ADHÉRENCES ANORMALES

Les adhérences anormales qui unissent le placenta à l'utérus peuvent être plus ou moins étendues et plus ou moins solides. On reconnaît cet accident aux signes suivants. Malgré la réunion de toutes les autres circonstances qui favorisent la délivrance (rétraction de l'utérus manifeste par le palper abdominal, et les contractions de l'organe, malgré l'ouverture du col, etc., etc.), les tractions exercées sur le cordon n'amènent aucun résultat, et la main placée sur l'hypogastre, pendant ces tractions, sent que l'utérus est entraîné en bas. Si la rétraction utérine était moins vive, cette main, au lieu de sentir que l'utérus en totalité s'abaisse, constaterait, au contraire, l'enfoncement d'une partie de l'organe.

Lorsqu'à ces signes on a reconnu l'adhérence du placenta, il faut, avant de vérifier le fait par l'introduction de la main, tâcher d'exciter la contraction utérine par des frictions sur l'abdomen, la titillation du col utérin, puis revenir aux tractions en les proportionnant à la solidité du cordon.

Ce n'est que lorsque ces tentatives réitérées ont échoué, et après une heure écoulée, qu'on doit introduire la main dans l'utérus pour constater exactement l'obstacle, et y remédier immédiatement sans retirer la main.

La main est introduite dans les organes avec toutes les précautions indiquées, en suivant le cordon ombilical tendu par l'autre main ; à l'aide de ce moyen, on est certain d'arriver au placenta sans tâton-

ADHERENCES ANORMALES.

nements. C'est encore une des raisons pour lesquelles on doit éviter de rompre le cordon par des tractions qui, n'étant pas en rapport avec sa force et la résistance à vaincre, sont d'ailleurs inutiles.

Une fois que la main a pénétré jusqu'au placenta, elle cherche si une partie de cet organe est décollé, et c'est dans ce point qu'elle commence alors à achever le décollement.

Le procédé qui, dans ce cas^ doit être employé, consiste à saisir la partie détachée à pleine main, et à tirer sur elle pour détacher le reste, ou bien, si les adhérences ne cédaient pas à ses effets, aies détruire avec les ongles en agissant teujours sur le placenta;, et en s'éloignant autant que possible du tissu utérin. C'est àl'aide de ce procédé seul qu'on doitopérer ce décollement, et non avec le coupant de la main, comme si l'on détachait les feuillets d'un livre.

Une précaution fort importante, dans cette opération, c'est de ne pas détacher, atout prix, les parties trop solidement fixées, et qui se seraient séparées du reste de la masse placentaire, dans la crainte qu'en voulant les extraire, ou n'arrachât le tissu de l'organe. Ces cotylé- Fig. 266.

dons isolés se détachent petit à petit d'eux-mêmes et sont entraînés en fragments ou en détritus avec les lochies.

Dans le cas où les adhérences seraient encore intactes, il faudrait engager la main entre les membranes et la surface de l'utérus et n'opérer le décollement, en commençant par la circonférence, que si l'on était bien certain du point oii commence le placenta, ce qui est très-souvent difficile à reconnaître; si l'on conservait quelques doutes, il vaudrait mieux agir du centre à la circonférence : pour cela, on déchire le placenta au voisinage de l'insertion du cordon, on engage les doigts dans cette déchirure, et l'on opère ainsi petit à petit le décollement de tout le placenta.

Si, par suite d'une adhérence trop intime, on avait été obhgé de laisser quelques parties du placenta dans l'utérus, il faudrait, pendant les premiers jours, avoir soin de toucher la malade pour s'assurer si les parties se sont détachées, et si elles peuvent être saisies avec deux doigts. Puis, s'attacher aussi à prévenir les dangers auxquels la résorption de ces parties putréfiées peut exposer la femme : pour cela, on fait faire des injections vaginales très-souvent répétées, avec une solution légère de chlorure de chaux ; quant aux injections utérines, elles ne devraient être faites qu'avec une décoction de guimauve, et poussées par l'accoucheur lui-même avec une

extrême lenteur, et en petite quantité. En effet, Hourman a rapporté quelques cas où des accidents graves avaient été déterminés à la suite de ces injections parle passage du liquide dans la cavité abdominale^ à travers la trompe utérine. J'ai aussi observé, à la Clinique, un fait exactement semblable pendant une injection poussée jusque dans l'utérus : la femme ressentit tout à coup une douleur très-vive dans la fosse iliaque droite, tous les symptômes d'une péritonite locale se manifestèrent dans ce point; mais on parvint à se rendre maître de ces accidents et la malade se rétablit.

ARTICLE V