DIAGNOSTIC DE LA GBOSSESSE

Les signes qui servent à caractériser la grossesse sont loin d'avoir tous la même valeur : leur importance varie, en général, suivant l'époque de la grossesse à laquelle on cherche à les constater. Aussi les a-t-on divisés en signes de présomption , en signes àe probabilité, et en signes de certitude.

Mais il s'en faut que cette division puisse être rigoureuse ; car, dans certaines circonstances, plusieurs signes de présomption réunis, peuvent constituer une probabilité ; les signes de probabilité peuvent aussi, par la même raison, constituer une certitude, c'est ce que la suite de cet article fera mieux comprendre.

Avant le troisième mois, ni les modifications de l'utérus, ni celles qu'a subies le produit, ne peuvent être, comme je l'ai dit, facilement appréciées directement sur la femme vivante. Les réactions sympathiques que l'utérus exerce sur le reste de l'économie permettent seules d'apprécier ces modifications : aussi n'avons-nous guère alors à notre disposition que des présomptions.

Cependant quelques auteurs ont cru remarquer que le col de l'utérus devenait un peu plus aigu dès le premier mois; que son orifice devenait circulaire; que la partie inférieure de l'utérus, surtout celle

qui avoisine la vessie, devenait plus molle, plus saillante. Mais il est si commun de rencontrer ces caractères chez une femme qui n'est pas grosse, qu'à moins d'avoir constaté avant la grossesse une disposition différente chez la même femme, on ne devra pas asseoir un jugement sur des signes aussi équivoques.

§ 1. — ligues de présoiuptiou.

Parmi les signes de présomption, quelques-uns, tels que les horripilations, les coliques, les syncopes, suivent immédiatement la conception ; d'autres ne se ,manifestent que peu à peu, soit après, soit avant la suppression des règles et à des époques très-variables ; aussi est-il impossible de les classer comme les autres de mois en mois, suivant l'époque de leur apparition.

Dans les trois premiers mois cependant les yeux se cavent, perdent de leur vivacité, de leur brillant, et s'entourent d'un cercle violacé ; les traits se tirent, la figure pâlit et se couvre de taches roussâtres, quelquefois piquetés de blanc mat(le masque) ; le cou devient plus moelleux et se gonfle.

a. Suppression des règles. — La suppression des règles est de tous les signes de présomption celui qui a le plus de valeur. Cependant bien des circonstances étrangères à la conception peuvent déterminer ce phénomène : aussi cette suppression ne suffit-elle pas pour permettre à elle seule d'établir qu'il y a grossesse. De plus, quoique cette suppression accompagne presque toujours la grossesse, cependant on voit les règles continuer pendant les premiers mois, et quelquefois môme pendant toute la durée de la gestation ; de sorte que l'on peut croire qu'il n'y a pas grossesse quand elle existe réellement. Mais la persistance des règles pendant la grossesse est une circonstance des plus rares, et si la suppression n'établit qu'une présomption en faveur de la grossesse, leur persistance donne presque la certitude que la femme chez laquelle ce phénomène existe n'estpas enceinte. M. Moreau pense que les écoulements sanguins qu'il a vus se manifester pendant la gestation n'avaient aucun des caractères du sang menstruel, et il ajoute qu'il lui a toujours été facile de les distinguer des règles véritables par la quantité trop faible ou trop grande des écoulements, par leur consistance, par leur couleur et par les époquesde leurmanifestation. Cescaractères sont cependant si équivoques, qu'il me semble bien difficile de distinguer d'une manière précise les règles des écoulements qui les simulent. Dans la dysménorrhée hystéralgique de M.Gendrin, accident connu sous le nom de coliques utérines, la femme éprouve des phénomènes extrêmement variés et nombreux, tels que des douleurs lom-

baires, assez vives pour déterminer des syncopes, des coliques intestinales à la région ombilicale, des phénomènes sympathiques du côté de l'estomac, des vomissements qui peuvent faire croire à une grossesse en même temps que l'abondance fait craindre une fausse couche.

Ajoutons que ce signe perd toute sa valeur chez les femmes sujettes à des irrégularités dans les époques ou qui ont cessé de voir, soit par suite de maladie ou de progrès de l'âge, soit parce qu'elles nourrissent, etentin, surtout chez celles qui sont devenues enceintes sans jamais avoir, eu leurs règles. Deventer et Baudelocque citent à ce sujet des exemples d'autant plus remarquables, que les femmes n'étaient menstruées que pendant leur grossesse.

b. Troubles des fonctions digestives. — Le goût se pervertit, les digestions sont plus laborieuses ; des nausées, des vomissements surviennent, et sont suivis d'une perte complète de l'appétit. Alors se manifestent ces goûts connus sous le nom ^.'envies, qui tantôt s'attachent à des aliments exquis ou à des boissons spiritueuses, prises en grande quantité, tantôt à des objets étrangers à la nourriture habituelle, tels que du charbon, de la terre, de la craie, des animaux immondes, etc., etc. Mais bientôt, après les premiers mois, succèdent à cette dépravation du goût un appétit franc, quelquefois vorace, et des digestions faciles d'abord, mais qui redeviennent laborieuses à la fin de la grossesse, par suite de la gêne que l'accroissement de l'utérus fait éprouver à l'estomac.

c. Troubles du système nei^veux. — Les fonctions de Fintelligence sont sujettesà desmodifîcations vraiment incroyables. De leur côté, les femmes les plus faciles à vivre deviennent souvent in sociables; quelques-unes même, d'haTjitudes douces, se sentent portées au mal par une force invincible, et commettent quelquefois les plus grands crimes; d'autres, dont les passions n'acquièrent pas ce degré de violence, sont tristes, mélancoliques, détestent ceux qu'elles aimaient le mieux avant leur grossesse. D'autres enfin, d'un caractère difficile quand elles ne sont pas grosses, deviennent d'une douceur remarquable aussitôt que la grossesse commence.

d. Modifications survenues dans les seins. — Le gonflement des seins, leur tension, leur endolorissement, la coloration brune de l'auréole, son élévation, l'érection du mamelon,' l'apparition des tubercules papillaires et la sécrétion du lait, sont des signes d'une assez grande valeur.

La tuméfaction, l'endolorissementet la tension des seins, se manifestent quelquefoiscependant sans grossesse : les premières approches conjugales, la rétention des règles, l'âge de retour, une métrite

ChAILLY, 4' ÉDIT. ^

chronique, peuvent déterminer ce phénomène. Gardien a remarqué que, quand les règles persistent pendant la grossesse, cette réaction vers les reins est peu marquée.

La coloration de l'aréole et son élévation sont, suivant quelques auteurs, d'excellents signes, d'autant plus précieux qu'ils existent dès les />rem«ers mo^s, où le diagnostic est très-obscur. La coloration dépend d'un dépôt de pigmentum dans le corps muqueux de la peau (fig. 34). Cette coloration varie du bistre clair au bistre foncé presque noir ; j'en ai dessiné à la Clinique, sur nature, qui avaient cette dernière teinte : et la coloration est d'autant plus manifeste que la grossesse est plus avancée. Hunter, qui la regardait comme probante, soutint en présence de ses élèves qu'une jeune fille, chez laquelle l'hymen existait, était cependant enceinte^ parce que l'auréole des seins était colorée : l'ouverture du cadavre prouva qu'elle

Fig. 34.

Fis. 35.

était effectivement grosse de quatre mois. L'élévation de l'auréole au-dessus du niveau de la peau du sein, et que j'ai figurée ci-dessus de profil (fig. 35), accompagne presque toujours la coloration. Il en esl demôrae de l'érection du mamelon qui se gonfle et devient plus coloré ; mais cependant ce dernier signe ne se manifeste qu'un peu plus tard, du quatrième au cinquième mois seulement. Vers la même époque à peu près, il apparaît aussi sur l'auréole de petits tubercules papillaires plus ou moins nombreux (fig. 34), espèces depe tites glandes qui ont un conduit excréteur duquel on peut faire sortir par la pression une espèce de sérosité lactescente : c'est un phénomène que j'ai eu souvent l'occasion de constater par moi-même. M. Montgomery, qui nous a donné une excellente description des signes fournis par les seins, description qu'il a accompagnée de plan-

ches d'une vérité parfaite, attribue une importance des plus grandes au développement de ces tubercules, qu'il appelle seins surnuméraires. Ce signe lui paraît infaillible. Cependant je dois dire que cette modification peut manquer, aussi bien que les précédentes, quand il y a grossesse, et peut aussi se développer sans grossesse, ce qui pourtant est plus rare. J'ajouterai que ces signes perdent toute leur valeur quand la femme a déjà eu des enfants, attendu qu'ils ne s'effacent pas toujours après l'accouchement et qu'ils persistent plus ou moins longtemps, surtout chez les nourrices ; si la femme redevient enceinte, comment distinguer si ces modifications dépendent de la grossesse que l'on estappelé à constater ou de la précédente ? Mais ces exceptions ne doivent pas infirmer la règle ; et chez une primipare, cette coloration de l'auréole et son élévation, l'érection et la coloration du mamelon, le développement des tubercules papillaires, ont une grande valeur; quanta moi, j'ai été si souvent à même de constater l'excellence de ce signe jusqu'à ce jour, que, dans ce cas, chez les primipares, sur l'inspection de ces caractères seuls, je me suis prononcé pour l'affirmative.

La sécrétion du lait, comme signe de grossesse, doit aussi être prise en considération, quoiqu'elle puisse avoir une cause étrangère à la grossesse, telle que la nubilité, l'approche des règles, etc. En effet, on a vu des jeunes filles allaiter des enfants sans avoir été mères, et il faudrait se défier de ce signe en médecine légale, chez une femme nourrice, qui, cachant cette dernière circonstance, s'autoriserait de la sécrétion laiteuse pour simuler une grossesse.

La coloration de la muqueuse vaginale en violacé plus ou moins bleuâtre a paru à M. Jacquemin des plus significatives, et je partage tout à fait son opinion. Sa position, comme médecin en chef de la prison de la Force, Ta mis à même de constater que cette coloration manquait très-raremeut chez les femmes enceintes.

Je ne cite, pour ainsi dire, que pour mémoire, la douleur à l'occiput, à laquelle M. Beccaria attribue tant de valeur; l'état des urines, où Nauche croyait voir des signes certains de grossesse ; enfin, l'état du pouls. Des expériences nombreuses, faites à la Clinique d'accouchement, m'ont mis à même de constater que, dans la plupart des cas, ces caractères n'existaient pas ou étaient impossibles à saisir ; et pour l'état du pouls en particulier, j'ai pu constater seulement qu'il est plus dur et plus développé, mais je n'ai pu saisir aucune autre difi'érence caractéristique.

Enfin, vient, en dernier lieu, le développement de l'abdomen, que l'on doit diviser en deux périodes. La première appartient aux signes de présomption ; elle n'est déterminée que par du météorisme pas-

sao'er, qui cesse vers le troisième mois. A celte époque, le ventre, qui s'était manifestement élevé, s'abaisse à tel point que les femmes ne croient plus être enceintes. Mais bientôt l'utérus, continuant à s'élever, pousse au-devant de lui la paroi abdominale, et le ventre recommence à se développer. Ce phénomène constitue la deuxième période, qui fournit un assez grand nombre de signes importants, lesquels doivent être rangés dans la classe des signes de probabilité ; elle en fournit aussi d'autres qui ont bien moins de valeur, qui se rencontrent même dans des cas où l'abdomen est développé par d'autres causes que la grossesse : telles sont la coloration en bistre de la ligne blanche, les vergetures de la peau de l'abdomen, et la saillie de l'ombilic dontje m'occuperai plus tard.

En résumé, ces signes de présomption, qui n'ont pas une trèsgrande valeur quand ils sont isolés, en acquièrent une bien plus grande par leur union, soit que plusieurs seulement, ou tous, se manifestent sur la même femme. Cette agglomération constitue alors une probabilité. Cependant il faudrait être en garde contre l'erreur que pourrait faire commettre cette manière d'envisager les choses. Ainsi les premières approches conjugales peuvent déterminer la suppression des règles, qui, dans ce cas, s'accompagne presque toujours de réactions vers les seins, d'un léger météorisme du ventre, et de quelques troubles des fonctions digestives, sans que pour cela il y ait grossesse.

§ 2. — Fin du troisième mois. — Signes de probabilité.

Je viens d'exposer, dans le chapitre précédent, comment les modifications que subit l'utérus, réagissant sur toute l'économie, se traduisent à l'extérieur par des signes qui n'ont qu'une valeur incertaine ; il me reste à exposer maintenant comment les changements notables que la grossesse détermine aussi dans l'utérus et les organes voisins, après le troisième mois, constituent des signes qui ont une grande valeur, et qu'on nomme signes de probabilité. Ces différents signes peuvent être perçus sur le corps et sur le col de l'utérus; aussi le mode d'investigation devra-t-il varier. Pour le corps, on aura recours au palper abdominal et à l'auscultation ; pour le col, on se servira du toucher vaginal.

C'est à l'aide de ces divers moyens que je vais étudier successivement les modifications de l'utérus, à mesure qu'elles se manifestent de mois en mois ; j'aurai soin aussi de rappeler celles qui ne peuvent être appréciées qu'après la mort de la femme ou l'expulsion du produit avorté.

Ce n'est qu'à la fin du troisième mois qu'il est possible de s'assurer du développement de l'organe, mais non pas encore de la grossesse. En effet, l'utérus peut être modifié dans sa forme, dans sa consistance et dans son yolume, sans contenir pour cela un produit de conception normale; car ces modifications peuvent dépendre alors ou du développement d'une môle ou d'un polype, ou de l'état pathologique de l'organe. Ce n'est donc qu'à une époque plus avancée de la gestation qu'on peut constater exactement l'existence de la grossesse.

Les modifications que la partie inférieure de l'organe a subies sont celles qui peuvent être appréciées les premières, et c'est à l'aide du toucher qu'on y parvient.

Du toucher.

Le toucher, ou l'introduction d'un ou de plusieurs doigts dans les organes génitaux, se pratique pour reconnaître l'état des parties extérieures de la génération, la conformation du bassin, les modifications du segment inférieur de Tutérus et des organes voisins, et enfin la nature des corps contenus dans la matrice.

Cette opération se pratique sur la femme debout ou couchée : elle doit être debout, si, par suite d'une lésion des organes de la respiration ou de la circulation, elle ne peut supporter la situation horizontale ; et couchée, si elle est affaiblie, menacée de perte, ou si l'utérus se trouve dans un état d'antéversion très-prononcé. En effet, dans ce dernier cas, le fond de l'organe est basculé en avant, et le col, très en arrière et très-haut, est très-difficile à atteindre; alors on le rendra plus accessible au doigt en ramenant, par le décubitus, l'utérus à sa situation normale.

Que la femme soit debout ou couchée, il est important de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement, en faisant fléchir les jambes et les cuisses. Dans la station, il est utile de recommandera la femme de renverser le corps en arrière, quoique cette situation, en tendant les muscles de l'abdomen, détruise en partie l'effet obtenu par la flexion des jambes ; j'ai pu me convaincre qu'en ramenant ainsi en avant le bassin de la femme à l'aide de l'autre main passée derrière les reins, on réduisait le col plus au centre, et qu'on le rendait plus facile à atteindre. C'est exactement pour obtenir le même résultat, que lorsque la femme est couchée, après lui avoir fait fléchir les membres inférieurs, on lui recommande de soulever le bassin, et qu'au besoin on la soutient dans cette posture au moyen d'un coussin ou de l'autre main passée sous les reins.

Ces précautions prises, l'indicateur, convenablement enduit d'un

corps gras, tant pour rendre son introduction plus facile que pour éviter au besoin les dangers de la contagion, est étendu et appliqué sur le périnée par son bord radial ; de !à il remonte doucement vers la vulve en se traînant sur le raphé, franchit la commissure inférieure, et pénètre dans le vagin en écartant doucement les grandes lèvres et en suivant l'axe de la vulve. Chemin faisant, l'accoucheur se rendra compte de l'état du périnée et des grandes lèvres, et de la conformation de l'arcade pubienne ; il explorera le bas-fond de la vessie, lesparois vaginales, le rectum; puis, conduisant son doigt dans la direction de l'angle sacro-vertébral, il appréciera la conformation du détroit supérieur ; enfin il atteindra le col vaginal ou museau de tanche. 11 en constatera la forme, la longueur absolue, la longueur relative de ses lèvres, sa direction, sa consistance, sa régularité, le degré d'ouverture de son orifice, la régularité du contour de son orifice; enfin, le poids de l'organe entier en le soulevant légèrement; sa hauteur, en tâchant de comprendre l'utérus entre le doigt appliqué sur le col, et la main placée sur le fond, à travers la paroi hypogastrique; son développement ou sa vacuité en tâchant de sentir le corps de l'organe à travers le cul-de-sac du vagin fortement déprimé. C'est aussi à l'aide de ce procédé qu'il se rendra compte de l'état de la partie sus-vaginale du col ; enfin, il constatera la nature des corps que l'utérus contient par le ballottement, sensation qui ne devient manifeste qu'à une époque plus avancée de la grossesse, et dont nous n'iivons pas encore à nous occuper.

Dans l'appréciation de ces caractères, il faut avoir soin de ne pas perdre de vue les modifications que des accouchements précédents font subir aux organes; aussi devrons-nous considérer le diagnostic chez la femme qui a eu des enfants et chez celle qui est primipare.

a. Développement du produit. — A trois mois, le fœtus a de H à 15 centimètres de long; son poids est de 100 à 125 grammes. Ses téguments sont encore gélatineux, mais faciles à distinguer, et d'un blanc rosé. La tête est très-grosse : les paupières et la bouche restent fermées; le nez est très-saillant; les doigts et les orteils sont parfaitement isolés, et recouverts à leur extrémité d'une plaque rougeâtre qui représente l'ongle ; le cerveau cesse d'être liquide : il prend une consistance caséeuse ; la moelle remplit la longueur du rachis ; la saillie coccygienne s'efl'ace ; le foie, le plus volumineux de tous les viscères, est d'une texture molle et pulpeuse ; la vésicule du fiel est blanche, sa cavité est très-étroite; le canal digestif, qui jusqu'alors n'avait été qu'humide, devient le siège d'une sécrétion plus abondante. Le cordon contient encore quelquefois une portion du canal intestinal, mais cela est rare. On

y remarque les vaisseaux omphalo-mésentériques qui partent de la vésicule, les deux artères et la veine ombilicale ; la vésicule ombilicale a quelquefois disparu. Enfin, la masse de liquide amniotique l'emporte sur celle du produit.

b. Situation de rutérus. — L'utérus est contenu dans l'excavation ; son fond ne dépasse pas les pubis ; cependant, avec la main appuyée sur la paroi bypogastrique, surtout si l'on soutient le col à l'aide du doigt introduit dans le vagin, il est facile de sentir le fond de l'utérus, qui est basculé en arrière^ un peu à droite, et ramolli en totalité, surtout à sa partie inférieure. Quelques auteurs ont pensé que le museau de tanche était plus long à cette époque qu'en vacuité; mais il n'en est rien. L'abaissement de la totalité de l'organe, qui est déterminé par sa lourdeur et sa mollesse, a pu faire croire à un allongement du col. En effet, si l'on circonscrit le col avec le doigt indicateur, on sent d'abord que le vagin s'est un peu raccourci ; que l'extrémité de ce doigt est arrêtée par le cul-de-sac du vagin, et qu'au-dessus de ce cul-de-sac, on sent un corps résistant, qui n'est autre que le segment inférieur de l'organe développé. De plus, si le doigt appuyé sur le col cherche à soulever l'organe, il acquiert la conscience de son poids et de son immobilité. On peut aussi mesurer son étendue approximativement en le comprenant entre le doigt qui soutient le col et la main placée à l'extérieur sur son fond.

Étendue. — Mesurée sur le cadavre, l'étendue du corps est de 8 centimètres (3 pouces) en tous sens, et enajoutant à cette mesure S centimètres pour la hauteur du col (22 lignes), on aura pour diamètre vertical près de 13 centimètres (4 pouces 8 lignes) ; mais, par suite de l'affaissement de l'organe, ce diamètre n'a tout au plus que 12 centimètres (4 pouces 6 lignes).

Forme. — L'utérus, qui, dans l'état de vacuité, était piriforme, aplati d'avant en arrière, s'arrondit un peu. La face antérieure, un peu plus bombée que la postérieure avant la conception, présente encore cette disposition pendant la grossesse.

Épaisseur. — L'épaisseur de ses parois augmente un peu par suite du développement de l'appareil musculaire etvasculaire.

Les changements que le col éprouve proviennent, comme pour le corps, de l'hypertrophie de ses parois et de la dilatation de son canal. Les modifications qui résultent de cette hypertrophie, il faut bien en convenir, dans les cinq ou six premiers mois, sont peu sensibles, et assez difficiles à bien apprécier. Le col s'arrondit, s'épaissit, se ramollit, s'allonge suivant les uns, semble allongé suivant les autres, parce que le développement de l'organe le rend plus accessible en l'abaissant.

Plus tard commencent la dilatation de l'orifice et le raccourcissement du col, phénomènes qui sont intimement liés et se présentent en général vers la fin du sixième mois; mais il s'en faut qu'il y ait rien de bien certain à cet égard. Il en est de même du rapport qu'on établit généralement entre les diverses périodes du raccourcissement du col et les diverses époques de la grossesse. Quoiqu'il faille pour l'intelligence des faits représenter ce qui se passe le plus généralement, il faut bien savoir aussi que les exceptions sont presque aussi fréquentes que la règle.

Les premières modifications du corps sont, à peu de chose près^ les mêmes chez une primipare et chez une femme qui a déjà eu des enfants : il n'en est pas de même des modifications que la grossesse a déterminées sur le col.

(Réduction au tiers de la grandeur naturelle.)

Fig, 36. — Femme jjrimipare. Fig. 37. — Femme qui a eu des enfants.

Chez une femme primipare, l'orifice transversal est devenu circulaire ; il est régulier dans son contour et ferme. Le museau de tanche est lisse, poli, ramolli; les deux lèvres sont à peu près sur le même plan, par suite du raccourcissement delà lèvreantérieure. Ce dernier signe n'a rien de bien constant. La totalité du col a à peu près 2 pouces.

Chez la femme qui a eu des enfants, l'orifice s'arrondit aussi ; mais il est irrégulier, et présente des cicatrices, surtout à gauche ; il est entr'ouvert quelquefois, et permet d'y introduire l'extrémité de la pulpe du doigt. Le col est bien plus gros que chez la première ; il est plus court, plus ramolli, moins lisse, et a un peu moins de longueur.

Cependant la femme primipare et celle qui est déjà accouchée présentent des caractères communs. Le doigt, introduit dans le vagin, trouve la partie vaginale du col abaissée, épaisse, ramollie à sa base, la partie sus-vaginale non encore modifiée.

c. Difficultés de V appréciation de ces signes. — Certaines circonstances, telles que la douleur des parois abdominales^ l'épaisseur de ces parois, la tuméfaction des grandes lèvres, ou la sensibilité de l'organe, rendent quelquefois difficile, môme impossible, l'appréciation des caractères dont il vient d'être parlé.

Et de plus, si, d'après l'absence de ces signes, il est, du moins dans un grand nombre de cas, possible de nier l'existence d'une grossesse, on ne peut pas toujours, quand on les rencontre, affirmer qu'il y a grossesse ; car à cette époque de la gestation, comme je l'ai dit, on ne peut constater que le développement de l'organe. Mais ce développement dépend-il d'un produit de conception ou d'un état anormal ? C'est ce qu'il est possible de penser dans quelques cas, tandis que, dans d'autres circonstances, on restera dans une incertitude complète jusqu'à ce que de nouvelles modifications soient venues éclairer le diagnostic.

En effet, à rapproche de l'époque menstruelle chez quelques femmes, par suite de la congestion dont il est le siège, l'utérus acquiert parfois un volume qui peut faire supposer une grossesse de trois mois, et l'erreur est d'autant plus facile que, dans cette circonstaiice, le col est légèrement ramolli et entr'ouvert.

D'autres fois, les règles, retenues dans la cavité utérine par suite de l'occlusion de son orifice interne, distendent, en s'accumulant, les parois de l'organe, et font naître sympathiquement plusieurs des signes de présomption, tels que la tuméfaction, i'endolorissement des seins, le trouble des fonctions digestives, etc., circonstances qui viennent accroître les chances d'erreurs.

On alléguera vainement que, dans ces cas, il est facile de distinguer l'état physiologique de l'état pathologique de Torgane par la souplesse de ses parois. Cela est possible dans quelques circonstances, surtout si l'on a le soin de faire basculer le fond de l'organe en arrière, pour le rendre plus accessible au doigt introduit dans le culde-sac postérieur du vagin, comme je suis parvenu quelquefois à le faire ; mais il faut bien convenir aussi que le diagnostic différentiel est souvent impossible à établir.

§ 3. — Fin du quatrième mois.

a. Développement du produit. — A la fin du quatrième mois, le produit, mesuréde l'occiput au coccyx, a 13 centimètres de haut ; de la tête aux pieds 16 à 20 centimètres ; il pèse 230 à 260 grammes. Sa peau a pris de la consistance, et l'on y remarque déjà de légères granulations de tissu cellulaire. Les muscles commencent

à devenir fibrineux et contractiles ; la tête se couvre d'an léger duvet, les fontanelles sont très-amples, ainsi que les sutures; la face commence à s'allonger, le menton aussi, et la langue apparaît derrière la fente buccale ; le cordon s'insère encore de 1 centimètre et demi à environ 2 centimètres au-dessous du milieu du corps; rintestin grêle contient seul un méconium verdàtre, produit par le mélange delà bile et des mucosités intestinales; Tanus s'ouvre; le scrotum se distend ainsi que les grandes et les petites lèvres, et la moelle épinière abandonne la partie inférieure du canal rachidien.

Vers le quatrième mois, en procédant toujours de l'extérieur à Pintérieur, on trouve la caduque amincie proportionnellement au volume qu'a acquis l'œuf, et ses feuillets sont beaucoup moins vasculaires et accolés l'un à l'autre jusqu'au bord du placenta où ils se confondent. Il n'existe donc plus de cavité entre eux, et plus tard même ils semblent se réduire en deux lames minces et confondues en quelques points.

Le chorion, en se développant, est devenu plus résistant, et ses villosités, excepté au point qu'occupe le placenta, se sont écartées et atrophiées pour ainsi dire, tandis que, pour constituer le gâteau placentaire, elles ont acquis un volume considérable, et qu'au lieu de présenter des rameaux simples, elles fournissent des arborisations extrêmement nombreuses et multipliées, parcourues, dans une partie de leur étendue, par les vaisseaux du fœtus.

Quant au placenta lui-même, il forme, comme nous l'avons dit, une sorte de gâteau qui occupe à cette époque environ un tiers de la surface de l'œuf, et présente les caractères qu'il conservera jusqu'à la délivrance, si ce n'est que la portion de caduque qui recouvre sa face utérine est plus épaisse qu'elle ne le sera plus tard.

L'amnios est exactement accolé au chorion, et quand on l'en détache, on voit très-bien entre lui et le chorion les cloisons de la tunique moyenne. La vésicule ombilicale est beaucoup moins visible, le cordon ombilical a déjà une longueur double ou triple de celle du fœtus, et celui-ci est parfaitement conformé dans toutes ses parties.

b. Modifications de Vutérus. — L'utérus ne peut plus être contenu en totalité dans Fexcavation ; il s'élève au-dessus du détroit supérieur, et le vagin s'allonge. C'est à cette époque que la seconde période de développement de l'abdomen commence à être manifeste, moins à la vue qu'à l'aide du palper abdominal. Les mains, appliquées sur l'abdomen, sentent, entre les pubis et l'ombilic, une tumeur sphéroïde, régulière, élastique, qui s'élève sur la ligne médiane, et donne la sensation d'une vessie presque remplie d'eau.

L'ulérus s'élève un peu moins haut chez les femmes qui ont eu des enfants, parce que les parois abdominales relâchées soutiennent moins bien l'organe dans son ascension, et aussi parce que l'ulérus s'affaisse un peu sur lui-môme.

Étendue. — Mesuré sur le cadavre, le corps de l'utérus a, en tous sens, 10 centimètres (3 pouces 6 lignes).

Fig. 38. — Femme primipare.

Fig. 39. — Femme ayant eu des enfants.

Quant aux modifications que la partie vaginale de l'organe a subies depuis la fin du troisième mois, elles ne présentent pas des différences assez grandes avec l'époque précédentes pour être facilement appréciées; ce n'est qu'à la fin du cinquième mois qu'on peut bien constater des changements notables dans cette partie de l'utérus. (Voy. Fin du cinquième mois, page 78.)

c. Mouvements actifs. — C'est en général à cette époque que la femme perçoit les mouvements actifs du produit. Ce n'est d'abord qu'une sensation confuse de chatouillement qui augmente peu à peu, et que l'accoucheur même peut percevoir par l'apposition de la main' froide sur l'abdomen. Cette sensation de froid est probablement perçue par l'enfant à travers les parois abdominales et utérines, car on le sent, en général, se mouvoir immédiatement avec rapidité. Mais, malgré la valeur réelle de ce signe, on ne doit pas y ajouter une entière confiance ; car on a vu des femmes assurer qu'elles sentaient remuer, et se croire pour cela enceintes, tandis qu'il n'en était rien. Une femme qui est venue mourir à la clinique de la Faculté d'une tumeur de l'ovaire prise en ville pour une grossesse extrautérine, sentait encore remuer alors qu'il était certain pour nous qu'elle n'était pas enceinte. Ce cas était d'autant plus remarquable, qu'au prétendu terme de neuf mois elle éprouva tous les signes extérieurs d'un commencement de travail, sans dilatation du col, bien entendu, et que son médecin, plusieurs fois appelé, la trouvait poussant de toutes ses forces pour accélérer l'expulsion qu'elle croyait prochaine. M. P. Dubois a souvent cité dans ses leçons l'exemple d'une femme qui se présentait dans les cours pour servir aux exercices pratiques, et qui possédait à un haut degré la

faculté de simuler les mouvements du produit^ par des contractions partielles des muscles abdominaux. Je citerai moi-même des exemples semblables à l'article : Fausse grossesse.

On comprend, par ces exemples, que l'erreur est facile à une époque aussi peu avancée, et quelquefois même pour le médecin. Les phénomènes qui peuvent être pris pour les mouvements actifs sont la circulation des gaz dans les intestins, la contraction des intestins, circonstances si communes dans l'hystérie ; enfin, la contraction des parois abdominales, volontaire ou involontaire.

II peut arriver aussi que la femme soit enceinte, et que ces mouvements ne soient perçus ni par elle ni par l'accoucheur. J'ai vu des femmes ne sentir remuer qu'à une époque bien plus avancée delà grossesse; quelques-unes même, ce qui est fort rare, sont accouchées d'enfants vivants, sans jamais avoir perçu cette sensation.

Enfin, ces mouvements peuvent cesser complètement après avoir été sentis, sans que l'enfant ait cessé de vivre. On attribue généralement cet accident à une pléthore locale ou générale de la mère, qui réagit sur le produit, et l'on est fondé à penser ainsi, puisque, après une légère déplétion sanguine, ces mouvements renaissent immédiatement.

d. Mouvements passifs. — On peut aussi, à la fin du quatrième mois, déterminer les mouvements passifs du produit, soit à l'aide du ballottement abdominal, soit à l'aide du toucher vaginal, et ce signe est d'une grande valeur. Pour percevoir cette sensation à l'aide du palper, il faut appliquer la main sur la tumeur formée par l'utérus, et déprimer l'abdomen par une série successive de mouvements de flexion brusques et saccadés de l'extrémité des doigts réunis. On

sent alors, au milieu d'un liquide, un corps léger flottant qui fuit sous les doigls à chaque impulsion qu'on lui communique : c'est le produit qui se déplace. Il est difficile de confondre ce phénomène, quand on a eu occasion de l'apprécier plusieurs fois, avec l'impression que produiraient sous les doigts des tumeurs mobiles et anfractueuses développées dans l'abdom'en.

Pour obtenir le même résultat à la partie inférieure de l'organe, sur la femme debout ou couchée, il faut placer le doigt indicateur, la face palmaire regardant en avant, sur une tumeur molle que l'on sentàlapar-

Fig. 40.

lie supérieure du vagin, entre la symphyse des pubis et la lèvre antérieure, puis imprimer au doigt un mouvement de flexion assez brusque d'arrière en avant et de bas en haut, auquel ne participe pas ordinairement le poignet. Ce petit choc est communiqué au produit à travers la paroi utérine inférieure, at- l'on s^nt qu'on déplace un petit corps mobile qui flotte au milieu d'un liquide ; mais on sent bien rarement ce petit corps retomber sur le doigt. A cette époque, le produit est en effet trop léger encore pour que cette dernière sensation soit perceptible, et l'on acquiert la certitude que ce corps est revenu se placer sur la partie inférieure de l'organe, seulement parce que l'on peut le déplacer de nouveau.

Quelquefois, surtout lorsque la femme est couchée, ce mouvement du doigt seul ne suffit pas; on est obligé de l'aider d'une légère action du bras. Quelquefois aussi la sensation est plus manifeste à la partie postérieure du segment inférieur de l'organe, c'est-à-dire dans le cul-de-sac postérieur ; mais cela est rare.

Enfin, malgré ces précautions, il arrivera souvent qu'à cette époque on ne pourra percevoir ce signe plusieurs fois de suite, le fœtus, après le premier déplacement, s'étanlmis dans une situation telle , qu'on ne peut l'atteindre une seconde fois ; quelquefois même, le ballottement ne pourra pas du tout être perçu.

e. Difficultés de l'appréciation. — Des difficultés que l'on rencontre dans la perception de ce signe peuvent dépendre de la distension extrême de l'utérus, de l'épaisseur des parois abdominales et utérines, de l'endolorissement de ces parties, ou enfin du déplacement du segment inférieur de l'utérus par des tumeurs développées audessous de lui. Déplus, certaines présentations, telles que celles de la tête, favorisent le ballottement, et d'autres, telles que celles de l'extrémité pelvienne ou du tronc, ne permettent pas de le percevoir. En effet, comme je le dirai plus tard, la tête pousse au-devant d'elle, dans l'excavation, le segment inférieur de l'organe et le rend plus accessible au doigt, tandis que les autres parties, qui restent élevées au-dessus du détroit supérieur, ne peuvent être atteintes facilement.

De plus, diverses circonstances, une pierre contenue dans la vessie, une antéversion avec mollesse du corps de l'organe, peuvent induire en erreur en donnant la sensation du ballottement. Pour ce dernier cas, l'erreur n'est possible qu'au premier abord; car la direction du col qui, dans l'antéversion, est porté fortement en arrière, indique parfaitement que c'est le fond incliné de l'organe qui vientpesersur la paroi supérieure du vagin. J'avoue cependant que

la sensation qu'on éprouve dans ce cas est bien trompeuse, et qu'elle simule quelquefois exactement le ballottement. J'ai eu occasion de le constater quelquefois ; mais toujours , en faisant coucher la femme, l'utérus reprenait sa situation normale, et ce phénomène ne pouvait plus être perçu.

Cependant, malgré ces causes d'erreur, le ballottement n'en est pas moins un signe très-probant.

Le souffle utérin, les battements du cœur, se perçoivent souvent déjà à cette époque; mais ce n'est que dans le mois suivant que ces modifications de la circulation deviennent bien manifestes.

g 4. — Bfiu du cinquième mois.

a. Développement du produit. — A cinq mois, le fœtus a de 20 à 27 centimètres, il pèse '250 à 350 grammes. Les membres abdominaux, y compris les pieds, commencent à l'emporter sur les membres Ihoraciques. La peau prend de plus en plus de consistance ; elle perd de sa transparence, et l'on y remarque, dans quelques points, des parcelles d'enduit sébacé. Les cheveux commencent à poindre, mais sont encore blancs; les ongles sont évidents; le cordon ombilical est déjà fort éloigné du pénil; les oreillettes du cœur, auparavant plus grandes que les ventricules, se réduisent aux mêmes dimensions; le foie commence à sécréter la bile. L'estomac et l'intestin grêle sont remplis de méconiura rougeâtre; on ne distingue pas de pupille.

b. Modifications de l'utérus. — A la fin du cinquième mois, l'utérus a déjà acquis trop de développement pour rester contenu dans l'excavation; il s'élève de plus en plus au-dessus du détroit supérieur : aussi trouve-t-on le fond de cet organe presque au niveau de l'ombilic chez une primipare; il est de plus légèrement incliné à droite et en avant. Par suite de l'élévation de l'utérus, le vagin s'allonge; l'utérus soulève le péritoine, les replis ou ligaments de cette membrane s'effacent ; les ovaires se rapprochent de la verticale, s'accolent aux parois utérines ; les cordons sds-pubiens ou ligaments ronds s'allongent et commencent à présenter une organisation musculeuse.

Forme de Vutérus. — Le corps de l'organe est presque rond ; l'épaisseur de ses parois est la même que dans l'état de vacuité.

Etendue. — Mesuré de l'orifice interne au sommet de l'organe, le corps a à peu près 13 centimètres et demi ; et si l'on ajoute 4 centimètres pour la longueur du col, en totalité on aura, pour grand diamètre de l'utérus, 17 centimètres.

c. Modificaiions de la partie inférieure de l'organe. — L'utérus s'étant élevé au-dessus du détroit supérieur, le doigt devra aller chercher le col un peu plus haut qu'à l'époque précédente. De plus, le fond de l'organe étant légèrement incliné à droite et en avant, le museau de tanche sera dirigé un peu en arrière et à gauche; le col, en totalité, a encore 4 centimètres de long, et cette diminution dans sa hauteur ne s'est effectuée qu'aux dépens de la portion vaginale qui s'est notablement ramollie ; la portion sus-vaginale, au contraire, n'a encore rien perdu de son étendue, circonstance qu'il est quelquefois possible d'apprécier à cette époque à l'aide du doigt introduit dans le cul-de-sac du vagin.

Yis, A \. — Femme primipare. Fig, 42. — Femme ayant eu des enfants.

Chez les primipares, la partie Chez les femmes qui ont eu des vaginale a conservé une certaine enfants, le col est bien plus mou ; régularité dans sa forme; seule- il a bien moins de longueur; l'oriment, elle est plus ramollie ; les fice externe irrégulier commence deux lèvres sont à peu près au à s'entr'ouvrir, et permet l'intromême niveau, mais l'orifice est duclion de la moitié de la preencore fermé. mière phalange au moins.

d. Mouvements passifs et actifs. — Le ballottement abdominal et vaginal devient plus manifeste ; les mouvements actifs sont aussi bien mieux perçus.

e. Auscultation. — A cette époque, les signes fournis par la circulation utérine et fœtale sont facilement perçus i)ar l'oreille.

Ce fut M. Mayor qui, en 1818, appliqua le premier l'auscultation à la grossesse. Après lui, Kergaradec * dit qu'on perçoit chez la femme enceinte deux bruits différents, dont l'un, constitué par une série de pulsations redoublées, est déterminé par la circulation fœtale ; tandis que l'autre, semblable au bruit d'un soufflet, paraît être le résultat de la circulation placentaire.

/'. Du bruit de souffle. — Le bruit de souffle intermittent, que l'on

' Mémoire sur Vanscultation appliquée à l'étvxle de la grossesse. Paris. 1822.

compare généralement au bruit qui se produit dans les carotides, chez les chlorotiques, est isochrone au pouls de la mère : suivant la cause qui lui paraît déterminer ce bruit, chaque auteur lui a donné une dénomination différente.

Ainsi, on l'a appelé souffle placentaire, parce qu'on attribuait sa production exclusivement à la circulation du placenta ; or, s'il en était ainsi, on devrait entendre chez- la même femme le souffle dans le même point pendant toute la durée de la grossesse, tandis que rien n'est moins fixe que le siège de ce bruit, comme je vais avoir occasion de le dire ; de plus, on l'entend avec le même caractère dans les cas où l'utérus est développé par un produit anormal, ou dans le développement considérable des ovaires ; enfin, dans les cas où le placenta n'existe pas, et souvent même après l'accouchement, lorsque le placenta a été extrait, ce bruit se manifeste encore. Ces raisons suffisent évidemment pour établir qu'il n'est pas dû au placenta.

M. Bouillaud, qui l'a nommé souffle abdominal *, pense qu'il est déterminé par la compression des gros vaisseaux placés en arrière de l'abdomen et sur ses côtés, l'aorte et les artères iliaques.

M. P. Dubois, au contraire, qui le regarde comme le résultat de la circulation utérine^ lui donne le nom de souffle utérin, et voici comment il motive son opinion, en l'appuyant sur un fait anatomique qu'il m'a mis à môme de constater aussi. En effet, il est facile de se convaincre qu'il existe dans l'appareil vasculaire utérin, modifié par la grossesse, des communications des plus faciles entre les artères et les veines, à tel point que les parois utérines semblent être transformées en un tissu érectile : le sang, sortant alors avec rapidité des orifices artériels, rencontre dans les veines, qui sont d'un calibre plus considérable, une colonne de sang qui chemine moins rapidement, et de ce passage résulterait le bruit de souffle : ce bruit serait d'autant plus fort, qu'on auscultera dans un point plus rapproché du placenta, où la circulation utérine est nécessairement plus active.

Cette opinion me semble la plus probable. C'est certainement dans les parois de l'organe que se passe ce souffle; mais ne serait-il pas possible de concilier, en partie du moins, la théorie de M. Bouillaud, à laquelle j'attache une très-grande importance, avec l'opinion de M. P. Dubois ? J'avoue que je ne crois pas la chose impossible, et cette manière d'envisager la question m'a permis de m'expliquer plusieurs circonstances que je vais énumérer.

1 Traité clinique des maladies du cœur, 2* édition. Paris, 184 1 , 1. 1, p. 274.

DIAGNOSTIC. — FIN DU CINQUIEME MOIS. 81

Sur un grand nombre d'expériences que j'ai faites à la Clinique, soit seul, soit aidé de mon ami le docteur Devilliers, j'ai pu constater ceci : 1° ce bruit ne s'entend pas chez toutes les femmes; 2° après avoir constaté son existence une première, une deuxième fois, on est quelquefois dans l'impossibilité de le retrouver, quel que soit le point du ventre où l'on applique le stéthoscope; puis, au moment où l'on y compte le moins, on le sent naître sous l'oreille, s'accroître d'une manière remarquable, puis s'éloigner rapidement, souvent en changeant de place. Dans ce cas, j'ai souvent remarqué que ce fait coïncidait avec un mouvement brusque du produit, circonstance que je vais indiquer tout à l'heure. De plus, rien n'est plus variable que son siège : il peut être entendu sur toute la périphérie de l'organe, et à la fois, avec la même intensité, dans les points les plus opposés.

Enfin, les points où je l'ai entendu le plus souvent correspondent aux parties du bassin sur lesquelles repose l'utérus, vers les deux fosses iliaques, quand la femme est debout; un peu plus bas, dans les flancs, quand elle est couchée.

Ne pourrait-on pas présumer, de l'ensemble de ces faits, que ce bruit se passe dans les parois utérines, comme le veut M. Dubois, car il n'a pas de siège fixe ; et il devrait s'entendre toujours dans le même lieu, si, comme le pense M. Bouillaud, il était dû à la compression des vaisseaux étrangers à l'utérus? Ne devrait-on pas penser aussi que la compression est bien certainement la cause déterminante de ce bruit, mais qu'elle s'exerce sur les parois utérines et non sur les gros vaisseaux voisins de l'organe, soit que l'organe lui-même soit comprimé sur les parties qui le soutiennent, ce qui expliquerait, sans admettre la compression des artères iliaques, pourquoi on l'entend dans les fosses iliaques quand la femme est debout, et plus en haut et en arrière quand elle est couchée, soit que ses parois fussent comprimées entre les parties fœtales et la paroi abdominale? Cette compression est augmentée par le stéthoscope, et cette dernière circonstance expliquerait très-bien comment, en vertu d'un mouvement brusque du produit, déplacé par l'instrument, ce bruit vient à cesser, pour se manifester de nouveau dans un point tout opposé.

Enfin, il serait possible qu'il dépendît de la circulation utérine, et de la circulation des artères voisines de l'organe réunies. Les dissemblances notables qui existent dans son rhythme, suivant le lieu où on le perçoit, viendraient à l'appui de cette dernière opinion. J'ai constaté souvent avec mon ami le docteur Devilliers, et j'ai fait entendre aussi souvent à mes élèves, un petit bruit particu-

ChAILLY, 4« ÉDIT. 6

8 2 riE LA GROSSESSE NORMALE.

lier qui accompagne le souffle à son expiration : il est aigu et ressemble assez à ce petit cri qui suit le roucoulement d'une tourterelle. J'ignore tout à fait par quoi une semblable modification peut être produite ; au reste, je n'ai pas la prétention d'y attacher autrement d'importance.

Le souffle utérin ne peut servir à préciser le lieu d'insertion du placenta, par la raison que j'ai donnée plus haut, son peu de fixité, car on l'entend souvent avec la même intensité dans des points différents.

En résumé, le bruit du souffle n'a qu'une valeur pratique secondaire, car il ne s'entend pas toujours; et, quand on le perçoit, il peut être déterminé par le développement de l'utérus, dû à une tumeur fibreuse ou à une môle, etc. ; il peut aussi s'entendre dans les cas de tumeurs ovariques qui simulent la grossesse.

d. Bruit du cœur. — Signe de certitude. — Il n'en est pas de même des battements du cœur du fœtus : c'est le seul signe de certitude absolue qui nous permette de constater l'existence de la grossesse, et je n'en fais la description au milieu des signes de probabilité que pour ne pas intervertir l'ordre suivant lequel les signes qui servent à caractériser la grossesse se manifestent. Quelquefois une oreille très-exercée pourra, comme je l'ai déjà dit, percevoir ces battements dès le quatrième mois, mais le plus ordinairement ce ne sera qu'à la fin du cinquième, souvent même entre le cinquième et le sixième mois, qu'on les entendra distinctement.

Ils ne sont pas isochrones aux battements du pouls de la mère, et leur nombre par minute est de cent trente à cent quarante; de plus, ils ne sont pas réguliers, et deviennent très-précipités ou trèslents sans qu'on puisse connaître la cause de ces modifications.

Ils s'entendent ordinairement dans des espaces circonscrits, mais aussi ils peuvent être perçus sur presque tout le ventre ; et dans ce cas, ils n'ont pas partout la même intensité; j'insisterai plus tard sm' celte circonstance. De plus, avant le septième mois, le point oîi on les entend le mieux n'est pas fixe ; car, avant cette époque, le fœtus peut exécuter des mouvements de totalité, qui changent brusquement les rapports de contiguïté qui existent entre le point de l'abdomen où l'on ausculte et la région précordiale postérieure du fœtus où ces bruits s'entendent le mieux.

Ce n'est donc qu'après le septième mois que le fœtus, par ses dimensions, a acquis en général assez de fixité pour que le siège de ce bruit ne soit plus si variable, et cette circonstance nous permettra, comme je le dirai tout à l'heure, de spécifier quelquefois à une époque avancée quelle est la partie de l'enfant qui se présente à

ItlAGNOSTIC. — FIN DU CINQUIEME MOIS. 8 3

l'orifice utérin (présentation), et quels sont les rapports de cette partie avec celle de la mère (position).

Si l'on perçoit ces battements mieux sur le point de l'abdomen, avec lequel la région dorsale du fœtus est en rapport, cela dépend de l'altitude du fœtus dans le sein de sa mère; l'incurvation du tronc sur la partie antérieure, la flexion des membres et de la tête masquent la région précordiale antérieure, qui se trouve située au fond du sillon qui sépare l'extrémité inférieure du produit de son extrémité supérieure; le stéthoscope ne peut alors s'appliquer immédiatement sur cette région précordiale, tandis que , par suite de cette attitude même , la région précordiale postérieure est en rapport exact avec les parois abdominales, et la transmission du son est bien plus directe.

Avant le septième mois, on entend ces battements le plus ordinairement au milieu de l'espace compris entre les pubis et l'ombilic, et surtout à gauche. Quant à leur intensité , elle est d'autant plus grande qu'on se rapproche plus du terme de la grossesse.

Ces battements, au dire dç quelques auteurs, ne peuvent pas toujours être perçus. M. P. Dubois, cependant, sur cent quatrevingt-quinze femmes, les aurait entendus cent quatre-vingt-cinq fois, et dix fois seulement ils ne se seraient pas manifestés. Certainement, on doit regarder comme assuré que, dans ces cas, l'enfant avait cessé de vivre ; et je n'hésite pas à affirmer, en me fondant sur un très-grand nombre d'observations faites à la Clinique et dans ma salle de cours, que toutes les fois que l'enfant est vivant on doit entendre les pulsations du cœur. Au reste, je les ai très-souvent entendues à partir du cinquième mois, et constamment après le sixième mois, pas toujours, il est vrai, avec la même facilité; car on conçoit que la position du produit, l'interposition d'anses intestinales entre l'utérus et la paroi abdominale, le mouvement fibrillaire des muscles de cette paroi, les borborygmes, puissent en rendre l'audition moins fiicile.

Les pulsations ou doubles battements se composent de deux temps, le premier plus faible, le second plus fort et plus éclatant, à tel point que ce dernier prend quelquefois un éclat métallique,

Fig. 43.

circonstance que M. P. Dubois a signalée le premier, et que j'ai eu l'occasion d'observer souvent.

Les battements servent aussi à diagnostiquer l'état actuel du produit, soit qu'il s'agisse de s'assurer que cet état est satisfaisant, soit qu'on ait des doutes sur son existence. Dans ce dernier cas, si les battements cessent de se faire entendre, ou bien s'il est impossible de les percevoir, quand tous les autres signes se réunissent pour établir la réalité de la grossesse, la mort de l'enfant n'est pas douteuse, comme je l'ai dit plus liaut. Mais ce n'est pas le lieu de s'occuper de ces appréciations : elles recevront une bien plus utile application aux articles : Mort du produit pendant la grossesse et Compression du cordon.

Que l'on recherche le souffle utérin ou les battements du cœur, la femme doit être couchée. Cette précaution est indispensable dans les premiers mois ; elle est utile seulement à une époque plus avancée. Le lit sur lequel elle repose ne doit pas être trop bas; car, lorsque l'accoucheur est obligé de rester longtemps courbé, l'oreille devient le siège d'une congestion qui détermine un bourdonnement, et l'audition devient bientôt impossible. Il n'est pas nécessaire de découvrir l'abdomen ; mais il faut qu'il ne soit revêtu que d'une seule épaisseur de linge. L'oreille devra presque toujours être armée du stéthoscope sans son embout, aussi bien pour éviter à la femme le désagrément d'un contact trop immédiat, que parce que, à l'aide de l'instrument, il sera plus facile de limiter le son, et d'arriver plus exactement sur le point où il se produit avec plus d'intensité, en déprimant plus ou moins la paroi abdominale. Avec le stéthoscope, on peut aussi plus facilement distinguer le souffle et les battements du cœur des bruits étrangers produits par les borborygmes, la contraction intestinale et fîbrillaire, et l'on évite le froissement de l'oreille sur le linge, froissement qui se produit à chaque inspiration, et qui rend les sensations plus confuses.

§ 5. — Fin du sixième mois.

a. Développement du produit. — A six mois, époque de la viabilité légale, le fœtus a de 22 à 25 centimètres, son poids est d'un demikilogramme environ; sa peau se couvre de duvet très-apparent et de plaques blanches de mucus sébacé. Les cheveux se colorent en brun, les paupières sont devenues opaques, la membrane pupillaire existe toujours. M. Velpeau admet au contraire que la pupille est très-dilatée. La peau est ridée, le scrotum est vide ; le gros intestin présente des bosselures et est rempli d'un raéconium brunâtre.

DIAGNOSTIC. — FIN DD SIXIEME MOIS. 8 5

b. Modifications de l'utérus. — Situation. — A la fln du sixième mois, le fond de l'utérus dépasse un peu l'ombilic chez une primipare; il n'est guère qu'à la région ombilicale chez une femme qui a déjà eu des enfants, soit par suite de l'affaissement qu'il éprouve sur lui-même^ soit parce que les parois abdominales relâchées lui permettent de s'incliner davantage en avant. En outre, chez l'une et chez l'autre, il s'incline un peu plus à droite et en avant qu'au cinquième mois, le vagin s'est encore allongé ; la vessie commence à s'élever au-dessus du détroit supérieur.

Forme. — Le corps de la matrice devient de plus en plus sphérique, et représente assez exactement un ballon dont on se sert en chimie, et dont le goulot serait formé par le col ; l'épaisseur des parois est un peu moindre qu'en vacuité.

Étendue. — Mesure de l'orifice interne au sommet de Torgane, le corps de la matrice a à peu près 16 centimètres; le col entier a 3 centimètres à 3 centimètres et demi : longueur totale de l'utérus, 19 centimètres et demi.

c. Modifications de la partie inféineure de l'utérus. — La partie vaginale continue à se ramollir, et par conséquent à diminuer de hauteur; l'orifice s'entr'ouvre aussi de plus en plus.

Fig. 44. — Femme primipare. Fig. 45. — Femme qui a eu des enfants.

La première phalange peut Chez les femmes qui ont eu des quelquefois y pénétrer chez les enfants, le doigt pénètre jusqu'àla primipares, ce qui est rare ce- moitié du col; il peut môme quelpendant, queloisarriver jusqu'à l'orifice interne, mais il ne peut le franchir.

d. Mouvements actifs et passifs. — Les mouvements actifs sont des plus manifestes ; le ballottement abdominal et vaginal se perçoit avec la plus grande facilité, et, à cette époque, le fœtus a acquis assez de poids et a conservé assez de mobilité pour qu'on le sente quelquefois retomber sur le doigt qui l'a chassé du segment inférieur de l'utérus.

e. Auscultation. — Le souffle utérin et surtout les battements du cœur s'entendent de mieux en mieux.

§ 6. — Vin du septièiue mois».

a. Développement du produit. — A sept mois, le fœtus a de 32 à 36 centimètres de longueur; la peau cesse d'être aussi rouge; le tissu cellulaire se garnit de graisse; les ongles sont larges; toutes les parties du corps prennent plus de consistance et sont mieux proportionnées entre elles. L'iris se forme ; il constitue d'abord, suivant M. Velpeau, un simple anneau, qui s'accroît d'une manière concentrique, pour ne plus laisser à la fin que l'ouverture appelée prunelle. D'autres auteurs pensent que l'iris se forme par la rupture de la membrane pupillaire. U ombilic est encore au-dessous de la partie moyenne du fœtus; les testicules abandonnent la région rénale pour se rapprocher de l'anneau inguinal.

b. Modifications de l'utérus. — Situation. A cette époque, le fond de l'organe s'élève entre l'ombilic et la région épigastrique, et son inclinaison à droite, jusque-là peu sensible, devient très-manifeste. On s'est demandé souvent à quoi devait être attribuée cette inclinaison si fréquente à droite, si rare à gaucbe. Désormeaux avait pensé qu'elle était déterminée par la réplétion de la portion iliaque du côlon, la constipation étant un phénomène qui accompagne presque toujours la grossesse. M. P. Dubois combat cette proposition, se fondant sur ce que le cœcum à droite, et qui peut également se laisser distendre, compense l'influence du côlon, qui est à gauche. D'autres auteurs ont invoqué l'habitude de se servir du bras droit : cette explication me paraît sans valeur. Enfin on a invoqué encore le décubitus sur le côté droit : cette habitude, si elle était générale, expliquerait bien cette inclinaison; mais on constate cette obliquité droite tout aussi bien chez les femmes qui se couchent à gauche que chez celles qui se couchent de préférence à droite.

Suivant l'opinion de madame Boivin, ce serait le ligament rond droit, qui, plus fort que celui du côté gauche, attirerait le fond de l'utérus à droite; il serait possible de lui objecter qu'elle a pris la cause pour l'effet, et que, si le ligament rond du côté droit acquiert plus de force, c'est parce qu'il a un poids pins considérable à supporter. En un mot, la cause de cette inclinaison est encore inconnue.

A mesure que l'organe s'élève et bouche de plus en plus hermétiquement le détroit supérieur, la vessie est refoulée au-dessus de ce détroit, et le canal de l'urètre tuméfié se place derrière la sym-

DIAGNOSTIC. — FJN LU SEPTIEME MOIS. 8 7

physe des pubis, disposition qui explique très-bien comment le cathétérisnie, dans quelques cas, ne peut se pratiquer qu'à l'aide d'une sonde flexible et assez longue, et non pas avec la sonde de femme ordinaire. Je dois également mentionner ici certains changements qui n'ont pu être constatés que par les ouvertures : ainsi, quand la mort survient à cette époque, on trouve le péritoine refoulé en haut, ses replis ou ligaments postérieurs ou antérieurs complètement effacés ; les ligaments larges encore manifestes, mais accolés, ainsi que les trompes et les ovaires, sur les deux côtés de l'utérus.

Forme. — Le corps de la matrice perd de sa forme sphérique, il redevient ovoïde, plus large à sa partie supérieure; ses parois sont moins épaisses qu'à terme.

Étendue. — De l'orifice interne au fond de l'organe, l'étendue est de 27 centimètres chez une primipare ; et, si l'on ajoute 3 centimètres à 3 centimètres et demi pour le col entier, la hauteur totale de l'organe sera de 30 centimètres.

c. Modifications du col. — Le col est fortement porté en arrière et à gauche; il est quelquefois déjà difficile à atteindre, il n'a plus en totalité que 3 centimètres et demi de long (12 à 15 lignes) ; cette diminution ne s'est effectuée qu'aux dépens de la partie vaginale seulement, laquelle est devenue plus grosse.

Fig. 46. — Femme 'primipo.re. Fig. 4T. — Femme qui a eu des enfants.

Chez les primipares, la partie La partie vaginale est même vaginale n'a que quelques lignes; déjà presque complètement effal'orifîce vaginal permet quelque- cée; le doigt arrive souvent jusfois au doigt de pénétrer jusqu'à qu'à l'orifice interne, dans lequel la moitié du col. il peut s'engager, si la femme a

eu beaucoup d'enfants.

d. Mouvements actifs et passifs. — Les mouvements de l'enfant, bien plus énergiques, déterminent quelquefois une sensation douloureuse. Ils sont manifestes à la vue, le ballottement est aussi très-facile à percevoir.

e. Auscultation. — Les signes fournis par la circulation utérine et fœtale sont perçus avec une grande facilité.

§ 7. — ïii» du huitième mois.

a. Développement du produit. — A la fin du huitième mois, le fœtus a de 40 à 45 centimètres de long; il pèse 2 kilogrammes à 2 kilogrammes et demi ; sa peau, couverte de duvet, est plus épaisse, moins lisse ; les plaques d'enduit sébacé y sont plus nombreuses et plus épaisses ; la mâchoire inférieure, d'abord très-courte, est à cette époque presque aussi longue que la supérieure. Les ongles offrent une assez grande consistance; les testicules traversent l'anneau pour parvenir dans le scrotum : le plus ordinairement celui du côté gauche est déjà descendu dans le scrotum.

b. Modifications de l'utérus. — Situation. Le fond de l'organe est dans la région épigastrique fortement incliné à droite et en avant.

Forme de l'utérus. — Sa forme est à peu près celle qu'il avait au septième mois, et celle qu'il conservera jusqu'à terme.

Étendue. — La longueur totale de l'utérus varie de 32 centimètres à 37 centimètres, le col en totalité étant compris dans cette mesure pour 2 centimètres et demi; mesuré dans son fond, le corps de l'utérus a transversalement 20 centimètres antéro-postérieurement, 23 centimètres.