CLASSIFICATION DES VICES DE CONFORMATION

qu'il ne nécessitait aucun moyen particulier; mais il est quelquefois nécessaire de prévenir les conséquences de ces pertes d'eau. Ainsi, quoique ce ne soit pas l'ordinaire, elles peuvent s'accompagner de contractions utérines violentes qui amèneraient l'expulsion du produit. Dans ce cas, le repos absolu doit être conseillé, et, après avoir vidé le rectum par un lavement évacuant, on administrera à la malade un huitième lavement, avec 8, 10 ou 15 gouttes de laudanum, suivant l'importance des accidents. Une petite saignée révulsive devra aussi être pratiquée, s'il y avait quelque signe de pléthore. Ces pertes d'eau expliquent comment certains accoucheurs crurent à un accouchement imminent à la vue de cet écoulement de liquide, qu'ils croyaient dû à la rupture des membranes, et furent fort surpris de voir tout rentrer dans l'ordre et la grossesse continuer.

ARTICLE VII

Afin de ne pas m'écarfer du but que je me suis proposé dans un ouvrage pratique, je passerai rapidement sur les diverses classifications données par les auteurs,, pour m'occuper spécialement du diagnostic des vices de conformation, de leur influence sur la grossesse et l'accouchement, et des indications qu'ils présentent à remplir pendant la gestation : c'est;, en effet, surtout pendant la grossesse, que les vices de conformation du bassin doivent être l'objet de la sollicitude de l'accoucheur, quand ils sont assez prononcés pour rendre l'accouchement impossible à terme, sans opérations meurtrières. A cette époque seulement, en effet, l'homme de l'art peut prévenir les déplorables conséquences des rétrécissements.

Le bassin est vicié toutes les fois que ses dimensions s'écartent de la dimension normale; cependant, quelques lignes de plus ou de moins dans l'étendue des diamètres ne doivent pas, à proprement parler, constituer un vice de conformation, puisque rien dans ce cas, pendant la grossesse et pendant l'accouchement, ne peut faire soupçonner l'existence de ce vice.

Le bassin seul dont la conformation pourra créer des difficultés dans l'accomplissement de la parturition devra être regardé comme vicié.

§ 1. — Du mode de production et de classification des vices de conformation.

Le vice rachitique et l'ostéomalacie ne sont pas les seules causes de déformation du bassin, comme on le pensait autrefois i. D'autres in-

1 Voyez F. C. Naegelé, Des principaux vices de conformation du bassin, traduction avec notes et additions, par A. Danyau. Paris, 1840, in-8, fig.

fluencespeuvenl, sans le concours de ces deux maladies, altérer mécaniquement la configuration des parties osseuses dans l'enfance et chez les sujets débiles; enfin d'autres causes nous échappent tout à fait.

Sous le point de vue des causes qui peuvent les produire, on peut rapporter les vices de conformation . à quatre types principaux :

1° Vice de conformation par exagération de développement, avec perfection des formes (excès.

d'amplitude).

2° Vice de conformation, avec diminution dans tous les diamètres, et avec perfection des

Fig. 71.

formes (étroitesse absolue).

Fig. 72.

3° Vices de conformation par rachitisme , ou ostéomalacie (étroitesse relative).

4° Vice de conformation consécutifs et déterminés par la déformation préalable d'une autre partie du squelette (étroitesse relative).

Lenoir, dans son Atlas complémentaire des traités d'accouchement, range les vices de conformation en deux grandes classes, suivant qu'ils s'effectuent pendant la vie intra-utérine et qu'ils sont congéniaux, ou suivant que, survenus après la naissance, ils sont, comme on le dit, acquis. Il donne aux et aux seconds celui de dé-

premiers le nom de malformations,

formations.

Les malformations sont au nombre de six, qui sont 1° Le bassin régulièrement trop grand ;

2° Le bassin régulièrement trop petit;

3° Le bassin en entonnoir;

4° Le bassin trop haut ;

5° Le bassin trop bas ;

6" Le bassin oblique ovalaire.

Quant à la seconde classe, celle des déformations ou des vices de conformation du bassin survenus après la naissance, et résultant d'altérations pathologiques des os de cette partie du squelette, elle ne comprend que trois chapitres : l'un a pour sujet le bassin déformé par le rachitisme, l'autre le bassin déformé par l'ostéomalacie, et le troisième le bassin déformé par des tumeurs de diverse nature naissant des parois de l'excavation.

Fig. 73.

Les figures 71, 72 et 73, extraites de l'atlas de M. Lenoir, représentent les principaux genres de cette dernière déformation. Nous insisterons sur les considérations extrêmement importantes qui se rattachent à ce genre de déformation, à l'article Indications pendant le travail.

§ 2. — Yices de conformation par excès d'amplitude.

La largeur du bassin n'est pas toujours, comme on pourrait le croire, une circonstance favorable : elle peut exposer la femme à des accidents pendant l'état de vacuité, la grossesse et le travail.

Dans l'état de vacuité, la marge du bassin n'offre pas, dans ce cas, à l'utérus un soutien convenable, et il est plus exposé à se déplacer, soit en s'abaissant, ou en s'inclinant en avant ou en arrière (abaissement, antéversion, rétroversion). Ces accidents, qui sont fâcheux dans l'état de vacuité, ont quelquefois bien autrement de gravité pendant la grossesse et le travail.

A. Abaissement. — Pendant la grossesse, l'utérus, trouvant plus d'espace dans l'excavation, n'est pas sollicité à s'élever au-dessus du détroit supérieur, à mesure qu'il se développe, et il peut alors séjourner au-dessous de ce détroit pendant un certain temps, quand

même il aurait acquis un volume assez considérable ; alors la vessie et lo rectum sont comprimés, il en résulte une difficulté plus ou moins grande dans les excrétions. Souvent même la gône apportée dans la circulation détermine l'infiltration des membres inférieurs et les hémorrhoïdes.

Dans ce cas, le plus ordinairement le détroit supérieur est proportionnellement aussi étendu que l'excavation; alors TutérusAnit par s'élever, les accidents cessent, et ils ne se reproduisent qu'à la , fin de la grossesse, quand le segment inférieur de l'utérus s'abaisse de nouveau, ce qui a lieu presque exclusivement dans la présentation de la tête fléchie.

Mais il peut arriver que le détroit supérieur, ne participant pas à l'excès d'amplitude du reste du bassin, retienne l'utérus dans l'excavation. Cet organe, comprimé de toutes parts, aggrave aussi par son volume les accidents déjà produits par la gène de la circulation et des excrétions : la femme éprouve un sentiment de ténesme insupportable vers la vessie et le rectum, des tiraillements douloureux vers les aines, les lombes et l'ombilic ; elle ne peut ni rester debout ni marcher. Quelquefois un écoulement plus ou moins abondant et fétide a lieu par la vulve ; tous les symptômes d'une inflammation utérine se développent, et la femme succomberait, si le plus souvent Tavortement ou l'art ne venait mettre fin à un tel état de choses.

B. Antéversion, rétroversion. — Enfin, dans ce cas, l'utérus peut s'incliner soit en avant, soit en arrière, déplacements auxquels on donne le nom d'antéversion (fig. 74) et de rétroversion (fig. 75), accidents qu'il ne faut pas confondre avec l'antéflexion (flg. 76) et la rétroflexion (fig. 77). Dans le premier caS;, l'utérus est couché ho-

Fig. 76.

Fig. 74. Fig. 75. Fig. 77.

rizontalement ; son corps et son col ont le même axe ; dans le second cas, le corps est plus ou moins fléchi sur le col.

C'est ordinairement dans les trois ou quatre premiers mois de la grossesse que cet accident peut avoir lieu; il reconnaît pour cause première l'excès de dimension du bassin, mais aussi d'autres cir-

constances peuvent déterminer sa production, et, dans ce dernier cas, il peut s'opérer lentement par suite d'une pression continue que les viscères exercent sur l'utérus, ou brusquement, à la suite d'une chute sur le dos, d'un effort violent.

Quand cet accident est léger, il passe souvent inaperçu, et l'utérus se redresse à mesure qu'il s'élève; mais, quand il est très-prononcé, l'utérus ne peut s'élever au-dessus du détroit supérieur, et tous les phénomènes que j'ai décrits plus haut se manifestent.

Diagnostic. — Dans l'abaissement, le doigt rencontre le col sur le plancher du bassin, et il acquiert la conscience que l'utérus remplit toute l'excavation ; dans l'antéversion, le doigt rencontre immédiatement le fond de l'organe, et le col situé dans la concavité du sacrum est souvent inaccessible.

Dans l'antéflexion, le corps occupe la même place, mais le doigt arrive facilement au col,- qui n'est pas déplacé ; de plus, il peut trèsbien s'introduire dans le pli qui sépare le corps du col.

Dans la rétroversion, c'est le col qui se présente le premier; il est même souvent accessible à la vue en écartant les lèvres de la vulve; le fond occupe toute la concavité du sacrum.

Dans la rétroflexion, le fond occupe la même place ; le col est situé normalement, et le doigt, en dépassant le col, peut s'introduire dans l'angle formé par le col et le corps.

Indications que le bassin, vicié par excès d'amplitude, présente à remplir.

Dès le début de la grossesse, la femme chez laquelle on a constaté cet état, surtout s'il y a déjà abaissement de l'organe, doit garder le repos sur la chaise longue jusque après le cinquième mois. L'accoucheur doit aussi, de temps en temps, pratiquer le toucher pour s'assurer que l'utérus n'affecte pas une mauvaise direction, qu'il est toujours mobile dans l'excavation. Au besoin, on favorisera l'ascension de l'utérus à l'aide d'une éponge fine, ayant la forme d'un champignon. Cette éponge doit être placée de manière que le col de l'utérus pénètre dans le creux de l'éponge, afin que Torgane soit ainsi maintenu dans sa rectitude ; cette éponge sera retirée par le fil qu'on aura eu soin d'y fixer, lavée et replacée au moins tous les deux jours. De plus, elle devrait être imbibée et lavée sur place au moyen d'injections légèrement astringentes et répétées plusieurs fois par jour.

A l'aide de ces moyens, on favorisera l'ascension de l'utérus audessus du détroit supérieur, à mesure qu'il se développera, et l'on évitera des accidents graves pendant la grossesse.

Mais quand, n'ayant pu soupçonner cette disposition, on n'a pris aucune précaution convenable, l'utérus, en se développant, peut rester gêné dans l'excavation, et souvent dans un état plus ou moins prononcé d'antéversion ou de rétroversion. Si les douleurs, les incommodités qui résultent de ces déplacements ont été assez vives pour que la malade ait été sollicitée à consulter encore à temps, après avoir vidé la vessie et le rectum, on tâche, avec quelques doigts ou toute la main, si elle est nécessaire et si elle peut être introduite, de redresser l'utérus et de l'élever au-dessus du détroit supérieur, sur lequel il se maintiendra de lui-même. Dans le cas d'antéversion, il faudra soulever le corps de l'organe à l'aide d'un petit bâtonnet garni d'un tampon de linge à son extrémité, pendant qu'avec l'index de l'autre main on attirera le col de l'utérus, si on peut l'atteindre. Dans la rétroversion, quelques doigts seront introduits en arrière pour soulever le fond de l'organe, pendant qu'on tâchera d'abaisser le col, qui est en avant. La situation la plus favorable à donner à la femme pour pratiquer cette réduction est le décubitus sur le côté, l'opérateur se plaçant derrière la femme, les cuisses de la femme étant fléchies sur l'abdomen, et les genoux écartés au moyen d'un coussin.

Il arrive quelquefois que cette réduction présente des difficultés très-sérieuses. Si ces accidents n'ont déterminé dans les premiers temps que des douleurs supportables, pour lesquelles la femme n'a pas consulté, l'utérus s'est accru dans une proportion telle qu'on le trouve solidement fixé dans l'excavation. M. Évrat a fait usage, dans un cas semblable, de la baguette que j'ai indiquée plus haut : il l'introduisit dans le rectum, et souleva le fond de l'utérus, basculé en arrière, tandis qu'à l'aide d'un doigt il atiirait le col qui était en avant. Après la réduction, la malade gardera le repos pendant un mois environ; on s'attachera à combattre par les bains, les saignées» les conséquences des manœuvres qu'on a été obligé de tenter; il sera nécessaire d'user d'un moyen contentif : dans ce cas l'éponge fine suffirait. Enfin, si la réduction était impossible et que les jours delà malade fussent en danger, il faudrait bien se résoudre à déterminer l'expulsion du produit à l'aide de la rupture des membranes ; dans le cas de simple abaissement et de rétroversion, l'opération sera facile, parce que le col, dans ces circonstances, est facilement accessible ; cette opération serait bien plus difficile dans le cas d'antéversion très-prononcée, le col étant situé très en arrière et très en haut. Si enfin elle était tout à fait impossible, la ponction utérine par le vagin serait la seule ressource.

Ce genre de conformation du bassin exige aussi les soins de l'ac-

coucheur pendant le travail et les suites de couches; je m'en occuperai en temps et lieu.

§ 3. — TIces de conformation par étroîtesse.

La viciation du bassin par étroitesse est un des accidents les plus fâcheux auxquels l'art soit obligé de remédier. H faut, en effet, qu'il existe une juste proportion entre les parties de l'enfant et le canal qu'il doit parcourir pour que l'accouchement soit spontané. Quand ce rapport n'existe pas, si la disproportion est peu prononcée et que l'enfant soit petit, l'accouchement spontané peut avoir lieu ; dans le cas contraire, une opération est indispensable, et alors l'art pourra intervenir sans grand danger pour la mère et l'enfant; mais, dans le rétrécissement très-prononcé, l'accoucheur n'aura qu'à choisir entre deux extrémités également fâcheuses : diminuer le volume de l'enfant, ou agrandir le canal qu'il doit franchir.

Je le dis par avance, et j'y reviendrai plus en détail en m'occupant des indications que les vices de conformation réclament au moment du travail ; entre ces deux alternatives, le choix cependant ne me paraît pas douteux, toutes les fois qu'il sera possible de sauver la mère en agissant sur l'enfant.

Mais je n'ai à m'occuper ici que de l'influence des bassins rétrécis sur la grossesse, et des indications qui en résultent à toutes les périodes de la gestation.

On a multiplié à l'inflni les divisions et subdivisions de cette espèce de bassin vicié. En pratique, ces subdivisions sont inutiles, elles ne serviraient qu'à jeter de la confusion dans l'esprit des élèves. Aussi je me bornerai à donner les caractères des deux principales espèces de bassins rétrécis. J'insisterai cependant sur les causes et le diagnostic, ce qui me permettra de préciser plus sûrement les indications.

Les vices de conformation par étroitesse se divisent en deux espèces : bassins viciés par étroitesse absolue; bassins viciés par étroitesse relative.