SUPPLÉER LA NATL'RE

Les procédés que l'art met en usage pour suppléer la nature varient suivant que les membranes sont intactes ou rompues, et suivant d'autres circonstances que j'apprécierai à mesure qu'elles se présenteront.

§ 1. — Avant la i-uitture des membranes.

A. Diagnostic de la présentation. — Avant la rupture des membranes, à quels signes l'accoucheur reconnaît-il la présentation du tronc, et quelle conduite doit-il tenir? Lorsque la poche amniotique n'est pas rompue, la présence d'une épaule au détroit supérieur peut être reconnue aux signes suivants :

Par le palper abdominal, on constate que le grand diamètre de l'utérus n'est pas perpendiculaire, mais qu'il est transversal, et que la tête du produit, tumeur arrondie, solide, est située dans une des deux fosses iliaques.

Par le toucher vaginal, on arrivera à constater la présentation : d'abord par exclusion, on ne sentira au détroit supérieur ni le sommet, ni la face, ni l'extrémité pelvienne; et, de plus, la partie que le doigt peut atteindre est très-élevée, elle est acuminée et présente à son sommet une saillie osseuse, formée par l'acromion. De plus,

si la présentation n'est pas franche, on pourra sentir le coude, l'omoplate et les espaces intercostaux.

Tous ces caractères peuvent être très-bien appréciés au travers des membranes et permettent de constater facilement la présence de l'épaule au détroit supérieur. Mais il sera bien rare que, la poche amniotique étant intacte, on puisse reconnaître quelle est l'épaule qui se présente et dans quelle position est cette épaule. Cette dernière partie du diagnostic n'est pas fort heureusement d'une grande nécessité.

Il n'en est pas de même du diagnostic de la présentation, il faut que la présence du tronc soit reconnue au détroit supérieur, et, autant que possible, avant la rupture des membranes, afin de tâcher d'agir avant de les rompre si cela se peut, et en tout cas pour être préparé à agir aussitôt qu'elles seront rompues et que la dilatation sera complète.

Mais le peu de fréquence de ces présentations oblige à faire cette étude sur l'enfant mort placé dans un mannequin. Ce moyen, tout insuffisant qu'il paraît, est cependant le seul que les élèves aient à leur disposition, et il est important de ne pas le négliger.

Cet exercice a suffi à plusieurs de mes élèves pour leur faire reconnaître très-facilement plus tard des présentations du tronc qu'ils auraient certainement méconnues sans cela. On sait combien une erreur de diagnostic peut être, dans ce cas, préjudiciable à la mère et à l'enfant.

Cependant cette méprise est souvent commise par des médecins fort recommandables du reste, mais qui, n'ayant pas encore eu l'occasion de sentir une épaule au détroit supérieur, ne peuvent la reconnaître quand ils la rencontrent. En effet, on peut exercer dix ans, vingt ans même en faisant par année un certain nombre d'accouchements, sans jamais rencontrer cette présentation.

Dans la plupart des cas où j'ai été appelé pour terminer l'accouchement dans des présentations du tronc, il y avait eu méprise sur la présentation, elle n'avait été constatée qu'après l'issue du bras, alors qu'il n'est plus possible de la méconnaître. Presque toujours même, croyant aune présentation du sommet dont l'engagement avait besoin d'être activé, on avait, avant mon arrivée, administré du seigle ergoté; ce qui ajoutait encore aux difficultés de l'opération et à ses dangers.

Ce sujet me paraît d'une telle importance, que je citerai à la fin de cet article quelques faits à l'occasion des difficultés et des dangers que peut déterminer cette méprise.

B. Diagnostic différentiel. — On pourrait confondre de prime a-

VERSION CEPHALIQUE. 8 57

bord laprésentatioiifranche de l'épaule, celle où l'acromion occupe le centre du détroit supérieur avec une variété de présentation pariétale du sommet; mais la forme du ventre, la difficulté que l'on éprouvera à atteindre la partie qui se présente, la forme mieux appréciée de cette partie, permettront de distinguer la présentation de l'épaule de celle du pariétal qui est plus abaissée, et au voisinage de laquelle on sent des sutures, des fontanelles, et cette résistance osseuse qui caractérise la tête. Un genou pourrait être pris pour un coude, dans le cas où un seul genou se présenterait; car s'il y en avait deux au détroit supérieur, la méprise ne serait pas possible, deux coudes ne pouvant jamais se présenter à la fois. Pour distinguer le genou d'un coude, il faut, si cela est nécessaire, introduire toute la main, rompre les membranes et étendre le membre qui se présente; on reconnaîtra alors très-facilement si c'est l'épaule ou l'extrémité pelvienne. Lors donc qu'on est certain qu'une épaule occupe le détroit supérieur, il faut intervenir. Dans ce cas, les membranes étant intactes, deux procédés peuvent être mis en usage : la version cép/ialique, ou la version pelvienne.

De la Yersion céphalique.

La version céphalique est une opération dans laquelle on se propose de ramener la tête du fœtus au détroit supérieur quand une autre partie occupe ce détroit. Elle a été conseillée avant et après la rupture des membranes. Elle est, dans l'une et l'autre de ces circonstances, difficile à exécuter ; mais si elle est très-favorable au produit et à la mère dans le premier cas, il n'en est pas de même dans le second.

On comprend facilement que la version spontanée, dont j'ai donné la description au commencement de ce chapitre, a dû donner l'idée de tenter d'obtenir le même résultat, à l'aide de manipulations extérieures, quand les membranes sont intactes.

Exécutée dans ces circonstances, cette opération, si l'on réussit à la produire, rendra au produit et à la mère un service important.

En effet, une fois que le sommet est ramené au détroit supérieur, on rompt les membranes, et l'accouchement sera aussi heureux pour le fœtus et la mère, qu'ill'aurait été si la tête se fût présentée d'elle-même. En un mot, on substitue à une présentation qui, abandonnée à la nature, aurait fait périr le produit et souvent aussi aurait compromis la vie de la mère, ou qui, changée par la version pelvienne, compromettrait l'existence de l'enfant une fois sur sept, une présentation céphalique, artificielle il estvrai, mais qui, opérée

dans l'intégrité des membranes, permettra une expulsion tout à fait naturelle.

Par quels moyens peut-on obtenir ce résultat? M. Velpeau conseille d'exécuter cette substitution de présentation à l'aide de manipulations extérieures. C'est par ce procédé que j'ai vu M. Colombe opérer cette version céphalique. Je l'ai faite aussi, avec mon ami le docteur Devilliers, sur une femme chez laquelle le fœtus jouissait d'une mobilité extrêmement remarquable. Mais il faut, pour que cette opération puisse être pratiquée, une réunion de circonstances difficiles à rencontrer ; il faut que le fœtus jouisse d'une grande mobilité, que les parois abdominales et utérines soient souples, peu épaisses et indolores, qu'il y ait peu d'eau dans la cavité utérine pour que les mains puissent embrasser les parties, et changer leur rapport avec facilité.

Avant tout, l'accoucheur qui constate une présentation de l'épaule doit faire coucher immédiatement la femme ; il doit l'engager à modérer ses efforts, afin de ne pas rompre les membranes avant la dilatation complète, ce qui s'opposerait à la version céphalique, et ce qui aussi, dans le cas d'insuccès de cette version céphalique, rendrait les conditions de la version pelvienne moins favorables par suite de l'écoulement du liquide et du retrait dg l'utérus.

Cette précaution prise, on tâche de diagnostiquer la position; en effet, pour ramener la tête, il faut savoir oîi elle est située. Mais j'ai dit qu'avant la rupture des membranes le toucher ne pouvait guère éclairer cette question; dans le doute, que faire? Heureusement que les circonstances qui favorisent l'opération permettent aussi de constater la position; les mains appliquées sur l'abdomen pourront sentir, dans une fosse iliaque, une partie ronde solide, qui est la tête, et au point opposé de l'utérus, et en haut, de petites parties mobiles qui fuient sous les doigts, qui sont les pieds. L'auscultation pourra aussi éclairer un peu cette question : ainsi, on entendra le summum des battements du cœur en avant et en bas directement, et ils continueront encore à s'entendre dans la fosse iliaque opposée à celle 011 la tête est sentie, tandis qu'ils cesseront brusquement du côté de la tête.

Quand l'accoucheur croira avoir reconnu la position, alors seulement que la dilatation du col sera complète, il pourra commencer à agir. Mais pourquoi attendre la dilatation complèle, puisque la main ne doit pas être introduite dans les parties pour extraire le produit? Le voici. Les manipulations extérieures, et surtout les efforts qu'on est souvent obligé de faire sur l'épaule, avec deux doigts appliqués sur les membranes, peuvent développer des contractions

VERSION CEPIIALIQUE. 8 59

SOUS l'influence desquelles les membranes pourraient se rompre ; ei si la dilatation n'est pas complète, pendant tout le temps qu'elle mettra à s'achever, pour qu'on puisse agir par la version pelvienne, la version céphalique étant devenue impossible, les eaux s'écouleront, et l'intervention deviendra plus difficile. Ainsi donc, alors seulement que la dilatation sera complète et les membranes intactes, l'opérateur, à l'aide de manipulations extérieures, tâchera d'engager la tête dans le détroit supérieur, et de repousser en haut l'extrémité pelvienne : tel est le procédé donné par M. Velpeau. On conseille aussi de tâcher d^engager la tête avec une main appliquée à l'extérieur, tandis qu'avec quelques doigts de l'autre main introduits dans le vagin, on cherche à chasser l'épaule du détroit supérieur. Ce procédé est, en général, le plus facile et le plus souvent couronné de succès. C'est celui de M. Colombe.

Une fois que la substitution de présentation est effectuée, c'est-àdire quand la tête est venue remplacer l'épaule, la main placée à l'extérieur maintient le fœtus dans cette position, tandis que l'autre, profitant d'une contraction utérine, déchire les membranes; le liquide s'écoule, la tête s'engage et l'accouchement est aussi favorable que si le sommet se fût présenté de lui-même. Mais il serait possible qu'on se fût trompé sur la position, et que, prenant l'extrémité pelvienne pour la tête, on eût ramené le pelvis au lieu de la tête. Certes, on n'aurait pas obtenu, dans ce cas^un résultat aussi avantageux que si l'on eût ramené la tête, l'accouchement par le pelvis, où il meurt un enfant sur douze ou quinze accouchements, étant bien moinsfavorable que l'accouchement par le sommet, où un seul enfant périt sur cinquante; cependant il n'y aurait que peu de regrets à avoir : car si l'on n'eût pas ramené le pelvis, les membranes étant intactes, on aurait été obligé d'aller chercher les pieds en introduisant la main et en rompant les membranes, et alors la vie de Fenfant aurait pu être compromise une fois sur sept par cette extraction manuelle. Ainsi donc, quand bien môme on ne pourrait pas reconnaître la position exactement, il n'en faudrait pas moins tenter la version céphalique à travers les parois abdominales et les membranes. La partie qu'on amènera au détroit supérieur sera toujours préférable à l'épaule.

Cette opération n'est pas toujours possible, même dans les cas qui semblent favoriser son exécution; à plus forte raison doit-on rencontrer des obstacles insurmontables, quand ces conditions n'existent pas ; alors c'est à la version pelvienne qu'il faut avoir recours.

J'ai, comme je viens de le dire, quelquefois fait cette opération, mais rarement avec autant de facilité et de satisfaction que j'en ai

éprouvé dans le dernier cas, observé aussi par mon ami Riclielot. Il s'agissait d'une dame, chez laquelle nous avions été obligés de faire la version pelvienne huit ans auparavant, à cause d'une présentation de l'épaule. Cette année (1860), pareille présentation se manifesta, nous pûmes la reconnaître au terme de huit mois et demi, et tout en feignant d'explorer la situation de l'enfant au travers des parois abdominales, pendant que je détournais l'attention de la patiente par quelques mots propres à éloigner de son esprit toute idée d'opération, j'exécutais la substitution de présentation en moins de temps que je n'en mets à écrire ces lignes. Le docteur Richelot ignorait, comme cette dame, ce que j'avais fait; mais lui qui venait de constater par le toucher la présence de l'épaule et du bras au détroit supérieur de la manière la plus manifeste, fut très-satisfait d'y trouver immédiatement une tumeur ronde solide toute différente, c'était la tête.Huit jours après, l'accouchement avait lieu spontanément, par le sommet, en position occipito-iliaque gauche antérieure.

Version pehienne.

La version pelvienne pratiquée au moment où l'on rompt les membranes est d'une exécution facile et aussi favorable que possible au produit. Quelle m.ain emploiera-t-on pour pratiquer cette opération? Le choix de la main est fait d'après la connaissance que l'on a de la position : le dos est-il en avant ou bien en arrière; les pieds sont-ils à gauche ou à droite? Mais j'ai dit que bien rarement il sera possible de reconnaître cette situation du dos et des pieds avant la rupture des membranes ; alors comment établir le choix de la main ?

C'est la main droite, comme dans toute version oii la position est inconnue, qu'il faut employer : elle est introduite avec les précautions convenables; arrivée aux membranes, elle les rompt et pénètre jusqu'aux pieds qu'elle extrait. Si, ce qui est rare, quand le produit jouit d'une aussi grande mobilité, la main éprouvait quelques difficultés à aller saisir les extrémités inférieures, si elle s'adaptait mal aux parties fœtales, il faudrait, avant de la retirer, profiter de sa présence pour explorer la situation du fœtus, puis la retirer et introduire l'autre main.

§ 2. — Après la rupture des membranes.

Après la rupture des membranes, il n'est plus possible de songer à la version céphalique; la version pelvienne doit seule être tentée.

VERSION CEPIIALIQUE ET VERSION PELVIENNE. 8G1

Parallèle de la version céphalique et de la version pelvienne.

En effet, toutes les conditions qui peuvent favoriser la version céphalique n'existant plus, le fœtus a perdu de sa mobilité par suite de Técoulement plus ou moins complet du liquide amniotique, et alors il sera extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible^ de repousser l'épaule du détroit supérieur pour y engager la tête. Bien plus, la force que l'opérateur serait obligé d'employer pour pratiquer cette opération déterminerait souvent les accidents les plus gr-aves :-rupture des attaches du vagin avec l'utérus, rupture de l'utérus lui-même.

Et encore, peut-on admettre que le produit lui-même sera dans des conditions bien plus favorables, en supposant qu'on ait pu ramener la tête au détroit supérieur, que si l'on pratiquait tout de suite la version pelvienne? Non, sans doute. L'écoulement des eaux et les complications qui peuvent se rencontrer dans la version céphalique ne la rendent pas plus favorable que la version pelvienne. En effet, l'accouchement, après l'écoulement des eaux, après des efforts multipliés pour ramener la tête de force au détroit supérieur, ne sera pas aussi favorable au produit que l'accouchement spontané parle sommet. Malgré l'opinion de Flamant, il est impossible de croire qu'il y ait parité entre ces deux modes d'accouchement par le sommet.

Dans l'accouchement spontané par le sommet, le fœtus est protégé contre l'effort des contractions par une couche de liquide amniotique, jusqu'au moment où les dernières parties fœtales sont expulsées.

Dans l'accouchement qui suit la version céphalique, le produit reste pendant toute la durée de l'expulsion exposé à la compression immédiate de l'utérus; mais ce n'est pas tout. La procidence du cordon, qui complique si rarement la présentation spontanée du sommet, se produit souvent dans les tentatives faites pour ramener la tête, et alors si l'on a réussi à la ramener, il n'est plus possible de livrer l'expulsion aux efforts spontanés, car l'enfant périrait victime de la compression du cordon. Il faut faire la version pelvienne si la tête n'est pas engagée, ou l'application du forceps dans le cas contraire.

Un bras ou les deux bras peuvent aussi être entraînés en même temps que la tête, et certainement, dans ce cas, l'accoucheur ne pourra pas rester simple spectateur de l'accouchement. L'engagement d'un bras seul avec la tête peut, il est vrai, permettre l'accouchement spontané dans des conditions favorables ; mais cet accident

exige l'intervention dans le cas qui nous occupe, car assez de circonstances fâcheuses se sont déjà réunies pour rendre l'accouchement moins favorable à la mère et à l'enfant, sans qu'on laisse subsister celle-ci, et il faut recourir à la version pelvienne. Il est inutile de dire que la présence des deux bras nécessiterait, à plus forte raison, l'usage du même moyen.

Il arrive encore qu'après des tentatives multipliées, très-douloureuses et dangereuses pour la mère, qui souvent par leurs conséquences, peuvent être fatales à l'enfant, on soit obligé de renoncer à la version céphalique et de lui substituer la version pelvienne : c'est ce qui arrivera le plus ordinairement. Croit-on alors que les conditions dans lesquelles on pratiquera cette version pelvienne seront aussi favorables que si l'on n'avait pas perdu un temps précieux, pendant lequel l'utérus, revenu sur lui-même, s'oppose à l'introduction de la main et à l'extraction du fœtus, et comprime le cordon ombilical.

Supposons encore que la tête ait pu être ramenée au détroit supérieur : aux premières contractions, elle peut quitter ce détroit pour faire de nouveau place à l'épaule, par suite de la tendance qu'a une présentation à se reproduire quand elle s'est déjà manifestée. Mais les contractions utérines, quand bien même la tête resterait au détroit supérieur, peuvent aussi être insuffisantes à terminer l'accouchement, et l'art est obligé d'intervenir, ou par la version pelvienne, ou par le forceps, suivant le degré d'élévation ou d'abaissement de la tête.

En présence de .toutes ces raisons, qui ne manqueront pas de frapper, par leur justesse, tout esprit pratique, je n'hésite pas à me prononcer dans ces circonstances pour la version pelvienne, me réservant, à l'exemple de MM. Velpeau, Colombe, P. Dubois, d'insister davantiige sur la version céphalique dans les cas seulement où le bassin est mal conformé.

En effet, la version pelvienne applicable à tous les cas, bien plus facile à pratiquer que la version céphalique, même quand les conditions qui favorisent cette dernière opération sont toutes réunies, plus inoffensive pour la mère et pour le produit lui-même, devra toujours être préférée. Elle peut être exécutée à toutes les époques du travail, elle suffit à elle seule à déterminer l'expulsion du produit, elle remédie à tous les accidents qui peuvent la compliquer elle-même. Ainsi la procidence du cordon peut se manifester dans le cours de cette opération comme pendant la version céphalique, mais quelle différence! Dans la version pelvienne, les pieds une fois saisis, l'accoucheur termine l'extraction du produit du même coup,

VERSION CEPIIALIQUE. 8 63

et le soustrait ainsi aux dangers qui le menacent. En est-i! de môme dans la version cophalique ?

Version céphalique dans les vices de conformation du bassin.

En résumé, ce ne serait que dans un cas de vice de conformation du bassin qu'on devrait tenter cette opération après la rupture des membranes. Entre deux maux, il faut choisir le moindre, et dans ce cas-là seulement, les tentatives nécessaires à l'accomplissement de cette opération pourront être légitimées. Quand le bassin rétréci peut permettre l'engagement spontané de la tête, la vie du fœtus sera moins souvent compromise que si on l'extrait par l'extrémité pelvienne, les difficultés du dégagement seront aussi moins graves pour la mère. Mais pour cette dernière, dans les cas de rétrécissement très-prononcé, où la perforation du crâne et la céphalotripsie seront indispensables, la version céphalique pourra rendre d'importants services. Elle permettra d'agir sur la tête, et de sauver plus promptement et plus sûrement la mère que par la mutilation du produit qui se présente par l'épaule.

Manuel opératoire de la version céphalique. — Les procédés qui ont été donnés par Flamant, M. Velpeau et M. Colombe pour pratiquer la version quand l'épaule est encore au détroit supérieur, sont les suivants :

Quand la position de la tête a été bien constatée par le palper abdominal et le toucher, l'accoucheur introduit quelques doigts de la main droite dans les organes maternels, et va les fixer sur l'épaule : soulève cette épaule, tâche de l'éloigner du détroit supérieur en la poussant vers le côté où répond l'extrémité pelvienne^, afin de permettre à la tête de s'abaisser, pendant que, dans le même temps, il tâche d'engager cette tête dans le détroit supérieur avec la main gauche appuyée sur la tête, à travers les parois abdominales. Ce procédé est le plus facile, le moins dou^ureux et le plus inoff"ensif, c'est celui que j'ai déjà recommandé avant la rupture des membranes; malheureusement, il n'est pas toujours couronné de succès après cette rupture. Le fœtus ne jouit plus d'une assez grande mobilité pour être facilement déplacé ainsi, et l'on est alors obligé de recourir à la version pelvienne et de subir les inconvénients qui en résultent.

Quant au deuxième procédé, il justifie tout ce que j'ai dit de la version céphalique; à son exécution sont attachés toutes les difficultés et tous les dangers que j'ai énumérés plus haut.

La main dont la paume regarde le dos de l'enfant (le choix de la

86 4 PRESENTATION DU TROKC.

main n'est pas rigoureusement indiqué) pénètre tout entière dans les organes maternels ; arrivée au col utérin, elle soulève l'épaule, la repousse vers la fosse iliaque où sont situées les extrémités inférieures, puis elle saisit la tête par l'occiput et l'engage dans le détroit supérieur, et la maintient ainsi jusqu'à ce que les contractions utérines l'y aient bien solidement fixée; puis on abandonne le reste de l'expulsion aux efforts spontanés, ou l'on applique le forceps s'il n'y a pas de contractions utérines. Enfin, on se conduit comme dans le cas où un vice de conformation vient compliquer la présentation du sommet.

Si l'on songe à toutes les difficultés qu'on devra rencontrer dans une pareille opération, on ne s'étonne plus qu'on y ait presque renoncé de nos jours, même dans les cas de vices de conformation, et que les tentatives de l'école allemande pour mettre ce procédé de version céphalique en honneur n'aient pas trouvé beaucoup d'imilateurs chez nous.

Cependant il ne serait pas rationnel de la proscrire complètement, comme le font quelques accoucheurs; car il est certain que si elle peut être pratiquée dans un cas de rétrécissement du bassin, elle mettra le produit et la mère dans ks circonstances bien plus favorables que la version pelvienne pratiquée dans les mêmes conditions, et qui est la seule ressource dans ce cas.

Version pelvienne dans les présentations du tronc.

Le premier soin de l'accoucheur appelé auprès d'une femme chez laquelle l'épaule se présente doit être de constater exactement si c'est effectivement une des régions latérales du tronc qui se présente, si c'est l'une ou l'autre épaule. Que ce soit l'acromion qui occupe le centre du détroit (présentation franche), que ce soit une petite portion du côté du cou et l'acromion (variété cervicale), que ce soit la partie du côté sur laquelle repose le coude de l'enfant (variété cubitale), que ce soit une petite gartie du dos et l'acromion (variété dorsale), enfin le côté antérieur de la poitrine et l'acromion (variété antérieure), peu importe, le mode d'intervention sera le même; seulement le diagnostic de la présentation est plus facile dans les variétés que dans la présentation acromiale. (Pour ce diagnostic, voyez au commencement de cet article.) S'il restait encore du doute, il faut, à l'exemple de madame Lachapelle, introduire toute la main, et alors la présentation de l'une des deux régions latérales du tronc étant bien reconnue, il faut profiter de cette main pour constater quels sont les rapports du fœtus avec l'utérus, pour savoir de quel côté sont les pieds, et si le dos est en avant ou en arrière, car le

VERSION PELVIENNE. 8G5

choix de la main que l'accoucheur devra introduire pour faire la version pelvienne, et la direction que celte main devra suivre, sont basés sur ces connaissances.

A. Constater quels sont les rapports du produit avec le bassin. — Pour diagnostiquer quels sont les rapports du produit avec l'utérus, l'accoucheur explore les parties qui occupent le détroit supérieur, tâche de les distinguer les unes des autres et de fixer leurs rapports.

Si la main entière a dû être introduite pour constater la nature de la présentation, rien n'est plus facile que de préciser la position ; mais si l'on n'a encore introduit qu'un doigt dans l'orifice, il faut une certaine habitude pour reconnaître les rapports de Fenfant avec le détroit supérieur. Ainsi, quand le doigt rencontre, à gauche de l'acromion, un creux dans lequel il s'engage avec facilité, surtout s'il peut atteindre l'oreille, ce qui est quelquefois possible, l'accoucheur doit conclure que ce creux est l'espace qui sépare l'épaule de la tête et que la tête est à gauche; si, revenant sur ses pas, il peut s'engager de l'autre côté de l'acromion dans un autre creux, l'espace axillaire, ce creux regardant toujours le côté où les pieds de l'enfant sont situés, il conclut encore de ce signe que la tête est à gauche.

Mais cela ne suffît pas pour que le diagnostic soit complet, il faut connaître également la situation du dos de l'enfant. Si les espaces intercostaux sont sentis en arriére, si l'omoplate est sentie en avant, le dos sera en avant, et en combinant ces deux signes avec les premiers, on aura :

Tête à gauche ) ^ „ i j •.„ ^ \ épaule droite,

Dos en avant )

Si maintenant, la tête étant toujours à gauche, on sentait l'omoplate en arrière et le sternum en avant, le dos serait en arrière, et l'on aurait :

Tête à gauche ) , i i

° ., \ épaule gauche.

Dos en arrière \

Si, enfin, le creux du cou est senti à droite de l'épaule, si le creux

de l'aisselle regarde à gauche, la tête est à droite, et suivant que

l'omoplate sera sentie en arrière ou en avant, on aura :

Tête à droite j épaule gauche.

Dos en avant )

Tête à droite ) , ^ a u

., J épaule droite.

Dos en arrière )

Une fois qu'on a pu apprécier les différents rapports que je viens d'énumérer^ il faut, par la pensée, se placer soi-même dans la position qu'on croit être affectée par le produit, pour avoir une représentation exacte de sa position.

ChAILLY, 4" ÉDIT. * ^5

Mais il n'est pas toujours facile d'apprécier les différents rapports de l'enfant avec l'utérus. Heureusement, dans les cas où l'épaule sera peu engagée et où la version sera facile, un diagnostic aussi précis ne sera pas indispensable. Quelques auteurs attachent une grande importance à ce que l'accoucheur sache très-exactement quelle est l'épaule 1 qui se présente. Selon eux, ce serait le nom de l'épaule qui déciderait le choix de la main : ainsi, l'épaule droite se présenté, ce sera la main droite qu'il faudra introduire; pour l'épaule gauche, ce sera la main gauche. Mais tous les praticiens ne sont pas d'accord sur le choix de la. main ; les uns veulent qu'on emploie la main homonyme de l'épaule qui se présente, les autres veulent que ce soit l'autre. En présence de cette dissidence d'opinions, il est bien permis de croire que, dans les cas faciles, on agit aussi bien avec une main qu'avec l'autre. L'expérience m'a démontré que toutes les règles laisseront en défaut, dans la plupart des cas, ceux qui voudront s'y conformer. Voici la règle unique que ma pratique de trente années m'a démontré répondre à toutes les indications, quant au choix de la main.

Il suffit, comme je l'ai dit, de savoir de quel côté sont les pieds, et si le dos est en avant ou en arrière. Les pieds sont à droite.

Le dos en avant.

Main droite introduite en arrière sous le fœtus (fig. 259).

Les pieds sont à gauche.

Le dos en avant.

Main gauche introduite en arrière sous le fœtus (flg. 260).

Les pieds sont à droite.

Le dos en arrière.

Main c?roeïe introduite en avant (fig. 263).

Les pieds sont à gauche.

Le dos en arrière.

Main gauche introduite en avant (fig. 261).

Si la main ne peut pénétrer jusqu'aux pieds, changer la situation de la femme, la placer sur les genoux et les coudes (fig. 262).

1 Je dis épaule, car toutes les variétés de présentation du tronc, quand on n'intervient pas immédiatement, viennent sous l'influence des contractions se fondre dans la présentation acromiale ou de l'épaule. C'est celte partie qui, en définitive, vient occuper le détroit supérieur. Toutes les présentations du tronc peuvent donc se résumer aux présentations des deux épaules.

VERSION PELVIENNE.

Alors le choix de la main est le môme sans toutefois être rigoureux. Pieds à droite, main droite; pieds à gauche, main gauche.

Mais si, connaissant qu'une épaule occupe le détroit supérieur, on n'a pu reconnaître la position, on pourra introduire la main dont l'usage est le plus familier ; si l'on rencontrait trop de difficulté à parvenir jusqu'aux pieds, on retirerait cette main, mais non pas sans avoir exploré largement les parties fœtales pour constater leur position, et pouvoir guider plus sûrement l'autre main. Madame Lachapelle a donné, à ce sujet, un conseil qui peut très-bien être mis en pratique ; il consiste à dégager le bras pour mieux préciser le diagnostic.

B. Manuel opératoire. — Supposons qu'on sache quelle est la position, comment procédera-t-on à l'opération? '

Présentation de l'épaule droite. — Position céphalo-iliaque gauche.

La main gauche étant placée sur le fond de l'utérus, afin de le maintenir, la main droite, convenablement graissée, est introduite avec lenteur et ménagement dans les organes, en suivant les axes

Fig. 259.

des détroits qu'elle traverse. Arrivée au col utérin, elle s'engage entre l'épaule et l'angle sacro-vertébral, sans qu'il soit nécessaire

de repousser l'épaule. Puis, cheminant toujours entre le plan antérieur du produit et la paroi postérieure de l'utérus, elle pénètre jusqu'aux pieds, qui sont situés à droite; elle les saisit tous les deux, si cela est possible: mais, dans la plupart des cas, elle ne peut en amener qu'un à l'extérieur. Si un genou se présente à la main de l'opérateur, il devra s'en contenter. Le reste de l'extraction ne diffère en rien du deuxième et du troisième temps de la version pelvienne ; seulement la version est beaucoup plus facile et la tête tend bien moins souvent à s'engager en même temps que l'extrémité pelvienne, que dans la présentation du sommet.

Présentation de l'épaule gauche. — Position céphalo-iliaque droite La main gauche est introduite en-arrière entre l'épaule et l'angle

Fig. 260.

sacro-vertébral; les pieds sont saisis à gauche et engagés en arrière.

Présentation de l'épaule droite. — Position céphalo-iliaque droite.

Dans cette présentation c'est encore la main droite qui doit être introduite; elle ne doit plus passer derrière Tépaule, mais bien entre les pubis et cette épaule : aussi la version est-elle un peu plus difficile, la main renversée sur l'avant-bras étant dans une position plus gênante que dans le cas précédent. C'est pour obvier

VERSION PELVIENNE.

à celte difficulté que quelques auteurs ont donné le conseil de passer encore la main en arrière et d'arriver aux pieds en contournant l'extrémité pelvienne. Pour que ce moyen puisse être mis à exécution, il faut que l'utérus ne soit pas trop rétracté sur le produit, sans cela il serait impossible à la main de cheminer entre les parties fœtales et l'utérus ; mais, dans ce cas, en relevant l'utérus avec la main gauche pour réduire son obliquité antérieure, on réussira encore mieux en allant directement aux pieds avec la main droite introduite en avant, qu'en parcourant un aussi long ^.hemin.

Fig. 561.

Bien plus, dans les cas oîi cette rétraction serait très-énergique, ce ne serait que par un mouvement de progression directe qu'on pourrait aller aux pieds, et non en s'efforçant de contourner le siège du produit.

Cependant on ne peut pas nier que, dans les cas faciles, on ne puisse réussir, quel que soit le procédé qu'on mette en usage. Mais lorsque le dos étant en avant on n'aura pas pu pénétrer jusqu'aux pieds, avec l'une ou l'autre main, il faudra changer la situation de la femme, et l'on voit toutes les difficultés disparaître.

Ce procédé, conseillé en Allemagne, et que M. Rilan a fait représenter, consiste à placer la femme sur les genoux et les mains (à quatre pattes) et à introduire la main par derrière ; on arrive ainsi directement et avec la plus grande facilité vers les pieds.

PRESENTATIONS DU TEONC.

quelque en avant qu'ils soient. Mon ami, le docteur Crouzet, appelé vingt-quatre heures après la rupture des membranes et l'administration du seigle ergoté, dans un cas semblable, après avoir tenté en vain les procédés habituels, ne put parvenir à extraire le produit que par le procédé représenté par la figure 262.

Fig. 262.

En 1846, faubourg Saint-Martin (voir page 874), dans un cas où je fus appelé par MM. les docteurs Dhuc et Lembert jeune; dans un autre où je me trouvai avec M. le docteur Lozes; en 1848, avec M. le docteur Froment, pour sa sœur; avec le docteur Guillemot; à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de M. Marrotte; à Melun avec: M. le docteur Saint- Yves, chez la femme d'un employé de la préfecture; enfin cette année (1860), avec MM. Morel Lavallée et Richard; je n'ai pu réussir qu'en employant le procédé, sans aucun résultat fâcheux pour les femmes : il va sans dire que la plupart des enfants avaient succombé.

Dans quelques-uns de ces cas il y avait eu perversion des membres par suite des tentatives qui avaient été faites avant mon arrivée.

Je rapporterai en détail le fait de l'hôpital Sainte-Marguerite : La femme D... se présente dans cet établissement pour y faire ses couches. Les eaux étaient écoulées depuis quatre ou cinq heures lorsque l'interne de garde la touche; constatant une présentation du bras droit, il veut immédiatement pratiquer la version, mais ses

VERSION PELVIENNE.

tentatives sont inutiles ; déjà la rétraction de l'utérus était assez vive pour s'opposer à l'introduction de la main. Marrotte, informéde ces circonstances, me tit prier, en l'absence de M. Denonvilliers, de venir en aide à cette femme. J'appliquai sur le bras fortement tuméfié et violacé de l'enfant un lacs que je fis retenir lâchement à l'extérieur, puis je pratiquai la version et terminai l'accouchement en quelques minutes. Quoique quinze heures se fussent écoulées depuis la rupture des membranes, l'enfant, contre toute prévision, était vivant.

^ Présentation de l'épaule gauche. — Position céphalo-iliaque gauche.

La main gauche est introduite entre les pubis et la partie antérieure de l'enfant, et dirigée à droite où elle saisit les extrémités inférieures du produit qu'elle engage en avant, et dans le cas oii ce procédé ne serait pas couronné de succès, on introduirait la main par derrière (voyez fîg. 263), comme ci-dessus.

Fig. 263.

L'épaule est profondément engagée, et le bras s'est dégagé à l'extérieur.

La version pelvienne peut s'effectuer depuis le moment où l'épaule ne s'est pas encore engagée, jusqu'au moment où elle repose

sur le plancher du bassin. Il est bien entendu que ropération sera d'autant plus difficile, que cet engagement sera plus complet.

Pour les procédés à employer, voyez l'article précédent. Mais que fera-t-on du bras, quand il s'est dégagé à l'extérieur? devrat-on le considérer, comme un obstacle à l'exécution de la version, suivant l'opinion de certains auteurs, et alors tâcher d'en opérer la réduction ou en pratiquer l'amputation? Avant de débattre cette question fort délicate, et qui a soulevé de gravés discussions dans tout le monde médical, en 1828, à l'occasion du procès qui fut intenté au docteur Hélie (de Domfronl), il est indispensable d'établir le diagnostic différentiel de la présence du bras qui accompagne la tête, et de la procidence de celui qui accompagne l'épaule.

A. Diagnostic différentiel de la présence du bras dans la présentation de la tête et dans celle de l'épaule. — Quand le bras accompagne la tête, comme je l'ai dit, il s'engage d'abord bien moins profondément; puis, en suivant ce bras, on reconnaît le sommet ou la face aux caractères qui leur sont propres; tandis que dans les présentations du tronc, le bras, profondément engagé, pend déjà en dehors de la vulve, que l'épaule est encore assez élevée. Enfin, les signes qui servent à caractériser l'épaule après la rupture des membranes étant très-faciles à reconnaître, il ne sera guère possible de confondre ces deux accidents.

Maintenant, quand il est bien établi que le bras dégagé appartient à une épaule, il faut avant tout, au moyen de ce bras, reconnaître la position, et cela est très-facile. Il suffît de tourner la paume de la main qui pend à l'extérieur en haut vers les pubis, et le côté que regarde le pouce de l'enfant est le côté homonyme de l'épaule qui se présente.

Ainsi, si le pouce regarde à droite, c'est l'épaule droite qui occupe le détroit supérieur, et vice versa.

Il est impossible que ce moyen induise en erreur, quel que soit le degré de torsion qu'on fasse subir au bras; toutes les fois que la paume sera ramenée en avant, le côté que regardera le pouce sera l'homonyme de l'épaule.

En plaçant son bras dans la même situation que celui du fœtus, on arrive immédiatement à la connaissance de la position, en tenant toutefois, comme ci-dessus, compte de la situation du dos.

B. Mais que devra-t-on faire de ce bras ? — Doit-on le considérer comme un obstacle, et tenter sa réduction ou son amputation? La présence du bras ne gêne presque jamais l'opérateur; bien loin

VERSION PELVIENNE. 873

de là, il facilite la version. Aussi serait-il inutile de tenter sa réduction quand bien môme elle serait praticable. Je n'insisterai pas sur ce procédé, je le regarde comme effacé de toutes les règles, et je ne m'occuperai pas non plus du précepte donné autrefois, et mis encore en pratique de nos jours par quelques matrones ignorantes, de tirer sur le bras. On comprend que les tractions, à moins que le fœtus ne soit extrêmement petit et ramolli par la putréfaction, et à moins que le bassin ne soit très-large, n'auraient d'autre résultat que de rendre la version plus difficile, impossible même en engageant profondément l'épaule.

Monteggia dit, à l'aide de ce procédé, avoir réussi à ramener la tête au détroit supérieur : quoique le fait ne soit pas impossible, €6tte pratique est tout à fait blâmable. Et, comme le fait observer M. Champion, on peut croire que la plupart des auteurs qui ont conseillé ce procédé ont confondu la présence du bras qui accompagne la tête avec celle du bras précédant l'épaule.

Quant à l'amputation du bras, les auteurs rapportent quelques exemples où cette amputation semblait indispensable; j'ai aussi trouvé plusieurs observations de ce fait dignes du plus grand intérêt dans un travail fort remarquable que M. Gbampion (de Bar-le- » Duc) a publié sur cette matière, et qu'il a eu la bonté de me communiquer.

Dans ces cas, il a été possible, après cette amputation, d'extraire des enfants vivants et de sauver la mère *, tandis qu'avant l'amputation, il avait été impossible de parvenir jusqu'aux pieds. Mais après la lecture de ces observations, on est en droit d'attribuer les difficultés qui s'opposaient à la version à la rétraction utérine, et non à la présence du bras, et l'on peut conclure aussi que si, après l'ablation du membre, il a été quelquefois possible d'aller aux pieds, cette possibilité de l'introduction de la main ne dépendit pas de l'amputation du membre, mais bien de ce que le spasme du col utérin avait cessé spontanément ou sous l'influence des moyens employés, et bien plus souvent encore par suite de l'épuisement de la mère ^.

1 Un de ces faits qui occupa pendant longtemps le public médical, celui du docleur Hélie (de Donifront), condamné par la cour de Rouen pour avoir amputé les deux bras d'un enfant qui put ensuite être extrait vivant, ne peut être invoqué ici pour prouver que la mère ne succombe pas toujours, car ce n'est pas en désespoir de cause, mais parce qu'on crut à la mort de l'enfant qu'on pratiqua l'amputation avant l'épuisement de la mère.

2 Deux fois dans la même semaine, en 18'i5, appelé auprès de femmes presque expirantes, j'ai pu avec une étonnante facilité faire la version, tandis que toutes les tentatives faites avant moi pour y réussir avaient échoué.

Les auteurs qui ont conseillé l'amputation du bras, M. Champion (de Bar-le-Duc) lui-même, ont été induits en erreur par les faits mêmes sur lesquels ils s'appuient. En effet, ils se fondent sur ce que des tentatives de version, infructueuses avant l'amputation du bras^ sont devenues faciles après cette opération, et ils en concluent que, dans certains cas, ce moyen extrême est nécessaire.

Voici deux faits des plus significatifs, qui vont me permettre de mieux exposer les raisons sur lesquelles je me fonde pour soutenir l'opinion contraire.

Le docteur Lebrun, médecin à Argenteuil, me fît appeler pour délivrer une femme du village de Sannois ; cette malheureuse était depuis deux jours soumise aux tentatives réitérées et infructueuses de version faites par deux médecins qui avaient précédé M. Lebrun; à mon arrivée, je la trouvai étendue sur un lit de paille, dans une masure dans laquelle on avait étendue de la litière pour préserver les assistants d'un froid des plus rigoureux. Un quart d'heure après mon arrivée, la version était faite, sans que la patiente eût ressenti de douleurs et avec une facilité qui m'étonna et qui stupéfia les assistants; je leur donnai l'explication de cette singularité. La voici:

Tant que cette femme avait conservé quelques force, l'utérus avait pu réagir sur la main des opérateurs, au point de rendre la version impossible; à mon arrivée, la femme était parvenue à un état d'exténuation tel, que l'utérus s'était relâché. Les approches de la mort avaient amené chez cette pauvre femme un collapsus complet, qui m'avait permis de pénétrer dans la cavité utérine, quand, quelques heures avant, cela était impossible. Tout est là. En. effet, supposons maintenant qu'en m'attendant on eût coupé le bras, on aurait certainement attribué à l'opération pratiquée cette facilité de l'introduction de la main survenant tout à coup après des tentatives inutiles. Ce sont des faits semblables, mal interprétés, qui ont induit en erreur.

Un dernier fait rendra cette explication plus évidente encore.

En 1846, un de nos jeunes confrères, appelé chez une blanchisseuse du faubourg Saint-Martin, par un médecin de ce quartier, pour l'aider à pratiquer la version dans un cas semblable, éprouvant quelques difficultés à introduire la main, attribua les difficultés à la présence du bras, et, sans s'inquiéter si l'enfant avait cessé de vivre, il amputa le bras. De nouvelles tentatives faites pour pénétrer dans l'utérus furent tout aussi inutiles après cette opération qu'avant, car au lieu d'un pied, l'autre bras, voisin de l'orifice, fut amené à l'extérieur.

Les choses en étaient là quand je fus appelé. Notre jeune con-

VERSION PELVIENNE. 8 75

frère me sollicita vivement pour amputer le second bras, m'affirmant que je rencontrerais de sa part les mêmes difficultés que le premier bras amputé lui avait causées.

Gomme on le pense bien, je ne me rendis pas à son désir, et ayant reconnu que le dos de l'enfant répondait en arrière, je fis placer la femme sur les genoux et les coudes, et j'introduisis la main d'arrière en avant.

Ce procédé, que la figure 262 représente, permet, dans ces cas, d'arriver aux pieds avec une bien plus grande facilité.

En suivant cette voie, la main, à moins que la rétraction de l'utérus ne soit trop énergique, arrive directement vers le fond de l'utérus, quel que soit son degré d'antéversion. Ce résultat n'est pas obtenu quand la femme est placée sur le dos ; dans ce cas, la main et le bras, pour aller chercher les pieds, sont obligés de se recourber fortement en avant, et cette attitude compromet le succès de l'opération.

Ainsi, dans ce cas, avec un changement de situation imprimé à la femme, la version fut pratiquée avec facilité, sans amputer le second bras et en retenant ce membre à l'extérieur ; si j'avais pratiqué l'amputation de ce deuxième bras, on aurait attribué la facilité de la version à cette ablation; il en eût été de môme si la version avait pu être efî'ectuée avant mon arrivée et après la première amputation.

A. ces deux faits, je pourrais en joindre un bien plus grand nombre, et qui tous ont eu pour témoins plusieurs confrères.

Aussi, m'étayant de l'autorité de madame Lachapelle, de la pratique de M. P. Dubois et de la mienne, je ne puis admettre que, dans aucun cas, la présence du bras puisse s'opposer à la version, et alors, après avoir épuisé tous les moyens propres à faciliter cette opération, si elle était encore impossible, et que la mère fût en danger, j'attribuerais cette impossibilité non à la présence du bras, mais à la rétraction utérine, et alors je me garderais bien d'amputer le bras, mais je pratiquerais l'embryotomie.

Car j'y reviens, la section du bras ne rendant pas la version plus facile, laisserait encore la mère et l'enfant voués à une mort certaine. En effet, on ne peut s'autoriser des quelques exemples si rares où l'enfant mutilé a pu être extrait vivant après cette amputation, puisque cette possibilité ultérieure de l'extraction n'a jamais pu avoir lieu que par suite de l'épuisement de la mère, après qu'elle a été sacrifiée par des tentatives réitérées et par la prolongation insolite du travail. ^

Il n'est qu'un cas où cette amputation du bras peut être néces-

saire, c'est quand on opère la section du tronc; ici la présence du bras peut, dans quelques cas bien rares, gêner Topération. J'ai vu M. P. Dubois être une fois dans l'obligation d'agir ainsi. Cependant, ■dans ce cas même, il faudrait bien se garder de pratiquer cette amputation si elle n'était pas indispensable, car on se priverait, *en enlevant ce bras, d'un excellent moyen de traction, une fois que la section est opérée.

En résumé, je ne puis comprendre comment cette amputation <iu bras peut rendre le passage de la main plus facile, puisque l'obstacle qui s'oppose à l'introduction de la main dépend de la rétraction de tout l'utérus; il en serait de même si l'obstacle n'était dû •qu'à la contraction du col utérin. Et bien plus, loin que la présence en bras soit un obstacle à l'exécution de la version, dans la plupart des cas, elle la favorise. En effet, le bras permet d'établir le diagnostic avec précision, il sert à diriger l'introduction de la main ; puis en le maintenant par un lacs on empêche son redressement, et par suite on n'est pas obligé d'en pratiquer le dégagement, c'est un ■obstacle de moins à l'extraction de la tête ; enfin, les tractions qu'on •exerce sur cette partie en même temps que sur les pieds, alors seulement que les pieds ont été amenés à l'extérieur, facilitent l'engagement et la rotation des épaules.

Il faut donc placer sur le poignet de l'enfant un lacs de laine (il risque moins de contondre les parties foetales que celui qui serait de toile), confier l'extrémité de ce lacs à un aide, puis pratiquer la version comme si le bras n'occupait pas le vagin et le col utérin.

Une fois que les extrémités inférieures sont saisies, l'aide maintient le lacs assez lâchement, pendant le temps d'évolution, pour que le bras puisse rentrer en partie dans les organes, et puisse suivre ainsi le mouvement imprimé au tronc. Une fois que les pieds ou un pied de l'enfant est engagé dans le vagin, l'opérateur saisit alors le lacs et le pied avec les deux mains, et exerce des tractions sur ces deux parties. Le bras arrive ainsi au dehors accolé au tronc de l'enfant, et ne peut se redresser sur les côtés de la tête, etc., etc.

La version pelvienne est impraticable.

Mais la rétraction du corps de l'utérus et les contractions spasmodiques du col utérin peuvent être tellement énergiques, que la main ne puisse être introduite dans les organes, et que l'évolution du produit ne puisse être effectuée, quand bien môme on aurait pu pénétrer jusqu'aux pieds.

Que faire alors, pour sauver l'enfant et la mère, et rendre la ver-