ULCERATION DES FOLLICULES DE LA VULVE

trouve quelquefois dans la nécessité d'appliquer des sangsues au voisinage de ces parties, afin d'éviter la formation de ces thrombus, de ces ruptures veineuses, qui ont lieu lors du passage du fœtus à travers le bassin. Nous parlerons en temps et lieu des thrombus et autres tumeurs produites par l'accouchement,

La rupture spontanée d'une varice pendant la grossesse ou au moment de l'accouchement peut être mortelle : M. P. Dubois cite souvent, à sa clinique, l'histoire d'une femme enceinte^ employée au service de la cuisine à la Maternité, qui, s'étant levée au milieu de la nuit, se heurta le pied contre un meuble anguleux; l'hémorrhagie fut si abondante qu'elle ne put regagner son dortoir, et l'ut trouvée mourante le matin, inondée dans son sang.

§ 3. — Sécrétion exagérée; inflaniiuation et ulcération des follicuScs de la vulve et du vagin.

J'ai parlé, à l'article Diagnostic de la grossesse, d'écoulements muqueux, vaginaux, qui se manifestent ordinairement vers le sixième ou le septième mois, quelquefois beaucoup plus tôt, et se passent après l'accouchement. Je n'y reviendrais pas s'il n'était nécessaire de prémunir les jeunes accoucheurs contre une erreur de diagnostic facile à commettre, et qui peut avoir des conséquences fâcheuses pour les femmes et leur réputation.

Pendant la grossesse, le vagin et la vulve prennent une teinte rouge vineuse; les follicules mucipares se gonflent et sécrètent en plus grande abondance. Dans la plupart des cas, surtout lorsque les soins de propreté sont observés, lorsque la fatigue n'est pas excessive, les malades n'accusent que des flueurs blanches, qui ne constituent pas même une incommodité. D'autres fois, au contraire, la congestion du vagin et de la vulve devient excessive et douloureuse ; les follicules rougissent, se gonflent, acquièrent le volume d'un grain de chènevis, et même celui d'un pois, et forment des saillies plus ou moins nombreuses à la surface de la muqueuse.

Si les phénomènes inflammatoires sont intenses, un certain nombre de follicules se transforment en véritables pustules, qui s'ouvrent pour donner passage à du pus dont la coloration varie depuis le blanc grisâtre, jusqu'au jaune plus ou moins foncé. Il en résulte des ulcérations circulaires très-superficielles de 4 ou 5 millimètres de diamètre, qui peuvent se cicatriser rapidement, mais qui peuvent aussi persister et simuler des ulcérations syphilitiques, d'autant plus facilement qu'il s'y joint une sécrétion fétide mélangée d'humeur sébacée, de sueur et de pus, analogue à celle qui accompagne les chancres, et surtout les papules muqueuses. La maladie n'ac-

quiert jamais ce degré de gravité que chez les femmes malpropres ou qui supportent de grandes fatigues.

Il y aurait grand inconvénient à ce que ces tumeurs et ces ulcérations folliculaires fussent prises pourt des accidents syphilitiques; une erreur de ce genre pourrait porter le trouble dans une famille, ou exposer une femme à un traitement mercuriel, toujours dangereux lorsqu'il n'est pas nécessaire. Dans la plupart des cas, on évitera une erreur de ce genre, en se rappelant que l'inflammation des follicules des parties génitales est fréquente pendant la gestation; qu'on rencontre en même temps des follicules de différents volumes et à différents degrés de développement, rouges, jaunes ou ulcérés; que les ulcérations sont superficielles , très-limitées, et n'ont jamais une base indurée ; qu'elles ne s'accompagnent pas d'autres symp tomes d'infection. Il faut cependant convenir que le diagnostic différentiel n'en est pas facile.

Les adoucissants généraux et surtout locaux, les narcotiques, plus tard les astringents, quelques cautérisations superficielles avec le nitrate d'argent, triomphent de ces accidents, ou, pour mieux dire, les ramènent à une simple surexcitation physiologique; si elles résistent, on aura recours à l'alun, à l'application du calomel, à l'azotate acide de mercure avec lequel on touche légèrement les tumeurs, deux fois la semaine, avec une allumette imbibée du caustique, un pinceau en contiendrait une trop grand quantité. Mais il faut user de ces agents avec réserve et proscrire un traitement trop énergique, qui courrait le risque de provoquer l'avortement. Le

Fk

Ulcérations folliculaires

1 Empruntée à un très-lion travail de M. le docteur Huguior (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1850, t. XV, p. 527 et suiv.)

DU RELACHEMENY DES SYMPHYSES. 20 7

relour complet à l'état physiologique est impossible avant l'accouchement.

§ 4. — Du rclàcliement «les symphyses.

Le ramollissement des ligaments qui unissent les os du bassin est un phénomène constant de la grossesse, mais on doit plutôt le regarder comme une trace d'une loi générale qui régit tous les êtres d'une même classe, que comme une nécessité de la parturition chez la femme. En effet, si ce ramollissement des symphyses est indispensable à l'accomplissement des fonctions génératrices chez certaines espèces animales oii le bassin est très-étroit, il n'en est pas de même dans l'espèce humaine. Sur les bassins de femmes récemment accouchées, qui ont été soumis à mon observation, je n'ai jamais trouvé ce relâchement assez prononcé pour augmenter les diamètres du bassin de quelques millimètres, à moins que la femme n'ait ressenti pendant sa grossesse toutes les incommodités qui signalent un relâchement considérable, ce qui n'est plus un état physiologique, mais ce qui constitue une véritable maladie.

Dans ce dernier cas, la marche et la station ne sont plus possibles sans gêne, sans fatigue, sans douleur. Pendant le travail, les muscles auxiliaires de l'utérus, ne trouvant plus de point d'appui assez fixe sur le bassin, tiraillent douloureusement les symphyses et n'aident plus l'utérus dans ses contractions.

Cette maladie, dont les causes ne sont pas connues, débute par des douleurs sourdes dans les articulations du bassin, dans les reins, les hanches, les cuisses; les mouvements deviennent lents, difficiles, douloureux, à tel point que la marche est presque impossible; parfois ces douleurs sont si vives que la malade, même placée dans son lit, ne peut exécuter aucun mouvement sans les ressentir. Lorsqu'elle se lève et marche, elle éprouve un sentiment de grande faiblesse, de vacillation ; il lui semble que son corps est près de glisser entre ses cuisses, que le bassin s'écarte. Si la maladie fait des progrès par l'effet d'une disposition particulière, ou plutôt, et c'est ce qui a lieu ordinairement, par l'effet de grossesses successives, la disjonction, l'écartement, le relâchement des symphyses deviennent tels qu'en imprimant des mouvements aux membres abdominaux, on constate, non-seulement la mobilité de ces symphyses, mais une sorte de craquement, de cliquetis. Alors il devient complètement impossible à la femme de mouvoir ses membres inférieurs, que d'autres personnes sont obligées de soulever, et la sensibilité et le gonflement des parties deviennent quelquefois tels

que le moindre attouchement est douloureux. Les conséquences de cet état se font surtout sentir après l'accouchement, et n'entraînent un danger réel que lorsqu'il provient d'un vice organique.

Le relâchement des symphyses exige d'abord le repos le plus absolu dans une position horizontale, l'application de tous les moyens antiphlogistiques connus, saignées locales et répétées, surtout les bains, etc., s'il y a inflammation; sinon il faut favoriser la consolidation, le retrait des cartilages in ter-articulaires au moyen d'applications de compresses trempées dans du gros vin chaud, et mélangé à une infusion de roses de Provins, ou bien dans des décoctions astringentes de tan, de quinquina, des solutions de sulfate d'alumine, d'acétate de plomb, qu'il ne faudra cependant pas négliger d'aider par une compression douce, graduée et constante, au moyen d'un bandage de corps fait avec des serviettes ou une large bande de flanelle, de Casimir ou même de cuir garni. On mettra la femme à un régime tonique et fortifiant, si l'état des organes digestifs le permet; on la nourrira avec des viandes rôties, on lui fera boire quelque vin généreux, pris pur ou coupé, avec les eaux ferrugineuses ou gazeuses de Seltz, Spa^Pyrmont, etc. *, des boissons amères, diurétiques, et de temps en temps quelque laxatif. Les bains froids, ceux de mer et de Barèges; l'usage, pendant toute la grossesse, de l'iodure de potassium dans de l'eau sucrée, à la dose de 25 à 50 centigrammes, de 1 et même de 3 à 4 grammes par jour; l'huile iodée ou de foie de morue, peuvent produire aussi de très-bons effets. La malade devra, dans ce cas, s'abstenir de tout aliment et de toute boisson acide. Après l'accouchement, ces moyens doivent être continués : on y joindra au besoin les vésicatoires volants.

§ 5. — Bïydro|>Ssie de l^amiiios.

La sécrétion de la membrane amniotique peut quelquefois être activée au point de produire dans sa cavité une accumulation de liquide beaucoup plus considérable qu'à l'état normal. Il est des femmes qui, à chacune de leurs grossesses, voient se renouveler celte véritable hydropisie sans qu'on puisse en trouver la cause. On a considéré cette sécrétion excessive comme le produit d'une inflammation de la membrane amnios, d'une lésion de sa sécrétion par suite d'une infection syphilitique ou de toute autre cause propre à diminuer l'action de l'utérus ; on l'a fait résulter aussi d'une

1 Pour l'étude des diverses sources minérales, Je crois devoir renvoyer au Dictionnaire général des eaux minérales et d'hydrologie médicale, par MM. Durand- Fardel, Le Bret, J. Lefort et J. François. Paris, 1860, 2 vol. in-8.

HYDROPISIE DE l'aMNIOS. 209

condition morbide de l'œuf, existant primitivement dans l'ovaire; mais on ne connaît encore rien de positif sur l'origine de cette maladie. On l'a rencontrée chez des femmes de tous les âges, de toutes les constitutions et à tous les termes de grossesse. Cependant elle ne se montre guère qu'à partir du cinquième ou du sixième mois.

On la reconnaît à un développement extraordinaire du ventre, qui e^t beaucoup plus gros que ne le comporte l'époque de la grossesse. Du reste, ce volume varie, suivant la quantité de liquide sécrété par l'amnios, quantité qu'on a vue s'élever jusqu'à trente et quarante pintes. On peut circonscrire l'utérus, apprécier sa dureté à travers les parois abdominales, en môme temps qu'on observe une grande obscurité dans la fluctuation, ce qui sert à distinguer cette hydropisie de l'ascite, qui pourrait compliquer la grossesse; car, dans ce dernier cas, le flot du liquide peut être facilement perçu. Ce qui distingue encore l'hydropisie amniotique d'une ascite sans grossesse, ce sont les mouvements du fœtus, qui sont perçus, quoique obscurément, par la mère ou le médecin. En examinant l'utérus par le vagin, on peut s'assurer que le ballottement est plus facile qu'à l'état ordinaire, et que le segment inférieur, fort développé, laisse percevoir la présence d'un liquide. Ce sont les mêmes symptômes que dans l'hydromètre simple, à l'exception de la sensation que donne la présence du fœtus. On distingue l'hydromètre par l'absence de tous les signes de la grossesse.

Mais, si l'on ignorait l'époque à laquelle la grossesse est parvenue, comment distinguer une grossesse normale de celle qui serait compliquée d'hydropisie de l'amnios, et qui par conséquent simulerait une époque plus avancée. Cette appréciation serait dans la plupart des cas bien difflcile. Cependant la résistance de l'utérus, son développement qui n'est pas en rapport avec les modifications du col utérin restées en retard, qui est en même temps plus considérable qu'il ne doit l'être, quand la femme commence en général à percevoir les mouvements actifs (quatre mois et demi), quand on commence à entendre les battements du cœur (de cinq à six mois), permettront souvent, en se joignant aux autres signes qui caractérisent l'hydrométrie, de distinguer cette affection de la grossesse normale.

Dans l'hydropisie de l'amnios, l'urine diminue de quantité et les jambes sont moins sujettes à s'infiltrer que dans la grossesse ordinaire; la distension de l'utérus devient ordinairement pénible et même un peu douloureuse dans une période avancée, mais la santé de la femme est moins altérée que dans l'ascite, et elle ne court que bien rarement un danger immédiat. L'hydropisie de l'amnios prédispose aux hémorrhagies utérines, lorsque le travail a lieu, et

ChAILLY, ¥ ÉDIT. 1 4

rend celui-ci plus long, parce que l'utérus distendu a perdu une partie de sa tonicité (contractilité de tissu). Le danger est beaucoup plus grand pour le fœtus; en effet, si la quantité de liquide est considérable, la contractilité organique de l'utérus peut être mise en jeu ; le travail se déclare alors quelquefois bien avant le terme, et l'avortement et la mort du fœtus en sont la conséquence. La femme peut cependant aller jusqu'à neuf mois. On a observé que lorsque le travail est décidé, l'enfant occupe la partie supérieure de l'utérus et le liquide la partie inférieure.

Cette maladie peut se compliquer de diverses lésions du placenta, telles que des kystes, des tumeurs, l'induration d'une partie de cet organe.

Dans le début de cette affection, les saignées locales ou générales sont nécessaires, s'il y a des symptômes d'inflammation ou de pléthore de l'utérus ; les laxatifs doivent être employés à différentes reprises, et même leur usage est presque indispensable, tandis que les diurétiques ne semblent avoir aucune action. On peut joindre à ces moyens les toniques et le bain froid. Mais lorsque l'hydropisie amniotique devient tellement considérable qu'elle gêne trop la respiration et l'hématose, qu'elle produit des douleurs trop intolérables qui menacent les jours de la mère, il faut avoir recours à l'évacuation d'une partie du liquide en rompant les membranes, évacuation suivie de l'expulsion du produit : c'est un résultat fâcheux si l'enfant n'est pas encore viable, mais qui se trouve imposé par la nécessité. L'époque de la grossesse et l'état de l'orifice permettent presque toujours la perforation des membranes, car la nécessité d'agir ne se rencontre, en général, qu'à une époque déjà avancée de la grossesse, et de plus la trop grande réplétion de l'œuf avance aussi singulièrement les modifications du col utérin ; je ne crois donc pas que, dans ce cas, on puisse se trouver dans l'obligation de pratiquer, comme cela a été conseillé, la ponction de l'utérus au voisinage du col, parce que celui-ci n'offrirait aucune dilatation. Chez la femme d'un capitaine de la garde républicaine, auprès de laquelle M. Nonat me fit appeler, au sixième mois, l'utérus, plus développé qu'à terme, se contractait avec force et d'une manière constante depuis près de huit jours; la malade était exténuée. Cette persistance de la douleur faisait craindre l'éclampsie, il y avait nécessité de mettre fin à un semblable état de choses. Le col était assez dilaté pour que la rupture des membranes pût être opérée facilement; cette opération fut faite, et l'expulsion du produit suivit presque immédiatement l'issue du liquide amniotique. L'enfant cessa de vivre en naissant; la mère s'est parfaitement rétablie. Dans

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la grande majorité des cas, heureusement, les premiers moyens indiqués suffiront pour permettre d'attendre que le travail se déclare spontanément.

§ 6. -^ De riiydrorrhce.

Des écoulements d'un liquide limpide ou plus ou moins coloré en jaune, en rouille par du sang, peuvent se faire parla vulve aux différentes époques de la grossesse, mais surtout dans les derniers mois. La quantité de liquide est très-variable, mais peut aller jusqu'à mouiller plusieurs serviettes par jour. Chez certaines femmes, l'écoulement ne se montre qu'une fois, mais il peut se renouveler souvent ou ne pas discontinuer pendant un temps assez long : tantôt le liquide s'écoule goutte à goutte, tantôt tout d'un coup et assez abondamment. Le plus ordinairement, ce phénomène ne s'accompagne pas de douleurs ; quelquefois cependant, la déplétion brusque de l'utérus détermine des contractions évidentes, que le repos suffit à calmer.

Ces pertes d'eau à diverses époques de la grossesse sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense généralement. Ce phénomène a été sinon méconnu, du moins, je le crois, mal interprété avant Nœgelé. On a voulu expliquer ces pertes par une accumulation de liquide entre le chorion et l'amnios, .par la rupture du chorion et de la caduque; parla rupture d'un vaisseau lymphatique, par deshydatides, par la transsudation des eaux de l'amnios à travers les membranes ; par une hydropisie, une rupture de l'allantoïde, un œuf surnuméraire rompu, une rupture des membranes dans un lieu éloigné de l'orifice.

Aucune de ces opinions n'est appuyée dans les auteurs sur des observations certaines; elles perdent, au contraire, toute valeur si l'on considère que, si telles étaient les causes de ce phénomène, il devrait presque toujours être funeste au produit, et l'expérience prouve que chez presque toutes les femmes chez lesquelles ces pertes se sont manifestées, la grossesse est parvenue à terme. J'ai souvent observé ces pertes d'eau plusieurs fois répétées dans les derniers mois de la grossesse, sans que celle-ci ait été compromise, chez une de mes clientes dans une douzième grossesse; cet écoulement d'eau se manifesta périodiquement chaque semaine depuis le sixième mois jusqu'à terme sans accident.

Nsegelé a, le premier, appelé l'attention des accoucheurs sur la fréquence de cet accident et sur sa véritable cause. Son opinion a été consignée dans une thèse soutenue à Heidelberg, en 1822, par J. B. Geil ; elle a pour titre: Dehydrorrhea nferi nravidnrum.

II pense que ces pertes d'eau sont dues à l'écoulement d'une certaine quantité de liquide amassé entre les membranes de l'œuf et la surface interne de l'utérus; et il rend compte de ce phénomène en admettant que le liquide amniotique, fourni par les vaisseaux lymphatiques utérins, pénètre dans l'intérieur des membranes par endosmose. Si une légère inflammation de la surface interne de l'utérus a décollé une petite partie des membranes, ce liquide, au lieu de pénétrer dans l'œuf, s'épanche dans ce point décollé, s'y accumule, jusqu'à ce que l'excès de dilatation que l'utérus en éprouve le force à réagir; des contractions, perçues ou non par la mère, obligent alors le liquide à décoller de proche en proche les membranes jusqu'au voisinage du col, et l'eau s'écoule à l'extérieur. On comprend, dès lors, comment ce phénomène peut se produire plusieurs fois pendant la grossesse sans la compromettre et sans exiger aucun traitement. NcBgelé conseille une diète sévère et les saignées. J'avoue que je ne puis partager complètement l'opinion de cet accoucheur célèbre. Dans le grand nombre d'observations que j'ai recueillies à ce sujet, cet accident n'a présenté aucun phénomène inquiétant par lui-même, et les petites saignées que je me suis vu quelquefois obligé de pratiquer ont été bien plutôt dirigées contre les conséquences de la maladie que contre l'affection elle-même.

Deux observations que je vais citer démontrent, en outre, que ces eaux ne viennent pas de l'intérieur des membranes, mais de la surface interne de l'utérus. Une femme de la Clinique rendit, pendant sa grossesse et h plusieurs reprises, une quantité énorme de liquide, que M. Dubois put évaluera? litres. Accouchée à terme, elle continua à rendre une très-grande quantité d'eau, à peine teinte de sang le premier jour, et qui, dès le second, avait repris sa limpidité. Cet écoulement, qui remplaçait évidemment les-lochies, dura cinqà six semaines. Une autre femme, extrêmement infdtrée, entra dans les premiers mois de sa grossesse à la Clinique; elle perdait des eaux en abondance aux époques correspondantes à ses règles. Après l'expulsion du produit, qui s'effectua avant terme, l'écoulement des eaux se continua quinze jours après l'accouchement. D'après le désir de M. P. Dubois, je fis passer cette femme à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Honoré, et nous pûmes observer encore quelque temps la continuation de ce phénomène.

A l'occasion de cette observation, le docteur Marrolte se demandait si l'albuminurie ne serait pas la véritable cause pathologique de ces hydrorrhées, dont on a cherché des explications nombreuses et si peu satisfaisantes.

J'ai dit que cet accident n'avait aucune gravité par lui-même, et