles, et n'ont été enfantées que par le vain désir que presque tous les accoucheurs ont eu d'attacher leur nom à de prétendus perfectionnements.

Cette manie s'est à tel point répandue, qu'il n'est presque pas d'accoucheur de notre époque qui n'ait son forceps : l'un a fait donner un coup de lime aux manches, un autre a fait courber un des crochets plus que l'autre, celui-ci y a fait renfermer un crochet aigu, etc., etc.; et, en somme, quant aux cuillers, qui sont les parties essentielles de l'instrument, depuis Antoine Dubois, qui a peu augmenté la concavité des bords du forceps de Baudelocque, elles sont toujours les mêmes.

Le forceps que j'ai représenté [fig. 149) est celui de Baudelocque modifié par Antoine Dubois, et dont les cuillers ont été raccourcies, suivant le conseil de M. Gerdy aine.

ChAIT.LY, 4"= EDIT. 3g

forme de crochet, pour donner une prise solide aux mains de l'accoucheur. Celle disposition permet aussi de se servir de l'une des branches en manière de crochet mousse, pour aller saisir les hanches dans la présentation de l'extrémité pelvienne, quand elles sont inaccessibles au doigt de l'accoucheur.

Quelques forceps contiennnent, dans une olive {fîg. 150^ n° 1), vissée à l'extrémité de chaque manche, un perce-crâne (n°2) d'un côté, un crochet aigu de l'autre (n° 3). Ces deux crochets, ainsi disposés, peuvent encore à la rigueur servir de crochets mousses ; mais cependant l'olive vissée est sujette à tourner en partie, quand elle est fixée sur les hanches : ce ne serait là que le moindre inconvénient. Un bien plus grave est celui-ci : après l'application de chaque cuiller, dans les cas difficiles, pour articuler les branches, il est quelquefois nécessaire d'imprimer à chaque manche et avec assez d'énergie un effort en sens inverse, et la mobilité de l'extrémité de l'instrument peut gêner la sûreté de ces mouvements.

D'ailleurs, depuis l'invention du céphalotribe, le crochet aigu ne doit-il pas être relégué dans les musées et banni complètement de la pratique? C'est un instrument meurtrier pour la mère, qui ne peut avoir sur les parties fœtales une prise solide, qui glisse aux premières tractions et laboure les organes maternels. Dans l'extraction du produit à l'aide du crochet aigu, l'opérateur n'est guidé par aucune rèo-le : c'était une espèce de boucherie ; tandis que le céphalotribe, qui remplace toutàfait le crochet aigu dans tous les cas, est d'une application plus prompte, plus sûre et bien moins dangereuse.

Quant au perce-crâne, il peut seul être conservé pour économiser les ciseaux de Smellie. Je dois dire pourtant qu'il s'en faut de beaucoup qu'il soit d'un aussi bon usage, comme je l'établirai plus tard. La branche qui porte le pivot a reçu le nom de branche à. pivot, branche mâle, branche gauche; celle qui porte la mortaise, celui ûc branche à mortaise, branche femelle, branche droite.

On s'est élevé contre ces désignations de branche gauche et droite, alléguant qu'elles pouvaient permettre de confondre une branche avec l'autre. J'avoue qu'il ne me paraît pas possible de commettre cette erreur, quand on a bien établi par avance que la branche à

Fi;;. 150.

DU FORCEPS. C 1 l

pivot porte le nom de branche gauche, parce qu'elle est toujours introduite à gauche du bassin, et que la branche à mortaise porte le nom de droite, parce qu'elle est placée constamment à droite du bassin, la concavité des bords de ces cuillers regardant en avant. On peut leur donner indifféremment un de ces trois noms ; cependant je me servirais plus volontiers des mots branche à pivot, branche à mortaise, afin d'éviter toute équivoque.

Il est bon de signaler aussi une modification, due à M. le docteur Tersitani. Cette modification, qui depuis longues années exerçait l'esprit des hommes de l'art, permet d'appliquer le forceps indistinctement, en commençant par une branche ou par l'autre, et quelle que soit la position de la tête, sans être assujetti au décroisement.

Pour arriver à ce résultat, la branche gauche porte un pivot double, de manière que la branche droite peut s'articuler avec elle, soit en dessus, soit en dessous, suivant les circonstances.

M.Dubreuilh fils a préconisé * une autre modification deM. Jouet, de Bordeaux, qui aurait, au moyen d'une articulation latérale, l'avantage d'éviter le mouvement d'élévation nécessaire pour faire passer le pivot sur la mortaise, mouvement que M. Dubreuilh redoute beaucoup, je ne sais pourquoi. Cette modification n'est autre que l'articulation latérale de Siebold, mais elle ne présente à mon sens qu'un seul avantage, c'est celui de dispenser l'accoucheur d'avoir une clef pour tourner le pivot et le détourner, clef qui peut s'égarer pendant l'opération. Mais je nie que le mouvement d'élévation qu'il faut faire exécuter à la branche à mortaise pour la faire passer sur celle à pivot, puisse présenter la moindre difficulté, le moindre danger, puisse déterminer la plus légère douleur; jamais, depuis vingt ans, ni sous la main de mes maîtres^ ni sous la mienne, je n'ai vu cette circonstance être l'objet du plus petit embarras, du plus petit danger, et je suis certain qu'aucun des nombreux praticiens de la ville avec lesquels je me trouve journellement dans la nécessité d'appliquer le forceps, souvent au détroit supérieur, n'a jugé que ce mode d'articulation à pivot et à mortaise présentât quelque chose de vicieux.

g 1. — Règles générales.

a. Le forceps ne doit s'appliquer que sur la tête du fœtus, que la tête soit fléchie (sommet), qu'elle soit étendue (face), ou bien qu'elle soit restée dans les parties maternelles après l'extraction du tronc.

1 Union médicale, 12 septembre 1850.

J'ai dit plus haut pourquoi on ne devait jamais l'appliquer sur l'ex- Irémité pelvienne.

h. La tête ne doit pas être d'un volume tout à fait anormal et le bassin ne doit pas être trop rétréci, et surtout il ne doit pas être, dans ce cas, régulier dans sa déformation, car le forceps réduit peu le volume de la tête. Et surtout dans les vices de conformation, la compression exercée sur la tête ne porte presque jamais sur les diamètres de cette tête, qui sont en rapport avec les diamètres les plus rétrécis du bassin, mais sur ceux qui n'ont pas besoin d'être réduits. Le forceps n'agit dans ces cas que comme instrument de traction. Si donc les résistances qu'il a à vaincre étaient trop énergiques, on contondrait d'une manière violente les parties molles qui tapissent les os, on pourrait déterminer la rupture des ligaments et le relâchement des symphyses, compromettre ainsi la vie de la mère, et cela sans extraire le produit le plus ordinairement, ou en ayant le regret de n'extraire qu'un cadavre.

c. Avant tout, il faut constater la présentation de la tête et établir quelle est la nature de la position, si cela est possible, et par le toucheretpar l'auscultation.

d. Il faut, autant que possible, que les cuillers soient appHquées sur les côtés de la tête, de manière qu'elle soit prise par son diamètre bi-pariétal. La suite de cet article montrera que ce précepte souffre de si nombreuses exceptions qu'on peut dire que l'exception devient presque la règle. Par conséquent, et cela sans aucune exception, la concavité des bords devra regarder la partie de la tête qu'on veut amener et dégager sous les pubis.

e. Celte concavité des bords doit aussi, au moment de l'introduction des branches, regarder la moitié antérieure du bassin soit directement, soit à gauche, soit à droite, mais jamais la moitié postérieure (règle invariable). Au moment du dégagement, elle doit regarder le dessous de la symphyse des pubis directement. Je signalerai, par suite, quelques exceptions à cette règle. Dans ce cas aussi jamais elle ne doit regarder la moitié postérieure du bassin (règle invariable).

f. La branche à pivot devra toujours être placée à gauche du bassin et tenue de la main gauche, sauf une seule exception, quand la tête est au détroit supérieur, et qu'on se sert du procédé Félix Hatin; le choix de la main est alors facultatif. La branche à mortaise devra toujours être placée à droite du bassin, et tenue de la main droite, sauf l'exception dont je viens de parler. Ces règles à l'occasion du choix de la main sont invariables quand la tête est engagée dans l'excavation, elles doivent encore être suivies quand la tête n'est

DU FORCErS. 613

qu'engagée dans le détroit supérieur, et que l'extrémité des doigts peut pénétrer dans le col de l'utérus pour y bien guider les branches, mais elles peuvent très-avantageusement être modifiées pour la sûreté de l'introduction des branches, quand la tête est placée au-dessus du détroit supérieur : je reviendrai sur ce sujet en temps utile (procédé Félix Hatin).

g. La main opposée à celle qui tient le manche de l'instrument doit toujours être introduite, excepté le pouce, dans les parties maternelles, pour diriger convenablement la cuiller et protéger la paroi vaginale contre le contact de l'instrument, quand la tête est dans l'excavation. La main doit pénétrer entièrement dans le vagin, et son extrémité doit arriver jusque dans l'utérus, quand la tête est au-dessus du détroit supérieur (procédé Félix Hatin].

Quelle que soit la situation de la tête el son élévation, celte précaution doit être prise; elle est de la dernière importance. Deux ou trois doigts peuvent suffire, à la rigueur, pour diriger les cuillers sur les côtés de la tête qui est arrivée dans l'excavation, après avoir franchi le col utérin. Mais quand elle est encore comprise en partie dans le col, quoiqu'elle soit arrivée dans l'excavation, et surtout si elle est encore au détroit supérieur, je le répète, il est important de bien guider les branches dans l'orifice utérin^ à l'aide de la main, dont on a au préalable engagé l'extrémité des doigts entre l'orifice et la tête, et de la main tout entière quand la tête est au-dessus du détroit supérieur. Au moyen de cette précaution, la cuiller, glissant sur la face palmaire de la main, pénétrera dans la cavité utérine et n'ira pas, en dehors du col, se fourvoyer dans le cul-de-sac du vagin qu'elle pourrait perforer, si l'instrument était poussé avec force, ce qui n'est jamais nécessaire pour l'introduction. Les règles particulières feront ressortir l'importance de ces préceptes.

h. La seconde branche est toujours introduite au-dessus de la première appliquée; la présence du périnée, sa résistance, empêchent qu'il n'en soit autrement dans la plupart des cas.

i. Quelle branche du forceps faut-il introduire la première? On peut indifféremment commencer par l'une ou par l'autre ; si l'on place en premier la branche à mortaise et la branche à pivot la seconde, le pivot se trouve sur la mortaise; pour articuler et faire passer le pivot sous la mortaise, on est obligé de décroiser les branches, en écartant les manches l'un de l'autre. Ce décroisement n'a aucun inconvénient quand la tête a complètement franchi l'orifice ; mais il est préférable de commencer par la branche à pivot, pour éviter au jeune praticien ce petit embarras, et pour lui épargner toute hésitation dans le choix de la branche à appliquer la première. Si

la tête est au détroit supérieur, ce décroisement aurait l'inconvénient de distendre le col utérin ; mais on évitera à coup sûr ce décroisement au détroit supérieur, car on peut toujours commencer, dans ce cas, par la branche à pivot, l'application ne pouvant jamais se faire régulièrement quand la tête est aussi élevée, et la régularité que l'on recherche dans l'application pouvant seule mettre l'accoucheur dans le cas de décroiser.

Toutes les fois qu'avec le forceps ordinaire les branches seront placées sur les côtés du bassin, aux deux extrémités du diamètre transverse, rien ne s'opposera à ce qu'on suive ce précepte de commencer par la branche à pivot. Mais dans les situations diagonales, lorsque la tête est dans l'excavation, si l'on peut prendre la tête régulièrement par son diamètre bi-pariétal, il faut qu'une branche soit en avant et de côté, et l'autre en arrière et de côté {fig. 151 ). Si donc on commence par la branche à pivot, et que cette branche doive se

Fig. 161 '.

trouver en arrière sur une des symphyses sacro-iliaques, elle sera facile à appliquer, mais elle occupera de la place dans le bassin, serrera la tête sous les pubis, et rendra l'introduction de la seconde branche bien plus difficile, quelquefois même impossible. Et alors,

1 Dans cette figure, et dans toutes celles qui, vues de face, représentent l'application du forceps, la tête étant engagée dans l'excavation, le forceps est placé trop perpendiculairement, mais il est impossible de le représenter dans une direction plus horizontale, sans produire un raccourci aussi difficile à exprimer qu'à comprendre, et qui souvent ne donnerait qu'une représentation très-inexacte du fait que j'ai voulu exprimer. Les figures, vues de profil, peuvent seules donner une idée exacte de la direction du forceps. J'en excepte cependant celles vues de face, où le forceps est représenté renversé sur l'abdomen de la femme, au moment où la tête se dégage, elles sont d'une exactitude rigoureuse ainsi que celles qui reproduisent l'application du forceps au détroit supérieur.

après quelques lentalives pour placer celle branche à mortaise, on pourra se voir forcé de relirer la branche à pivol pour se réserver j)lus d'espace pour le placemenl de celle à mortaise. Le décroisement sera la conséquence nécessaire de celle application, puisque la branche à pivot, appliquée la seconde, se trouvera sur la branche à mortaise, à moins cependant qu'elle n'ait pu être poussée en dehors, ce qui est souvent possible. Si le périnée est trèsextensible, ou rompu par des accouchements précédents, par ce procédé on n'aurait pas de décroisement.

C'est dans la vue de rendre plus facile l'application de la branche qui doit être en avant, que madame Lachapelle a donné le conseil de la placer toujours la première, parce qu'elle est la plus difficile *, comme on le verra quand je décrirai les procédés propres à chaque application ; on est rarement obligé de se conformer au précepte excellent de madame Lachapelle : on peut presque toujours commencer parla branche à pivot, et éviter ainsi le décroisement, bien qu'il n'ait aucun inconvénient au détroit inférieur, et qu'on ne puisse jamais le rencontrer au détroit supérieur, puisqu'on peut toujours, dans ce dernier cas, comme je viens de le dire, commencer par la branche à pivot. Au reste, on verra aussi qu'il n'existe qu'un seul cas (la position occipito-iliaque gauche antérieure) où les procédés que je conseille varient avec ceux mis en usage par la célèbre sagefemme; dont le nom a été depuis si malheureusement usurpé. Bien plus, en consultant la Pratique des accouchements de madame Lachapelle, on verra qu'elle s'écartait très-souvent du précepte qu'elle trace. ,

En résumé, on peut commencer par l'une ou l'autre branche; mais il vaut mieux'commencer par la branche à pivot, qui le plus ordinairement se placera avec facilité. Si l'application de la branche à pivot, introduite la première, gênait l'introduction de la branche à mortaise, on la retirerait pour faire place à la branche à mortaise, et l'on décroiserait, à moins que le périnée ne permît de placer la branche à pivot sous celle à mortaise.

Cette méthode est généralement adoptée par presque tous les accoucheurs; elle est tellement aussi dans les habitudes de M. P. Du-

1 Je ne puis compiendie comment on a pu donner pour précepte de placer la première, la branche qui doit être en arrière du bassin : évidemment ce n'est pas parce qu'elle est la plus difficile, tout le monde sait que c'est la plus facile à appliquer; et cependant la difïïcuUé devrait être la seule raison qui dût engager à commencer par elle. Pourquoi donc alors? Je l'ignore. Le précepte de madame Lachapelle, bien qu'il ne soit plus que bien rarement nécessaire, est bien plus rationnel, et se comprend parfaitement.

bois, que lorsqu'à la Clinique, dans les applications du forceps, on lui présente les branches, c'est toujours par la branche àpivot qu'on commence, sans lui demander quelle eslcelle qu'il veut introduire la première et c'est toujours celle-ci qu'il tâche déplacer en premier lieu.

j. Vers quel point du bassin faut-il diriger les branches? Faut-il les pousser directement dans le lieu qu'elles doivent occuper définîtivementj ou bien les diriger d'abord en arrière du bassin, pour les ramener ensuite à la situation qu'elles doivent occuper en dernier lieu à l'aide de la main introduite dans les organes, et d'un mouvement de bascule imprimé au manche de l'instrument ?

Comme on le verra par la suite, on est quelquefois obligé de recourir à ce dernier procédé; mais le plus ordinairement on pourra, dans les applications diagonales ou transversales, glisser de prime abord, dans le lieu qu'elle doit occuper, la branche qui doit être placée en avant : cela dépend des dispositions particulières de la tête et du bassin qu'il n'est pas possible de prévoir d'avance.

La sagacité de l'accoucheur ou l'insuccès dans l'emploi du premier procédé peuvent régler la conduite de l'opérateur, mais , comme on le sait, les exceptions ne détruisent pas la règle.

k. Jamais les branches ne doivent être poussées avec force; elles doivent, pourainsi dire, se placer d'elles-mêmes.

Quand on se conforme à ce précepte, souvent les branches se trouvent appliquées sans que la femme ait ressenti la plus légère douleur ; je constate ce fait chaque jour au détroit inférieur. . /.L'orifice de l'utérus doit être dilatable.

m. Il faut articuler avec lenteur et ménagement pour ne pas contondre l'orifîce ; dans le cas de décroisement, avant d'articuler on écartera les branches l'une de l'autre aussi ^eu que possible, toujours pour ménager le col utérin.

n. Une fois l'articulation faite, il faut s'assurer que la tête est bien saisie, et que quelques parties maternelles ne sont pas comprises entre la tête et le forceps, ce qui ne peut avoir lieu si les doigts ont bien guidé chaque cuiller. La tête est bien prise quand, en exerçant sur elle une légère traction, on sent qu'elle fait, pour ainsi dire, corps avec le forceps, qu'elle est solidement saisie. Pour s'assurer que les parties de la mère n'ont pas été pincées par l'instrument, il suffit d'exercer, après avoir articulé, une certaine pression sur l'extrémité des branches, en rapprochant les manches l'un de l'autre. Si cette pression ne détermine pas de douleur, l'opération peut être continuée; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps, sans le retirer, et tâcher de dégager avec le doigt la partie qui a été saisie.

0. On conseille, en général, pour s'assurer que chaque branche est bien appliquée, de faire pénétrer chaque branche avec douceur un peu plus avant dans les parties avant de les articuler. Si la branche rencontre un obstacle, c'est qu'elle est mal appliquée : il faut la retirer pour la placer plus convenablement ; si elle ne rencontre pas d'obstacle^ et qu'en la retirant un peu directement elle éprouve une résistance, c'est qu'elle a bien embrassé la tête.

Ce précepte, excellent en lui-môme quand la tête n'a pas franchi l'orifice, et surtout quand elle est fort élevée, mais qui n'est d'aucune utilité quand on se sert du procédé F. Hatin, n'est pas applicable sans restriction au cas où la tête a complètement franchi l'orifice, et où l'orifice est remonté sur les épaules de l'enfont. Le donner d'une manière absolue, c'est faire tomber les jeunes accoucheurs dans une grave erreur, et leur faire croire à des difficultés qui n'existent pas.

En effet, quand la tête est arrivée dans l'excavation, quand elle a tout à fait franchi l'orifice utérin, dans les positions secondaires antéro-postérieures, l'occiput ou le front répondant au derrière des pubis, le forceps est appliqué directement suivant l'axe du détroit inférieur seulement {fîg. 152, n° i ); et alors l'extrémité des

cuillers doit toujours aller butter contre la paroi postérieure de l'excavation ; dans ce cas même, on pourrait se servir d'un forceps droit. Si donc on conclut de ce que la branche rencontre un obstacle, qu'elle est mal appliquée, on la retire pour la mieux placer ; mais elle rencontrera toujours le même obstacle, quoi qu'on puisse faire, parce que la branche, pour être bien appliquée dans ce cas, ne peut pas être dirigée autrement.

Dans les positions diagonales, l'extrémité de la branche qui est située en avant pénètre dans l'utérus, parce que la paroi antérieure du bassin est bien moins étendue que la paroi postérieure ; la branche qui est située en arrière, par la raison inverse, pénétrera bien moins encore dans l'utérus, que dans les situations antéropostérieures. Le précepte ne sera donc applicable dans ce cas qu'à la branche qui sera en avant, non à celle qui sera en arrière, puisque cette dernière rencontrera toujours la paroi postérieure de l'excavalion.

Mais, dans le cas oii la tête n'a pas franchi complètement l'orifice utérin, et quand elle est au-dessus du détroit supérieur, ce précepte reçoitune utile application. En effet, le forceps doit s'accommoder alors à la direction des deux axes combinés du bassin, en irepoussant le périnée en arrière [fig. 4 52, n°2) et de toute nécessité les branches devront pénétrer dans l'utérus. Mais l'introduction delà main entière, en permettant de placer les branches avec toute la sûreté désirable, dispensera de cette répulsion.

Les tractions doivent être faites pendant la douleur autant que possible et toujours suivant la direction des axes du bassin, afin que les contractions puissent seconder les efforts de l'accoucheur {fig. im, n°'\ et 2).

Toutes ces règles générales seront plus facilement comprises et retenues, quand elles auront été développées dans les règles particulières à chaque position de la tête.

§ 2. — Situation à tlosmer à la femme et précautions préliminaires.

Dès qu'on aura résolu l'opération la femme sera placée convenablement. Cette position varie suivant les cas. On place la femme en travers sur son lit, dont un des bords doit être appuyé contre la muraille. Plusieurs oreillers ou coussins sont entassés entre son dos et la muraille ; une planche, un registre^ un coussin résistant est introduit sous lé matelas supérieur, au point oij le siège devra reposer. De plus, il est bon de placer sous le siège, afin qu'il s'enfonce le moins possible dans le matelas, un drap plié en plusieurs doubles, puis on engage encore sous le siège l'extrémité d'un drap pUé en long, qui pend jusqu'à terre, et qui servira à recevoir les liquides qui s'échapperont des organes. La commissure antérieure du périnée doit répondre exactement au bord du lit, et même si l'on prévoit quelques difficultés, le siège doit dépasser un peu le bord du matelas. Les membres inférieurs sont fléchis et recouverts chacun d'un petit drap, les talons sont appuyés et maintenus sur les genoux de deux aides assis de chaque côté de la femme, mais assez

éloignés Tun de l'autre pour ne pas gêner l'opérateur. Un autre aide est placé auprès de la patiente pour l'encourager et lui prodiguer les soins nécessaires. Si l'on redoutait son indocilité, un autre aide maintiendrait le bassin pour empêcher la femme de se livrer à des mouvements qui pourraient compromettre l'opération. Cette situation est indispensable dans la plupart des cas, elle est d'autant plus nécessaire, que la tête est plus élevée. Dans le cas cependant où la tête ne serait retenue qu'au détroit inférieur, l'application, en général très-facile, étant faite seulement suivant l'axe du détroit inférieur, on pourra éviter à la femme tout ce que ces préparatifs ont d'effrayant : il sufura de la tirer à l'extrémité du lit de travail sur lequel elle est couchée pendant que les aides ramènent les oreillers sous son dos et sous sa tête. Mais si vous vous servez d'un lit de sangle il ne faut pas oublier de placer une chaise renversée ou tout autre support sous le pied de ce lit pour l'empêcher de basculer. De cette manière, les pieds de la femme reposent sur le lit même et n'ont pas besoin d'être soutenus.

En Angleterre^ la femme se couche sur le côté comme pour l'accouchement spontané.

Un aide sera chargé de présenter les branches à l'opérateur, et mieux encore les branches chauffées et graissées seront placées sur un drap, au pied du lit, à portée de l'opérateur.

Enfin, on dispose tout ce qui peut être nécessaire à la mère pendant l'opération, et à l'enfant après l'extraction : du vinaigre, des sels, de l'eau froide, de l'eau chaude, une plume garnie de ses barbes, etc. (Voyez Accouche meni spontané, p. 327.)

Quelques serviettes, un corps gras quelconque, des ciseaux, des fils pour la ligature du cordon, devront aussi être placés sous la main de l'opérateur.

Toutes ces précautions prises, les rôles bien distribués, on procède à l'opération.

Ori trouve dans presque tous les ouvrages un précepte auquel il n'est pas toujours bon de se conformer. Il consiste à montrer à la femme l'instrument avant de l'appliquer, et à lui en expliquer l'ingénieux mécanisme. J'avoue que J'ai toujours vu M. P. Dubois suivre une marche inverse, et que je m'abstiens scrupuleusement de mettre ce précepte en pratique. Je le crois, en effet, beaucoup plus propre à effrayer la femme qu'à la tranquilliser, à moins qu'on ne lui connaisse une force morale peu commune. La vue de l'instrument seule glace de crainte la plupart des femmes, elles se révoltent contre son application, et ne paraissent pas du tout pénétrées des perfections d'un instrument destiné à s'appliquer sur elles. On en a vu

même qui, à son aspect, sont tombées en syncope et dans des accès convulsifs.

La conduite que l'expérience m'a appris être la plus raisonnable est celle-ci : dissimuler à la femme ce que l'on doit faire, lui dire que la m.ain seule doit probablement suffire; que, dans le cas contraire, on se servira d'un instrument d'une innocuité parfaite ; cacher l'instrument à ses regards, et éviter d'en trahir la présence par le bruit qui résulterait de l'entre-choqueraent des branches. C'est pour cela que je conseille de placer le forceps sur un drap plié en huit ou sur un tapis que l'on adisposé à l'avance par terre au bas du lit.

Cependant, nul doute, comme le dit madame Lachapelle, que cette démonstration ne puisse tranquilliser une femme qui est douée d'une grande énergie morale. Ce sera à l'accoucheur à apprécier, d'après le caractère connu de la malade, la conduite qu'il devra tenir ; mais il est impossible de faire de ce précepte une règle générale.

Les cuillers, avant d'être placées sur le drap, devront être convenablement chauffées en les plongeant dans l'eau chaude ; mais il faudra, à l'aide du dos de la main, s'assurer que leur température n'est pas trop élevée, puis on les graissera avec un corps gras quelconque.

§ 3, — Cas oèa le forcepis doit être apisljqHC.

Dans l'énumération que j'ai donnée des divers accidents qui peuvent compliquer le travail, on a pu voir, en résumé, que les circonstances qui nécessitent l'emploi du forceps sont les suivantes : ' Disproportion ^ entre les dimensions de la tête et celles du bassin, que cette disproportion tienne au volume de la tête ou à un rétrécissement du bassin.

Accidents de nature à comprortiettre la via de la mère ou celle de l'enfant, lorsque la version n'est plus possible.

Présentations inclinées et irrégulières du sommet, qui ne se sont pas corrigées spontanément ou que la main n'a pu réduire.

Enfin, anomalies dans le mouvement de rotation delà tête, inertie de l'utérus, résistance des parties génitales externes, soit que la tête se présente la première ou après l'issue du tronc.

Cet instrument peut, déplus, être appliqué sur la tête placée au détroit supérieur, engagée dans l'excavation, ou arrêtée au détroit inférieur, et dans toutes les positions que la tête peut affecter. Cette application étant d'autant plus facile que la tête est plus engagée, je commencerai par l'application au détroit inférieur, la tête ayant

1 Mais non pas volume excessif de la léte, comme cela a été dit.

exécuté son mouvement (le rotation, et ainsi de suite en remontant jusqu'au détroit supérieur; par ce moyen, je procéderai du simple au composé.

§ 4. — Application du forceps «laus la préscutation du sommet, la tête étant arrivée au détroit inférieur.

Lorsque la tête a pénétré dans l'excavation, elle peut se trouver en rapport avec tous les points du contour de cette excavation. Comme, dans chacune de ces positions, les règles particulières de l'application duforceps varient, j'envisagerai successivement cette application dans les huit positions principales : occipito -pubienne, occipito-sacrée, occipito-iliaqiie gauche antérieure, occipito-iliaque droite postérieure, occipito-iliaque droite antérieure, occipito-iliaque gauche postérieure ; enfln^ occipito-iliaque gauche et droite transversales.

Avant toute application de forceps faite dans l'excavation il faut s'assurer que la tête a bien franchi l'orifice de l'utérus, et qu'elle n'est pas arrivée dans l'excavation coiffée en partie ou entièrement du segment inférieur de cet organe. Ce précepte est de la dernière importance, et cependant il a été omis par certains auteurs, et ceux qui en ont parlé ne l'ont pas formulé aussi nettement qu'il doit l'être. Souvent, en effet, dès le début du travail, la tête pousse au-devant d'elle le segment inférieur de l'utérus aminci et dont l'orifice n'est pas dilaté : elle moule ce segment sur elle-même, et si l'on n'est pas prévenu de la possibilité de cet accident, on peut d'autant plus facilement croire que la tête est nue, que le peu d'épaisseur de la paroi inférieure de l'utérus qui favorise sa propulsion, son abaissement, permet aussi de sentir très-bien sa résistance osseuse, souvent même les sutures et les fontanelles.

Si c'est dans cet instant que l'accoucheur arrive auprès de la femme qui réclame ses soins, par suite de l'abaissement de la tête qu'il croira nue, il pensera que le travail est beaucoup plus avancé qu'il ne l'est en réalité, et alors le séjour de la tête dans l'excavation, jusqu'à ce que la dilatation soit complète, lui fera croire à une prolongation du travail déterminée parla résistance du périnée, et par suite, à la nécessité d'appliquer le forceps. Jugez alors des désordres qu'il commettra s'il saisit la tête et le segment inférieur de l'utérus tout ensemble. Il suffira d'être prévenu de la possibilité de cet accident, pour l'éviter facilement. En promenant les doigts sur cette tumeur, on reconnaîtra bien aisément si la tête est nue ou coiffée : on trouvera l'orifice aminci, aplati; le doigt pourra s'y engager, et alors on attendra la dilatation complète pour agir. Mais alors, cette

dilatation elTectuée, l'intervention deviendra inutile, la lôte franchira seule le déLroit inférieur.

Enfin, la tête peut avoir fianchi en partie l'orifice et en être couronnée. Dans ce cas, cet orifice est aussi très-aminci : il faut avoir soin de s'assurer de ce fait, afin de bien guider les branches dans le col utérin, et de ne pas les fourvoyer dans le cul-de-sac du vagin.

En un mot, avant toute application de forceps dans l'excavation, il faut s'assurer de l'état de l'orifice et de sa situation. Si on l'atteint facilement, y engager l'extrémité des doigts, pour diriger avec soin les branches dans cet orifice; puis, en môme temps, raser le cuir chevelu avec l'extrémité de la cuiller. Si cette extrémité de la cuiller s'engageait dans un repli du cuir chevelu, on surmonterait l'obstacle en écartant légèrement la branche, et l'on continuerait à l'introduire. Si l'on n'atteint pas l'orifice, il faudra s'assurer que la tête est bien nue, et qu'elle n'a pas repoussé au-devant d'elle le segment inférieur de l'utérus aminci et non dilaté, et alors introduire la main aussi profondément que possible, jusqu'à ce que l'extrémité des doigts puisse pénétrer dans le col utérin.

Manuel opératoire dans la position occipito-pubienne secondaire.

Il sera facile de constater avec le doigt la situation de la tête : la fontanelle postérieure occupe le centre de la vulve ; la suture sagittale se dirige de haut en bas et d'avant en arrière; l'occiput est, par conséquent, sous les pubis, le front dans la concavité du sacrum, les deux côtés de la tête répondent aux côtés du bassin.

La tête est retenue aux parties génitales, soit par suite de l'inertie utérine, ou par un léger rétrécissement du détroit inférieur (rare), par la résistance des parties génitales. Cette circonstance est, dû toutes, la plus fréquente, ou bien un accident qui est de nature à compromettre la vie de la mère ou celle de l'enfant oblige à intervenir.

Pour que la tête soit prise par son diamètre bi-pariétal, les deux branches devront être placées sur les côtés du bassin, aux deux extrémités du diamètre transverse. Comme elles occupent une situation analogue, l'une à gauche, l'autre à droite, il serait indifférent de commencer par l'une ou par l'autre : elles seront aussi faciles à appliquer l'une que l'autre ; mais, pour éviter le décroisement, et surtout pour donner une règle générale, puisque cela est possible, il faut commencer par celle à pivot (gauche).

L'opérateur se place un genou en terre, puis il graisse la surftvcc dorsale et palmaire de la main droite, et l'introduit tout entière,

excepté le pouce, dans les organes maternels, en arrière dans la concavité du sacrum et dans la direction du ligament sacro-sciatique gauche ; à l'aide de cette main, il constate de nouveau la si-

Fig. 153.

uation de la tête et celle de l'orifice utérin, et si cet orifice a accompagné la tête plus ou moins bas, ce qui est rare^, quand elle est retenue aux parties génitales, il a soin d'y engager l'extrémité des doigts. Pour y conduire l'extrémité de la cuiller, il saisit la branche à pivot (gauche) de la main gauche^ à poigne-main, ou comme une plume à écrire ; puis la couchant obliquem^ent surTaine droite de la femme, sans la toucher cependant, il la fait pénétrer dans la vulve suivant l'axe de cet orifice, en la faisant glisser sur la face palmaire de la main droite introduite, et en appuyant l'extrémité de la cuiller sur la tête du fœtus ; à mesure que la branche s'introduit, il abaisse peu à peu le manche de l'instrument entre les cuisses de la femme, en le rapprochant de la ligne médiane, en mêm.e temps qu'à l'aide de la main introduite, il fait exécuter à l'extrémité de la cuiller un petit mouvement d'arc de cercle qui la place sur le côté du bassin où elle doit rester définitivement.

Cette branche ainsi placée est confiée h un aide qui la maintient dans sa situation avec une main passée sous la cuisse de la femme, et disposée de telle sorte qu'elle ne puisse gêner l'opérateur.

Il faut de plus recommander à l'aide de ne pas rapprocher de la

cuisse gauche le manche de la branche introduite, car alors cette branche ferait l'office d'un levier qui, chassant fortement la tête à droite, empêcherait le placement de la seconde branche, qui doit être dirigée à droite.

Avant de procéder à l'application de la seconde branche à mor-

Fis. 154.

taise (droite), l'opérateur graisse convenablement la main gauche qui doit pénétrer dans les organes, et n'oublie pas d'essuyer avec soin sur son tablier la main droite qui a servi à graisser la gauche et qui doit tenir' le manche, pour éviter qu'il ne glisse entre les doigts.

La main gauche, introduite dans le vagin, va servir de conducteur à la branche à mortaise (droite) qui est tenue de la main droite et introduite comme la précédente, en arrière et à droite d'abord, puis ramenée sur le côté à l'aide de la main gauche introduite, qui élève la cuiller pendant que la main droite abaisse le manche.

Il arrive souvent, que pour conduire la deuxième branche, on ne peut introduire que quelques doigts de la main gauche, ce qui rend le placement de cette branche moins sûr. L'accoucheur doit alors redoubler d'attention et raser le plus exactement possible le cuir chevelu avec l'extrémité de la cuiller. Cette J^ranche à mortaise (droite) placée, l'accoucheur se lève et se tient debout, puis il

saisit les branches avec les mains qui leur correspondent (main gauche pour la branche à pivot, main droite pour celle à mortaise), les place bien parallèles, rapproche le pivot, et l'engage dans la mortaise.

Lorsque les deux branches sont à la même hauteur et exactement parallèles, et que la branche à mortaise est placée sur la branche à pivot, l'articulation est alors très-facile ; une fois que le pivot est entré dans la mortaise, un aide le tourne, et la jonction des deux branches est solide.

Dans le cas où les deux branches ne se correspondraient pas exactement, ce qui est rare dans une application aussi simple, l'accoucheur ferait exécuter aux manches de chaque cuiller, avant de chercher à les articuler, un mouvement en sens inverse pour mettre le pivot bien en rapport avec la mortaise.

L'accoucheur saisit alors le forceps, la main gauche en dessus et près de l'articulation, la main droite en dessous à l'extrémité des crochets, le pouce à droite de la femme [jig. 155); puis, à l'aide de

Fii:. 155.

petits mouvements de latéralité combinés d'un mouvement de traction directe, en suivant l'axe du détroit inférieur, il exerce sur la tête de légères tractions de bas en haut, en relevant le manche de l'instrument vers les pubis de 0 en I, à mesure que la tête s'engage dans le détroit inférieur. Ces tractions doivent être faites pendant les contractions, s'il en existe; il faut aussi engager la femme à