I. De l'éther

Dès les premiers essais qui furent tentés en chirrugie, en 1847, il a été possible de prévoir que dans certains cas les inspirations d'éther pourraient être employées en obstétrique, non-seulement pour atténuer la douleur, mais encore pour obtenir la cessation de certains accidents, pour surmonter certains obstacles. Ainsi, les phénomènes tout k fait remarquables qui se sont manifestés lors de cette luxation coxofémorale réduite par M, Velpeau avec une extrême facilité, au moyen des inspirations d'éther; d'autres faits qui ont été signalés par MM. Ricord, Hervez de Ghégoin, Roux, Blandin, Jobert (de Lamballe), Bouisson', etc., et qui ont démontré jusqu'à l'évidence qu'en détruisant la sensibilité, les inhalations d'éther neutralisent aussi la contractilité musculaire du système de la vie animale, nous ont fait entrevoir de quelle utilité pourrait être ce moyen dans les cas de contractions pathologiques, où les douleurs que ces contractions produisent sont intolérables; dans les cas de résistance anormale du périnée et de l'anneau vulvaire, etc. Cependant il nous manquait un des éléments de la question pour la juger, élément capital : les inspirations neutraliseraient-elles aussi les forces expultrices de l'utérus? s'opposeraient-elles à l'exercice de la rétractilité utérine après l'accouchement ? On comprend, en effet, que si la contractilité organique de l'utérus eût été annulée, en même temps que celle des muscles de la vie animale, il eût été impossible de recourir à ce moyen dans les cas où l'on aurait voulu aider la nature sans la suppléer, et qu'il n'aurait été applicable que dans ceux où l'on procède à l'extraction du produit, car alors les contractions cessent d'être utiles ; on comprend, enlin, que si l'utérus ne fût pas revenu sur lui-même après l'accouchement, il eût été impossible de mettre ce moyen en usage. L'application du forceps faite par M. Fournier- Deschamps n'avait pas tranché la question; mais les expériences auxquelles s'est livré M. P. Dubois, et qu'il a communiquées à l'Académie 2, celles consignées dans un mémoire que M. Simpson (d'Edimbourg) a eu la bonté de m'adresser ^, celles enfin de

1 Traité théorique et pratique de la méthode anesthésique appliquée à la chirurgie et aux différentes branches de la médecine. Paris, 1850, in-S».

2 Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 28 février 1847, t. XII, p. 400.

3 The monthly journal of médical science, 76th num. publislied feb. 24, 1847, Edinburgh. — Ce mémoire a été traduit entièremen^t dans VUriion médicale, numéro du 11 mars 1847, par M. Campbell.

M. Stoltzi, ont complètement résolu le problème. Ainsi, sur les cinq cas d'éthérisation soumis à l'observation de P. Dubois, dans trois où l'expulsion du produit fut livrée à elle-même, les contractions utérines s'exercèrent comme dans l'état normal ; une fois même, chose remarquable, il fut observé que les muscles abdominaux secondaient énergiquement les efforis utérins. Dans les cinq cas, le vagin et le périnée relâchés livrèrent une facile issue au produit de la conception, et l'utérus revint sur lui-même comme dans les cas ordinaires.

Dans une version et deux applications de forceps pratiquées M. Simpson, assisté de MM. Zeigler, Reith, Moir, Graham, Weie les contractions utérines ont continué à être régulières dans leur durée et dans leur retour, après comme avant l'éthérisation. M. Simpsona joute même que, dans certains moments, les contractions lui ont paru devenir plus intenses à mesure que la conscience de femme s'éteignit. Dans trois autres cas, l'accouchement s'effectua spontanément en présentant les mêmes phénomènes.

Il résulte encore des faits signalés par ces professeurs distingués, que l'éthérisation a été, dans tous les cas, d'une innocuité complète pour la mère et l'enfant, malgré ime accélération des battements du cœur du fœtus, remarquée par P. Dubois.

Les quelques observations que j'ai pu faire à l'aide de l'éther m'ont également convaincu que cet agent laisse un libre cours à l'exercice de la contractilité organique de l'utérus pendant le travail, et à celui de la rétractilité du même organe, après l'accouchement. Ces observations ont été d'abord peu nombreuses, car ce n'était pas dans un but d'expérimentation que j'employais l'éther, mais seulement quand il y avait indication bien précise de le faire dans l'intérêt de la femme. Ainsi je craignis de l'employer dans un cas oîi je fus appelé, par MM. les docteurs Gaffe, Messaud et Séguin, le 16 février 1847, pour terminer un accouchement laborieux. Il s'agissait, comme on va le voir, d'une circonstance que bien d'autres auraient sans doute saisie avec empressement pour expérimenter les vapeurs élhérées.

La femme était en travail bien déclaré depuis trois jours, la poche des eaux s'était rompue dès le début du travail, et depuis douze heures l'enfant avait cessé de vivre; cependant malgré des contractions très-énergiques la tête de l'enfant était restée engagée au détroit su périeur, sans faire le plus petit progrès ; le cuir chevelu seul s'étaitconsidérablement allongé par suite de la formation d'une tumeur séro-sanguine volumineuse.

1 Gazette médicale de Strasbourg, 21 mars 1847.

L'obstacle semblait déterminé par le volume du produit, car la femme, déjà mère de plusieurs enfants, était toujours accouchée facilement, et des tractions énergiques, pratiquées, à l'aide du forceps, avant mon arrivée, par mes honorables confrères, n'avaient amené aucun résultat.

Chacun de nous pensa qu'il y avait nécessité de pratiquer la perforation du crâne, et j'exécutai cette opération qui, tout inoffensive pour la mère, ne pouvait en aucune manière exiger de l'élher. La masse cérébrale évacuée, nous attendîmes près d'une heure ; mais l'effet produit par les contractions utérines fut nul, la tête n'avança aucunement; la base du crâne, fortement engagée dans le détroit, y était comme clouée. La femme était extrêmement fatiguée ; mes confrères pensèrent que nous ne devions pas prolonger davantage l'expectation, et qu'il fallait appliquer le céphalotribe.

C'est ici que me fut proposée l'éthérisation et que naquirent tous mes scrupules. Quelle était au juste la nature de Tobstacle que j'avais à vaincre? Quelle résistance me serait opposée? Quel temps mettrais-jeàla surmonter?Je n'en savais rien, et j'ajouterai que dans une opération aussi délicate je me serais vu avec regret obligé de renoncer aux renseignements fournis par la malade et par la douleur perçue ; je refusai d'avoir recours à l'éthérisation, et j'eus lieu de m'en applaudir ; en effet, la tête était tellement serrée dans le détroit supérieur, que j'éprouvai assez de peine pour faire pénétrer les branches de l'instrument. Ces tentatives furent presque exemptes de douleur ; mais si la femme eût été plongée dansle sommeil éthéré, les difficultés m'auraient vivement inquiété; j'aurais craint de produire, par mes efforts, des douleurs vives dont la femme n'aurait pas eu la conscience ; tandis que j'agissais avec une confiance et une sécurité que je n'aurais pas eues si la femme eût été éthérisée. Le céphalotribe une fois articulé, la tête, quoique brisée, ne put être engagée qu'à l'aide de tractions énergiques et continuées pendant l'espace de dix minutes environ; mais comme je sentis que le céphalotribe semblait disposé à lâcher prise, je le retirai, et à l'aide d'un crochet mousse introduit dans le crâne, je terminai l'extraction de la tête ; celle du tronc présenta aussi quelques difficultés, mais nous avions alors une prise solide, et tout fut bientôt terminé.

La femme s'est rétablie parfaitement ; l'enfant pesait très-exactement, sans la masse cérébrale, 5 kilogrammes; sa longueur était de 60 centimètres, et le diamètre bis-acromial avait 16 centimètres. L'enfant était donc des plus volumineux qu'on puisse voir; la tête, fortement ossifiée, n'avait pu être engagée qu'après avoir été réduite de volume; ajoutons que la femme a très-peu souffert pendant

l'extraction. J'agis tout autrement dans le cas suivant : c'est la première observation dans laquelle l'éther fut employé par nécessité absolue, jusque-là il n'avait été mis en usage que dans un but d'expérimentation.

Observation. — Le lundi 1" mars 1847, M. le docteur Poupon me fit appeler auprès de madame B., à onze heures du matin.

Cette dame, âgée de quarante-trois ans, et n'ayîint eu qu'un seul enfant dix-sept ans auparavant, à la suite d'un travail très-pénible de vingt-six heures, quoique l'enfant fût d'un petit volume, avait conservé de cette première couche une sensibilité et un état de constriction de l'anneau vulvaire et du vagin tellement prononcés, que les approches conjugales étaient devenues impossibles sans douleurs extrêmement vives. Madame B., ayant eu le malheur de perdre cet enfanta l'âge de quinze ans, redevint enceinte peu de temps après. Parvenue au terme de cette deuxième grossesse, après quelques heures de souffrances modérées^ elle lit appeler, 'le samedi matin 27 février, M. Poupon, son m^édecin. Notre confrère constata l'écoulement de glaires sanguinolentes, et quoique avec une trèsgrande difficulté et en déterminant des douleurs très-vives, il put aussi s'assurer par le toucher que la dilatation du col était déjà très-avancée et que ie sommet se présentait ; mais depuis lors il fut complètement impossible de se livrer à aucune investigation, tant la sensibilité des organes devint vive.

Des contractions très-énergiques s'exercèrent sans relâche pendant la journée du samedi, la nuit suivante et la journée du dimanche^ sans aucun résultat apparent, si ce n'est l'écoulement d'une petite quantité de liquide amniotique; enfin le rapprochement et l'intensité des douleurs devinrent tels dans la nuit du dimanche au lundi, que notre honorable confrère jugea indispensable de les modifier par l'emploi du laudanum en lavement.

Les contractions pathologiques cessèrent en effet; mais, malgré un narcotisme assez prononcé, la sensibilité déjà si vive des organes génitaux s'était accrue à tel point, que le plus léger contact faisait pousser à la malade des cris déchirants. L'abdomen était aussi devenu très-sensible ; le pouls variait de 120 à 130 pulsations par minute ; la langue était sèche, la soif vive, la peau chaude, et la pauvre femme, accablée, ne cessait de pousser de sourds gémissesements; enfin l'utérus était tombé dans une inertie presque complète.

Tel était l'état de la malade, quand j'arrivai le lundi 11, cinquantequatre heures après la seule exploration faite par M. Poupon. Malgré les indications qui me furent données par lui sur la sensibilité

extrême des parties, ne pouvant pas imaginer qu'elle fût aussi exagérée, bien que je l'aie rencontrée quelquefois bien vive, j'insistai sur la nécessité de pratiquer le toucher; mais, malgré l'état de narcolisme presque complet dans lequel la malade était plongée, au plus léger contact elle se redressa sur son lit, fut prise de mouvements nerveux, et poussa des cris si effroyables, que je dus renoncer à toute investigation; le calhétérisme essayé, détermina les mômes douleurs : nous fûmes également forcés d'y renoncer.

Que faire? Attendre? celan'élait pas possible : depuis cinquantequatre heures la malade était en travail bien déclaré, et l'on ignorait complètement ce qui pouvait entraver ce travail qu'on n'avait pu suivre; depuis quinze heures, les contractions suspendues ne s'étaient pas ranimées, et quand bien môme l'expectation eût permis d'espérer de les voir renaître, elles avaient été insuffisantes jusqu'alors, malgré leur énergie ; et ne devait-on pas redouter de les voir de nouveau jeter la malade dans l'état vraiment inquiétant d'oîi l'opium l'avait tirée? Pour l'enfant, bien qu'il semblât rester une certaine quantité d'eau dans l'utérus, il pouvait souffrir de cette prolongation insolite du travail. Et pour la mère, il y avait indispensable nécessité d'abord de constater l'état des choses, puis de mettre fin à un travail aussi pénible. Mais comment agir, quand il est impossible de savoir quelle est la présentation affectée par la partie fœtale qui se présente ; quel est Tobstacle qui s'oppose à la terminaison de l'accouchement? Et encore quand on aurait pu s'éclairer sur ces points, comment extraire un enfant à travers des organes affectés d'un état de conslriclion spasmodique si énergique, doués d'une sensibihté si prononcée, que le doigt ne pouvait y pénétrer sans qu'on pût craindre de voir se produire les accidents les plus graves? Cette pensée me préoccupait à tel point que, malgré la résolution prise de recourir aux vapeurs éthérées qui nous parurent indiquées dans ce cas ou jamais, je passai des heures bien anxieuses, depuis midi, époque à laquelle je quittai la malade, jusqu'à mon retour auprès d'elle à quatre heures.

Mes bons amis les docteurs Devilliers fils et Nitard-Ricord voulurent bien venir prendre, avec nous, leur part de responsabilité dans ce cas, dont l'issue m'inspirait les plus grandes craintes.

Madame B... fut placée en travers de son lit, les inspirations d'éther furent commencées avec l'appareil de M. Charrière ; au bout de deux minutes le narcotisme sembla se dissiper en partie, après cinq minutes l'insensibilité était complète. Immédiatement le toucher fut pratiqué avec facilité et sans douleur; la tête était déjà assez engagée dans l'excavation, et cependant elle était encore recouverte

par une partie des membranes; je les déchirai, et un peu de liquide s'écoula. M. Devilliers toucha aussi et reconnut, en outre, un abaissement et une légère dépression d'avant en arrière de la symphyse des pubis, que je constatai aussi à la hâte, et qui nous expliqua toutes les lenteurs du travail, malgré l'énergie des contractions. Pendant ces investigations la malade n'avait manifesté aucune douleur; la sensibilité si exaltée avait disparu comme par enchantement.

Que faire encore? fallait-il abandonner le travail à lui-même? Il n'y avait plus de contractions depuis quinze heures, et, je le répète, on ne pouvait espérer, quand bien même elles se fussent ranimées, qu'elles eussent surmonté un obstacle que jusqu'alors elles n'avaient pu vaincre. Il fallait se hâter, car chaque seconde qui s'écoulait allait nous replonger bientôt dans la triste position d'où l'éther nous avait tirés. On fit faire encore quelques inspirations à la malade, j'appliquai le forceps avec la plus grande facilité, quelques contractions se réveillèrent alors ; je fis franchir à la tête l'obstacle qui l'avait empêchée de s'engager, je lui fis exécuter son mouvement de rotation ; mais bien que le périnée fût fort assoupli, comme sa rigidité antérieure me donnait la crainte de le voir se déchirer, malgré toutes les précautions possibles, je retirai l'instrument, et je confiai la dernière expulsion aux contractions qui s'étaient suffisamment ranimées. Ces contractions suffirent pour expulser la tête. Les épaules présentèrent quelques difficultés dans leur dégagement ; mais enfin l'enfant fut expulsé et bientôt ranimé.

Pendant l'expulsion de la tête, la femme se livra à des efforts propres à seconder l'utérus, et elle poussa quelques cris. Nous pensâmes tous qu'elle n'était plus alors soumise à l'influence de l'éther, et cependant elle nous affirma plus tard, quand les cris de son enfant l'eurent complètement réveillée, qu'elle n'avait rien senti, qu'elle ne se souvenait de rien.

N'est-ce pas quelque chose d'analogue qui se serait passé dans les faits si singuliers observés par M. Paul Dubois, faits dans lesquels il a vu les muscles abdominaux se contracter en même temps que l'utérus, pendant que les autres muscles, soumis comme ceux de l'abdomen à l'influence de la vie animale, étaient dans le relâchement?

Ne doit-on pas croire que ce phénomène ne se produit que dans les moments où la femme n'est plus exactement soumise à l'influence des vapeurs éthérées, et cependant alors que la sensibilité est suffisamment éteinte? Pour moi, il n'y eut plus de doute, et je compris, dès ce jour, tout le parti qu'on pourrait tirer de l'éthérisme dans les opérations obstétricales, en se bornant à atténuer la douleur et sans le porter jusqu'à l'insensibilité complète.

Madame B... s'est rétablie plus rapidement qu'à sa première couche, et la sensibilité des organes n'a persisté que pendant les trois premier jours.

En résumé, dans ce l'ait, les inspirations d'éther ont non-seulement fait disparaître une exagération de la sensibilité tout à fait insolite qui jetait la malade dans un état d'exaltation difficile à comprendre pour celui qui n'en a pas été témoin, et qui pouvait avoir pour elle les conséquences les plus fâcheuses ; mais aussi elles ont permis, sans que cette sensibilité fût réveillée, de se livrer à des investigations indispensables, de mettre fin à un travail beaucoup trop prolongé, en faisant franchir à la tête un obstacle que les contractions, malgré leur énergie primitive, n'avaient pu vaincre, et cela à l'aide d'une opération qui, à cause de la rigidité et de la sensibilité des organes, eût été très-difficile et extrêmement douloureuse, peut-être même impossible sans accidents graves, si ces inspirations n'avaient été mises en usage.

Enfin, par le relâchement qu'elles ont déterminé sur le périnée, elles ont permis que les organes fussent franchis par le produit sans la moindre déchirure, probablement inévitable sans cela, et tous ces résultats ont été obtenus sans porter le plus léger préjudice ni à la santé de la mère ni à celle de l'enfant.

Observation. — J'ai employé l'éther une seconde fois à Courbevoie, avec le même bonheur, chez une cliente de M. Richelot, et avec cet honorable confrère. M. Blatin s'était chargé d'éthériser cette dame. L'application du forceps fut faite pour un cas d'inertie utérine; le bassin était légèrement rétréci, l'extraction eût été trèsdouloureuse, car la résistance était très-vive, et cependant la femme fut délivrée sans qu'elle témoignât la moindre souffrance ; ni elle ni son enfant n'ont éprouvé aucun accident. Dans ce cas encore l'utérus se rétracta avec énergie après l'opération.