ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE

L'hémorrhagie, le renversement utérin et l'arrachement du tissu de l'utérus sont les principaux accidents qui peuvent compliquer la délivrance.

§ 1. — Héinorrhagie.

L'hémorrhagie, après l'expulsion du produit, peut précéder, accompagner ou suivre la délivrance : elle est toujours déterminée par l'inertie utérine. C'est un accident des plus redoutables qui, en quelques minutes, peut causer la mort de la femme qui en est atteinte. • Aussi l'accoucheur, comme je l'ai dit, ne doit pas quitter l'accouchée immédiatement après la délivrance, pendant les deux hernies qui suivent l'expulsion du placenta il doit rester auprès d'elle pour être tout prêt à prévenir et arrêter un accident aussi grave, et ne la quitter après ces deux heures que s'il est bien certain que l'utérus est revenu sur lui-même.

A. Diagnostic.

L'hémorrhagie peut être externe ou interne.

a. Perte externe. — Le diagnostic de la perte externe semble des plus simples; en effet, l'écoulement du sang à l'extérieur caractérise suffisamment la nature de l'accident. Cependant il faut être assez habitué à apprécier la quantité de sang qu'une femme doit perdre immédiatement après la délivrance (cette quantité est considérable), pour ne pas prendre cet écoulement normal pour une perle, et pour ne pas rester en sécurité en regardant une véritable perte comme un phénomène physiologique. Si, après le flot de sang qui suit la délivrance, il continue à s'en écouler encore avec abondance, si le pouls faibht, si la face pâlit, il n'est plus possible de méconnaître là une véritable perle à laquelle il est important de remédier.

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h. Perte interne. — Quand des caillots, obstruant le col utérin ou le vagin, mettent obstacle au cours extérieur du sang, il s'accumule dans la cavité utérine qui se distend, la femme pâlit, le pouls faiblit, la femme est prise de syncopes.

Dans ce cas, il faut se tenir en garde contre quelques accidents qui pourraient déterminer les mêmes symptômes. Ainsi, le développement de l'abdomen pourrait être déterminé par celui de la vessie remplie d'urine, et la faiblesse du pouls, la pâleur et la syncope peuvent dépendre aussi de la rapidité avec laquelle le sang abandonne la tête pour se porter, immédiatement après l'accouchement, dans les vaisseaux du bas-ventre.

Le toucher et le palper abdominal éclaireront bientôt sur la véritable cause de ces accidents.

Au reste, que la perte soit interne ou externe, le seul moyen de reconnaître cet accident avant qu'il ait pris de la gravité, c'est de suivre la marche que j'ai déjà tracée, et que je rappelle encore.

Immédiatement après l'accouchement ou la délivrance, on doit sans cesse surveiller la femme des yeux, et s'enquérir auprès d'elle si elle ne sent pas que le sang coule avec abondance et constater à chaque instant l'état du pouls. Enfin, à la plus légère crainte, il faut vérifier par soi-même si les linges qu'on a fait placer à dessein sous la malade ne sont pas trop trempés de sang, surtout s'ils l'ont été dans un court espace de temps.

L'état de l'utérus devra aussi être l'objet de l'attention toute particulière de l'accoucheur; à l'aide de la main appliquée sur l'hypogastre, il devra constater si l'organe est globuleux, résistant et peu développé ; si, au contraire, il est mou et plus développé qu'il ne doit l'être, et dans ce cas, le masser avec force.

B. Traitement.

Quand une hémorrhagie se manifeste à la suite de couches, avant tout c'est la cause, c'est-à-dire l'inertie utérine, qu'il faut combattre. Pour cela, pendant qu'on envoie chercher 2 ou 3 grammes de seigle ergoté, qu'on fait préparer des serviettes, des compresses, de l'ôau de puits, si l'hémorrhagie est interne, on introduit immédiatement la main dans l'utérus et l'on extrait les caillots et le sang qu'il contient : cette introduction de la main a aussi l'avantage de solliciter la rétraction des parois utérines. Pendant ce temps, l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, exerce dans le même but des frictions sur l'utérus.

Une fois que l'hémorrhagie est devenue externe, ou si elle l'était

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primitivement, voici la conduite que l'accoucheur doit tenir et les moyens qu'il doit employer.

Les oreillers et les couvertures doivent immédiatement être enlevés, le siège de la femme doit être un peu élevé sur un drap plié en plusieurs doubles, la partie supérieure du corps sera seule tenue chaudement, afin d'entretenir le plus de sang possible dans les organes essentiels à la vie; mais la partie inférieure du corps ne sera recouverte que d'un seul drap, les fenêtres seront ouvertes.

Pendant que l'accoucheur fera des frictions sur l'hypogastre, il fera administrer à la malade 1 gramme de seigle ergoté dans une petite quantité d'eau fraîche. En même temps, il fera placer par des aides des compresses froides sur les jambes et les cuisses ; et si les frictions sont insuffisantes pour ranimer la rétraction utérine, il n'attend pas l'action du seigle ergoté, mais immédiatement il se place à gauche de la femme et il fait pénétrer à travers les parois abdominales l'extrémité des doigts réunis de la main droite jusque sur l'artère aorte avant sa bifurcation, et il exerce ainsi avec cette main, aidée aussi par l'autre main superposée, une compression à laquelle une hémorrhagie ne peut résister quand cette compression est bien faite et quand elle l'est en temps utile.

Fig. 267.

Ce moyen, que nous devons, comme je l'ai dit, à M. Eaude-

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locque neveu, qu'il l'ait inventé ou non, peu importe, est encore une des plus précieuses découvertes dont l'art obstétrical se soit enrichi.

M. d'Orneias a cité, dans sa thèse, plusieurs cas de succès obtenus par ce moyen.

Mon père l'a pratiqué une fois avec un plein succès, et dans deux circonstances, j'avais été assez heureux pour conserver la vie à des femmes qui certainement auraient succombé à des pertes foudroyantes sans ce précieux moyen.

Chez une de ces femmes qui habitait le quartier Popincourf, j'exerçais cette compression depuis près de deux heures, quand M. P. Dubois, que j'avais fait appeler, arriva pour être témoin du fait. Depuis, j'ai encore pu constater un bien grand nombre de fois l'excellence de ce procédé.

L'effet produit par cette compression est si manifeste, qu'on voit immédiatement l'écoulement du sang s'arrêter, et si, par un mouvement de la malade, l'aorte échappe à la compression, ou si les mains fatiguées cessent de comprimer l'artère, le sang recommence instantanément à s'écouler. C'est un fait que j'ai constaté plusieurs fois, je l'ai signalé dans quelques observations qui suivent. En 1852, M. Richelot a été témoin de cette circonstance, chez une dame que nous vîmes ensemble.

Cette compression, comme on le pense bien, n'est pas un moyen curatif; elle permet de gagner du temps, circonstance bien précieuse dans un accident si grave par sa rapidité.

Aussi, pendant qu'on exerce cette compression et qu'on arrête la perte, on presse avec activité l'administration des autres moyens qui peuvent l'arrêter définitivement, et on leur donne ainsi le temps d'agir. On fait administrer une ou deux injections fraîches dans le rectum, on fait prendre 2 ou 3 grammes de seigle ergoté en deux ou trois fractions, on fait renouveler incessamment les compresses froides des jambes et des cuisses, et l'on emploie un autre aide à masser l'utérus, mais avec lenteur et sans secousses, pour que la main de l'opérateur qui comprime ne puisse être dérangée.

Cette compression de l'aorte sera d'autant plus facile que le sujet aura moins d'einbonpoint ; mais même dans le cas où la femme est très-grasse, elle peut encore être pratiquée avec facilité et succès. En effet, immédiatement après l'issue du produit, l'utérus s'est abaissé, et il existe un espace libre entre le fond de cet organe et les intestins qui, refoulés depuis plusieurs mois à la partie supérieure de l'abdomen, ne viennent pas immédiatement après Taccouchement reprendre la place qu'ils occupaient avant la grossesse

(fig. 267). C'est dans cet espace que la main plonge avec facilité.

Cette compression est, du reste, extrêmement fatigante à exercer, et l'on est quelquefois obligé de se faire suppléer.

Depuis que M. L. Baudelocque a introduit en France le procédé de compression de l'aorte dans les cas d'hémorrliagie utérine grave après l'accouchement, cette méthode si précieuse a été acceptée avec empressement par un grand nombre de chirurgiens et d'accoucheurs distingués. Parmi ceux, en bien petit nombre, qui se. sont élevés contre ce procédé, quelques-uns, invoquant à l'appui de leur opinion les dispositions anatomico-physiologiques de l'utérus, ont cru y trouver la preuve que cette compression devait être au moins inutile. Mais quel que soit le mérite des recherches faites par nos habiles confrères et des inductions qu'ils en ont tirées, que peuvent les raisonnements, même les plus spécieux, contre l'expérience, contre des faits nombreux observés par les hommes les plus

compétents ?

Quelques autres, plus logiques en apparence, ont opposé des faits d'insuccès de la méthode à ceux qui ont été cités en sa faveur, sans faire réflexion que pour juger sainement un procédé opératoire quelconque et pour en apprécier consciencieusement la valeur, il était indispensable de se rendre bien compte des circonstances dans lesquelles ce procédé avait été mis en pratique, et de s'assurer que l'opérateur n'avait négligé ni la méthode, ni la persévérance, ni l'opportunité, sans lesquelles le succès était impossible. C'est ce que n'ont pas fait nos honorables contradicteurs. Que voit-on, en effet, dans les observations qu'ils ont citées? Des cas dans lesquels la compression de l'aorte a été faite sans méthode, sans suite, sans persévérance, trop tard, et quand déjà la malade était épuisée par la quantité de sang qu'elle avait perdue. Sont-ce là des faits qui puissent rien prouver, qui puissent je ne dis pas convaincre, mais au moins satisfaire à peu près un esprit pratique, un observateur judicieux et expérimenté? Aussi je ne crains pas d'affirmer que si, dans ces observations, une bonne moitié des femmes a succombé, ce résultat, déplorable est dû, non à la compression de l'aorte, mais aux fautes que je viens de signaler, c'est-à-dire à ce que, commencée trop tard et à un moment où l'affaissement était arrivé à son terme presque extrême, elle a été faite d'ailleurs de telle manière que le succès était désormais impossible.

Enfin, j'ajoute avec autant de confiance, qu'il en a été et qu'il en sera toujours autrement quand on se décidera à propos à comprimer l'aorte, à le faire méthodiquement et à continuer cette compression pendant un temps qu'on ne peut pas fixer à priori,

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mais que les observations qui vont suivre apprendront à connaître. Depuis 1832, mais surtout depuis 1839, je n'ai jamais manqué de recourir à ce précieux moyen, toutes les fois qu'il a été indiqué, et surplus de cent cas d'hémorrhagie pour lesquels j'ai été appelé par des confrères, ou que j'ai rencontrés dans ma pratique, j'ai dû employer plus de soixante fois la compression de l'aorte. Deux femmes seulement ont succombé, mais parce que la compression n'a été commencée que lorsque la malade était exsangue.

Dans tous ces cas, l'hémorrhagie était très-grave, et j'ai l'intime conviction que, dans ces soixante observations, j'aurais aussi perdu au moins la moitié des malades, comme cela est arrivé à certains antagonistes de la compression, si je n'avais pas comprimé l'aorte en temps utile. Cette conviction a été partagée par les médecins qui m'ont fait l'honneur de m'appeler, et par ceux qui ont bien voulu m'assister. Dans les observations qui vont suivre, j'aurai soin de rappeler les noms des honorables confrères sous le patronage desquels je suis heureux de placer un procédé aussi précieux.

De ce quej'ai avancé, que la compression n'est pas un moyen curatif de Thémorrhagie, mais une ressource précieuse qui fait éviter cette chute rapide des forces et ia mort, on m'a blâmé de la regarder comme un moyen précieux.

La compression, ai-je dit, ne permet que de gagner du temps, cela est vrai, mais le temps est tout dans un accident qui, en quelques minutes, peut faire périr lafemme^ d'autant que cette compression laisse aux autres moyens que Taccoucheur a à sa disposition, les réfrigérants, le seigle ergoté, etc., etc., le temps d'agir et de déterminer le retrait de la matrice, seul capable de mettre fin à l'hémorrhagie ; et c'est avec juste raison quej'ai comparé la compression de l'aorte à la main secourable qui retient un homme au bord d'un précipice jusqu'à ce que des secours plus efficaces lui soient portés. Je sais bien qu'il n'est pas possible d'affirmer que dans les cas d'hémorrhagie grave où la compression a été exercée, toutes les femmes eussent succombé si ce procédé n'avait pas été mis en usage, mais pour être convaincu comme moi qu'elle a contribué à en sauver la plus grande partie, il suffit de comparer les résultats de la pratique des accoucheurs qui exerçaient avant la découverte de la compression de l'aorte avec ceux qu'ils obtiennent journellement depuis cette époque. A l'appui de mon opinion, j'invoquerai ici le témoignage de mon très-honoré maître et ami M. le docteur Duparcque, qui a bien voulu me communiquer à cet égard les résultats de sa longue expérience.

Qu'on prenne la peine, en outre, de considérer que la compression

de l'aorle est exempte de tout inconvénient, ne nuit en aucune manière à l'emploi des autres moyens curatifs, et qu'on dise si, en présence d'un danger aussi menaçant que celui d'une hémorrhagie utérine grave, il serait sage de négliger une ressource si précieuse.

Mais il pourra arriver, dira-t-on, que déjeunes accoucheurs, se laissant effrayer, dans leur inexpérience, parle premier flot de sang qui suit l'accouchement, et le prenant pour une hémorrhagie grave, compriment l'aorte, quand sa compression ne sera pas d'une bien grande utilité, ou même, quand on pourrait toutà fait s'enabstenir ; mais, je le répète, où serait le mal, puisque la compression de l'aorte n'entraîne après elle aucun danger ? Ce n'aurait donc été, à tout prendre, qu'une précaution inutile *.

Comment donc oser assumer une semblable respousabilité, en combattant un procédé qui ne pourrait être qu'inutile, qui ne fait perdre aucun temps, ne nuit en aucune manière à l'emploi des moyens qui seuls peuvent déterminer le retrait de l'utérus, et qui permet de gagner un temps précieux. N'est-ce pas se rendre responsable de la mort de vingt femmes,' au moins sur tout le sol de la France, les médecins de ces femmes ayant été détournés de comprimer l'aorte par cette opposition. J'ai cité plus haut le cas d'une boulangère du faubourg Saint-Honoré, qui n'a dû la mort qu'à cette opposition.

Observation I. — Hémorrhagie utérine grave, par inertie, après l'accouchement.

— Comj}ression de l'aorte. — Guérison rapide. — Fait observé avec M. P. Dubois.

— En 1838, madame R...., cliente de mon père, fut prise, peu de temps après la délivrance, d'une hémorrhagie utérine des plus graves. Deux syncopes successives, la pâleur de la face, la dépression du pouls, me jetèrent dans une anxiété difficile à décrire. Je n'étais point encore familiarisé avec la compression de l'aorte ; maïs, tous les autres moyens étant insuffisants, je pensai alors à comprimer cette artère. C'était mon premier essai: je le continuai avec courage jusqu'à ce que les autres moyens tels que le seigle ergoté, les réfrigérants, etc., eussent eu le temps de déterminer la rétraction de l'utérus.

1 Le mémoire que j'ai présenté à l'Académie [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XVI, 1850-1851, p. 731, 800, 1030), a été le prétexte d'une critique dont je ne cherche à comprendre ni le but ni l'intention. Elle m'a obligé à publier les observations qu'on va lire et qui répondront pour moi. J'ajouterai que ceux qui jugent de la pratique des autres par la leur propre s'exposent souvent à commettre de graves erreurs. Ainsi, s'il était possible de juger une pratique de dix-neuf années par quatre mois de la dix-neuvième, je dirais à mon peu bienveillant critique, que du 8 janvier au 28 avril 1851, j'ai observé huit cas d'hémorrhagie dans lesquels l'aorte a été comprimée trois fois : tous ces derniers faits ont été constatés par iMM. Lembert jeune, Pichard, Marx, Ricord, Desjardins de Marainville, Duvivier fils, A. Delin, Vincent, aide-major des Invalides, Chartroule, Honoré; que du 7 au 8 août 1852, sur 3 accouchements j'ai rencontré 2 cas d'hémorrhagie, que dans Tun l'aorte a dû être comprimée pendant plus de deux heures par M. Gery, M. Belin et moi, avant que les autres moyens aient pu déterminer la rétraction utérine.

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J'avais fait prier M. P. Dubois de me \enir en aide. Lorsqu'il arriva, j'exerçais la compression depuis près de deu\ heures, et l'hémonhagie était arrêtée. Madame R... s'est parfaitement rétablie. A l'aide du fer et d'un régime analeptique, les forces revinrent promptement.

Observation II. — Hémorrhagie utérine grave, par inertie, après l'accouchement; — compression de l'aorte. — Guérison rapide. — Dans la même année, madame D..., cliente de M. Hunoré, fut prise du même accident, et dans les mêmes circonstances. I^a compression de l'aorte arrêta instantanément l'hémorrhagie, et une heure suffit pour permettre à l'utérus de revenir sur lui-même sans l'influence d'aucun autre moyen.

Ce fut chez cette dame que, pour la première fois, je remarquai que toutes les fois qu'un éclat de toux ou un mouvement de la malade venait à faire fuir l'artère sous les doigts, le sang recommençait à couler et ne s'arrêtait que lorsque j'avais pu ressaisir l'artère.

Cet effet, j'ai pu l'observer, depuis, en mainte autre occasion.

Qui pourrait ne pas voir là une preuve incontestable de l'efficacité de la compression de l'aorte I

Observation III. — Hémorrhagie utérine grave, par inertie, après l'accouchement; — compression de l'aorte. — Rétablissement. — Madame R. . . perdit en quelques heures une telle quantité de sang, qu'elle aurait promptement péri, si

mon père n'eût comprimé l'aorte pendant plus d'une heure. Madame R s'est

parfaitement rétablie.

Observations IV, V, VI. — Hémorrhagie utérine grave, après l'accouchement, dans trois couches successives ; — compression de V aorte. — Rétablissement rapide. — Madame M... fut prise du même accident, après l'accouchement, et dans trois couches successives. Chaque fois, il y eut des lipothymies; le pouls devint fihforme, Ja voix éteinte, la vue affaiblie, et la quantité de sang perdu très-considérable. Chaque fois, la compression, exercée avec soin, a pu suspendre instantanément l'hémorrhagie.

Depuis, j'ai trois fois encore donné des soins à celte dame; mais j'ai toujours prévenu le retour de tout accident de ce genre en administrant 4 grammes de seigle ergoié, pris en trois fois : un peu avant la dernière expulsion de la tête, après cette expulsion, puis immédiatement après la délivrance.

Observation VII. — Hémorrhagip. grave après l'accouchement; — ■' compression de l'aorte. — Rétablissement lent. — Le vendredi 2 novembre 1843, je fus appelé près de madame D. . ., cliente de MM. Gendrin et Marrotte. Plus d'une heure après la délivrance, ei l'utérus étant revenu sur lui-même, madame D. . . fut prise tout à coup de tintements d'oreilles, de lipothymie ; un brouillard couvrit ses yeux, le pouls devint insensible, la voix s'éteignit; le ventre avait repris du volume; une hémorrhagie utérine interne et externe était manifeste. Introduisant immédiatement la main dans l'utérus pour extraire les caillots, je l'en retirai aussitôt pour pratiquer la compression de l'aorte : les accidents cessèrent comme par enchantement, mais il fallut continuer la compression pendant plus d'une heure. Le rétablissement fut lent et difficile, mais complet.

Observation Vill. — Hémorrhagie utérine grave, par inertie, après l'accouchement; — compression de l'aorte. — Rétablissement rapide. — Hémorrhagie prévenue, dans un accouchement suivant, par V emploi du seigle ergoté. — Le 21 janvier 1842, madame S..., cliente de M. CoUin, une demi-heure après sa délivrance,

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fut prise d'une perte utérine externe si abondante, qu'en quelques minutes, l'état de faiblesse était devenu des plus alarmants. La perte fut immédiatement arrêtée par la compression de l'aorte, qui cependant ne fut continuée que pendant un temps fort court, l'utérus s'étant rétracté très-énergiquement sous l'influence d'une forte dose de seigle ergoté (2 grammes).

L'année suivante, je fus appelé près de cette dame, à Maisons-Alfort, et, comme je l'avais fait chez madame M. .., je prévins tout accident en administrant 4 grammes de seigle ergoté.

Observation IX. — Hémorrhagie grave, "par inertie, après l'accoucJiement ; — coynpression de l'aorte. — Rétablissement rapide. — Le samedi 28 octobre 1848, madame B. . ., cliente de M. Legroux, accoucha de deux jumeaux, morts avant Taccouchement et sans cause appréciable. Le premier fut extrait par le forceps, le second vint seul, par le sommet; mais après l'expulsion de ce dernier, madame B. . . fut prise d'une syncope complète, et, en quelques secondes, l'utérus, inerte, s'emplit d'une grande quantité de sang. La main procéda immédiatement à la délivrance, puis aussitôt à la compression de l'aorte, pendant que les assistants, terrifiés, plaçaient sur les cuisses de la malade des serviettes trempées dans l'eau glacée, etc.

J'avoue que, sans ma confianee dans l'efficacité de la compression de l'aorte, j'aurais été moi-même dans un grand état d'anxiété ; mais je vis bientôt l'écoulement sanguin extérieur se suspendre, madame B... ouvrir les yeux, parler et nous demander à boire. 2 grammes de seigle ergoté étaient là, tout préparés dans un demiverre de limonade froide très-acide. La malade but tout d'un trait : l'utérus, inerte usque-là, ne tarda pas à revenir sur lui-même j tout danger avait disparu. Cependant je continuai la compression de l'aorte pendant près de deux heures, et je ne cessai que lorsque mes forces me trahirent. Madame B . . . s'est parfaitement rétablie.

Observation X. — Insertion du placenta sur l'orifice; — version; — compression de l'aorte. — Mort. — Madame M... éprouvait, depuis le sixième mois de sa grossesse, des pertes incessantes qui avaient fini par déterminer un état d'anémie extrême. Je fus appelé vers le milieu du huitième mois. A mon arrivée, le toucher me fit reconnaître le placenta inséré sur le col utérin. Un sang décoloré s'écoulait en abondance au dehors de la vulve, et l'affaiblissement croissait d'heure en heure ; quelques douleurs molles, rares, avaient cependant assoupli et dilaté en partie le col, circonstance qui avait augmenté l'hémorrhagie; les membranes étaient rompues. Que faire alors ? Rester inactif? c'est vouer la malade à une mort certaine. Agir? mais le tampon n'était plus possible. L'extraction seule du produit pouvait être tentée, et toutefois c'était exposer à voir périr la malade dans une opération que son peu de vitahté ne lui permettrait pas de supporter. Cependant ce dernier parti élait le seul qui put être pris. Le seigle ergoté fut administré, les réfrigérants appliqués et la version pelvienne pratiquée rapidement et sans difficulté : l'enfant avait cessé de vivre, comme cela a toujours lieu en pareille circonstance. Le placenta, en partie détaché, fut extrait immédiatement, et l'utérus revint sur lui-même avec une certaine énergie. Madame M. , ., dans un état presque syncopal, fut reportée sur son lit; on disposa sous elle des linges blancs pour apprécier la quantité de sang qu'elle perdrait, et la compression de l'aorte fut immédiatement pratiquée. L'utérus resta énergiquement rétracté; quelques gouttes de sang s'échappèrent à peine par la vulve, et cependant la malade s'allaililit de plus en plus; la voix s'éteignit; on vit paraître les angoisses observées par M. Négrier dans des cas analogues, et, avec elles,. tout l'effrayant cortège des symptômes précurseurs de la mort : une syncope ultime termina cette triste scène. La quantité de sang perdu a été beaucoup trop minime

ACCIDENTS : HEMORRIIAGIE. 0 05

pour pouvoir expliquer la mort chez une femme qui n'aurait pas été déjà profondément affaiblie; mais dans le cas dont il s'agit, après des hémorrhagies abondantes et successives, la plus légère perte de sang a sufû pour priver les organes du stimulant indispensable au maintien de leur exercice, et la vie s'est éteinte, malgré la compression de l'aorte, et non parce que cette compression a été pratiquée, mais parce qu'elle n'a été employée que trop tard et in extremis.

Observation XI. — Implantation centre sur centre du placenta sur l'orifice; — mort de l'enfant. — Rétablissement rapide de la malade. — Madame C..., cliente de M. Riclielot, était parvenue au septième mois d'une première grossesse, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagie légère que firent cesser le repos et les boissons froides. Quinze jours après, un nouvel écoulement fut promptement arrêté à l'aide des mêmes moyens. Enfin à huit mois et demi, survint encore une hémorrhagie plus grave que les précédentes, et accompagnée de douleurs sourdes. A l'aide du spéculum, nous appliquâmes le tampon aussi exactement que possible : l'hémorrhagie s'arrêta, mais les douleurs s'accrurent. Au bout de trois ou quatre heures, lorsque nous pensâmes que le col avait dû se modifier suffisamment sous l'influence des douleurs, nous retirâmes le tampon pour pratiquer la version. Un caillot considérable s'était formé à la partie supérieure du tampon, et, remplissant le segment inférieur de l'utérus, avait refoulé les membranes en haut. Il fallut donc, pour parvenir jusqu'à la tête de l'enfant, traverser ce caillot épais, puis contourner le -placenta pour arriver aux membranes. Cette disposition est celle qu'on rencontre toujours dans des cas de celte sorte ; mais jamais je ne l'ai vue aussi prononcée qu'ici.

J'insiste sur ces détails, parce que, de prime abord, et au moment où elle pénètre, la main étonnée hésite jusqu'à ce qu'elle ait pu reconnaître les diverses parties qu'elle rencontre. La version fut rapide ; mais l'enfant avait succombé, et la mère, notamment affaiblie, était dans un élat de demi-syncope. Je fis immédiatement, et pendant une demi-heure, la compression de l'aorte. Madame C... se ranima bientôt et ne ressentit aucune des angoisses décrites par M. Négrier. Le rétablissement fut rapide. Appelé en consultation pour ce cas auprès de cette dame, je dus refuser la proposition qu'elle me lit de lui donner de nouveau des soins dans une seconde grossesse; cette fois, ce fut M. Danyau qui l'accoucha. Tout se passa naturellement dans ce second accouchement.

Observation XII. — Hémorrhagie utérine grave, par inertie, après l'accouchement. — Rétablissement. — Hémorrhagie prévenue par l'usage du seigle ergoté, dans un accouchement suivant. — Une heure environ après un accouchement heureux, madame M..., cUente de M. Gendrin, fut prise d'une hémorrhagie utérine des plus abondances. Je comprimai l'aorte, et l'hémorrhagie s'arrêta immédiatement. Je continuai la compression pendant deux heures. Durant ce temps, les réfrigérants, le seigle ergoté, les boissons froides fortement acidulées ayant fait revenir l'utérus sur lui-même, je cessai la compression, qui avait été très-bien supportée par la malade. Toute la nuit, je restai en surveillance auprès de madame M..., dont le rétablissement s'opéraaussi rapidement que dans ses couches précédentes.

Cette année, dans un accouchement suivant, j'administrai le seigle ergoté, et aucun accident ne se manifesta.

Observation XIII. — Implantation du placenta au voisinage de l'orifice; — version; — mort de l'enfant ; — compression de l'aorte. — Prompt rétablissement. — Madame X..., cliente de M. Lesaulnier, et belle-mère d'un de nos confrères, arrivée au terme d'une troisième grossesse, quinze ans après le second accouchement, fut prise d'une hémorrhagie utérine grave. En l'absence de M. Lesaulnier, M. le docteur

Braive, chargé de le remplacer, me fit appeler. Lorsque j'arrivai, le col n'était ni dilaté ni dilatable; pour lui laisser le temps de se modifier, nous appliquâmes le tampon et nous passâmes la nuit auprès de la malade, en faisant usage des réfrigérants, et en administrant, de temps en temps, une petite dose de seigle ergoté. Vers le matin, jugeant d'après l'intensité des douleurs et d'après leur continuité que le col devait être suffisamment modifié, nous retirâmes le tampon et nous fîmes la version. L'enfant, comme toujours, avait succombé ; mais loin de s'ariéter, l'hémorrhagie reprit une nouvelle intensité. Je délivrai la malade, je vidai l'utérus et le vagin, et je me hâtai de comprimer l'aorte. Instantanément la perte s'arrêta, les lipothymies cessèrent, et, trois heures après, nous pûmes quitter madame X... qui s'est promptement rétablie.

Nous passâmes, M. Braive et moi, une nuit bien anxieuse ; mais la reconnaissance de toute cette famille nous dédommagea bien des vives alarmes auxquelles nous avions été livrés pendant les longues heures de cette triste nuit.

Observation XIV. — Rétrécissement du bassin; — applicatio7i du forceps; — perforation du crâne; — hémorrhagie utérine grave après la délivrance. — fie7ablissement rapide. — Madame *** était atteinte d'un rétrécissement du bassin si prononcé, que le forceps, appliqué par M. Hatin, au-dessus du détroit supérieur, fut insuffisant pour extraire l'enfant, et qu'il me fallut recourir à la perforation du crâne pratiquée dans les mors de l'instrument. Immédiatement après la délivrance, madame *"* fut prise d'une hémorrhagie utérine tellement abondante, que le sang jaillissait en arcade au dehors de la vulve. Je comprimai l'aorte et l'hémorrhagie s'arrêta brusquement. Je continuai la compression pendant une heure et demie, à tel point que, fatigué par la première opération, j'étais près de perdre connaissance. Pendant ce temps, les réfrigérants, le seigle ergoté, etc., avaient opéré le retrait de l'utérus. Madame *"*, qui n'avait ressenti aucun des effets décrits par M. Négrier, s'est rétablie rapidement.

Observation XV. — Hémorrhagie utérine après un accouchement rapide ; — compression de l'aorte. — Rétablissement lent, mais complet. — Madame E. P..., cliente de M. Paulin, enceinte pour la troisième fois, accoucha à teime et très-rapidement- Une heure après sa délivrance, cette dame fut prise d'une hémorrhagie utérine grave. La compression de l'aorte, que je fis immédiatement, suspendit instantanément la perte : les réfrigérants, le seigle ergoté firent le reste.

Le tempérament lymphatique de madame P... rendit le rétablissement assez lent, et, malgré un régime analeptique convenable, il fallut du temps pour que les forces revinssent.

Observation XVI. — Accouchement de deux jumeaux, au terme de six mois; — hémorrhagie utérine; — compression de l'aorte. — Rétablissement rapide. — Madame B..., cliente de M. Bonnassies, enceinte pour la huitième fois, accoucha de deux jumeaux au terme de six mois. Trois heures après la délivrance, malgré quelques doses de seigle ergoté que M. Bonnassies avait jugé prudent d'administrer, madame B... fut prise d'une perte interne et externe. M. le docteur Desjardins de Morainville, mandé à la hâte, désemplit l'utérus, fit la compression de l'aorte, et l'accident cessa immédiatement. J'avais également été appelé. Lorsque j'arrivai, l'hémorrhagie était arrêtée depuis trois quarts d'heure, et je n'eus qu'à constater cet heureux effet de la compression de l'aorte.

Observation XVII. — Implantation du placenta sur l'orifice; — version; — hémorrhagie utérine grave ; — conqjression de l'aorte; — métro-péritonite. — Rétablissement complet. — Madame L. ., cliente de M.Bazin, enceinte pour la première

ACCIDENTS : HEMORRHAGIE. 9 07

fois à trente-cinq ans, fut prise à terme d'une hémorrhagie utérine grave qui avait pour cause une implantation du placenta sur l'orifice. Le col n'était ni dilaté ni dilatable ; les membranes étaient intactes ; aucune contraction ne s'était manifestée; il fallait donc s'opposer au cours du sang, administrer le seigle ergoté, puis attendre.

M. A. Belin avait bien voulu m'assister dans cet accouchement. Nous appliquâmes le tampon à l'aide du petit ballon de caoutchouc de M. Gariel; nous donnâmes 1 gramme de seigle ergoté, et M. Belin resta toute la nuit en surveillance auprès de la malade. Sur le matin, nous trouvâmes le col suffisamment dilaté et nous pûmes extraire, par la version, un enfant qui avait cessé de vivre. Cependant, après la délivrance, l'hémorrhagie utérine persistait avec intensité; je comprimai immédiatement l'aorte, et l'écoulement du sang fut instantanément suspendu. 11 me fallut continuer la compression pendant une heure et demie, jusqu'à ce que la rétraction de l'utérus ait été déterminée par les réfrigérants et par quelques nouvelles doses de seigle ergoté.

Le huitième jour après l'accouchement, madame L,..fut prise d'une métro-péritonite, au milieu des circonstances les plus déplorables. Ainsi, au plus fort de sa maladie, elle eut la douleur de perdre son mari, qui succomba à une pneumonie, sous les yeux même de sa femme. Cependant, madame L... guéiit, et même son rétablissement fut assez facile et ne tarda pas à être complet.

Observation XVllL — Hémorrhagie utérine grave, par i7iertie, après V accouchement; — compression de l'aorte; — arrêtée V hémorrhagie. — Rétablissement. — Madame de R..., cliente de MM. Rayer, Ricord, Baron, Roth, enceinte pour la troisième fois, éprouva pendant cette grossesse des accidents nerveux réitérés, et, vers le sixième mois, il y eut des menaces répétées de fausse couche. Cependant le terme arriva, et madame de R... accoucha très-heureusement et très-rapidement d'un garçon d'une force remarquable. La délivrance s'effectua spontanément, et l'utérus revint promptement sur lui-même ; cependant quinze minutes environ après l'accouchement une hémorrhagie utérine grave se manifesta. La compression de l'aorte modéra instantanément le cours du sang. Mais il me fallut comprimer l'aorte pendant deux heures et demie, jusqu'à ce que la rétraction de l'utérus se fût de nouveau opérée sous l'influence du seigle ergoté, de la glace, du massage utérin, de l'introduction de la main dans l'utérus, etc. ; le retrait ne s'opéra que lentement et difficilement. La malade était prise de syncopes fréquentes ; les mains étaient décolorées; les ongles et le bout des doigts bleus, le pouls insensible.

Cette hémorrhagie a eu pour cause un développement excessif de l'utérus, provenant du volume de l'enfant et de la quantité insolite du liquide amniotique. Et cependant, avant l'entière dilatation du col, j'avais eu la précaution de rompre prématurément les membranes, afin de faciliter l'écoulement graduel du liquide, et par suite le retrait progressif de l'organe. J'avais, de plus, dans le même but et pendant un certain temps, retenu les parties fœtales engagées à la vulve; mais, malgré ces procédés préventifs, la déplétion avait été encore trop rapide, et après avoir expulsé les divers produits contenus dans sa cavité, l'utérus, étonné, était demeuré inerte. Le bon état de mes forces en ce moment, et l'énergie morale qui vint les soutenir, me permirent de continuer cette compression aussi longtemps sans craindre de voir ces forces m'abandonner; mais, le danger passé, je tombai dans un affaissement difficile à décrire.

Jamais, d'ailleurs, je n';ii été secondé par le sang-froid, le courage des parents et des assistants, comme je l'ai été dans cette circonstance; sans cette coopération si utile et sans l'extrême sécurité que me donnait ma confiance dans la compiession de l'aorte, c tte opiniâtre ineilie de l'ulcM-u.-i ;n";uu;iit inspiré les plus vives alarmes.

Observation XIX.— En 1852, je fus appelé par M. Richelot chez une dame, qui avait été prise immédiatement après l'accouchement d'une hémorrhagie grave ; notre savant confrère, quand j'arrivai, s'était rendu maître de l'accident au moyen de la compression de l'aorte : l'hémorrhagie avait été déterminée par des tumeurs fibreuses interstitielles de l'utérus, tumeurs qui s'étaient opposées à la rétraction de l'organe. C'est dans cette circonstance que M. Richelot a pu constater, comme je l'ai fait si souvent, l'efficacité de la compression de l'aorte, car dès qu'il cessait de comprimer, l'hémorrhagie se renouvelait.

Observation XX. — Mon ami Cazalis me fit appeler, un dimanche matin, chez madame ***. L'accouchement avait été très-rapide, la délivrance spontanée avait suivi immédiatement l'enfant, et une hémorrhagie grave avait été la conséquence de cette déplétion trop brusque. Madame *** resta dans un état de lipothymie constant, le pouls insensible; tous les moyens employés pour déterminer le retrait de l'utérus étaient sans effet : la compression de l'aorte seule, exercée pendant près de quatre heures par M. Cazalis et par moi, retint chez cette femme la vie près de s'échapper, jusqu'à ce qu^enfln, l'utérus revenant sur lui-même, l'hémorrhagie arrêtée ne reparut plus et le pouls redevint perceptible. Le rétablissement a été long, mais complet.

Observation XXL — Madame A. . . ; accouchement rapide, eaux amniotiques abondantes ; hémorrhagie interne et externe très-grave avant la délivrance ; extraction du placenta, seigle ergoté, réfrigérants ; pouls insensible, mains bleues ; compression de l'aorte exercée alternativement par MM. Gery, Belin et moi pendant près de deux heures. Rétablissement complet.

Les vingt et une observations que j'ai fait connaître dans la 3" édition, et les faits nombreux que j'ai observés depuis, dont le dernier (22 novembre 1860) avec M. Richelot, répondent victorieusement aux objections qui ont été faites contre ce moyen si précieux.

J'ai laissé de côté tous les cas d'hémorrhagie légère dans lesquels les réfrigérants, le seigle ergoté, etc., ont suffi pour empêcher la perte de devenir grave, que cette perte ait été due au décollement prématuré du placenta ou à l'insertion anormale de cet organe.

Je n'ai pas relaté non plus les cas où l'hémorrhagie grave pendant l'accouchement a cessé par la seule extraction de l'enfant et du placenta, quelle qu'ait été la cause de l'hémorrhagie.

Mais je me suis seulement attaché à mettre en lumière les cas oii l'hémorrhagie grave avant l'accouchement avait persisté après, et ceux dans lesquels l'hémorrhagie grave ne s'était produite qu'après l'accouchement.

Et l'on a vu que, sur vingt et un cas d'hémorrhagie grave dans lesquels l'aorte a été comprimée pendant un temps plus ou moins long, une seule femme a succombé, parce que cette compression n'a été faite que sur un sujet exsangue.

Que, dans les autres cas, l'hémorrhagie grave a été immédiatement suspendue jusqu'à ce que les moyens curatifs de l'hémorrhagie, le seigle ergoté, le massage utérin, les réfrigérants, etc., aient

ACCIDENTS : IIEMORRIIAGIE. 90 9

eu le temps de déterminer le retrait de l'utérus ; qu'en un mot, la compression de l'aorte a sauvé ces femmes d'une mort presque certaine, j'en ai la conviction profonde.

Maintenant si dans les faits qu'on a voulu opposer à la compression de l'aorte le résultat a été tout autre, si la moitié des femmes a péri, cela tient^, comme je vais le démontrer dans un moment, en appréciant ces faits, à ce que la compression de l'aorte n'a été faite qu'en désespoir de cause, sans suite, sans persévérance, sans méthode.

Cette opinion sur l'efficacilé de la compression de l'aorte est, au reste, partagée par un grand nombre d'observateurs sévères.

M. Dezeimeris * s'est attaché à remonter à la source de cette invention ; ses recherches lui ont permis de constater que la première idée de la compression de l'aorte dans les cas d'hémorrhagie après l'accouchement était due à' Daniel Ludwig Rudiger, accoucheur à Tubingue. C'est dans le Journal de chirurgie de l'Oder 2, que cette découverte fut annoncée, et c'est Ploucquet qui en fut l'éditeur.

Remarquons qu'alors encore son procédé consistait seulement à introduire la main dans l'utérus et à comprimer l'artère de l'aorte à travers la paroi postérieure de l'utérus, procédé difficile, douloureux. Au dire de Ploucquet, Daniel Ludwig Rudiger a sauvé la vie à une femme de vingt ans par cette compression ainsi pratiquée : Vhémorrhagie diminua à l'instant même.

M. Dezeimeris avance encore, d'après le témoignage d'Otto ^, que le docteur Thulstrop, de Christiania, mettait cette méthode en pratique avec le plus grand succès depuis 1810, et l'enseignait dans ses leçons à la Clinique d'accouchement depuis 1816. Telle est l'origine la moins contestable de cette précieuse découverte; restait maintenantà trouver un procédé moins difficile, moins susceptible d'olfrir des dangers.

Au mois d'août 1825, le docteur Ulsamer, médecin en second de l'Institut d'accouchement de Wurzbourg, fit annoncer, dans le journal de Froriep ^ qu'il se proposait de publier incessamment un mémoire dans lequel il établirait qu'après la sortie du fœtus de la matrice, le paquet intestinal, refoulé pendant la durée de la grossesse dans la partie supérieure de la cavité abdominale, ne retombait pas en masse immédiatement dans la cavité du bassin après l'accouchement, et qu'il était facile, en enfonçant la main entre ce paquet et

1 Lettres sur l'histoire de la médecine. Vavis, 1838, in-8.

2 lena 1797, t. I.

3 Dans Casper, Kritisches Repertorium fur die gesammte Heilkunde, 1 830, t. XXVII, p. 442.

'* Noiizen ans dem Gebiethe der Nafur und Heilkunde, août 1855, m 2"27, p. 112.

910 DE LA DÉLIVRAiSfCE ARTIFICIELLE.

le fond de l'utérus, au niveau de l'ombilic et sur le côté gauche, d'atteindre l'aorte au-dessus de sa bifurcation, et de la comprimer assez fortement contre la colonne vertébrale pour diminuer considérablement l'abord du sang dans l'utérus, et suspendre les hémorrhagies de ce viscère, et qu'il pouvait parler par expérience de l'efficacité de ce moyen : L'auteur, dans le mémoire qui suivit de près cette annonce, rapporte quatre observations de succès complet, et ajoute qu'il pourrait rapporter quantité de cas semblables.

Un peu plus tard, en France, M. L. Baudelocque, guidé par les mêmes pensées, arrivait au même résultat, et dotait la pratique obstétricale française de ce bienfaisant procédé. Cet honneur ne tarda pas à lui être disputé par M. le docteur Trehan, qui, de son côté aussi, ignorant les travaux de ses prédécesseurs, arrivait au même résultat qu'eux.

Presque tous les chirurgiens distingués de notre école se sont empressés de donner à cette précieuse découverte l'autorité de leur nom; je citerai, en outre :

M. le docteur Vial, de Saint-Étienne * qui rapporte quelques cas de compression de l'aorte suivis de succès ;

M. Seutin^, qui adjure les praticiens et les sages-femmes de faire bien méthodiquement usage de ce procédé puissant et simple d'hémostasie, afin de soustraire à une mort imminente les accouchées frappées de métrorrhagie foudroyante. Il détaille longuement les procédés qu'il conseille de suivre pour exercer avec sûreté cette compression.

M. Cazeaux ^ se montre très-partisan de cette compression, et cite plusieurs faits à l'appui de son opinion. Ainsi que moi, il a trouvé la compression inefficace dans un seul cas, parce qu'il avait été appelé in extremis.

M. Duparcque ^ se montre très-partisan de ce précieux moyen, et, sur un très-grand nombre d'accouchements, n'a plus perdu une seule femme d'hémorrhagie depuis qu'il use de la compression.

M. Devilliers fils, dans le même journal, a aussi cité deux faits de la compression de l'aorte qui avait été exercée utilement.

Dans une lettre adressée à l'Académie des sciences par M. le docteur Duhamel, sur les avantages de la compression de l'aorte, comparée à la transfusion, cet honorable collègue cite trois faits de sa

1 Journal de médecine de Lyon, 1844.

2 Archives de médecine belge, 1845.

3 Revue ynédicale, octobre !848.

4 Ibid.

ACCIDENTS : IIEMORRHAGIE. 911

pratique, et des plus concluants, en faveur de la compression. Les voici :

« Le premier est celui d'une femme de trente ans environ, qui, après un deuxième accouchement terminé rapidement et facilement, fut immédiatement prise d'une perte de sang tellement abondante, que la Vie ne tarda pas à être compromise, malgré l'emploi des moyens ordinaires (affusions d'eau froide, introduction de la main dans l'utérus, etc.) mis en usage par l'accoucheur qui l'avait fait appeler. II pratiqua immédiatement la compression de Taorte, qui eut un plein succès. La perte fut arrêtée, et la femme se rétablit assez promptement.

« Deux ans après (au mois de juillet 18i4), nousassistionsla même femme pendant un accouchement, dit M. Duhamel, qui suivit d'abord la marche la plus régulière; mais le dixième jour, à la suite d'une impression morale vive, au moment oii elle était levée pour qu'on fît son lit, elle fut prise d'un écoulement de sang qui alla en augmentant pendant quelques heures, malgré l'emploi des astringents et le seigle ergoté. Bientôt la perte devint considérable; l'utérus se développa et arriva au niveau de l'ombilic. C'est alors que nous fûmes appelés en toute hâte et que nous trouvâmes la femme exsangue, quoiqu'on l'eût inondée d'eau froide en attendant notre arrivée. Le cas nous paraissant très-pressant et très-grave, nous fîmes immédiatement la compression de l'aorte au-devant du corps des dernières vertèbres lombaires. Ici la difficulté était grande, à cause de la résistance des parois abdominales, qui depuis six jours étaient revenues sur elles-mêmes. La compression, quoique fatigante, fut cependant maintenue au moyen d'aides intelligents pendant quatre ou cinq heures. Le résultat fut heureux, la perte de sang fut arrêtée immédiatement, et la femme se rétablit en moins de quinzejours,

«Nous arrivons au troisième fait de compression de l'aorte; nous le croyons d'un plus grand intérêt encore que les deux précédents.

« Pendant la nuit du 1^^ au 2 mars 1847, nous fûmes appelés auprès d'une dame qui était arrivée au huitième mois et demi de sa seconde grossesse; nous ne fûmes nullement surpris de la voir baignée dans son sang, puisque depuis quinze à vingt jours de petites hémorrhagies s'étaient manifestées à plusieurs reprises, et l'avaient obligée de garder le lit et le repos le plus absolu. La pensée que nous eûmes que ces pertes étaient entretenues par l'implantation du placenta sur le col nous engagea à terminer tout de suite l'accouchement, ce que nous fîmes en allant chercher les pieds de l'enfant. Le col, du reste, était mou, souple et offrait une dilatation de la grandeur

d'une pièce de cinq francs. La délivrance s'effectua spontanément, et quand nous quittâmes l'accouchée, une heure après, l'utérus était déjà, en grande partie, revenu sur lui-même, et toute perte de sang avait cessé. Mais une heure après notre départ, elle avait reparu et était tout de suite devenue si abondante qu'il y e'utfplusieurs syncopes, et qu'à notre arrivée nous trouvâmes la femme absolument exsangue. Nous crûmes cependant ne devoir mettre en usage aucun autre moyen que la compression de l'aorte, qui fut très-facilement pratiquée par suite du relâchement des parois abdominales.

(( L'hémorrhagie fut immédiatement suspendue, mais nous avions trouvé la malade dans des conditions telles que nous crûmes devoir continuer la compression, avec l'aide du mari, pendant neuf heures de suite. En effet, au moment où elle fut commencée, il existait un refroidissement général du corps, et la perte de sang avait été tellement abondante, que ce ne fut que vingt-quatre ou trente heures après la suspension de la perte que nous commençâmes à apercevoir les battements des artères radiales.

« Les phénomènes qui dans ce cas ont suivi la compression exercée sur l'aorte prouvent que l'on réussit parfaitement par ce moyen à suspendre la circulation dans les parties inférieures du corps, et à faire refluer le sang vers les organes supérieurs. En effet, il y avait à peine une heure qu'elle était exercée que la malade, en même temps qu'elle accusait l'engourdissement et l'insensibilité des membres inférieurs, qui étaient pour elle comme morts, se plaignait de céphalalgie et d'étourdissement. n

Pendant que M. Duhamel établissait par les faits la supériorité de la compression de l'aorte^ guidé par la même pensée, je lisais à l'Académie la note suivante, au sujet de la transfusion.

De la transfusion du sang.

Quatre faits de transfusion du sang ont été signalés à l'attention des médecins. Le premier appartient à M. Nélaton ^, l'autre à M. Marmonier, médecin des eaux d'Uriage ^.

Le troisième est ainsi rapporté ^ : Appelé auprès d'une dame de trente-huit ans, qui avait fait une fausse couche de deux mois quelques heures auparavant, et qui était réduite par la perte du sang à un état exsangue, avec faiblesse excessive, syncope à chaque instant et vomissements continuels, l'opération de la transfusion fut

1 U7iio?i médicale, 2\ décembre 1860.

2 Bulletin thérapeutique, 30 mars 1851.

3 Ranking's Half early Abstrait, 1851, vol. XII.

ACCIDENTS : HEMORRIIAGTE. 9 1 3

pratiquée immédiatement par M. Bellasis-Masfen. Un mois après, la malade était parfaitement rétablie.

M. J. Soden, chirurgien à l'hôpital général de Bath, a communiqué à la Société médico-chirurgicale de Londres, dans la séance du H mai, le fait suivant :

Une dame, enceinte pour la troisième fois et arrivée au terme de la grossesse, accoucha avec une si grande rapidité et avec des contractions utérines si violentes, que l'utérus se renversa. Ce renversement fut suivi d'une abondante hémorrhagie et d'une syncope. Le placenta fut décollé, et l'utérus reprit sa place ; il ne survint pas de nouvelle hémorrhagie. Mais telle avait été l'abondance de la première, qu'une demi-heure après la malade n'avait pas encore repris connaissance. Elle était insensible, froide, sans pouls et exsangue en apparence; la respiration se faisait à longs intervalles; elle était stertoreuse et saccadée. On lui fît avaler quelques cuillerées de boissons stimulantes, et l'on mit en usage les moyens habituellement usités en pareil cas. Cependant une nouvelle demi-heure s'écoule et la malade est dans un état plus alarmant encore ; à peine si elle peut avaler, la respiration devient de plus en plus rare et stertoreuse. Dans ces circonstances, M. Soden n'hésita pas à recourir à la transfusion : il ouvre la veine céphalique externe, y introduisit un tube à robinet, par lequel il injecta le sang provenant d'une saignée faite immédiatement au mari de cette dame et recueilli dans une petite seringue d'étain préalablement échaulfée. D'abord le sang ne passait pas dans la veine, mais tout d'un coup la résistance fut vaincue, et le sang, bien que chassé avec modération dans la veine, pénétra assez rapidement pour que, instantanément, la malade fût prise de convulsions générales, avec une horrible distorsion des traits de la face; une once au plus de sang avait été injectée. Ces convulsions ne tardèrent pas à se calmer : une heure après le pouls pouvait être senti au poignet, mais ce fut seulement le lendemain matin que la malade reprit connaissance. Pendant cet intervalle, la malade avait été continuellement soumise à l'emploi des stimulants. Elle est restée pendant assez longtemps dans un grand état de faiblesse, mais elle s'en est très-bien rétablie et a eu depuis un enfant.

En rapportant ce fait, M. Soden l'a fait suivre du résumé analytique de trente-six autres cas de transfusion, sur lesquels il a pu trouver des détails dans les auteurs, et de ces trente-six cas il en est vingt-neuf dans lesquels les malades ont échappé aux dangers les plus imminents.

Il est impossible de ne pas voir dans cette brillante opération que viennent de faire revivre l'habileté, la décision rapide de M. Néla-

ChAILLY, 4e ÉDIT. 58

ton, une ressource bien précieuse dans les cas désespérés; mais dans aucun de ces cas, la compression de l'aorte n'a été faite avant de pratiquer la transfusion, et j'ai l'intime conviction que cette compression mise en usage avant l'arrivée du chirurgien expérimenté dans le dernier fait cité aurait rendu la transfusion inutile; mes observations personnelles me conduisent nécessairement à cette conviction, mais je suis heureux de proclamer que, dans les cas où l'homme de l'art est appelé quand la femme est exsangue, la transfusion peut lui rendre la vie, et j'ai maintenant le regret de ne pas l'avoir employée dans le seul cas malheureux que j'ai cité *.

Observations appuyées sur des faits observés par MM. Négrier et Bonnet. — Si maintenant nous passons aux objections tirées de quelques faits observés par des esprits prévenus, et qu'on voudrait opposer à la compression de l'aorte, je trouve en première ligne un mémoire de M. Négrier, puis une seule observation de M. Bonnet.

Dans le mémoire de M. Négrier, on trouve des considérations anatomo-physiolo giques très-remarquables, mais malheureusement suivies d'une série d'observations dans lesquelles l'auteur, contre le but qu'il se propose, fournit des arguments tout à fait en faveur de la compression de l'aorte.

Quand bien même le nom de M. Négrier et l'autorité dont ce nom est revêtu ne m'auraient pas imposé l'obligation de répondre à ses objections dans l'intérêt de la science et de l'humanité, j'aurais dû apprécier les faits par lui cités, afin de repousser certains reproches qu'il m'adresse à l'occasion de cette compression de l'aorte.

Dans ce mémoire, M. Négrier a rangé les faits en deux groupes. Ceux du premier groupe, au nombre de treize, tendent à prouver que les pertes sanguines provenant du placenta inséré normalement sont bien moins graves que celles qui résultent d'une insertion du placenta sur le col. Chacun sera de cet avis. Le second, où sont exposés les cas d'insertion anormale du placenta, contient huit faits.

Voici quelques-unes des conclusions que l'auteur tire de l'ensemble de ces faits :

— Le tampon est utile dans tous les cas d'hémorrhagie après l'accouchement.

— La compression perpendiculaire de l'utérus doit toujours venir en aide à l'action du tampon.

— Il n'est aucun moyen assez puissant pour arrêter définitivement une hémorrhagie provenant des parois cervico -utérines.

— La compression de l'aorte ne suspend pas entièrement une hémorrhagie provenant des parois du col de la matrice. Ce moyen est dangereux parce qu'il fait perdre un temps précieux, et surtout parce qu'il peut porter un trouble profond dans les fonctions de la circulation et de la respiration.

Il me sera facile de combattre ces conclusions par les faits mêmes cités par l'auteur, en supposant que ceux que j'aipuobserverpuissent laisser encore quelquedoute.

Autorités citées par M. Négrier à l'appui de ses objections. — « M. le docteur « Chailly. dit-il ', page 149, un des auteurs les plus récents, ne parle pas du tampon- « nement pour combattre les hémorrhagies qui succèdent à l'accouchement. Il

1 Je reproduis ici textuellement ce que contient, au sujet de la transfusion, le vaé-M moire que j'ai lu à l'Académie (Bulletin de l'Académie, t. XVI, 1860-51, p. 731 et 800), pour que chacun puisse juger s'il y a là une seule expression de blâme, comme on a voulu le donner à entendre, en torturant mon texte.

8 Recherches et considérations sur la constitution elles fonctions du col de l'utérus.

ACCIDENTS : HEMORRHAGIE. 91 S

« insiste, dans les cas graves, sur l'emploi de l'ergot de seigle, quand tous les moyens « ordinaires ont fait défaut; il prône la compression aortique (c'est encore, dit-i), « une des plus précieuses découvertes dont l'art obstétrical se soit enrichi). On a déjà « pressenti que mon opinion n'était paslamème sur cemoyen indiquécomme capital. »

Madame Lachapelle, MM. Demangeon, Désormeaux , Dugès, Nsegelé, P. Dubois, Kilian, A. G. Baudelocque, se sont chargés de répondre pour moi. Ils ont dit, et je l'ai reproduit, que le tampon devait être banni de la pratique dans les hémorrhagies après l'accouchement, parce que ce serait substituer une hémorrhagie interne à une externe, et vouer la femme à une mort certaine. Cela est si vrai, que les accoucheurs qui conseillent le tampon dans ces cas, Chevreul et M. Négrier lui-même, ne veulent pas qu'il soit exactement obturant. Ce n'est donc plus un tampon.

Voici ce qu'en dit M. Négrier (page 160) :

« Si, comme élève de Chevreul, j'apportais ici mes souvenirs de sa pratique, et « aussi le fruit de mon expérience, je dirais que le tampon obturant, employé seul, « n'est pas toujours convenable, qu'il peut être dangereux, etc. »

C'est ce que j'espère prouver aussi par les faits cités par M. Négrier lui-même.

Puis, revenant à la compression de l'aorte, M. Négrier fait dire à madame Lachapelle que « le procédé de compression de l'aorte a été généralement exclu dans îa >< pratique. » Et c'est avec juste raison qu'elle blâme le procédé qui alors était exécuté par la main introduite dans l'utérus ; celui qui nous occupe n'étant pas encore inventé, l'autorité de cette femme célèbre devait-elle être invoquée ici, sans spécifier que c'étaient les inconvénients et les dangers du procédé qu'elle connaissait qui lui faisaient rejeter la compression, moyen qu'elle eût certainement adopté si elle eût connu le procédé décompression extérieùïe .^

Quant à l'opinion de M. A. C. Baudelocque, elle n'est pas défavorable à cette compression, et son témoignage doit, à plus d'un titre, être pris en grande considération. Voici sa citation faite encore par M. Négrier lui-même :

« Je comprends, dit M. A. C. Baudelocque, que la compression de l'aorte doit « suspendre tout écoulement du sang de l'utérus. Mais l'écoulement du sang, l'hé- « morrhagie, est Teffet de l'inertie, du défaut de resserrement de l'utérus, et je ne « vois comment la compression de l'aorte agirait contre cette inertie. »

Ai-je jamais dit autre chose, et ne me suis-je pas empressé de reconnaîti'e que la compression de l'aorte était un moyen de suspendre la mort jusqu'à ce que d'autres moyens déterminassent le retrait de l'utérus. Et cependant la phrase que M. Négrier emprunte à M. A. C. Baudelocque pour appuyer son opinion, il la blâme dans ma bouche et me l'oppose.

« M. Chailly, dit M. Négrier, apporte des faits à l'appui de son opinion. Il dit a qu'un de ces faits eut pour témoin M. P. Dubois, circonstance d'une haute impor- « tance. Voici en quels termes M. Chailly s'exprime sur ce procédé : La co-mpression de « l'aorte est une des plus précieuses découvertes dont Vert obstétrical se soit enri- « chi. — Cependant (c'est toujours M. Négrier qui parle), M. Chailly ajoute cette « phrase atténuante du procédé : « Cette compression, comme on le pense bien, n'est « pas un moyen curatif, elle permet de gagner du temps, circonstance bien précieuse « dans un accident si grave par sa rapidité. » Et pourquoi, reprend M. Négrier, si X ce moyen n'est pas curatif, s'il ne permet pas de gagner du temps, M. Chailly le « présente-t-il comme une merveille ? »

J'ai déjà répondu à cette objection.

Enfin, M. Négrier invoque le silence de M. Moreau, sur ce sujet; je ferai observer à M. Négrier qu'il ne m'oppose là qu'un argument négatif qui ne comporte aucune réponse ; car il y a bien d'autres points très-importants de la pratique obstétricale qui ont été passés sous silence dans l'ouvrage de ce professeur et qui n'en sont pas moins consacrés.

9 1G I>E L-V DiiLlVRANCE ARTJFICIKLLE.

Résumé des faits prindpaux rapportés par N. Négrier. — Page 57, observation quatriènie. — La tête se présentant à un bassin vicié résista au forceps; la version pelvienne est pratiquée dans le bassin rétréci, puis la tète, après l'extraction du tronc, est arrêtée encore par le rétrécissement; une perte survient, la cranlotomie est pratiquée; nouvelle hémorrhagie, aspersions froides. Rétablissement.

Page 61, observation sixième. — Hémorrhagie grave après la délivrance, compression de l'utérus à l'aide de compresses graduées et d'un bandage de corps; « la ma- « lade reste plusieurs heures, dit M. Négrier, dans un état de demi-évanouissement; » la femme s'est rétablie.

Le procédé de compression de l'utérus est un moyen très-utile, mais la compression de l'aorte, bien plus efficace encore, pouvait très-bien être faite en même temps que la compression utérine, et la femme ne serait pas restée dans cet état de demiévanouissement, suspendue, pour ainsi dire, entre la vie et la mort.

Page 67, observation neuvième. — Hémorrhagie grave, iam^on exactement appliqué, utérus exactement comprimé à l'extérieur; la perte s'arrête, mais la femme meurt le septième jour d'une métro-péritonite que M. Négrier lui-même attribue au tampon. N'est-il pas permis de penser qu'il aurait eu un autre résultat s'il eût comprimé l'aorte au lieu de placer le tampon.

Page 68, observation di\ième. — Semblable à la précédente, mais la femme s'est rétablie.

Page 72, observation douzième. — Un seul accès d'éclampsie hémorrhagique grave, version, extraction du placenta encore en partie adhérent. « La malade, dit M. Négrier, était restée sans connaissance et sans mouvement; sa pâleur était extrême^ elle était froide, son pouls était à peine sensible, l'utérus était rétracté; la peau fut frictionnée et recouverte d'étoffes chauffées, cependant il survint une nouvelle hémo7^7'hagie, et la femme succomba presque aussitôt. »

J'ai encore l'intime conviction, par suite des faits que j'ai observés, que la compression de l'aorte aurait permis d'obtenir un tout autre résultat.

Page 7 4, observation treizième. — Nous arrivons enfin à la compression de l'aorte.

Perte grave interne, introduction de la main dans l'utérus pour extraire lescaillots et le placenta et solliciter la rétraction de l'organe. M. Négrier quitte la malade une heure après (c'était bien tôt) ; immédiatement la femme est prise d'une syncope, et M. Négrier est rappelé en toute hâte. H trouve la femme pâle, sans pouls ; deux livres de sang et de caillots sont extraites de l'utérus, qui revient sur luimême ; mais une profonde et longue lipothymie suivit l'extraction du caillot. Compression de l'utérus, quelques chiffons vinaigrés sont introduits dans le vagin et jusque dans le col utérin; la malade peut rendre compte de ses angoisses qu'elle rapportait au cœur. Une demi-heure après, le pouls s'efface. M. Négrier croit la malade perdue : elle était de nouveau sans connaissance, une perte interne s'était déclarée ;. l'utérus fut vidé de nouveau, nouvelle faiblesse. La femme avait perdu une tellequantité de sang, que M. Négrier douta que la vie pût zowlïïmex ■,\e?, angoisses étaient affreuses, la malade passait alternativement de cet état de contractions tumultueuses du cœur à un évanouissement complet. M. Négrier veut encore recourir au tampon,, mais une nouvelle lipothymie l'y fait renoncer. Il comprime enfin l'aorte; les angoisses reviennent, la malade dit qu'on la tue. 11 cesse la compression aorlique et utérine, et ne comprime que l'artère seule; nouvelles angoisses plus terribles que les premières; la femme le prie de la laisser mourir tranquille. M. Négrier obtempère à son désir, mais la Providence en décida autrement, la malade survécut.

Une hémorrhagie grave a été abandonnée presque à elle-même; bien plus, par des applications successives du tampon, on aggrave l'accident. La femme est conduite à deux doigts de sa perte, elle éprouve des angoisses affreuses, qui accompagnent presque toujours les hémorrhagies graves; angoisses qui se sont manifestées

ACCIDENTS : IIÉMORRHAGUE. 917

deux fois bien avant la compression de l'aorte. On comprime enfin l'aorte ; les angoisses augmentent, et l'on attribue ce fait à la compression, tandis que la compression de l'aorte faite en temps utile aurait prévenu tous ces accidents, épargné à cette pauvre femme les angoisses auxquelles elle a été en proie, celles auxquelles M. Négrier a dû être livré, et il aurait disputé à la nature l'honneur de la guérison.

Deuxième série. Faits principaux. — Page 82, observation première. — Implauz tation du placenta sur l'orifice, hémorrhagie renouvelée quatre fois avant le travail au septième mois, vingt jours après, puis dans le neuvième mois, où la malade perdit plus de 600 grammes de sang ; enfin, à six jours de là, à terme, et cette hémorrhagie fut plus considérable que les autres. Tamponnement exact. Le lendemain, le tampon est expulsé avec de volumineux caillots. Un gramme de seigle ergoté est administré, l'enfant vivant est expulsé une heure et demie après; le sang coulait avec rapidité. Le placenta est extrait à l'aide de la main, la perte de sang est •énorme, la lipothymie complète. Tamponnement avec un hnge imbibé de vinaigre pur, compression du corps de l'utérus avec les mains, réfrigérants. La malade se rétablit.

Dans ce cas, l'utérus était doué d'une énergie de rétraction très-considérable qui, aidée de la compression utérine, permit d'appliquer un tampon vinaigré dont je m'explique l'efficacité dans le cas particulier où le sang est fourni par le segment inférieur de l'utérus : mais encore la compression de l'aorte eût dans ce cas dispensé de ce tampon, ou du moins énergiquement secondé son action ; elle eût été la seule planche de salut, si l'utérus n'eût pas été énergiquement rétracté.

Page 85, observation deuxième. — Ce fait est presque semblable au premier, la médication fut la même, le résultat aussi ; cependant M. Négrier ajoute que la face et les membres sont pris de mouvements convuhifs, et que la malade passe quatre heures dans un état d'angoisses voisin de la mort, le moindre mouvement faisait craindre une lipothymie.

Ici encore on ne peut refuser au tampon, et surtout à la Providence, une grande part dans la cessation de l'accident ; mais il eût cessé plus vite par la compression de l'aorte. On remarquera aussi que la femme eut des mouvements convulsifs et des angoisses, et cependant l'aorte n'était pas comprimée.

Page 88, observation troisième. — Insertion du placenta sur le col de l'utérus, perte au sixième mois, au septième, et quatre fois pendant le huitième et le neuvième. A terme, et au début du travail, nouvelle hémorrhagie. Seigle ergoté; une application de forceps est tentée par un médecin qui précéda M. Négrier, mais inutilement. A son arrivée, M. Négrier trouva la malade d'une pâleur extrême, la peau couverte d'une sueur froide, la respiration haute et pénible, le pouls se sentant à peine,

L'enfant mort fut extrait immédiatement par le forceps ; la tête s'étant complètement engagée, l'utérus est comprimé; la malade éprouvait des faiblesses effrayantes, elle exprimait ses angoisses par ces mots vrais et terribles : « Mon cœur bat à vide. « Je vais mourir. »

La malade veut être transportée sur un lit voisin, M. Négrier souscrit à son désir. Je ne puis l'en blâmer, car il se le reproche lui-même. Dans le transport, elle se redressa, un évanouissement ultime survint, puis la femme expira.

Toujours des angoisses, et cependant malheureusement l'aorte n'était pas comprimée ; si elle l'eût été, le cœur aurait cessé de battre à vide, et la femme aurait survécu.

Page 91, observation quatrième. — Insertion du placenta sur l'orifice, hémorrhagie grave évaluée à 1 ,500 grammes à terme. La version permit à M. Négrier d'extraire un enfant vivant, ce qui m'est rarement arrivé en pareil cas; le placenta fut extrait, ainsi qu'une quantité de caillots de sang considérable, puis le vagin tamponné avec du linge imprégné d'eau vinaigrée. « La réple'tion exacte du vagin, -dit M. Négrier, favorise l'accumulation dic sang dans l'utérus, dont la contraction

ne peut être maintenue exacte, malgré les frictions et la compression extérieure : du sanq coula aussi au dehors. »

La compression de l'aorte est faite, des angoisses horribles surviennent ; on cesse immédiatement la compression, on extrait le tampon, on \ide l'utérus, on replace un autre tampon moins exact. Le sang continue de couler avec lenteur, mais incessamment la compression de l'aorle est renouvelée en désespoir de cause, et continuée malgré les plaintes de la femme, qui succomba bientôt.

Encore le tamponnement fait après une première hémorrhagie interne, dans un cas d'inertie, et causant une nouvelle hémori'hagie interne ; le tampon fit en outre perdre un temps précieux : faite de prime abord, la compression de l'aorte n'aurait pas été accompagnée des mêmes angoisses, que M. Négrier n'hésite pas à lui attribuer, et la compression de l'aorte est cessée au moment où l'on allait en recueillir les fruits.

Puis il y revient en désespoir de cause, c'est-à-dire beaucoup trop tard, alors que la malade était en proie aux convulsions de l'agonie.

Fâcheuses irrésolutions résultant d'un esprit prévenu.

Page 96, observation cinquième. — Insertion du placenta sur le col, hémorrhagie considérable dès le début du travail à terme ; tamponnement avant la rupture des membranes; rupture des membranes, extraction du tampon et de quelques caillots; extraction de l'enfant par le forceps, délivrance prompte ; la main fut laissée dans l'utérus, frictions sur l'utérus, aspersions froides ; une perte interne survint, un caillot du volume du poing fut extrait de l'utérus ; seigle ergoté ; le sang coulait toujours, la malade était dans un état de lipothymie presque complet, « ne croyant « pas prudent, dit M. Négrier , de tamponner le vagin, dans la crainte de favoriser « l'accumulation du sang dans Tutérus. » D'où vient le scrupule ici ? Pourquoi ne l'a-t-il pas eu dans les cas analogues qui précèdent ?

Il comprime l'aorte et croit remarquer une augmentation dans les angoisses, et malgré cette compression, le sang continue de couler ; la malade rouvre les yeux et s'écrie : « Je vais mourh ! » et elle expire en effet.

Toujours un temps précieux perdu, toujours la même tendance à attribuer les accidents qui résultent d'un état voisin de la mort à cette compression aortique tentée in extremis; et cependant je ne puis pas me défendre de penser, en jugeant par analogie, que si la compression eût été exactement faite, même tardivement, elle eût eu un meilleur résultat.

Page 110. Observation sixième. — Insertion du placenta sur le col ultérin ; hémorrhagie grave à huit mois : le sang écoulé pesait 50 grammes; tamponnement vaginal retiré le lendemain. Trois jours après, légère hémorrhagie, puis encore trois jours après nouvelle perte évaluée à iOO grammes. M. Négrier tamponne de nouveau et propose la version, proposition bien sage qui est refusée par les consultants.

L'hémorrhagie se renouvelle trois jours après; nouveau tampon, seigle ergoté,, version, délivrance facile, tampon exact avec le linge imprégné de vinaigre pur,, compression utérine, imbibition du tampon; nouvelle perte interne et externe, compression de l'aorte. Ici je laisse parler M . Négrier :

« 11 me fut impossible de continuer cette compression, j'étouffais la malade. Des •< gestes de détresse exprimaient ses angoisses cordiales, et quelques mots me firent >' comprendre qu'elle ne pouvait supporter la pression que j'exerçais. »

M. Négrier cesse donc de comprimer, il enlève le tampon et les caillots, et le remplace par un autre. Peu de temps après, la femme expire.

Si le tampon est indiqué après l'accouchement, ce que je nie pour la plupart des cas, encore faut-il l'appliquer exactement; puis enfin ne pas cesser cette compression de l'aorte à peine commencée, parce que la malade s'en plaint, exprime par des gestes-

ACCIDENTS : HEMORRHAGIE. 919

sa détresse. Vaut-il, mieux la laisser mourir que d'augmenter des angoisses qu'elle n'aurait pas endurées si l'on n'avait pas perdu un temps précieux ?

Page 104. Observation septième. — Insertion du placenta sur le col, hémorrhagie légère à huit mois, puis à huit mois et demi, puis dix jours après, enfin deux jours après cette dernière ; tamponnement exact, le soir le tampon est retiré ; seigle ergoté sans effet. L'enfant fut extrait vivant par la version, le placenta l'ut aussi extrait rapidement. Le sang continuait de couler, une lipothymie s'annonçait. M. Négrier tamponne très-exactement le vagin et comprime fortement le fond de l'utérus au moyen d'un bandage ; le sang continua encore de couler un peu, enfin la perte s'arrêta, et la malade était rétablie au bout d'un mois.

La jeune femme était primipare, l'utérus fortement rétractile, ce qui exphque comment le tampon n'a pas déterminé d'hémorrhagie interne grave, et comment il a pu arrêter l'hémorrhagie externe.

Page 110. Observation huitième. — Insertion du placenta sur le col, hémorrhagie légère, version, enfant vivant, délivrance immédiate ; tamponnement avec le linge vinaigré, compression utérine ; guérison.

Dans ce fait, analogue au précédent, les résultats obtenus par le tampon s'expliquent par les mêmes causes; mais dans le dernier encore, comme dans les autres, j'aimerais mieux avoir recours à la compression de l'aorte qu'au tampon.

En résumé, il résulte des treize observations dans lesquelles l'aorte fut comprimée, que ce moyen n'a été mis en usage que comme dernière ressource, in extremis, comme le dit lui-même l'auteur^ après avoir tout employé sans succès et sur des sujets anémiques, et que la moitié des femmes ont succombé ; que ce résultat déplorable est dû au tamponnement, dans les cas où il a été exactement fait, parce qu'il a substitué une perte interne à une externe, et le plus ordinairement à ce que la compression de l'aorte n'a été pratiquée qu'en désespoir de cause, quand la vie était près de s'éteindre, et encore parce que cette compression avait été exercée sans suite et sans persévérance.

J'ai l'intime conviction qu'il en eût été autrement si l'on eût suivi une conduite inverse, et j'avoue que lorsque je compare les résultats signalés dans ce mémoire à ceux que bien de nos confrères obtiennent chaque jour, à ceux que j'ai obtenus moi-même, je reste confondu.

M. Bonnet^ professeur d'accouchement à l'École préparatoire de Poitiers, a signalé un cas oîi la compression de l'aorte a été inefficace pour arrêter une hémorrhagie après l'accouchement.

« Jusque-là, dit ce savant confrère *, j'avais appris à compter sur (( la compression de l'aorte qui m'avait autrefois réussi. » Et alors dans le titre placé en tête de son article, on lit cette proposition : (( Est-il prudent de tivp compter sur cette compression ? »

1 Union médicale , 11 janvier 1851.

Certes, ce fait rapporté par M. Bonnet, celui que j'ai exposé, et quelques autres bien rares heureusement, qu'on pourrait y joindre, prouvent que dans certaines conditions, la femme étant exsangue, la mort est inévitable ; quoi qu'on fasse, la transfusion seule peut laisser quelques chances de salut.

Ainsi M. Bonnet se demande si chez cette fille sur laquelle il a exercé cette compression inutilement, l'ennui, l'abattement, les passions tristes qui avaient assailli cette fille délaissée n'avaient pas empêché une réaction nerveuse ; il est croyable, ajoute-t-il, que telle a été, en effet, la cause qui a rendu vains tous les moyens employés pour conserver ses jours, la compression aortique elle-même.

L'état de l'utérus, trouvé à l'auptosie, mou, flasque, distendu, pâle, décoloré, vient à l'appui de cette pensée.

Mais quoique M. Bonnet ne dise pas, comme auraient dit certains antagonistes de la compression de l'aorte, que cette femme est morte parce qu'on comprima l'aorte, mais bien malgré qu'elle ait été comprimée, il n'en avance pas moins une proposition qui ne me semble pas devoir être rigoureusement déduite de l'observation des faits.

Ainsi je ne comprends pas qu'il puisse être imprudent de trop compter sur la compression de l'aorte, quand on la met en usage concurremment avec tous les autres moyens connus. On ne peut jamais, dans ce cas, trop compter sur elle; c'est un moyen de plus ajouté aux autres, et qui donne le temps à ceux-ci d'agir. Cette proposition pourrait être vraie si l'on employait la compression seule à l'exclusion des autres moyens; mais elle ne peut l'être quand on met en usage tous les moyens usités en pareil cas, comme sM'on ne comprimait pas l'aorte.

L'hémorrhagie est l'accident le plus redoutable que l'accoucheur soit appelé à combattre. L'hémorrhagie ! que ce mot rappelle à l'accoucheur de terreurs, d'angoisses! jamais drame n'a présenté de péripéties aussi saisissantes : tantôt l'action marche avec lenteur et tient l'homme de l'art dans une sécurité trompeuse, puis la scène se déroule tout à coup avec une effrayante rapidité qui glace d'effroi les plus intrépides.

Qui ne se rappellera toute sa vie les longues heures pleines d anxiété passées seul au milieu de la nuit, auprès des femmes dont, après Dieu, on devenait le seul arbitre. L'existence de cette femme, encore pleine de vie, celle de l'enfant qu'elle espère, tout dépend de vous, de votre présence d'esprit, de votre sang-froid, de votre expérience, d'une temporisation utile ou d'une décision rapide. Seul, vous ne prenez conseil que de vous-même, vous dévorez vos angoisses pour les dissimuler aux autres; le cœur dévoré d'in-

ACCIDENTS : IIEMORRHAGIE, 9 21

quiétudes, vous présentez aux assislaiits, à la pauvre-femme surtout, un visage calme et souriant. Qu'un confrère, qu'un ami m'a toujours paru précieux en pareil cas ! on se soutient, on s'encourage mutuellement, aussi je n'ai jamais manqué de m'en adjoindre un.

Ce sont ces vives alarmes qui usent la vie de l'homme de l'art plus que la fatigue physique, et la reconnaissance qu'on lui voue le plus souvent après des services aussi signalés est bien plus chèrement achetée qu'on ne se l'imagine généralement. Jugez de ses regrets quand cette reconnaissance lui fait défaut ! Sa conscience heureusement lui reste.

Avant l'accouchement, pendant le travail, certaines conditions donnent à l'homme de l'art une puissance non contestable tant que les membranes sont intactes ; il peut modérer la perte, mettre un obstacle momentané au cours du sang par le tampon, etc., etc., et dominer encore les événements; mais s'il est appelé après la rupture des membranes, il est privé de la précieuse ressource du tampon, ■et, entraîné lui-même par les événements, il cherche des ressources ultimes dans des moyens dont il doit combiner et précipiter quelquefois l'usage.

L'extraction de l'enfant, soit par la version ou par le forceps, qui peut seule sauver la mère et l'enfant, sera bien souvent pour ce dernier une cause de mort.

L'homme de l'art ne retrouve sa puissance qu'après l'accouchement. L^hémorrhagie peut, il est vrai, dans ce cas, compromettre la vie de la femme en quelques minutes. Cet accident réclame de la part de Taccoucheur peut-être encore plus de présence d'esprit, plus de sang-froid, plus de spontanéité d'action, plus de fermeté, si cela •est possible, que l'hémorrhagie avant et pendant le travail ; mais la €ompression de l'aorte est là. qui- vient puissamment seconder les dispositions que l'accoucheur doit posséder : elle lui donne cette sécurité, cette confiance si nécessaire en pareil cas; il sent qu'il est maître de l'existence de la femme, et il puise dans cette confiance qu'il communique aux autres la force et le sang-froid dont il a tant besoin ; il peut alors, avec ordre, méthode et célérité, faire mettre en usage les autres moyens qui peuvent seuls définitivement arrêter l'accident. Non-seulement la compression de l'aorte suspend au gré del'accoucheur la mort imminente, mais elle favorise l'usage des autres moyens, elle est sans danger, ne présente aucune difficulté. J'ai peine à m'expliquer comment un procédé aussi innocent, aussi précieux, n'a pas été accepté par tous les accoucheurs ; mais j'ai l'intime conviction que les faits observés sans prévention, viendront chaque jour témoigner en faveur de l'excellence de cette découverte.

Hémorrhagie par le cordon.

Une hémorrhagie qui pourrait être grave, "si l'on n'y remédiait, est celle qui, avant la délivrance, se manifesterait par l'extrémité placentaire du cordon.

£et accident est très-rare, et le moyen d'y remédier est des plus simples : il consiste à faire une ligature sur le cordon.

§ 2. — Renversement de l'utérus.

Dans le renversement utérin, le corps de l'organe est passé au travers du col, de manière que la surface interne est devenue externe, et qu'une partie de l'organe retourné se trouve descendue dans le vagin (renversement incomplet), et que tout l'utérus même apparaît entre les lèvres de la vulve (renversement complet).

Causes. — Le renversement utérin peut accompagner spontanément la délivrance spontanée, mais bien plus souvent cet accident résulte de ce que des tractions peu mesurées ont été exercées sur le cordon, alors qu'il existait des adhérences entre le placenta et l'utérus.

Diagnostic. — Le renversement incomplet se reconnaît à l'aide du toucher, qui doit toujours être pratiqué après la délivrance ; le doigt rencontre alors une tumeur engagée dans le vagin et qui a remplacé le col utérin. Le palper abdominal permet de constater l'absence du corps de l'utérus, et à la place de cet organe une dépression infundibuliforme. Le renversement complet est encore plus facile à reconnaître : la tumeur rugueuse, noirâtre, qui fait saillie entre les lèvres de la vulve, est circonscrite par la main entière qui pénètre dans le vagin ; l'extrémité des doigts, arrivant jusqu'au culde-sac, constate la continuité qui existe encore les parois vaginales et utérines introversées, tandis que l'autre main, appliquée sur l'abdomen, constate l'absence de l'utérus dans la région hypogastrique, et à sa place la présence des doigts de l'autre main introduite dans le vagin.

Traitement. — Quand le renversement est incomplet, on soulèvera, à l'aide de la main entière, le fond de l'utérus introversé, et on le fera rentrer à travers son col. Faite à temps, cette opération est facile ; elle ne présente pas encore de grandes difficultés, quand un temps assez long s'est écoulé. Il n'en est pas de même du renversement complet : là le col utérin n'est plus maintenu ouvert par le corps lui-même engagé à demi dans ce col; si, au contraire, tout le corps de l'organe a passé au travers du col, celui-ci peut se resserrer plus ou moins. La réduction sera donc d'autant plus difficile qu'il se sera écoulé un temps plus long depuis l'accident, parce que

' ACCrDENTS : RENVERSEMENT LE LIJTERUS. 92 3

le col utérin aura eu d'autant plus de temps pour se resserrer. Cette circonstance a quelquefois rendu cette réduction impossible.

Avant d'opérer la réduction, si le placenta était encore adhérent à l'utérus, on commencerait par le détacher.

Le procédé de réduction par excellence consiste à faire usage des deux mains : l'une, introduite dans le vagin^ embrasse largement la tumeur, la comprime doucement dans tous les sens, la repousse en la déprimant dans son centre à l'aide du pouce de cette main et dans la direction du col utérin; tandis que l'autre main exerce à travers les parois du ventre un effort antagoniste avec tous les doigts écartés, et formant un cercle qui comprime et eff'ace le pourtour de la matrice; le fond de l'organe, ne trouvant de résistance qu'au pourtour du col, et au contraire une dépression dans la partie qui correspond au creux de la main extérieure, se laisse réduire.

C'est à l'aide de ce procédé que, appelé après plus de deux heures, à NeuillyJ'ai pu vaincre une très-grande résistance du col utérin, et réduire l'utérus entièrement introversé. Malheureusement pendant les deux heures l'hémorrhagie avait été tellement abondante que la femme expira exsangue dans l'après-midi.

On a proposé pour cette réduction de substituer à la main un repoussoir de bois, sans introduire la main. Je comprends d'autant moins cette pensée que le repoussoir était droit et ne pouvait agir dans le sens des axes du bassin; il est indispensable cependant d'agir suivant ces axes : c'est ce qu'on obtient à l'aide de la main, instrument d'ailleurs bien plus intelligent, bien plus inoff"ensif que cette baguette de timbale isolée. Deux faits sont cités à l'appui de cette invention. Dans l'un où le bâton en question a servi, la main bien dirigée aurait fait plus vite et mieux encore; et je suis certain que l'opérateur n'a trouvé des difficultés si grandes que parce qu'il s'est servi d'un procédé vicieux. Dans l'autre, l'auteur, ayant trouvé la malade dans un état des plus graves, ne tenta rien pour remédier au mal dont elle mourait, dans la crainte quelle ne lui restât dans les mains. Agir ainsi, n'est-ce pas engager sa conscience pour sauver son intérêt personnel?

Je dirai, avec Maygrier ^, que, quel que soit l'état fâcheux de la malade, il n'en faut pas moins tout faire pour tâcher de réduire l'organe, et ne s'arrêter que devant l'impossibilité absolue.

Si l'inversion de la matrice a été méconnue, ce qu'on ne croirait pas possible, et que la femme ne soit pas morte immédiatement par suite de l'hémorrhagie qui est la conséquence forcée de cet acci-

^ Nouvelles démonstrations d'accouchement, 2^ édit., Paris, 1840, in-S», p. 584.

■i)2 4 DE LA DELIVRANCE ARTIFICIELLE.

dent, mais qu'elle ait pu résister à ces pertes, que faire après plusieurs semaines, après plusieurs mois, quand cette malheureuse vient réclamer les secours de l'art? La réduction est extrêmement difficile, elle est le plus souvent impossible alors. La femme continue à subir l'influence d'hémorrhagies successives qui l'épuisent et la tuent. C'est ici que l'usage du bâton courbe renflé à son extrémité introduite pourrait, bien dirigé par quelques doigts introduits, être tenté, à la condition toutefois qu'un aide exécutera sur le fond de l'utérus la manœuvre que je viens de décrire et que l'opérateur, dont les deux mains sont prises, ne peut plus opérer. Ce qui €St un grave inconvénient.

M. Velpeau a déjà vu cinq cas de celte espèce * : l'un, avec Marjolin, chez une dame de Lyon ; un autre chez une dame de Châtellerault; un troisième à l'hôpital de la Charité; un quatrième, avec Capuron; un cinquième, il y a fort longtemps.

« Dans tous les cas, la maladie était parfaitement la même, et s'accompagnait des mêmes symptômes. On essaya, dans le premier, les astringents, des corps solides à l'intérieur du vagin; rien ne put être utile.

« C'est qu'en effet il n'y a guère, contre une pareille maladie, que la destruction de l'organe ; mais c'est là, on le comprend bien, une opération des plus graves. Il est évident pourtant que, si l'on ne s'y résout pas, la femme doit succomber infailliblement sous l'influence des pertes réitérées qu'elle éprouve. S'il est pour elle une seule chance de salut, on ne la peut trouver que dans une opération trèsgrave, il est vrai, mais que pourtant nous avons vue une fois déjà suivie de succès.

« Deux méthodes se présentent pour y procéder : la ligature et l'excision.

(( La ligature expose à des douleurs atroces, aux convulsions, à la péritonite. L'excision peut être suivie d'hémorrhagie impossible à arrêter et de péritonite. Nous sommes donc entre plusieurs grands dangers.

« L'ablation du fond de l'utérus a été pratiquée avec toutes les .précautions requises sur Joséphine Rossin, mais cette femme est morte des suites de l'opération "\ Le docteur Gredding, de la Caroline du Sud, extirpa l'utérus qui avait été complètement introversé; la réduction n'avait pu être opérée 3.

1 Velpeau, Traité complet de l'art des accouchements. 2^ édit. Paris, 1835.

2 L'Union médicale, Tl avril 185"2, consigne un fait semblable dû à M. Deroubaix, chirurgien de hôpital Saint-Jean, de Bruxelles.

3 Gazette des hôpitaux, 25 septembre t855.