CHAPITRE IV

OBSTACLES MÉCANIQUES A l'aCCOUCHEMENT. (Voyez Sommet, page 492.)

Pour tous les accidents de ce chapitre, les indications sont exactement les mêmes que dans la présentation du sommet. Les variétés de présentation offrent seules quelques particularités à noter.

ARTICLE I"

Variétés de présentations malaires,

Il est bien rare que l'on soit obligé d'agir pour des variétés de présentation en général. Ce que j'ai dit au sujet des variétés de la présentation du sommet est également applicable à celle de la face.

Ainsi, premièrement, dans les cas oij l'une ou l'autre joue occupe le détroit supérieur (variétés malaires), comme on a pu le voir dans l'article Accouchement spontané par la face, les variétés malaires se redressent presque toujours aux premières contractions, et cèdent la place à la présentation franche. Maintenant, si le redressement n'a pas lieu, la face peut encore s'engager inclinée jusque dans l'excavation ^, et le redressement ne s'opérer qu'au détroit inférieur, en même temps que le dégagement; si cependant, ce qui est très-rare, l'une ou l'autre variété malaire persiste à se présenter, sans s'engager, il faudra intervenir. Malheureusement le redressement manuel, pour ramener la face au centre du détroit, ne sera pas plus praticable dans ce cas que dans les variétés pariétales dtftommet. De plus, il sera impossible, dans la majorité des cas, de ramener le sommet au lieu de la face, en allant accrocher l'occiput (voyez Conduite à tenir dans V accouchement par la face), car on aura dû attendre assez longtemps pour constater l'insuffisance des contractions

1 Madame Lachapelle, Pratique des accouchements, t. I, p., 400, § 2.

utérines, qui suffisent ordinairement à opérer ce redressement, et la rétraction de l'utérus sera alors devenue tellement énergique qu'elle s'opposera dans la plupart de cas aux tentatives de réduction.

La version pelvienne, même dans ces cas, ne sera pas toujours possible, l'application du forceps sera malheureusement dans bien des circonstances la seule ressource. Néanmoins, il faudra insister autant que possible pour pratiquer la version pelvienne, afin d'éviter tous les dangers d'une application de forceps sur la face ; au reste, je le répète, ces présentations sont rares, et il est encore plus rare qu'on soit appelé à intervenir pour déterminer leur engagement.

Variété de présentation frontale.

La variété de présentation frontale, comme on a pu le voir dans l'article Accouchement spontané par la face, est la plus fréquente; de plus, elle est bien plus fréquente que celle du sommet correspondante. En effet, c'est par elle que la face se présente toujours de prime abord, puis elle se convertit aussi toujours en présentation franche : la tête se présente, dans ce cas, à demi défléchie par un diamètre défavorable, voisin de l'occipito-nientonnier, J2 centimètres 1/2; mais le premier temps de l'accouchement spontané, la flexion complète, qui manque rarement, s'accomplit, et la face, s'étendant tout à fait, vient occuper en plein le détroit supérieur.

Si la variété frontale persiste sans se réduire, l'engagement n'est possible que si la tête est petite ou le bassin très-large. Deux procédés ont été con- Fig- 228.

seillés dans ce cas pour terminer l'engagement. Le premier consiste soit à fléchir la tête pour ramener le sommet, en cherchant à remonter le menton pour le rapprocher de la poitrine, ce qui est presque inexécutable ^, soit à aller accrocher l'occiput, et je me suis déjà prononcé à cet égard. Le second pourra être quelquefois suivi de succès : il consiste à soutenir le front pendant la contraction pour permettre à la face de descendre, ou à attirer le menton en bas avec deux doigts en forme de crochet. Madame Lachapelle a souvent pu

1 Madame Lachapelle, Pratique des accouchements, 1. 1, p. 405.

ChAILLY, 4« ÉDIT. Si

réussir ainsi; souvent elle a échoué i. Gela m'est arrivé aussi à la Clinique d'accouchements de Paris, en janvier 1841 2, et une fois depuis en ville, chez une cliente de M. le docteur Cahen. Dans le cas d'insuccès de ces manœuvres partielles, si la rétraction de Tutérus s'oppose à la version, on appliquera le forceps. C'est ce que je fus obligé de faire (1852) avec MM. les docteurs Delmas et Terrier.

Variété de présentation mento-cervicale.

Enfm, la variété mento-cervicale, celle dans laquelle le menton et une partie du cou sont sentis à l'orifice, seréduit comme les précédentes en présentation franche; elle est d'ailleurs très-rare. Si cette réduction n'a pas lieu (ce qui est encore plus rare), on tente d'abaisser la face à l'aide de deux doigts introduits dans la bouche, tandis que de l'autre main, placée sur la fosse iliaque, à laquelle correspond l'occiput, on tâche d'engager la tête. Cette opération est difficile ; aussi, si la face ne s'abaissait pas, ou ne pouvait être abaissée, on se conduirait comme dans les variétés précédentes.

ARTICLE II

Quoiqu'un vice de conformation du bassin au détroit supérieur n'exclue pas la terminaison spontanée dans une présentation de la face, on ne peut pas se dissimuler que cette terminaison doit être rare et qu'elle ne fasse courir, quand elle a lieu, de grands risques au produit; aussi la version pelvienne devant être proscrite dans ce cas, M. P. Dubois conseille-t-il de tenter de ramener le sommet au

1 îMadame Lachapelle, Pratique des accouchements, p. 407.

2 La face tendait à s'engager en variété frontale. Je cherchai alors, en soutenant le front énergiquement à l'aide de deux doigts, à empêcher cette partie de descendre la première; mais toute la force que je pus employer fut inutile, le front pénétra jusque dans l'excavation, le mouvement de rotation mento-antérieur ne s'en exécuta pas moins, et la petitesse de la tête, qui avait permis l'engagement en variété frontale, permit à cette tète de se fléchir un peu, et le menton, au lieu de se placer sous les pubis, resta derrière l'arcade. De nouveau je fis des tentatives pour abaisser le menton sous l'arcade, comme cela aurait dû avoir lieu dans une expulsion régulière . mais mes elTorts furent encore infructueux, et la tète, achevant de se fléchir, se dégagea en occipito-postérieure.

APPLICATION DU FORCEPS DANS l'EXCAVATION. 803

lieu de la face, quand cela est possible, avant d'appliquer le forceps, pour éviter au produit tous les dangers d'une application qui ne peut être qu'irrégulière. (Pour le reste des indications, voyez Sommet.)

Si le rétrécissement existe au détroit inférieur, le forceps sera seul applicable. Il en sera de même quand la face sera retenue par la résistance des parties génitales externes.