DÉCHIRURES ET RUPTURES DU PERINEE

ne comprennent que la fourchette, qui ne s'étendent qu'à 3 ou 4 lignes sur le périnée, ou bien qui portent sur les grandes ou petites lèvres, et qui sont transversales ou longitudinales, n'offrent pas assez de gravité et exigent des soins trop simples pour qu'elles méritent une attention bien spéciale. Des ablutions avec la guimauve et des tentes de charpie interposées entre les lèvres suffisent seules.

Déchirures ou ruptures du pé7nnée. — Mais celles qui intéressent une partie assez étendue de la région périnéale sont beaucoup plus importantes à étudier et réclament un traitement tout particulier. Ou bien la déchirure se fait sur la ligne médiane et plus fréquemment sur le côté, et ne comprend que le sphincter de la vulve et une partie plus ou moins considérable du périnée, ou bien elle envahit, outre ces parties, le sphincter de l'anus lui-même en totalité ou en partie; accident le plus ordinairement sans aucune gravité, mais qui compromet toujours l'existence morale de la femme qui en est atteinte.

Ces accidents reconnaissent pour causes l'étroitesse, la rigidité, l'œdème des parties externes de la génération, qui opposent une trop grande résistance à la sortie de l'enfant ; la présentation de certaines parties de celui-ci, qui sont ou trop volumineuses ou dans des positions défavorables, telles que surtout les occipito-sacrées ou postérieures, celles de la face, des fesses, la présentation des épaules, des manœuvres peu ménagées et mal dirigées; enfin, l'expulsion trop précipitée de l'enfant et le peu de soin qu'on prend de soutenir le périnée. On doit surtout, comme le fait observer M. Velpeau, se tenir en garde contre le passage du moignon de l'épaule postérieure dans les positions de la tête, lorsque l'expulsion est brusque. Les déchirures du périnée peu étendues, celles même qui, complètes, laissent cependant le sphincter de Tandis intact, n'ont pas de gravité ; il n'en est pas de même de celles qui comprennent le sphincter de l'anus et l'extrémité inférieure du rectum : elles laissent après elles une infirmité épouvantable, l'incontinence des matières slercorales, qui transforment le vagin en un véritable cloaque. En outre, elles peuvent devenir la cause d'un prolapsus de l'utérus, parce que, le plancher inférieur du vagin manquant, l'organe n'est plus soutenu naturellement, et, en outre, il devient même impossible de le maintenir au moyen de pessaires. De plus, ces lacérations sont encore fâcheuses en ce que, n'opposant plus de résistance au produit au moment de l'accouchement, elles permettent une expulsion trop rapide; circonstance qui peut déterminer l'inertie utérine et l'hémorrhagie, le renversement de l'utérus, etc.

Les exemples de guérison spontanée des déchirures simples du périnée ne sont pas fort rares, et alors la position seule suffit à les guérir. Dans ce cas, il faut que la malade soit couchée de préférence sur un des côtés du corps et que ses cuisses soient constamment rapprochées l'une de l'autre, ou même qu'elles soient liées ensemble, afin d'éviter tout mouvement qui tendrait à écarter les deux lèvres de la plaie. Mais ce moyen n'est pas toujours couronné de succès; l'écoulement des lochies, dont la présence irrite sans cesse la solution de continuité, l'empêche de se réunir; malheureusement il est impossible d'obvier à cet inconvénient, et l'on est contraint d'attendre que la femme soit rétablie de ses couches pour entreprendre une opération plus certaine. Et alors, pour diriger la cicatrisation et s'opposer à des pertes de substances qui pourraient compromettre quelques portions du périnée, il faut, quand la réunion ne s'est pas opérée spontanément dans les trois ou quatre premiers jours, y renoncer et interposer entre les lèvres de la plaie des plumasseaux de charpie trempés dans une décoction de guimauve. Dans tous les cas aussi, il faudra, toutes les fois que la malade urinera, faire couler en même temps sur la vulve de l'eau tiède, afin d'éviter Teffet des urines sur la plaie. On a conseillé, dans les derniers temps, de pratiquer la suture immédiatement après l'accouchement: ce procédé a l'avantage d'éviter l'avivement des bords de la déchirure, mais il prive de la chance d'une réunion spontanée, et de plus expose la femme à des manœuvres, à des souffrances, dans un moment où elle a tant besoin de repos, et où les secousses physiques et morales sont tant à redouter. Aussi il me paraît convenable d'attendre que la femme soit relevée de ses couches pour procéder à la réunion du périnée.

Le temps des couches une fois passé, on peut avoir recours à la suture qui compte de nombreux partisans et des succès incontestables, mais qui n'est pas non plus toujours infaillible. Les deux espèces de sutures que l'on préfère sont la suture eulrecoupée et la suture enchevillée, qui ne doivent être pratiquées qu'après avoir préalablement rafraîchi les bords de la plaie. Les déchirures trop vastes doivent être traitées par le procédé de M. Dieffenbach, qui consiste à placer quelques points de suture, atîn de réunir les bords de la solution de continuité, et ensuite à pratiquer sur les téguments du voisinage deux incisions presque parallèles à la direction des deux bords de la plaie : elles ont pour but d'empêcher le tiraillement des points de suture et la déchirure des parties qu'elles comprennent dans leurs anses.

Mais le procédé de suture enchevillée mis en usage par M. Roux

DECHIRURES ET RUPTURES DU PERINEE. 945

est, sans contredit, celui qui présente le plus d'avantage. Cet habile chirurgien compte, à l'aide de ce moyen, plusieurs succès très-remarquables de restauration du périnée : ils sont tous consignés dans un mémoire que l'auteur a lu à l'Académie des sciences.

U est inutile d'ajouter que la malade doit être soumise à un traitement propre à combattre tous les accidents inflammatoires; qu'elle doit être sondée, et que surtout on doit entretenir la liberté du ventre par de légers laxatifs.

Destruction du périnée. — Il arrive quelquefois que, par suite d'une pression trop forte et trop longtemps continuée de la tête du produit sur le périnée, cette partie est mortifiée presque en totalité, et qu'à la suite de la chute de l'escarre il se fait une perte de substance considérable. Ce fâcheux résultat peut aussi dépendre du manque de propreté, dans le cas où le périnée aurait simplement été déchiré régulièrement. Une femme dont le périnée avait été déchiré par une application du forceps se présenta à la Clinique dans l'état le plus déplorable, afin d'y être traitée ; mais la perte de substance était si étendue, le désordre était si complet, que l'anus et le vagin ne faisaient plus qu'un vaste cloaque irrégulier, où il n'était plus possible de reconnaître les diverses parties qui constituent les organes génitaux; aussi M. P. Dubois ne put-il rien entreprendre pour cette malheureuse.

Il serait possible, cependant, dans certains cas où cette infirmité serait moins prononcée, d'y remédier par l'autoplaslie.

Perforation du périnée. — J'ai dit que je réservais cette dénomination pour les cas rares, où la vulve offrant un obstacle quelconque à la sortie de l'enfant, celui-ci est expulsé à travers une déchirure du périnée, les contours de la vulve et de l'anus restant le plus souvent intacts. Ce passage de l'enfant à travers une cloison aussi épaisse que l'est celle du périnée était le sujet de vives contestations de la part de Capuron, qui niait que le fait pût avoir lieu. Cependant les observations de cette nature faites par M. Moreau sont actuellement assez nombreuses pour qu'il ne soit plus permis de les mettre en doute. Lorsque l'on observe chez certaines femmes les dernières contractions expulsives de l'utérus, on voit la tête de l'enfant distendre et élargir considérablement la cloison du périnée avant de s'engager entre les lèvres de la vulve, et l'on peut comprendre alors que, sous l'influence de certaines causes, cette tête soit capable de perforer cette cloison pour se faire un passage au dehors. Ces causes sont : la saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral, la grande inclinaison du détroit abdominal, le défaut de courbure du sacrum, le peu de solidité de l'articulation sacro-coccygienne, l'amplitude du

Ci&lLLY, 4e ÉDIT. 6 0

détroit inférieur en arrière surtout, le resserrement de l'arcade et l'excès de longueur de la symphyse des pubis, l'étroitesse naturelle, la rigidité de la vulve, la longueur du périnée, la rectitude absolue de tout le bassin, la violence des efforts de parturition, la descente précipitée de la tête, les positions occipito-postérieures non réduites en antérieures; enfin tout ce qui peut contribuer à empêcher les parties descendues dans la direction de l'axe du détroit supérieur de changer de direction dès qu'elles reposent sur le plancher du bassini

Établissons cependant que ceux qui ont observé le plus grand nombre de ces cas n'auraient pas été à même de le faire aussi souvent, s'ils avaient pratiqué les petites incisions obliques de la vulve recommandées en pareille circonstance.

Il se forme quelquefois dans cette région de petits abcès qu'on doit ouvrir de bonne heure.

Le traitement de cette lésion, peu grave par elle-même, consiste à maintenir la malade couchée sur le côté, les cuisses rapprochées au moyen d'un lacs, à recouvrir la plaie de plumasseaux de charpie trempés dans une décoction de guimauve, à sonder la malade; enfin, à éviter la constipation. II faut trente à quarante jours pour que la réunion soit complète. Ces soins suffisent souvent pour obtenir la cicatrisation.

Cependantce résultat ne fut pas obtenu chez madame B., cliente de Ricord, chez laquelle, malgré tous mes efforts, malgré des incisions, cette perforation centrale avaitlivré passageauproduit:ilfallul opérer la réunion au moyen de l'avivementet de la suture: ce que Ricord fltavec sa rare dextérité. J'ai pu accoucher cette dame depuis sans accident.

§ 4. — Kutorse du coccyx.

Il arrive parfois que chez les femmes qui accouchent dans un âge avancé, le coccyx, dont l'articulation avec le sacrum s'est solidifiée, se fracture ou se luxe. Il peut en résulter des douleurs fort vives, une inflammation suivie de suppuration, de carie ou de nécrose. On reconnaît cet accident au déplacement, à la mobilité insolite de l'os, aux douleurs qui sont éveillées par les efforts de défécation ou par la moindre pression ; et l'on y remédie par des émollients, des narcotiques, des sangsues, des résolutifs.

§ b. — Dcplaccment de l'atérus.

Renversement. — J'ai traité ce sujet dans les accidents de la délivrance, page 896.

DÉPLACEMENT DE l'uTÉRUS. 9 47

Descente de l'utérus^. — Cet accident, que je n'ai pas l'intention de décrire ici avec détail, arrive encore assez souvent après l'accouchement, surtout pendant les premiers jours qui le suivent chez les femmes dont les tissus sont lâches, le bassin large, qui ont eu un travail laborieux, qu'on a laissé se prolonger indéfiniment, dont la délivrance a été difficile, dont le périnée ou la cloison recto-vaginale a été déchirée, qui, pendant le travail ou après la couche, ont fait des efforts inconsidérés ou prématurés.

Le toucher fait aisément reconnaître ce déplacement de l'utérus; le doigt, en effet, rencontre le col à peu de distance de la vulve ou entre les lèvres de celle-ci; la femme éprouve de la pesanteur sur le fondement et des tiraillements dans les aines et le bas-ventre. Ces symptômes, qui s'accompagnent aussi de constipation, de gêne, de douleur en allant à la selle, sont plus ou moins intenses, suivant que la descente est incomplète ou qu'il y a chute de l'organe. Les moyens à employer pour combattre cet état sont les mêmes dans les deux cas : ainsi, faire placer la femme en position horizontale, de telle sorte qu'elle ait le bassin plus relevé que la poitrine, chercher à refouler l'utérus avec les doigts introduits dans le vagin, interdire tous les efforts possibles, recommander le repos, tenir le ventre libre afin d'éviter les efforts de défécation, faire garderie lit pendant quatre ou cinq semaines. Ordinairement ces moyens suffisent; mais si, malgré leur emploi, la descente se renouvelle, il faut soutenir l'utérus par des moyens mécaniques, le pessaire de caoutchouc de M. Gariel, auquel on joint des injections fortifiantes et astringentes, et un régime tonique lorsque l'écoulement lochial a disparu.

L'anté et la rétroversion, Vanté et la rétroflexion peuvent encorese présenter après l'accouchement; l'utérus volumineux, pesant et mal soutenu par ses replis ligamenteux, se renverse en totalité et dans un sens horizontal, soit en avant (antéversion), soit en arrière (rétroversion) ; ou bien ses parois, devenues plus molles par suite de la distension qu'elles ont éprouvée et par leur défaut de contraclilité, permettent à l'organe de se fléchir, soit en avant (antéflexion), soit en arrière (rétroflexion), son fond venant à se placer sur le pubis ou le sacrum, tandis que le col reste vertical ou change peu de direction.

1 Consultez sur cette question : Huguier, Mémoire sur les nllongements hypertrophiques ducol de l'utérus, dans les affections désignées sous les noms de descente, de précipitation de cet organe (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXIII, Paris, 1860, in-4) 231 pages avec 13 planches. — Legendre, De la chute de l'utérus, Paris, 1860, in-8avec8 pi.

On peut ranger parmi les causes de ces déviations, d'abord la laxité des ligaments suspenseurs, le volume de l'utérus, la largeur considérable du détroit supérieur, tous les efforts un peu considérables; les adhérences que l'utérus peut contracter avec les parties voisines, par suite d'inflammation ; le trop peu de longueur des ligaments de Fallope semblerait prédisposer à l'antéversion.

Les symptômes qui indiquent que ces déviations ont lieu, sont des tiraillements, des douleurs dans les aines ou les reins, une sensibilité particulière de l'hypogastre, quelquefois des signes de phlogose du péritoine et de l'utérus, de la fièvre, la constipation, la rétention d'urine; puis le toucher par le vagin montre que, dans l'antéversion^ le col est très-haut placé dans l'excavation du sacrum, tandis que dans la rétroversion il est placé derrière le pubis : on sent le corps de l'utérus étendu presque horizontalement, soit en avant, soit en arrière. Dans la rétro et l'antéflexion, outre que le col est peu divisé en arvant ou en arrière, le doigt perçoit dans le cul-de-sac postérieur ou antérieur du vagin le fond de l'utérus, mais beaucoup plus difficilement que dans le cas précédent, et il peut s'engager dans le sillon qui sépare le corps fléchi sur le col de l'organe.

Si, dans un grand nombre de cas, ces déviations n'offrent pas de dangers immédiats, parfois cependant elles donnent lieu à des accidents inflammatoires fort graves. Les inconvénients qui peuvent encore résulter du déplacement de l'utérus sont : la rétention d'urine, la constipation et la stérilité. La rétroflexion utérine surtout expose l'utérus à une inflammation chronique, à des adhérences qui, dans les grossesses subséquentes, rendent l'avortement presque inévitable. Quant au traitement, comme pour la descente, il consiste à faire placer la femme dans une position horizontale, à replacer l'organe autant qu'on le peut, soit avec les doigts qui pressent sur le col ou sur le corps, soit à l'aide du petit bâton garni de linge dont s'est servi avec avantage M. Evrat. J'ai pu opérer cette réduction, chez. madame S*** cliente de MM. Barthez et Michon, après deux années perdues dans des tentatives de tout genre, à l'aide d'un petit instrument que je fis fabriquer chez Charrière. Il consiste en une tig'e inflexible courbe, contenue dans une gaîne en caoutchouc, laquelle gaîne est soudée à un petit ballon de Gariel. La réduction une fois opérée au moyen de cette tige, on gonfle le ballon, puis on retire la tige et chaquejour on renouvelle l'opération jusqu'à parfaite guérison.

Ce procédé réussit parfaitement chez madame S*** que j'ai accouchée une fois depuis.

On peut aider ces moyens par des injections et lotions astringentes et froides, des douches ascendantes aromatisées ou sulfu-

EFFETS DE L'ACCOUCIIEMENT SUR LES INTESTIiNS, ETC. 9 49

reuses; enfin, à l'intérieur, les eaux ferrugineuses froides, les amers, le fer, conviennent chez les personnes faibles et chlorotiques.

§ 6. — Effets de l'aecouclieiuent sur les intestins, la vessie et les organes

génitaux .

Inertie des intestins. — Les changements assez brusques qu'amène la déplétion de l'utérus dans les rapports de ces viscères entre eux; ceux qui ont lieu dans la circulation du bassin par la rétraction des vaisseaux utérins, et enfin les efforts violents^ les pressions prolongées exercées pendant l'accouchement^ déterminent quelques accidents qui sont intéressants à étudier. Ainsi, les intestins grêles, longtemps refoulés et comprimés par l'utérus développé, se trouvant tout d'un coup relâchés, tombent dans une espèce d'inertie que partage le rectum longtemps comprimé. Aussi les femmes accouchées sont-elles presque toutes sujettes à la constipation ; d'autres, au contraire, peuvent être prises d'une diarrhée qui provient au contraire d'un certain degré d'irritation du gros intestin, et cette irritation, qui s'étend parfois atout le tube digestif chez les sujets prédisposés, doit être attribuée à peu près aux mêmes causes. Enfin, les hémorrhoïdes que l'on observe dans les mêmes circonstances sont produites et par la gêne de la circulation et par les efforts réitérés qui tendent à expulser le fœtus, et par la violente pression qu'éprouve la partie inférieure du rectum.

Les lavements émollients ou légèrement laxatifs doivent d'abord être employés pour combattre la constipation, et s'ils ne suffisent pas, il faut administrer l'huile de ricin (15 grammes), le sel de Glauber (30 grammes), dans le bouillon aux herbes, mais seulement après la fièvre du lait. La diarrhée, l'irritation d'intestins et les hémorrhoïdes devraient être traitées, si elles persistaient au delà de la première semaine, par les émollients, soità l'intérieur, soità l'extérieur, et même par les évacuations sanguines locales, suivant leur degré d'intensité. Une ou deux sangsues appliquées sur les tumeurs elles-mêmes.

Il faut noter ici cependant que souvent la nature se charge seule de la guérison de ces incommodités comme de celles dont il va être question.

Rétention d'urine. — La vessie partage le sort des intestins pendant les derniers mois de la grossesse; la pesanteur de l'utérus la sollicite sans cesse à se vider; mais, lorsque l'accouchement a lieu, elle se trouve plus ou moins violemment comprimée par l'enfant, ce qui la fait tomber quelquefois dans une inertie passagère ou même dans une véritable paralysie, dont elle est beaucoup plus

longtemps à se remettre. La rétention d'urine qui en résulte mérite donc toute l'attention du praticien, qui ne doit jamais oublier de s'informer si raccouchéeauriné. Si, dès le premier jour, les urines n'ont pas été rendues, il doit sonder la femme, car la réplélion de la vessie pourrait produire quelques accidents du côté de l'utérus lui-même, en outre des accidents mortels que causent la distension de la vessie et sa rupture. Cette incommodité ne dure, au reste, que quelques heures, quelques jours tout au plus; je l'ai vu cependant se prolonger près d'un mois ; tout traitement échoue dans ce cas, le temps seul redonne à la vessie sa contractilité.

Je rappelle ici encore combien il est important de s'informer de l'état des urines, pour ne pas prendre des symptômes de rétention pour l'invasion d'une métro-péritonite, méprise que j'ai vue ôlre cependant si souvent commise.

U incontinence d'urine est, au contraire, en général, de peu de durée, et réclame surtout Pemploi des laxatifs et l'application de vésicatoires volants sur l'hypogastre, et plus tard les réfrigérants.

Phlegmons du bassin. — L'accouchement peut encore avoir une influence fâcheuse sur les organes génitaux. Outre les lacérations et les déplacements divers dont nous avons parlé, il arrive parfois que le vagin, le col de l'utérus, les trompes, les ovaires, ou même le tissu cellulaire qui environne ces organes, conservent pendant quelque temps un certain degré d'irritation, s'enflamment même. De là d'abord un sentiment de chaleur, de tension, de douleur à la pression, un mouvement fébrile habituel, de l'inappétence, de la céphalalgie, des nausées, la suppression, la diminution ou le changement de couleur et d'odeur des lochies ; symptômes peu apparents dans le principe, mais qui doivent attirer toute l'attention et qui peuvent devenir graves, car c'est à leur suite que l'on voit survenir les déviations, les indurations de l'utérus ou de son col, la métrite elle-même, et ces foyers purulents qui, si souvent dans nos hôpitaux, se développent dans les fosses iliaques et dans la profondeur du bassin.

La méthode antiphlogistique doit être, dans ces différents cas, employée dans toute sa rigueur; en effet, si après les injections émollientes dans le vagin, les grands bains, les boissons adoucissantes et la diète, on voit les symptômes persister au même degré ou augmenter, il ne faut pas hésiter à appliquer des sangsues en nombre suffisant, soit à la vulve, soit aux aines, et même pratiquer une saignée du bras, lorsque la réaction du pouls et la pléthore générale le commandent. J'ai, en 1831, été assez heureux, avec l'assistance de MM. Bouillaud et Bégin, pour faire avorter un phlegmon chez une dame à laquelle nous portions tous trois le plus vif intérêt. On se fera

EFFETS DE l'ACCOUCHEMENT SUR LES INTESTINS, ETC. 9 51

facilement une idée de ma satisfaction quand on saura que le mari de cette dame, par son intervention tout empressée, est un de ceux qui ont le plus contribué à assurer mon avenir.

Si, par suite de l'inflammation du tissu, des abcès se sont formés dans la profondeur du vagin, dans les fosses iliaques ou vers tout autre point, il ne faut pas tarder à les ouvrir aussitôt que la fluctuation devient évidente, afin d'éviter qu'ils ne s'étendent, ne fusent et ne produisent de plus grands ravages. Chez une dame auprès de laquelle je fus appelé par M. Bernadet, M. A. Bérard ouvrit un de ces abcès de la fosse iliaque, la malade guérit rapidement. Mais le plus ordinairement, il n'est pas possible de donner issue au pus, et alors il est résorbé, ou bien il se fait jour naturellement par le vagin ou le rectum. Chez deux femmes de la Clinique, que j'avais fait passer dans le service de M. Honoré, la maladie s'est terminée de cette manière *.

C'est en général ce que j'ai vu arriver le plus souvent; rarement j'ai vu ces abcès être suivis d'une issue funeste.

Tympatine. — Un des effets assez habituels de l'accouchement est le météorisme de l'abdomen. Ce symptôme est dans l'immense ma jorité des cas sans importance, et dépend d'un peu d'inertie intestinale et de relâchement de la fibre de l'intestin; cependant il est indispensable à étudier, surtout sous le rapport du diagnostic. Car s'il est causé ou par l'impression du froid, ou par une mauvaise digestion, des saburres, ou bien encore par un degré peu prononcé d'irritation, cet état réclamerait des moyens particuliers, suivant la cause qui l'aurait déterminé. Il faut donc interroger avec soin toutes les fonctions, afin d'acquérir la certitude que la tympanite n'est pas liée à quelque état grave soit des intestins, soit du péritoine. On pourrait, en effet, prendre cet état pour un symptôme de péritonite, de métro-péritonite ou de gastro-entérite, et employer les évacuations sanguines locales et les applications émollientes qui ne feraient qu'augmenter le météorisme, tandis qu'on parvient facilement à le dissiper au moyen de laxatifs légers, decarminatifs, d'embrocations avec l'huile de camomille camphrée, et de compression exercée sur l'abdomen avec un bandage de corps modérément serré. Au contraire, si le ventre météorisé est sensible à la pression, si le pouls est fréquent, la peau chaude, etc., cet état du ventre doit éveiller toute la sollicitude de l'accoucheur; un léger minoratif, tel que l'huile de ricin (iS grammes), serait indiqué, mais en y joignant les émissions sanguines, les cataplasmes, etc.

1 On peut consulter sur ce sujet la thèse fort intéressante de M. le docteur Cherest (I8U).

Œdème de la vulve. — J'ai expliqué précédemment quelles pouvaient être les causes de cet œdème, et quelles sont les indications à remplir pendant la grossesse et pendant le travail ; l'accouchement ne le dissipe pas toujours, et après lui il peut même être porté au point que les deux lèvres soient rapprochées de manière à empêcher l'écoulement des lochies. Cet état provient alors, ou d'une simple infiltration séreuse et sans douleur, ou d'une irritation assez forte, accompagnée d'une grande sensibilité des parties contuses pendant le passage de l'enfant. Dans le premier cas, quelques mouchetures suffisent pour diminuer la tension; dans le second cas, il est nécessaire d'appliquer les sangsues, si l'inflammation est trop vive, et de recommander l'usage des cataplasmes émollients et des bains tièdes.

Le docteur Ameuille vient d'observer un cas de cette nature, dans lequel les petites lèvres, fortement tuméfiées, faisaient une saillie considérable en dehors des grandes lèvres, qui elles-mêmes étaient aussi le siège d'un afflux séro-sanguin très-prononcé.

En quelques jours, à l'aide de mouchetures et d'applications résolutives, cet état, qui paraissait fort inquiétant, fut complètement modifié.

Thrombus de la vulve. — Si, pendant la grossesse, le thrombus de la vulve peut se présenter, par suite de la stagnation des fluides et de l'état variqueux où se trouvent les veines du vagin, on doit comprendre comment celte maladie devra être produite par la contusion qu'éprouvent les grandes lèvres lors du passage naturel ou de l'extraction artificielle de l'enfant. En effet, il se forme alors dans l'une ou dans l'autre lèvre, quelquefois dans toutes les deux, un épanchement sanguin qui tantôt est fort limité, tantôt, au contraire, envahit même une partie de la fesse, et donne lieu à une tumeur volumineuse, qui s'accompagne souvent de vives douleurs, surtout si elle s'enflamme : la tuméfaction, la teinte violacée de la peau, la fluctuation que l'on perçoit, la font reconnaître promptement. Le pronostic de ces tumeurs n'est pas grave en général, car on les a vues parfois se résoudre d'elles-mêmes, et l'on en obtient assez facilement la guérison, même lorsqu'elles sont converties en abcès. Mais, dans quelques cas rares, le sang infiltré autour du rectum, de la vessie, etc., etc., a formé de vastes foyers dont l'ouverture et l'inflammation ont entraîné la mort des malades.

Pour le traitement du thrombus, je n'ai qu'à rappeler ce que j'ai dit aux accidents du travail : 1° l'application des résolutifs, mais ils sont sans effet lorsque la tumeur est fluctuante, quelque peu volumineuse et bien circonscrite; ce n'est que lorsqu'elle est très-

BRONCIIOCÈLE. 9 53

peu étendue et résistante qu'on peut y avoir recours; 2° l'évacuation des liquides contenus dans la tumeur, par le moyen de l'incision. Elle doit être faite largement sur le point le plus ramolli, et dès que l'on remarque une fluctuation manifeste dans la tumeur, afin d'éviter que les liquides épanchés ne fusent plus loin et ne décollent trop de parties. Si le thrombus était récent, il serait cependant convenable d'attendre vingt-quatre heures avant de l'ouvrir, afm de laisser le temps aux vaisseaux déchirés dans la tumeur de se rétracter et d'éviter par là une hémorrhagie ultérieure. Il faut se rappeler aussi que l'ouverture des thrombus, abcédés aux environs de l'anus, donne issue à du sang coagulé ou mélangé de pus qui répand une odeur de matières stercorales, que l'on pourrait attribuer à une lésion de l'intestin. Après l'incision, la plaie se déterge peu à peu et se cicatrise assez aisément, si, à un pansement simple avec la charpie et les compresses fenôtrées, on joint des soins de propreté indispensables. Voyez le même accident pendant le travail, page 438.

§ 7. — Bronchocèlc.

Le gonflement de la glande thyroïde survient plus souvent après la parturition que dans d'autres circonstances; il paraît deux ou plusieurs jours après la délivrance, et alors on l'attribue au froid, ou bien aux efforts du travail et aux cris. Au moment oîi cet accident se manifeste, la femme éprouve la sensation d'une rupture dans le gosier. Ce gonflement peut rester peu considérable, indolent et stationnaire, ou augmenter peu à peu de volume au point de gêner beaucoup la déglutition, la respiration, et d'exercer même une pression dangereuse sur les parties voisines. On a vu la glande s'enflammer et donner lieu à un large abcès qui s'est ouvert au dehors. Le traitement à employer est le même que pour le goitre, et doit consister d'abord en applications émoilientes de sangsues s'il y a inflammation, puis d'eau froide et de résolutifs lorsque celle- €1 a diminué. Si la tumeur est dure et indolente, il faut recourir à l'iode, administré à l'intérieur en potion, ou à l'extérieur sous forme de pommade, en frictions sur la partie gonflée. Les abcès qui tiendraient à se former seraient traités suivant la méthode générale.

J'ai pu observer, à la Clinique, une jeune fiJle chez laquelle le gonflement de la glande thyroïde s'était manifesté dès les premiers mois de sa grossesse, l'accouchement l'accrut singulièrement, et il disparut petit à petit, à mesure que l'accouchée se rétablit.

Quinze jours après l'accouchement, il n'en restait plus que quelques traces.

954 ACCIDEN'JS DES SLITES DE COUCHES.

§ 8. — liiflaïunintion ilvs synipliyse^^ .

L'inflammation des symphyses du bassin après l'accouchement est mie maladie rare qui n'a été jusqu'ici qu'incomplètement étudiée. On l'a généralement considérée comme une affection traumatique suite de la diastase ou de la rupture des ligaments articulaires. Denman est le seul qui admette que cette inflammation puisse se manifester sans lésions traumatiques, et à la suite d'un travail facile. Depuis, M. Joyeux, dans sa thèse, admet que cette maladie dépend d'une prédisposition interne, de cette activité vitale dont les articulations et les surfaces osseuses sont le siège pendant la gestation. Il ajoute qu'une cause légère, telle que le froid humide, une suppression de transpiration, suffit alors pour déterminer cette inflammation.

La marche de celte affection est partagée en trois périodes.

Dans la première, il y a simplement congestion et augmentation légère de la sensibilité, mais les fonctions sont peu entravées; quelques douleurs gênent les mouvements et la marche, mais bientôt elles cèdent à la seule influence du repos. A un degré de plus la phlegmasie est confirmée, les douleurs s'exaspèrent à la moindre pression et rendent tous les mouvements impossibles; du gonflement et de la tension se manifestent aux articulations malades. Ici la résolution est encore possible, si elle tarde, la troisième période se déclare : un liquide séreux, puis opaque et concret, s'épanche dans les tissus et dans les cavités articulaires; la suppuration s'établit avec tous les phénomènes qui la caractérisent. La guérison n'est plus alors que l'exception, et ne s'obtient souvent qu'au prix de longues souffrances et d'infirmités.

Le traitement consiste, dès le début, dans les saignées locales, les cataplasmes, tes bains prolongés, et le repos le plus complet; enfin des saignées générales devront être faites s'il y a une réaction vive. Dans la troisième période, les bains, les cataplasmes et le repos devront être seuls mis en usage.

Il y a deux observations très-curieuses de cette affection, recueillies à la Clinique du professeur Stoltz *. Dans la première observation, la maladie, survenue à la suite d'un accouchement de jumeaux prompt et facile, n'affecla que la symphyse pubienne. Elle céda en peu de temps à l'application de quelques sangsues. La malade pouvait marcher le vingt-troisième jour.

Dans la deuxième observation, la maladie survient une prepière

' Gazette de Strasbourg, 20 juin 1842.

INFLAMMATION DES SYMPHYSE?. 9 55

fois sur la symphyse sacro-iliaque gauche, et à la suite d'une application de forceps; elle mit plusieurs mois à disparaître. Puis une seconde fois, dans le même lieu, èula suite d'un accouchement spontané où une dose considérable deTeigle ergoté avait été administrée. Cette fois un abcès considérable se manifesta, et il ne se fît jour par le rectum qu'au bout de deux mois; l'écoulement du pus dura quatre mois, alors seulement la marche redevint possible. Enfin, une troisième fois, dans une sixième grossesse, un nouvel abcès se forma dans le même lieu, et se fît jour par le rectum; mais, plusieurs esquilles composées de tissu compacte et diploïque sortent par la même voie, le pus devient sanguinolent, brunâtre, fétide, et la mort arrive après quatre mois de souffrances.

Névralgie des lèvres. — Le docteur Marcuel de Ferrières a constaté chez une femme à la suite d'un refroidissement, trois semaines après son cinquième accouchement, une névralgie de la grande lèvre droite qui résista à toute espèce de traitement, cette femme eut onze enfants ^

Douleurs aux pieds, aux mains, au pubis. — J'ai quelquefois observé ces douleurs aux pieds; M. Ameuille, dans deux cas, a pu les constater à un degré très-prononcé aux mains; M. P. Dubois aux os du pubis, et toujours sans lésions appréciables. Ces douleurs ont cédé, après un temps plus ou moins long, aux cataplasmes, aux embrocations narcotiques, aux bains.

Mort subite en suites de couches.

(Voyez art. Chloroforme, pag. 739.)

Mouvement fébrile dépendant de l'état des organes génitaux.

Au moment de l'accouchement, les organes génitaux externes peuvent, malgré les soins les plus minutieux, être froissés, excoriés, déchirés, les lésions entretiennent souvent un état fébrile dont la cause peut d'autant mieux rester inconnue que la malade n'éprouve pas une douleur vive et qu'elle n'appelle pas alors sur le fait l'attention de l'accoucheur.

Usera donc très-important, toutes les fois qu'un état fébrile sans cause bien manifeste sera constaté chez une nouvelle accouchée, de s'enquérir de l'état des organes, et dans le cas où ils seraient lésés, de faire isoler les surfaces avec des plumasseaux de charpie trempés dans l'eau de guimauve, et souvent renouvelés; de faire faire de fréquentes injections, et de faire appliquer des cataplasmes de fé-

1 Union médicale, l^r novembre 1855.

cule de riz de préférence à la farine de lin, souvent altérée ou par le temps ou la sophistication.

Si la fièvre est entrevue par cette cause, elle ne tardera pas à cesser.

Fréquence insolite du pouls. Délire déterminé par l'inanition.

Une autre cause bien moins fréquente, mais bien plus sérieuse par les erreurs qu'elle peut faire commettre, cause qui peut déterminer sans aucune lésion d'organe une fréquence excessive du pouls, 130, 140 pulsations par minute, le délire le plus complet et la mort si on tardait trop à reconnaître la cause de cette fréquence, c'est l'inanition. Deux fois en quelques années j'ai pu constater les fâcheux effets de cette cause, j'ai communiqué la première de ces observations à mon ami Marrotte; elle fait partie d'un mémoire très-étendu qu'il a publié sur ce sujet. Voici ce fait aussi succinct que possible, il a eu pour témoin M. le professeur Bouillaud.

Madame la marquise D..., grande et belle personne douée d'un excellent appétit, fut prise, après les couches les plus heureuses et sans cause appréciable^ le lendemain de la fièvre de lait, avec une fréquence excessive du pouls (130), d'insomnie complète, prostration des forces, délire fugace, éblouissements, céphalalgie frontale intense. Je fus très-alarmé par cet état de la malade et par les renseignements qui me furent donnés. Il ne me vint pas à la pensée d'augmenter l'alimentation de madame D... les bouillons qu'elle avait pris la veille, jour de la fièvre de lait, furent au contraire changés en une diète absolue.

Cependant j'avais beau interroger tous les organes, je ne trouvais aucune lésion qui pût expliquer cette fréquence insolite. Mais redoutant une de ces fièvres de résorptions si graves et si insidieuses, je désirai avoir l'avis de M. Bouillaud : d'un commun accord nous persévérâmes dans le régime diététique ; des bains furent donnés à la malade avec affusions fraîches sur la tête. La nuit qui suivit fut des plus agitées ; le pouls s'éleva à 140; perte de connaissance, délire furieux. Madame D. voulait frapper la religieuse qui la gardait, son mari môme qu'elle ne reconnaissait pas; nous fûmes effrayés, à notre visite du matin, de l'état de la malade et nous portâmes le plus fâcheux pronostic. Cependant, disais-je, je vois bien toutes les apparences d'un état des plus graves dans cette fréquence insolite du pouls, dans le délire, etc. Mais je n'étais pas convaincu que l'inanition ne fût pas la seule cause de ces symptômes ; je fis part de mes doutes à M. Marrotte, il m'affermit dans cette pensée ; je retournai immédiatement chez la malade, et j'ordonnai de faire

imUMATISME UTEIWN. 957

monter un potage. La manière dont il fut reçu et dévoré acheva de m'éclairer : de deux heures en deux liaures le même régime fut continué ; le calme et le sommeil revinrent. Le lendemain matin M. Bouillaud trouva le pouls à 80 ; la malade était souriante, reposée, et M. Bouillaud, avec cette rare bonne foi qui lui est habituelle, me dit en sortant : Ce fait sera pour nous d'un grand enseignement.

Deux années après je suis appelé en consultation pour une dame qu'on croyait atteinte d'une affection grave en suite de couches^ parce que depuis la fièvre de lait, qui avait obligé de restreindre l'alimentation, le pouls était resté très-fréquent; qu'il y avait lipothymie, absence de sommeil, céphalalgie; c'était un cas identique à celui de la marquise D... Je ne tardai pas à m'en convaincre après l'examen de la patiente. Il y avait bien une fréquence insolite, moins tout ce qui constitue la fièvre ; la peau était fraîche, etc. Le confrère, après l'examen, m'engageantà passer dans une pièce voisine pour nous entendre sur ce qu'il y avait à faire : Passons à la cuisine, lui dis-je, pour ftiire le menu de madame. Grand fut son étonnement, et cependant un bon potage fit baisser le pouls et disparaître tous les symptômes alarmants. J'étais resté sous l'impression de ces deux faits et de ceux que M. Marrotte a signalés dans son remarquable Mémoire * quand je fus appelé (septembre 1860) à Dijon par mes très-honorés confrères MM. les docteurs Lemoine et Lépine . J'arrive au milieu de la nuit, et je trouve une jeune femme accouchée depuis deux mois, et que je crus dans l'état des deux précédentes. La désolation de cette excellente famille qui entourait le lit de la malade me donnait à mon insu un si vif désir de ne trouver chez elle que les symptômes de l'inanition, que je pris complètement le change. Malheureusement mes confrères avaient mieux vu que moi; leurs appréhensions furent justifiées et non mes espérances, nous avions affaire à une fièvre puerpérale à forme insidieuse qui, peu de temps après la consultation, emporta la jeune femme.

§ 9. — Rhumatisme utérin.

Lorsque pendant la grossesse et l'accouchement l'utérus a été atteint de cette affection à laquelle on donne le nom de i^humatisme utérin, cet organe ne jouit pas d'une énergie de retrait aussi considérable que dans l'état de santé; l'utérus reste développé au-dessus des pubis, et la nouvelle accouchée est alors exposée à l'hémorrhagie.

Les tranchées utérines sont aussi très-vives et souvent répétées,

1 Du régime dans les maladies aiguës. 1859.

et la sensibilité de l'organe et les phénomènes généraux de réaction peuvent en imposer po'ur une inflammation péritonéale.

Souvent aussi une inflammation métro-périLonéale légère accompagne cette afl"ection, et nécessite l'application des sangsues, des cataplasmes, l'usage du laudanum en lavement et en embrocations sur le ventre.

§ 10. — l»e la métro-péritonite puerpérale.

Je n'ai pas fait un article séparé de la métrite puerpérale, parce que cette affection est si communément accompagnée de la péritonite, qu'on ne peut guère l'isoler de cette dernière.

La métro-péritonite puerpérale peut revêtir deux formes bien tranchées.

\° Forme véritablement inflammatoire. — Dans celle-ci, ou la péritonite est l'affection principale, ou en raison de la constitution du sujet, la métrite présente le caractère franc des phlegmasies des organes parenchymateux.

2° Forme typhoïde. — La métro-péritonite ne se manifeste jamais sous cette forme dès le début ; elle correspond à une lésion anatomique, qui n'est peut-être elle-même qu'une conséquence de la phlébite utérine, et qui est caractérisée par le ramollissement putrescent de l'organe.

Je dois encore signaler ici une autre forme bien moins grave, mais en même temps très-insidieuse de la métro-péritonite; je veux parler de celle dans laquelle, après la diminution notable, et quelquefois même la cessation des accidents inflammatoires proprement dits, il se développe une névralgie utérine des plus intenses.

3° Forme à laquelle on a donné le nom de fièvre puerpérale. — Ici l'inflammation du péritoine et de l'utérus n'est qu'une des circonstances pathologiques de la maladie, et non la maladie elle-même tout entière. Quelquefois il y a absence complète de besoins appréciables du côté du ventre.

Métro-péritonite inflammatoire.

Causes. — L'inflammation de l'utérus et du péritoine reconnaît pour causes les douleurs de l'enfantement, la prolongation du travail, les manœuvres nécessaires à l'extraction du produit ou du placenta, le refroidissement, l'abus des aliments pendant l'état puerpéral, les impressions morales vives, etc. Quant à la suppression de l'écoulement des lochies, il faut la regarder bien plutôt comme un effet de la maladie que comme sa cause.

Il en est de même de la suppression de la sécrétion laiteuse.

METHO-PERITONITE INFLAMMATOIRE. 9 59

Diagnostic. — J'ai dit, à l'occasion des soins qu'on doit donner à la nouvelle accouchée, que l'accoucheur doit s'enquérir, avant tout, des fonctions de la vessie : ainsi, il ne doit pas se contenter de se faire montrer les urines el d'en apprécier la quantité, mais il doit encore palper l'hypogastre et s'assurer que la vessie n'est pas distendue; car il se pourrait que les urines n'aient été rendues que par regorgement, et, par conséquent, que la vessie soit restée distendue, bien qu'on ait recueilli une certaine quantité d'urine. En effet, si dans ce cas on s'en rapportait à la garde, on serait souvent exposé à commettre de graves erreurs.

L'attention de l'accoucheur doit se porter en second lieu sur le pouls ; s'il le trouve à l'état normal, il est plus que probable que l'état de l'accouchée est satisfaisant, quand bien même cette dernière se plaindrait de ressentir des douleurs assez aiguës dans l'abdomen. Quand il n'y a pas de fréquence, ces douleurs ressenties par l'accouchée ne sont le plus ordinairement que des tranchées utérines déterminées par le retrait de l'organe à son état primitif. D'ailleurs le retour régulier, le type de ces douleurs, qui simulent celles de l'accouchement, pendant lesquelles l'utérus se durcit et se forme en boule, suivant l'expression des femmes, qui partent des reins et viennent mourir dans le bas-ventre, sert aussi à les faire distinguer de celles qui signalent l'invasion d'une métro-péritonite. Enfin, l'exploration abdominale enlèvera tous les doutes. Ainsi, on pourra déprimer fortement les fosses iliaques, sans déterminer une sensibilité vive, si les douleurs sont déterminées par le retrait physiologique de l'utérus ; dans le cas contraire, la plus légère pression dans les fosses iliaques produira une douleur très-aiguë.

Cependant il faut se tenir en garde contre une cause d'erreur de diagnostic bien commune. Si l'accouchée, comme je l'ai dit, n'a pas uriné, ou si elle n'a accompli cette fonction qu'incomplètement, la douleur qui résulte de cette réplélion de la vessie peut faire croire à l'invasion d'une métro-péritonite. En effet, ces douleurs se propagent jusque dans les aines ; elles s'exagèrent par la pression ; elles n'ont pas la régularité des tranchées utérines ; elles s'accompagnent de fréquence du pouls, d'une anxiété extrême, de céphalalgie, de frissons et du développement de l'abdomen, et peuvent simuler le météorisme qui accompagne les inflammations métropéritonéales. On évitera cet écueil en portant toute son attention sur l'état de la vessie.

On reconnaîtra donc l'invasion d'une métro-péritonite aux symptômes suivants :

Pouls grand, assez dur, fréquent, peau chaude, sensibilité à la

pression dans les fosses iliaques surLout, qui s'irradie souvent dans les cuisses ; ventre plus ou moins météorisé. L'invasion de la maladie est souvent signalée par un frisson plus ou moins prolongé, après lequel survient de la céphalalgie. A l'époque de la fièvre de lait, la sécrétion laiteuse s'établit incomplètement, les seins ne se tuméfient pas : souvent aussi, dès le début des accidents, les lochies se suppriment, ce qui a fait regarder à tort ce symptôme, qui précède ordinairement tous les autres, comme une des causes de la maladie. Marche. — Cette affection résiste rarement à un traitement antiphlogistique énergique, surtout quand la force du sujet permet d'en user largement, et alors le retour à la santé est assez rapide; les fonctions physiologiques, qui avaient cessé, reprennent leur activité : ainsi, les lochies recommencent à couler, les seins se tumé fient, la fièvre diminue ; enfin tous les autres symptômes s'amendent. Mais si la maladie a été méconnue à son début, si le traitement a été insuffisant, soit parce qu'il a été commencé trop tard, soit parce que le médecin a reculé devant des évacuations sanguines abondantes et répétées, elle pourra être modifiée dans sa marche, mais le résultat n'en sera pas moins fâcheux le plus ordinairement. Tantôt à la période inflammatoire succédera une période de coUapsus ou d'adynamie, qui coïncidera avec la formation de l'épanchement séro-purulent dans le péritoine, et amènera la mort en quelques jours; tantôt la maladie marchera avec une rapidité effrayante; quoique l'épanchement se soit effectué, la période de collapsus manquera, et la malade sera enlevée en quelques heures, au milieu d'un délire furieux, d'atroces douleurs, d'un ballonnement énorme du ventre, et enfin d'une suffocation continuelle accompagnée de vomissements et de borborygmes. D'autres fois, les douleurs cesseront complètement, le ventre tendu, ballonné, sera insensible ou l'on n'y déterminera par la pression qu'une sensibilité obtuse et profonde.

Mais, dans tous les cas, l'agonie est souvent prolongée sans symptômes d'ataxie ; la connaissance reste complète, le pouls s'affaibht graduellement, un froid universel s'empare de la malade en commençant par les extrémités des membres, et elle expire.

Cette terminaison est heureusement rare dans la forme inflammatoire convenablement traitée. Il n'en est pas de même de la forme typhoïde et de la fièvre puerpérale.

Traitement. — Dès le début de la maladie, on doit insister sur les émissions sanguines proportionnées à l'intensité de la maladie, à la force et au tempérament du sujet.

Quand le pouls est plein, développé, qu'il y a des symptômes bien

METRO-PÉRITO.MTE INFLAMMATOIRE. 9G1

prononcés de fièvre iuilammaloire, une saignée du bras de deux ou trois palettes doit être pratiquée; trente à quarante ;sangsues seront appliquées dans les fosses iliaques ; un large cataplasme de farine de graine de lin, bien chaud, remplacera les sangsues, un autre sera placé sur la vulve ; ces cataplasmes seront changés toutes les trois ou quatre heures, et jamais dans ce changement l'abdomen ne devra rester nu, le cataplasme nouveau devra remplacer l'ancien au fur et à mesure que celui-ci est enlevé. A l'aide de cette précaution, on évite l'action de l'air sur le ventre, que le cataplasme avait entretenu chaud et humide.

Ces cataplasmes doivent aussi être arrosés de laudanum, surtout si aux symptômes inflammatoires se joignent des tranchées vives et fréquentes. Le ventre sera recouvert d'une couche abondante -d'axonge.

Enfin, on fera prendre à la malade 15 grammes d'huile de ricin, ou du calomel par prises de 15 ou 20 centigrammes jusqu'à effet purgatif; car il est extrêmement important dans ce cas, comme dans tout le cours de la maladie, d'éviter la constipation.

La malade sera condamnée au repos le plus absolu, au silence et à l'isolement le plus complet ; elle prendra, toutes les demi-heures, une tasse d'infusion quelconque chaude et sucrée.

Il est rare qu'une affection franchement inflammatoire résiste à ce traitement. Le plus ordinairement ces moyens suffisent pour enrayer les symptômes, et le repos, l'usage des boissons chaudes, des cataplasmes et des lavements émollienls, continués avec soin, amènent rapidement la guérison.

Si, après une saignée générale. et une application de sangsues, les symptômes ne sont pas amendés, il faut avoir recours de nouveau aux sangsues dans les fosses iliaques, et en proportionner le nombre à l'intensité des accidents et à la force du sujet.

Mais, si la période inflammatoire se passe sans qu'on ait pu enrayer les accidents, il faut renoncer aux émissions sanguines et prescrire les grands bains, le laudanum administré par huitième de lavement, deux lavements par jour, avec addition de huit à dix gouttes dans chacun, le laudanum associé à l'huile de camomille .camphrée en embrocations sur le ventre; enfin, les frictions mercurielles sur l'abdomen et les cuisses, à la dose de 15 à 30 grammes par jour. Le docteur Honoré retirait dans ces cas un grand avantage des vésicatoires. J'ai vu souvent ce moyen lui réussir dans des cas désespérés, et chez des femmes affaiblies par des pertes utérines ou des grossesses pénibles. Ce praticien habile, pendant les quelques années qu'il fut chargé des femmes en couches à

ChAILLY, 4« ÉDIT- Cl

l'Hôtel-Dieu, obtint de si heureux résultats, qu'il fit de ce service le plus favorisé de tous ceux du même genre.

Lorsque les malades survivent à cette affection, elles éprouvent souvent, pendant leur convalescence, des symptômes d'embarras gastrique; les forces, l'appétit ne reviennent pas, un petit mouvement fébrile persiste; on se trouve très-bien, dans ce cas, d'une secousse de vomissement : 1 gramme d'ipécacuanha dans deux verres d'eau tiède suffisent pour obtenir cet effet.

Forme névralgique succédant à l'état inflammatoire.

C'est principalement dans les cas oùlamétrite est l'affection prédominante, que l'on voit la névralgie utérine succéder à la métropéritonite; on la reconnaîtra aux caractères suivants : il n'y a plus que peu ou point de sensibilité ni dans l'hypogastre, ni dans aucun autre point de l'abdomen ; la fièvre est tombée, il n'y a plus ni envie de vomir, ni vomissements, ni constipation; en un mot, tout annonçait une solution favorable et très-avancée quand les douleurs se réveillent après douze ou vingt-quatre heures d'un calme parfait* bientôt elles acquièrent une intensité extrême; la malade les compare aux douleurs de l'enfantement, sous le rapport de leurpoint de départ, mais non relativement à leur violence qu'elle dit être bien plus grande. On serait tenté de croire à la recrudescence de la métro-péritonite, si l'insensibilité de l'abdomen, l'état du pouls et les autres signes négatifs, dont je viens de faire mention, ne suffisaient pas pour éclairer le diagnostic ; si cependant il restait encore quelques doutes, il est un symptôme qui les fera cesser à coup sûr, et qu'en conséquence on pourrait considérer ici comme pathognomonique. On sait que dans la métro-péritonite suraiguë les malades redoutent toute espèce de mouvement, parce que le mouvement augmente leurs souffrances; M. Honoré a fait remarquer que dans la névralgie utérine qui succède à la métro-péritonite, il y a, au contraire, jactation continuelle, impossibilité de garder aucune attitude, et dès lors changement de position à toute minute..

Dans cette espèce, le traitement est facile et sûr :1e laudanum en lavement, qu'on répète toutes les deux ou trois heures, jusqu'à cessation complète des douleurs, suffit pour les faire disparaître dans les vingt-quatre heures, et ensuite on voit la résolution de la métropéritonite s'achever aussi rapidement que si cet accident n'était pas venu entraver la marche.

J'ai observé l'année dernière un cas de cette espèce dans le service de M. Honoré. Une malade atteinte d'une métro-péritonite puerpérale était dans l'une des salles depuis six jours; son état s'était gra-

WETRO-PERITONITE. FORME TYPHOÏDE. 963

duellement amélioré, et le septième jour on pouvait la considérer comme guérie^ quand le lendemain la religieuse de la salle dit à M. Honoré que cette malade avait été prise de douleurs affreuses dans l'après-midi de la veille, et que certainement elle allait mourir très-prochainement, parce que les douleurs ne faisaient que s'aggraver. Le diagnostic ne parut pas un inslant douteux pour ce praticien habile, le pronostic qu'il porta fut lui-même très-favorable; et, en effet, au troisième lavement laudanisé, les douleurs avaient cessé complètement; la nuit fut parfaite, et la convalescence trèsrapide.

Forme typhoïde.

La métro-péritonite typhoïde débute ordinairement par un frisson très-intense, très-prolongé, auquel succède une céphalalgie aiguë, de la somnolence; le pouls et petit, dur, concentré; la peau est chaude, sèche, elle se couvre de taches phlogosées, surtout aux doigts, aux poignets, aux genoux ; la soif est excessive; le ventre se raétéorise, et la pression développe une sensibilité assez vive dans les fosses iliaques. Souvent à ces premiers symptômes viennent se joindre une diarrhée séreuse, des vomissements répétés, et une dyspnée qui fait craindre la suffocation ; les traits sont décomposés; les yeux se cernent et se cavent; la face est pâle ou colorée aux pommettes seulement; enfin il y a prostration complète des forces, soubresauts des tendons. Cet état se prolonge plus ou moins, mais en général, quand la maladie ne peut être amendée après trente-six ou quarante-huit heures, la face devient terreuse, les traits se décomposent de plus en plus, une sueur froide ruisselle de toute la surface du corps, l'abdomen a acquis un développement considérable, la fluctuation y est très-manifeste; tantôt la sensibilité du ventre est portée k l'extrême, tantôt elle est obtuse, et la malade ne se plaint que de douleurs de reins; la dyspnée augmente considérablement; les urines et les matières fécales s'échappent involontairement ; enfin, la malade expire après une agonie prolongée.

Quelquefois, dès l'invasion de la maladie, on pourrait croire de prime abord à une réaction assez vive, mais il ne faut pas se laisser imposer par ce symptôme extrêmement trompeur : le plus ordinairement cet état inflammatoire n'est qu'apparent, et à la première émission sanguine, la malade est jetée dans la prostration la plus complète; aussi, à moins que la forme inflammatoire ne soit bien manifeste, ne doit-on user des émissions sanguines qu'avec une grande réserve. Quelques sangsues sur l'abdomen suffiront pour amender l'état local, dans lequel on ne doit pas considérer toute la

maladie, mais que l'on doit regarder seulement comme un symptôme. El de plus, ces sangsues, suivant l'effet obtenu, indiqueront si l'on doit continuer ou s'abstenir.

Pronostic. — Cette forme est plus souvent mortelle que la précédente. Quoique généralement moins rapide dans sa marche, les accidents s'aggravent cependant plus rapidement que dans la forme inflammatoire, surtout si l'on abuse des émissions sanguines. Ainsi, la première période inflammatoire est si courte, qu'elle est souvent inappréciable, et que l'épanchement séro-purulent suit de près l'invasion.

Cette circonstance explique aussi comment on obtient si peu de succès parle traitement antiphlogislique.

Traitement. — Dans les premières heures de l'invasion de la maladie, si la période inflammatoire est bien tranchée, le traitement ne diffère de celui que j'ai conseillé pour la forme inflammatoire que sous le point de vue des émissions sanguines qui doivent être faites avec une juste réserve. Ainsi, comme le recommande expressément M. Bouillaud, si quelques symptômes trahissaient déjà à l'avance la forme typhoïde, on devrait se contenter d'une application de sangsues dans les fosses iliaques, J'ai eu l'occasion, il y a peu de jours, dans deux circonstances où je fus appelé en consultation, d'observer combien les émissions sanguines peuvent être funestes dans cette forme de la maladie. Dans un de ces cas, après une saignée copieuse du bras, la malade fut jetée dans la prostration la plus complète, et cependant on revint de nouveau à la saignée générale et aux saignées locales abondantes, si bien que la malade succomba en moins de trente-six heures. On administrera avec avantage les laxatifs doux, surtout s'il y a constipation ; la diarrhée ne serait pas même une contre-indication de l'usage de ce moyen; puis on administrera des huitièmes de lavement avec douze ou quinze gouttes de laudanum, huile de ricin (15 à 20 grammes), auxquels on associera avec avantage le camphre (1 gramme trituré avec un jaune d'œuf); on fera des frictions mercurielles sur le ventre (15 à 30 grammes par jour); le ventre sera recouvert d'un large cataplasme léger. Pour boisson, dès le début, continuellement l'eau gommée; les infusions adoucissantes devront être préférées ; mais, dès que les symptômes typhoïdes ont pris le dessus, on se trouve bien de l'usage de l'eau vineuse (vin blanc ou rouge, 100 grammes; eau commune, 500 grammes; sirop de capillaire, 60 grammes); de la décoction de quinquina sucrée et coupée avec l'eau gazeuse de Seltz, et administrée froide.

M. Honoré a aussi obtenu dans ces cas les meilleurs efléts des vésicatoires aux cuisses et aux jambes. Une de nos clientes communes, parente de M. Cazalis, ne dut la vie qu'à ce moyen.

MEÏfiO-l'ERIïONITE EPIDEMIQUE. 96S

Métro-péritonite épidémique, ou lièvre puerpérale.

Une maladie qui participe à la fois de ces deux formes inflammatoires et typhoïdes, qui cependant affecte plutôt la seconde forme, est la fièvre puerpérale épidémique, maladie foudroyante qui tue souvent dès la première douleur, dans le frisson d'invasion.

La fîèvre puerpérale est encore peu connue dans sa nature, dans ses formes même et dans son traitement, et la discussion qui vient d'avoir lieu * n'a pas encore éclairé entièrement la question ; car, toutes les fois qu'elle a sévi dans les grands établissements consacrés aux femmes en couches, elle a présenté un caractère particulier et des symptômes souvent très-dissemblables, dont il faut chercher la raison dans ces singulières vicissitudes atmosphériques, si bien signalées par les grands maîtres. Cette influence mystérieuse, qui imprime à toutes les maladies un élément variable, qui se joue souvent de toutes les méthodes thérapeutiques, est surtout manifeste dans la fièvre puerpérale; aussi est-il impossible, dans l'état actuel de la science, de donner une histoire complète de cette affection. Ce n'est que par une série d'observations recueillies dans des conditions de temps, de lieux, de constitutions médicales diff'érentes, en comparant entre elles un grand nombre d'épidémies sous le rapport de leurs principaux phénomènes, de leur marche, de leur durée, de leurs terminaisons et des moyens de traitement qui ont eu le plus de succès, que peut-être il deviendra possible de jeter quelque lumière sur la nature de cette maladie, et sur les méthodes thérapeutiques qu'il conviendra de lui opposer.

J^ me bornerai donc à donner l'histoire succincte des principales épidémies dont la relation nous a été transmise, et de celles dont j'ai été témoin à l'hôpital des Cliniques, en 1836 et en 1838.

A l'Hôtel-Dieu de Paris, en 178"2, une épidémie des plus meurtrières se manifesta. Doulcet, frappé du caractère particulier que revêt la maladie, caractère qu'elle devait à l'état saburral du tube digestif, administre à toutes les malades l'ipécacuanha, et dès ce moment la mortalité cesse d'exercer ses ravages.

Dans l'épidémie qui sévit avec tant de rigueur en 1790 et 1791 dans le comté d'Aberdeen, le type particulier de cette maladie était un état inflammatoire manifesté par une céphalalgie intense, un pouls large, développé, etc. Les émissions sanguines générales et

1 Bulletin de V Académie de médecine. Paris, 1858, t. XXIII, passim. — De la fièvre "puerpérale, de sa nature et de son traitement, communications à l'Académie impériale de médecine par MM. Guérard, Depaul, Beau, Piorry, Hervez de Chegoin, etc. Paris, 18-58, in-8.

locales, souvent portées jusqu'à la syncope, permirent à Gordon de sauver presque toutes ses malades.

M. Tonnelle ^ a tracé aussi, sous l'inspiration de Désormeaux, l'histoire des fièvres puerpérales qu'il a observées à la Maternité de Paris, pendant l'année 1829. Dans presque toutes les observations qu'il a recueillies, on retrouve toutes les formes de cette terrible maladie: i° la forme inflammatoire; 2° cette forme typhoïde souvent consécutive à la suppuration des vaisseaux ou à la résorption purulente''^, souvent concomitante de la phlébite utérine et de la putrescence utérine si bien décrite par Dance ^ et depuis par M. Cruveilhier*; 3° la forme ataxique, qu'il observa plus rarement.

On conçoit que ces variétés n'ayant pas échappé à un esprit aussi judicieux que l'était celui de Désormeaux, ce savant praticien n'ait pas adopté une méthode de traitement exclusive. Il avait, dit M. Tonnelle, conçu d'une manière plus sage et plus élevée le traitement delà maladie qui nous occupe; les diverses méthodes thérapeutiques n'ont point pour lui de valeur constante et absolue, ^t n'ont qu'une utilité relative et subordonnée, d'une part aux diverses formes de la maladie, et de l'autre aux diverses constitutions atmosphériques qui l'influencent sensiblement, sans en modifier souvent la physionomie. Aussi est-il faux, selon Désormeaux et son ami Honoré, d'affirmer d'une manière absolue, que telle médication guérit cette maladie. On doit se borner à dire, dans l'état actuel de la science, quels remèdes ont réussi à telle époque et dans tel cas bien défini ; quels autres au contraire ont échoué, jusqu'à ce que des observations nombreuses, recueillies à diverses époques et dans des circonstances différentes, puissent ofl'rir une base solide à une systématisation, aujourd'hui impossible. Aussi ces médecins habiles employaient-ils, suivant les circonstances, les saignées générales et locales, les préparations mercurielles, les vomitifs en première ligne, et secondairement les laxatifs, les opiacés, les bains, les cataplasmes, les vésicatoires, les sinapismes, le quinquina.

A. Saignée générale. — Dans la forme inflammatoire, Désormeaux

1 Traitement de la fièvre puerpérale et en particulier des saignées locales en général.Vm^, thèse, 18-39, in-4. — Des fièvres puerpérales observées à l'hospice de la Maternité en 1829 [Aixhives demédecine. Paris, 1830, t. XXII et XXIII).

* Cette question est loin d'être jugée.

3 Essai sur la métrite aigué puerpérale. Thèse, Paris, 1824, in-4.

*M. Cruveilhier, attaclié comme médecin pendant pUisieurs années (1830-1832) à l'hospice de la Maternité, a observé un certain nombre de cas dont il a figuré les pièces pathologiques dans son bel ouvrage : Anafomie pathologique du corps humain, XlIIe livraison, in-fol., fig. col.

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relira de la saignée générale des avantages incontestables: employée dès le début et répétée plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, elle faisait quelquefois avorter la maladie. Dans la seconde période, la saignée était rarement utile ; cependant on pouvait en retirer quelque avantage, quand, après la formation de l'épanchement survenait une vive réaction générale, que le pouls était dur, fréquent, la chaleur élevée, la face rouge, l'œil animé. Cette saignée pouvait, dans ce cas, prévenir quelques phlegmasies secondaires, particulièrement la pleurésie, la pneumonie.

Désormeaux et M. Tonnelle virent souvent la forme inflammatoire se masquer sous la trompeuse apparence de la faiblesse et de la prostration : la face était pâle, le pouls petit, la chaleur médiocre. Dans cette forme insidieuse, l'exploration du cœur et des poumons fournissait quelquefois des signes précieux; si les contractions étaient tumultueuses, le bruit sourd, l'impulsion forte ; si le murmure respiratoire était faible et comme étouffé, Désormeaux avait .recours à une saignée explorative, et, suivant l'effet qui en résultait, suivant l'état du pouls et suivant l'état du sang tiré de la veine, il abandonnait ce moyen ou l'employait de nouveau.

B. La saignée locale trouvait une utile application dans Tinflammation vive, franche, du péritoine et de l'utérus, avec vive réaction générale.

Lesapplications de sangsues se faisaient sur le ventre, au nombre de quarante à cinquante, et fréquemment elles étaient répétées le soir et le lendemain, si l'amélioration n'était pas évidente. Chez •quelques malades on en a appliqué jusqu'à deux cents dans l'espace de trente-six à quarante-huit heures.

Ces saignées locales avaient une influence constante sur les douleurs et étaient supportées très-facilement par les femmes même faibles, et amenaient une sorte de détente pendant laquelle la chaleur et l'agitation se calmaient; la peau se couvrait de sueur et les lochies Teparaissaient souvent. 11 n'en était pas de même de la saignée générale, qui produisait toujours une action débilitante très-rapide, sans agir le plus souvent sur la maladie locale.

C. Frictions mercurielles. — Lorsque l'épanchement ou la suppuration était formée, et surtout quand il se manifestait quelques signes qui pouvaient faire soupçonner l'absorption du pus, Désormeaux se gardait bien d'insister sur les émissions sanguines, mais il avait recours aux frictions mercurielles, et souvent cette médication a été couronnée de succès.

D. De l'ipécacuanha. — Depuis Doulcet, médecin de l'Hôtel-Dieu, qui popularisa cette méthode et en obtint de si brillants succès,

l'ipécacuanha fut tour à tour préconisé comme un remède infaillible et abandonné comme inutile ou nuisible, parce qu'on ne tenait pas compte des formes particulières que l'état atmosphérique imprime à la fièvre puerpérale, et qui permettaient ou s'opposaient à l'usage de ce moyen.

Cependant Hufeland, Osiander, Récamier, Cliet (de Lyon), en retiraient souvent de grands avantages. Désormeauxy eut recours pour la première fois en 1828; cet essai fut suivi d'avantages incontestables; mais, dans le courant de l'année suivante^ il réussit quelquefois et échoua souvent. Ce ne fut qu'au commencement de décembre 1829, que la constitution médicale parut favoriser son emploi.

« Pendant près de deux mois que cette médication fut mise en usage, dit M. Tonnelle, toutes les malades ne guérirent pas^ mais un grand nombre furent sauvées comme par enchantement ; mais à la fin d'octobre les vomitifs perdirent leur influence. Désormeaux dut en suspendre l'usage jusqu'à ce que les conditions favorables à son emploi vinssent se présenter de nouveau. »

Épidémie de janvier 183G, observée à la Clinique d'accouchements de Paris.

L'épidémie de la fièvre puerpérale qui sévit à la Clinique d'accouchements en 1836 avait pour type particulier l'état inflammatoire ; et cependant le traitement antiphlogistique, qui semblait le plus rationnel, eut si peu de succès qu'on put acquérir, encore dans cette circonstance, une nouvelle preuve qu'il y a dans cette affection un principe insaisissable qui échappe à l'analyse, et qui, modifié suivant les circonstances, constitue, à vrai dire^ toute la maladie.

Comment^ en effet, comprendre autrement le développement d'une affection qui revêt des caractères si différents, envahit tout à coup une contrée, un hôpital, sévit partout en même temps avec la même intensité, et disparaît sans qu'aucun changem^ent appréciable ait été opéré dans les conditions où se trouvent les malades.

Aussi, s'il n'était pas constant qu'il n'existe pas de fièvres essentielles, et que toutes celles auxquelles on a donné ce nom ne sont que le symptôme d'une lésion des organes ou des liquides inappréciables à nos sens, je n'hésiterais pas à qualifier la fièvre puerpérale épidémique du nom de fièvre essentielle.

Étiologie. — On a considéré comme causes de la fièvre puerpérale les affections de diverse nature dont la femme peut être atteinte pendant sa grossesse, les écarts de régime auxquels elle se livre,, l'abus des liquides spiritueux, l'épuisement produit par la misère,.

METRO-PERITONITE. EPIDEMIE DE JANVIER 1836. 969

les accouchements laborieux ou ceux qui ont nécessité des manœuvres longues et douloureuses. Certes, on ne peut s'empêcher de voir dans ces circonstances de fâcheuses prédispositions, mais les observations faites en 1836 ne permettent pas de leur donner une bien grande part dans la production de la maladie ; car on observa que l'épidémie attaquait presque aussi souvent les femmes qui s'étaient bien portées que celles qui avaient été malades, celles qui étaient accouchées spontanément que celles chez lesquelles des opérations douloureuses et longues avaient dû être pratiquées.

Quelques auteurs ont regardé la suppression des lochies comme une cause de la fièvre puerpérale. Aucune observation ne vint confirmer cette manière de voir, les lochies toujours se supprimèrent après l'invasion delà maladie, et l'on ne peut voir dans ce fait qu'un effet et non une cause. Il en est de même de la sécrétion laiteuse. En effet, presque toutes les malades furent atteintes avant l'établissement de cette sécrétion : aussi, s'il est rationnel de ne pas admettre, avec quelques auteurs du siècle dernier, que l'épanchement péritonéal est dû à une métastase du lait en nature, il ne serait pas exact aussi de rejeter complètement ce que peut avoir de vrai cette opinion. Sans admettre la présence du lait dans les épanchements du péritoine, il est bien certain que l'absence ou la suppression de la sécrétion laiteuse tourne au profit de celle du péritoine, et aussi il est constant que, si ce phénomène ne détermine pas la maladie, il l'aggrave.

Rien ne vint établir que la constipation ait pu être regardée comme une prédisposition^ c'est une circonstance aggravante de la maladie ; aussi a-t-on toujours obtenu de bons effets de l'usage des laxatifs, surtout par suite de l'accroissement de la sécrétion intestinale.

La diarrhée, n'ayant apparu qu'après l'invasion de la maladie, ne peut encore être regardée que comme un effet de la maladie ; si, dans quelques cas rares, elle s'est manifestée avant tout autre symptôme, c'est la suite d'une interversion dans l'ordre habituel.

La fétidité des lochies. Dans cette épidémie^ les lochies avaient pris un caractère de fétidité très-prononcé. M. P. Dubois regarda encore ce phénomène comme un effet et non comme une cause.

Les affections morales, les imprudences, les écarts de régime, qui ont une influence si directe dans la production de la métro-péritonite sporadique, n'ont été, dans l'épidémie qui nous occupe, que des circonstances aggravantes.

Rabaissement de la température, le froid humide auraient pu être invoqués, dans ce cas, comme causes de la maladie, si l'on ne voyait

pas l'épidémie sévir, avec autant d'intensité, dans les mois les plus chauds et les plus secs de l'année. En outre, d'après les relevés statistiques, on est forcé d'admettre que la mortalité est moindre sur les femmes en couches dans les climats du Nord que dans les climats méridionaux. Cependant, si le froid ne peut être regardé comme cause épidémique essentielle, il est cependant une circonstance déterminante et aggravante de la maladie : j'ai été souvent à même de le constater.

Altérations de l'air des hôpitaux et des salles. — Ces altérations échappent à l'analyse, et il est impossible d'apprécier aucune différence entre l'air des hôpitaux et celui de la ville; et cependant les épidémies de fièvre puerpérale sont bien fréquentes et plus meurtrières dans les hôpitaux qu'en ville, surtout quand il y a encon^brement. Mais les causes qui peuvent contribuer au développemeht et à la gravité de la maladie ne peuvent, en aucune manière, être regardées comme causes premières ; car l'épidémie exerce quelquefois ses ravages en ville avant qu'aucun cas se soit manifesté à l'hôpital. Néanmoins, il est facile à comprendre, d'après les observations qui ont pu être faites dans les divers établissements destinés aux femmes en couches, que le seul moyen de modifier les effets désastreux de la fièvre puerpérale serait d'établir de petites maisons d'accouchement isolées, dont les salles, petites et aérées, ne contiendraient qu'un petit nombre de lits.

La Clinique d'accouchements de Paris remplit bien la pi us grande partie de ces conditions. Ainsi, on a fait disposer de petites salles bien chauffées, bien aérées, et ne contenant que quatre lits. Mais toute cette sollicitude, à l'aide de laquelle M. P. Dubois cherchait à éloigner les moindres causes de mortalité, devait être neutralisée par les conditions mêmes dans lesquelles l'imprévoyance de l'administration avait fait édifier à grands frais cet hôpital modèle. Les bâtiments sont dominés de toutes parts par des habitations voisines beaucoup plus élevées, dont quelques-unes existaient avant la construction de l'hôpital, mais dont une partie a été édifiée sur un terrain que la ville de Paris vendit à cet effet, au lieu de le céder à la Faculté, de médecine qui y aurait fait construire un mur peu élevé, lequel aurait permis la libre circulation de l'au' et l'établissement de jardins plus spacieux. Cet hôpital, érigé aux frais de l'État, est mur mitoyen avec les amphithéâtres de dissection, dont l'influence, quoiqu'elle soit moins manifeste pendant l'hiver, n'en continue pas moins à s'exercer, et qui en été exhalent quelquefois une odeur tellement infecte, que dans certaines heures on est obligé de fermer toutes les fenêtres qui donnent de ce côté.