ALLONGEMENT ET DÉCHIRURES DU COL

tiples, peuvent s'étendre plus loin que les bords de l'orifice; le col est alors divisé en plusieurs lambeaux irréguliers qui, peu de temps après l'accouchement, se rétractent et se réduisent à des tubercules peu volumineux qui ne donnent lieu à aucun accident, et ne demandent même le plus souvent aucune espèce de traitement.

Ces déchirures de l'orifice utérin sont si communes, qu'on peut presque les regarder comme une conséquence nécessaire de tout accouchement; elles constituent môme dans le diagnostic de la grossesse un signe de non-primiparité. Aussi, quand MM. Pereira et Lasserre, dans le mémoire qu'ils ont publié sur ce sujet ^ s'appuyant sur de nombreuses autopsies, ont fait jouer à ces déchirures un si grand rôle, je me suis élevé contre cette interprétation injuste ^. Selon ces auteurs, elles auraient été le point de départ de métropéritonites graves. Il n'est pas un seul praticien qui puisse partager cette opinion.

Cependant j'ai vu M. Moreau tout dernièrement dans une consultation où nous nous trouvions réunis avec MM. Ricord, Velpeau, J. Cloquet, Jobert de Lamballe, pour constater la conformation du bassin chez une dame accouchée par moi depuis six semaines, appeler tout particulièrement l'attention de nos collègues sur une circonstance de ce genre, ce qui ne m'a pas peu surpris.

Je ne me bornai pas là dans cet article justificatif. En appréciant des faits d'une nature plus sérieuse, à propos desquels madame Charrier, sage-femme de la Maternité, ainsi que M. Danyau fils, étaient accusés par les auteurs d'être intervenus sans nécessité, je cherchai à établir que, dans le plus grand nombre de cas, cette intervention, qu'on regardait comme intempestive, avait tout à fait été commandée par les accidents ou les difficultés de l'accouchement. Je ne connaissais pas alors le procédé Hatin et tous les bons effets que l'on en obtient dans les cas graves, et j'avais borné là mon appréciation dans l'impossibilité où je me trouvais de donner une explication satisfaisante des désordres graves que MM. Pereira et Lasserre avaient constatés sur le cadavre après la plupart de ces opérations.

Mais aujourd'hui que le procédé Félix Hatin, le seul qui puisse empêcher une main encore peu exercée de commettre de semblables malheurs, a été vivement incriminé, je dois, dans l'intérêt de la pratique, de l'humanité, apprécier plus à fond ces désordres, établir qu'ils ne sont dus qu'à l'inobservance du procédé Hatin, puis-

1 Archives de Médecine. ï. I, pag. 17, 129. 1843. ^iomnùl rObste'Mque, S mars I8i3.

qu'on ne les rencontre guère que sous les mains qui rejettent ce procédé. Je ne ferai au reste que laisser parler les auteurs.

Quand la procidence de la lèvre antérieure se rencontre, il faut se contenter, au moment du travail, de prévenir l'allongement du col en le repoussant, s'il est possible, derrière la partie qui se présente, en le soutenant à chaque contraction ; mais cette manœuvre doit être faite avec ménagement et sans léser l'orifice avec la main.

§ 2. — I,acération du vag^iii.

Les parois du vagin sont exposées aussi, pendant le travail de Paccouchement, à diverses lésions plus graves et beaucoup moins faciles à guérir que les précédentes ; elles peuvent être produites par la pression trop violente et trop prolongé^ de la tête dans l'excava-' tion, par la distension excessive qu'elle fait éprouver, surtout à la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, parla contraction énergique des fibres longitudinales de l'utérus, qui tirent en haut les parois du vagin, et par les violents efforts de la femme pour les aider; enfin, par les manœuvres inconsidérées de l'accoucheur. Ces lacérations arriveront avec d'autant plus de facilité que l'étroitesse ouïes difformités du bassin, les saillies osseuses et les tumeurs de l'excavation et le volume de l'enfant, seront plus considérables, ou que la position qu'il occupera lui fera distendre davantage le canal vulvo-utérin; les brides, les contractions du vagin ou de la vulve, la rigidité trop grande des parties , sont encore des causes de ces lésions..

Il esta remarquer qu'elles ont leur siège le plus ordinaire vers le haut du vagin, lorsqu'elles proviennent de manœuvres mal dirigées et de l'application des instruments surtout. Dans ce cas, ce sont des contusions, des déchirures de la muqueuse vaginale, ou des perforations complètes qui résultent d'un effort exécuté de bas en haut;, il est bien important de distinguer ces lésions de celles qui sont quelquefois la conséquence de l'expulsion spontanée du produit, quand elle s'est fait trop longtemps attendre, ou des efforts de traction exercés sur les parties fœtales dans les cas où cette extraction a été nécessaire ; elles sont en général situées à la partie inférieure du vagin. Elles ont été déterminées par la pression trop prolongée de la tête, ou par le froissement des parties fœtales, que l'enfant ait été ou non extrait, et ont en général moins de gravité; cependant elles peuvent aussi déterminer des fistules vésico ou recto-vaginales, des abcès dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ce sont des accidents bien fâcheux, il est vrai, mais qu'il faut quelquefois accepter comme la conséquence inévitable de l'intervention la mieux dirigée*.

i J'ai insisté sur ces considérations, dans le journal l'Obstétrique, mars 184â.

LACERATION DU VAGIN. 9 37

Quant aux autres, elles ont bien plus de gravité ; car s'il y a perforation complète, souvent cette perforation intéressera le péritoine, surtout si la lésion s'est effectuée en arrière, et chacun connaît la gravité de cet accident, la mort de la femme dans les quelques heures qui suivent l'accouchement. Si la perforation est incomplète, la contusion subie parles parties détermine à coup sûr ultérieurement des fistules vésico ou recto-vaginales.

Observation I. — Insertion du placenta sur le col ; — dilatation forcée ; — version; — déchirure très-étendue du col et du corps de l'utérus. — Hémorrhagie mortelle. — Dupuis, âgée de quarante-deux ans, le 26 mai, à neuf heures du matin, sans qu'il soit survenu aucune douleur, sans qu^ll eût été commis aucune imprudence est prise d'une hémorrhagie abondante : on touche, et l'on trouve le col souple et mince, dilaté de 3 centimères environ , et Louché par le placenta. La sage-femme en chef, madame Charrier, introduit la main gauche, les doigts rapprochés et formant cône, et cherche en poussant avec force à pénétrer à travers l'orifice : elle n'y peut parvenir et a recours à la main droite, qui, après quelques efforts, entre brusquement dans la cavité utérine; la A'ersion est assez facile. Après l'extraction de l'enfant on fait tout de suite la délivrance : l'hémorrhagie continue toujours très-abondante, quoique l'utérus soit revenu sur lui-même; on touche et l'on constate une inertie du col; on tente les réfrigérants, le seigle ergoté, sans succès : on porte de la glace jusque sur le col lui-même, rien ne peut arrêter l'écoulement du sang. La malade faiblit assez rapidement et succombe, entièrement exsangue, à dix heures du soir.

Si l'on eût fait la compression de l'aorte?

Autopsie trente-six heures après la mort. — Le côté gauche de l'ouverture utérine offre une déchirure verticale de 8 centimètres d'étendue, qui intéresse toute l'épaisseur de la matrice jusqu'au tissu cellulaire du ligament large; la surface de cette déchirure, qui est assez régulière, est criblé d'ouvertures vaseulaires, et le tissu du col, sur tous les points correspondants à l'insertion du placenta, est spongieux,^ aréolaire, disposition due à la présence d'un grand nombre de veines^t de sinus.

Obseuvation in. — Antéversion très-considérable de l'utérus; — travail lent; — application du forceps; — paralysie de la vessie; — péritonite. — Mort. — Bodu,. âgée de vingt-quatre ans, primipare, assez robuste, bien conformée, est admise à la Maternité le 22 juillet 1841. L'utérus est très-volumineux et offre une antéversion des plus prononcées. Les premières douleurs se déclarent le 27 ; dix heures après, la tête commence à s'engager dans l'excavation en quatrième position ; elle est restée quelque temps au détroit supérieur, et cette seule circonstance a décidé à l'application du forceps ; l'enfant est amené vivant ; il y en a un second qui se présente en deuxième position et est expulsé naturellement. La mère reste jusqu'au 31 juillet dans le service de la sage-femme en chef, où on lui a pratiqué deux saignées et donné 1 gramme d'ipécacuanha. Conduite à cette époque à l'infirmerie, voici ce qu'elle nous a présenté : la face est grippée;pendantlanuit ily a eu du délire; le pouls est à 112, médiocrement fort, la peau terreuse; la langue est sèche ; le ventre, saillant, présente une tumeur qui, de l'hypogastre, remonte jusqu'à l'ombilic, et au niveau de laquelle la moindre pression est douloureuse. Cette tumeur donne une sensation de fluctuation manifeste. « Depuis trois jours la malade n'a pas uriné ; par le cathétérisme on « retire environ l litre -30 centilitres d'urine très-claire, » et la tumeur diminue à

peu près de moitié ; il y a un grand soulagement; plus tard on retire encore 2 litres de liquide. — Lin émulsionné, potion antispasmodique, lavements, bouillon. Le soir, on a de nouveau recours à la sonde.

Le 1" août, la malade est prise d'une péritonite, et la mort arrive le 4 avant la visite.

Observation IV. — Lenteur du travail; — position transversale de la tète; — npplication du forceps; — déchirures du vagin. — Mort rapide. — Lésions que présenter enfant. — Dreux, âgée de vingt-trois ans, cuisinière, assez robuste, et primipare, est prise de douleurs pour accoucher, le 28 mars 1 84 1 : le sommet se présente «n première position. Le 29, la tête est plongée dans l'excavation, assez élevée ; elle n'a pas exécuté son mouvement de rotation. Le travail marche avec lenteur ; mais il n'y a pas, à proprement parler, de temps d'arrêt. La sage-femme en chef, madame Charrier, fait l'application du forceps, qui, suivant son expression, offre peu de ■difficultés. L'enfant est venu vivant, mais avec une paralysie du côté gauche de la facei. Transporté aux Enfants- Trouvés presque immédiatement après sa naissance, il est mort le lendemain, quoiqu'il fût bien conformé et robuste. Quelques heures après la délivrance, la mère est prise de douleurs vives dans le ventre, et transportée pendant la nuit à l'inflrmerie. La malade succombe dans la nuit du 30 au 31 mars, sans qu'il y ait aucune modification dans son état dans les douze heures qui ont suivi l'accouchement.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — Le vagin présente sur ses parties latérales deux déchirures longitudinales : celle qui porte sur le côté gauche a 35 millimètres, la droite en a 80 ; elles intéressent toute l'épaisseur du conduit vulvoutérin et le tissu cehulaire correspondant du bassin. De plus, à droite, le plexus qui, sert d'origine au nerf sciatique présente des traces évidentes de contusion. Le tissu cellulaire du bassin, celui des ligaments larges, des fosses iliaques, et d'une partie de la région lombaire, est le siège d'une infiltration séro-sanguinolente, gélatiniforme et un peu opaline; il se déchire très-facilement sous la moindre pression. Dans plusieurs points du bassin, au pourtour des perforations, il y a des traces évidentes de pus.

Observation VI. — Présentation de la face; — variété hregmato-incisive ; — première position; — téta transversale; — travail lent; — application du forceps; — manœuvres laborieuses ; — lésions traumatiques de la mère et de l'enfant. — Mort de tous les deux. — Buisson, âgée de vingt-deux ans, primipare, médiocrement robuste et bien conformée, éprouve les premières douleurs de l'accouchement le 24 février 1841 , dans la soirée. Le 25, le travail a fait peu de progrès; on reconnaît une présentation de la face. Le 2G, la poche des eaux est rompue, la dilatation est de centimètres environ, la tète commence à s'engager à travers l'orifice utérin. A dix heures du matin, la face s'avançant vers l'excavation, on constate une première position du diamètre bregmato-incisif ; la tête est à peu près transversale, et encore assez haute; les douleurs sont modérées, les bruits du cœur du fœtus s'entendent assez bien. La sage-femme en chef affirme que l'accouchement ne pourra pas se terminer spontanément, et propose l'application du forceps, qui est pratiquée par M. Danyau, chirurgien adjoint de la Maternité. L'introduction des branches offre des difflcultéshien plus grandes encore pour l'articulation. Après trois quarts d'heure de tractions très-fortes, accompagnées de mouvements de latéralité étendus, on retire

1 Tout le mon le sait que cela n'a aucune importance; que quelques jours suffisent pour faire disparaître cet accident.

LACERATION DU VAGIN. 939

un enfant mort pendant les manœuvres, et présentant, entre autres lésions, une double fracture des pariétaux. La mère, une demi-heure après la délivrance, est prise d'un frisson très-fort, accompagné d'accidents graves, tels que hoquet, décomposition des traits, pideur extrême de la face, vomissements bilieux, etc. Le pouls est d'une petitesse remarquable et à 112; le ventre est un peu ballonné, et légèrement sensible à l'hypogastre; les lochies coulent assez abondamment; on constate des déchirures étendues du vagin. Lavements et cataplasmes laudanisés. La malade succombe le 28, dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'accouchement.

Autopsie quarante lieures après la mort. — Il y a sur la paroi latérale droite du vagin une déchirure longitudinale de GO millimètres, et qui commence à 13 millimètres du col de l'utérus; elle intéresse toute l'épaisseur du canal, et communique largement avec le ti?su cellulaire du bassin. A gauche, on trouve, à 4 centimètres du col, une ouverture arrondie de 9 millimètres de diamètre, à bords très-minces, et à travers laquelle on pénètre dans des cavités creusées aux dépens du tissu cellulaire correspondant. Ces anfracluosités irrégulières, dont la plus grande pourrait contenir une amande, communiquent les unes avec les autres, et de plus avec le tissu cellulaire ambiant; elles sont remplies d'une sanie brunâtre.

Observation VIL — Lenteur du travail; — application du forceps; — déchirures étendues du vagin; — accidents graves et curieux. — Mort. — D'Hum, âgée de vingt-deux ans, domestique, primipare, robuste et bien conformée, entre à la Maternité le 6 août 1841, le travail commençant à peine. Le 7, dans la journée, la dilatation a 4 centimètres ; la tête ne s'engage bien à travers l'orifice utérin que le soir. Le 8 au matin, voici ce que l'on constate : c'est le sommet qui se présente en quatrième position; la tête est à peu près transversale, assez élevée ; elle a peu avancé pendant la nuit. Les douleurs, quoique rares, sont assez fortes, et les battements du cœur s'entendent bien. La sage-femme en chef fait elle-même l'application du forceps, et assure qu'elle n'a pas présenté de sérieuses difficultés, quoique la femme prétende avoir horriblement souflert. L'enfant, bien conformé et à terme, est extrait vivant, mais faible; il meurt en nourrice au bout de quelques jours. La mère est prise, dans la soirée du 8, d'accidents fébriles accompagnés de sensibilité à l'hypogastre €t de quelques crampes dans les membres inférieurs. Saignée, sinapismes. Elle ^succombe le 18.

Autopsie trente-quatre heures après la mort. — L'utérus est volumineux, et incliné à droite; sa surface interne offre des fausses membranes très-adhérentes; la lèvre postérieure présente une déchirure irrégulièie, profonde, qui, sur son point le plus élevé, n'est séparée du péritoine que par une couche très-mince (1 millimètre) du tissu utérin, noirâtre et ramoUi. Les parois du vagin sont déchirées sur plusieurs points dans toute leur épaisseur. Ces ouvertures, dont le diamètre varie, communiquent avec des cavités irrégulières, assez profondes, creusées dans le tissu cellulaire du bassin, et remplies de pus brunâtre très-fétide. Sur les autres points, ce tissu est mûltré de pus ou de lymphe plastique, qui lui donne une apparence lardacée ; cette ■disposition est surtout prononcée pour le hgament large droit.

Observation YIII. — Travail réputé lent; — application du forceps; — enfant mort pendant l'opération; — péritonite consécutive à une perforation vaginale et à laquelle la mère succombe. — La nommée Fossé, âgée de trente-quatre ans, primipare, médiocrement robuste et bien conformée, entre à la Maternité, en travail, le 31 janvier 1841. La tête étant dans l'excavation et avançant peu, on juge, d'après les rapports de la femme, que le travail est commencé depuis trente-cinq heures, et qu'il y a indication d'appliquer le forceps. L'enfant, qui était vivant avant l'opération, est extrait mort, et la mère succombe à une péritonite aiguë, le 7 février. A l'autop-

sie, on trouve, dans le vagin, des ulcérations syphilitiques, et à la partie supérieure et postérieure de ce conduit une ouverture arrondie qui communique avec la cavité péritonéale, dans le cul-de-sac recto-vaginal. Cette perforation, dont les bords sont polis et taillés en biseau du vagin vers la séreuse, n'apas, dans ce dernier sens, plus de 3 millimètres de diamètre, tandis que la perte de substance du côté du vagin en a 15 ou 18 : elle ne ressemble en rien aux. ulcérations syphilitiques. Le péritoine offre, au pourtour de l'ouverture, des fausses membranes adhérentes. Cette péritonite réparatrice n'a-t-elle pas été le point de départ de l'inflammation séreuse qui a déterminé la mort?

Les auteurs du mémoire semblent ne compter pour rien l'affection syphilitique dans la production de celte perforation ; j'avoue que je ne puis partager entièrement leur manière de voii% et que s'il est bien démontré que c'est la branche du forceps qui seule a pu faire cette perforation, cette branche a singulièrement dû être aidée par la friabilité du tissu vaginal affecté.

Observation IX. — Présentation de la tête; — doutes ; — version ; déchirure très-étendue du peVzKe'e.— Greffier, âgée de vingt-sept ans, primipare, bien conformée, robuste, se présente à la salle d'accouchements, le travail étant déjà assez avancé. Le ventre est très-volumineux, la poche des eaux forme une saillie considérable ; elle est tellement tendue qu'on ne peut reconnaître la présentation ; cette seule circonstance décide à faire la version (pratique suivie à la Maternité de Paris). Après l'introduction de la main dans l'utérus, on constate que c'est la tète qui s'applique sur l'orifice utérin, ce qui n'empêche pas de continuer l'opération en décollant les membranes jusqu'au bas-fond de lutérus : on amène assez facilement les pieds, mais on a la plus grande peine à extraire la tête, à cause de la résistance qu'offrent les parties molles ; on est obligé de faire de très-fortes tractions, pendant lesquelles le périnée est déchiré en entier, ainsi qu'une bonne partie des fibres du sphincter. On retire un enfant bien conformé, mais faible, qui ne vit pas. La mère a pendant plusieurs jours une incontinence des matières fécales, qui finit par cesser; mais la cicatrisation du périnée est très-incomplète.

Observations X, XI, XII. — Applications du forceps suivies de déchirures du périnée. — Les femmes Oclin, Chambord et L'hommet, toutes les trois primipares, ont eu le périnée déchiré à la suite de Tapplication du forceps, faite dans deux de ces cas pour lenteur du travail. Chez la dernière, la déchirure a été presque complète et accompagnée, pendant plusieurs jours, d'incontinence des matières fécales.

Observations XIII, XIV. — Applications du forceps ; — enfants morts pendant le travail présentant des lésio7is graves. — La nommée Châtelier, âgée de vingt-quatre ans, multipare, à terme, bien conformée, entre à la Maternité en travail. L'enfant présente le sommet en première position; la tête est dans l'excavation : la femme dit qu'elle souffre depuis trente-six heures. Comme l'accouchement ne marchait pas assez vite, on applique le forceps et, après des manœuvres prolongées, on retire un enfant qui offre un enfoncement du frontal droit avec exophthalmie, et qui succombe le lendemain. La mère a des suites de couches assez heureuses.

La femme Pèlerin, accouchée le G mai, a offert un cas tout à fait analogue : seulement le fœtus était hydro-anencéphale, et l'enfoncement portait sur le frontal gauche. L'enfant fut extrait mort : il était vivant lors de l'application du forceps.

PERFORATIONS VESICO-VAGINALES. 9 4 I

Observation XV. — Rétrécissement léger du bassin; — procidencc du cordon;

— version; — enfant mort pendant le travail et présentant une fracture de l'humérus. — Brou, âgée de vingt-trois ans, primipare, d'une constitution médiocrement forte, entre à la Maternité, en travail, le 14 juin 1841. On reconnaît une présentation de la tête, et en même temps on constate une saillie de l'angle sacro-vertébral. Après que la poche des eaux, est rompue, on s'aperçoit qu'il y a procidence du cordon; on fait quelques tentatives pour le réduire, et l'on se décide tout de suite à pratiquer la version. On termine l'accouchement avec la plus grande peine ; le bras gauche sest défléchi, et l'on a fracturé l'humérus en voulant le réduire. L'enfant est mort durant l'opération, et la mère, après avoir eu des accidents assez graves du «ôté de l'abdomen, sort de la Maternité le 22 juin.

Observation XVI. — Recueillie ii l'Hôtel -Dieu par M. T..., interne du service ■de M. Honoré, 1849. — Étroiiesse uniforme du bassin ; — céphalotripsie à terme ;

— déchirures de l'utérus, mort en douze heures. — Cécile-Virginie Hubeaux, âgée de vingt-trois ans, entrée le 5 décembre à cinq heures du soir, salle Saint-Pierre, était •en douleurs depuis deux jours, et depuis vingt-quatre heures le travail est resté stationnaire, bien que les douleurs aient été vives et soutenues.

Sur les huit heures, M. Danyau fils, après avoir tenté vainement l'application du forceps, procédait à la céphalotripsie de la manière suivante :

Après la perforation du crâne, l'opérateur introduit successivement chacune des mains dans le vagin pour guider chacune des branches de l'instrument,

La tête est broyée et le fœtus extrait avec rapidité ; de nombreuses esquilles se faisaient jour de toutes parts entre les mors de l'instrument.

Le 6 décembre, à sept heures du soir, la malade succomba à une péritonite suraiguë, c'est-à-dire dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération.

Autopsie faite en présence de M. Honoré et des élèves par l'interne M. ***.

Le vagin, fendu longitudinalement, ofl're de nombreuses traces de déchirures sur la paroi postérieure en allant de haut en bas ; la première est située immédiatement au-dessous du col utérin; elle est large de deux ou trois doigts, et intéresse l'épaisseur entière du vagin. La deuxième, placée sur le côté droit du col, est assez vaste pour loger la main tout entière ; le cul-de-sac du vagin n'existe plus en cet endroit ; ses insertions ont été rompues, et comme limite extrême de la perforation, il ne reste que le péritoine qui sépare le vagin de la cavité abdominale. La partie inférieure du vagin présente aussi deux petites déchirures déterminées très-certainement par les nombreuses esquilles.

J'ai joint de préférence cette observation à celles de MM. Pereira et Lasserre, parce que l'omission du procédé Hatin y est signalée par M. ï..., témoin de l'opération.

Pourquoi conserver tant de confiance dans un ancien procédé qui peut déterminer de semblables désordres, quand il est bien certain qu'en introduisant la main tout entière, suivant le procédé Hatin, on les éviterait presque à coup sûr?

Perforations vésico-vaginales. — Les fistules qui résultent de la communication de la vessie avec le vagin se reconnaissent assez facilement par le passage de l'urine dans le vagin, par le toucher, la vue, au moyen du spéculum, ou en introduisant dans la vessie une sonde qui pénètre à travers la perforation. Elles sont assez fréquentes, et surtout fort difficiles à traiter. Il paraît, heureusement, qu'un assez grand nombre d'entre elles se guérissent spontanément. Il faut observer néanmoins qu'il est beaucoup plus difficile d'obtenir la ci-

catrisation des fistules vésico-vaginales ou du bas-fond de la vessie que de celles qui existent entre l'urètre elle vagin. Quoiqu'il en soit, les moyens chirurgicaux employés jusqu'à ce jour ont donné des succès incontestables : tels sont la suture, au moyen d'aiguilles diversement conformées, la cautérisation par le cautère actuel ou potentiel;, l'affrontement des bords de la plaie par le procédé de Desâult, et les appareils unissants imaginés par plusieurs chirurgiens, l'autoplastie pratiquée avec tant de succès par MM. Jobert deLamballe ^ et Ricord.

Perforations recto-vaginales . — Outre les causes que nous avons dit plus haut devoir les produire, il en est une sur laquelle M. Danyau a insisté et qu'il est utile de faire connaître aux praticiens. Lorsque la tête est assez volumineuse et descendue sur le plancher du périnée, et que les parties externes de la génération offrent de la résistance, si l'accoucheur, dans le but de maintenir le périnée et de prévenir sa rupture, exerce avec la main une pression trop violente sur cette partie, la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, distendue outre mesure, se rompt sans qu'on s'en aperçoive ; il est donc important de chercher seulement à soutenir le périnée sans le refouler avec force. Les perforations recto-vaginales sont, en général, très-difficiles à guérir; on a vu quelques cas de cicatrisation spontanée, mais il ne faut guère compter sur de semblables exceptions. Les moyens employés pour obtenir leur oblitération sont : la suture avec l'avivementdes bords comme dans le procédé de M. Dieffenbach pour la déchirure du périnée, la compression par le rectum, le refoulement du périnée, etc.

§ 3. — Déchirures du itérincc.

On comprend, sous le nom de déchirures du périnée, des lésions qui intéressent ou la commissure delà vulve, ou l'épaisseur du périnée lui-même, ou enfin ces deux parties ensemble, et le sphincter de l'anus. 11 est plus rationnel de nommer^ avec M. Velpeau, déchirures ou fentes vulvaires, celles qui atteignent les grandes lèvres ou la fourchette seulement; déchirures on ruptures du péinnée, celles qui envahissent une partie de cette région en intéressant aussi la fourchette et quelquefois le sphincter anal ; enfin perforation centrale du périnée, une rupture de cette région seule, la commissure du périnée et le sphincter restant intacts, perforation à travers laquelle l'enfant peut être expulsé.

Fentes ou déchirures vulvaires. — Les lésions de cette nature qui

(1) Traité des fistules vésico-uiérines, vésico-utéro-vaginales , ufero-vaginales, et recto-vaginales. Paris, 1852, in-8.