Partie su s- vaginale

Fis. 48.

Fis. 49.

c. Modifications du col. — J'ai établi que, jusqu'à présent, la partie vaginale seule du col s'était modifiée de mois en mois, et dans sa consistance et dans sa forme, et par suite dans son étendue. On l'a vue successivement, à chaque époque, perdre quelques lignes de sa hau-

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teur, tandis que la portion sus-vaginale du col est restée intacte; à la fm du huitième mois, le col vaginal est donc presque complètement effacé; cependant, chez les primipares, les lèvres conservent encore quelques lignes. Il est dirigé très-en arrière et à gauche; cette circonstance le rend très-difficile à atteindre, et cette difficulté dépend bien plutôt de l'antéversion du corps, qui porte le col très en arrière, que de la hauteur du col ; de plus, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, l'orifice vaginal est si mou^ si diffluent, qu'il se confond avec les parois du vagin, et qu'on ne peut acquérir la certitude que l'on a rencontré le col que parce que le doigt pénètre dans un orifice largement ouvert, en avant duquel on sent un petit tubercule, qui n'est autre que le rudiment de la lèvre antérieure. Cet orifice a la forme d'un infundibulum, dans lequel le doigt pénètre profondément pour franchir l'orifice interne, plus ou moins entr'ouvert.

Chez les primipares, le col, moins mou, moins ouvert, permet seulement au doigt d'arriver jusqu'à l'orifice interne, qui est fermé.

Mais, pour la partie sus-vaginale, que la femme soit primipare ou ait eu déjà des enfants, ce n'est qu'à partir de cette époque, et souvent même au huitième mois et demi, qu'elle commence seulement à se modifier. On pensait autrefois que cette partie fournissait à l'ampliation de la partie inférieure de l'organe dès le sixième ou septième mois. M. Stolz, le premier, a démontré qu'il n'en était rien ; il a également avancé que, même à terme, cette partie n'est pas toujours effacée. M. P. Dubois partage exactement cette opinion, et j'ai eu, pour ma part, l'occasion, chez des femmes mortes enceintes au huitième mois, de constater l'intégrité de la partie sus-vaginale. C'est un fait dont chacun peut au reste se convaincre chaque jour en pratiquant le toucher. L'étendue que le doigt est obligé de parcourir, après qu'il a franchi l'orifice externe, pour arriver à l'orifice interne, donne exactement la mesure de la partie sus-vaginale, qui seule est restée intacte, la partie vaginale étant complètement effacée.

D'ailleurs cette partie se modifie-t-elle, comme on le pensait autrefois, par un évasementde la partie supérieure de ce col sus-vaginal; ou par suite de l'aplatissement de cette partie, aplatissement à l'aide duquel les deux orifices, le supérieur et l'inférieur, se rapprocheraient petit à petit, jusqu'à ce qu'ils ne forment plus qu'un seul et même orifice.

C'est seulement à cette époque que peuvent être bien étudiés certains signes de présomption, les vergetures de la peau de l'abdomen, la saillie de l'ombilic, et la coloration bistre de la ligne blanche ; mais on conçoit que ces signes, qui, à une époque moins avancée, n'au-

raient déjà que peu de valeur, n'en ont plus aucune au huitième mois, où Ton en possède de bien plus précieux.

d. Les vergefures, espèces de séparations losangiques dans le corps muqueux de la peau, apparaissent à travers l'épiderme avec une couleur bleuâtre ; elles sont plus abondantes chez les primipares, et chez les femmes qui ont lesparois abdominales peu extensibles; elles s'étendent quelquefois jusqu'à la partie supérieure des cuisses, quelquefois aussi elles manquent tout à fait quand il y a grossesse, et peuvent se manifester dans des cas où l'abdomen est distendu par toute autre cause qu'un produit de conception. Il en est de même de la saillie de Fo^nbiiic, et de la coloration de la ligne blanche: ce dernier signe semble cependant se manifester de préférence, dans les cas où l'abdomen est développé par une grossesse.

e. Mouvements actifs et passifs. — Les mouvements actifs sont de plus en plus énergiques; ils peuvent, à cette époque où le produit commence à être fixe, servir à déterminer quelles pourront être la présentation et la position au moment du travail. Ainsi, dans la présentation du sommet, la femme perçoit en bas une pression lourde, jointe à des mouvements lents et pour ainsi dire exécutés par frottement, qui sont déterminés par la tête; elle sent aussi au sommet de l'organe de petits coups déterminés par les extrémités abdominales. Le contraire existe dans la présentation inverse. Maintenant les petits coups sont-ils sentis à gauche, le dos doit être à droite; sont-ils sentis à droite, le dos doit être à gauche.

f. Mouvements passifs. — Le ballottement abdominal se perçoit aussi facilement qu'à la fin du septième mois; il n'en est pas de même du ballottement vaginal. Cette sensation commence à devenir plus obscure ; le doigt, appliqué sur le segment inférieur de l'utérus, sent bien qu'il soulève un corps lourd qui repose sur ce segment, mais il sent aussi que ce corps ne quitte plus ce segment.

En effet, le développement du fœtus se fait, dans les derniers temps de la grossesse, dans une proportion bien plus grande que le développement de l'organe destiné à le contenir; il ne tarde pas à s'y trouver à l'étroit, et par conséquent il est moins facile à déplacer.

g. Auscultation. — Diagnostic des jjré sent ations et des positions. — Le souffle continue à être très-bien perçu; il en est de même des battements du cœur du fœtus, lesquels, à cause de la fixité plus grande dans la situation du produit, à cette époque, peuvent permettre de diagnostiquer d'avance dans quelle présentation et dans quelle position le fœtus se présentera probablement au moment de l'accouchement. Bien avant ce temps, il est vrai, on peut préciser assez exactement ce diagnostic, mais sans qu'il puisse rien faire préjuger pour

niAGNOSTir,. — FIN DU HUITIEME IMOIS. 9Î

l'avenir; car l'enfant, beaucoup Irop mobile, peut changer bien des fois de situation jusqu'à terme. Ce n'est donc guère que du huitième au neuvième mois qu'il est possible d'annonceràl'avancedansquelle présentation et dans quelle position se trouvera le produit aux premières douleurs, et môme il faut avouer qu'à cette époque le produit est encore quelquefois assez mobile pour pouvoir changer de présentation, c'est-à-dire présenter les pieds au lieu de la tête, et vice versa.. Gela s'observe surtout chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants; chez elles, en effet, l'utérus est tellement extensible que le produit peut mettre son plus grand diamètre, qui a 30 centimètres, en rapport avec le diamètre transverse de l'organe, qui n'en a que 24. Que cette dépressibilité des parois utérines existe ou non, le fœtus peut aussi changer de position en exécutant un mouvement de rotation sur son axe, mouvement qui ramène, dans la présentation du sommet, par exemple, l'occiput à droite quand il était primitivement à gauche, et vice versa.

On sait que Rergaradec etMayor, de Lausanne, furent les premiers qui appliquèrent l'immortelle découverte de Laënnec à l'art des accouchements. Ils s'attachèrent à reconnaître la grossesse par l'audition du souffle utérin et des battements du cœur du fœtus; ils constataient non-seulement l'existence de l'enfant, mais encore son état de santé. On comprend toute l'importance pratique de ces applications.

Hohl, en 1833, eut l'idée d'appliquer l'auscultation au diagnostic des présentations et des positions du fœtus, depuis le sixième ou le septième mois jusqu'au terme de la grossesse, et pendant le travail. Le chapitre intéressant oii il traite ce sujet, et qui fait partie d'un volume de 400 pages sur l'auscultation obstétricale en général i, est peu connu de la majorité des accoucheurs français. Je crois donc faire une chose utile en plaçant ici une partie importante de ce chapitre, que M. Auguste Belin a bien voulu traduire mot à mot, afin de n'altérer en rien le texte allemand. Cette traduction a été faite ,sur un exemplaire que nous devons à l'obligeance de M. Jacquemier, Voici comment s'exprime Hohl (pages 236 à 241) :

« Ghap. IV. — Auscultation appliquée au diagnostic des présentaif fions et des positions du fœtus. — Quiconque a acquis un peu d'habi- « tude de l'auscultation des femmes enceintes, reconnaîtra facile- « ment la région d'où partent les bruits du -cœur du fœtus, et par « conséquent oîi se trouvent le thorax et le cœur de l'enfant.

(( Gette région se trouve, comme nous l'avons déjà fait observer, (( soit à droite, soit à gauche, tantôt plus haut, tantôt plus bas.

1 Halle, 1S33. '

(I Le plus souvent, c'est du côté gauche, rarement du côté droit, « que les bruits du cœur s'entendent; ordinairement, on les entend « dans la région hypogastrique, rarement dans l'épigastre.

« L'audition plus fréquente des bruits du cœur du côté gauche est (( en rapport avec la plus grande fréquence de lapremière position du (( sommet; c'est par la même raison, c'est-à-dire la plus grande fré- « qv.ence de la présentation de la tête, que l'on entend les mêmes « bruits plus fréquemment en bas quen haut

(( Chaque observateur peut vérifier la vérité de cette assertion par « ses propres recherches, qui le conduiront aux conclusions sui- « vantes :

a V Que lorsque le dos repose sur la paroi utérine, c'est dans ce (( point même qu'on entend les bruits du cœur, pendant la grossesse « et pendant l'accouchement;

« 2° Que lorsque le summum d'intensité des battements du cœur « s'entend du côté gauche et en bas, soit pendant la grossesse, soit « pendant l'accouchement, l'enfant sera expulsé en première position « du sommet;

« 3° Que lorsque les bruits du cœur sont entendus à droite pence dant la grossesse ou l'accouchement, l'enfant est placé dans la « troisième ou dans la deuxième position du sommet ;

« 4° Qu'il y a des exceptions à cette règle ;

« 5° Que dans les présentations du siège, d'une part les bruits car- « diaques sont i^er^us plus haut ; d'autre part, ils sont entendus plus « longtemps pendant l'accouchement, etc »

Comme on le voit, tout ce qu'il y a de neuf et de vrai dans ces recherches avait été trouvé par HohI. Après cet observateur, M. Kilian (de Bonn), donna, en 4834, le résultat de ses intéressants travaux sur le même sujet. En 1835, M. Velpeau développa assez longuement les idées de Hohl. En 1836, M. Colombe fit ses premières recherches à la Clinique. Dans la même année, M. Paul Dubois signala ses observations. En 4837, Michaélides fit de même, et notre honorable collègue, M. Jacquemier, dans son travail très-remarquable sur l'auscultation obstétricale, nous fit connaître ses études diagnostiques au moyen du stéthoscope. L'année suivante, Stoltz*, Nsegelé fils, Carrière, d'Azerailles, traitèrent longuement cette question. Cette première série de travaux fut terminée, en 1839, par les observations de Hope. Cette même année parut une thèse sur ce sujets Enfin, en 1842, je présentai à la Société de médecine de Paris, avec mon

1 Bictionnaire des études médicales pratiques.

2 Dans cette thèse, qui, par les procédés en usage dans une certaine école, grossie

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confrère et ami, M. Devilliers fils, que je m'étais adjoint pour ces recherches, le résultat des observations que j'avais faites à la Clinique d'accouchement et dans mes cours.

J'ai établi plus haut que les battements du cœur du fœtus s'entendent le mieux vers le point del'abdomen auquel correspond la région précordiale postérieure du fœtus. Cela admis, il sera facile à une oreille exercée, une fois que le point où les battements s'entendent le mieux sera bien déterminé, de reconnaître de quel côté répond le dos, s'il est à gauche ou à droite, en avant ou en arrière, c'est-à-dire quelle est la position, et enfin à quelle hauteur de l'abdomen répond la région précordiale, circonstance qui sert à établir la présentation. Pour rechercher la présentation, il faut tracer une ligne qui divisera transversalement l'abdomen en deux parties égales : toutes les fois alors que \e summum ([) d'intensité des battements du cœur s'entendra au-dessous de cette ligne avec la résonnance qui appartient à ces battements àleur point de départ, il serapermis de diagnostiquer une présentation du sommet (fîg. 50) ; etquand cesummum (I) sera entendu au-dessus de cette ligne, on pourra penser que l'enfant se présente par l'extrémité pelvienne (fig. 51). Il m'estarrivé souvent de distinguer, à l'aide de ce moyen, les présentations de l'extrémité pelvienne de celles de latête. Maintenantestil possible de diagnostiquer avec autant de certitude une présentation du tronc? J'avoue que je ne le crois pas. Dans quelques cas de présentation du tronc, dont je n'ai pu constater l'existence qu'après l'accouchement, j'ai été conduit, par les résultats que m'a fournis l'auscultation, à diagnostiquer pendant la gros-

avec de minutieux, d'inutiles et souvent d'inexacts détails, devint en 1847 un mémoire de 400 pages, toutes les recherches si' remarquables de Hohl ne sont signalées que pour mémoire en septlignes, p. 14; et cependant ce qu'on vient de hre de la traduction de Hohl se trouve en partie dans le courant de cette thèse, sans autre citation. Hohl , assurément, aurait lieu d'être flatté de se voir reproduit presque textuellement dans une thèse qui parut plus de six ans après, si le médecin, auteur de cette thèse, n'était parvenu, en oubliant de rappeler tous les emprunts qu'il faisait à Hohl, à dissimuler l'origine de la plus grande partie de ses idées et à laisser croire au lecteur qu'elles lui étaient propres. Cette façon de procéder, que je me contente-

Fig. 50.

A. Niveau du détroit.

Fig. 51.

A. Détroit supérieur.

Fig. 52.

A. Détroit supérieur.

sesse une présentation du sommet; car le summum d'intensité des battements(I)s'entendait au-dessous de la ligne transversale soit àgauche

ouà droite et en avant juste dans le point où les battements s'entendent dans la figure 50, et cette présentation du sommet n'existait pas.

Si, dans une autre circonstance, jesuistombéjustCjje croisque cela tient plutôt aux signes que m'ont fournis le palper abdominal et la forme de l'utérus, qu'à ceux que l'auscultation m'a mis à même de percevoir.

Ainsi pour la présentatipn de l'épaule, vous arrivez auprès d'une femme en travail depuis longtemps, plusieurs personnes entourent la patiente avec un air de mystère qui trahit quelque chose d'anormal; on vous invite à diagnostiquer et quelquefois vous tombez juste. Maintenant, quoiqu'il soit très-souvent possible de diagnostiquer les présentations, il faut se tenir en garde contre quelques circonstances qui peuvent induire en erreur.

Ainsi, chez quelques femmes, la tête peut rester élevée au détroit supérieur, soit parce que le segment inférieur de l'organe ne s'est pas laissé repousser au-dessous de ce détroit, soit parce que le bassin est rétréci, ou la tête volumineuse; alors les battements du cœur s'entendront avec le plus d'énergie au-dessus de la ligne transversale (fig. 53), et l'on sera conduit k diagnostiquer une présentation de l'extrémité pelvienne, tandis que c'est le sommet qui se présente. J'ai commis plus d'une erreur de ce genre, que le toucher m'a permis de rectifier avant le travail. De même l'extrémité pelvienne, dans la présentation des fesses, peut être profondément engagée (fig. 5-4), ce qui est plus rare que pour la tête, et cette présentation peut être

rai d'appeler antiscientiiique, serait proliablement passée inaperçue si cet auteur ne s'était avisé de se plaindre qu'on eût osé s'occuper d'auscultation obstétricale sans le dter. Je ne signale cette circonstance que parce qu'il est des hommes que le silence «nhardit, et qui, prenant pour de la faiblesse une indifférence qui a sa source dans un autre sentiment, croient pouvoir fouler aux pieds toutes les habitudes scientifiques. Il est bon de leur rappeler qu'on ne sert ni la science ni sa propre réputation, €n sacrifiant la vérité des faits à des sentiments personnels que je ne veux pas qualifier. Pour que le lecteur puisse apprécier la justice de cette réclamation, je le ren- -voieau mémoire de Hohi, édition de Halle, 1833, traduit et publié par M. Auguste Belin {Union médicale, 19 juillet 1851), et à la thèse, Paris, 1839 (19 décembre). En comparant cette thèse et l'ouvrage publié d'abord par Hohl, il sera facile de s'édifier sur l'esprit qui a présidé à la composition de cette thèse et de son amplification.

DIAGNOSTIC. — FIN DU HUITIEME MOIS

prise pour une présentation de la tôte, parce que le summum (I) s'entend au-dessous de la ligne.

Fig. Ô3. Fig. 64.

A. Détroit supérieur. A. Détroit supérieur.

Quanta la position, je regarde comme très-certain que, dans l'immense majorité des cas, on pourra savoir si le dos est à gauche ou à droite; j'ai été souvent moins heureux quand j'ai voulu distinguer une position postérieure gauche ou droite d'une antéi'ieure gauche ou droite, et je crois que tous les observateurs de bonne foi arriveront au même résultat que moi.

Pour la différence Rétablir entrelespositionsantérieures etles postérieures du même côté, il en est de même que pour les présentations, nous sommes prévenus, malgré nous, par des circonstances étrangères à l'auscultation. Ainsi, nous savons tous que la position gauche antérieure est la plus fréquente, soit pour le sommet, soit pour l'extrémité pelvienne ; que la droite postérieure vient ensuite en fréquence. Dès lors, si le summum d'intensité des battements du coeur du fœtus est entendu àgauche, guidé par ses connaissances acquises, dont il ne peut se débarrasser, quelque bonne foi qu'on lui suppose, l'observateurinclinera pour une antérieure ; et si c'est à droite, il peut affirmer soixante-quinze fois sur cent que c'est une droite postérieure.

Pour que les résultats fournis par le stéthoscope seul pussent être sans réplique, il faudrait qu'ils fussent obtenus par un observateur exercé à l'auscultation, mais qui ignorât complètement le plus ou moins de fréquence de telle ou telle présentation, de telle ou telle position.

Nous ne sommes pas les seuls, M. Devilliers et moi, qui pensions ainsi à Paris. M. Paul Dubois, M. Velpeau, M. Jacquemier, M. Cazeaux, M.Danyau^M. A. Belin, enfin tousles observateurs qui ont écrit sur l'auscultation obstétricale depuis Hohl, à l'exception d'un seul, sont unanimes sur ce point. Voici, entre autres, ce que dit M. Danyau

dans le rapport fait à la Société de médecine de Paris, sur le mémoire que j'y ai présenté sur ce sujet, en collaboration avec M. Devilliers fils :

Chez vingt-deux femmes^ sur près de mille, l' auscultation, réduite à ses seules indications, nous donnait à penser que l'extrémité pelvienne se présentait, bien que chez quelques-unes on pût s'assurer, par d'autres moyens, que l'extrémité céphalique était en bas, et que chez toutes, au

moment de l'accouchement, le fœtus se soit présenté par le sommet

Quant aux positions, continue M. Danyau , les résultats obtenus par MM. Chailly et Devilliers fils démontrent, comme les nôtres, qu'il est possible de confondre une dorso-antérieure avec une dorso-postéineure, et réciproquement .

En résumé, si l'auscultation obstétricale présente de grands avantages et une grande certitude quand il s'agit de diagnostiquer la grossesse, l'existence du produit et son état de santé, il n'en est pas entièrement de même pour le diagnostic des présentations et des positions du fœtus. Ces dernières investigations ont bien moins d'importance au point de vue pratique, et cela surtout à cause de l'incertitude des signes fournis par le stéthoscope seul; et s'il est possible, le plus souvent, de différencier une présentation de la tête d'une présentation de l'extrémité pelvienne par l'auscultation seule, on ne peut point distinguer aussi facilement une présentation de l'épaule. Enfin, s'il est possible toujours de reconnaître une position gauche d'une droite, soit dans la présentation de la tête, soit dans celle de l'extrémité pelvienne, il est impossible, dans la majorité des caS;, de diagnostiquer une position antérieure d'une position postérieure du même côté.

Quoi qu'il en soit, l'auscultation n'en est pas moins, dans ces circonstances, un moyen précieux à joindre à ceux qui peuvent éclairer le diagnostic; car ce qui importe, surtout dans les cas où il faut agir et où les autres signes ne peuvent éclairer sur la position du

produit, c'est de savoir de quel côté répond le dos de l'enfant : or il est facile, comme je viens de l'établir, d'obtenir ce résultat; et alors, que ce soit l'extrémité pelvienne ou la tête qui se présente, s'il faut extraire l'enfant à l'aide de la main, la main introduite devra être celle dont la paume répond à la partie antérieure du produit.

Tl est quelquefois possible de constater aussi la présence de deux

enfants; mais il m'a paru toujours extrêmement difficile de pouvoir diagnostiquer leur présentation et leur position. (Voyez plus loin Grossesse composée.)

h. Modifications des parties voisines. — A cette époque, le diaphragme, fortement refoulé en haut par l'utérus et la masse intestinale, gêne la respiration. Par son poids, l'utérus gêne aussi la circulation veineuse et détermine l'œdème des grandes lèvres et des membres inférieurs. La constipation naît également à cette époque. Enfln,le vagin sécrète des mucosités abondantes et l'on sent quelquefois sur le col etsur la muqueuse vaginale de petites granulations^ développement anormal de follicules muqueuses (fîg. 55) (Montgomery).

La vessie est refoulée en haut de plus en plus; le canal de l'urètre, tuméfié, fait saillie à la partie supérieure du vagin. Cette pression qu'éprouvent le col et le corps de la vessie détermine un sentiment de ténesme et un besoin fréquent et illusoire de rendre les urines.

g 8. — Tin du neuvième mois.

a. Modifications de l'utérus. — Situation. — Parvenu au terme de son développement, l'utérus ne s'est pas élevé depuis la fin du huitième mois ; quelquefois même il s'est abaissé, surtout dans les présentations du sommet, car cette partie, en repoussant au-devant d'elle le segment inférieur de l'organe, s'engage plus ou moins dans le détroit supérieur^ et permet à l'utérus de s'abaisser.

Cette circonstance raccourcit un peu le vagin ; quant aux autres rapports de l'utérus, ils sont les mêmes qu'à huit mois. Il répond, en bas, à l'angle sacro-vertébral; en haut, à la paroi abdominale antérieure, au mésentère, au paquet intestinal ; en avant, à la paroi abdominale antérieure, au corps et au col de la vessie; à gauche, aux vaisseaux iliaques, au muscle psoas, à l'S iliaque du côlon ; à droite, aux vaisseaux iliaques, au muscle psoas, au cœcum, et à la paroi abdominale. Il est, en outre, plus ou moins incliné à droite et en avant.

Forme. — Sa forme est la même qu'au septième et au huitième mois.

Étendue. — L'étendue est la même qu'à huit mois : diamètre longitudinal, de 32 à 37 centimètres; diamètre transverse, 24 centimètres ; antéro-postérieur, 23 centimètres.

Epaisseur. — L'épaisseur des parois de l'utérus est moindre à terme qu'en vacuité, surtout à la partie inférieure, excepté au point d'insertion du placenta, où elle est aussi considérable; mais cet amincissement peut être partiel et d'autant plus prononcé, que la femme a eu plus d'enfants. J'ai vu à la Clinique beaucoup de femmes

ChAILLY, 4e ÉDIT. 7

chez lesquelles cette disposilion, qui se joignait à une très-grande souplesse des parois abdominales, amincies, était si manifeste, qu'il était facile, à l'aide du palper, de diagnostiquer tous les rapports du produit avec l'utérus, et que le fœtus, qui jouissait d'une mobilité extrême, se dessinait pour ainsi dire à travers les parois de l'abdomen. Mais je n'ai jamais rencontré cet amincissement et cette mobilité si prononcés que chez trois femmes dont je rapporterai l'observation à l'article Présentation de l'épaule , Version à travers les parois abdominales.

Poids. Le poids de l'utérus vide, au terme de la gestation, est de 1 kilogramme.

b. Modifications du col.