II. Du chloroforme

Les choses en étaient là ; de rares applications de la méthode anesthésique par l'éther avaient été faites dans les accouchements, lorsque M. Simpson substitua le chloroforme à l'éther. On se prit alors pour cet agent d'un tel engouement, en France surtout, qu'on en fit usage à tout propos pour les causes les plus légères, pour les cas 011 son emploi était le moins légitimé. Qu'arriva-t-il de cet étrange abus? Ce qui devait nécessairement arriver, soit que cet agent ait été administré sans ménagement, trop brusquement, en saisissant le malade, ou soit que le sommeil anesthésique, trop profond, ait été trop longtemps continué : on vit se manifester des

cas de mort immédiate qui suivirent ces trop nombreuses expérimentations 1 ; et alors, autant on avait accepté sans réserve les fails publiés par nos confrères d'outre-mer, autant cliacun s'était empressé, même dans des cas où ces agents étaient de toute inutilité, de les expérimenter, pour attacher son nom aux premières applications de celte méthode, autant plus tard on s'est empressé àl'envi de condamner sans appel l'usage du chloroforme dans tous les cas.

Par ce qui précède, on a pu se convaincre de la réserve que j'ai mise à me servir de ces agents dans la pratique obstétricale ; on a vu que, bien que j'aie employé l'anesthésie dans le travail de l'acouchement un des premiers à Paris, dans un cas où son usage était nécessairement indiqué et non dans un but d'expérimentation, je refusais en même temps de m'en servir sans nécessité.

De môme je ne me suis pas hâté de proscrire l'anesthésie; je l'ai toujours employée, mais seulement dans les cas indispensables, et j'en ai obtenu des résultats très -satisfaisants, sans le plus léger accident. Aussi, comme je crois du devoir de tout praticien de concourir à conserver à un agent si précieux la place qu'il n'aurait jamais du perdre, je me suis décidé à publier tous les faits que je possède, et dont quelques-uns se trouvent joints à des observations obstétricales d'un certain intérêt.

Soutenu par l'exemple de M. Simpson et par les expériences qu'il n'a cessé de faire, persuadé que le manque de prudence seul peut déterminer des accidents dans l'usage du chloroforme, j'ai nonseulement continué à l'employer dans les opérations obstétricales que je pensais devoir être très-douloureuses, mais bien plus^ désirant en étendre l'usage dans certains cas du travail spontané, pour atténuer pendant un temps plus ou moins long les douleurs si vives, quelquefois intolérables qui résultent de contractions pathologiques ou d'une sensibilité exaltée, je me suis engagé dans celte autre voie d'expérimentation. Mais, tenu en réserve par les cas malheureux que la presse médicale enregistre chaque jour, je n'ai osé essayer d'abord cette méthode que sur moi-même : une névralgie sciatique que la fatigue réveille quelquefois à l'état aigu m'a fourni ces occasions. Chaque fois j'ai eu recours au chloroforme inspiré pendant plusieurs heures, etchaque fois, j'ai obtenu l'atténuation immédiate de douleurs intolérables, et qu'on ne peut comparer, pour leur forme et leur acuité, qu'aux douleurs les plus vives de l'accouchement ; ces inspirations ont été faites sans qu'il en soit résulté aucun

1 Voyez le savant rapport de M. Malgaigne à l'Académie de médecine et la discussion à laquelle il a donné lieu [Bulletin de l'Académie de 7nédecine, t. XIV, p. 203 et suiv.)

EMPLOI DES INSPIRATIONS d'ÉTHER ET DE CHLOROFORME. 747

accident. M. Honoré et notre ami Marrotte ont pu constater ces résultats.

L'heureux effet de cette méthode et son innocuité parfaite m'ont encouragé à en faire jouir les pauvres femmes prises, pendant le travail de l'accouchement, de ces douleurs si vives qui conduisent souventaux convulsions et par suite à la mort, et qui s'irritent d'autant plus que l'obstacle qu'elles ont à surmonter est plus difficile à vaincre * .

Mais que d'obstacles je rencontrai à chaque pas !

D'abord j'avais à vaincre une crainte bien légitime, inspirée par les résultats déplorables déterminés par l'étrange abus qu'on avait fait des agents aneslhésiques et par de fâcheuses coïncidences dont les effets lui étaient toujours attribués. Je m'attendais à trouver cet obstacle, je le surmontai en invoquant les expériences faites sur moi-même 2, et je parvins facilement à prouver que la femme ne peut être en danger de mort tant que Tanesthésie est peu profonde et peu prolongée. J'allai plus loin; pour ôter môme l'apparence du plus petit danger, j'usai du chloroforme avec une telle réserve, que je laissais le plus ordinairement à la femme la conscience de tout ce qui se faisait autour d'elle.

Je parvenais facilement à convaincre, par les exemples que nous avons chaque jour sous les yeux, que bien d'autres médicaments peuvent déterminer la mort, quand ils sont employés sans réserve; le laudanum lui-même, si fréquemment mis en usage, quel malheur ne vient-il pas de causer tout dernièrement ! Que le chloroforme est dans le même cas que tous les autres médicaments, qu'il demande à être employé avec mesure. Mais je n'avais pas compté sur l'obstacle le plus sérieux, l'intérêt personnel !

En effet, vous employez le chloroforme avec la plus grande réserve et dans un cas où son usage est parfaitement indiqué, la femme vit, on ne peut vous accuser de l'avoir fait périr ; mais tout ce qui arrive à cette femme en suite de couche, même longtemps après qu'elle sera relevée, tout ce qui arrive k son enfant, tout sera attribué au chloroforme et par conséquent à celui qui l'a administré.

De la part des gens du monde, celte manière de raisonner est toute simple : à tout accident, il leur faut une cause; ils ont si rarement le bonheur, car c'en est un pour eux, de savoir à quoi ils

1 M. A. Forget, dans son rapport à la Société de chirurgie, du 24 mai 1854 {Gazette des liôpitaux, 20 juin 1854), a laissé une lacune qu'il m'importe de combler — il n'y est pas dit que c'est moi qui ai conseillé le premier cette méthode attenante.

- Union médicale.

doivent leur mal, qu'ils s'attaquent immédiatement au chloroforme. Tout serait encore bien naturel et bien excusable jusque-là, mais quand on voit des médecins dont la position peut donner quelque crédit à leur manière de voir, laisser le champ libre à ces préjugés et préférer priver les pauvres femmes d'une méthode qui est d'une innocuité parfaite, quand elle est employée avec réserve, et qui est appelée à rendre pendant le travail de si grands services, souvent à sauver la vie des deux individus confiés à leurs soins, parce qu^ils savent bien que tous les accidents des suites de couches, bien étrangers au chloroforme, leur seront attribués s'ils ont usé de cet agent, n'a-t-on pas lieu d'être étonné?

D'autres vont plus loin, ils se font de ces préjugés une arme contre ceux qui, comprenant mieux leur devoir, ont la conscience d'user du chloroforme dans les cas qui en requièrent l'emploi.

Ainsi, par une décision rapide, par une intervention habile, une hémorrhagie survenant ou une compression du cordon, vous sauvez la mère et l'enfant. Ce service signalé disparaît : vous aviez donné du chloroforme. Sans lui vous n'auriez pas été obligé d'intervenir. Que de fois, pendant ces dernières années que j 'ai passées à réunir les matériaux de cet article, ne m'esl-il pas arrivé d'assister à un aussi triste spectacle!

Un jour, c'était une dame prise d'hémorrhagie après l'accouchement; elle avait fait à la lettre trois ou quatre inspirations de chloroforme pendant les dernières douleurs de l'expulsion sans que cet agent eût produit le plus léger effet, car elle avait cessé immédiatement : c'était le chloroforme qui avait déterminé l'hémorrhagie, et cette pensée, qui le croirait, trouva de l'écho chez un médecin que sa haute position rend inexcusable.

Une autre fois, c'était madame la m.arquise de G..., dont l'enfant, trop volumineux pour les dimensions du bassin, fut sacrifié parles moyens employés à l'extraire; le forceps, appliqué au détroit supérieur, avait été insuffisant, malgré les efforts les plus énergiques réitérés par M. le docteur Belin et par moi pendant plus d'une demi-heure; la tête, trop fortement ossifiée, trop volumineuse, comme clouée au détroit supérieur, ne put être engagée et dégagée que par la perforation. La jeune dame avait respiré du chloroforme pendant toute la durée des douleurs si vives, si soutenues qui se manifestent toujours dans les cas où la matrice s'exerce inutilement à vaincre un obstacle insurmontable et pendant l'opération.

C'est encore le chloroforme qui a déterminé les difficultés de l'accouchement; et cette pensée trouva de nombreux partisans parmi les gens du monde, celise conçoit, mais aussi parmi certains mé-

decins, ce qui ne peut s'expliquer que par la haute position de madame de C..., qui elle-même est d'un esprit trop élevé pour partager ces préventions, bien que son état de santé, qui est loin d'être satisfaisant, lui en donnât le droit plus qu'à tout autre.

Le bassin était trop étroit, l'enfant trop volumineux, l'utérus n'avait pu vaincre cette résistance : c'est la faute du chloroforme, Qu'aurait-on dit, si reconnaissant un obstacle insurmontable par les seules forces de la nature, si, après que j'avais donné à l'expectalion tout ce qu'on doit raisonnablement lui accorder, j'avais laissé tle pauvre dame se tordre encore inutilement pendant de longue- .cures sous des douleurs sans nom, au lieu d'user du çhlorofi .ne et d'appliquer le forceps en temps utiles, et que, délivrée par le forceps, épuisée, elle eût été prise d'une métro-péritonite qui l'eût enlevée à sa famille, à ses nombreux amis. On n'eût pas manqué de dire le contraire de ce qu'on a dit : qu'il fallait tout faire pour éviter à quelque prix que ce fût le plus grand des malheurs, le seul irréparable.

Ainsi, avant l'invention du chloroforme, on ne voyait dans le travail de l'accouchement et les suites de couches, ni hémorrhagie, ni inertie utérine, ni éclampsie, ni compression du cordon, ni obstacles dus à la résistance du périnée, à celle du col utérin, au'volume de l'enfant, au rétrécissement du bassin, obstacles insurmontables par les seules forces de la nature ; ni syncopes, ni apoplexie, ni fièvre puerpérale, ni mort subite, etc., mais maintenant, quand cet agent a été mis en usage, même avec la plus extrême prudence, tous ces accidents lui sont imputés. Qu'on s'étonne après cela que les jeunes médecins tremblent à l'idée de compromettre tout leur avenir en usant du chloroforme, et que quelques autres, raisonnant comme les gens du monde, post. hoc, ergo proptei^ hoc, ayant d'ailleurs peu d'expérience personnelle, aient redouté de s'en servir.

Il y a, il est vrai, dans l'accouchement, de ces accidents rares heureusement : mais soudains dans leurs déplorables effets, qui, s'ils venaient à coïncider avec l'administration du chloroforme, laisseraient l'observateur le moins prévenu dans un doute cruel. • J'assislais pour la deuxième fois madame T. cliente de M. Gillet et nièce de Sauvage, mon excellent ami, c'était à cette époque du travail où les douleurs sont souvent si énervantes, si difficilement supportées par les femmes, douleurs qui signalent et déterminent la dilatation du col. Tout à coup, sans aucun symptôme précurseur, la tête de madame T... tomba sur mon épaule. Je la regarde : la face était vultueuse; les questions vives, précipitées, sont laissées sans réponse, ou les réponses sont vagues, incohérentes; la langue est embarras-

sée, la résolution des membres est complète. Elle était prise de corigeslion cérébrale.

Une saignée abondante est immédiatement pratiquée, et tous les symptômes alarmants disparaissent. La belladone, employée en frictions sur le col utérin, hâte sa dilatation, et le travail se termine heureusement par l'expulsion d'une fille bien portante.

Depuis longtemps déjàje faisais usage du chloroforme pour atténuer la douleur dans les cas où la dilatation du col, difficile, rend ces douleurs insupportables. Je ne l'avais pas, par bonheur, employé dans ce cas, et je me suis dit, et j'ai fait remarquer à Sauvage que si, dans cette circonstance, j'avais usé de cet agent anesthésique, les assistants auraient vu là une preuve certaine de l'action funeste du chloroforme ; moi-même j'eusse été ébranlé, tandis qu'il ne s'agissait que d'une congestion cérébrale, accident qui n'est pas trèsrare pendant le travail.

Les faits de ce genre, qu'on pourrait se croire en droit d'attribuer au chloroforme s'il avait été administré, se rencontrent assez souvent; il ne sera pas inutile d'en mettre quelques-uns sous les yeux de nos lecteurs.

A. Accidents du travail et des suites de couches qu'on pourrait indûment attribuer au chloroforme.

i° Absorption de l'air par les veines utérines^. Il résulterait des travaux entrepris en Angleterre^, que les veines utérines sont capables, après l'accouchement, d'absorber une certaine quantité d'air par leurs bouches béantes, et de provoquer ainsi les accidents les plus terribles, la mort même immédiatement après l'accouchement.

« A l'appui de cette théorie de M. Gormack, basée, du reste, sur plusieurs observations nécroscopiques et sur les opinions émises, tant en France qu'à l'étranger, par plusieurs physiologistes, on peut encore ajouter le fait suivant, dont M. Samuel Berry, de Birmingham, a été témoin ^.

(( Voici cette observation abrégée :

(i E. G..., âgée de vingt-deux ans, enceinte pour la première fois, fut prise des douleurs de l'accouchement le 16 juin 1850. Tout S^ passa parfaitement bien ; le travail de la parturition s'accomplif avec la plus grande régularité, amena à bonne fin un enftmt du sexe masculin, fut suivi du détachement spontané du placenta, et il ne se manifesta aucun accident pendant quelque temps. JMais sept heures

1 Bulleti?! général de thérapeutique, ZQ iSLiw. 18b2.

2 Unio7i médicale, n»» 64 et 108.

3 Provincial medic. andsurg. Journal, 27 nov. 1850.

après, la malade éprouve tout à coup une oppression extraordinaire, des évanouissements, et meurt avant même que M. Berry ait eu le temps de lui porter secours. A l'autopsie, on découvrit les phénomènes suivants : l'utérus était vide, les ouvertures des vaisseaux placentaires béantes ; le vagin contenait, à sa partie supérieure, un caillot sanguin peu volumineux. Les poumons étaient fortement congestionnés, et leur tissu fut trouvé pénétré de quelques tubercules. Le cœur avait le volume qu'il présente habituellement chez l'homme, et paraissait distendu. Une ouverture qu'on pratiqua dans ses parois donna issue à un bouillonneînent {gush, dit le texte anglais) de gaz suivi immédiatement de l'affaiblissement de l'organe ; ce dernier ne contenait pas desang. Cerveau sain, ainsi que tous les autres organes. »

Si du chloroforme eût été administré dans ces cas, la cause de la mort eût été tout naturellement attribuée à cet agent ^.

2" De la mort subite par syncope à la suite de couches 2. Rien de fréquent, on le sait, comme les syncopes pendant l'état de la grossesse; mais, dans celte circonstance, ce phénomène morbide présente rarement de dangers: il n'en est pas de même lorsqu'il vient à se produire à une époque plus ou moins éloignée de l'accouchement, et bon nombre de fois on a vu alors la syncope être mortelle. M. Robert, qui a été trois fois témoin de morts semblables dans sa clientèle, a cru devoir communiquer ces faits à la Société de chirurgie. La mort subite, dit M. Robert 3, est-elle déterminée par les modifications que l'état puerpéral détermine dans l'organisme? possède-t-on des cas suivis d'autopsie? M. Danyau a répondu qu'il avait eu, comme tous les accoucheurs, la triste occasion d'observer de ces faits dans sa clientèle, et que l'exemple de mort subite dont il avait été témoin récemment répondrait aux questions posées par son collègue. Voici le fait : La dame d'un notaire, jouissant d'une santé excellente en apparence, après un accouchement très-simple et les suites les plus naturelles, était arrivée au vingtième jour de ses couches. Elle se levait depuis plusieurs jours et avait repris sa manière de vivre habituelle, sans sortir toutefois de son ap- ^rtement. M. Danyau la visite à onze heures du matin, et la trouve un peu inquiète et préoccupée. Elle venait de reconnaître qu'elle portait un écartement de la ligne blanche ; un second motif était puisé dans l'intérêt qu'elle portait à sa belle-mère, dont la santé lais-

1 Union médicale du 11 janvier 1861.

2 Consultez : Mordret, De la mort subite dans l'état puerpéral. (Mémoires de V Académie de médecine. Tome XXII, Paris,, 1858, in-4o pages 153 et suiv.).

^Bulletin de la société de chirurgie de Paris, 6 nov. 1853.

sait concevoir des inquiétudes. M. Danyau, après avoir ramené un peu de calme dans son esprit, la quitte. Peu d'instants s'étaient écoulés lorsque le beau-père de cette dame entra dans le salon, et l'engagea à venir déjeuner ; elle répond qu'elle le suit, et, au môme instant, elle se plaint d'étouffer et s'affaisse sur elle-même; le beaupère se précipite et ne relève qu'un cadavre. L'autopsie fut faite avec le plus grand soin : on ne trouva d'air ni dans les veines ni dans le cœur; pour seule lésion, un peu de vascularisation du péricarde, accompagnée de la présence d'une cuillerée de sérosité dans la cavité de cette séreuse.

(( Cette description que je viens de donner, ajoute M. Danyau, est la même pour les cas que MM. P. Dubois, Moreau et Baudelocque m'ont rapportés; la mort a été toujours rapide et imprévue. Les faits de M. Robert et ceux publiés ne font pas exception. Quant aux lésions, elles échappent jusqu'ici aux investigations des anatoraopalhologistes. La malade dont je viens de vous retracer l'histoire était d'un remarquable enbonpoint; elle faisait peu d'exercice d'ordinaire, et sous l'influence de la marche éprouvait un peu d'oppression. L'époque éloignée de l'accouchement à laquelle ces morts subites ont lieu ne permet pas de les rapporter à l'introduction de l'air dans les veines utérines. Sur ces faits, dit en terminant M. Danyau, on est donc réduit encore aux hypothèses '. »

Si le chloroforme eût été administré, ainsi que dans le fait suivant !

Dijon, le 9 mars 1832.

(( Je viens seulement de prendre connaissance dans le numéro du 10 janvier dernier de votre intéressant journal, de la discussion qui a eu lieu le 7 du môme mois, au sein de la Société de chirurgie de Paris, au sujet de la mort subite pendant les suites de couches.

« Quoiqu'il se soit écoulé beaucoup de temps depuis cette discussion, je crois devoir vous signaler un phénomène que j'ai observé dans un de ces cas malheureux.

« Il s'agit d'une jeune femme de vingt-deux ans, primipare, fortement constituée, et d'un assez bel embonpoint, qui, après un travail de quarante-huit heures, accoucha naturellement, et fut prise, le sixième jour après l'accouchement, d'un mouvement fébrile que rien n'expliquait, si ce n'est l'état saburral des premières voies, lequel dura jusqu'au quinzième ou seizième jour. Après quoi, la malade reprit un peu d'appétit, et sembla s'acheminer vers une guérison complète, lorsque le vingt-sixième jour elle eut, pendant son

1 Union médicale, 13 avril 1852.

EMPLOI DES INSPIRATIONS D ETflER ET DE CHLOROFORME. 7 53

sommeil, un mouvement convulsif qui la souleva de son oreiller, sur lequel elle retomba morte.

(( Maintenant voici le phénomène sur lequel je veux appeler l'attention : le pouls de cette malade, qui était en général très-régulier, cessait de l'être de temps à autre, et alors subitement, sans cause connue, il devenait d'une irrégularité extrême, et le cœur offrait des mouvements convulsit's, tumultueux, désordonnés^, impossibles à décrire.

(( Ce phénomène, qui devait se reproduire plusieurs fois dans la journée, durait d'une demi-minute à une minute, ou une minute et demie, puis cessait tout à coup, et tout rentrait dans l'ordre, sans qu'il en restât aucune trace et sans que la malade eût conscience de ce qui venait de se passer en elle.

« Une seule fois, nous avons observé la coïncidence de la reproduction de ce phénomène avec une légère impression morale, produite par quelques petits cris de son enfant.

(( Je dois ajouter que ni la percussion, ni l'auscultation, ni le toucherne faisaient percevoir le moindre signe qui révélât la présence d'une lésion quelconque, soit thoracique, soit abdominale. Les battements du cœur n'étaient même, pendant les mouvements tumultueux, désordonnés, accompagnés d'aucun bruit anormal.

« Agréez, etc. Villeneuve, d. m. p. »

On trouve dans le même journal, à la même date, une autre observation communiquée à la Société médicale d'émulation :

(( Une jeune femme qui, six semaines avant d'être à terme, avait eu une hémorrhagie modérée, accoucha heureusement à la fin du neuvième mois de sa grossesse. La parturition donna lieu à l'écoulement d'une certaine quantité de sang, mais insuffisante pour constitituer une véritable hémorrhagie.

« Dans les premiers instants qui suivirent l'accouchement, la malade se sentit assez bien, quoiqu^un peu faible ; elle fut reportée dans son lit et tout semblait devoir se passer comme d'ordinaire. Une heure environ s'était écoulée, l'utérus était en voie de retour régulier sur lui-môme, rien ne pouvait faire admettre la pensée d'une hémorrhagie interne, la femme fut prise de douleurs très-vives dans la région hypogastrique ; cette douleur revint par accès irréguliers, et chaque fois fut suivie de mouvements convulsifs assez légers; en même temps les extrémités, et généralement toute la surface du corps, se refroidissaient. L'accoucheur, qui une fois déjà avait vu chez une autre femme la mort suivre de près l'apparition de ces symptômes, envoya chercher le médecin de la femme auprès de

ChAILLY, 4e ÉDIT. 4 8

laquelle il avait été mandé comme accoucheur; il lui fit part des craintes que lui faisaient concevoir les phénomènes observés chez cette dame. Le médecin ne les partagea pas et n'y vit que la manifestation d'un état nerveux qui céderait insensiblement et contre lequel les antispasmodiques seraient convenablement administrés. Peu rassuré, l'accoucheur resta auprès de la malade, surveilla luimôme les soins que son état réclamait; les accès ne se renouvelèrent pas ; l'affaiblissement ne tarda pas à s'y joindre, le pouls fléchit avec une rapidité désespérante, et bientôt la vie s'éteignit chez cette malheureuse femme, d

Cette femme n'est-elle pas morte d'une hémorrhagie interne méconnue? Si l'on eût usé du chloroforme, tout serait expliqué.

Un fait analogue a été rapporté par notre honorable collègue M. Sandras, dans la séance du comité de rédaction de l'Union médicale du 26 mars.

(( Une jeune femme, arrivée au terme d'une grossesse qu'elle ne pouvait pas avouer, se confia à un jeune médecin qui l'accoucha heureusement d'un enfant vivant et après un travail de quelques heures seulement. Deux heures et demie après l'accouchement, sans qu'aucun fait insolite ait pu faire concevoir la moindre appréhension, l'accouchée se plaint d'un malaise général [ei indéfinissable^ ne produisant ni crises, ni douleurs, ni mouvements convulsifs; c'est un état d'anxiété indicible, c'est un affaiblissement graduel et rapide. Fort inquiet, le jeune médecin fait appeler en toute hâte un accoucheur expérimenté et fort en renom qui ne constate aucune lésion capable d'expliquer la situation de plus en plus alarmante de cette femme ; il s'assure qu'elle n'est pas due à une hémorrhagie interne et que l'utérus est revenu sur lui-même dans la limite habituelle. Malgré tout ce que l'on put faire, l'affaiblissement devint extrême, le pouls se ralentit, les téguments se refroidirent et la femme succomba.

Admettant qu'aucune erreur n'a été commise, à défaut des lésions qu'eût pu fournir l'investigation anatomique, dans les deux cas qui précèdent, si elle eût été faite touchant l'étiologie de l'accident qu'ils relatent, on ne pourrait en chercher la raison que dans des hypothèses plus ou moins fondées; mais on ne se donnerait pas cette peine si du chloroforme o.vait été administré.

Gardons-nous donc bien déjuger d'après cette maxime : Post hoc, ergo propter hoc.

Madame A..., cliente de M. Barth, à laquelle je donnais des soins, fut prise pendant les derniers efforts d'expulsion d'une congestion pulmonaire. Une saignée, quelques sangsues firent justice de cet accident; j'ai accouché cette dame une fois depuis.

Au lieu d'attribuer rafîection à sa véritable cause, assez rare du reste, on aurait vu là un des effets du chloroforme, si l'on se fût servi de cet agent.

Si l'on joint à ces faits qu'on pourrait multiplier les cas de convulsions, malheureusement assez fréquents, et qui peuvent se terminer par la mort, ceux d'hémorrhagie interne ou externe, d'inertie utérine, de mort du fœtus dans le sein maternel ou pendant le travail, causée par une compression du cordon, accidents qui tous se rencontrent assez souvent; ceux de rupture utérine méconnue et rapidement suivie de mort, etc., on aura une idée encore très-incomplète de ce que les gens du monde et certains médecins peuvent attribuer au chloroforme, et par conséquent à celui qui l'a administré.

Je termine cette énumération, que je pourrais étendre à l'infini, par un fait observé par M. Civiale conjointement avec mon beaupère, M. Honoré, et qui a été communiqué à l'Académie par ce médecin éminent.

Une opération du cathétérisme était nécessaire pour s'assurer si un de ses clients dans la vigueur de l'âge était atteint de la pierre. Le malade avait une frayeur horrible de cette exploration; aussi, h peine le méat urinaire fut-il en contact avec l'extrémité de la sonde, qu'il fut foudroyé de peur; rien ne put le ranimer. Il y a vingt-cinq ans de cela, le chloroforme n'était pas connu; mais s'il eût pu en respirer de près ou de loin, la cause de sa mort serait toute trouvée : et moi je n'hésite pas à dire que s'il eût pu en respirer, il eût vécu.

B. Énumération complète des cas dans lesquels j'ai employé les agents anestlîéslques.

Toutes les raisons que je viens de faire valoir, les faits que je viens de citer, l'exemple de M. Simpson (d'Edimbourg), de mon bon ami Ricord, celui de mon très-honoré maître Hervez de Chégoin, qui a fait connaître, au point de vue du chloroforme, les résultats de sa pratique si savante et si sage * ; les effets si heuf eux que j 'ai constamment obtenus, et l'absence complète du plus léger accident résultant du chloroforme, m'ont soutenu depuis 1847 dans cette voie d'application d'une méthode appelée à rendre de si grands services.

Pendant ce laps de temps vinrent se joindre aux faits que j'ai déjà signalés plusieurs travaux ^ confirmatifs des idées que j'avais émises en 1847, et dans lesquelles je n'ai fait que persévérer de plus en plus.

1 Union médicale, 17 avril 1852.

^ Consultez Simpson, Union médicale, 11 mars 1847 j Revue médicale, décem-

En résumant les faits déjà signalés au commencement de cet article, en joignant à ceux qui sont consignés dans le courant de cet ouvrage ceux qui n'ont pu y trouver place encore, faits qui ont été extraits d'un grand nombre d'observations et d'opérations obstétricales dans lesquelles le chloroforme a été employé, nous avons :

10 Madame B. . ., âgée de quarante-trois ans, cliente de M. Poupon. Fait observé avec MM. Devilliers fils et Nitard-Ricord. Sensibilité exaltée qui empêchait toute exploration et faisait craindre l'éclampsie. Éther, forceps : enfant vivant, aucun accident.

2'^ Madame '**, à Courbevoie, cliente de M. Richelot. Fait observé aussi par M. Blatin. Éther, forceps : enfant vivant, aucun accident.

3" 1847. — Madame W. . ., cliente de M. Baron. Rétrécissement du bassin, douleurs intolérables. Chloroforme, forceps au détroit supérieur : aucun accident.

40 1860. — La même. Chloroforme, atténuation de la douleur pendant toute la nuit, forceps: aucun accident. Accouchée en 1852 par l'accouchement prématuré artificiel.

50 1848. — Madame *'*, à Colombes, près Paris, cliente de M. Giraud. Rétrécissement considérable du bassin. Éther, forceps, perforation du crâne : rétablissement complet.

6° 1849. — La même. Chloroforme, forceps, perforation du crâne : rétabhssement complet. (Voyez page 550.)

70 1850. — Octavie S. . . , hôpital Sainte-Marguerite, service de M. Marrotte. Bassin vicié (66»™). Chloroforme, céphalotripsie, en présence de M. Denonvilliers et des élèves du service : MM. Simonnet, Salleneuve, Perdrigeon. Cette femme avait été opérée dans le sommeil anesthésique, en 1848, par M. P. Dubois.

8» La même. Chloroforme, céphalotripsie, en présence des mêmes chefs de service et de M. Lequenn, interne : mère rétablie. (Voyez page 555.)

9° 30 juin 1850. — La nommée ***, hôpital Sainte-Marguerite, service de M. Marrotte. Rétrécissement du bassin. Chloroforme, forceps, perforation du crâne, avec l'interne M. L»gendre : mère rétablie. (Voyez page 55G.)

lOo 18 novembre 1850. — Madame Albert. Avec MM. Bonassies et Moreau. Rétrécissement considérable du bassin. Chloroforme, céphalotripsie : rétablissement en quinze jours. (Voyez page 558.)

1 (0 Madame C. . . Avec MM. les docteurs Dequevauvillers, Belin, Bialay, Poterin- Dumotel, Scheley. Rétrécissement extrême du bassin. Chloroforme inspiré pendant une heure trois quarts. Céphalotripsie, sept fois réitérée : rétablissement en trois semaines. (Voyez page 560.)

120 Jîadame M. . ., au Petit-Luxembourg, cliente de M. Récamier, J. Massé et Vuiton. Excès de volume de l'enfant. Chloroforme, forceps au détroit supérieur : mère rétablie. L'enfant a succombé le troisième jour, de convulsions. (Voyez page 250.)

130 Madame F. . ., cliente de M. Charrier. Vice de conformation du bassin; enfant mort à un premier accouchement, en province. Chloroforme, forceps : enfant vivant, aucun accident.

l^re 1848. — Jules Roux, Mémoire, 1847, analysé dans l'Abeille médicale. — Villeneuve, de Marseille, 1849. — Denham, Unioii médicale, Il décembre 1849. — Velpeau, Notice lue à la séance annuelle de l'Académie des sciences; Union médicale, 9 et 12 mars 1850. — Gibert, Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1851, t. XVI, p. cviii. — Bouisson, Traité de la méthode anesthésique, Paris, 1850, p. 465 et suiv.

140 Madame P. . ., à Caen, cliente de M. Livois. Primipare, inertie utérine causée par une résistance trop grande de l'anneau vulvaire. Chloroforme : forceps, enfant vivant, aucun accident.

150 Madame Ch. . ., cliente de M. Pouget. Mêmes faits, mêmes résultats. IG» Madame ***, cliente de M. Richelot. Mêmes faits, mêmes résultats. 17° Madame de M. . ., cliente de M. Honoré. Mêmes faits, mêmes résultats. 18» Madame de V. .., cliente de M. Paulin, parvenue seulement au cinquième mois de sa grossesse, et affectée depuis le commencement de la conception de vomissements très-fréquents et très- opiniâtres, fut prise d'une forte cholérine, après une longue course et l'ingestion de boissons glacées.

Le vendredi l^rjuin, les vomissements, qui avaient cessé depuis quinze jours spontanément, reparurent avec une nouvelle intensité ; les matières rendues étaient vertes, puis elles ne tardèrent pas à être mêlées de stries sanguinolentes.

La diarrhée caractéristique fut facilement arrêtée, mais les vomissements résistèrent à tous les moyens connus. La malade était affectée de véritables convulsions de l'estomac et du diaphragme, accompagnées d'un sentiment d'angoisse inexprimable. La face prenait cette apparence si inquiétante en pareil cas ; les yeux excavés commençaient à s'entourer d'un cercle noir. Nous étions en proie aux plus vives alarmes. Douze sangsues avaient été appliquées sur l'épigastre; mais il fallait en attendre l'effet. Nous eûmes alors l'idée de recourir au chloroforme. Une première inspiration faite à l'aide de 1 gramme de chloroforme, jusqu'à la première période de résolution, détermina en quelques secondes un sentiment de bien-être indéfinissable. Pendant une heure, les vomissements cessèrent complètement. Mais après ce temps, quelques efforts survinrent, suivis d'un vomissement moins pénible que les précédents. Nous recourûmes de nouveau au chloroforme. La résolution musculaire revint aussi rapidement que la première fois, et produisit un aussi bon effet. Encouragés par cet heureux résultat, nous eûmes recours de quart d'heure en quart d'heure à de faibles inspirations pendant l'espace de deux heures, et les vomissements ne se présentèrent plus.

15 grammes de chloroforme furent employés pour les inspirations; l'agent anesthésique était versé sur un tampon de coton flxé au fond d'un petit sac de toile, percé de plusieurs trous, la bouche et le nez sont compris dans l'ouverture du sac. C'est le procédé dont je me servais à cette époque.

Chaque inspiration n'a duré que quelques secondes, jamais la malade n'a perdu connaissance, jamais même elle n'a atteint le premier degré de l'insensibilité; nous désirions seulement agir sur la contractilité musculaire. Le succès a dépassé notre attente 1.

Au terme de la grossesse, inertie à la fin d'un travail prolongé par suite d'une trop grande résistance du périnée et de l'anneau vulvaire, et du volume de Tenfant. Chloroforme, forceps : enfant vivant, aucun accident.

190 Madame de P..., cliente de M. Honoré. Inertie, épuisement des forces à la fin du travail, causés par une trop grande résistance du périnée et de l'anneau vulvaire. Chloroforme, forceps, enfant vivant: aucun accident. Elle est de nouveau enceinte cette année.

20° Madame E. . . , cliente de M. Nonat. Mêmes faits, mêmes résultats.

21° Madame de L. . ., chente de M. Gendrin. Mêmes faits, mêmes résultats.

22» Madame L. . ., cliente de M. Pouget. Mêmes faits, mêmes résultats.

23" Madame de V. . ., chente de M. Boggio. Mêmes faits, mêmes résultats.

24» Madame L. . . , cliente de M. Marrotte. Mêmes faits, mêmes résultats.

1 Union médicale, 14 juin 18^9.

26° Madame G. . ., cliente de M. Richelot. Mêmes faits, mêmes résultats.

26» Madame de L. .., cliente de M. Rayer. Deux grossesses spontanées à terme, enfants petits. Après cinq ans, troisième grossesse très-pénible pendant toute sa durée ; à chaque instant, menaces de fausse couche, et plus tard d'accouchement prématuré. Repos, laudanum de Sydenham en lavement. A terme, insuffisance des forces expultrices pendant toute la durée du travail, et épuisement complet au moment de la dernière expulsion, déterminés par un excès de volume de l'enfant et l'ossification trop avancée des os du crâne. Chloroforme, forceps, incision oblique du périnée : enfant vivant, aucun accident.

210 Mademoiselle G. . ., cliente de M. Belin. Primipare, inertie et épuisement des forces, résistance du périnée. Chloroforme, forceps, petite incision obhque de la vulve : enfant vivant, aucun accident.

28° Madame des R..., cliente de M. Honoré. Mêmes faits, mêmes résultats.

29» Madame de M..., cliente de M. Baron, opérée en présence de MM. Baron, Baudelocque et Belin. Primipare de trente-cinq ans, étroitesse du bassin coïncidant avec un excès de volume de l'enfant, épuisement des forces, inertie. Chloroforme, forceps au détroit supérieur, incision oblique de la vulve : enfant vivant, aucun accident. Accouchée une fois depuis spontanément d'un enfant petit.

30" Madame L. . ., cliente de M. Lefèvre. Primipare, accidents de métrite et d'inllammatlon de la vessie, à partir du cinquième mois. A terme, travail préliminaire très-prolongé, sensibilité exaltée de tout le segment inférieur de l'utérus ; rigidité extrême de l'oriflce, n'ayant cédé qu'à la belladone, et cependant friabilité très-prononcée de tous les tissus ; étroitesse du bassin, excès de volume de l'enfant, ossification avancée des os du crâne, et résistance tout à fait anormale de l'anneau vulvaire et du périnée. Chloroforme, forceps, incision oblique du périnée : enfant vivant. État de la mère très-satisfaisant les trois premiers jours ; au moment de la fièvre de lait, émotions morales et physiques répétées; fièvre grave. Traitement fait conjointement avec MM. Lefèvre et Gendrin. Mort, le vingt-cinquième jour.

310 Madame D. . ., cliente de M. Jacob. Primipare, présentation de la face mentopostérieure droite non réduite en antérieure, travail prolongé; épuisement des forces. Chloroforme, forceps, rotation du menton en avant : enfant mort, pas d'accidents pour la mère.

32° Madame Y..., cliente de M. Guillemot. Primipare âgée, épuisement des forces, résistance du périnée, inertie. Chloroforme, forceps : enfant vivant, aucun accident.

33» Madame "**. Mêmes faits, mêmes résultats.

34° Madame C. .., à Argenteuil, chente de M. Lebrun. Primipare, trente-deux ans. Présentation de l'épaule, travail prolongé ; fœtus d'un volume considérable, pesant 10 livres. Chloroforme, pour diminuer la douleur que devait causer l'introduction de la main et l'extraction de l'enfant à travers l'anneau vulvaire très résistant; version, incision oblique du périnée; dégagement, en effet, long et pénible du siège, des épaules; enfin, extraction de la tête qui ne peut être opérée qu'à la suite d'efforts multipliés et des plus énergiques, pendant lesquels l'enfant succombe : aucun accident pour la mère qui est accouchée une fois, depuis, d'un enfant d'un volume ordinaire, et qui s'était bien présenté.

35° Madame G..., chente de M. Cazalis. Primipare de trente-deux ans. Travail prolongé, épuisement des forces, résistance du périnée. Chloroforme, forceps, incision oblique du périnée : enfant vivant, aucun accident.

36" Madame '**, cliente de M, Marchand. Primipare de trente-cinq ans. Mêmes faits, mêmes résultats.

37» Madame de S..., cliente de M. ***. Contractions pathologiques, douleur

«onstante, exagérée, au moment où la tète va franchir le col utérin. Chloroforme ; calme, malgré des contractions énergiques de l'utérus : expulsion spontanée d'un «nfant vivant, aucun accident.

38° Madame G. . ., cliente de MM. Honoré et Marrotte. Fait signalé à M. J. Gué. rin. Enfanta terme à une première couche. Arrivée à terme à une seconde, après un commencement de travail assez rapide, madame G. . ., au moment de la dernière expulsion, éprouve une douleur exagérée, insupportable, de l'agitation, une exaspération portée à son comble, de la divagation dans les idées; il faut la maintenir de force sur son lit qu'elle veutquitter. Chloroforme ; toute agitation cesse, madame G... parle avec calme avec son mari, signale les progrès du travail qui marche rapidement; elle s'étonne de ne plus sentir ces douleurs atroces auxquelles elle était en proie, et accouche d'un enfant bien portant : aucun accident.

39° 1850. — Madame B. . . primipare de dix-neuf ans, à terme, fut prise le mercredi, 10 janvier, des premières douleurs de l'accouchement, le matin vers huit heures. Le travail marcha assez régulièrement pendant la journée ; mais le soir, il survint au moment où la dilatation du col dut se compléter, et où la tête dut s'engager, des douleurs exagérées et beaucoup trop vivement perçues ; j'eus recours au chloroforme administré dans le but seulement de rendre la douleur supportable. Immédiatement elle fut presque complètement atténuée, et le travail, qui était devenu intolérable pour la patiente et bien pénible pour les assistants, reprit l'apparence qu'il avait alors que les mouches seules se manifestaient ; la patiente reprit même souvent sa gaieté naturelle, et la nature de sa conversation et ses saillies purent nous convaincre que son esprit n'était pas engourdi. L'utérus, pendant ce temps, continuait à se contracter avec force et régularité ; après quatre ou cinq heures d'inspiration, la dilatation était comiilète, et la tête, en position occipitoiliaque gauche antérieure, avait pénétré dans l'excavation ; je cessai les inspirations, €t, peu de temps après, la jeune femme accouchait d'une fille bien portante. Le 8 février 1850, la mère était parfaitement rétablie.

Je dois ajouter que la rigidité du col était telle ( rigidité qui, certainement donna aux douleurs cette exagération ), que j'employai, pour assouplir l'orifice et hâter sa dilatation, l'extrait de belladone en consistance de cire molle et de la grosseur d'un pois, porté jusqu'au col utérin.

40° 1851. — La même. Le travail moins long, quant aux préliminaires, fut cependant aussi douloureux; le chloroforme, employé de la même manière, produisit les mêmes résultats. Une seconde fille naquit : la mère se rétablit parfaitement.

41° 1852. — La même. Exagération de la douleur plus vive que les deux premières fois. J'étais à diner chez notre bon et savant ami Ricord quand on vint me chercher. Je trouvai madame B... dans un état d'exaspération et demandant à grands cris le chloroforme. Aux premières inspirations, le calme revint, la gaieté, les saillies aussi, et une troisième fille bien portante fut expulsée. La mère, un mois après son accouchement, partait à la campagne.

42° 1860. — Cette dame vient d'accoucher de son huitième enfant et toujours avec le même agent et les mêmes résultats à chaque couche.

43" Madame M..., cliente de M. Godard, a une troisième couche à terme. Atténuation de la douleur pendant la dernière expulsion, à l'aide du chloroforme : accouchement spontané, enfant vivant, aucun accident.

44» Madame Mau..., rue Richepanse, cliente de MM. Honoré et Carpentier- Méricourt. Mêmes faits, mêmes résultats.

45" Madame Ma. .., cliente de M. Ricord. Primipare. Mêmes faits, mêmes résultats. Accouchée une fois depuis sans chloroforme.

46° Madame des F . . ., chente de M. Devergie. Douleur exagérée et intolérable pen-

dant la dernière partie du travail ; atténuation de la douleur par le chloroforme : accouchement spontané, enfant vivant, aucun accident. Accouchée une fois depuis.

470 Madame L.. ., cliente de M. Pillon. Contractions pathologiques. Chloroforme : accouchement spontané, enfant vivant, aucun accident.

48° Madame de P. . ., cliente de mon ami, le docteur Laroche (1860). Accouchement naturel.

4'Jo Madame de Tr. . . , cliente de M. Rostan (1860). Accouchement naturel.

C. Des circonstances dans lesquelles les inspirations d'éther et de chloroforme doivent être employées dans le travail de l'accouchement.

Doit-on user des anesthésiques dans le travail naturel de Paccouchement, comme le font M. Simpson et un grand nombre des accoucheurs anglais et anglo-américains ? Ce serait, en France, le moyen le plus certain de discréditer à jamais ces agents et d'en priver l'humanité pour les cas dans lesquels ils sont véritablement utiles, dans lesquels ilssont appelés à rendre de si grands services, en prévenant ou en faisant disparaître des accidents qui, sans eux, bien souvent, auraient été suivis des plus fatales conséquences. Aussi je n'ai jamais mis les agents anesthésiques en usage que lorsque la douleur produite par l'expulsion spontanée ou par une opération était de nature à briser les forces de l'organisation et à déterminer des accidents graves.

Dans la g?'ossesse. — Pour faire cesser les vomissements, pour combattre certaines névralgies, que ni le sulfate de quinine (quand il y avait de la périodicité dans les accès), ni l'opium, soit à l'intérieur; soit par la méthode endermique, n'avaient pu modifier.

Pour l'avulsion d'une dent, quand la douleur causée par la dent cariée détermine la privation de sommeil et d'appétit, et, par suite, des phénomènes qui peuvent compromettre la grossesse. Car on a vu l'extraction d'une dent déterminer une douleur telle, qu'une fausse couche ou un accouchement prématuré en était la conséquence. La douleur doit donc être atténuée dans ces cas.

Voici ce que dit notre très-honoré collègue, le docteur Oudet, à cette occasion 1 :

« Parmi les phénomènes variés que l'éther et le chloroforme produisent, deux faits ont vivement éveillé mon attention dans les premiers essais auxquels je me suis livré. L'un, que j'ai, je crois, signalé le premier à l'Académie de médecine, et publié dans l'Union médicale, est la persistance de l'intelligence et la faculter d'exécuter volontairement certains mouvements, avec l'abolition complète de la sensibilité. Ainsi, il n'est pas rare de voir des individus assister en

1 Union médicale, Il décembre 1849.

quelque sorte aux opérations qu'ils subissent, s'en entretenir même avec l'opérateur et en raconter après les détails, bien qu'ils accusent n'avoir éprouvé aucune douleur. L'autre, que j'ai observé souvent, est l'impossibilité où se trouvent les personnes, après quelques inspirations de chloroforme, d'opposer la moindre résistance aux opérations que je voulais leur pratiquer. Elles entendent, voient et souffrent, mais sont dépourvues de tout moyen de se plaindre. Il y a plus, à ce degré d'éthérisation, la sensibilité tactile subsiste quelquefois encore, que la sensibilité aux impressions de douleur est ou diminuée ou même abolie. Eh bien ! c'est cet état anesthésique que je désire produire, et ne jamais, autant que possible, dépasser. Aussitôt que je crois l'avoir obtenu, j'arrête les inhalations et procède à l'opération. Sans doute, en me conduisant de la sorte, je n'évite pas toute douleur ; mais celle-ci ne fût-elle diminuée que des deux tiers, de moitié, ou même de moins encore, ce résultat me suffit, car j'y trouve tout à la fois et ma sécurité et un utile service rendu à l'opérée. »

C'est toujours avec cette réserve que j'ai usé du chloroforme dans quelques-uns des cas où les femmes furent opérées par les docteurs Oudet et Delestre; nous n'eûmes qu'à nous en louer.

Pendant le travail. — ■ Dans les cas de rigidité du col utérin, non que chloroforme puisque déterminer le relâchement de cette partie de l'organe, puisque l'utérus est soustrait à l'influence de cet agent, mais pour atténuer, pour rendre supportables les douleurs si vives, si constantes, si rapprochées, qui se manifestent en pareil cas, et pour prévenir les funestes conséquences de cette exagération de la douleur (l'éclampsie), et cela sans préjudice des autres moyens conseillés en pareils cas, pour remédier à la cause ; car le chloroforme n'agit que sur l'eCTet de cette rigidité, sur la douleur. Dès que la tête a franchi le col, la douleur devenant supportable, je cesse en général les inspirations.

Dans les vices de conformation du bassin. Ici encore les contractions, quand elles peuvent se suffire à elles-mêmes, ou même quand il faudra agir, doivent s'exercer pendant un temps souvent fort long, soit pour forcer la résistance qu'elles rencontrent, soit pour prouver leur insuffisance ; et ces contractions seront d'autant plus vives, quelquefois d'autant plus insupportables, d'autant plus dangereuses que l'obstacle leur opposera plus de résistance ; et si ces douleurs n'étaient pas atténuées, elles amèneraient l'épuisement des forces et ses conséquences, qui sont: la métro-péritonite, la fièvre puerpérale et la mort.

Dans les cas où la résistance du périnée et de Vanneau vulvair^e pro-

longe les dernières contractions, et les rend extrêmement douloureuses. M. P. Dubois a remarqué, en outre, que les agents anesthésiques relâchaient le périnée : c'est une observation que j'ai faite aussi dans certaines circonstances.

Dans les cas oîi la sensibilité exaltée des organes extérieurs rend toute investigation impraticable. On comprend quels services le chloroforme peut rendre en pareil cas. {Voyez l'exemple que j'en ai cité au commencement de cet article.)

Dans les contractions pathologiques. — Le moyen par excellence pour régulariser les contractions pathologiques, c'est le laudanum administré en lavement ; mais ce moyen a l'inconvénient de faire cesser souvent complètement les contractions, et, par suite, de suspendre le travail. Je me suis très-bien trouvé, dans ces cas, de commencer par les' inspirations du chloroforme pour atténuer la douleur si insupportable qui résulte de ces contractions pathologiques. S'il y a simplement exagération de la sensibilité, le chloroforme suffît ;' quelquefois même, quand ce sont de véritables contractions pathologiques^, ces dernières se régularisent sans s'annuler, non pas par l'influence de cet agent, mais par le repos, le calme qu'il apporte dans toute l'économie. Enfin, si elles ne se régularisent pas, j'ai recours à quelques gouttes de laudanum en lavement.

Chez madame B... les contractions pathologiques avaient été annulées par le laudanum, elles se sont ranimées pendant les inspirations d'élher.

Les inspirations anesthésiques doivent être d'autant plus mises en usage dans ce cas qu'elles peuvent : 1* permettre aux contractions de se régulariser par l'effet du calme qu'elles procurent à la patiente ; 2° qu'elles atténuent les douleurs atroces qui sont le résultat de ces contractions, et qu'elles préviennent les conséquences si funestes que cette exagération de la douleur peut déterminer, l'épuisement des forces, les convulsions^ etc., etc., et la mort.

Dans les opérations obstétricales. — Certaines opérations obstétricales sont complètement exemptes de douleur, et à ce point de vue ne requièrent pas l'usage du chloroforme : telles sont la répulsion du cordon, la perforation du crâne. D'autres en déterminent si peu, qu'en vérité on ne comprend pas qu'on ait recours au chloroforme pour les pratiquer ; l'application du forceps, par exemple, faite dans un cas d'inertie chez une femme qui a déjà eu des enfants, et quand la tête esta la vulve. Chaque jour je suis appelé par des confrères pour faire des applications de ce genre, et je ne donne ni à la femme ni à moi-môme l'embarras de recourir au chloroforme.

D'autres, quoiqu'elles soient productives d'une douleur vive, se

refusent à l'emploi des anesthésiques, parce que l'on n'a pas le temps d'y recourir, le moindre relard dans leur exécution pouvant coûter la vie à la mère et à l'enfant : telles sont la délivrance artificielle pour prévenir une hémorrhagie grave, le dégagement des bras, celui de la tête dans la présentation pelvienne.

Dans d'autres, les anesthésiques ne sont indiqués que pendant une partie du temps employé à les exécuter : ainsi, dans les applications du forceps, la tête étant arrivée dans l'excavation ou au détroit inférieur, l'application des branches, quand elle est bien faite, est presque exempte de douleur, et il est complètement inutile d'user, dans ce cas, des inspirations d'éther ou de chloroforme ; bien plus, il est avantageux pour l'accoucheur que la sensibilité ne soit pas éteinte, elle sert à le guider, elle lui donne la conscience que l'introduction des branches est inoffensive pour la mère quand celle-ci n'accuse que peu ou point de douleur; et les inspirations, si le périnée est très-résistant, si la tête est volumineuse, sont indiquées pour atténuer la douleur que doit déterminer l'extraction de l'enfant mais ne doivent être commencées que lorsque le forceps est articulé, et au moment oii l'on va exercer des tractions.

De même, dans la version pelvienne, lorsqu'on la pratique pour une mauvaise présentation, ou pour soustraire l'enfant aux conséquences de la compression du cordon, le chloroforme ne doit être employé que pour atténuer la douleur souvent si vive que cause la main lorsqu'elle franchit l'anneau vulvaire ; mais si la version est facile, elles sont inutiles pendant presque tout le reste de l'opération, si ce n'est lorsqu'on en a le temps, au dernier moment de l'extraction des épaules et de la tête.

Mais jamais il ne faudra compter sur les inspirations anesthésiques pour rendre plus facile une version rendue Irès-difficile par suite du retrait de l'utérus. C'est une espérance qui avait été conçue et qui ne devait pas être réalisée, le chloroforme étant heureusement sans influence sur les deux propriétés de l'utérus, contractilité et rétracfAlité .

Et si, dans ce dernier cas, on peut faire usage de ces inspirations pendant toute la durée de la version, c'est uniquement pour atténuer la douleur, souvent très-vive lorsque la rétraction de l'utérus est très-énergique.

Dans l'application du forceps au détroit supérieur ei ^slus ceWe du cêphalotribe, l'opération étant douloureuse dans toutes ses phases, on devra diminuer la sensibilité pendant toute la durée de l'opération. Si la main entière est introduite pour guider les branches (procédé Hatin), le chloroforme est parfaitement indiqué, parce

que cette main donne à l'accoucheur la conscience de ses actes ; il agit avec une telle sûreté qu'il n'a pas besoin des indices fournis par la sensibilité pour savoir qu'il ne commet aucune violence, qu'il ne détermine aucun désordre.

Mais il ne devrait pas en être de même si les cuillers étaient introduites par le procédé mis en usage au détroit inférieur ; en effet, ces cuillers sont guidées, dans ce cas, avec trop peu de sûreté, surtout si la main qui opère est encore peu expérimentée, pour que l'opérateur doive se priver des renseignements précieux fournis parla sensibilité. S'il tient à ne pas user du procédé Hatin, si inoffensif, si sûr, si facile, il ne devra avoir recours aux inspirations de chloroforme qu'au moment de la dernière extraction.

Dans la symphyséotomie et Y opération césarienne, les inspirations anesthésiques seront indispensables, surtout pour le premier temps de ces opérations.

D. Des accouchements dans lesquels les inspirations d'éther et de chloroforme ne doivent pas être employés.

Les agents anesthésiques sont formellement contre-indiqués toutes les fois qu'il existe prédisposition à Véclampsie ; de même toute opération qui serait nécessitée pour prévenir cette éclampsie, ou qui serait mise en usage comme moyen de traitement de cette redoutable affection, devrait toujours être pratiquée sans le secours des anesthésiques. En effet, l'éther et le chloroforme, d'après les expériences de M. Piorry, semblent accroître cette névrose, et dans tous les cas ne seraient nullement indiqués lorsque la maladie est déclarée, puisque elle-même annule la sensibilité.

Les opérations devront de même être pratiquées sans éteindre la sensibilité dans les cas d'hémorrhagie. Comment, en effet, discerner les phénomènes qui tiennent à l'influence du chloroforme de ceux qui signalent une hémorrhagie interne, si surtout l'anesthésie a été portée jusqu'au premier degré, c'est-à-dire si en atténuant la sensibilité on a en même temps déterminé un peu d'assoupissement.

Les anesthésiques, dans ce cas, pourraient conduire aux plus déplorables conséquences, en masquant les symptômes de l'hémorrhagie et en faisant croire à la cessation de l'accident, parce que le sang ne coule plus au dehors, tandis qu'il est accumulé au dedans de la matrice.

E. Comment l'éther et le chloroforme doivent-ils être employés ?

Pour atténuer la douleur il suffit de placer sous une des narines^,

EMPLOI DES INSPIRATIONS D ETHER ET DE GliLOROFORME. 7G3

l'autre étant fermée par un doigt de la patiente, l'ouverture d'un flacon à demi rempli de l'agent anesthésique ; des inspirations longues sont faites par cette narine, la bouche est fermée pendant l'inspiration et se rouvre pour l'expiration. On continue ainsi de faire faire les inspirations jusqu'à ce que le doigt de la patiente quitte de lui-môme la narine.

Ce commencement de résolution indique une diminution suffisante de la sensibilité ; on s'arrête, puis on recommence quelques instants après. Pour rendre ce procédé plus facile je me sers d'un flacon d'argent garni d'un tube flexible, terminé pas un embout qui s'adapte aux deux narines. En mettant cette réserve dans l'administration de ces agents, la femme ne perd jamais connaissance et l'on peut en prolonger l'usage pendant des heures entières sans craindre aucun accident. (Voyez les observations.)

S'il s'agit de pratiquer une opération très-douloureuse et qu'il faille obtenir un degré un peu plus prononcé d'insensibilité,, on prolonge les inspirations faites de la même manière ; quelquefois elles ne suffisent pas et l'on est obligé de verser quelques gouttes de chloroforme sur un petit tampon de coton ou sur une éponge ; mais on s'arrête à la première insensibilité. Mais alors il faut de toute nécessité se faire assister par un confrère qui surveille l'usage du chloroforme pendant que vous opérez. La femme perd alors souvent la conscience de ce qui se fait autour d'elle et de l'opération qu'elle subit ; d'autres fois, comme l'ont observé M. Oudet et M. Hervez de Ghégoin, et comme cela eut lieu chez madame de M..., allée des Veuves, l'opérée suit tous les détails de l'opération sans rien sentir, et après de longues heures de souffrance et d'attente cruelle ; aussitôt que l'opération est terminée, la femme est rappelée à elle-même par le premier cri de l'enfant qu'elle désespérait de ne voir jamais.

Jamais à ce premier degré d'insensibilité je n'ai vu survenir d'accidents, et je suis certain qu'il ne peut s'en présenter.

En résumé les agents anesthésiques doivent être employés dans le travail de l'accouchement quand la douleur exagérée est de nature à déterminer des accidents plus ou moins graves, quelquefois mortels.

Non-seulement l'éther et le chloroforme administrés dans une sage mesure, en s'arrôtant à la première insensibilité, par la méthode que j'ai appelée méthode atténuante, ne font courir aucun danger à la femme ni à l'enfant, ne créent aucun obstacle, laissent la contractilité et la rétractilité de l'utérus s'exercer dans toute leur intégrité; mais bien plus, en diminuant la douleur, ils placent la

7G6 PRESENTATION DE Lk FACE.

femme dans des conditions éminemment favorables pendant le travail, permettent de la soustraire souvent h de graves accidents, rendent les suites de couches plus exemptes de complications, le rétablissement plus prompt, caria douleur exagérée épuise les forces de l'organisme. On voit chaque jour, dans les hôpitaux surtout, des femmes amenées du dehors après un travail trop prolongé, mourir après leur délivrance par le fait de cet épuisement. Ces agents n'ont jamais déterminé d'accidents dans les cas nombreux d'accouchements dans lesquels ils ont été employés ; mais, administrés sans réserve par une main peu exercée, ils ont pu, il est vrai, en dehors de l'art des accouchements, déterminer de déplorables résultats ; mais dans ces circonstances si regrettables, l'aneslhésie avait été portée trop loin sans réserve, trop brusquement. M. Ricord a donné dans son service un admirable exemple de dévouement dans un cas de mort presque consommée par le chloroforme : il ramena le malade à la vie par des insufflations de bouche à bouche. Je ferai remarquer que les accidents ont toujours été déterminés immédiatement ; aussi faut-il bien se garder d'attribuer à ces inspirations tous les accidents ultérieurs des suites de couches, comme on le fait avec tant de libéralité. Enfin, si l'éther et le chloroforme pouvaient avoir sur le travail et les suites de couches les fâcheuses influences qu'on leur attribue, la pratique des accoucheurs qui font usage de ces agents devrait témoigner de ces faits, faciles à constater, et cependant leur pratique ne passe pas pour moins heureuse que celle des autres ; elle paraît même incontestablement plus favorisée. C'est peut-être un simple hasard, une simple coïncidence : l'avenir profioncera.

TITRE m

De la présentation de la face ou de la tête défléchie.

Pour suivre Tordre de fréquence, j'aurais dû placer immédiatement après la présentation du sommet celle de l'extrémité pelvienne ; mais j'ai pensé qu'il serait plus utile de ne pas séparer la présentation de la face de celle du sommet, pour rendre plus frappantes les analogies qui existent entre ces deux présentations, lesquelles ne sont d'ailleurs que deux subdivisions de la présentation de la tête.

1 U?iion médicale, 22 mars 1853, ailicle publié par M. Cliarles Dufour, interne.

Avant P. Portai, c'était une opinion reçue que la présentation de la face n'était pas susceptible de terminaison spontanée ; ce fut donc lui qui, le premier, posa en principe que, non-seulement l'expulsion peut se terminer, dans ce cas, par les seules forces de la nature, mais même que celte présentation est favorable à la mère et à l'enfant, et qu'ainsi elle doit rentrer dans la catégorie des accouchements naturels. Deleurye, plus tard, adopta aussi cette doctrine ; mais Deventer, Rœderer, et presque tous les auteurs qui ont précédé madame Lachapelle, la rejetèrent. Baudelocque lui-même, Gardin, Maygrier, Capuron, tout en regardant l'accouchement par la face comme possible par les seules forces de la nature, n'en ont pas moins donné le précepte de chercher à prévenir cette présentation ou celui de la changer, se fondant sur ce qu'il est des cas où elle offre des dangers.

Frappée de la facilité avec laquelle l'accouchement par la face se

Fig. 212.

termine le plus souvent, sans qu'on ait d'accidents fâcheux à déplorer, madame Lachapelle posa en princepe que l'accouchement parla face doit être livré aux efforts spontanés. Elle se fondait sur ce fait, que dans soixante-douze cas d'accouchements par la face, elle en avait vu quarante-deux se terminer favorablement *.

M. Velpeau eut l'occasion d'en observer six qui donnèrent naissance à des enfants vivants. MM. Neegelé, Stoltz, Moreau, se sont

1 Pratique des accouchements, 1. 1, p. 369.

rangés à l'opinion de madame Lachapelle; enfin, M. P. Dubois, sur quatre-vingt-cinq cas observés par lui à la Maternité, fut huit fois seulement obligé d'intervenir : deux fois parce que le bras tendait à s'engager en même temps que la face, cinq fois pour résistance des parties génitales externes, une fois parce que le fœtus avait cessé de vivre. J'ai observé moi-même à la Clinique plusieurs accouchements par la face, qui se sont terminés favorablement pour la mère et pour l'enfant. Une fois seulement M. P. Dubois fut obligé d'appliquer le forceps dans une mento-postérieure droite incomplètement réduite. Ma pratique de la ville m'a souvent présenté aussi des faits semblables.

En effet, si même on laisse de côté l'expérience de chaque jour et qu'on ne considère que l'étendue des diamètres qui mesurent l'engagement et le dégagement de la face et du sommet, lesquels ont à peu près les mômes dimensions, on sera conduit tout naturellement à admettre la terminaison spontanée comme possible, pourvu toutefois que le menton se rende sous l'arcade pubienne ; car il en serait tout autrement s'il allait se rendre dans la concavité du sacrum. Aussi, bien que d'accord au fond avec madame Lachapelle sur la manière dont les choses se passent dans la grande majorité des cas, je n'irai pas jusqu'à ranger cet accouchement dans la classe des accouchement naturels,, je craindrais, en agissant ainsi, d'inspirer une sécurité trop absolue aux jeunes praticiens; et comme cette expulsion, bien qu'elle soit le plus ordinairement spontanée, compromet souvent la vie du produit et nécessite aussi quelquefois l'intervention de l'art; il me paraît plus rationnel de le comprendre parmi les accouchements spontanés et souvent naturels.

§ 1. — Causes de Isa présesitation de Sa face.

L'obliquité utérine a été regardée par la plupart des accoucheurs comme la cause principale de la présentation de la face. Selon Deventer et Gardin, cette présentation serait secondaire à une présentation du sommet, et cette substitution s'effectuerait ainsi : par ^uite de l'inclinaison de l'utérus, l'axe de cet organe et celui du détroit supérieur n'étant plus en rapport, les contractions utérines, en agissant sur le produit, tendraient à l'engager suivant l'axe de l'utérus, c'est-à-dire obliquement et non directement, suivant l'axe du détroit supérieur. Alors la tête du fœtus viendrait s'arc-bouter contre le rebord du détroit supérieur, l'occiput se renverserait en arrière et la face viendrait remplacer le sommet.

M. P. Dubois pense que les choses ne se passent pas ordinaire-

ment ainsi. Suivant lui, ces présentations seraient presque toujours primitives et non déterminées par l'obliquité de l'organe. En effet, sur quatre-vingt-cinq cas, il n'en a rencontré qu'un seul d'obliquité bien caractérisée. Et cependant il admet qu'elles sont le résultat de la déflexion des présentations du sommet, déflexion déterminée très-probablement par les mouvements actifs du fœtus, et voici l'explication qu'il en donne : « A une époque indéterminée de la grossesse, le menton peut s'écarter de la poitrine; si le fœtus reste dans cette attitude jusqu'à terme, il s'y trouve fixé définitivement au début du travail par la rupture des membranes et les contractions de l'utérus. Cependant on ne peut pas nier d'une manière absolue que les obliquités utérines ne puissent quelquefois produirecette présentation. »

Au reste, quelle que soit la cause de cette présentation, il est évident qu'elle est le résultat de la présentation du sommet défléchi. L'ordre suivant lequel sont rangées les positions de cette présentation en est bien une preuve : en effet, la position mento-iliaque

Fig. 213.

Fig. 214.

Fig. 215. Fig. 21G.

droite postérieure (fig. 213), la première de la face, correspond à l'occipito-iliaque gauche antérieure (fig. 214), la première dusom-

ChAILLY, 4e ÉDIT. 4 9

met. La mento-iliaque gauche postérieure (fig. 216) de la face correspond à l'occipito-iliaque droite antérieure (fig. 215) du sommet, etc., etc.

§ 2. — Diagnostic.

J'ai établi, dans la classification des présentations et des positions, que la présentation de la face au détroit supérieur peut être franche ou inclinée en quatre sens différents. Ainsi, dans la présentation franche, on sent à l'orifice la face en plein ; dans les variétés de présentations malaires on sent l'une ou l'autre joue, une grande partie du front dans la variété frontale, enfin le menton et une très-petite partie du cou dans la variété mento-cervicale; la variété frontale est la plus fréquente, les malaires le sont moins, la mento-cervicale est rare.

Quant aux positions, j'ai établi aussi que le menton peut être en rapport avec tous les points du contour du détroit supérieur; cependant la face affecte principalement les quatre positions diagonales : la mento-iliaque droite postérieure, première ; la mento-iliaque gauche antérieure, deuxième; la mento-iliaque gauche postérieure, troisième; la mento-iliaque droite antérieure, quatrième. Ces positions, surtout les deux premières, ont été assez souvent constatées pour qu'on puisse établir leur ordre de fréquence ; quant aux deux positions diagonales opposées, elles sont si rares, que ce n'est que par analogie qu'on peut leur assigner un rang. Voilà ce que donne la théorie, et la pratique fournit le même résultat. En effet, si le sommet se présente en position diagonale, pour trouver un engagement plus facile au détroit supérieur, à plus forte raison la face dont les diamètres excèdent un peu ceux du sommet sera-t-elle sollicitée à affecter cette situation. Aussi je ne puis admettre que les transversales soient les plus fréquentes, et je crois que l'on n'a pu être conduit à penser que l'étendue du diamètre transverse rendait les positions transversales plus fréquentes, que parce que l'on a mesuré ce diamètre sur le bassin sec oii il est plus étendu, au lieu de considérer sur le bassin garni des parties molles oii ce diamètre transverse est moins favorable que les obliques. On verra par la suite quelles erreurs pratiques graves ont été engendrées par cette première.

Le diagnostic de la présentation de la face n'est pas en général difficile, cependant il l'est plus avant la rupture des membranes, surtout si celles-ci sont tendues. Le doigt de l'accoucheur arrive, dans ce cas, le plus ordinairement sur le front, la face n'étant pas encore complètement défléchie, et alors on peut croire à l'existence d'une

MÉCANISME DE l'ACCOUGHEMENT SPONTANÉ. 771

présentation du sommet ; quelquefois même la partie est si élevée qu'on ne peut l'atteindre.

Après la rupture des membranes, au début du travail, l'orifice n'étant encore que peu dilaté, on ne sent qu'une petite partie du front, les orbites et le nez; mais à mesure que la dilatation augmente, et que le mouvement d'extension se complète, la bouche et le menton viennent s'engager aussi dans l 'orifice. Le diagnostic devient alors de la dernière évidence; mais fort souvent, lorsque la fcice est depuis quelque temps engagée au détroit supérieur, ses caractères sont un peu masqués par la tuméfaction dont elle devient le siège, et alors il serait possible de croire au premier abord à la présence de l'extrémité pelvienne, car on ne sent plus qu'une tumeur large, en partie solide, en partie molle, sur laquelle on distingue des saillies et des anfractuosités. Il faut;, dans ce cas, s'attacher à bien constater la présence du nez, partie que les narines empêchent de confondre avec aucune autre. Le nez, dans ce cas, est logé dans un sillon formé par la tuméfaction des joues et c'est cette disposition qui peut faire croire à la présentation des fesses; il faut, de plus, reconnaître la bouche qu'on ne pourra confondre avec l'anus, à moins qu'on n'ait bien peu d'habitude ou beaucoup d'irréflexion. La cavité buccale, plus largement ouverte que l'anus, est garnie d'alvéoles^ et contient la langue; l'anus, au contraire, se resserre sur le doigt de l'accoucheur, et le coccyx peut être facilement senti à son pourtour : ajoutez que, dans ce cas, le doigt est presque toujours retiré teint de méconium. Enfin, le contour osseux des orbites^ la présence du menton ne laissent plus aucun doute.

La direction des narines dans le début du travail, celle du menton quand la dilatation permet de sentir cette partie, servent à déterminer la position. Ainsi les narines ou le menton sont-ils sentis à droite et en arrière, c'est une position mento-iliaque droite postérieure ; à gauche et en avant, c'est une position mento-iliaque gauche antérieure, etc.

ARTICLE I"

§ 1. — ^lécanisme de 1-accoucliciucnt spontaué dans la préseutatiou franche de la face, position nicnto-lliaquc droite postérlcni-e.

Le mécanisme de l'accouchement spontané par la face peut être divisé, comme celui du sommet, en cinq temps pour la présentation franche.

Avant la rupture des membranes, la face est modérément élen-

due, et peut s'étendre ou se défléchir davantage ; dans cette situation, elle se présente au détroit supérieur par un diamètre intermédiaire entre le mento-occipital et le mento-bregmatique, dont l'étendue est de 12 centimètres 1/2 (fig. 212). Ce diamètre est parai-, lèle au diamètre oblique gauche du détroit supérieur, le menton répondant à la symphyse sacro-iliaque droite. Le diamètre bi-temporal est parallèle au diamètre oblique droit ; la joue qui est en avant est plus facilement accessible, soit, comme je l'ai dit à l'occasion du sommet, que cela tienne à l'inclinaison antérieure de la face ou à celle du plan du détroit supérieur.

Mais après la rupture de la poche, la face achève de se défléchir (premier temps) (fîg. 217), et présente alors un diamètre plus favo-

Fig. 2l7. — Déflexion, jyremier temps.

rable, le mento-bregmatique i, qui a 10 à 11 centimètres par lequel elle s'engage (deuxième temps). Puis lorsque la face a pénétré dans l'excavation, et seulement lorsqu'elle repose sur le plancher du bassin, souvent même au moment où le périnée commence à se distendre, elle effectue un mouvement de rotation par lequel le menton, ramené à droite et en avant, est conduit bientôt sous la branche ischio-pubienne; puis enfln, sous la symphyse des pubis directe-

1 Ce diamètre mento-bregmatique n'est pas exaitement parallèle avec le diamètre oblique gauche, car il est difficile que le col de l'enfant permette une extension assez complète pour que le diamètre soit tout à fait horizontal. Au reste, cette obliquité est si peu de chose qu'elle n'augmente que très-peu ce diamètre.

MECANISME DE L'aCCOUCHE>ïENT SPOKTAiNÉ. 773

ment (troisième temps). Celte rotation du menton en avant a près-

Fig. 218. — Engagement et rotation commençante, deuxième temps. que toujours lieu, quelque éloigné que le menlon soit des pubis, et

Fig. 2l9i — Rotation complète, troisième temps; et dégagement, quatrième temps ^.

ce n'est que par une exception bien rare qu'il va se rendre dans la

1 Les auteurs qui ont voulu représenter le dégagement ont certainement oublié ce qui avait dû frapper leurs regards, quand la face se dégage; car les figures qu'ils ont

concavité du sacarn *. Enfin, le menton ne tarde pas à dépasser celte

Fig. 221.

Fig. 220. — Suite du dégagement, vu de profil. Fig. 222.

symphyse des pubis, et à remonter vers le mont de Vénus ; la tête

Fig, 223. — Rotation extérieure, cinquième temps.

se fléchit alors, et le devant de la trachée s'appuyant fortement sous l'arcade pubienne, on voit successivement se dégager à la commisfait dessiner représentent la face à l'état normal, tandis qu'elle forme un tout impossible à reconnaître, et dont cette figure que j'ai, dessinée sur nature à la Clinique donne une représentation très-exacte.

* Il pourra arriver dans quelques cas très -rares, si la poitrine de l'enfant reste au-

sure antérieure du périnée, le front, le bregma, l'occiput (quatrième temps). Le (levant de la trachée et le dessous de la symphyse des pubis servent de point de centre à tous les rayo ns qui mesurent successivement le dégagement de la face : ces diamètres sont le trachélo-frontal, 9 centimètres 1/2, le trachélo-bregmatique, 10 centimètres, le trachélo-occipital, 11 centimètres.

Si l'on compare maintenant ces diamètres avec celui du détroit inférieur, l'antéro-postérieur, qui a 12 centimètres on se rend bien compte de la facilité du dégagement de la face dans cette situation mento-antérieure.

Le cinquième temps, celui de rotation extérieure, est le même que dans la présentation du sommet.

§ 2. — 9Iccauîsiuc de Faccouchement siiontané dans les autres positions

de la face.

Le mécanisme de l'accoucliement spontané dans les autres positions de la face est exactement le môme que dans la précédente; le mouvement de rotation qui conduit le menton sous la symphyse des pubis est tout aussi constant que dans la présentation du sommet, et l'on peut établir comme règle générale, que, dans les positions de la face, quel que soit le point du contour du détroit supérieur auquel corresponde le menton, cette partie reviendra presque toujours en avant, et l'accouchement sera spontané ; mais il s'en faut de beaucoup que l'accouchement se termine aussi favorablement, quand le menton reste en arrière, ce qui est heureusement très-rare.

Comme on le voit, l'expulsion du produit s'effectue exactement d'après les mêmes lois, dans la présentation du sommet et dans la présentation de la face, tant que la nature fait les frais de cette expulsion: il y a dans ce cas parité complète entre ces deux présentations ; mais il s'en faut qu'elles puissent être assimilées l'une à l'autre quand quelque accident vient troubler la marche du travail, la nature triomphe bien moins facilement des obstacles quand la tête est défléchie que lorsqu'elle est fléchie. De même, l'intervention de l'art, si elle devient indispensable, est moins facile et moins inoffensive dans la présentation de la face que dans celle du sommet.

dessus du détroit supérieur sans suivre la face qui s'engage, et si le col de l'enfant ne peut s'allonger assez pour mesurer la paroi postérieure droite ou gauche du bassin, sur laquelle le menton glisse à mesure, que l'engagement ne puisse se compléter que petit à petit, à mesure que la rotation du menton en avant s'effectuera.

§ 3. — iviécanisiuie de 3''acconcJicincnt spoutané dans les présentation» încliuée!^ de la fitcc, ou variétés de présentation.

Variété frontale.

Dans celte variété, c'est le front en plein qui occupe le détroit supérieur ; le doigt peut ariver aux orbites d'un côté, et de l'autre à la fontanelle antérieure. Cette variété de présentation est la plus fréquente de celles de la face ; de plus, elle précède presque ^toujours la présentation franche, ce qui fait qu'elle est aussi bien plus fréquente que la variété du sommet correspondante, elle se corrige comme les autres^ immédiatement après la rupture des membranes.

Le premier temps de l'accouchement, la déflexion totale, s'exécute ; la face, qui se présentait incomplètement défléchie, s'étend et vient occuper en plein le détroit supérieur. Il est rare, quoique cela puisse arriver, que la face, au lieu de se défléchir complètement, se fléchisse, et qu'ainsi une présentation du sommet vienne se substituer spontanément à une prèsenta- Fig. 224. lion de la face.

Variétés malaires.

Lorsque la face est inclinée au détroit supérieur, l'une ou l'autre joue occupe plus particulièrement le centre de l'orifice. Si c'est la joue qui est en avant du bassin, on sent souvent une oreille derrière les pubis, et l'on est obligé d'aller reconnaître vers le sacrum les autres parties de la face, le nez, la bouche. Si c'est la joue qui est en arrière, qui occupe l'orifice, le nez, la bouche sont plus rapprochés de la partie antérieure du bassin.

Ce que jai dit des variétés de présentation du sommet est également applicable à celles de la face. Aux premières contractions utérines, ces variétés se corrigent, la tête se redresse, et la face en plein vient occuper le détroit supérieur; en un mot, la variété fait place à la présentation franche, et l'accouchement se termine aussi favorablement que si cette variété n'avait pas existé. Les variétés malaires sont exactement dans ce cas; elles peuvent même s'engager comme les variétés pariétales du sommet, sans le redressement préalable.

ANOMALIES DE l'ACCOUCHEMENT SPONTANÉ.

Variété mento-cervicale.

Le menton est placé presque au centre, et une petite portion du col du fœtus occupe avec lui l'oritîce. On peu aussi atteindre la bouche, mais peu à peu la face s'abaisse, et la bouche, le nez, les orbites, une portion du front, viennent se joindre au menton, et s'engagent dans le détroit supérieur, le col de l'enfant étant remonté du côté opposé. Il est fort rare que ces substitutions de présentation ne s'accomplissentpas, et que l'art soit obligé d'intervenir.

Ces variétés ne changent en rien la position que la face peut affecter, et que la présentation soit franche ou inclinée, le menton n'en sera pas moins ou à droite ou à gauche, ou en avant ou en arrière .

ARTICLE IL

ANOMALIES DANS LE MÉCANISME DE L-'aCCOUCHEMENT SPONTANÉ

Toutes les anomalies que j'ai signalées comme pouvant se manifester pendant l'expulsion du produit, dans la présentation du sommet, se rencontrent également dans l'accouchement par la face; mais il s'en faut que les choses se passent aussi heureusement dans la seconde présentation que dans la première. La nature, comme je l'ai dit, triomphe bien moins facilement des obstacles dans la présentation de la face que dans celle du sommet, et l'intervention de l'art est moins facile et moins inoffensive.

§ 1. — Premier temps : Déflexiou ou exteusiou.

Ainsi, le mouvement de flexion peut manquer dans la présentation du sommet (c'est un fait qui n'est pas rare), sans que ce défaut de flexion empêche l'engagement de la tête, parce que, comme je Tai dit, cette flexion n'est qu'utile à l'engagement, et ne lui est pas indispensable. Dans la présentation de la face, au contraire, si le temps de déflexion analogue de la flexion du sommet ne s'accomplit pas, l'engagement est singulièrement retardé, et peut même quelquefois ne pas s'eff'ectuer, et l'art est obligé d'intervenir; mais il est très-rare que cette déflexion ou extension ne s'accomplisse pas, car

elle a pour but de substituer un diamètre favorable à un diamètre qui l'est beaucoup moins (Voy. Manœuvres dans le cas d'anomalie.)

§ 2. — Deuxième temps î Kngngemeiit.

L'engagement, dans cette représentation comme dans toute autre, peut manquer, lorsqu'une circonstance quelconque vient nuire à son exécution, telle que le défaut d'extension, un vice de conformation, etc. (Voy. Manœuvres.)

§ 3. — troisième temps : Rotation.

Comme on a pu le voir dans le mécanisme de l'expulsion spontanée, la rotation du menton s'exécute presque toujours en avant ; mais cette rotation, dans ce cas, peut très-bien n'être pas complète, et la face se dégage encore diagonalement sans trop de difficultés. Madame Lachapelle a vu ce dégagement s'effectuer transversalement.

Mais si cette rotation du menton en avant manque complètement, s'il reste en rapport avec la symphyse sacro-iliaque, ce cas est heureusement des plus rares, l'art est presque toujours obligé, d'intervenir. Cependant, l'expulsion spontanée peut encore avoir lieu, mais en vertu de certaines conditions et à l'aide d'un mécanisme trèscompliqué.

Dégagement spontané dans la situation mento-postérieure restée telle.

Dans cette situation^ le sommet est arc-bouté derrière la symphyse des pubis, l'occiput étant resté bien au-dessus de cette symphyse, et le menton se trouve arrêté par le sacrum ; pour que le dégagement puisse avoir lieu, il faudrait que la face présentât au diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur (qui n'a que H à 12 centimètres) son diamètre occipito-mentonnier, quia 13 centitimètres 1/2. Ce qui est impossible, a moins que la tête ne vienne à changer de situation. Cette situation changée, l'accouchement peut avoir lieu de deux manières : la face continuant à se présenter, ou bien le sommetvenantparunmouvementde flexion remplacer la face.

Dans le premier cas (flg. 226), le cou de l'enfant s'allonge sous l'influence de contractions très-énergiques; une petite portion de la poitrine s'engage aussi dans le détroit supérieur, et l'occiput se renverse fortement en arrière. Ces divers mouvements combinés permettent au menton de s'avancer diagonalement en glissant dans la concavité du sacrum jusqu'au ligament sacro-sciatique, qu'il dépasse en le repoussant fortement en arrière. Le menton ainsi logé

dans la concavité du périnée (fig. 227), la trachée vient reposer sur la pointe du sacrum. Ce ne sera pas alors l'occipito-mentonnier,

comme cela a été écrit tout récemment, qui se présentera au moment du dégagement, car un diamètre de 13 centimètres i /2 ne peut pas se mettre en rapport avec un diamètre du bassin, quin'a que 11 centimètres 1/2, mais bien le trachélo-occipital, qui permet au sommet de s'abaisser sous la symphyse des pubis en présentant successivement au diamètre coccy-pubien le diamètre trachélofrontal, 9 centimètres 1/2, le trachélo-bregmatique, 10 centimètres, le trachélo-occipital, H centimètres.

Après que le sommet et l'occiput se sont ainsi dégagés de dessous la symphyse des pubis, la face, qui est restée contenue dans la concavité du périnée qu'elle a repoussé en arrière, se dégage bientôt par un mouvement de progression en avant.

Comme on le voit, les diamètres qui mesurent la sortie de la face hors des parties osseuses dans ce cas sont les mêmes que dans les positions précédentes; aussi n'est-ce pas à l'étendue de ces diamètres que l'on doit attribuer les difficultés de cet accouchement, mais bien aux circonstances qui rendent impossible le dégagement préalabledu menton, dégagementpréalable sans lequel le diamètre occipito-mentonnier ne peut être évité. En effet, pour que le menton puisse parcourir toute la concavité du sacrum, afla de dépasser le ligament sacro-sciatique, il faut que le cou de l'enfant s'allonge considérablement, qu'une partie de la poitrine puisse s'engager au détroit supérieur, que les contractions de l'utérus soient très-énergiques, et que le périnée ne soit pas trop ré^sistant. Ce sont ces conditions, difficiles à rencontrer, qui constituent toute la difficulté de l'expulsion: elles ne peuvent exister que lorsque le bassin est très-large ou le fœtus très-petit; aussi, toutes les fois que le produit aura des dimensions ordinaires, ainsi que le bassin, l'accouchement sera, dans la plupart des cas, impossible sans l'intervention de l'art.

Dans le deuxième cas, la face, étant arrivée dans l'excavation, tend à présenter aussi au détroit inférieur son diamètre occipitomentonnier, qui ne peut franchir ce détroit; alors le menton, au lieu de se rapprocher du périnée, comme dans le cas précédent, s'en éloigne, remonte vers l'angle sacro-verlébral et se fléchit sur la poitrine, ce qui permet à l'occiput de s'abaisser et de s'engager sous les pubis. En un mot, la présentation du sommet occipito-antérieure (ou pubienne) vient dans l'excavation remplacer celle de la face.

Mais ce fait ne peut aussi s'expliquer qu'en admettant que le fœtus est encore plus petit et que le bassin est encore plus large que dans le cas précédent; car, pour que la tête, arrivée étendue par l'excavation, c'est-à-dire avant son diamètre occipito-mentonnier perpendiculaire, puisse se fléchir, il faut que le diamètre occipitomentonnier puisse se mouvoir dans l'excavation. Or, ce diamètre ayant 13 centimètres 1/2, et l'excavation 12 centimètres, cette flexion ne pourra pas s'accomplir, à moins qu'il n'y ait une trèsgrande diminution dans les diamètres de la tête, et augmentation très-prononcée dans ceux du bassin.

g 4. — QussJrlèinc temps : Dégageiueut.

Le quatrième temps de dégagement peut être empêché par des circonstances étrangères, telles que la résistance des parties, l'inertie, etc. (voyez Intervention).

Quelquefois, dans la position mento-antérieure secondaire, c'està-dire quand le menton répond au derrière de la symphyse des pubis, la tête peut se fléchir dans l'excavation, et le menton, au lieu de s'engager sous les pubis, remonte la symphyse pubienne; le front se place sous l'arcade, et l'expulsion se termine comme en position occipito-postérieure du som.met. J'ai eu occasion, dans le courant de janvier 1841, de suivre ce mécanisme chez une femme, à la Clinique. La position primitive avait été une position mentoiliaque droite postérieure, qui, avant d'exécuter le mouvement , s'était, bien entendu, réduite complètement en antérieure. La tête de l'enfant était petite et le bassin large, ce qui explique cette anomalie dans le temps de dégagement. C'est ce dégagement que j'ai représenté (fig. 219).

§ 5. — Cinquième temps : Rotatiou extérieure.

Enfin, le cinquième temps, ou celui de rotation extérieure de la tête intérieure des épaules, est soumis aux mêmes irrégularités que celui du sommet.