CHAPITRE XIV
Traitement de l'inflammation de l'utérus, de son col et de ses annexes.
Ainsi qu'on l'a vu plus haut, l'inflammation utérine est limitée, dans l'immense majorité des cas, au col de l'utérus. J'intervertirai donc l'ordre que j'ai suivi dans la première partie de cet ouvrage, et j'exposerai d'abord le traitement de l'inflammation de cette région. Ce qui contribue encore à me faire adopter cette marche, c'est que le col de l'utérus et sa cavité étant les parties les plus accessibles de l'organe, et par conséquent cefles sur lesquelles on peut porter principalement les moyens thérapeutiques locaux, il est tout naturel d'étudier d'abord les effets de ces moyens dans l'inflammation des tissus sur lesquels ces applications se font d'une manière immédiate.
Après avoir décrit, avec tous les détails nécessaires, le traitement de l'inflammation et de ses suites dans le col de l'utérus, il me sera facile d'exposer, en quelques lignes, les modifications que ce traitement doit subir, lorsque l'inflammation occupe tel ou tel autre point du système utérin.
Dans toute cette partie thérapeutique, je ne ferai qu'appliquer aux maladies inflammatoires de l'utérus les règles qui président
au traitement de l'inflammation, dans les autres régions de l'économie animale. La nature intime de la maladie reste la même dans tous les tissus similaires, bien que les modes de manifestation puissent être divers. Une fois qu'on a bien établi la nature réelle du travail morbide qui s'accomplit dans l'utérus, il est facile de déduire, par l'analogie et le raisonnement, des lois générales de la thérapeutique, au moins en grande partie, le traitement auquel il convient d'avoir recours.
TRAITEMENT DE l'iNFLAMMATION DD COL DE L'DTÉECS.
Inflammation du col de l'utérus, sans ulcération ni hypertrophie.
L'inflammation simple du col de l'utérus, limitée à la membrane muqueuse qui tapisse le col et sa cavité, lorsqu'elle est à son début, et qu'elle n'est accompagnée ni d'ulcération, ni d'hypertrophie, cède en général à l'emploi des injections émollientes ou astringentes, des bains tièdes et du repos ; on facilite encore l'action de ces moyens, en surveillant avec attention l'état des fonctions digestives et la santé générale.
Il est rare d'observer dans la pratique la maladie à son état en quelque sorte élémentaire ; en effet, les symptômes auxquels elle donne lieu sont généralement si peu prononcés que les malades y font à peine attention, et ne réclament pas ordinairement les secours de l'art ; d'un autre côté, quand elles consultent, il est rare que les symptômes utérins soient assez marqués pour attirer l'attention du médecin vers les organes génitaux internes. Lorsque la maladie s'est étendue aux tissus profonds du col, au contraire, il survient, comme nous l'avons vu, des symptômes qui attirent l'attention des malades vers le système utérin. Dans ce cas, il peut arriver queia maladie soit reconnue à une époque rapprochée de son développement.
Pour peu que le col soit hypertrophié et augmenté de volume, Jes moyens que nous venons de mentionner suffiront rarement pour triompher de l'inflammation. Il est souvent utile d'y
joindre une application de sangsues sur la portion de l'organe affectée ; souvent aussi l'on se trouve très-bien, dans ces cas, de toucher la membrane muqueuse qui tapisse le col et sa cavité, avec le nitrate d'argent solide ou en solution.
Lorsque la cavité du col est enflammée depuis longtemps, et que du mucus transparent ou purulent s'échappe en abondance par l'orifice, il est généralement nécessaire de porter les remèdes jusque dans la cavité cervicale elle-même. On peut bien obtenir quelquefois la guérison de l'inflammation du col sans avoir recours à cette pratique ; mais dans les cas chroniques, cela est rare. Assez souvent même, la maladie semble se réfugier dans la cavité du col, d'où l'on ne peut la déraciner que par des cautérisations énergiques, pratiquées sur la surface enflammée.
Les moyens locaux que l'on emploie ordinairement dans le traitement de l'inflammation simple du col de Tutérus sont principalement les injections vaginales , les bains de siège , les émissions sanguines locales et les cautérisations. Entrons dans quelques détails , relativement à chacun de ces moyens thérapeutiques :
Injections. — Les injections vaginales, lorsqu'eUes sont convenablement employées, constituent un moyen très-efficace de traitement dans les maladies utérines. On peut injecter dans le vagin, ou de l'eau seulement, ou de l'eau tenant en solution c|uelque substance médicamenteuse.
Les injections d'eau dans le vagin rendent toujours de grands services ; elles débarrassent les surfaces enflammées des sécrétions morbides, et maintiennent la membrane muqueuse du col et du vagin dans un état de propreté et de fraîcheur convenables. Le vagin, qui est un canal contractile, une espèce de sphincter longitudinal, est naturellement effacé ou fermé sur luimême dans toute son étendue ; il embrasse, pour ainsi dire, le col de l'utérus par sa portion supérieure. Le résultat inévitable de cette disposition, c'est que, lorsque le col de l'utérus est enflammé, le mucus sécrété, à moins qu'il ne soit en grande
abondance, ce qui est rare dans les atfections légères, stagne autour du col de l'utérus, où on le trouve toujours en plus ou moins grande quantité en introduisant le spéculum, et où il tend à entretenir l'irritation. C'est là sans doute une des raisons qui font qu'une inflammation légère qui, partout ailleurs et dans les points où les surfaces malades pourraient se débarrasser de leur sécrétion morbide, parcourrait ses phases en quelques jours, se perpétue souvent vers le col de l'utérus, et y donne lieu à une ulcération.
Les injections d'eau froide n'agissent pas seulement comme lotions, elles ont aussi un effet thérapeutique qui leur est propre ; elles agissent comme toniques et astringents puissants, et trouvent avantageusement leur place lorsque l'inflammation a été déracinée, et qu'il s'agit de fortifier la membrane muqueuse relâchée. Lorsqu'on emploie les injections dans ce dernier but, il faut injecter, une ou deux fois dans les vingt-quatre heures, une assez grande quantité d'eau, deux ou trois pintes, afin d'obtenir un courant continu pendant quelques minutes ; l'eau doit être froide, ou seulement dégourdie, suivant l'époque de l'année et la température extérieure. Règle générale, plus la température de l'eau est basse, et plus marqués sont les effets toniques obtenus.
Les injections médicamenteuses peuvent être émollientes, calmantes ou astringentes. Les injections émollientes, que j'emploie le plus souvent, sont l'eau coupée de lait, la décoction de graine de lin ou de racine de guimauve, que Ton injecte tièdes ou froides. Ces injections ont souvent de très-bons effets ; elles sont utiles surtout lorsqu'il existe, vers la vulve et vers le vagin, une irritation ou une inflammation assez vive, que les astringents ne manqueraient pas d'exaspérer. On peut employer de même la décoction de têtes de pavot, qui joint, aux propriétés émollientes, des propriétés légèrement calmantes; on peut employer aussi l'eau simple en injection calmante, en y ajoutant quelques gouttes de laudanum, ou de 4 à 8 grammes de teinture de jusquiame. Il est rare que j'emploie en injection vaginale des liquides qui contiennent de l'opium. J'ai remarqué depuis longtemps que,
pour calmer les douleurs utérines, il était plus avantageux de donner les opiacés en lavement.
Les injections astringentes peuvent rendre de très-grands services dans le traitement de l'inflammation du segment inférieur de l'utérus et de celle du vagin et de la vulve. Les astringents auxquels j'ai principalement recours sont : le sulfate d'alumine, le sulfate de zinc, l'acétate de plomb, une solution de nitrate d'argent , une décoction d'écorce de chêne , et une solution de tanin. J'emploie les trois premiers sels dans la proportion de 4 grammes par litre d'eau. J'augmente ou je diminue la quantité, suivant les circonstances. Après plusieurs essais comparatifs, je suis arrivé à cette conclusion que, de tous ces agents, l'alun est le plus efficace, en exceptant toutefois le nitrate d'argent ; et comme l'alun est à très-bon marché, et qu'on le trouve partout, c'est lui seul à peu près que je prescris âmes malades du dispensaire. Il est très-rare que l'inflammation de la membrane muqueuse du vagin, alors même qu'elle est de nature blennorrhagique, résiste aux injections alumineuses, continuées pendant deux ou trois semaines, pourvu que ces injections soient convenablement faites. Je fais rarement usage de la solution de nitrate d'argent, parce qu'il faut l'injecter avec un tube de verre, qui peut se briser dans le vagin ; et, d'autre part, parce qu'elle décolore et détruit le linge qu'elle touche. C'est un agent très-sùr et très-énergique ; mais comme on peut obtenir les mêmes résultats de l'alun et des autres astringents que j'ai mentionnés, je le réserve pour des cas exceptionnels. En applications sur la vulve, à divers degrés de concentration, la solution de nitrate d'argent ne peut être remplacée par aucune autre application topique , dans les cas d'inflammation et d'irritation des parties génitales externes ' .
• L'usage des injections astringentes est quelquefois suivi, après un certain nombre de jours, d'une irritation très-vive de la vulve, avec démangeaisons. Leur suspension pendant trois ou quatre jours, l'emploi des émoUients et des lotions au nitrate d'argent, font bientôt justice de ces accidents et permettent de revenir à l'emploi de ces injections médicamenteuses. {Note de l'auteur.)
Les injections ont sans doute une grande importance comme moyen de débarrasser le vagin des sécrétions morbides, de diminuer l'irritation utérine, et de faire disparaître l'inflammation du vagin et de la vulve 5 mais là s'arrête généralement leur puissance, et l'on ne peut guère compter sur leur emploi pour guérir l'inflammation confirmée de la substance du col, ou de la membrane muqueuse qui en tapisse la cavité. C'est que, dans l'inflammation de la cavité du col, le liquide n'arrive pas jusqu'à la surface malade ; et de l'autre côté, dans l'inflammation de la substance du col, on ne peut guère compter sur un remède appliqué à la surface, pour déraciner une inflammation profonde.
Non-seulement il est possible de traiter avec succès une inflammation légère, récente et non encore ulcérée, par des injections émollientes et astringentes , le repos et quelques moyens généraux, sans avoir recours à l'examen physique direct, et surtout aux moyens de traitement dont l'application demande cet examen ; mais encore les ulcérations légères, lorsqu'elles ne sont pas accompagnées d'hypertrophie inflammatoire générale, peuvent guérir quelquefois, sous l'influence de ces moyens si simples. Il m'est arrivé plusieurs fois, après avoir reconnu, au spéculum, la présence d'une ulcération superficielle, de n'employer d'autre traitement que celui dont je viens de parler; c'est-à-dire de ne faire aucune application locale sur la surface ulcérée ; et j'ai vu parfois l'inflammation diminuer, l'ulcération décroître et finir par se cicatriser. J'ajouterai cependant que, pour réussir avec les injections émollientes et astringentes, il faut que l'ulcération soit très-superficielle et très-peu étendue, et qu'il n'y ait pas d'hypertrophie générale. Lors même que l'on réussit, la guérison se fait beaucoup plus attendre que lorsqu'on a cautérisé la surface ulcérée ; de sorte que je ne saurais recommander un traitement aussi incertain dans ses effets.
Je ne puis trop le répéter : toutes les fois que cela est possible, il faut pratiquer l'examen au spéculum des organes malades. C'est en vain que l'on croit, avec le toucher, pouvoir se former une idée exacte de la nature et de l'étendue de la maladie ; ce mode
d'exploration ne donne souvent que des à-peu-près, et môme dans quelques cas, des notions tout à fait erronées ; de sorte que traiter une femme affectée d'une inflammation du col de l'utérus, sans l'avoir passée au spéculum, c'est se condamner volontairement à l'incertitude et aux ténèbres. Une autre considération milite encore en faveur de l'emploi du spéculum, comme méthode générale de traitement, c'est que, une fois que l'on a pratiqué cette exploration pour établir le diagnostic, on ne rencontre plus d'obstacle ordinairement, de la part de la malade ou de sa famille, pour y recourir de nouveau, lorsqu'il s'agit de porter des moyens directs sur les surfaces malades.
Pour obtenir des injections vaginales tous les bons effets qu'on doit en attendre, il est indispensable que ces injections soient convenablement employées. Sur ce point, les malades ont besoin d'une espèce d'éducation : si l'injection vaginale est faite pendant que la malade est dans la position verticale , non-seulement le liquide s'échappe au dehors à mesure qu'il arrive dans le vagin, mais encore il est rare qu'il atteigne le col et la partie supérieure du vagin. Pour obtenir ce résultat, il faut que la femme se couche horizontalement sur le dos, sur le lit, sur un sopha, sur le plancher, le bassin légèrement élevé, de manière à ce que le liquide arrive jusqu'aux organes intérieurs, en obéissant à la pesanteur. La contractilité naturelle du vagin expulse le liquide, il est vrai ; mais non sans qu'il ait déblayé toutceconduit.il arrive souvent qu'une petite quantité de l'injection reste comme emprisonnée dans le cul de sac supérieur du vagin , au voisinage du col, jusqu'au moment où la malade se relève, et où le liquide s'échappe par son propre poids. Pour éviter aux malades d'avoir leurs vêtements mouillés par le liquide de l'injection qui s'écoule hors du vagin , je les engage à placer sous le bassin une espèce de vase de nuit aplati, qui reçoit le liquide à mesure qu'il s'écoule. C'est un des moyens les plus simples et les plus commodes.
Cette manière d'employer les injections vaginales réclame presque indispensablement la présence d'une personne étran-*gère. C'est la seule objection qu'on puisse lui faire. Dans les, çb.s.
298 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE L'UTÉrUS,
OÙ les malades ne peuvent faire l'injection elles-mêmes, et si elles ne peuvent ni ne veulent avoir la présence d'une autre personne, elles doivent faire leurs injections dans la position qui se rapproche le plus de celle que nous avons décrite ; seulement les effets thérapeutiques sont moins marqués, et la modification locale moins rapide.
Le meilleur instrument pour les injections vaginales est une seringue-pompe, pourvue d'un long tube auquel s'adapte un tube vaginal élastique, de six pouces de long, percé à son extrémité de quatre ou six petits trous, tant sur les côtés qu'à son extrémité même. Une fois introduit, le tube vaginal doit être dirigé suivant Taxe du vagin, jusqu'au point occupé par le col, et l'injection du liquide doit être faite sans qu'on le retire. J'emploie rarement moins d'un litre de Uquide, lorsque l'injection est médicamenteuse ; et pour les injections d'eau, j'engage généralement mes malades à faire des injections pendant tant de minutes, sans m'occuper de la quantité. Les petites seringues en ivoire et en métal que l'on emploie généralement en' Angleterre sont ridiculement petites; elles contiennent si peu de liquide qu'elles ne produisent qu'un effet insignifiant sur une surface aussi étendue que le vagin, à moins qu'on ne les retire et qu'on ne lesintroduise plusieurs fois ; ce qui ne peut avoir lieu sans qu'il en résulte des douleurs et de l'irritation. Ce qui est plus fâcheux encore, c'est qu'il est impossible que ces seringues puissent faire arriver le liquide jusque dans la partie supérieure du vagin. C'est l'emploi de ces seringues mal construites, c'est le défaut de précaution dans la manière de conduire l'injection, qui a fait tomber les injections vaginales dans le discrédit où elles sont auprès de quelques praticiens, quiles considèrent comme peu utiles dans le traitement de l'inflammation utérine. Chez les femmes des classes pauvres, qui ne peuvent faire la dépense de seringues-pompes, j'emploie une très-grosse seringue en métal avec une longue extrémité recourbée, semblable à celle qui est connue chez les fabricants d'instruments, sous le nom de seringue de Clarke.
Comme les injections sont sans utilité toutes les fois qu'elles
ne parcourent pas toute l'étendue de la cavité vaginale , il est important de s'assurer si elles sont bien faites, surtout si les malades ne paraissent pas s'en bien trouver. Pour cela, rien de plus facile : on engage la malade à faire une injection astringente, alumineuse surtout, une ou deux heures avant l'examen. A moins que la sécrétion vaginale ne soit très-abondante, tous les points du vagin qui ont été touchés par l'injection se rétractent de manière à rendre difficile l'introduction du doigt. Si, au contraire, l'injection n'a lavé que la partie inférieure du vagin, le doigt rencontre d'abord une portion contractée ; mais, après l'avoir franchie, il trouve la partie supérieure humide, et non revenue sur elle-même.
Je ne crois pas qu'il soit utile de faire plus de deux injections vaginales dans les vingt-quatre heures, excepté dans les cas d'in flammation blennorrhagique ; après une, deux, ou trois semaines de ce traitement, lorsque l'inflammation est beaucoup diminuée, il suffit d'une seule injection par jour. Lorsque les injections sont prescrites dans le but d'aider à la résolution de l'inflammation du col, on peut toutefois continuer à les pratiquer deux fois par jour, en les combinant à des moyens plus puissants et plus efficaces. Dans ces cas, les injections ne jouent que le rôle d'adjuvant : elles enlèvent les sécrétions morbides, empêchent la congestion et l'inflammation de se propager de nouveau au vagin, et facilitent l'action des remèdes dirigés contre la maladie du col.
Bains entiers, hains de siège, bains d'affusion. — On obtient souvent de bons résultats de l'emploi des bains de siège, dans le traitement de l'inflammation utérine en général, pourvu qu'ils ne soient ni trop chauds ni trop froids. La température de l'eau peut varier entre BS" et 85" Fahrenheit (18 à SO"* cent.), suivant la saison de l'année, et les sensations de la malade. A cette température, ces bains ont un effet calmant; ils paraissent modérer la rapidité de la circulation pelvienne, et ils diminuent souvent la douleur. A une plus haute température, ces bains, s'ils sont employés habituellement, font plus de mal que de bien , parce qu'ils entraînent le sang vers le bassin. Cependant on peut près-
crirc de temps en temps, pour calmer les douleurs, surtout au commencement de la menstruation, un bain de siège chaud à 94° ou 96° degrés Fahrenheit (34 ou 35° cent.). Plus bas que 60° (15° cent.), l'effet sédatif est très-marqué momentanément ; mais la dépression locale ne tarde pas, le plus souvent, à être suivie d'une violente réaction; et, en définitive, les femmes ne s'en trouvent pas bien. La durée du bain de siège est de cinq à vingt minutes, suivant la saison et la susceptibilité des malades.
Les bains entiers sont souvent avantageux., mais plutôt comme moyens généraux que comme moyens locaux. Les bains chauds, employés de temps en temps, sont utiles ; trop souvent répétés, ils affaiblissent ; aussi ne faut-il pas en abuser. Les bains froids ou les bains tièdes conviennent plutôt en été qu'en hiver. En hiver surtout, un bain froid, même un bain tiède, ne peut être supporté par certaines personnes. En été, au contraire, un bain tiède à 65 ou à 70 F. (16 ou 17° cent.) est généralement trèsagréable, et l'on peut y revenir tous les trois ou quatre jours, surtout si ces bains n'occasionnent pas trop de fatigue.
Les bains d'affusion constituent un moyen très-convenable pour fortifier la santé générale. On peut les employer l'été et Fhiver, parce que la température de l'eau est mise en rapport avec les exigences de la saison. Malheureusement, beaucoup de femmes, qui ont été réduites à un grand état de faiblesse par des maladies utérines, ne peuvent les supporter, quelque soin qu'on prenne d'en atténuer les effets. La réaction ne s'étabUt pas, et l'emploi du bain est suivi de céphalalgie, de frissons, et d'une augmentation de débilité. Plus tard, lorsque ces malades ont recouvré leurs forces après un traitement convenable, et que l'organisme a repris sa vitalité normale, les femmes supportent ces bains sans difficulté, et s'en trouvent très-bien. Lorsqu'on ne peut employer les bains d'affusion, on peut les remplacer par des lotions faites sur la peau, avec de l'eau froide.
Emissions sanguines locales (sangsues, scarifications,... etc.). — Les émissions sanguines locales (et sous ce nom je comprends seulement les émissions sanguines pratiquées sur le col de l'uté-
rus) constituent un moyen aussi efficace pour combattre les maladies inflammatoires de cet organe, que ces émissions sanguines pratiquées dans les mêmes conditions , sur tout autre point de la surface extérieure du corps. Non-seulement on peut, à l'aide d'applications de sangsues ou de scarifications sur le col de l'utérus, modérer l'intensité du travail inflammatoire ; mais encore on peut, à l'aide de ces moyens, diminuer, même faire disparaître ces états congestifs de l'utérus, qui précèdent, accompagnent ou suivent la menstruation, lorsque le corps ou le col de l'utérus est le siège de l'inflammation.
Appliquées sur le col de l'utérus, congestionné ou enflammé, les sangsues prennent facilement, et se remplissent bien ; leur application est ordinairement suivie d'un écoulement de sang considérable. Les scarifications sont loin de produire des résultats aussi efficaces ; car les incisions ne fournissent souvent que quelques gouttes de sang. Je n'ai guère vu les scarifications déterminer un écoulement de sang assez abondant pour diminuer la congestion ou l'inflammation, que dans le cas où le col offre des veines variqueuses, qu'il est facile de diviser. Les incisions faites avec la lancette, aussi bien que les piqt^ires des sangsues, guérissent toujours très-facilement.
La quantité de sang qu'une femme peut perdre à la suite de l'application d'un certain nombre de sangsues (j'en emploie de quatre à huit habituellement) est généralement en rapport avec le degré de la congestion et de l'inflammation. Dans quelques cas, les piqûres saignent si abondamment qu'il est absolument nécessaire d'arrêter l'écoulement; c'est ce qu'il est assez facile de faire , en injectant dans le vagin une solution d'alun dans de l'eau froide ; cette solution est plus ou moins concentrée suivant les cas. Lorsque j'ai appliqué des sangsues sur le col de l'utérus, j'ai l'habitude de ne jamais quitter mes malades sans leur laisser mes instructions, [relativement aux moyens à employer dans le cas où le sang ne s'arrêterait pas spontanément, que l'écoulement sanguin serait trop considérable, ou bien qu'elles se sentiraient défaillir. Faute de ces pré-
cautions, les femmes peuvent perdre beaucoup trop de sang, même après l'application d'un petit nombre de sangsues, et sans aucun avantage. Toutes les fois qu'une malade reste pendant quelques jours, après une application de sangsues sur le col, dans un état de faiblesse, de langueur, d'accablement, j'en conclus qu'elle a perdu beaucoup plus de sang qu'il n'était nécessaire. Les applications de sangsues ont pour but de réduire l'inflammation utérine, ou de faire disparaître la congestion de l'utérus, et non d'appauvrir le reste de l'économie, par l'intermédiaire du système utérin.
Quoique les applications de sangsues sur le col puissent être suivies d'une déperdition sanguine trop forte lorsque l'écoulement du sang est abandonné à lui-même, il est rare qu'il en résulte une véritable hémorrhagie ; je n'ai vu cet accident que chez un petit nombre de malades. Dans un cas, c'était chez une femme de cinquante-deux ans, qui avait cessé d'être réglée depuis cinq années, maisqui, depuisla ménopause, était affectée d'inflammation ulcérative du col. Cette maladie avait déterminé et entretenu une congestion sanguine considérable, non-seulement dans l'utérus, mais encore dans le foie et dans les autres viscères abdominaux. Une des piqûres de sangsues saigna abondamment pendant plus de vingt-quatre heures, malgré l'emploi répété des injections astringentes froides. J'examinai le col de l'utérus au spéculum le lendemain, et je trouvai le sang qui coulait par deux piqûres ; je cautérisai avec le nitrate d'argent, et je laissai deux ou trois petits morceaux d'épongé en contact avec le col de l'utérus. L'hémorrhagie fut arrêtée définitivement.
Dans ces dernières années, j'ai eu l'occasion d'étudier dans la pratique civile, sur une échelle assez étendue, la valeur des déplétions sanguines locales, dans l'inflammation utérine ; mais au dispensaire général de l'Ouest, je me suis trouvé dans la nécessité de renoncer à ce moyen , tant parce qu'il m'était impossible d'appliquer moi-même les sangsues sur le col, que parce que j'avais remarqué combien peu l'on devait attendre des scarifications. J'ai donc profité des circonstances par-
ticulières dans lesquelles j'étais placé, pour rechercher jusqu'à quel point l'inflammation utérine est susceptible d'être traitée et guérie par d'autres moyens thérapeutiques. J'ai dû traiter ainsi, sans émissions [sanguines locales, les trois cents malades qui ont passé sous mes yeux, au dispensaire, du mois de juillet i846 jusqu'au mois de mars 4 849, et qui font le sujet d'une note de l'appendice. Je suis arrivé à cette conclusion, que les émissions sanguines locales, tout en étant un adjuvant très-efficace, ne sont pas indispensables pour la guérison de l'inflammation de l'utérus et de son col. Mes malades du dispensaire ont guéri, comme celles de ma pratique particulière, chez lesquelles j'ai eu recours aux déplétions sanguines ; mais je dois dire qu'elles ont guéri plus lentement et avec plus de souffrances, parce que les émissions sanguines locales modifient favorablement l'inflammation, et préviennent ou font disparaître les congestions morbides qui sont liées à la menstruation, et qui aggravent si notablement les souffrances des malades.
En revanche, je me suis assuré, par l'expérience, que si les applications de sangsues ont été trop répétées, ou si ces applications ont été suivies d'une hémorrhagie trop abondante, les forces des malades sont considérablement diminuées, et que les femmes se trouvent placées dans des conditions moins favorables que si l'on n'avait pas eu recours aux émissions sanguines.
Pour obtenir des applications de sangsues tous les avantages qu'on peut en attendre, il faut adopter un terme moyen. Quand l'inflammation est aiguë, on peut en faire une ou deux applications au commencement du traitement, sauf à y revenir plus tard, mais seulement pour les exacerbations occasionnées par la congestion menstruelle, avant ou après la menstruation. Ces émissions sanguines locales empêchent la congestion d'arriver à un degré morbide, et donnent, par suite, du calme aux malades. Pendant le cours de la menstruation même, lorsque les douleurs sont excessivement vives, ou qu'il survient des convulsions hystériformes, on peut, avec succès, recourir aux applications locales de sangsues, lorsqu'on n'a pu réussir à calmer les ac-
304 TRAITEMENT DE L'iNFLA-MMATION DE L'UTKRUS,
cidents par les narcotiques. Mais c'est surtout après la menstruation que les applications de sangsues sur le col de l'utérus sont vraiment utiles. Dans l'intlammation du col de l'utérus et du système utérin en général, l'utérus reste souvent, après la menstruation, dans un état particulier de distension et de congestion morbide, produit par la stagnation du sang qui y arrive physiologiquement pendant la période menstruelle. Cet état particulier met un temps d'arrêt à la résolution de la maladie inflammatoire. Les applications de sangsues ont alors pour résultat de faire disparaître cette congestion morbide. Dans les cas où cela est nécessaire, on y revient tous les mois, jusqu'à ce que l'inflammation ait été déracinée. On comprend que , dans ces émissions sanguines périodiques, il faut avoir grand soin de ne pas laisser perdre trop de sang aux malades. Ces applications de sangsues se font immédiatement après la cessation des menstrues, et comme pour continuer l'excrétion menstruelle ou pour y suppléer.
Dans quelques cas , la congestion utérine persiste après la menstruation , même lorsque tout état morbide a disparu ; elle donne naissance à l'irritation utérine , ainsi qu'à un ensemble de symptômes généraux fâcheux , et elle ne tarderait pas à reproduire l'inflammation , si on ne s'attachait à la combattre. Je donne actuellement des soins à une dame , à laquelle j'ai déjà fait allusion en parlant de la réaction de l'inflammation utérine sur les fonctions du foie , chez laquelle l'état local est parfait depuis trois ans , et qui présente encore , après la menstruation , un état de congestion utérine si marqué , qu'il faut que l'art intervienne tous les deux ou trois mois. Si l'on néglige d'appliquer des sangsues , la congestion utérine semble prendre un accroissement d'intensité après chaque époque menstruelle ; elle s'étend peu à peu aux viscères abdominaux , au foie plus particulièrement , et à la fin les accidents font explosion par des phénomènes intenses de superpurgations et de vomissements bilieux. Dans les cas de ce genre, on peut remplacer quelquefois, mais sans très-grand avantage, les applications de sangsues par des purgatifs salins et autres moyens évacuants.
D'après ce qui précède , il est évident que les émissions sanguines locales constituent, dans l'inflammation utérine, un moyen de traitement très-etiîcace , mais dont on peut cependant se passer à la rigueur. J'ai traité en effet sans ce moyen , et, comme je l'ai déjà dit;, conduit à guérison plusieurs centaines de malades du dispensaire, dont quelques-unes présentaient les formes les plus graves de l'inflammation utérine chronique.
Aujourd'hui que les émissions sanguines locales sont généralement adoptées dans le traitement de ces maladies , il y a bien plus à craindre de voir les médecins en abuser que les négliger. Cela est tellement vrai , que je vois chaque jour des malades chez lesquelles , à mon avis , les émissions sanguines sont , ou ont été poussées trop loin , et dont la constitution a été profondément détériorée par cette pratique. C'est une erreur, contre laquelle il faut se mettre en garde, que de croire que l'on puisse, par des émissions sanguines trop répétées , résoudre l'hypertrophie nutritive du col de l'utérus, et guérir l'ulcération. J'ai actuellement sous les yeux une malade , âgée de trente-neuf ans , chez laquelle on a apphqué des sangsues sur le col de l'utérus, deux fois par semaine, pendant cinq années, sans qu'on soit venu à bout de l'ulcération ni de l'hypertrophie. Lorsque je l'ai examinée , j'ai trouvé ces altérations morbides à un haut degré de développement , et j'ai pu m'assurer que, chez cette dame, les symptômes remontaient, sans aucune interruption, à plusieurs années. Le traitement auquel elle avait été soumise l'avait réduite à un état très-avancé d'anémie : le sang était presque séreux. J'ai observé les mêmes effets fâcheux, produits par l'application répétée de sangsues pendant huit ou dix semaines , et sans que la maladie locale ait paru se modifier d'une manière avantageuse.
Les applications de sangsues sur le col, répétées une ou deux fois par semaine pendant une période assez prolongée , me paraissent plutôt de nature à entretenir la congestion locale et à augmenter l'hypertrophie nutritive du col et de l'utérus causée par l'inflammation chronique , qu'à faire disparaître ces altéra-
lions morbides. Les sangsues, appliquées sur le col , ne servent pas seulement à débarrasser l'organe du sang qu'il renferme , mais elles paraissent déterminer, vers l'utérus, un afflux du sang contenu dans les organes abdominaux. C'est ce que semble indiquer la sensation de tiraillement que les femmes accusent dans la partie inférieure de l'abdomen , lorsque les sangsues commencent à se remplir. Cet atïïux du sang des organes pelviens n'est nullement fâcheux , lorsqu'il n'y a qu'une inflammation subaiguë , ou une simple congestion du système utérin , parce que les organes environnants sont aussi plus ou moins congestionnés, et que la soustraction du sang de ces organes et de l'utérus lui-même a pour résultat de désemplir la circulation abdominale tout entière. Il n'en est pas de même lorsque toute inflammation aiguë a disparu , et qu'il reste seulement une hypertrophie et une induration inflammatoire chronique, avec une ulcération atonique : ces dernières conditions réclament un tout autre traitement. Les saignées locales répétées, à moins qu'elles ne soient employées dans le but de faire disparaître la congestion menstruelle, entretiennent seulement la détermination sanguine vers l'utérus, et débilitent l'économie sans avantage et même avec de graves inconvénients pour les malades.
Ce qui a conduit quelques praticiens à abuser de ces applications locales de sangsues, c'est que fort souvent ils n'en ont pas suivi les effets par eux-mêmes, et qu'ils en ont confié l'application à des sages-femmes. Ces médecins prescrivent un traitement par les sangsues, comme ils prescriraient un traitement par les purgatifs, en indiquant de revenir aux sangsues une ou deux fois par semaine, pendant un, deux mois et plus, sans s'inquiéter s'il est ou non utile de continuer ainsi les déplétions sanguines. Je ne saurais trop le dire, les applications de sangsues ne doivent être faites que par le médecin lui-même. Ces applications ne réclament jamais beaucoup de temps, et le médecin peut se former ainsi une opinion sur plusieurs points qui peuvent le guider dans sa conduite ultérieure , en même temps que , par
ces applications, il acquiert des notions très-précises sur l'état des organes utérins. J'ai cru remarquer, par exemple, que lorsqu'il y a une congestion passive considérable de la circulation utérine , et que le sang stagne dans l'organe , le fluide sanguin fourni par les deux ou trois premières sangsues est noir et comme veineux; tandis que, à mesure que le sang coule et que la circulation utérine reprend toute sa liberté , le fluide sanguin qui s'écoule par les piqûres est plus rosé , comme artériel. Il n'est pas non plus sans importance pour le traitement ultérieur de voir si les sangsues se remplissent avec rapidité, et de s'assurer si leur application a eu pour résultat de réduire immédiatement le volume du col et de l'utérus.
Il y a une autre raison pour que les sangsues soient appliquées par le médecin lui-même ; c'est celle de sauver des douleurs aux malades. La surface extérieure du col n'a que peu de sensibilité; et lorsque les sangsues se fixent sur ce point, les malades n'éprouvent que peu de douleur. La seule sensation qu'elles accusent est une espèce de tiraillement, qui se produit quelques minutes après que la sangsue s'est fixée sur le col. La cavité du col, au contraire, est d'une sensibilité exquise ; et si une sangsue vient à s'y introduire ou à s'y fixer, il peut en résulter, pour les maladeS;, les douleurs les plus atroces. Je ne crois pas avoir jamais observé de douleurs plus vives que celles éprouvées par plusieurs de mes malades en ces circonstances. C'est une douleur aiguë dans la région utérine, qui augmente peu à peu, et qui finit par donner naissance aux coliques utérines les plus vives ; ces coliques se reproduisent toutes les deux ou trois minutes, comme les véritables douleurs du travail, et comme, du reste, tous les spasmes utérins. Le traitement le plus efficace que l'on puisse adopter dans ces cas, consiste à faire inhaler le chloroforme, ou à donner du laudanum en lavement ; on administre de vingt à vingt- cinq gouttes de laudanum dans un quart on dans un huitième de lavement ; en quinze ou vingt minutes, les accidents spasmodiques sont le plus souvent calmés. Lorsqu'on ne fait rien, les douleurs peuvent se prolonger pendant plu-
sieurs heures, s'affaiblissant peu h peu avant de disparaître '.
Comme l'oritîce de la cavité du col est généralement entr' ouvert dans le cas d'inflammation et d'ulcération de cette cavité, cet accident peut arriver souvent dans des cas de ce genre, si l'on ne prend pas de précautions dans l'application des sangsues sur le col. Ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'introduire préalablement dans l'orifice un petit cône d'épongé ou une petite boulette de coton ; cette introduction se fait sans difficulté et sans aucune douleur -, on retire ensuite l'éponge ou la boulette de coton avec le fil qui les traversait, et qu'on a laissé pendre au dehors. Avec ces précautions, il n'y a pas à se préoccuper de la douleur. On voit que l'application des sangsues est, dans ces cas, une opération trop délicate pour qu'on puisse la confier à des sages-femmes.
On peut appliquer des sangsues sur le col de l'utérus au moyen de tubes ouverts ou fermés à leur extrémité. Lorsque les tubes sont fermés, il faut que l'extrémité fermée présente plusieurs petits trous, assez larges pour permettre aux sangsues de se fixer sur les parties avec lesquelles le tube est mis en contact. Ce qu'il y a de mieux, c'est le spéculum conique ou cyUndrique ordinaire. Si l'on se sert de tubes fermés, l'application des sang sues est généralement très-longue, et ces animaux ne se remplissent pas aussi promptement que lorsqu'on se sert d'un tube ouvert ; enfin, même avec le tube fermé, on n'est jamais sûr que les sangsues ne se fixeront pas dans la cavité du col, parce que le tube peut se trouver en contact avec l'orifice utérin entrouvert. Le spéculum n'a aucun de ces inconvénients.
Quelques mots sur la manière d'appliquer les sangsues sur le col. Après avoir mis le col à découvert avec le spéculum, après avoir obturé, si cela est nécessaire, l'orifice de la cavité du col, on met les sangsues dans le spéculum, et on les refoule jusque
' Dans la discussion qui a eu lieu dernièrement à l'Académie de médecine, j'ai été fort étonné de voir un membre de cette Société savante atuubuer ces douleurs a des propiiétés vénéneuses que posséderaient les sangsues à certaines époques de l'année. {Note de l'atiteur.)
sur le col au moyen d'un morceau d'épongé ou d'un tampon de coton ; on les emprisonne ainsi dans l'instrument, entre le col et le tampon. Toutes les sangsues qui doivent prendre mordent immédiatement, tandis que les autres se frayent le plus souvent, en deux ou trois minutes, un passage entre le spéculum et le vagin, et viennent se montrer à la vulve. Il ne sert de rien d'introduire de nouveau les mêmes sangsues qui n'ont pas pris : elles ne prennent pas davantage après. On laisse le tampon en place pendant environ un quart d'heure; quand on le retire, on trouve que les sangsues ont pris ; quelques-unes sont même déjà tombées. Si le tampon reste plus longtemps en place, les sangsues qui se sont remplies finissent par s'échapper au dehors, soit en passant sous le tampon, soit en se glissant entre l'instrument et les parois du vagin. Dans les cas où elles ne se sont pas échappées en de hors duvagin, elles tombent dans le spéculum à mesure que l'on retire celui-ci lentement. L'opération tout entière ne réclame pas plus d'une demi-heure.
On employait beaucoup autrefois les ventouses sur la région lombaire, dans les cas d'inflammation ou de congestion de l'utérus. On peut certainement en obtenir de bons résultats ; mais les effets n'en sont pas certains ; surtout la modification qui en résulte dans l'état local n'est jamais aussi heureuse que celle produite par les applications de sangsues sur le col. Les applications de sangsues sur la région sacro-lombaire sont au moins aussi efficaces que les ventouses, et beaucoup moins douloureuses. J'y aurais recours plus souvent si, ayant généralement affiaire à des femmes débilitées, je ne me faisais une loi de ne tirer du sang qu'autant que les malades peuvent en retirer de véritables bénéfices. Or, pour la même quantité de sang perdue, les sangsues appliquées sur le col rendent infiniment plus de services que celles apphquées sur la région sacro-lombaire.
Cautérisation. — Dans l'inflammation du col, sans ulcération ni hypertrophie, le seul caustique que l'on puisse employer avec avantage est le nitrate d'argent, qui agit cependant plus comme astringent que comme caustique. On peut toucher tous les cinq
OU six jours, avec le crayon de nitrate d'argent, ou avec une solution concentrée de ce sel , la membrane muqueuse enflammée qui tapisse le col. J'ai recours au même traitement dans l'inllammation de la cavité du col, et je porte le caustique dans cette cavité aussi haut que possible. Dans les cas où le col présente des plaques pseudo-membraneuses, il est nécessaire d'employer des caustiques plus puissants, afin de modifier profondément la vitalité des surfaces malades. C'est, au surplus, une des formes d'inflammation les plus rebelles au traitement.
Dans quelques cas d'inflammation de la cavité du col, bien que la membrane muqueuse ne soit pas ulcérée, il est nécessaire de toucher les parties enflammées avec des caustiques plus énergiques, tels que le nitrate acide de mercure, ou la pâte de Vienne, pour obtenir laguérison radicale de l'inflammation. On peut croire quelquefois, dans l'intervalle des périodes menstruelles, que la guérison est complète, parce que l'orifice est fermé et qu'il n'y a pas d'écoulement ; et si l'on examine de nouveau les malades quelques jours après la cessation des règles, on trouve l'oritice entr'ouvert et donnant issue à du muco-pus.
Inflammation du col de l'utérus , avec ulcération et hypertrophie.
Lorsque l'inflammation du col de l'utérus eât accompagnée d'ulcération et d'hypertrophie, les moyens locaux dont je viens de parler ne suffisent plus; il faut y joindre des agents plus énergiques.
Ainsi que je l'ai dit plus haut, on peut obtenir quelquefois la guérison d'ulcérations très-légères et récentes du col de l'utérus, avec un traitement comprenant seulement les injections vaginales émollientes et médicamenteuses, le repos et quelques moyens généraux ; mais c'est un résultat si rare, qu'il serait irrationnel de se confier à de pareils moyens, lorsqu'on a constaté directement l'existence d'une ulcération ; tout au plus pourrait-on y avoirrecours dans les cas où l'on aurait seulement des
soupçons, relativement à la présence d'une ulcération, et où l'on ne voudrait pas recourir à un examen physique direct.
Si les injections médicamenteuses ne réussissent pas en général à guérir l'ulcération, cela tient principalement à ce que les injections ne pénètrent presque jamais dans la cavité du col. Par conséquent, et bien que ces moyens aient pour résultat de modifier puissamment les symptômes inflammatoires locaux, la maladie ne guérit pas, et aussitôt que l'on suspend le traitement, les malades retombent dans le premier état. C'est pourquoi je pense que, toutes les fois que les symptômes utérins sont marqués, et que les malades sont disposées à se soumettre à un examen au spéculum, il faut faire précéder tout traitement par cet examen, excepté seulement chez les femmes vierges. Traiter la maladie sans examen direct, c'est augmenter à plaisir l'obscurité qui pèse sur elle ; c'est retarder le moment où l'on pourra porter un jugement en connaissance de cause. L'état des malades peut s'améliorer pendant un certain temps, et les malades peuvent se trouver très-bien ; mais après des rechutes successives, il faut en venir à cet examen tant redouté ; et quand on applique le spéculum, on est tout étonné de trouver une altération morbide, qui ne peut céder qu'à un traitement local ; de sorte que tout le temps dépensé pour le traitement antérieur doit être regardé comme perdu. C'est ce qui arrive surtout pour les jeunes filles vierges, présentant des symptômes d'inflammation utérine. Si la maladie est reconnue de bonne heure, on peut quelquefois échapper à la nécessité d'un examen au spéculum, à l'aide des moyens dont il a été parlé plus haut ; mais après avoir perdu beaucoup de temps, on est souvent obligé de pratiquer cet examen, et Kon trouve des lésions qui réclament un traitement plus énergique et plus efticace.
Cautérisation. — Les ulcérations qui existent sur le col de l'utérus, ou dans la cavité du col, ont une tendance remarquable à se perpétuer indéfiniment, alors même qu'on a triomphé de l'inflammation aiguë ou subaiguë. Cette tendance est encore exagérée par les congestions sanguines périodiques,' au -
quelles la menstruation expose physiologiquement les tissus enflammés. Si elle ne cède pas, comme cela a lieu le plus souvent, aux moyens antiphlogistiques, le traitement le plus efficace, le seul sur lequel on puisse compter, consiste à stimuler directement la surface malade et ulcérée, et à modifier sa vitalité, de manière à y exciter un travail de réparation et de cicatrisation. On arrive à ce résultat en employant des caustiques plus ou moins énergiques, suivant la nature et l'étendue de la maladie, son ancienneté, et les effets qu'on obtient du traitement.
C'est dans l'application de ces principes que consiste toute la théorie du traitement de l'inflammation ulcérative, non-seulement dans le col de l'utérus, mais encore sur tout autre point de l'organisme. Il faut d'abord combattre le travail inflammatoire subaigu, par les éraoUients, les antiphlogistiques et les astringents, et modifier ensuite la surface malade par une stimulation directe, afin de substituer à une inflammation ulcérative morbide, une inflammation réparatrice de bonne nature.
C'est surtout dans le traitement des ulcérations qui existent sur les surfaces muqueuses, au voisinage des diverses ouvertures du corps humain, que ces principes thérapeutiques trouvent leur application. Ainsi, les cautérisations sont un des meilleurs moyens contre les ulcérations des narines, de la bouche, de la gorge, de l'anus, aussi bien que contre les ulcérations des organes génitaux externes, chez l'homme et chez la femme. Dans tous ces points, la cautérisation offre un avantage de plus que lorsqu'elle est appliquée sur les surfaces cutanées, en ce sens que l'escarre qu'elle forme protège efficacement la surface ulcérée contre les liquides sécrétés ou excrétés, et permet au travail de réparation de s'accomplir sans aucun trouble.
En général, la cautérisation arrête immédiatement, dans leur marche, l'inflammation et l'ulcération ; la congestion et la rougeur du col diminuent à vue d'œil ; les granulations prennent un aspect plus normal ; l'écoulement de sang s'arrête, et la sécrétion'purulente prend les caractères de pus louable, dans les cas
OÙ elle ne les présentait pas auparavant. Si la cautérisation est suspendue, l'ulcération reste stationnaire pendant un certain temps ; mais si on l'abandonne entièrement à elle-même, il est presque certain qu'elle fera de nouveaux progrès, fiit-elle même rapprochée du moment de la cicatrisation.
C'est à la circonférence de l'ulcération que l'on voit toujours se montrer les premiers indices de la cicatrisation : le bord de la surface ulcérée n'est plus aussi nettement limité ; il se confond d'une manière presque insensible avec la membrane muqueuse, rouge, enflammée, mais non ulcérée. A mesure que cette dernière reprend sa coloration pâle naturelle, on voit paraître autour de l'ulcération un liséré de tissu cicatriciel blanchâtre, qui gagne peu à peu le centre. Vers la fin du traitement, on aperçoit quelquefois, au centre de l'ulcération, des points de cicatrisation disséminés, qui s'étendent peu à peu, et qui abrègent d'autant la cicatrisation. Lorsque l'ulcération est cicatrisée, on trouve à la place une coloration d'un rose pâle ou cendré, qui est, à peu de chose près, la couleur naturelle du col à l'état sain, et qui bientôt se rapproche tellement de celle des tissus environnants, qu'il est souvent impossible de dire quel était le point occupé par l'ulcération.
La trame fibreuse de la membrane muqueuse qui tapisse le col est si mince, que l'on ne voit jamais, après la cicatrisation d'une ulcération, quelque profonde qu'elle soit^ des cicatrices dures et fibreuses, comme on en observe à la peau, lorsqu'elle a été intéressée dans sa trame fibreuse. Il semble qu'il y ait véritable reproduction de la membrane muqueuse du col, et même lorsqu'on a fait une profonde cautérisation avec certains caustiques énergiques, tels que la potasse à la chaux ou la pâte de Vienne , on ne trouve plus, après quelques semaines ou quelques mois, la moindre trace de cicatrice : le col est aussi souple et aussi mou qu'avant la maladie.
Dans une ulcération du col de l'utérus, la dernière partie qui arrive à cicatrisation est celle qui est située dans l'orifice et qui pénètre dans la cavité du col. De là la nécessité d'écarter les
314 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE L'UTÉrUS,
lèvres du col avec un spéculum bivalve, et d'explorer avec soin l'état de la cavité cervicale, avant de déclarer la maladie parfaitement guérie. Sans cette précaution, il arriverait très-souvent que l'ulcération ne serait guérie qu'en partie, et que, quelques mois après, il y aurait une rechute; mais en réalité, ce n'est rien de pareil, puisque l'ulcération n'a fait que s'échapper de la cavité du col où elle était restée momentanément circonscrite.
Il y a quelques années, il était rare en Angleterre que l'on reconnût l'existence d'une ulcération du col de l'utérus , et dans le plus grand nombre des cas pour lesquels j'ai été consulté à cette époque, l'ulcération inflammatoire, dont la malade était affectée depuis longues années, n'avait pas été même soupçonnée. Depuis la publication de la première, édition de ce livre, depuis que j'ai fixé l'attention du public médical sur la fréquence de cette forme de maladie utérine, je rencontre bien moins de cas dans lesquels on n'ait pas reconnu l'ulcération. En revanche, j'en trouve encore beaucoup, dans lesquels cette ulcération n'a été reconnue et traitée que d'une manière incomplète ; dans lesquels, par exemple, on n'a tenu aucun compte de la portion de l'ulcération qui s'étend dans la cavité du col. C'est là, au reste, une erreur que j'ai vu souvent commettre dans les hôpitaux de Paris ; et dans tout ce que les pathologistes français ont écrit sur les maladies utérines, je ne trouve nullement la preuve qu'ils aient connu ce fait de l'ulcération, pénétrant si fréquemment dans la profondeur de la cavité du col ; ils semblent regarder, au contraire, comme signe d'une métrite interne les écoulements qu'on observe dans les cas d'inflammation et d'ulcération de la cavité du col.
Pour cautériser le col de l'utérus, on peut faire usage de plusieurs caustiques, du nitrate d'argent, des acides minéraux, et plus particulièrement du nitrate acide de mercure, de la potasse caustique, de la pâte de Vienne et du cautère actuel. Examinons successivement chacun de ces agents :
Le caustique le plus généralement employé, et en même temps le moins énergique, est le nitrate d'argent. C'est à peine
s'il mérite le nom de caustique, tant son action est superficielle. Si l'on touche largement avec un crayon de nitrate d'argent les granulations qui recouvrent la surface ulcérée, on obtient une petite couche ou escarre blanchâtre, dont l'épaisseur est à peu près'' celle du papier à dessin. Cette escarre tombe tout entière ou par morceaux, vers le troisième ou quatrième jour. Si l'on examine alors, au spéculum, la surface sur laquelle on a appliqué le nitrate d'argent, on la trouve rouge, irritée, saignante. Deux jours après, l'aspect est changé ; toute trace d'irritation, toute tendance au saignement ont disparu, et l'on peut savoir à quoi s'en tenir sur l'amélioration obtenue. Passé le cinquième ou le sixième jour, l'ulcération ne fait plus de progrès vers la cicatrisation ; et si on l'abandonne à elle-même, elle ne tarde pas à devenir le siège d'une irritation morbide, en même temps que l'on voit reparaître les douleurs locales et les phénomènes sympathiques réactionnels. Si l'on fait usage d'une dissolution de nitrate d'argent, les effets obtenus se produisent dans un temps plus court. Aussi peut-on à la rigueur revenir plus souvent à ces cautérisations qu'aux applications de nitrate d'argent, qu'on ne peut guère répéter que tous les cinq ou six jours. Comme, lorsqu'on se sert d'une solution concentrée de nitrate d'argent, il faut revenir plus souvent à l'application du spéculum, je crois, en définitive, qu'on doit s'en tenir à l'emploi du nitrate d'argent solide.
L'application périodique du nitrate d'argent sur l'ulcération suffit souvent pour réveiller la vitalité des tissus, et pour faire cicatriser l'ulcération en quelques semaines, pourvu qu'elle soit petite et récente. Si l'ulcération est couverte de granulations fongueuses et livides, si elle fournit une sécrétion abondante, mucoso-purulente, mêlée de sang, on peut bien, en touchant largement avec le crayon de nitrate d'argent, suspendre l'exsudation du sang, donner à l'ulcération, après deux ou trois applications, un aspect plus favorable ; mais il est rare qu'on puisse modifier assez, dans un espace de temps raisonnable, la vitalité de la surface malade, pour obtenir la cicatrisation. Le nitrate
316 TRAITEMENT DE L'INFLAIVIMATION DE L'UTKUUS,
d'argent solide est cependant très-utile dans les cas de ce genre, parce que l'on peut en faire usage à certaines périodes de la maladie, où l'on ne pourrait guère avoir recours à des caustiques plus énergiques. Comme le nitrate d'argent ne cautérise que très-superficiellement, on peut l'employer sans les précautions que réclament impérieusement d'autres caustiques plus puissants ; il importe peu qu'il soit délayé dans le sang et dans le muco-pus que ces ulcérations fournissent en abondance ; bien loin d'agir d'une manière fâcheuse sur les tissus environnants, avec lesquels il se trouve en contact, il agit, au contraire, utilement, et comme un astringent puissant, surtout si ces parties sont inflammées. Appliqué sur une surface muqueuse non ulcérée, le nitrate d'argent forme une couche blanchâtre, espèce d'escarre, formée aux dépens de l'épithélium, dont la chute ne laisse ni idcération ni excoriation, et dont on ne trouve plus de trace quelques jours après.
Si l'ulcération pénètre dans la cavité du col, on peut y porter aussi haut que possible le crayon de nitrate d'argent ou un petit pinceau, imprégné de la solution saturée de ce sel. 11 n'y a pas à craindre que le caustique pénètre trop haut : la cavité du col n'est dilatée, et ne peut loger le crayon du nitrate d'argent ou le pinceau imprégné de ce caustique , que dans les points occupés par la maladie inflammatoire. Là où l'inflammation s'arrête, la cavité du col est rétractée naturellement sur elle-même , et le caustique ne peut pénétrer au delà. Quand l'inflammation s'étend très-loin, je préfère le pinceau au crayon de nitrate, dans la crainte que celui-ci ne se brise dans la cavité du col. Cet accident m'est arrivé plusieurs fois, mais je n'ai jamais éprouvé de difficulté à retirer les fragments, soit avec mes pinces à spéculum, dont j'ai fait diminuer beaucoup le volume de l'extrémité, soit avec la sonde utérine.
En retirant le caustique de la cavité du col, il faut avoir soin d'y jeter un coup d'œil pour voir si le crayon ne s'est pas fracturé et n'a pas laissé de ses fragments dans cette cavité. Dans un cas où j'avais négligé cette précaution, je m'aperçus, seule-
ment quelques minutes après avoir retiré le spéculum, qu'un petit morceau de nitrate d'argent solide, de deux ou trois lignes de longueur, s'était brisé et était resté dans la cavité du col. Sans m' alarmer beaucoup de cette circonstance (car je savais que le nitrate d'argent ne. tarderait pas à se dissoudre et à étendre son action plus en largeur qu'en profondeur), je voulus appliquer le spéculum ; mais il me fut impossible de réussir. Le caustique, en se dissolvant, avait agi comme astringent sur la membrane muqueuse de la partie supérieure du vagin, et avait déterminé une adstriction si forte, qu'il eût été impossible de placer le spéculum, sans donner lieu à des douleurs très-vives. Je me bornai à prescrire à la malade une injection de plusieurs pintes d'eau froide. Il y eut perte de sang pendant trois ou quatre jours ; mais quand j'examinai, le sixième jour, je ne trouvai aucune trace de ce qui s'était passé ; il n'y avait aucune perte de substance dans la cavité du col, qui offrait une couleur rosée et un aspect normal ; la membrane muqueuse de la partie supérieure du vagin était beaucoup moins enflammée que lors du précédent examen.
Les applications de nitrate d'argent sur la surface du col, qu'il y ait ou non ulcération^ ne sont ni accompagnées ni suivies d'une douleur bien vive : il en est à peu près de même de celles des caustiques beaucoup plus puissants. Mais les choses ne se passent pas ainsi, lorsqu'on porte les caustiques dans la cavité du col. Cette région est le siège d'une sensibilité très-vive chez la plupart des femmes , d'une sensibilité moins vive cependant que celle dont jouissent les téguments externes , ou les membranes muqueuses qui revêtent les orifices extérieurs des cavités naturelles. Quelques malades ressentent toujours beaucoup de douleur, quand on touche avec le caustique cette région du col ; mais cette douleur n'approche pas de celle que les femmes accusent quand une sangsue vient à mordre dans la cavité du col. C'est là un fait assez singulier et assez difficile à expliquer. Comment une simple morsure de sangsue sur une membrane muqueuse donne-t-elle lieu à des douleurs utérines atroces , tandis que
l'application des caustiques les plus énergiques sur ce point n'occasionne que des douleurs infiniment plus supportables ?
La douleur qui suit l'application du caustique sur ces diverses régions du col se prolonge quelquefois pendant un certain temps \ mais sa durée varie beaucoup suivant les personnes, et, chez la même personne, à différentes époques. Tantôt elle ne dure qu'une demi-heure, tantôt elle peut se prolonger pendant deux, trois et quatre jours. En général, ces douleurs consistent en une exacerbation des anciennes douleurs lombaires, ovariques et hypogastriques; elles révèlent en quelque sorte les connexions de l'état local et des expressions phénoménales de la maladie. Quelquefois les malades accusent surtout de la douleur au bas de la région hypogastrique , derrière le pubis, dans le point qui correspond au col de l'utérus et à l'application du caustique, mais c'est un fait exceptionnel ; dans la majorité des cas, il y a seulement exacerbation dans les douleurs ovariques et lombaires.
L'application du caustique ne détermine quelquefois aucune douleur dans la première période du traitement, alors que l'ulcération est indolente ; tandis que, lorsque la vitalité de l'ulcération a été modifiée par le traitement, la cautérisation peut déterminer de vives douleurs. Les malades s'effrayent souvent de cette circonstance, et peuvent croire que leur état est aggravé ; il faut donc les prévenir de la possibilité de l'apparition de ces phénomènes douloureux. On observe plus particulièrement cette production inattendue des douleurs chez les femmes qui, affectées depuis longtemps de maladie utérine , n'offrent cependant que des phénomènes locaux très-peu ou à peine prononcés.
Pendant le premier jour, ou les deux premiers jours qui suivent l'application du nitrate d'argent solide, il y a, en général, un peu d'excrétion sanguinolente. A cette excrétion succède un écoulement mucoso-purulent plus abondant que d'habitude , lequel cesse ou diminue vers le quatrième jour.
A la suite de la douleur occasionnée par l'application des caustiques , il y a ordinairement une espèce de temps d'arrêt dans les symptômes locaux ; les malades se trouvent beaucoup
mieux qu'avant la cautérisation : c'est le résultat de la modification produite par le caustique dans la vitalité de la surface ulcérée ; c'est quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans la kératite, où, en cautérisant l'ulcération de la cornée, on modifie notablement, si même on ne fait disparaître momentanément, la douleur et la photophobie. Si l'on ne fait rien de plus, l'ulcération ne tarde pas à devenir, en quelques jours , le siège d'une irritation nouvelle , et la douleur reparaît de nouveau. Les malades comprennent si bien la nécessité de revenir à la cautérisation, qu'elles la réclament souvent d'elles-mêmes.
Alors même qu'on a employé des caustiques plus énergiques, le nitrate d'argent , solide ou en solution, constitue un agent très-utile , pour les applications topiques , dans l'intervalle des cautérisations. Il est inutile et même nuisible de revenir souvent à des caustiques énergiques ; tandis que, avec le nitrate d'argent, on peut guider et modérer la réaction vitale énergique qu'on a développée artificiellement dans les tissus malades. On peut donc se servir, dans ces cas, du nitrate d'argent comme moyen de pansement pour les surfaces ulcérées , pour prévenir une irritation trop vive , pour réprimer les granulations ; autrement dit, on conduit à cicatrisation, avec le nitrate d'argent, une ulcératioji que l'on a déjà modifiée avec d'autres caustiques.
Les acides minéraux dont on peut se servir, dans les cas où l'on a besoin d'un caustique plus énergique que le nitrate d'argent , sont le nitrate acide de mercure , l'acide nitrique , l'acide hydrochlorique et l'acide sulfurique. J'ai employé chacune de ces préparations, pendant plusieurs mois de suite, dans tous les cas qui paraissaient indiquer ce genre de caustique, et je crois pouvoir assurer que, de tous les acides, le nitrate acide de mercure est, en définitive, celui dont l'action est la plus efiîcace, et qui facilite le plus la cicatrisation. Après lui vient l'acide nitrique pur ; mais cet acide a l'inconvénient de produire des fumées, qui dérobent à l'œil les parties malades. Au reste, on peut employer tous ces acides les uns comme les autres, dans les cas d'urgence.
320 TRAITEMENT DE L'INFLA.MMA.TI0N DE L'UTERUS,
Le nitrate acide de mercure est un caustique très-employé par les médecins français, dans le traitement des ulcérations syphilitiques, et des ulcérations de mauvaise nature en général. Pour le préparer, on ajoute 200 parties d'acide nitrique à 100 parties de mercure ; on fait dissoudre le mercure dans l'acide à l'aide de la chaleur, et on fait évaporer jusqu'à réduction à 225 parties. Cette préparation est une solution concentrée de deutonitrate de mercure dans un excès d'acide : elle contient 71 pour cent de deuto-nitrate.
Le nitrate acide de mercure est un caustique beaucoup plus énergique que le nitrate d'argent ; il donne lieu à une escarre blanche, qui tombe par morceaux vers le sixième jour, quelquefois plus tard. Je l'emploie ordinairement pur ; quelquefois j'y ajoute un peu d'eau. Dans le premier cas, on ne peut savoir à quoi s'en tenir sur les résultats de la cautérisation, avant le septième ou le huitième jour : il ne faut pas y revenir plus tôt. Dans quelques cas, on peut employer le nitrate acide de mercure pendant plusieurs semaines de suite ; mais il est bon de laisser, en général, un intervalle de dix ou quinze jours entre chaque cautérisation, en employant, dans l'intervalle, le nitrate d'argent solide ou en solution. Lorsque l'ulcération est fort étendue et que les granulations sont saillantes et de mauvais aspect^ les cautérisations avec le nitrate acide de mercure sont promptement suivies d'une modification favorable ; l'ulcération se nettoie et se déterge, dans les cas mêmes où le nitrate d'argent avait échoué. Contre les ulcérations peu étendues, le nitrate acide de mercure est un caustique trop énergique : il pourrait aggraver l'inflammation, s'il n'était employé avec prudence. ■ Comme les acides minéraux sont des agents énergiques, il convient d'apporter dans leur emploi de grandes précautions ; partout où ils touchent, ils donnent lieu à une ulcération, à la vérité superficielle, mais qu'il faut éviter autant que possible. Pour circonscrire l'action de l'acide au point que l'on veut cautériser, il faut porter l'acide sur une petite boulette de coton, placée dans l'écartement des branches d'une petite fourche apla-
DE SON COL ET DE SES ANNEXES. o'2l
tie en platine, que l'on adapte elle-même à l'extrémité du long porte-caustique que j'emploie pour les cautérisations utérines. On peut aussi lier le coton sur l'extrémité d'un stylet ordinaire ou d'un bâtonnet en bois. Après avoir rendu le coton bien solide, on le trempe dans l'acide et on exprime avec soin tout le liquide en excès, en pressant la petite boulette de coton contre les parois de la bouteille ou sur un morceau de coton sec. Cette précaution est surtout nécessaire, lorsqu'on veut porter l'acide jusque dans la cavité du col. Si le coton contenait trop de caustique, la pression exercée par les parois de la cavité du col ne manquerait pas d'exprimer une certaine quantité de liquide, qui coulerait sur la lèvre inférieure du col et qui la cautériserait plus ou moins profondément.
Lorsqu'on a cautérisé avec un acide, il faut avoir le soin d'absterger et de dessécher la surface cautérisée, avant de retirer le spéculum. Si l'on s'est servi d'un spéculum bivalve pour écarter les lèvres du col et pour cautériser sa cavité, il faut rapprocher les valves et absorber le liquide qui s'échappe de l'orifice, avant de retirer l'instrument. Si cette abstersion est bien faite, il n'est pas nécessaire d'injecter de l'eau dans le vagin, pour neutraliser les effets de la portion d'acide non combinée : au reste, cette dernière précaution n'est jamais de trop.
Dans les cas où l'on néglige les précautions que je viens d'indiquer, il peut arriver (et je l'ai observé à plusieurs reprises) que le caustique coule sur le col et sur le vagin, et qu'il en résulte une inflammation très-vive avec ulcération. Ces lésions ne sont pas ordinairement dangereuses, parce qu'elles sont superficielles : la guérison s'en fait rapidement ; mais il en résulte de très-vives douleurs , et un écoulement très-abondant qui excite l'alarme des malades. Une inflammation et une ulcération du col et du vagin, survenues de cette manière, peuvent déterminer, quelque légères qu'elles soient , des douleurs plus vives que les cautérisations les plus profondes pratiquées avec la potasse caustique ou le cautère actuel. Dans le plus grand nombre des cas, il suftit de quelques moyens
322 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE L'UTÉrUS,
généraux, de l'emploi des injections et des émissions sanguines locales , jointes aux applications persévérantes des caustiques dont je viens de parler, pour venir à bout de l'inflammation, et pour faire cicatriser les ulcérations du col et de sa cavité, dans un temps qui varie entre six semaines et trois mois , plus ou moins, suivant retendue de la maladie, sa chronicité et la constitution des malades. Si les femmes ont toujours souffert de dysménorrhée , si la menstruation exaspère les symptômes inflammatoires locaux et donne lieu à la congestion utérine , le traitement est toujours très-long. Dans ce cas, la maladie semble véritablement rétrograder pendant la menstruation ; et la malade met souvent huit ou dix jours à revenir à l'état où elle se trouvait avant l'apparition des règles.
Il est des cas dans lesquels échouent tous les moyens dont je viens de parler. Lorsque surtout l'ulcération est superposée à des tissus malades, la cicatrisation marche jusqu'à un certain point, puis elle s'arrête. C'est ordinairement dans la cavité du col que l'ulcération se montre ainsi rebelle au traitement. Alors, pour obtenir la cicatrisation , il faut modifier plus profondément encore la vitalité des surfaces malades, et il faut avoir recours à la potasse caustique ou au cautère actuel.
L'application de la potasse caustique au traitement des ulcérations rebelles du col de l'utérus, et de l'hypertrophie inflammatoire chronique du col, appartient à M. Gendrin. C'est dans les salles de ce médecin distingué que j'ai appris, il y a plus de douze ans, tout le parti que l'on peut tirer de cette espèce de caustique appliqué au traitement des affections inflammatoires du col de l'utérus. Lorsque je quittai Paris , au commencement de 4843, cette méthode thérapeutique était loin d'être entrée dans la pratique générale : malgré les succès incontestables obtenus par M. Gendrin avec la potasse caustique, et avec le cautère actuel par M. Jobert (de Lamballe), ces praticiens étaient à peu près les seuls qui en fissent un fréquent usage. II en a été à peu près de même en Angleterre, où, malgré la publication que j'ai faite,' dans la première édition de ce livre, des résultats im-
portants que j'avais obtenus avec ces cautérisations, M. le professeur Simpson (d'Edimbourg) est peut-être le seul qui ait adopté les opinions que j'ai émises à cet égard.
Dans ces dernières années, je me suis attaché à simplifier l'application de la potasse caustique, et à dépouiller cette petite opération du danger qui s'attache nécessairement à l'emploi d'un caustique aussi énergique. Je crois y être entièrement parvenu.
La potasse fondue, la potasse caustique ou l'hydrate de potasse est , comme on sait, un des plus puissants caustiques que l'on possède. Elle détruit, en quelques secondes, les tissus animaux vivants avec lesquels elle est mise en contact. Avec ce caustique, non-seulement on peut agir superficiellement, comme avec ceux dont j'ai déjà parlé ; mais encore on peut détruire, presque à toute profondeur, les parties malades, en prolongeant plus ou moins le contact. Ce sont ces propriétés qui ont engagé les chirurgiens à se servir de la potasse caustique pour établir les cautères : en un temps très-court, en quelques minutes, on détruit ainsi la peau dans toute son épaisseur. Mais la potasse caustique est si fusible et par conséquent si disposée à couler sur les parties voisines, qu'il est difficile de l'employer seule, à moins qu'il ne soit pas nécessaire de limiter très-exactement l'étendue des tissus que l'on veut détruire. On sait depuis longtemps qu'en combinant la potasse caustique à la chaux, on s'oppose à la déliquescence sans diminuer Faction escarrotique, et qu'on peut l'appliquer ainsi sous forme de pâte sur une surface circonscrite. La potassa cum cake de la Pharmacopée de Londres est une combinaison de ce genre, qui comprend parties égales de chaux ef d'hydrate de potasse. La même préparation est employée dans le reste de l'Europe, pour mettre des cautères, sous le nom de pâte de Vienne.
M. Gendrin n'a pas cru devoir se servir de potassé caustique pour cautériser le col de l'utérus, dans les cas où il est nécessaire de recourir à des cautérisations profondes. Il s'est arrêté à l'emploi du caustique de Vienne , dont il fait une pâté avec quel-
ques gouttes d'alcool. Voici comment il fait cette application : il introduit d'abord un large spéculum conique; le col de l'utérus est mis à découvert, ou si le col est trop volumineux, le spéculum est solidement appuyé sur la porlion du col qu'il s'agit de cautériser. (Il faut avoir grand soin de ne comprendre aucun repli du vagin entre le rebord du spéculum et le col de l'utérus.) Il prend ensuite de cette pâte caustique, quantité suffisante pour couvrir la surface d'une pièce de quatre sous, sur une ligne d'épaisseur. Cette pâte est étendue avec une spatule sur un morceau de diachylon, de forme triangulaire, dont un angle est fixé dans une fente , pratiquée à l'extrémité d'une bougie ordinaire. A l'aide de cette bougie, le caustique est porté sur le col et est appliqué sur le centre de la portion comprise dans le spéculum. M. Gendrin place, avec une longue pince, des boulettes de charpie tout autour du point où a été faite l'application de la pâte caustique , afin de protéger les parties environnantes; puis retirant la bougie, il tamponne le spéculum aux deux tiers de sa profondeur, avec de la charpie, qu'il refoule fortement contre le col de l'utérus. Ensuite le spéculum est retiré lentement, en même temps que la charpie est maintenue dans le vagin avec l'extrémité des pinces. Si le tamponnement est bien fait, le caustique ne fuse pas, et les parois du vagin ne sont pas atteintes. Quinze ou vingt minutes après , on retire peu à peu la charpie, à l'aide d'un spéculum bivalve qu'on introduit lentement ; et on aperçoit une escarre , grande comme un schelhng, dans le point où le caustique a été appliqué. Le vagin est lavé avec un peu d'eau tiède ; la malade garde le repos au lit ; et on emploie des injections émollientes jusqu'à ce que les escarres se détachent, ce qui a lieu du cinquième au dixième jour. Eclairé par l'expérience, je n'hésite pas aujourd'hui à rejeter entièrement ce mode d'application de la pâte de Vienne ; je crois avoir trouvé un procédé beaucoup plus commode et beaucoup plus sûr. Sans doute, j'ai vu M. Gendrin s'en servir très-habilement, et sans que l'action du caustique se soit jamais étendue au vagin ; mais je suis convaincu que l'application du caustique,
faite d'après les principes de ce médecin, réclame beaucoup trop de soins et d'habitude pour qu'on puisse la conserver dans la pratique ; aujourd'hui surtout qu'il est possible d'employer la potasse caustique, seule ou combinée, d'une manière bien plus simple et avec de moins grands dangers.
Comme l'extraction du spéculum, après l'application de la pâte caustique, prive le vagin de la protection qui lui est donnée par cet instrument, je songeai d'abord, à laisser le spéculum en place, jusqu'à ce que la cautérisation fût complète ; dans ce but, je mettais d'abord le col à découvert avec un large spéculum conique; j'introduisais des boulettes de coton trempées dans du vinaigre, jusqu'au fond du spéculum et autour du col; puis j'appliquais la pâte caustique sur le point que je voulais cautériser. La cautérisation obtenue, j'enlevais avec soin les derniers restes du caustique ; je lavais l'escarre avec de l'eau vinaigrée ; et je plaçais en finissant, en contact avec le col de l'utérus, un gros tampon de coton, trempé dans l'eau vinaigrée, traversé par un fil très-fort, afin qu'on piàt le retirer.
Cette manière de cautériser me réussit si bien, et me parut si parfaitement isoler le col, et si complètement protéger les parties voisines, que je me décidai à remplacer la pâte de Vienne par la potasse caustique, dont l'application est plus facile, et dont on peut graduer plus aisément l'intensité d'action. Pour éviter toutefois que la potasse, en se liquéfiant, ne vînt se répandre sur les parties déclives et les cautériser profondément, je commençai par cautériser largement la partie inférieure du col avec le nitrate d'argent. L'escarre superficielle, formée par le nitrate d'argent, avait pour but de protéger sa partie inférieure contre l'action du caustique. Avec cette précaution et l'emploi du tampon de coton trempé dans le vinaigre, il n'y avait donc pas à craindre de voir la potasse caustique fuser sur les parties que je ne voulais pas atteindre. Je me suis servi longtemps de ce mode de cautérisation, sans que j'aie jamais eu d'accidents sérieux. Dans un ou deux cas, il m'est arrivé de voir quelques molécules du caustique, qui ne s'étaient pas combinées, déterminer une légère
cautérisation du vagin ; mais depuis quo j'ai pris la précaution de laisser pendant plusieurs heures, en contact avec l'escarre, un tampon de charpie trempé dans du vinaigre étendu d'eau, je n'ai plus observé rien de pareil. La malade elle-même retire le tampon, quelques heures après, et fait des injections abondantes d'eau tiède.
Dans ces divers procédés de cautérisation, il est bien entendu que la malade est couchée sur le dos, le bassin élevé, de manière à permettre un examen facile et complet. Dans cette situation, le col est nécessairement la partie la plus déclive du canal, représentée par le spéculum et le vagin ; et par conséquent tous les liquides placés à la surface des lèvres du col tendent à gagner le cul de sac du vagin : de là, la nécessité de prendre de grandes précautions dans l'emploi des caustiques qui sont liquides ou qui fusent facilement. On pourrait, il est vrai, élever le bassin, de manière à ce que l'orifice extérieur du vagin fût dans une situation plus déclive que le reste de ce canal, surtout si la malade était couchée sur le côté ; ou pourrait ainsi diminuer le danger de voir le caustique gagner le cul-de-sac du vagin ; mais comme cette situation rendrait difficile l'inspection du col de l'utérus et les manœuvres chirurgicales, je n'hésite pas à la rejeter. Quand on manie des caustiques aussi puissants que la potasse caustique;, on ne saurait trop bien voir les parties sur lesquelles on agit, sous peine d'un véritable danger.
Voici deux ans que je n'emploie plus ni la pâte de Vienne, ni l'hydrate de potasse pur. Je leur ai substitué des cylindres solides et 7ms de potassa cum cake, ou de pâte de Vienne fondue, qui présentent , quant à l'aspect , quelques rapports avec les crayons de nitrate d'argent, dont on fiiit habituellement usage. C'est M. Filhos, de Paris, qui a découvert, il y a dix ou douze ans, que l'on pouvait fondre la potasse et la chaux à diverses pro-^ portions, et les couler dans des tubes métalliques. Longtemps je m'en suis servi seulement pour des cautérisations superficielles, parce que je ne les trouvais ni aussi énergiques, ni aussi efficaces que la pâte de Vienne liquide ou l'hydrate de potassse.
J'en ai reçu de Paris, il y a quelque temps, dans lesquels la proportion de potasse était plus considérable ( deux parties de potasse, une de chaux), et qui me paraissent suffisants pour remplacer les caustiques dont je viens de parler. J'ai fait couler depuis, d'après cette formule, des crayons de diverses grosseurs, dans des moules en fer, et j'ai aujourd'hui à ma disposition des cylindres WMS de pâte de Vienne, qui peuvent être employés avec la plus grande facilité et sans aucun danger, parce qu'ils ne fusent pas comme la potasse caustique. Ces cylindres ne sont pas déliquescents ; mais si on les laisse exposés à l'air, ils ne tardent pas à devenir spongieux. (M. Amussat se sert depuis longtemps, pour cautériser la cavité du col avec la pâte de Vienne, de porte-caustiques en argent de diverses grandeurs; je préfère mes cylindres nus, qui sont plus simples et plus faciles à manier.)
Non-seulement l'action de ces cylindres est aussi énergique que celle de la potasse pure ; mais encore, tout en se limitant à l'endroit touché, elle est aussi profonde, et presque aussi prompte. On peut donc employer ces cylindres, sans toutes ces précautions que réclame l'emploi de la pâte de Vienne et de la potasse caustique. Il suffit d'isoler parfaitement le col au fond du spéculum, de le débarrasser de la sanie qui s'écoule de la surface cautérisée, et d'appliquer sur le col un tampon de coton, trempé dans l'eau vinaigrée, qu'on laisse en place en retirant le spéculum. Ces précautions sont nécessaires, parce que deux ou trois minutes après l'application du caustique, il se fait une exsudation d'un liquide jaunâtre, surtout si le caustique a été porté dans la cavité du col, exsudation qui peut cautériser légèrement les parties avec lesquelles elle se trouve en contact.
Je fais usage de cylindres de trois dimensions différentes. Mes cylindres de dimension moyenne ont le diamètre des crayons de nitrate d'argent ordinaires ; les plus gros ont le double de cette dimension; les plus petits ont un volume inférieur ; je les réserve pour cautériser la cavité du col. On place ces cylindres dans un porte-caustique, et on les porte ainsi sur les surfaces à cautériser.
Lorsqu'on emploie la potasse caustique ou ses combinaisons avec la chaux, pour modifier seulement la vitalité d'une surface ulcérée ou enflammée, il n'est pas utile de prolonger plus de quelques secondes le contact avec la surface malade. Si, au contraire, on veut déterminer une escarre, comme par exemple lorsqu'il s'agit de résoudre une hypertrophie, le contact doit être plus prolongé. L'escarre que détermine la potasse caustique est d'unnoir grisâtre, et ne tombe pas en une seule fois, mais en s'effeuillant pour ainsi dire; elle laisse, au-dessous d'elle, une surface granulée, d'un aspect favorable. Cette désagrégation graduelle de l'escarre s'accomplit dans un intervalle de cinq à dix jours, suivant la profondeur à laquelle on a porté la destruction des tissus. Sil'escarre est profonde et qu'on examine la malade vers le quatrième jour, on trouve l'escarre séparée des tissus environnants par un sillon superficiel, et autour, des traces de l'inflammation éliminatrice ; cette inflammation se traduit par un état de congestion et de vascularisation du col et de la partie supérieure du vagin. Quelquefois à la chute de l'escarre, vers le cinquième jour, il survient une hémorrhagie. Mais je n'ai jamais observé que ces hémorrhagies eussent quelque chose d'alarmant, et toujours je suis parvenu à les arrêter avec des injections astringentes froides.
Dans un intervalle de temps qui varie de sept à quatorze jours , l'inflammation artificielle suscitée par le caustique s'éteint graduellement. Le col et les tissus adjacents reviennent à l'état dans lequel ils étaient avant l'application de la potasse. S'il existait auparavant une ulcération, on trouve, à la chute de l'escarre , que cette ulcération est plus étendue ; en revanche, les granulations sont plus rouges, plus développées, plus riches en vitalité. S'il n'y avait pas d'ulcération , on en trouve une avec les caractères que nous venons de décrire. Pendant dix ou quatorze jours , la surface ulcérée n'off're que peu de changement, et continue à sécréter du pus de bonne nature ; mais vers le vingt-cinquième jour, la cicatrisation commence à marcher rapidement. Cette tendance à la cicatrisation persiste,
très-marquée, du vingt-cinquième au quarantième jour. Trèssouvent, l'ulcération est parfaitement cicatrisée avant le quarantième jour. S'il n'en est pas ainsi , c'est que le plus souvent l'influence de la cautérisation est épuisée. Alors, ou bien il faut revenir à la même cautérisation, ou bien on peut faire appel à des caustiques moins énergiques, si l'on pense qu'ils peuvent suffire. Jamais il ne faut pratiquer de cautérisation profonde, moins de douze ou quatorze jours avant l'époque menstruelle , que, du reste, ces cautérisations accélèrent souvent un peu.
Pendant l'intervalle qui s'écoule entre la chute de l'escarre et le moment où l'on peut savoir à quoi s'en tenir sur l'amélioration produite par la cautérisation profonde, l'ulcération ne doit pas être abandonnée à elle-même ; autrement elle deviendrait luxuriante et trop irritable, et ne se cicatriserait pas. Le travail réparateur doit être contrôlé par l'application périodique du nitrate d'argent , solide, ou en solution. Tel est l'accroissement de vitalité, déterminé vers la surface ulcérée par les cautérisations profondes, que l'escarre du nitrate d'argent se détache, en général, en trois ou quatre jours. On peut donc rapprocher ces dernières cautérisations ; et je me suis quelquefois bien trouvé de cette pratique.
Quoiqu'il y ait avantage, pour obtenir des cautérisations profondes tout ce qu'on est en droit d'en attendre , à surveiller avec soin et à traiter en quelque sorte l'ulcération qui succède à la chute de l'escarre, il est certain qu'on peut obtenir dans quelques cas la cicatrisation par cette seule pratique, et sans autre traitement. J'ai appliqué, à plusieurs reprises, la potasse caustique,ou la pâte de Vienne , chez des malades que j'ai perdues ensuite de vue , par des circonstances fortuites , pendant cinq ou six semaines ; et en les examinant de nouveau , j'ai trouvé l'ulcération cicatrisée ou à quelque chose près , sans qu'il y eût eu d'autre traitement local, que des injections vaginales. Cela tient sans doute à la modification profonde que les cautérisations énergiques apportent à la vitalité des tissus malades ; cela tient à ce qu'on a substitué une ulcération de bonne nature,
330 TRAITEMENT DE L'INFLA-MMATION DE L'UTERUS,
tendant naturellement à la cicatrisation, à une ulcération morbide, disposée à se perpétuer indéfiniment. Il serait imprudent, toutefois, de s'en fier à cette tendance vers la cicatrisation , et de négliger les pansements périodiques : le succès du traitement en serait nécessairement compromis. J'ai essayé souvent, dans des cas où les malades ne pouvaient rester longtemps près de moi, de faciliter la guérison en pratiquant avant leur départ une cautérisation profonde. Dans ces cas, le traitement local fut suspendu pendant quelques semaines, aussitôt que les effets immédiats de la cautérisation eurent disparu. Le plus souvent cependant j'ai échoué ; faute de traitement ultérieur, l'altération pathologique ne s'est pas améhorée, ou l'amélioration a été peu sensible.
La douleur produite par l'application de la potasse (;austique n'est pas beaucoup plus vive que celle qui suit l'emploi des caustiques ordinaires , au moins quand on en limite l'action à l'extérieur du col ; le degré de la douleur ne semble pas en rapport avec l'étendue de la cautérisation, mais bien avec les susceptibilités individuelles. Chez quelques personnes, une cautérisation profonde ne donne lieu qu'à une légère cuisson , tandis que chez d'autres l'application du nitrate d'argent détermine de très -vives douleurs. Il arrive même fort souvent que les caustiques les plus énergiques ne donnent pas lieu, à beaucoup près, à des douleurs aussi vives que les caustiques moins puissants. Cela tient probablement à ce que les premiers , en détruisant complètement les tissus , annihilent immédiatement la sensibilité.
Lorsqu'on porte, dans la cavité du col , un cylindre de pâte de Vienne, les douleurs sont souvent très-vives ; les malades éprouvent des nausées, de véritables envies de vomir ; mais il en est de même pour les caustiques moins énergiques. La vitalité exagérée , la sensibilité si développée de cette portion de l'organe expliquent comment une maladie, souvent légère, de la cavité du col, porte à la santé générale une atteinte bien autrement profonde que des altérations plus avancées du reste du col.
Lorsque je porte la potasse caustique ou la pâte de Vienne dans la cavité du col de l'utérus, je ne la laisse jamais plus de quelques secondes en contact avec la surface malade. Mon intention n'est nullement de produire une escarre , mais bien de modifier profondément la vitalité de cette portion de l'organe. En général, je fais usage d'un très-petit cylindre que je puis mouvoir librement dans la cavité dilatée , et je ne le porte jamais à une profondeur de plus de demi-pouce ou de trois quarts de pouce, lors même que la maladie semble se prolonger au delà. Comme ce cylindre est très-petit et qu'il peut se briser facilement, je ne m'en sers que dans le cas où il y a une dilatation morbide évidente de la cavité du col. Si par hasard le cylindre se brise, rien de plus facile que de retirer les fragments avec la pince qui sert pour l'application du spéculum, ou avec la sonde utérine.
Pendant les trois premières semaines qui suivent la cautérisation, l'écoulement de muco-pus et de mucus transparent augmente beaucoup par l'orifice utérin ; puis il diminue ; la cavité du col se ferme; et le plus souvent, vers la fin de la cinquième ou sixième semaine, toute trace d'intlammation interne a disparu, et l'orifice du col a repris son diamètre normal. Quelquefois cependant, cet orifice se rétrécit notablement, surtout si l'on n'a pas eu soin d'entretenir la dilatation par l'emploi des bougies. Je n'ai jamais vu, pour ma part, de véritable oblitération; mais j'ai vu des cas négligés dans lesquels l'orifice utérin était devenu excessivement petit. La dilatation au moyen de bougies graduées en est toujours facile. Le plus ordinairement, la perméabilité de l'orifice externe du col est entretenue par le passage continuel. des sécrétions fournies par la cavité du col et celle de l'utérus. Dans un cas où j'avais cautérisé largement avec la potasse caustique le col de l'utérus hypertrophié, la cicatrisation terminée, l'orifice était à peine visible. Je n'étais pas sans inquiétude pour savoir si la coarctation du col ne mettrait pas obstacle à la sortie de l'écoulement menstruel. Les douleurs furent un peu plus vives que de coutume le premier jour ; mais
332 TRAITEMENT DE L'INFLA.MMAT10JN DE LUTI'RUS,
ensuite le flux sanguin s'établit parfaitement. Cette rétraction do l'orifice peut se produire aussi bien après l'emploi des caustiques peu énergiques qu'après celui de caustiques puissants.
Lorsque rinflammation de la cavité du col a été traitée et guérie avec les cylindres de pâte de Vienne, on n'observe plus cette tendance aux rechutes après la menstruation, que l'on voit si souvent dans les cas oii la maladie a été traitée par des moyens moins puissants. Il en est de même dans le cas d'inflammation chronique du col, c'est que la vitalité des tissus malades est plus profondément modifiée ; et par suite, non-seulement l'ulcération se cicatrise, mais encore le travail inflammatoire s'éteint dans les parties sur lesquelles elle repose ; tandis que lorsque l'ulcération se cicatrise sous l'influence d'un traitement moins énergique, la surface cicatrisée conserve souvent sa rougeur, sa vascularisation et son inflammation.
Quoique l'application de caustiques énergiques ne détermine pas ordinairement beaucoup de douleur, il n'est pas rare de voir succéder à ces cautérisations un état d'épuisement nerveux, d'accablement moral , qui montre encore une fois la connexion des maladies inflammatoires de l'utérus et de cet état de faiblesse et de langueur générale qui les caractérise si fréquemment. J'ai vu des malades tellement prostrées après ces applications, sans qu'elles eussent cependant éprouvé de douleurs, qu'elles étaient contraintes de garder le lit ou de rester étendues sur un sofa pendant plusieurs jours.
L'un des principaux effets de la cautérisation avec la potasse caustique, lorsque ces cautérisations sont faites un peu largement, c'est de déterminer la résolution de l'induration et de l'hypertrophie inflammatoire. Les cautérisations avec le cautère actuel, dont je vais parler immédiatement, agissent de la même manière. J'étudierai plus loin ces moyens à ce point de vue, en parlant du traitement de l'hypertrophie du col.
Cautère actuel. — On peut obtenir des effets exactement semblables à ceux que donnent la potasse et ses combinaisons avec la chaux, en ayant recours à d'autres moyens, au cautère actuel
DE SON COL TiT DE Sl'.S ANNEXES. 333
par exemple. A mes yeux, il y a idcnlilé parfaite entre les eflels du cautère actuel et ceux de l'hydrate de potasse. Dans les deux cas, on obtient une escarre, dont l'élimination s'accompagne d'une inflammation subaiguë dans les tissus voisins; dans les deux cas, sous l'influence de cette inflammation subaiguë, l'induration et l'hypertrophie diminuent ; la vitalité de la surface ulcérée est profondément modifiée, et la cicatrisation s'y fait rapidement.
Celse recommande de cautériser avec le cautère actuel les ulcérations de l'utérus prolapsé. D'autres chirurgiens plus modernes ont proposé le même mode de traitement. Je citerai Percy et le baron Larrey. On peut dire cependant que cette médication était entièrement oubliée, lorsqu'elle a été remise en honneur par M. Jobert (deLamballe), l'habile chirurgien del 'hôpital Saint-Louis, qui s'en sert avec succès depuis plusieurs années, dans le traitement des ulcérations et des indurations inflammatoires du col de l'utérus. C'est même pour M. Jobert, un traitement général, qu'il emploie aussi bien dans les ulcérations simples, que dans les cas d'hypertrophie grave inflammatoire.
Pour protéger le vagin contre l'irradiation de la chaleur fournie par le cautère, surtout si celui-ci est volumineux, on peut faire usage d'un spéculum conique en ivoire, parce que l'ivoire est un mauvais conducteur du calorique. Cette précaution est presque toujours mise en usage par M. Jobert. On peut éteindre successivement, sur la portion du col que l'on veut cautériser, un, deux, même trois cautères olivaires, chauffés à blanc. On obtient ainsi une escarre plus ou moins profonde, comme dans la cautérisation avec la potasse caustique. Il est nécessaire que les cautères soient chauffés à blanc; sans cela ils adhéreraient au tissu, et l'on aurait peine à les détacher. Les malades n'éprouvent que peu de douleur, soit au moment de l'application du cautère, soit plus tard. L'escarre tombe du sixième au dixième jour, suivant la profondeur de la cautérisation. Dans les cas où l'on emploie le cautère actuel pour résoudre l'hypertrophie inflammatoire, il faut souvent y revenir deux
334 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE L'utÉkUS,
fois, même davantage, avant d'avoir ramené le col de riitérus à son volume normal.
L'emploi du cautère actuel , dans les maladies utérines, n'a trouvé , parmi les chirurgiens de Paris , qu'un accueil très-froid ; on a dit que ces cautérisations étaient inefficaces et pleines de danger. Je peux affirmer, d'après ce que j'ai vu dans le service de M. Jobert, en 18-40, pendant que j'étais son interne, et d'après les résultats que j'ai obtenus moi-même depuis, que ces objections ne sont nullement fondées. Je n'ai jamais vu d'accident sérieux à la suite de ces cautérisations ; tandis que dans un grand nombre de cas, je lésai vues parfaitement réussir. J'ajouterai cependant que dans deux ou trois cas, dans lesquels j'avais fait usage du cautère actuel pour cautériser la cavité du col, le résultat n'a pas été très-satisfaisant. L'inflammation locale produite par l'élimination de l'escarre s'est prolongée, et les parties ont pris un aspect de mauvaise nature. Je n'ai rien vu de pareil avec la potasse caustique.
M. Jobert regarde la cautérisation par le cautère actuel , comme possédant des avantages particuliers, comparativement à la potasse caustiqne. Je pense qu'il se trompe sous ce rapport, et que les deux méthodes produisent des effets identiques. Mon ami, M. Laurès, qui a été, pendant trois ans, interne de M. Jobert, et qui, pendant ce temps, a suivi le plus grand nombre de malades traitées par ce chirurgien, a publié une thèse intéressante sur l'emploi du cautère actuel. Dans cette thèse, que l'on peut considérer comme représentant exactement les opinions de M. Jobert, M. Laurès affirme qu'il est difficile d'établir rigoureusement la profondeur à laquelle la pâte de Vienne désorganise les tissus du col utérin ; qu'au lieu de déterminer dans les parties environnantes une réaction favorable , elle affaiblit leurs forces vitales, et exerce une influence stupéfiante ; qu'elle est d'une application difticile , et que, en se liquéfiant, elle peut couler sur les parois du vagin, où elle donne naissance à des pertes de substance étendues, et dont elle détermine plus tard le rétrécissement.
En co qui touche les deux premières propositions de M. Laurès, mon expérience me permet de répondre hautement par la négative. Tout médecin habitué à manier les caustiques peut mesurer exactement l'étendue de l'escarre qu'il veut produire, avec la potasse caustique. S'il n'est pas habitué à l'emploi de cet agent, pour peu qu'il ait d'intelligence, et qu'il apporte du soin dans son application, il ne tardera pas à acquérir l'habileté convenable. Bien loin que la potasse caustique exerce sur les parties voisines une action stupéfiante, j'ai toujours vu la réaction se faire très-franchement, avec tous les caractères d'une inflammation de bonne nature ; tandis que, ainsi que je l'ai dit plus haut, j'ai vu, dans un petit nombre de cas , le cautère actuel n'être suivi que d'une réaction incomplète. Que le caustique puisse couler sur les parties voisines, cela peut avoir lieu entre des mains imprudentes ; mais un pareil accident n'arrive jamais à un praticien prudent et soigneux, qui sait ce qu'il fait, et qui se conforme aux règles et aux précautions que j'ai indiquées. Voilà près de dix ans que j'en fais usage, et je ne me souviens pas d'un seul accident. Les mêmes objections ne pourraient-elles pas s'appliquer, avec autant de raison, au cautère actuel, qui ne peut certainement être manié sans danger par des mains imprudentes et peu soigneuses?...
M. Laurès ajoute encore que, à la séparation de Fescarre formée par la pâte de Vienne, séparation qui est très-longue a se faire, la surface mise à nu offre souvent un fâcheux aspect. Cette assertion est complètement sans fondement. Au contraire, j'ai toujours vu les escarres formées par la potasse caustique se détacher en un temps au moins aussi court que celles formées par le cautère actuel ; et j'ai toujours trouvé la surface granulée sous-jacente, offrant l'aspect d'une plaie de bonne nature. Je suis encore à voir, après la cautérisation par la pâte de Vienne, une ulcération de mauvais aspect ; et j'ai peine à comprendre comment mon ancien collègue peut avoir adopté des opinions aussi peu fondées, relativement à ce mode de cautérisation. Au surplus, je n'eusse pas parlé de ces objections, si elles n'avaient
336 TRAITEMENT DE l'INFLAMMATION DE L'UTEKUS,
pas été présentées en Franco, sous toutes les formes, contre la cautérisation avec la potasse caustique ou avec la pâte de Vienne.
Pendant quelques années, j'ai fait un usage assez fréquent du cautère actuel, principalement dans les cas dans lesquels je désirais modifier la vitalité d'ulcérations rebelles, qui occupaient l'orifice et la cavité du col. Pour cela je me servais de cautères olivaires assez petits pour pouvoir franchir l'orifice ; je m'en suis très-bien trouvé. Mais depuis que j'ai adopté l'application des cylindres de pâte de Vienne, j'ai complètement renoncé à ce mode de traitement. Il n'y a peut-être pas d'opération qui alarme davantage le moral des malades que l'application du cautère actuel sur une partie quelconque du corps , et cette crainte est encore augmentée par le bruit et l'odeur particulière auxquels donne lieu la combustion. En réalité, l'opération n'a rien de bien inquiétant ni de bien douloureux ; mais il est bien difficile d'y décider les malades. Je préfère donc les cylindres de pâte de Vienne : ils sont au moins aussi efficaces, et ne sont pas accompagnés de cet appareil effrayant. A peine si les malades établissent de la différence entre l'application du nitrate d'argent et celle de la potasse caustique.
Depuis que j'emploie le cautère actuel et la potasse caustique, seule ou combinée avec la chaux, je n'ai vu entre mes mains qu'un seul accident sérieux. L'inflammation réactionnelle, qui est déterminée artificiellement dans un but thérapeutique, semble limiter presque constamment son action au col de l'utérus, sans s'étendre au corps de l'organe. Si la malade garde le repos au lit, ou sur un sofa, pendant les six ou huit jours que dure l'inflammation, elle ne s'aperçoit souvent de rien ; seulement, lorsqu'elle fait des mouvements, elle sent que la matrice est douloureuse.
Depuis douze ans que je mets ce mode de traitement en usage, il ne m'est arrivé qu'une seule fois , je l'ai dit il n'y a qu'un instant, de voir survenir une inflammation sérieuse ; encore ne suis-je pas certain que c'est bien au traitement qu'il faut en rapporter le développement. C'était une jeune dame , âgée
de vingt-quatre ans , mariée , sans enfants, qui m'avait consulté à diverses reprises pendant deux ans, pour une maladie inflammatoire du col. Cette maladie paraissait remonter avant son mariage , qui avait eu lieu à l'âge de vingt et un ans ; elle était remarquable par sa tendance aux rechutes. Lorsque je fus consulté pour la première fois, il y avait une ulcération étendue du col et de sa cavité. Un traitement de quelques mois fit justice de ces accidents, et la malade parut se rétablir. Dans les dix-huit mois qui suivirent, il y eut plusieurs rechutes, toutes à la suite de la menstruation qui était fort douloureuse, ainsi qu'elle l'avait toujours été. Pensant que les accidents pouvaient tenir à une congestion menstruelle excessive, déterminée ellemême par un état de constriction de la cavité du col, j'eus recours, mais sans succès, à la dilatation avec des tentes en éponge. Je crus alors que ces rechutes pouvaient être dues à un travail inflammatoire très-limité, occupant la cavité du col, et qui n'était pas encore guéri. Effectivement , en examinant, quelque temps après la menstruation, je trouvai quelques gouttes de pus qui s'échappaient de l'orifice ; et toutes les fois qu'il y avait des rechutes, il y avait un écoulement assez abondant de muco-pus par le même point. Afin de modifier convenablement la vitalité de la membrane muqueuse, siège de l'inflammation chronique, je la touchai très-légèrement avec un petit cylindre de pâte de Vienne, de manière à n'avoir qu'une escarre trèssuperficielle. Cette cautérisation ne fut suivie que d'une réaction très-modérée, et dix ou douze jours après, les règles parurent. Cette fois, elles furent suivies de quelques frissons et d'un état fébrile. Lorsque je revis la malade, quelques jours après, je fus assez étonné de trouver un abcès du ligament large gauche, qui s'était ouvert dans le rectum. J'étais resté huit ou dix jours sans voir la malade, et celle-ci n'avait probablement pas été assez souffrante pour réclamer mes soins. Dans cet intervalle, le tissu cellulaire du ligament large s'était enflammé et avait suppuré. Il est probable que si j'avais été appelé de honne heure, et si j'avais pu mettre en usage un traitement énergique, j'aurais prévenu la
suppuration. Aujourd'hui, cette dame se rétablit lentement des suites de cette inflammation, qui remonte déjà à six mois; elle rend encore dli pus par les garderobes, et le toucher fait reconnaître, sur le côté gauche de l'utérus, une tuméfaction trèsappréciable, dont le volume diminue cependant peu à peu. Cette inflàiiimation des annexes de l'utérus a eu cependant un effet avatitàgéiix, en ce qu'elle a mis un terme aux rechutes d'inflammation utérine, si fréquentes auparavant. Il semble que l'irritation locale des ligaments larges ait exercé ime espèce de dérivation sur l'inflammation utérine. J'espère cependant que, à mesure que l'inflammation chronique s'éteindra dans les ligaments larges, le travail phlegmasique ne se reproduira pas dans l'utérus ; je l'espère d'autant plus que, sous l'influence des cautérisations avec les cylindres de pâte de Vienne, l'inflammation Chronique a été guérie dans la cavité du col.
En rapportant le fait qui précède comme exemple d'une inflammation avec abbès des ligaments larges, produite par l'extension de l'inflaitimation réactionnelle, qui a suivi une cautérisation un peu énergique, je dois ajouter cependant qu'il n'y a pas eu coïncidence parfaite entre le développement des accidents et celui de cette inflammation réactionnelle. En général, du huitième au dixième jour, l'inflammation causée par une cautérisation, quelque énergique qu'elle soit, est complètement tombée. Or, dans ce cas, les règles ont paru le douzième jour ; et c'est au moment de leur apparition que les frissons et la fièvre sont survenus. Ne pourrait-on pas considérer l'inflammation des ligaments larges comme la conséquence d'une de ces rechutes qui survenaient, chez cette dame , aux périodes menstruelles, et qui, au lieu de se localiser dans le col ou dans le corps de l'utérus, s'est localisée dans les hgarnents larges ?
Lorsque je réfléchis que j'ai cautérisé très-profondément le col, et que je l'ai vu cautériser par d'autres, dans un si grand nombre de cas de maladies inflammatoires, je suis vraiment surpris que ce soit le seul accident sérieux que j'aie vu arriver. Ce fait seul prouve l'exactitude de l'assertion que j'ai émise dans la
première édition de cet ouvrage, h savoir : que les cautérisations profondes du col de l'utérus, même portées fort loin, ne font pas courir aux malades plus de danger que la plus petite opération chirurgicale. Cependant, la cautérisation de Tutérus, surtout la cautérisation profonde, est une véritable opération ; et, à ce titre, on doit n'y recourir qu'avec précaution et réserve. Si, dans ma pratique, je suis encore à voir des accidents sérieux, d'autres seront peut-être moins heureux que moi. Ainsi, j'ai appris dernièrement de M. Gendrin que, dans ces dernières années, il a observé, à la suite de cautérisations profondes, plusieurs cas de métrite aiguë et d'abcès des ligaments larges. Cet honorable médecin m'a dit aussi qu'il avait vu les mêmes accidents après des cautérisations par le nitrate d'argent, même après de simples injections. J'ajouterai que les deux cas les plus graves de métrite aiguë que j'ai observés depuis quelque temps, en dehors de la gestation, se sont développés à la suite d'injections vaginales faiblement astringentes.
D'après ce qui précède, il est évident que toute manœuvre chirurgicale appliquée sur l'utérus, quelque simple qu'elle soit d'ailleurs, n'est jamais absolument dénuée de dangers. Les cautérisations énergiques ne doivent donc être employées que dans les cas où elles sont instamment réclamées par l'état des malades ; mais en même temps il ne faut pas que leur danger détourne d'y avoir recours, quand on peut en attendre de bons résultats. N'est-il pas vrai que, toutes les fois que l'on fait intervenir l'art chirurgical pour débarrasser un malade d'une maladie quelconque, on lui fait toujours courir de véritables dangers? Eh bien ! le traitement chirurgical des maladies utérines est peut-être celui qui expose le moins à des chances fâcheuses.
Hypertrophie et induration. — En traçant l'histoire du traitehlèrit local de l'inflahimation et de l'ulcération du col de Futérus et de sa cavité, j'ai donné, en grande partie, celle du traitement de l'hypertrophie et de l'induration qui accompagnent ordinairement ces états morbides.
L'hypertrophie du col de l'utérus est presque toujours le ré-
sultat de la combinaison de deux conditions pathologiques : la congestion inflammatoire et l'hypertrophie nutritive. La présence de l'inflammation donne lieu à un développement anormal des vaisseaux et des capillaires du col tout entier, et par suite à une augmentation plus ou moins considérable de son volume et de sa densité. D'un autre côté, la persistance de ce travail morbide finit par donner lieu à l'hypertrophie celluleuse et à l'induration. La lymphe plastique exsudée s'organise ; de nouveaux vaisseaux se forment, et le col de l'utérus peut acquérir ainsi un volume énorme. Cette hypertrophie nutritive est souvent liée à une inflammation chronique des parties profondes.
Les moyens antiphlogistiques que nous avons énumérés : injections, bains de siège, émissions sanguines locales, cautérisations superficielles, diminuent toujours notablement l'hypertrophie du col, en agissant sur l'élément congestif et inflammatoire ; et si cet élément existe seul, elles font généralement justice de l'hypertrophie. Lorsque l'inflammation superficielle et l'inflammation profonde sont entièrement déracinées, il importe peu qu'il reste un léger degré d'hypertrophie nutritive ; la nature se charge seule, et sans aucun traitement, de faire diminuer et disparaître graduellement cette hypertrophie. Je vois tous les jours des faits de ce genre.
Il est des cas, cependant, dans lesquels les moyens thérapeutiques que nous venons d'énumérer n'ont d'autre résultat que de diminuer l'inflammation chronique des parties profondes, qui se lie à l'hypertrophie, ou bien dans lesquels ces moyens, quoique éteignant le travail morbide, laissent encore après eux un certain degré d'hypertrophie suffisant pour produire l'abaissement de l'utérus et donner lieu à des accidents sérieux. Dans le premier cas, alors même que l'ulcération est cicatrisée, les malades ne sont pas à l'abri de toute rechute ; la surface cicatrisée reste rouge, congestionnée, et à la moindre cause, l'ulcération se reproduit ; de plus, les symptômes locaux et généraux de l'inflammation utérine persistent, quoiqu'à un moindre degré. Dans le dernier cas, si l'hypertrophie est très-considérable, c'est une
altération trop sérieuse pour qu'on l'abandonne à elle-même, surtout si l'on ne peut espérer de la nature la résolution de l'engorgement.
Les principaux moyens thérapeutiques recommandés par les auteurs les plus modernes, dans le traitement de l'hypertrophie inflammatoire du col de Tutérus, sont ceux que nous avons déjà vus figurer dans le traitement de la prétendue première période du cancer : les émissions sanguines locales, les applications topiques d'iode, et des mercuriaux, l'administration intérieure de ces deux derniers agents.
Je ne me suis pas assez bien trouvé de l'iode et des mercuriaux, administrés à l'intérieur ou à l'extérieur dans le traitement de l'hypertrophie, pour engager les médecins à en faire usage. Tout me fait croire que si d'autres personnes disent en avoir obtenu de véritables succès dans l'hypertrophie du col, cela tient à ce qu'elles mettent sur le compte du mercure ou de l'iode ce qui est le fait du traitement local. Il serait difïicile de porter assez loin l'administration intérieure de l'iode et du mercure, pour agir sur une hypertrophie celluleuse ou nutritive, semblable à celle du col de l'utérus ; et il faudrait plus que du courage pour employer longtemps des agents aussi énergiques, chez des femmes déjà affaiblies, débilitées et plongées dans un état cachectique par une maladie d'ancienne date. Chez ces femmes, l'hypertrophie n'est pas le résultat d'une maladie générale, dont on puisse venir à bout par un traitement médical, quoique l'état général puisse y contribuer ; mais bien la conséquence d'un travail d'irritation et d'inflammation locale chronique , semblable à l'hypertrophie des amygdales, que l'on observe si souvent à la suite des amygdalites répétées. Il ne serait pas plus irrationnel de donner le mercure et l'iode pour combattre cette hypertrophie chronique des amygdales que de traiter ainsi l'hypertrophie limitée au col de l'utérus. Le traitement chirurgical est aussi bien indiqué dans l'une que dans l'autre de ces hypertrophies.
S'il était impossible de faire disparaître l'hypertrophie du col
de l'utérus par un traitement local, je comprendrais parfaitement qu'on essayât ces moyens, ou tous autres, quelque énergiques qu'ils soient, surtout lorsque l'hypertrophie est jointe à un travail d'inflammation chronique et profonde, qui entretient cet ensemble de symptômes locaux et généraux, qu'on observe daps l'ipAammation utérine; mais heureusement il n'en est pas ainsi: l'hypertrophie peut résister au traitement antiphlogistique ordir naire, mais elle cède presque constamment à l'influence résolutive des cautérisations profondes avec la potasse ou le cautère actuel. Cette assertion est si généralement vraie, qu'il ne m'a jamais paru nécessaire de recourir à l'administration intérieure de ces médicaments dans l'hypertrophie, limitée au col. Je les réserve pour combattre les symptômes généraux, et pour les cas où l'hypertrophie s'étend au corps de l'utérus, et résiste au traitement local ordinaire.
Cette manière de traiter l'hypertrophie par les cautérisations énergiques est si prompte et si efticace, que je la crois appelée à devenir une méthode générale. Quant aux caustiques à employer, entre la potasse et le cautère actuel, je n'hésite pas un instant à choisir le premier, quand il s'agit de faire une escarre profonde sur le col hypertrophié. Si l'on se sert du cautère actuel, il faut, pour arriver aux mêmes résultats, employer de larges cautères olivaires, et éteindre sur le col plusieurs de ces cautères rougis à blanc. Comme le cautère agit par combustion, son action produit un bruit particulier et une fumée abondante; de sorte que les malades en sont toujours effrayées, quoiqu'au fond les douleurs n'en soient pas très-vives. La rétraction des tissus environnants qui accompagne cette briilure est aussi un peu douloureuse pour les malades. Lorsque, au contraire, on fait usage de potasse caustique ou des cylindres de pâte de Vienne, les malades ignorent entièrement quelle étendue, quelle profondeur on a données à la cautérisation, et les sensations qu'elles éprouvent diffèrent à peine de celles qu'elles sont accoutumées à ressentir dans le cours habituel de la maladie.
; Dans l'un comme dans l'autre cas, le résultat ultérieur est le
même. La niUure suscite un travail inflammatoire, destiné à éliminer les escavres* l'inflammation s'étend plusi ou moins aux tissus hypertrophiés, suivant les dimensions de l'escarre, suivant la nature et l'étendue de l'hypertrophie. A mesiure que l'inflammation s'éteint, les tissus diminuent de volume spus l'influence de l'absorption. Grâce à ce travail si simple, dont le^ effets se prolongent pendant deux ou trois semaines seulement, l'hypertrophie diminue et disparaît peu à peu, sans qu'il en résulte de véritables souffrances pour les malades.
J'ai déjà insisté longuement sur la manière de pratiquer ces cautérisations, sur les précautions dont elles doivent être entourées, sur leurs résultats immédiats et consécutifs : j'ai bien peu de chose à y ajouter. Je ne saurais cependant trop mettre en garde les médecins contre une erreur qu'ils pourraient commettre, en donnant à mes opinions une interprétation autre que celle que je leur donne moi-même. Jamais je ne me suis prpposé de détruire le col hypertrophié par la cautérisation, mais bien de déterminer un travail d'inflammation et d'élimination artificielle, au moyen d'une escarre Imitée, établie au centre de la région hypertrophiée. Je ne compte pas le moins du monde sur la destruction des tissus par les caustiques, pour obtenir la diminution du volume du col hypertrophjé ; mais seulement et exclusivement sur ]^ inflammation qui succède g, la cautérisation. Toute tentative pour détruire les tissus hypertrophiés par la cautérisation directe, me paraît à |a fois dangereuse et inutile : dangereuse, parce que le travail inflammatoire réactionnel pourrait acquérir une trop grande intensité, et se propager à l'utérus et aux ligaments larges, et encore parce que je considère comme à peu près impossible de limiter l'action d'un caustique, lorsqu'on l'emploie avec si grande profusion ; inutile, parce qu'une simple escarre, grande comme un schelling, suffit pour atteindre le but qu'on se propose, celui de réduire l'hypertrophie. Il peut être nécessaire de revenir plusieurs fois aux cautérisations ; mais y a-t-il une comparaison à établir entre l'inconvénient de prolonger de quelques semaines le frai-
tement d'une maladie qui remonte à plusieurs années, et le danger'de perforer le vagin, de produire une péritonite, ou de donner lieu à une métrite suraiguë?
Les ulcérations qui succèdent à la chute des escarres produites par les cautérisations profondes avec la potasse caustique, se cicatrisent très-rapidement, même lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes. Toutefois, il est préférable de les toucher de temps en temps avec le nitrate d'argent, afin de réprimer les granulations luxuriantes, et de favoriser la cicatrisation qui se fait ordinairement en quatre ou six semaines. Cette circonstance montre combien il y a de différence entre les ulcérations morbides et les ulcérations produites artificiellement : les dernières tendent franchement à se cicatriser, tandis que les premières ont au moins autant de tendance à se perpétuer. Elle montre encore combien est rationnel le traitement des ulcérations morbides par la cautérisation, qui substitue à un travail pathologique un travail de bonne nature.
En parlant du traitement chirurgical de l'hypertrophie de l'utérus, je n ai pas même fait allusion à l'amputation du col ; je considère cette opération comme presque toujours inapplicable. D'une part, elle est d'une exécution difficile, et elle peut être suivie d'hémorrhagies, ainsi que cela est arrivé à Lisfranc, qui plus d'une fois a enlevé des cols enflammés et hypertrophiés, pour des cols cancéreux ; ensuite, il est presque impossible d'enlever toute l'hypertrophie qui tient habituellement à l'utérus par une large base, et dont ce qui reste ne tarde pas à acquérir un aussi grand développement qu'auparavant. J'ai vu des cas dans lesquels on avait pratiqué l'amputation du col hypertrophié, dans la conviction où l'on était que la maladie était cancéreuse ; mais par un examen attentif, je me suis assuré qu'on n'avait enlevé qu'une partie du tissu hypertrophié. L'état des malades s'était très-peu amélioré depuis l'opération. A mon avis, l'amputation du col est à rayer de la pratique, excepté dans les cas de tumeurs pédiculées, cancéreuses ou cancroïdes, insérées sur le col, et lorsque ces tumeurs sont reconnues d'assez bonne
heure pour qu'on puisse les extirper facilement avec la portion du col qui les supporte.
Une objection que l'on a faite à l'emploi des cautérisations profondes du col, c'est que ces cautérisations déterminent des cicatrices, qui peuvent gêner la dilatation du col de l'utérus dans des accouchements ultérieurs. Pour mettre en avant une pareille objection, il faut évidemment n'avoir jamais vu employer ces cautérisations, et n'avoir pas réfléchi un seul instant à la structure du col de l'utérus et à ce qui se passe dans les accouchements. Le fait est qu'on n'observe jamais, vers le col de l'utérus, une cicatrice dure et fibreuse, en quelque circonstance que ce soit, et cela, par la bonne raison qu'il n'entre pas, dans la structure du col, de tissu qui puisse servir de base à ces cicatrices. Les cicatrices dures, qui succèdent à la guérison des plaies, des briîlures, ou des ulcérations qui intéressent toute l'épaisseur de la peau, tiennent à ce qu'il existe, dans le tégument externe, une trame fibreuse, épaisse, dans laquelle viennent se ramifier les vaisseaux et les nerfs. Ce tissu fibreux ne se répare que partiellement après une perte de substance. Il se fait bien une exsudation abondante de lymphe plastique, qui s'organise ultérieurement ; mais la perte de substance est principalement comblée par le rapprochement et le froncement du tissu fibreux des bords de la plaie ; et c'est le point où se fait la réunion qui constitue la cicatrice dure. Dans le col de l'utérus, on n'observe rien de pareil : la membrane muqueuse a bien une trame fibreuse ; mais cette trame fibreuse est rudimentaire ; les membranes muqueuses sont presque entièrement composées de vaisseaux et de nerfs; et l'on sait avec quelle facilité les vaisseaux se reproduisent , quand ils ont été détruits. Il n'y a donc que peu ou point de froncement, dans la cicatrice qui succède à une ulcération profonde, surtout pas d'induration ; toute trace de la cicatrice ne manque même pas à disparaître, ainsi qu'on le voit tous les jours sur la membrane muqueuse des lèvres, des joues, et sur les autres membranes muqueuses accessibles à nos recherches. Lors même qu'une ulcération s'est cicatrisée récemment suv
346 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE l'UTERUS,
une membrane muqueuse, la cicatrice est à peine sensible au toucher, et l'œil ne tarde pas à en perdre les traces.
Il faut se rappeler que, dans l'hypertrophie et dans l'induration du col de l'utérus, ce n'est pas dans le tissu muscidaire de l'organe, qui est assez rare, mais bien dans le tissu cellulaire que se fait l'augmentation considérable de volume ; par conséquent, une escarre, qui offre en apparence une dimension et une profondeur considérables, peut ne pas atteindre en réalité le tissu propre de l'organe.
A l'appui de ce qui précède, je peux rapporter des faits nombreux. J'ai vu souvent des femmes, qui avaient été traitées auparavant par des cautérisations profondes, accoucher sans difficulté ou sans accident. L'expérience de M. Gendvin l'a conduit au même résultat. Bien loin de croire que ces cautérisations, en faisant disparaître l'hypertrophie inflammatoire du col, peuvent mettre ultérieurement obstacle à la délivrance, je suis con- Y,ainc|i qu'elles ont, au contraire, pour effet de la faciliter, en faisant disparaître l'induration du col. Ainsi que je l'ai démontré plus haut, presque tous les cas de rigidité du col que l'on rencontre dans la pratique, sont le résultat d'une hypertrophie inflammatoire ; et la rigidité du col, pendant le travail, serait bien plus commune encore, n'était que l'induration et l'hypertrophie de cette portion de l'organe diminuent graduellement par les progrès de la grossesse. J'ajouterai qu'il y a les plus grands rapports entre le travail de résolution et de ramollissement physiologique, qui s'opère daps le col induré pendant la grossesse, et le ramollissement qui se produit sous l'influence de l'inflammation réactionnelle, suscitée par les cautérisations profondes. Dans tout ce qui précède, j'ai considéré seulement l'hypertrophie comme circonscrite au col de l'utérus, et ne s'étendant pas au corps de l'organe. Assez souvent l'hypertrophie existe dans les deux régions à la fois. J'exposerai plus loin le traitement de l'hypertrophie du corps de l'utérus, à propos de la métrite chronique.
Déplacement du col de l'utérus. — Ainsi que nous l'avons vu, le col de l'ulérus, lorsqu'il est enflammé et augmenté de vo-
lume, peut être déplacé en différents sens : il peut être dans le prolapsus, en rétroversion, ou en antéversion.
Le prolapsus du col est presque toujours le résultat de l'inflammation et de l'hypertrophie de cette portion de l'organe, et non pas, comme on le suppose généralement, du relâchement des ligaments latéraux. Aussi, règle générale, toutes les tentatives que l'on fait pour remédier au prolapsus et pour maintenir l'utérus dans sa position naturelle, à l'aide de pessaires ou autres moyens mécaniques, sont non-seulement irrationnelles, mais encore nuisibles. A la vérité, les pessaires, tant qu'ils sont en place, relèvent et soutiennent l'utérus ; mais en même temps, ils aggravent les accidents inflammatoires, par l'irritation que leur présence détermine dans les tissus enflammés ; de plus, la dilatation continuelle du vagin détruit les derniers restes de la contractilité naturelle dans ce conduit, et prive le col de l'utérus de son soutien naturel le plus important ; en d'autres termes, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, les malades se trouvent plutôt mal que bien de l'emploi des pessaires.
Le traitement rationnel du prolapsus partiel consiste à s'assurer de la véritable nature et de l'étendue de la maladie inflammatoire qui le détermine, et à traiter cette maladie par les moyens que j'ai indiqués plus haut.
Le prolapsus existe à un plus ou moins haut degré, dans l'immense majorité des cas d'inflammations du col que l'on observe dans la pratique. L'utérus est si faiblement suspendu dans le bassin, qu'il suffît de la moindre augmentation de poids pour modifier sa position. A mesure que le col revient à son volume normal, à mesure que le vagin reprend sa contractihté, sous l'influence d'un traitement approprié, on voit le col prolapsé remonter peu à peu dans le bassin, et même reprendre sa position naturelle, lorsque toute trace d'inflammation a disparu. Cette élévation graduelle du col, à mesure que s'éteint le travail inflammatoire, est le fait général; dans quelques cas, cependant, elle ne s'opère que partiellement, même après la disparition de l'hypertrophie. Toutefois, il est rare que les choses se
ainsi, excepté chez les femmes dont les parois du vagin sont très-relâchées, ou qui ont eu de nombreux accouchements.
Lorsque l'utérus reste encore un peu abaissé après la cessation de tout travail inflammatoire, il est rare que les malades se plaignent de douleur ou de tiraillement, à moins qu'elles ne se fatiguent par un exercice exagéré; dans ces cas, les seuls moyens à employer sont le repos et quelques injections astringentes ou froides. Pas n'est besoin de pessaires, dont la présence ne pourrait qu'aggraver les accidents.
A mon avis, les seules circonstances dans lesquelles on serait autorisé à avoir recours quelquefois aux pessaires, sont celles dans lesquelles il y a chute complète, lorsque, après la guérison de la maladie inflammatoire, le déplacement de l'utérus ne cède pas au repos et aux injections astringentes;, qui ont pour but de rendre au vagin sa tonicité et sa contractilité naturelles. Dans ces cas même, on peut se dispenser quelquefois des pessaires; en effet on peut voir, sous l'influence d'un traitement persévérant, la matrice qui s'était montrée à la vulve, ou qui s'était échappée à l'extérieur, reprendre sa place dans le bassin.
Dans la procidence complète et incurable de l'utérus, lorsqu'il faut impérieusement avoir recours à des moyens artificiels pour soutenir l'utérus, le moyen dont on se trouve le mieux est un bandage avec une pelote vulvo-périnéale. Toutefois, comme ces bandages empêchent seulement l'utérus de s'échapper au dehors, et ne remédient pas à son abaissement dans le vagin, on pourrait faire usage des pessaires vaginaux, quelque incommodes et douloureux qu'ils soient, si l'on pouvait en attendre une influence curative contre le prolapsus, si l'on pouvait ainsi rendre (comme on dit) leur tonicité aux ligaments. Malheureusement je n'ai jamais vu, dans ma pratique, ni dans celle des autres , que les pessaires eussent des résultats aussi favorables. Les pessaires m'ont toujours paru agir comme des moyens artificiels de sustentation , comme la béquille dont se sertie boiteux ; c'est-à-dire qu'ils n'exercent aucune influence favorable quelconque sur le prolapsus , et que lorsqu'on les re-
tire, le déplacement se reproduit immédiatement. D'un autre côté, j'ai vu, et je vois tous les jours les grands inconvénients qu'entraîne l'emploi peu judicieux de ces moyens de sustentation. Comment en serait-il autrement , quand on considère que les pessaires sont généralement employés pour remédier à l'un des symptômes de l'inflammation du col de l'utérus? N'ai-je pas rapporté plus haut (p. 130) l'observation d'une jeune fdle vierge, atteinte d'une inflammation ulcérative du col, et à laquelle un praticien en renom n'avait pas craint de faire porter un pessaire, pour remédier à un prétendu relâchement des ligaments?
Les bandages et les ceintures abdominales ont été fort recommandés et employés par beaucoup de praticiens, dans le traitement du prolapsus de l'utérus. Ces moyens n'ont cependant d'autre avantage que de soustraire momentanément l'utérus à la pression des organes abdominaux. Comme l'utérus est caché dans le bassin, un bandage placé sur l'abdomen ne peut guère relever ou soutenir directement cet organe. Cependant ces bandages soulagent notablement les femmes chez lesquelles l'utérus est augmenté de volume, sensible à la pression et prolapsé. Mais ce ne sont que des moyens palliatifs, applicables seulement chez les femmes dont on n'a pas encore reconnu la nature de la maladie ou qui ne veulent pas se soumettre à un traitement curatif. Dès que l'hypertrophie inflammatoire de l'utérus a disparu, dès que l'organe a repris sa position normale, il n'y a plus de sensibilité morbide, et la pression des organes abdominaux est supportée sans difficulté. Il m'arrive rarement de faire porter des bandages à mes malades, et, le plus souvent, celles qui en avaient porté auparavant les abandonnent d'elles-mêmes, longtemps avant la guérison complète de la maladie, parce qu'elles n'en obtiennent plus de soulagement. Cependant il est des femmes, dont l'abdomen est large, ou relâché, chez lesquelles un bandage peut être utile, parce qu'il semble maintenir l'utérus dans sa position normale, avant comme après le traitement.
La rétroversion du col de l'utérus, avec ou sans antéversion
du corps, est un déplacement très-commun chez les femmes mariées, et que l'on n'observe pas seulement chez les personnes affectées d'induration inflammatoire du col. Des tentatives ont été faites, dans ces dernières années, pour traiter ce déplacement, au moyen d'instruments particuliers. Pour moi , je suis persuadé qu'on se fait illusion, quand on croit rétablir le corps et le col de l'utérus dans sa situation normale , en introduisant la sonde utérine dans la cavité du col , et en portant celui-ci en avant. Cette opération , fût-elle répétée tous les jours pendant plusieurs semaines de suite , n'aurait aucun résultat favorable pour les malades ; mais, en revanche , elle donne lieu à des douleurs très-vives. Par ce traitement, on ne va nullement attaquer la cause du déplacement ; et dès que l'instrument est retiré, le col reprend immédiatement sa situation vicieuse.
La rétroversion du col, il faut bien se le rappeler, se lie, d'une part à l'augmentation de volume et à l'induration du col (c'est un etïet de la pesanteur), et d'autre part, elle tient aux rapports sexuels, qui ont lieu dans ces circonstances. Le seul moyen de remédier à ce déplacement est de rendre, au col hypertrophié et induré, son volume et sa consistance normale. Ce résultat obtenu, l'utérus se relève dans le bassin, le col cesse de presser sur le rectum, et reprend peu à peu, jusqu'à un certain point, sa position normale. Je dis jusqu'à un certain -point, car il est très-rare que le col se redresse entièrement, lorsqu'il a été porté dans la rétroversion ; mais cette dernière circonstance est peu importante^ parce qu'une légère déviation du col en arrière et du corps en avant ne donne naissance à aucun symptôme morbide en l'absence de toute maladie inflammatoire, et ne réclame par suite aucun traitement.
Les remarques qui précèdent s'appliquent, sous tous les rapports, à l'antéversion de l'utérus, qui est presque toujours liée à la rétroversion extrême du col , et qui semble même ne reconnaître aucune autre cause. Quant à l'antéversion du col, on l'observe en même temps que la rétroversion du corps. J'en parlerai donc à propos de cette dernière espèce de déplacement.
Douleur. — Les diverses douleurs locales, que nous avons décrites ailleurs, constituent l'un des symptômes prédominants de rinflammation et de l'ulcération du col. Comme les autres symptômes, elles varient notablement pendant le cours du traitërnent ; elles ne réclament en général aucun traitement particulier. Toutefois, après la cautérisation, après des applications de sangsues, après des fatigues, à l'approche ou pendant la durée des règles, on les voit présenter des exacerbations qu'il importe de combattre. Le remède le plus prompt et le plus elTicace contre les douleurs utérines , contre les douleurs qui occupent la partie inférieure du dos et les ovaires , c'est l'opium donné en lavement par la voie rectale ; l'opium agit, ainsi, plus favorablement que donné par la bouche. On peut adrhinistrer de quinze à vingt -cinq gouttes de laudanum, dans une trèspetite quantité d'eau tiède et y revenir une heure après, si l'on n'a pas obtenu l'effet calmant qu'on en attendait. J'ai fait usage, dans ces derniers temps, d'une prépariation de M. Squire, à laquelle il a donné le nom de bi-méconate de morphine. J'ai cru remarquer que cette préparation occasionnait moins de céphalalgie et agissait moins sur l'estomac que les autres préparations d'opium.
A ces lavements opiacés, on peut joindi-e les injections vaginales calmantes, les bains de siège tièdes, le reptisau lit, les larges cataplasmes sur l'abdomen, les applications de sangsues aux époques menstruelles, et l'administration à l'intérieur de l'éther sulfurique, du chloroforme et du cannabis indica, sous forme de teinture ou d'extrait.
Le chloroforme est un excellent rnoyen pour calmer les douleurs utérines intenses, sous quelque aspect qu'elles se présentent, qu'elles soient une exacerbation des douleurs habituelles, ou qu'elles revêtent la forme d'accidents spasmodiques ou névralgiques. On peut faire usage du chloroforme en inhalations, et à l'intérieur par la bouche ou en lavements.
Les inhalations de chloroforme, portées seulement jusqu'au point de produire l'insensibilité sans agir sur la contractilité
352 TRAITEMENT DE L'INFLAMiMATION DE L'OTÉRUS,
musculaire, m'ont paru très-utiles pour soulager les douleurs les plus vives. Presque toujours, à la suite de ces inhalations, mes malades ont eu plusieurs heures d'un sommeil réparateur. J'ai obtenu, chez plusieurs d'entre elles, les mêmes effets de l'administration par la bouche de 30 ou de 40 gouttes de chloroforme battues avec un jaune d'œuf, avec du gruau épais, ou uni au camphre. J'ai encore obtenu les mêmes efïets sédatifs de cette dose de chloroforme en lavement. Comme le chloroforme ne se mêle pas à l'eau, il faut nécessairement le battre avec un mucilage, un jaune d'œuf ou du gruau, pour qu'il reste en suspension. Fort souvent les lavements de chloroforme sont mai supportés, à cause de l'effet irritant de cette substance, et les malades ne les gardent pas assez longtemps pour en obtenir les efïets désirables.
Toutes les douleurs utérines disparaissent ordinairement dès la guérison de la maladie du col. Mais il n'en est pas toujours ainsi : les douleurs, dans le dos surtout, peuvent persister longtemps après la disparition de toute trace de la maladie, et cela avec une intensité variable. Le moyen qui m'a le mieux réussi contre cette forme de douleur névralgique consiste à faire des applications répétées de larges vésicatoires. Les vésicatoires calment en général les douleurs dans le dos, alors même que la maladie utérine est dans toute son intensité. Si j'en fais rarement usage pendant le traitement, c'est que le soulagement n'est jamais que momentané, et qu'un vésicatoire appliqué dans cette région est un moyen assez douloureux et assez désagréable. Mais, une fois la guérison de la maladie utérine obtenue, je fais appliquer successivement un, deux ou trois vésicatoires volants, jusqu'à ce que j'aie fait disparaître entièrement la douleur. On pourrait encore employer, dans le même but, les emplâtres opiacés et belladones, les applications de ventouses ou de sangsues sur cette région ; mais ces derniers moyens sont moins efficaces que les vésicatoires.
Lorsque les douleurs utérines ou vésicales sont continuelles, et que les moyens précédents n'ont apporté qu'un soulagement momentané, je me suis souvent bien trouvé, à l'exemple de
M. Gendrin, d'ouvrir un cautère immédiatement au-dessus de -la symphyse du pubis, sur la ligne médiane. Ce cautère doit être entretenu pendant plusieurs mois. Ce moyen n'agit pas seulement sur les douleurs ; il peut aussi hâter la résolution de l'inflammation utérine chronique.
Les douleurs des régions ovariques droite et gauche, qui accompagnent si souvent l'inflammation, surtout l'ulcération du col de l'utérus, ne réclament aucun traitement particulier. Dans l'immense majorité des cas, ce sont simplement des douleurs sympathiques, qui n'indiquent pas du tout l'existence d'une ovarite aigué ou chronique. Leur présence presque constante dans la région ovarique gauche est une circonstance bien singulière dans l'histoire de l'ulcération du col de l'utérus. Cette circonstance peut même devenir le point de départ d'une erreur de diagnostic. Je vois tous les jours des femmes qui ont été traitées pour une ovarite chronique, à cause de cette sensibilité anormale dans la région ovarique, tandis qu'en réalité il n'existe autre chose chez elles qu'une maladie inflammatoire du col, et que les ovaires ne sont ordinairement le siège d'aucun travail phlegmasique.
Dilatation de la cavité du col. — La menstruation peut rester quelquefois douloureuse api es la guérison de l'inflammation du col ; et cela parce qu'il existe un rétrécissement sur un point quelconque de la cavité cervicale. Tantôt ce rétrécissement est le résultat d'un épaississement et d'une hypertrophie morbide du col, qui a diminué le calibre de la cavité cervicale dans un point qui ne participait pas à l'inflammation; et, à cet égard, il faut se rappeler que l'inflammation de la cavité du coi a presque constamment pour ^résultat d'entraîner la dilatation de la portion enflammée de ce conduit ; tantôt le rétrécissement tient à ce que le mouvement de retrait qui s'opère après la guérison, dans la région enflammée et dilatée, a été porté trop loin.
Le rétrécissement de la cavité du col s'est-ii produit à la suite d'une inflammation, et par l'un des deux mécanismes que je viens d'indiquer, le plus souvent sa présence n'est que tempo-
raire, et la nature en fait peu à peu justice, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir aucun traitement particulier. En quelques mois, ce qui reste de l'induration du col disparaît peu à peu, et la partie supérieure de la cavité devient libre; tandis que la portion inférieure se relâche presque constamment, à quelque degré que fût portée auparavant la contraction.
Dans les circonstances ordinaires , le rétrécissement du col ne réclame donc aucun traitement particulier ; mais si , lorsque depuis quelque temps tout travail inflammatoire est éteint à l'extérieur, comme à l'intérieur du col, la menstruation continue à s'accompagner de douleurs anormales, il n'y a plus à hésiter, il faut pratiquer la dilatation artificielle de la cavité du col. L'état de la menstruation est le seul guide qu'on doive suivre dans l'emploi de cette méthode opératoire. J'ai dit plus haut que je n'attachais pas autant^ d'importance que certaines personnes à l'examen de la cavité du col , pratiqué avec la sonde utérine. En effet, je vois tous les jours des femmes, chez lesquelles la cavité du col reste rétrécie après le traitement, au point de ne pouvoir permettre l'introduction de la sonde utérine ; cependant, chez ces femmes , la menstruation est facile , point douloureuse et assez abondante. Je me garderai bien, dans ces cas, d'avoir recours à la dilatation , sinon peut-être pour combattre la stérilité.
Ainsi qu'on a pu le voir plus haut , je n'ai qu'une médiocre confiance en cette opinion qui considère le rétrécissement de la cavité du col comme une cause fréquente de stérilité. Il m'est arrivé trop souvent d'échouer avec la dilatation dans des cas de ce genre ; et dans les quelques cas où cette pratique a été suivie de succès , je suis encore à me demander s'il ne faut pas rapporter ce résultat favorable à la guérison antérieure de l'inflammation. Je citerai le fait suivant comme exemple de la difficulté que l'on éprouve à se former une opinion sur ce sujet.
L'été dernier (18-48), je fus consulté par une dame de vingtcinq ans, mariée depuis près de deux ans. Cette dame, d'une constitution délicate , éprouvait depuis quelques années des accidents de dyspepsie et de dysménorrhée. Son état s'était
beaucoup aggravé depuis sou mariage. Elle offrait aussi divers symptômes de maladie utérine , et , en l'examinant , je trouvai Ui col de l'utérus et la portion supérieure du vagin légèrement enflammés et sans ulcération. La maladie locale disparut, et la santé générale s'améliora, grâce à un traitement approprié. Deux mois après , la malade pouvait être considérée comme guérie , et cette cause importante de stérilité ayant disparu , nous pouvions espérer que la conception aurait lieu. L'utérus était revenu à l'état normal ; mais la cavité du col était trop petite pour qu'on pût y faire pénétrer la sonde utérine : on ne pouvait pas même faire franchir l'orifice interne à la plus petite bougie. Je fis part de cette circonstance à la malade et à son mari, qui désirait beaucoup avoir des enfants, et je leur dis que si ce rétrécissement ne disparaissait pas spontanément, si la stérifité persistait , il faudrait ultérieurement en venir à la dilatation. Quelques mois plus tard , cette dame vint me revoir : sa santé s'était beaucoup améliorée ; l'utérus était toujours parfaitement sain, et la contraction du col n'avait nullement diminué. Il fut décidé que nous emploierions la dilatation, à son retour des bains de mer où elle se rendait pour deux mois. Elle n'y était pas depuis une quinzaine de jours , qu'elle devint enceinte. Si j'avais pratiqué la dilatation chez cette dame avant son départ , on n'eût pas manqué d'en conclure que ce résultat favorable était dû à la dilatation , et ce fait fût encore venu à l'appui des bons eifets de la dilatation dans la stérilité.
Les faits de ce genre montrent combien il est difficile d'arriver à la vérité , quand il s'agit de déterminer la valeur d'une méthode thérapeutique. Les faits individuels ne prouvent souvent rien, malgré leurs apparences concluantes. Pour attribuer un résultat donné à un traitement médical ou chirurgical , il faut que ce résultat se produise d'une manière générale, par suite de l'emploi de ce traitement ; or, la dilatation du col n'a jamais donné, entre mes mains, de résultat de ce genre. Toutefois, comme le rétrécissement peut être cause de stérilité, je n'hésite pas à recommander la dilatation et à y avoir recours dans les
356 TRAITEMENT DE L'lNFLA.MMATION DE L'UTÉRUS ,
cas où l'inflammation a été parfaitement guérie, et dans lesquels la stérilité subsiste encore un certain temps après, de trois mois à un an , suivant les circonstances , ou bien lorsqu'il existe un rétrécissement de la cavité du col chez des femmes stériles , indépendamment de linfiammation.
On peut employer divers procédés pour pratiquer la dilatation de la cavité du col. Le docteur Mackinstosh , d'Edimbourg , qui paraît avoir eu le premier Tidéede cette dilatation, faisait usage de bougies métalliques , de calibres différents , qu'il portait et laissait dans la cavité du col, et dont il augmentait graduellement le volume. Il appliquait, par conséquent, à la dilatation de cette cavité , les principes qui président à la dilatation de l'urètre chez l'homme. M. Simpson a apporté à la dilatation du col plusieurs modifications ingénieuses, qui consîituent de véritables améliorations. Au lieu de ces longues bougies, que l'on ne peut laisser en place que pendant un temps très court, il se sert de petites bougies de deux pouces et demi de longueur, terminées par un disque ou une extrémité bulbeuse. Le vagin , qui vient se plisser autour du disque , empêche la bougie d'être expulsée par la contraction de la cavité du col. D'abord l'on n'emploie qu'une très-petite bougie , et on ne la laisse en place que pendant vingt-quatre heures; ensuite on augmente le diamètre de ces bougies, et on les laisse plus longtemps en place, jusqu'à ce que l'on ait obtenu la dilatation de l'orifice interne et jusqu'à ce que la sonde pénètre librement dans la cavité utérine. M. Simpson emploie aussi, pour la dilatation, des cônes d'épongé préparée et comprimée, qui sont introduits dans la cavité du col, aussi haut que l'on peut les porter, à l'aide -d'un stylet ou d'un instrument particulier. Sous l'influence de l'humidité et de la chaleur, l'éponge augmente graduellement de volume , dilate et entr' ouvre la cavité du col de l'utérus. On s'est servi longtemps d'un dilatateur métallique , formé de deux branches, qui ont la longueur de la cavité du col , et qui , s'entr'ouvrant par le mouvement du manche, représentent alors une espèce de cône. L'instrument est introduit fermé , et on l'ouvre seulement dans
la cavité du col. Enfin , M. Simpson a inventé un instrument très ingénieux, auquel il donne le nom d'utérototne, et dont il se sert pour faire des scarifications sur l'orifice interne ou sur la cavité du col. Cet instrument , qui se rapproche du lithotome caché , offre un long bistouri étroit , caché dans l'extrémité d'un instrument qui a la forme d'une bougie , et que l'on fait saillir en pesant sur le manche.
La dilatation pratiquée avec les longues sondes métalliques ordinaires est une opération peu efficace. Les parois de la cavité du col ont une si grande épaisseur, elles possèdent une contractilité si marquée, qu'il ne suffit pas de l'introduction d'une sonde métallique, tous les deux ou trois jours, pendant quelques minutes, pour dilater convenablement le col rétréci. D'un autre côté, si l'on emploie la violence, le peu que l'on a obtenu, on ne le doit qu'à la contusion des tissus; de sorte qu'on ne tarde pas aie perdre.
Il en est de même, et à plus forte raison, du dilatateur métallique. Uninstrument de ce genre pourrait peut-être être employé pour dilater un canal membraneux; mais dans la cavité du col, il ne peut agir qu'en froissant, en déchirant les tissus qu'on se propose de dilater. C'est donc un instrument à rejeter de la pratique.
Les petites bougies métalliques, à extrémité bulbeuse, de M. Simpson, ne présentent aucun de ces inconvénients; si Ton s'en sert avec précaution, on peut en obtenir de bons résultats. Jamais il ne faut employer de violence, parce que la dilatation ne se propose d autre but que de lasser, pour ainsi dire, la résistance et la contractilité de la portion du col dans laquelle elles sont introduites. Itfaut avoir soin de les choisir d'une dimension convenable, assez grosses cependant pour qu'elles soient embrassées par les parois de la cavité du col. S'il n'y a pas d'inflammation, la présence de ces bougies ne détermine ni irritation, ni inconvénient d'aucune nature. Dans un temps très-court, qui dépasse rarement vingt-quatre heures, le coi s'est relâché autour de la bougie, et on peut la remplacer par une bougie
plus volumineuse. La grande difficulté qu'on éprouve dans l'introduction de ces bougies, c'est qu'elles sont pourvues d'un bulbe. Si la vulve est relâchée et largement ouverte, rien de plus facile ; mais si au contraire, ainsi qu'il arrive souvent, la vulve est petite et resserrée, il est extrêmement difficile d'introduire ce bulbe, et de guider l'autre extrémité de la bougie vers l'orifice de l'utérus, même en se servant de l'instrument conducteur ou mandrin, imaginé par M. Simpson, dont on introduit l'extrémité dans la portion bulbeuse, et que nous avons fait représenter plus loin. J'ai cherché à surmonter cette difficulté en me servant de petites bougies sans bulbe, et en les maintenant en place avec une petite éponge, introduite dans le vagin, comme un pessaire. Mais cela ne vaut pas les bougies de M. Simpson, parce que ces bougies sans bulbe sont presque toujours expulsées; enfin, la présence de l'éponge détermine souvent de l'irritation du vagin.
Ces difficultés m'ont conduit à employer presque exclusive-
FiG. 7.
Tentes en éponge de M. Simpson. — L'une des figures représente la tente portée sur le mandrin, l'autre une coupe de la même tente.
FiG. 8..
Mandrin de M. Simpson, réduction de moitié.
ment, pour la dilatation, les tentes en éponge de M. Simpson, mais plus petites que celles dont se sert ce professeur distingué. Ce sont de très-petits cônes d'un pouce à un pouce trois quarts de longueur, dont l'extrémité la plus petite est mousse, et qui sont enduits d'une couche mince de cire. Je prends un de ces cônes, le plus petit ordinairement, et je le porte dans la cavité du col, aussi haut que je le peux, au moyen d'un stylet ou du mandrin de M. Simpson, et je le laisse en place pendant vingt-quatre ou trente-six heures; la cire qui sert d'enveloppe à l'éponge se ramollit, et protège en quelque sorte les tissus contre la dilatation produite par le gonflement de l'éponge, la résistance du col est vaincue, et le résultat obtenu sans avoir irrité la membrane muqueuse. Si au contraire l'éponge n'est pas bien couverte de cire, la membrane muqueuse peut être irritée, et fournir un peu de sang. Les malades retirent elles-mêmes l'éponge vingt-quatre heures après, au moyen d'un fil de soie qui traverse la base du cône, et qui vient pendre au dehors. L'expansion de l'éponge s'opère ordinairement sans douleur, parfois même sans aucune sensation quelconque; quelquefois cependant il semble aux malades qu'elles ont la sensation de quelque chose qui s'entr'ouvre du côté de la matrice. Si on laisse l'éponge en place plus de vingt-quatre heures, elle est presque toujours expulsée spontanément dans le vagin, sans doute par la pression du mucus, qui est sécrété naturellement au-dessus d'elle. Si l'introduction de l'éponge a été mal faite, elle tombe beaucoup plus tôt dans le vagin. Il est assez facile de dire quelle est la portion de la tente
qui s'est dilatée dans le col de l'utérus, parce ({ue cette portion est moins développée que celle qui est restée dans le vagin : la ligne de démarcation est indiquée par une espèce de rétrécissement. Si la tente présente un développement uniforme et complet dans toute son étendue, comme si on l'avait trempée dans l'eau, c'est que très-probablement elle n'a pas été introduite dans la cavité du col, ou bien qu'elle en a été chassée avant de se dilater.
Lorsque rorifice de l'utérus est très-étroilement fermé, et qu'on doit employer des tentes très-petites, il est de toute nécessité de les placer avec le spéculum , parce que la chaleur et l'humidité du vagin ramollissent la tente, ou du moins son extrémité, avant qu'elle ait franchi l'orifice. Lorsque l'orifice est plus ouvert, lorsqu'on peut employer une tente plus volumineuse, on n'a pas besoin de spéculum, et on peut la porter avec le stylet ou le mandrin, jusque dans la cavité du col, la malade étant couchée sur le côté gauche. La première éponge ne pénètre pas à une profondeur de plus d'un quart de pouce ou d'un demi-pouce; mais chaque nouvelle lente qui est introduite pénètre plus haut ; ainsi de suite, jusqu'à ce que la dilatation soit complète. Comme je n'introduis les tentes que tous les cinq ou six jours, afin d'éviter l'irritation, il faut souvent tout l'intervalle compris entre deux périodes menstruelles, pour obtenir la dilatation de la cavité du col. Le jour où l'on retire la tente, il y a, en général, un écoulement muqueux assez abondant ; aussi fais-je des injections froides, répétées, dans le vagin, afin de faire tomber l'irriîation que cette manœuvre peut avoir produite.
En marchant ainsi avec prudence, en s'assurant de temps en temps de l'état des parties, au moyen du spéculum, en suspendant la dilatation, dans le cas d'irritation de la membrane muqueuse, on voit, en quelques semaines, la cavité du col se dilater sans aucun accident. Il n'en est pas ainsi quand on fait de la dilatation forcée, et lorsqu'on cherche à dilater le col dans le cas où il est enflammé ' .
' Voici les détails que M. le professeur Simpson a donnés dans un Mé moire récent {Monlhiy Journal , janvier 1850) sur le mode de préparation
II fut un temps où j'employais très-souvent l'utérotonie de M. Simpson pour débrider l'orifice interne, et je m'en étais bien trouvé pour faire disparaître la constriction apparente qui existe dans ce point. Une simple incision, d'une ligne de profondeur, faite de chaque côté, presque sans douleur pour la malade, suffit pour établir une libre communication entre les deux cavités ; mais pour pratiquer cette légère incision, il faut que l'extrémité de l'instrument ait franchi lorifice interne; sans quoi Tincision ne porterait pas sur le point que l'on veut atteindre. J"ai analysé depuis avec soin l'état de cette région dans l'état normal, et je me suis assuré qu'un degré d'écartement, suffisant pour permettre
de ces tentes en éponges. «Les éponges que j'emploie, dit l'honorable « professeur, offrent la torme d'un cône ou d'une pyramide allongée. J'en « ai de longueurs et de grandeurs diverses, suivant le but que je uie propose, « Pour préparer ces lentes, on trempe un morceau d'épongé dans une forte « solution de gomme araliique ; on le lie ensuite et on le comprime au- « tour d'une tige centrale, au mojen d'une ficelle, en lui donnant la forme « d'un cône; puis on le fait sécher, on enlève la ficelle, et, plus tard, on o enduit la surface de la lente avec du suif, ou avec un mélange de cire et « d'axonge, pour faciliter son introducUon. Le canal intérieur, qui doit « recevoir la lige du mandrin qui sert à porter la tente dans la cavité du « col, ne doit pas avoir une profondeur de plus d'un demi-pouce ou d'un « pouce, à partir de la base du cône. Un des côtés de cette base est tra- « versé par un (il , qui sert à retirer l'éponge. »
M. Simpson donne encore, sur l'intrtiduction de ces moyens dilatateurs, quelques détails que nous croyons devoir reproduire : « Pour pratiquer la « dilatation de la cavité du col, il faut choisir une tente aussi régulière- « ment conique que possible et dont l'extrémité ne soit ni trop mousse, « pour s'arrêter dans le col, ni trop flexible pour s'y couder Quand la fi- « celle a été bien enroulée en spirale autour de l'éponge, la lente reste fixée « d'elle-même dans la cavité cervicale. Pour porter la tente dans la ca- « vite du col, on suit le même procédé que pour le calhéléris^me utérin , « c'est-à-dire que l'éponge portée sur le mandrin est guidée par la main « gauche, tandis que l'index de la main droite, en contact avec l'orilice « du col, dirige l'extrémité de l'éponge. L'éponge, une fois placée, se di- « late en absorbant l'humidité des parties environnantes ; mais, quelque- « fois il fai" f'iire des injections d'eau tiède pour faciliter sa dilatation. « En vingt ou trente heures, la tente a acquis tout le développement qu'elle « peut avoir.. . Il faut savoir que, par leur séjour dans les voies génitales, « les éponges contractent, au bout de quelques heures, une odeur très- « fétide. » {Note du traducteur.)
362 TRAITEMENT DE L'INFLA-MMATION DE L'UTÉRUS,
le passage de l'utérotome à travers l'orifice interne, est en réalité plus qu'il ne faut chez la femme bien portante, et qu'il n'y a pas de raison pour l'agrandir encore. Lors donc que l'on a dilaté la cavité du col au moyen des éponges , et que forifice interne est assez relâché pour admettre une bougie de dimension moyenne ou l'extrémité de l'utérotome, je considère la dilatation comme portée aussi loin qu'il est nécessaire et désirable ; c'est dire par conséquent qu'on a très-rarement besoin d'avoir recours à l'utérotomie.
Après que l'orifice interne a été divisé avec l'utérotome, il s'écoule généralement un peu de sang pendant quelques minutes. Si l'on ne prend aucun moyen pour maintenir l'écartement , les surfaces incisées se cicatrisent immédiatement par première intention. Il faut donc introduire de suite une bougie métallique de dimension moyenne , en ayant bien soin de lui faire franchir l'orifice interne. Cette bougie est maintenue en place pendant quatre ou cinq jours, si sa présence ne détermine ni douleurs, ni accidents. Dans le cas contraire, on la retire pour quelques heures, pour un jour, et on l'introduit de nouveau.
L'emploi des moyens dilatateurs empêche l'incision de guérir ; mais on n'y gagne pas grand'chose ; en quelques semaines, en quelques mois, l'orifice interne se ferme de nouveau. Je n'ai pas examiné une malade chez laquelle j'ai pratiqué cette opération sans trouver l'orifice interne aussi fermé qu'auparavant, lorsqu'il s'était écoulé un certain temps depuis le débridement. Cela n'a rien qui doive surprendre, quand on songe que, ainsi que je l'ai établi, l'orifice interne est naturellement fermé; de sorte que lorsqu'on cherche à établir une large communication permanente entre la cavité du corps et celle du col de l'utérus, on va directement contre une disposition naturelle.
Repos^ exercice. — Les malades affectées d'inflammation et d'ulcération du col de l'utérus doivent garder, autant que possible, le repos dans la position horizontale, sur un lit ou sur une chaise longue. Dans cette situation, l'utérus est soustrait à
la pression des organes, et n'obéit pas à la pesanteur. Dans la position debout , au contraire, le poids de l'utérus tend à l'entraîner en bas ; et dans la marche, l'organe vient frotter contre les organes environnants , ce qui réveille les douleurs. Le repos absolu est surtout indispensable après les manœuvres chirurgicales, alors que la vitalité des tissus enflammés a été réveillée par des applications locales, et que l'utérus est devenu le siège d'une sensibilité plus vive.
Cela ne veut pas dire que je considère comme nécessaire, pour la plupart des malades affectées de maladies inflammatoires du col de l'utérus, de rester constamment étendues sur un sofa ou sur une chaise longue. Ce qu'il faut éviter, c'est de prendre trop d'exercice, de rester trop longtemps debout, de monter ou de descendre des escaliers. Mais si les femmes peuvent supporter le mouvement de la voiture, elles se trouvent très-bien de cette espèce de promenade, surtout pour leur santé générale, On peut leur permettre aussi quelques courtes promenades à pied, mais sans fatigue, dans les cas où il n'y a pas d'hypertrophie ni de déplacement, et lorsque ces promenades ne donnent lieu à aucune espèce de douleur. En un mot, on doit se guider sur la nature des symptômes, sur le degré de la maladie, sur les sensations des malades, en se rappelant que, s'il est des cas dans lesquels le repos absolu est indispensable, il ne faut jamais y avoir recours sans nécessité. Il est à peine utile de dire que, pendant la durée du traitement, les rapports sexuels doivent être formellement interdits.
Etat de la vessie et du rectum. — Nous avons vu que la vessie et le rectum participent toujours plus ou moins à la congestion qui accompagne l'inflammation du col de l'utérus, et que quelquefois l'inflammation s'étend de l'utérus à ces organes. Lorsqu'il en est ainsi, les moyens dirigés contre la maladie utérine (sangsues, cataplasmes, bains de siège, injections vaginales) agissent également, en diminuant l'irritation du rectum ou de la vessie, et tous les symptômes morbides sans exception, qui se montrent du côté des organes pelviens.
Il ne faut pas confondre l'irritation de la vessie, qui résulte du travail inflammatoire, avec celle qui est due au contact de l'urine altérée dans ses propriétés. Je parlerai de cette dernière forme de l'irritation vésicale, à propos du traitement à diriger contre les troubles de la digestion et de Tassimilation.
J'ai l'habitude de combattre l'irritation de la muqueuse du gros intestin, et l'espèce de paralysie qui en est si souvent la conséquence, par des moyens très-simples, et principalement par des quarts de lavement d'eau froide, dont je fais continuer l'emploi pendant un certain temps. Les lavements d'eau tiède relâchent l'intestin ; et si on y revient souvent, ils augmentent ou produisent même la constipation. Il n'en est pas ainsi des lavements froids, lorsqu'ils sont bien supportés, ce qui a lieu le plus souvent ; ces lavements rétablissent la contractilité de la fibre musculaire, et font tomber l'irritation de la membrane muqueuse. Il ne faut employer que des quarts de lavement ou des demilavements, afin de ne pas distendre l'intestin et de ne pas occasionner un refroidissement trop considérable.
Lorsque le rectum est comme paralysé, et que les matières endurcies s'accumulent plusieurs jours de suite dans sa partie inférieure, sans avertir les malades de leur présence, ou sans que l'intestin fasse effort pour s'en débarrasser, ainsi que cela arrive le plus souvent dans les maladies utérines chroniques, l'usage journalier des lavements froids rend les plus grands services; ils débarrassent la partie inférieure de l'intestin, sans que les malades soient obligées d'avoir recours aux laxatifs, et l'on peut en faire usage pendant des mois et des années, sans le moindre inconvénient. Si la constipation tient à l'inaction de la partie supérieure du canal intestinal ; si les matières s'accumulent au-dessus du rectum, les lavements de toute espèce sont généralement sans efficacité. Dans ces cas cependant je recommande souvent à mes malades de persévérer daus l'emploi des lavements froids, mais seulement comme addition aux moyens qui consistent à appliquer le froid sur les organes pelviens ; et cela dans le but de rétablir peu à peu la contractilité du rectum, et
de le préparer ainsi à ses fonctions nouvelles, lorsque les autres causes de constipation auront disparu.
Traitement général. — Quelle que soit l'importance du traitement général dans le cas de maladies inflammatoires du col de Tutérus, il n'en est pas moins vrai que le traitement médical, proprement dit, ne saurait être considéré que comme un accessoire du traitement local. La preuve, c'est qu'en employant une médication générale seulement, il est absolument impossible de venir à bout de la maladie ; tandis que, par les moyens locaux, on peut triompher entièrement de l'inflammation utérine, et faire disparaître les phénomènes réactionnels et sympathiques qu'elle entraîne à sa suite.
Les divers phénomènes par lesquels se traduisent les troubles de la digestion, de l'assimilation, de la nutrition, de la circulation et de l'innervation, sont des symptômes purement sympathiques, c'est-à-dire, le résultat de la réaction de l'organe malade sur les diverses fonctions de la vie organique et animale auxquelles cet organe est relié par son système nerveux. Il suit de là que lorsqu'on a fait disparaître la cause de ces perturbations fonctionnelles, l'organisme ne tarde pas, le plus souvent, à rentrer de lui-même dans ses conditions normales, pourvu cependant que la maladie n'ait pas apporté une dépression trop profonde. Fort heureusement, cette dépression est rarement portée assez loin pour cela ; et même dans les cas où la maladie a duré fort longtemps, l'économie conserve encore presque toujours assez de puissance pour revenir à son état antérieur. J'ai vu des femmes, affectées depuis plus de vingt ans d'inflammation utérine chronique, et plongées, par cette maladie, dans un état de faiblesse extrême, se rétablir parfaitement par la seule énergie, par la seule vitalité de leur constitution. Il y a donc beaucoup à attendre des forces latentes de l'économie, dans les cas où on a déraciné la maladie locale.
Tout en ayant grande foi dans les efforts de la nature pour le rétablissement de la santé générale, après la guérison de l'affection utérine, ce n'est pas une raison pour dédaigner les res-
36G TRAITEMENT DE T,'lNFL/\MMA.TIO\ DE L'utÉRUS,
sources quola médecine, la diététi((ue cl l'hygiène peuvent offrir au médecin dans les cas de ce genre. Avec leur aide, on haie le rétablissement et on rétablit les forces dans un temps infiniment plus court qu'on ne l'obtiendrait en abandonnant les malades à elles-mêmes.
Le phénomène principal qui exprime l'état de souffrance du tube digestif, dans le cas d'inflammation du col de l'utérus, c'est la fliiblesse. L'estomac participe évidemment à la faiblesse générale et à la dépression du système nerveux ; il n'a plus assez d'énergie pour donner à la chylification toute l'étendue convenable. De là ces digestions rapides et imparfaites;, ou lentes, laborieuses et douloureuses.
Dans ces circonstances, le traitement le plus habituellement suivi par les médecins anglais consiste à gorger les malades faibles et débilitées, d'aliments et de stimulants de toute espèce, de fer et de quinine. Cette pratique est cependant des plus fâcheuses ; l'expérience me le démontre tous les jours. Je vois continuellement des malades qui sont traitées ainsi depuis des mois et des années, et qui, au lieu de retirer quelques bons effets de cette alimentation tonique et nourrissante, vont peu à peu s'affaiblissant et maigrissant de plus en plus, en même temps qu'elles sont tourmentées par une petite fièvre continuelle. Chez ces femmes, la plus grande partie des aliments passe sans être attaquée par la digestion ; et ceux qui sont digérés ne le sont que d'une manière imparfaite ; de sorte que le chyle de mauvaise nature, qui est versé dans le sang, est éliminé immédiatement par les reins, sous forme d'urate d'ammoniaque, d'oxalate de chaux ; en même temps, et jusqu'à ce que la digestion soit terminée, les malades éprouvent de la céphalalgie, des palpitations, des maux de cœur, de l'agitation pendant la nuit, des cauchemars et autres symptômes analogues.
Il ne faut pas oublier que charger l'estomac d'une malade affaiblie, d'une alimentation trop riche, ce n'est pas la nourrir, et que relever momentanément la circulation et le système nerveux par l'administration répétée du vin et d'autres stimu-
lanls , ce n'est pas fortifier. Ce n'est pas , comme on dit vulgairement , ce qui est introduit dans l'estomac qui nourrit , mais bien ce qu'on digère, ce qui peut fournir un chyle de bonne nature , susceptible d'être assimilé et de réparer les pertes de l'économie. On voit tous les jours des malades maigrir et perdre leurs forces , quoique prenant trois ou quatre fois par jour des aliments très-nourrissants , tandis qu'on peut les voir engraisser en ne leur donnant qu'un peu de riz et de lait, ou tout autre aliment d'une digestion facile.
Les mêmes remarques s'appliquent à l'emploi des principaux toniques , tels que le fer et la quinine. Les médicaments que l'on administre tous les jours , sans tenir compte de l'état des fonctions digestives, sont absolument contre-indiqués dans les troubles de la digestion. Donnés dans ces circonstances, ils font souvent plus de mal que de bien : ils donnent lieu à de la céphalalgie , à de la congestion vers la face , à un état de malaise généraL C'est ce qu'on voit très-bien dans le traitement de la fièvre intermittente : tant que la langue est chargée et que les fonctions de l'estomac ne sont pas rétablies , on ne gagne pas grand' chose à donner le sulfate de quinine. Avant tout, pour que le sel fébrifuge soit supporté et puisse manifester son action bienfaisante , il faut rétablir les fonctions digestives.
Les seuls toniques auxquels on puisse avoir recours dans le traitement de ces perturbations fonctionnelles du tube digestif, sont les acides minéraux et les végétaux amers , les premiers surtout. Les stimulants, tels que les alcooliques, le vin et les liqueurs fermentées , ne peuvent être que nuisibles : ils ne rétablissent pas la vitalité de l'estomac, ils n'augmentent pas sa puissance de digestibilité ; mais, en revanche, ils tendent au contraire à dépraver les sécrétions et à agir défavorablement sur la formation du chyle. Il ne faut pas s'y tromper, ces moyens ne relèvent pas les forces ; et si les malades peuvent le croire pendant un certain temps , c'est que ces stimulants font disparaître momentanément les sensations de langueur, de débilité et de dépression , et leur donnent une force artificielle qui cache le
368 TRAITEMENT DE l'INFLAMMA.TION DE L'UTÉrUS,
véritable état des choses. Pour savoir à quoi s'en tenir à cet égard, il n'y a qu'à suspendre les stimulants pendant quelques jours , et l'on verra la faiblesse reparaître , peut-être même plus grande qu'elle n'était avant l'emploi des stimulants. Ces observations s'appliquent également aux stimulants diffusibles , tels que l'ammoniaque et le sel volatil d'ammoniaque, lorsqu'on les donne avec excès.
L'usage habituel de l'opium et des autres narcotiques a le même effet pernicieux: d'une part, ils agissent défavorablement sur la constitution, et, de l'autre, ils cachent aux malades le véritable état de leur santé, par l'état de calme ou d'excitation dans lequel ils les entretiennent. Rien n'est surtout plus fâcheux et plus irrationnel que d'administrer constamment de l'opium à des femmes sur le véritable état desquelles on n'est pas fixé , et auxquelles on pourrait faire subir avec avantage un traitement opportun, de nature à calmer et à faire disparaître les phénomènes sympathiques en même temps que les symptômes locaux. En user ainsi, c'est faire contracter à ces malheureuses femmes l'habitude des opiacés ; et lorsque la maladie utérine est guérie , il leur faut encore traverser bien des souffrances physiques et morales avant de reprendre leur état de santé habituel.
Par ce qui précède , on peut juger combien est mal fondé le traitement généralement suivi par les praticiens dans ce pays ; traitement qui consiste à donner des fortifiants aux malades qui doivent leur faiblesse générale et les troubles fonctionnels qu'elles éprouvent à une inflammation utérine chronique, qui n'a pas été reconnue ou du moins convenablement traitée. C'est parce qu'on a cru que la langueur et la débilité étaient idiopathiques, qu'elles tenaient à un affaiblissement de lavii;aiité, qu'on s'est adressé aux toniques ; et cependant rien n'est plus irrationnel qu'une pareille doctrine : d'un côté, parce qu'elle repose sur une erreur de diagnostic, et, de l'autre, parce qu'elle conduit à celte pratique fâcheuse de stimuler, de surmener les facultés digestives déjà atffaiblies par la maladie. Ajouterai-je que des erreurs aussi désastreuses pour les malades sont commises tous les jours en
Angleterre par des médecins très-haut placés, et que je vois continuellement des femmes anémiques, aifectées de maladies utérines chroniques et de troubles intenses de la digestion et de la nutrition, chez lesquelles on combat, depuis des années, nue prétendue faiblesse idiopathique par une alimentation animalisée , des stimulants, des toniques et l'exercice?
Les principes d'après lesquels doit être institué le traitement de ces troubles de la digestion et de la nutrition se rapportent à deux indications principales : la première a pour but de combattre, parles moyens locaux convenables, la maladie utérine locale , sans la guérison de laquelle tout traitement général serait parfaitement inutile ; la seconde se propose de ne pas charger l'estomac et les fonctions digestives , au delà de ce qui est conciliable avec la réparation de l'organisme.
L'estomac est un organe rausculeux qui réclame du repos , même dans l'état de santé, aussi bien que les autres organes musculaires. Le cœur lui-même, quoique toujours en mouvement , du moins en apparence , est disposé de telle manière que ses éléments musculaires restent en repos pendant une grande partie des vingt-quatre heures. Combien , à plus forte raison , n'estil pas nécessaire de donner du repos à l'estomac lorsqu'il est débilité et malade , lorsque ses sécrétions sont dépravées , et lorsqu'il y a affaiblissement dans la puissance digestive ! Et c'est précisément cet état de l'estomac que l'on choisit pour introduire dans ce viscère, à courts intervalles, dans les vingt-quatre heures , des stimulants et des aliments substantiels qui réclameraient plusieurs heures pour une digestion complète.
Le traitement le plus rationnel, celui que je suis constamment , consiste à mettre l'estomac dans le repos le plus complet possible. Je ne traite pas ces perturbations fonctionnelles de l'estomac, autrement que je ne ferais pour une articulation froissée ou fatiguée. Qui voudrait conseiller à un malade de marcher toute la journée avec un genou ou un cou-de-pied contusionné, pour donner de la force à son articulation? N'est-il pas aussi contraire à la raison de maintenir un estomac malade ou
:i70 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE LLITÉKUS ,
affaibli dans un état de plénitude et de travail continuel, dixhuit heures par jour sur vingt-quatre , afin de rétablir ses forces? D'après ces motifs , je rejette du traitement des troubles sympathiques de l'estomac le précepte si généralement admis dans le traitement de la dyspepsie, à savoir que les malades doivent prendre des aliments peu à la fois et souvent. Au contraire , je ne permets à mes malades de manger de la viande qu'une seule fois par jour ; je réduis le nombre des repas à trois . et encore peu substantiels , et j'engage les femmes à user d'aliments dont la digestion s'opère facilement et rapidement dans l'estomac. Avec ces précautions, le travail de l'estomac ne dure que huit ou neuf heures par jour ; et cependant l'économie reçoit une quantité suffisante de chyle pour entretenir la nutrition , ce qui vaut mieux que de lui fournir un chyle donné par une alimentation plus nourrissante , mais aussi d'une élaboration moins complète.
Ce besoin d'alimentation , ces sensations de faiblesse , que les malades présentent si souvent dans cet état de perturbation fonctionnelle de la digestion , sont des symptômes véritablement morbides ; ils tiennent probablement , ou bien à ce que les digestions se font d'une manière incomplète, ou bien à ce que le chyle , formé dans la digestion , n'est pas susceptible d'une assimilation complète, et est éliminé par les reins, très-peu de temps après sa pénétration dans le torrent circulatoire. Rien Tie répond mieux à cette opinion si généralement répandue parmi le peuple, que, dans l'état de faiblesse, il ne faut jamais laisser l'estomac vide. En effet, de deux choses l'une : ou bien les aliments sont parfaitement digérés et peuvent fournir à l'économie des éléments suffisamment réparateurs; dans ces cas, la sensation de la faim est apaisée pendant un certain temps, et la vacuité de l'estomac ne s'accompagne d'aucune sensation désagréal)le : c'est une espèce de temps de repos pour l'organe, dans lequel il puise de nouvelles forces pour se préparer à un nouvel exercice ; ou bien , au contraire , les aliments , par suite de faiblesse ou de maladie , ne sont plus assez digérés pour fournir à
l'économie les éléments de la nutrition , et les malades éprouvent la sensation de la faim , très-peu de temps après leur repas. Aussi,, cette sensaiiou laorlidc d'appétence pour les aliments est-elle modifiée beaucoup plus eiïicacement par une alimentation peu abondante ou peu substantielle , que lorsqu'on gorge Ips malades d'aliments solides qui ne sont pas digérés, ou qui le sont incomplètement.
Voici le mode d'alimentation que je fais suivre habituellement à mes malades : pour déjeuner, une tasse de chocolat léger, à l'eau ou au lait , avec une tranche de pain au beurre ; pour second déjeuner, un œuf, un bouillon ou un pudding farineux léger, ou tout simplement un peu de pain au beurre ; pour dîner, du poisson , de la volaille, du gibier ou de la viande de boucherie alternativement; des végétaux, si les malades les supportent bien : on complète le dîner avec un peu de pudding léger fait avec du lait et du riz, du pain au beurre, du sagou, de l'arrowroot , etc. Si les fonctions digestives sont considérablement troublées, les malades doivent s'en tenir, pendant quelque temps, au poisson et à la volaille. En fait de viande, elles font bien de ne pas manger plus d'une côtelette de mouton, et, en fait de volaille , plus d'une aile de poulet ; dans la soirée , on permet un peu de thé léger, mais sans aliment solide. En somme, dans leurs trois repas, les malades ne doivent pas prendre plus de 6 à 42 onces de pain , plus de 8 à 16 onces de lail , sous une forme ou sous une autre, et de 2 à à onces de viande , un peu de beurre , quelques végétaux , un bouillon ou un œuf comme accessoires. Certes, celte alimentation , sans être raitritive, n'est pas débilitante ; elle suffirait largement aux besoins de l'économie chez des personnes habituellement sujettes aux dyspepsies ; à plus forte raison est-eîle suffisante chez des personnes malades. C'est un fait assez singulier, et dont la vérité m'est cependant démontrée de plus en plus , que les personnes qui souffrent d'accidents dyspeptiques peuvent se nourrir avec une quantité beaucoup moindre d'aliments que celle qui leur serait nécessaire dans l'état de santé parfaite.
Ainsi que je l'ai dit plus haut , toute espèce de stimulant doit être rejetée de l'alimentation ; et parmi les stimulants , je comprends les infusions fortes de thé et de café. Pour boisson, les malades doivent s'en tenir à l'eau pure ou rougie , et à une iniusion de thé faible. On peut cependant leur accorder, pour déjeuner, un peu de café fort , étendu dans beaucoup de lait , que les malades supportent souvent mieux que le lait pur. Quant aux fortes infusions de thé , elles sont ordinairement d'un effet fâcheux , et donnent lieu surtout à des spasmes et à de la cardialgie.
II est des malades qui , n'étant pas habituées à boire de l'eau , finissent par arriver à ne prendre presque pas de liquides. C'est une mauvaise pratique , parce que l'économie animale a autant besoin de boisson que d'ahments pour exécuter ses fonctions multiples, il faut de toute nécessité que les femmes prennent , sous une forme ou sous une autre , à peu près deux pintes de liquide dans les vingt-quatre heures. J'ai vu souvent des malades , chez lesquelles les urines étaient constamment chargées d'urates, faute de l'ingestion d'une quantité suffisante de boisson.
Il est de la plus haute importance de régler les heures des repas. Je suis loin d'approuver l'habitude que l'on a, en général , de donner à déjeuner aux malades et aux dyspeptiques très-peu de temps après le réveil , ou immédiatement après qu'ils ont quitté le lit. 11 est infiniment préférable de mettre un intervalle entre le réveil et le repas ; de cette manière , on permet à l'estomac de prendre ses forces et de se préparer pour le repas du matin. Cette pratique est d'autant plus fondée , qu'il est rare que les malades aient faim immédiatement en se levant. C'est donc entre neuf et dix heures, plus ou moins, suivant l'heure à laquelle les malades se lèvent , qu'il faut placer le premier repas. Quant au dîner, il peut se faire plus ou moins tard, dans l'après-midi , suivant les conditions ou les habitudes des malades. Les personnes accoutumées à dîner de bonne heure semblent digérer mieux leur principal repas dans le milieu de la journée que plus tard. Jamais cependant elles ne doivent dîner
plus tôt qu'à deux heures de l'après-midi ; sans cela , à l'approche de la nuit, la faim se ferait sentir, et les malades seraient contraintes de souper, ce qui ne manquerait pas de troubler leur sommeil. Lorsque le dîner est pris de bonne heure, on doit accorder un souper léger entre six et sept heures du soir.
Il est d'autres personnes qui ne peuvent digérer facilement des aliments solides dans le milieu du jour \ chez ces personnes, il semble que l'estomac ait besoin de toute la journée pour rassembler les forces nécessaires à la digestion. Dans ces cas, on peut permettre un petit déjeuner au milieu du jour, eX le dîner ou le dernier repas de la journée est renvoyé à cinq ou six heures du soir.
Si j'ai exposé si minutieusement les règles diététiques qui doivent présider au traitement des troubles de la digestion et de la nutrition, c'est que je suis convaincu que, de leur observation rigoureuse, dépend la guérison définitive des malades, après la curation de l'état local. On peut sans doute employer avec succès, dans le même but, les agents médicamenteux ; mais ce sont seulement des moyens accessoires. Si les forces de l'estomac sont constamment surexcitées, si les stimulants augmentent incessamment l'irritation, le traitement médical ne fera que mitiger l'intensité des symptômes morbides, et la santé générale ne se rétablira pas, alors même que tout symptôme de maladie locale aura disparu.
Les principales préparations médicamenteuses dont je fais usage contre ces troubles de la digestion, sont les alcalins, principalement la liqueur de potasse, les acides minéraux, plus particulièrement l'acîide hydro-chlorique étendu d'eau , les amers végétaux, l'acide hydrocyanique et le sous-nitrate de bismuth. J'administre les alcalins ou les acides étendus dans une quantité d'eau, et je les fais prendre une heure, ou une heure et demie après le déjeuner. J'ai cru remarquer que, administrés de cette manière, ces médicaments empêchent la formation des urates pendant le cours de la digestion ; ou du moins si ces urates se forment, ils restent en solution dans l'urine, et n'en troublent
.'!74 TRAITEMENT DE L'INFLaMMATIOIN DE L'uTÉRUS,
pas la transparence. Cette précaution est bonne à prendre, surtout chez les malades dont les urines sont chargées d'urates, et chez lesquelles la présence de ces sels dans l'urine détermine ou entretient l'irritation de la membrane muqueuse des reins, des uretères et de la vessie.
Les malades qui ont longtemps dissimulé leur faiblesse réelle par l'emploi des stimulants et d'une alimentation exagérée, ne tardent pas à éprouver, immédiatement après qu'on leur a soustrait cette stimulation artificielle, une sensation excessive de prostration, de langueur et de malaise, qui se prolonge pendant un certain temps. C'est que l'emploi des stimulants entretient l'économie dans un état d'excitation fébrile qui semble donner des forces ; et la coloration de la face qui en est la conséquence peut simuler, en certains cas, aux yeux d'un observateur superficiel, la coloration de la santé. Aussi est-il souvent assez difficile de persuader à la malade et à sa famille, qu'il vaut mieux être laissée sous l'influence de son état de maladie, paraître pâle, languissante et faible, que de deyoir à des stimulants une apparence toute contraire, mais artificielle.
Si la malade a assez de bon sens pour accepter la faiblesse comme le symptôme et la conséquence naturelle de la maladie pour laquelle elle est en traitement ; si elle se conforme rigoureusement aux prescriptions qui lui sont faites, elle ressent bientôt tous les bienfaits de ce changement de pratique; elle n'éprouve plus ces alternatives d'excitation morbide ou de dépression excessive ; de jour en jour son état devient plus calme et plus naturel ; et à mesure que la maladie locale s'améliore, que les phénomènes réactionnels s'éteignent, on voit les forces reparaître, non pas d'une manière artificielle et pour un certain temps, mais d'une manière etlicace et permanente.
Il est des femmes si profondément imbues de cette idée, que pour regagner leurs forces, il faut qu'elles prennent des aliments ou des stimulants ià cet égard, on retrouve souvent chez elles la trace d'opinions émises par les hommes de l'art), qu'aucun raisonnement ne pourrait les convaincre qu'elles ne mourraient
pas d'inanition si elles ne mangeaient pas continnellement, et si elles ne soîitenaient leurs forces avec du porter, du vin, des alcooliques. Chez ces femmes, tout raisonnement est inutile ; et cette langueur, qu'elles éprouvent dans les premiers Jours où on les a mises à un régime plus sévère, leur est une preuve quelles ne peuvent se passer de la stimulation accoutumée. On est donc obligé de transiger avec elles, sous peine de perdre leur confiance, et l'on se borne à combattre la maladie locale, qui est, en définitive, la cause primitive et principale des accidents. Dans ces cas, on finit par guérir la lésion locale, quoique avec un peu plus de difficulté ; mais les malades conservent souvent leurs troubles de la digestion. Je dirai, en terminant, qu'il est quelques cas rares dans lesquels il faut avoir recours de toute nécessité aux stimulants médicaux ou autres, malgré leurs inconvénients, parce que l'économie est réduite momentanément à un état de débilité qui rend indispensable une stimulation temporaire.
L'irritation de la membrane muqueuse des organes urinaires des reins, des uretères, de la vessie, et plus particulièrement de ce dernier organe, réconnaît le plus souvent pour cause la présence, dans les urines, d'une grande quantité d'urates. Ces sels, tenus en suspension, irritent la membrane muc|ueuse et peuvent devenir souvent le point de départ d'une irritation très-vive, d'une inflammation subaiguë. Lorsqu'il en est ainsi, il n'y a de soulagement réel pour les malades qu'à partir du moment que la digestion a repris son cours normal ; et comme les troubles de la digestion sont eux-mêmes sous l'influence de la maladie utérine, c'est, en définitive, de celle ci qu'il faut d'abord s'occuper, avant de remédier à l'irritation vésicale.
Il est des cas dans lesquels l'urine a repris ses propriétés normales par suite du rétablissement des fonctions digestives , que la vessie continue à présenter encore un état d'irritation pathologique. L'urine, ce fluide si irritant pour les surfaces muqueuses ou cutanées, n'agit pas heureusement de la même manière sur la membrane muqueuse du réservoir destiné à la contenir : mais lorscfue la sensibilité de la vessie a été pa-
thologiquement surexcitée, l'urine, même à l'état normal, peut être longtemps encore une source d'irritation. De là ce besoin fréquent d'uriner, ces douleurs que produit l'urine à son passage dans l'urètre, surtout au col de la vessie. J'ai essayé beaucoup de substances médicamenteuses dans le but de modifier ces accidents, mais sans grand succès. Le plus souvent, on voit ces phénomènes s' affaiblir graduellement après la disparition des causes qui les ont produits, c'est-à-dire l'altération de l'urine et le voisinage de la maladie de l'utérus. Lorsque cette irritation de la vessie a duré pendant plusieurs années, ce réservoir peut rester dans un état de contraction tel qu'il puisse à peine contenir quelques onces d'urine, même en l'absence de tout état morbide. C'est là une condition très-fâcheuse, parce que les malades sont forcées de rendre leurs urines toutes les deux ou trois heures, et que la guérison est ordinairement très douteuse.
Ainsi que nous l'avons vu, la guérison de l'inflammation et de l'ulcération de l'utérus peut avoir quelquefois des effets assez fâcheux sur l'irritation de la vessie, qui augmente considérablement, ou qui apparaît, même lorsqu'elle n'existait pas auparavant. Frappé de cette circonstance, j'ai pensé que cela pouvait tenir à la suppression d'une dérivation habituelle, exercée par l'inflammation utérine. J'ai cru devoir remplacer cette dérivation par un cautère appliqué immédiatement au-dessus du pubis, et entretenu pendant plusieurs mois. Le succès a couronné quelquefois cette tentative. Quant aux préparations médicamenteuses, je citerai comme ayant été le plus utiles, les alcalins seuls ou combinés avec la jusquiame ou avec le camphre, le bamne de copahu et autres substances résineuses.
Dans le cas de perturbation des fonctions digestives, la constipation peut dépendre souvent de l'inertie de la partie supérieure du gros intestin. Les matières n'arrivent pas jusqu'au rectum ; et c'est en vain qu'on donne des lavements pour procurer des évacuations. Si l'on ne réussit pas à faire disparaître la constipation à l'aide de moyens diététiques seulement, de l'usage du pain bis, de certains fruits, etc., il faut avoir recours
aux purgatifs. Pour moi, je ne les emploie que lorsqu'ils sont absolument indispensables, et je prescris alors quelques grains de pilules de rhubarbe composées, ou de quelque autre purgatif doux, que je fais prendre aux malades le soir en se couchant. C'est toujours avec regret que j'emploie les purgatifs d'une manière suivie, parce que le rétablissement des fonctions digestives se fiiit, dans ce cas, avec la plus grande difficulté. Les purgatifs ont encore l'inconvénient d'augmenter la tendance aux hémorrhoïdes et au prolapsus de l'anus, qui est si marqué chez beaucoup de malades affectées de maladies de l'utérus.
Lorsque les hémorrhoïdes et la chute de l'anus coexistent avec rintlammation utérine, ces affections ne réclament, à proprement parler, aucun traitement particulier. Seulement il est plus que jamais nécessaire d'entretenir la liberté du gros intestin, parce que l'accumulation des matières, gênant la circulation intestinale, accroît mécaniquement la maladie du rectum. Les lavements froids rendent de grands services dans ces circonstances, comme moyen de diminuer la congestion et le relâchement de la membrane muqueuse. L'affection utérine définitivement guérie, et la malade revenue à la santé, le prolapsus de l'anus disparaît souvent complètement, sans aucun autre traitement; il en est de même des hémorrhoïdes; toutefois la guérison spontanée est moins commune.
Lorsque la congestion s'étend au foie, et qu'il survient des symptômes bilieux, ou bien lorsque ces symptômes se manifestent indépendamment de la congestion, en même temps que les troubles des fonctions digestives, il peut être utile d'avoir recours à l'administratioa du calomel ou des pilules bleues. Le calomel convient surtout dans le cas de diarrhée ou de vomissement bilieux ; mais il est rarement utile d'en continuer l'usage ; les applications de sangsues seules échouent souvent devant ces symptômes de congestion du foie, quelle qu'en soit la cause ; mais lorsqu'on s'en sert en temps utile, on peut empêcher la congestion utérine de s'étendre à l'organe hépatique, et prévenir ainsi l'explosion périodique des accidents bilieux, dans
378 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE l'uTÉRUS,
les cas où il y a tendance à ces accidents. Je me suis arrêté aujourd'hui à un traitement qui consiste à faire appliquer des sangsues de temps en temps après les époques menstruelles, dans le cas où, après la guérison de la maladie utérine, la menstruation reste rare ou est supprimée, et dans lesquels la congestion, s'étendant graduellement de l'utérus aux autres organes abdominaux, donne naissance à des symptômes bilieux lorsqu'elle atteint le foie.
L'amaigrissement, le trouble de la nutrition générale qui accompagnent si fréquemment les maladies inflammatoires chro-' niques de l'utérus, tiennent, en grande partie, aux troubles des fonctions digestives. Il faut donc s'attacher à faire disparaître la cause primitive du mal. La réaction sympathique que l'utérus malade exerce sur l'estomac atteint, à leur source, les fonctions nutritives. Le seul moyen d'annihiler cette réaction morbide, c'est de guérir la maladie utérine. Sans cela, le chyle produit dans la digestion continue à être altéré, et la nutrition générale se détériore de plus en plus. Nul doute aussi que l'utérus n'exerce directement une action sympathique dépressive sur les fonctions d'assimilation et de nutrition ; mais la preuve que l'état d'amaigrissement , que la pâleur, la coloration jaunâtre , la teinte anémique enfin, tiennent surtout à une dépravation delà digestion , c'est que si l'estomac résiste à l'action de la maladie locale , s'il conserve son activité fonctionnelle , les malades peuvent rester pendant de longues années avec leur affection sans éprouver de faiblesse ou de débilité , sans perdre même les apparences extérieures de la santé.
Les troubles des sens spéciaux, de la vue, de l'ouïe et de la sensibilité cutanée que Ton observe parfois dans les maladies inflammatoires chroniques du col de l'utérus, ne réclament aucun traitement part'culier : ce sont des états purement symptomatiques de l'état morbide général de l'éi'onomie , que l'on ne peut traiter qu'en guérissant la maladie qui en est le point de départ. De cette manière, on s'oppose presque constamment à l'exagération de ces perturbations fonctionnelles : mais il n'est
pas toujours fecile de rendre aux malades, même après la guérison de la maladie utérine , l'intégrité du sens qu'elles avaient perdu.
[^'hystérie convulsive, qui reconnaît pour cause une maladie iitérine, est presque toujours une complication formidable. Les accès convulsifs sont généralement graves et répétés ; ils surviennent à la moindre exacerbation , souvent même, sous Finfluence immédiate des moyens tbérapeutiqnes mis en nsage pour traiter la maladie locale qui occasionne l'affection hystérique. Le praticien peut se trouver ainsi placé dans un dilemme fort embarrassant : s'il ne combat pas la maladie utérine , les accès convulsifs deviennent de plus en plus fréquents et intenses, et peuvent même mettre la vie des malades en danger; d'un autre côté, s'il pratique la cautérisation de l'ulcération qui existe le plus souvent dans des cas de ce genre, chacune de ces cautérisations peut être suivie de la reproduction des accès convulsifs. Entre ces dangers, il faut choisir le moindre. Comme en définitive la guérison de la malade, tant sous le rapport de l'affection utérine que de la maladie convulsive , dépend de la guérison de l'inflammation et de la cicatrisation de l'ulcération, il faut mettre en usage le traitement rigoureusement indiqué , sans se préoccuper de ses effets immédiats , mais cependant en prenant toutes les précautions convenables pour prévenir les accès convulsifs , ou pour en diminuer l'intensité. Dans ce but , on peut employer avec succès les lavements laudanisés, et le chloroforme à l'intérieur ou en inhalations. En général, les accès convulsifs disparaissent dès que la maladie utérine est guérie , ou bien ils ne se montrent qu'aux époques menstruelles, et encore pendant un temps très-court. x4u reste , le remède le plus sûr pour se mettre à l'abri des accès convulsifs ramenés par la menstruation, et qui peuvent se montrer avant , pendant et après les règles , c'est encore une application de sangsues sur le col de l'utérus. On se trouve aussi très-bien des applications de sangsues, de sinapismes, de vésicatoires, sur la région sacro-dorsale.
Lorsque les malades ne dorment pas ou n'ont qu'un sommeil
peu réparateur et troublé par des rêves , je me garde bien de prescrire des opiacés ou d'autres calmants , qui font ordinairement plus de mal que de bien. Le meilleur moyen de rendre le sommeil, c'est d'améliorer l'état de la maladie locale et des troubles fonctionnels sympathiques qu'elle entraîne à sa suite. Le retour du sommeil doit être considéré comme un symptôme très-favorable, indiquant une amélioration réelle.
Inflammation du col de l'utérus, considérée eu général.
Sous l'influence du traitement local et général que je viens de faire connaître , l'inflammation , l'ulcération et l'hypertrophie du col de l'utérus peuvent toujours être conduites à une bonne terminaison , et les malades être rendues à un assez bon état de santé. Le plus ordinairement , tous les symptômes locaux disparaissent avec la maladie qui en est l'origine ; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Les douleurs dans le dos, l'irritation vésicale , la difficulté dans la marche, peuvent persister, plus ou moins, à un plus ou moins haut degré, longtemps après la guérison complète de la maladie locale ; toutefois , ces accidents disparaissent presque toujours à la longue, à moins que le corps de l'utérus ne reste dans un état d'inflammation, d'hypertrophie chronique, ou bien que des changements morbides permanents ne se soient produits dans la vessie ou dans le rectum.
Les mêmes remarques peuvent s'appliquer aux symptômes généraux. Il peut arriver que la santé ait ressenti , de la persistance de la maladie utérine , une atteinte tellement profonde que l'économie ait besoin d'un certain temps pour se retremper et pour se soustraire aux conséquences fâcheuses de la maladie. C'est ainsi que , dans certains cas , les troubles de la digestion et de la nutrition persistent , et que les malades présentent encore pendant quelque temps des symptômes nerveux et hystériques. Mais, dans presque tous les cas , ces accidents finissent par disparaître , à moins que les altérations pathologiques que j'ai énumérées plus haut ne s'établissent et ne persistent indéti-
niment. En général, dans la majorité des cas, à mesure que la maladie utérine marche vers la guérison , la santé générale so rétablit, et peu de temps après la guérison complète de la maladie locale, le rétablissement est parfait ou à peu près parfait. Quelquefois cependant, la santé semble avoir trop souffert pour que le rétablissement puisse avoir lieu,
La durée du traitement varie nécessairement suivant la nature , l'étendue et l'intensité de la maladie , suivant les changements de structure qu'elle a déterminés , et suivant l'influence exercée par la menstruation sur ses phénomènes. Cette dernière circonstance est une de celles qui influent le plus sur la durée du traitement. Si les accidents s'exaspèrent à chaque époque menstruelle , le traitement est toujours assez long. Aussi le voit-on durer plusieurs mois dans tous les cas de ce genre, principalement dans les cas d'ulcération et d'hypertrophie, qui sont si souvent accompagnés de ces exacerbations aux époques menstruelles. Depuis que je me suis fait un devoir d'examiner avec le plus grand soin l'état de la cavité du col , et de ne pas cesser le traitement tant qu'il reste en ce point le moindre vestige de maladie, je mets beaucoup plus de temps pour guérir mes malades ; mais en revanche , une fois guéries , je ne vois plus ces rechutes de l'ulcération, si communes autrefois dans la pratique, et qui tiennent évidemment à ce que la maladie n'a pas été suivie dans l'intérieur de la cavité du col , et par conséquent n'a pas été entièrement déracinée.
Au reste , il y a bien peu de maladies dans lesquelles le traitement donne des résultats plus satisfaisants que ceux que l'on obtient dans les maladies utérines , pourvu que l'on connaisse leur nature véritable, et qu'on use d'une thérapeutique rationnelle. Je vois tous les jours des femmes pâles , faibles , dont la constitution est fortement détériorée, et dont la vie est troublée depuis des années par des souffrances désespérantes , revenir, grâce au traitement, à un état de santé parfaite, comme par une espèce de résurrection.
L'un des résultats les plus heureux de la guérison de la mala-
(lie utérine , c'est de rendre aux femmes leur égalité de caractère , le calme et la tranquillité qu'elles avaient autrefois. On voit en effet , surtout dans les classes élevées de la société , les femmes les plus intelligentes et les plus raisonnables , devenir, sous l'influence d'une maladie utérine, irritables , difficiles, nerveuses, capricieuses. Ce changement, qui survient dans leur caractère , les rend à charge à elles-mêmes et à ceux qui les entourent; eh bien! le traitement que l'on fait subir à l'affection utérine a l'influence la plus heureuse sur cet état moral, et, à mesure que les femmes se rétablissent , elles redeviennent ce qu'elles étaient auparavant.
Inflammation du col de l'utérus chez les filles vierges, pendant et après la grossesse et à une époque avancée de la vie.
Les règles que j'ai posées, relativement au traitement local et général de l'inflammation et de l'ulcération du col de l'utérus , s'appliquent au traitement de ces maladies, quelle que soit la phase de l'existence féminine à laquelle on les observe. J'ai donc bien peu de chose à ajouter, relativement aux diverses formes de ces affections utérines.
Chez les filles vierges, toute la difiiculté du traitement gît dans la question de savoir s'il faut recourir à un examen physique direct. La maladie une fois bien connue, le traitement ne diffère, sous aucun rapport, de celui de la même affection chez les femmes mariées.
L'existence de la grossesse , bien loin d'être un obstacle au traitement local de l'inflammation et de l'ulcération du col de l'utérus , doit , au contraire , engager à recourir à ce traitement sans aucun délai, à moins que la malade ne soit parvenue à la dernière période de la grossesse. Dans ce dernier cas , comme le fœtus est déjà viaide. et que le relâchement du vagin s'oppose , jusqu'à un certain point, à ce qu'on explore parfaitement le col, il vaut mieux, à moins que les symptômes ne soient urgents, s'en
tenir à des injections astringentes , et ajourner tout examen au spéculum après l'accouchement. Pendant les six ou sept premiers mois de la grossesse , au contraire , le devoir du médecin est de traiter la maladie , parce que , en guérissant l'ulcération , ou en modifiant sa vitalité, non-seulement on épargne beaucoup de soufïrances aux malades , mais encore on prévient souvent l'avortement. Le traitement local comprend les injections astringentes et les cautérisations avec le nitrate d'argent, ou avec le nitrate acide de mercure. Je ne me sers jamais, dans ces circonstances , de la pâte de Vienne , parce que son emploi pourrait donner lieu à une réaction trop énergique. D'ailleurs, la grossesse fait peu à peu elle-même ce qu'on attend des cautérisations profondes, c'est-à-dire qu'elle ramollit l'induration. Les applications de sangsues sur le col ne me paraissent nullement indiquées. Je dois dire cependant que j'en ai fait appliquer, sans avoir connaissance de la grossesse , chez des femmes enceintes d'un ou de deux mois, et que non-seulement je n'ai pas eu d'accident , mais encore que les femmes s'en sont généralement bien trouvées.
Lorsque tout fait supposer, après un avortement ou un accouchement, qu'il existe une ulcération du col de l'utérus , j'attends toujours quatre ou cinq semaines avant de faire un examen, à moins que l'avortement n'ait eu lieu de très-bonne heure. Que l'écoulement sanguin soit arrêté ou non, j'applique le spéculum et je cautérise la surface ulcérée avec le nitrate d'argent. Quelle que soit l'origine de l'écoulement sanguin, qu'il soit ou non fourni par l'ulcération , la cautérisation arrête cet écoulement d'une manière presque certaine , et la maladie rentre dans le cadre habituel des inflammations avec ulcération du col de l'utérus. Je ferai ici une remarque que j'aurais peut-être du faire plus tôt : c'est que , pendant un certain temps après raccouchement, et durant toute la période de l'allaitement , la membrane muqueuse du vagin conserve une coloration d'un rose vif, résultat d'une congestion physiologique sympathique, il ne faudrait donc pas considérer cette coloration
384 TRAITEMENT DE L'INFL\MMATI0N DE L'UTERUS,
comme un état pathologique, et faire suhir un trailemeul eu conséquence.
Relativement au traitement de l'inflanuiiation et de l'ulcération du col chez les femmes âgées, je ne ferai qu'une seule remarque, et cette remarque porte sur la difficulté que l'on éprouve à en obtenir la guérison. Une ulcération , quelquefois peu étendue , résiste aux moyens habituels, et réclame, pour guérir, l'emploi des caustiques les plus énergiques, du cautère actuel ou de la pâte de Vienne. La guérison obtenue , Fatrophie, qui se produit physiologiquement dans l'utérus après la cessation définitive de la menstruation , s'empare de l'organe et en diminue quelquefois le volume avec une extrême rapidité.
Métritp aiguë.
L'inflammation aiguë de l'utérus , qui survient en dehors de la grossesse , s'étend rarement au péritoine. Aussi n'est-il pas nécessaire, dans cette forme de métrite , d'employer un traitement antiphlogistique aussi énergique que dans la rnétrite puerpérale.
Chez les femmes jeunes et pléthoriques, chez lesquelles les symptômes inflammatoires sont très-marqués, il peut être utile en commençant de faire une saignée du bras. Le plus souvent, cependant, il suffit d'une application de sangsues sur le basventre, à l'hypogastre ou dans les régions ovariques. On peut faire appliquer de dix à vingt sangues, suivant l'intensité des accidents, et y revenir une seconde fois dans les vingt-quatre heures, si les symptômes inflammatoires persistent. 11 faut se le rappeler : dans la métrite aiguë non puerpérale, s'il y a peu à craindre que l'inflammation s'étende au péritoine, il faut se défier de voir l'inflammation se propager aux ligaments larges, et donner lieu à la formation d'un véritable abcès. ïl faut donc, au début, proportionner l'intensité des moyens mis en usage avec les craintes que l'on peut avoir relativement à la marche et
à la terminaison de la maladie. Les applications de sangsues seraient certainement plus utiles si on les faisait directement sur le col de l'utérus ; mais dans cette affection, la sensibilité de l'organe utérin et des parties adjacentes est si exagérée, qu'on ne peut guère songer à l'introduction du spéculum.
A ces moyens, il faut ajouter des cataplasmes de graine de lin, peu épais et assez larges pour recouvrir toute la partie inférieure de l'abdomen. Ces cataplasmes paraissent agir principalement en relâchant les parois abdominales. Malheureusement, il est des femmes qui ne peuvent les supporter, et chez lesquelles le poids du cataplasme réveille les douleurs. Dans ces cas, on peut substituer aux cataplasmes des fomentations tièdes et calmantes.
Le traitement général comprend les moyens suivants : repos absolu au lit, diète, administration des purgatifs, des médicaments salins diaphorétiques et du tartre stibié à petite dose. Il est rarement utile de donner le tartre stibié à haute dose, ou d'administrer le calomel et l'opium, comme on le fait dans la métro-péritonite puerpérale. Toutefois, si les symptômes inflammatoires, au lieu de céder aux moyens que nous venons d'énumérer, augmentaient d'intensité ; si Ton pouvait craindre l'extension de la maladie à d'autres organes importants, il ne faudrait pas hésiter à recourir à l'emploi de ces agents pour enrayer l'inflammation.
Traitée d'une manière judicieuse, lamétrite aiguë se termine presque toujours par résolution, dans un intervalle de cinq à douze JQurs. Il peut arriver cependant, malgré l'emploi d'un traitement énergique, que l'inflammation s'étende aux ligaments larges, donne naissance à un abcès, ou passe à l'état chronique.
Métrite chronique,
La métrite chronique, qu'elle occupe la totalité de l'utérus, ou qu'elle soit limitée à un point particulier de cet organe, comme
cela a lieu ordinairement, constitue une maladie des plus rebelles aux moyens thérapeutiques ; elle est surtout rebelle lorsqu'elle occupe la paroi postérieure de la matricC;, et lorsqu'elle résulte de l'extension graduelle de l'inflammation et de l'induration chronique du col, au corps de cet organe. Lorsqu'elle succède à une inflammation aiguë de l'utérus, ou bien à une inflammation avec suppuration des ligaments larges, elle est en général plus facile à déraciner.
Si la métrite chronique est produite ou entretenue par une ulcération ou une inflammation subaiguë du col de l'utérus, la première chose à faire est de combattre cette affection locale par les moyens que nous avons indiqués plus haut. Cette pratique est absolument nécessaire, parce que la maladie du col agit comme une épine qui entretient l'irritation dans le système utérin tout entier. En employant les émissions sanguines locales et les autres moyens antiphlogistiques dont nous avons parlé, en soutenant la santé générale par les moyens diététiques et par les agents médicamenteux qui sont indiqués, on obtient souvent la guérison de la maladie du corps de l'utérus, en même temps que celle de l'inflammation du col. Dans quelques cas, cependant, bien que le coi soit le point de départ de la maladie, l'induration inflammatoire chronique persiste dans le corps de l'utérus après la disparition complète de tous les phénomènes morbides du côté du col.
Dans ces derniers cas, comme dans tous ceux dans lesquels l'inflammafion chronique a élu droit de domicile dans le corps de l'utérus, la ténacité de la maladie est extrême, et la difficulté de la faire disparaître non moins grande. Aussi est-il à peu près impossible de dire combien il faudra de temps pour obtenir la résolution de la maladie ; quelques mois peuvent suffire, d'autres fois il faudra des années d'un traitement actif et persévérant.
Les moyens thérapeutiques locaux le plus généralement applicables dans ces circonstances sont : le repos dans la position horizontale, l'emploi des injections vaginales, émollientes ou astringentes, et les applications de sangsues sur le col de l'uté-
rus, faites de temps en temps, avant, pendant ou adirés les lègles, suivant l'époque à laquelle se montrent les accidents. C'est le plus souvent la menstruation qui entretient l'inflammation chronique. Rien n'est donc plus utile pour calmer les exacerbations de l'inflammation et de la douleur qui surviennent aux époques menstruelles, que de tirer directement du sang de l'utérus, par l'application ds quelques sangsues sur le col. Pendant ces exacerbations, on se trouve fort bien aussi des lavements avec quelques gouttes de laudanum, ou du chloroforme administré par diverses voies. On parvient ainsi à faire traverser à la malade la période menstruelle, sans qu'il en résulte un accroissement marqué et permanent dans l'intensité de la maladie utérine. Dans les cas extrêmement rebelles, je fais appliquer quelquefois un cautère, immédiatement au-dessus du pubis, que j'entretiens pendant quelques mois. Je me suis bien trouvé de ce traitement, que j'avais vu employer avec succès par M. Gendrin.
A l'ensemble des moyens généraux de traitement dont j'ai donné la description dans les pages précédentes, on peut ajouter, dans les cas de métrite chronique, l'administration de l'iode ou des mercuriaux. Je dois cependant déclarer que je n'ai pas obtenu, de ces médicaments, les bons effets auxquels je m'attendais d'après les assertions de quelques médecins. Cette différence entre les résultats que j'ai obtenus dans ma pratique et ceux annoncés par d'autres médecins, mérite une explication ; mais cette explication, si elle est exacte, ne viendra guère à l'appui de l'opinion de ceux qui attachent tant d'importance à l'action de ces médicaments, dans le traitement de l'inflammation et de l'hypertrophie chronique du col de l'utérus.
La plupart des malades affectées de métrite chronique, que 'ai rencontrées dans ma pratique, étaient atteintes de leur maladie utérine depuis plusieurs années ; par suite, leur santé générale était depuis longtemps fortement altérée. Chez ces malades, ainsi que je l'ai dit plus haut, on n'aurait guère été autorisé à employer, sans nécessité absolue, des médicaments
388 TRAITEMENT DE L'lNFLA.MftIATION DE l'UTÉRUS,
comire Tiode ou les merciiriaux. En effet, pour obtenir de ces agents une action efficace sur la nutrition d'un organe chroniquement entlammé, il faudrait de toute nécessité en prolonger l'emploi pendant un certain temps, et en saturer l'économie. Or, comment justifier l'emploi de pareils moyens, chez des femmes déjà réduites à un état de faiblesse et d'amaigrissement extrêmes par l'effet d'une maladie chronique?
Ces opinions que je professe relativement à l'administration de l'iode et des mercuriaux, sous quelque forme, et de quelque manière qu'ait lieu cette administration, m'ont conduit à ne jamais employer ces moyens, tant que je n'ai pas encore épuisé toutes les ressources du traitement local et général. Je me suis assuré ainsi qu'il est rarement nécessaire d'y avoir recours, et que le plus souvent on peut obtenir sans eux la guérison de l'inflammation chronique. D'un autre côté, dans le petit nombre de cas rebelles, dans lesquels, faute de succès, je me suis cru obligé d'en faire usage^ je n'ai pas obtenu, à beaucoup près, des résuhats aussi favorables. Je me crois donc autorisé à conclure que, si ces agents thérapeutiques ont réussi plus souvent entre les mains d'autres praticiens qu'entre les miennes, c'est parce qu'ils en ont fait usage, d'une manière générale, dès l'abord, dans les premières périodes du traitement, en même temps que d'autres moyens qui, à eux seuls, eussent suffi probablement pour guérir la maladie.
Lorsque tous les moyens thérapeutiques usuels, en y comprenant l'emploi de l'iode et des mercuriaux, ont échoué contre l'inflammation et l'induration chronique de l'utérus, j'ai établi, avec succès, dans plusieurs cas, des espèces de cautères sur le col de l'utérus, avec la potasse caustique ou la pâte de Vienne, alors même que le col était parfaitement sain.
Le premier cas dans lequel j'ai eu recours à ce mode de traitement si énergique, est celui d'une dame que je traitais depuis plus de deux ans, sans avoir pu obtenir de résultat favorable, malgré les nombreux moyens que j'avais employés; la lèvre postérieure de l'utérus présentait plusieurs nodosités très-doulou-
DE SON COL ET DE SES A.NNi:XES. 389
reuses-, elle était fortement aiii-mentée de volume, et en rétroversion ; la maladie existait depuis plusieurs années ; j'avais fait appliquer un cautère au-dessus du pubis ; et de tous les moyens que j'avais employés, c'était le seul dont je me fusse assez bien trouvé. Je songeai que si j'appliquais un cautère sur le col de l'utérus qui était sain, mais hypertrophié, j'obtiendrais un effet ' révulsif beaucoup plus puissant. J'hésitai longtemps dans la crainte d'une violente réaction inflammatoire, et surtout dans la crainte d'une métrite aiguë ; mais la persistance des accidents leva tous mes scrupules, et je me décidai à appliquer la cautérisation. J'y revins quatre fois, à intervalles de six à dix semaines, et toujours avec d'heureux résultats. Les nodosités de la région postérieure de l'utérus diminuèrent beaucoup de volume ; il en fut de même de l'hypertrophie ; et la malade se trouva débarrassée en grande partie des douleurs et de la gêne qu'elle éprouvait dans l'abdomen. L'amélioration a marché graduellement depuis : il y a maintenant un an que j'ai pratiqué la cautérisation pour la dernière fois.
Depuis lors, j'ai adopté le même traitement, et j'en ai obtenu des succès, peut-être même plus marqués que dans le cas précédent, tout cela sans aucun accident fâcheux. L'application de la potasse caustique s'accompagne bien dïm peu plus de douleur et de troubles réactionnels plus marqués que dans les cas où la cautérisation est pratiquée pour l'inflammation du col seulement ; mais rien ne m'a fait concevoir jusqu'à ce jour des craintes sur la production d'une réaction inflammatoire trop vive. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que, pour obtenir la résolution d'une maladie aussi rebelle, il faut agir profondément sur la vitalité des tissus malades, et susciter par conséquent un certain degré de réaction utérine. En même temps je dirai que je ne recommande cette méthode de traitement que pour les cas extrêmes, contre lesquels tous les autres moyens ont échoué et qui remontent déjà à une époque ancienne.
Lorsque l'inflammation occupe principalement la paroi postë"rieure de l'utérus, et que celle-ci, en rétroversion, pèse sur le
rectum, comme cela a lieu habituellement, il est difiicile de remédier à la constipation, qui est presque toujours le symptôme prédominant. Les lavements d'eau froide ou tiède, si utiles dans d'autres cas, ne peuvent être employés, parce que toute tentative pour dilater la partie inférieure de l'intestin soulève l'utérus rétroversé et enflammé, et donne lieu, en général, à des douleurs très-vives. On est bien forcé d'en venir alors aux purgatifs. Seulement, il faut choisir des purgatifs doux, qui agissent particulièrement sur la partie inférieure des intestins, et les donner à aussi petite dose que possible. Il ne faut encore y revenir que rarement, et seulement pour empêcher l'accumulation des matières endurcies, immédiatement au-dessus de l'utérus rétroversé. Dans les cas de ce genre, on peut considérer comme une grande amélioration cette circonstance, que les malades peuvent prendre des lavements, sans en éprouver de douleur.
Toutes les tentatives mécaniques, sans exception, qui ont pour but de replacer l'utérus enflammé et rétroversé, sont non-seulement inutiles, mais encore fâcheuses pour les malades. Si l'utérus est rétroversé, c'est qu'il est enflammé et augmenté de volume. Le seul traitement rationnel du déplacement, c'est celui de la maladie qui l'occasionne. Je ne saurais trop le redire : l'utérus n'est pas une articulation susceptible d'être luxée, que l'on puisse réduire par des moyens mécaniques ; c'est un organe suspendu et comme équilibré dans la cavité du bassin. C'est donc une conduite on ne peut plus irrationnelle que de vouloir rétablir l'utérus dans sa position normale, au moyen d'une sonde ou d'une bougie, lorsqu'il a été déplacé par une hypertrophie inflammatoire. On peut relever l'utérus rétroversé avec la sonde utérine des centaines de fois, que le déplacement se reproduira immédiatement, quand on aura retiré la sonde, parce que rien ne maintient l'organe dans la situation nouvelle où on l'a placé.
Ainsi que je l'ai dit ailleurs, la rétroversion de l'utérus peut se produire dans trois cas différents : ou bien il existe des tumeurs fibreuses dans la paroi postérieure de l'organe, et Tuté-
rus est entraîné en arrière ou en rétroversion par le poids de ces tumeurs; ou bien la rétroversion, quelle qu'en soit la cause, est accompagnée d'une maladie inflammatoire du corps ou du col de l'utérus ; ou bien enfin il y a rétroversion, sans aucune altération phlegmasique.
Dans le premier cas, les symptômes morbides manquent complètement, jusqu'au moment où la tumeur fibreuse augmente notablement de volume, et vient, par la pression qu elle exerce sur le rectum, mettre obstacle au passage des matières. Dans ces cas, que la tumeur soit petite ou grosse, à quelque degré que soit portée la rétroversion, il n'y a malheureusement rien à faire : petite, c'est en vain qu'on voudrait entraîner l'utérus eu avant, il tomberait immédiatement en arrière; volumineuse, si la tumeur ne s'échappe pas du bassin, elle ne tarde pas à devenir fixe et immobile.
Lorsque l'inflammation de l'utérus, de son col, ou de ses cavités accompagne la rétroversion, quelle que soit d'ailleurs la cause de celle-ci, c'est la maladie inflammatoire qui donne lieu aux principaux symptômes morbides, et non pas la rétroversion : c'est donc la maladie inflammatoire, et non le déplacement qu'il faut combattre. Si l'opinion contraire prévaut parmi quelques médecins modernes, c'est qu'ils sont sous l'influence de vues théoriques erronées : ils s'attachent à la maladie secondaire et négligent la maladie primitive; ils poursuivent l'ombre pour le corps. Cette erreur a malheureusement des conséquences fâcheuses dans la pratique, et je vois contimieilement des malades, chez lesqueUes on a méconnu et négligé une maladie inflammatoire très-évidente, et que l'on a torturées de toutes manières, pour réduire une rétroversion, que l'on regardait comme le point de départ de tous les accidents ' .
1 Depuis que j'ai écrit ce qui précède, j'ai été consulté pour une clame dont l'observation vient tout à fait à l'appui de l'opinion que je déi'ends ici. Cette dame a été réglée assez lard; les règles avaient été d'abord irrégulières et toujours très-douloureuses. Mariée à l'âge de vingt-deux ans, elle quitta immédiatement l'Angleterre pour ailer habiter uu pays Iro-
392 TRAITEMENT DE L INFLAMMATION DE t'UTERUS,
Ce qui prouve que la rétroversion de l'utérus n"est qu'un épiphénomène de la maladie, dans les cas auxquels je viens de faire allusion, c'est-à-dire ceux qui sont accompagnés d'un état phlegmasique, c'est que, les accidents inflammatoires guéris, tous les symptômes morbides disparaissent, sans qu'on ait besoin de combattre directement la rétroversion ; et dans la plupart des cas, l'utérus reprend peu à peu, entièrement ou à peu de chose près, sa situation naturelle. Mais que l'utérus se replace ou non, cela est de peu d'importance. J'ai obtenu un rétablissement complet, avec possibilité d'accomplir tous les devoirs de la vie sociale, chez un très-grand nombre de femmes, qui pré-
pical. Bientôt après son arrivée, elle commença à avoir des flueurs blanches, a éprouver des douleurs dans le dos et dans les côtés ; en même temps le coït devint très-douloureux; sa santé allait s'altérant rapidement. On crut à une influence fàclieuse du climat, et la malade fut renvoyée en Angleterre, un an après. Elle se mit entre les mains d'un médecin haut placé, qui la traitalongtempspourunepréteniluemaladiedespayschauds.sanssoupçonner l'existence d'une affection utérine. Pendant deux ans, celte dame consulta un grand nombre de médecins, sans qu'elle sût à quoi s'en tenir sur la nature de sa maladie. Les symptômes locaux persistaient, quoique d'une intensité moindre qu'auparavant. Elle se décida à retourner auprès de son mari; mais elle était à peine arrivée qu'elle tomba de nouveau malade. Les symptômes utérins augmentèrent rapidement, la faiblesse lit des progrès, et à deux reprises différentes la malade eut la fièvre du pays. Cette fois, l'existence de l'affection utérine fut reconnue par les médecins qui lui donnaient des soins; mais on ne fit rien pour la combattre, et on conseilla à la malade de changer de climat et d'aller se faire soigner en Angleterre. A son arrivée, elle réclama les soins d'un accoucheur éminent, qui professe la doctrine mécanique des déplacements utérins. Elle éprouvait alors des douleurs vives dans les régions lombo-dorsales, ovariques et hypogastriques, des pesanteurs dans le ventre, avait des flueurs blanches abondantes, et pouvait à peine marcher. Elle était pâle et amaigrie, ressentait des douleurs atroces aux époques menstruelles, ne pouvait supporter le coït, et était sujette à de la dyspepsie, de la cardialgie, de la céphalalgie et de l'insomnie ; autrement dit, elle présentait tous les symptômes généraux et locaux d'une inflammation utérine chronique.
Le toucher fut pratiqué chez cette dame; on lui dit qu'elle avait seulement un déplacement de l'utérus, que cet organe était en rétroversion, et que si on le ramenait à sa position naturelle , elle se trouverait parfaitement bien. En conséquence, l'utérus fut replacé avec la sonde utéiine,à de courts intervalles, pendant six semaines, et on lui fit porter, d'une manière permanente, le pessaire de M. Simpson. Le replacement de l'uté-
sentaient encore de la rétroversion lorsque j'ai cessé de leur donner des soins, et qui doivent très-probablement en présenter encore ; ces femmes n'éprouvaient aucun symptôme qui pût leur faire croire que l'organe ne fût pas dans sa situation normale. Je ne crois pas même, contrairement à ce qu'on a affirmé, que ces déplacements s'opposent ultérieurement à l'imprégnation. La véritable cause de la stérilité, c'est la maladie inflammatoire qui accompagne la rétroversion, et non la rétroversion elle-même.
Lorsque la rétroversion n'est compliquée ni de la présence de tumeurs ni de celle d'une altération inflammatoire , il n'existe
rus déterminait toujours beaucoup de douleur, de même que l'introduction du pessaire intra-utérin. Cependant, après beaucoup de souffrances, elle finit par s'y accoutumer, et le porta pendant six mois. Après ce temps, le pessaire fut enlevé par le médecin qui lui dit que la matrice avait repris sa place normale, que l'on avait fait pour elle tout ce que pouvait l'art médical, et qu'elle ne tarderait pas à être rendue à la santé.
Cela se passait deux ans avant que je fusse consulté, et dans l'intervalle la malade resta dans un état valétudinaire, comme avant son arrivée en Angleterre. Persuadée qu'on ne pouvait rien faire pour elle, elle n'avait réclamé aucun secours médical. Lorsque je fus appelé auprès d'elle, je trouvai les symptôuies généraux et locaux tels que je les ai décrits plus haut; quant à l'état local, le corps de l'utérus était fortement augmenté de volume et porté en rétroversion, de manière à comprimer le reclum, et tellement sensible à la pression, qu'il pouvait à peine supporter le coniacl du doigt. Le col de l'utérus était aussi enflammé et augmenté de volume; son orifice et ses cavités étaient entr'ouverts et ulcérés dans une grande étendue.
Il est évident que, dans ce cas, la maladie a commencé par l'inflammation utérine, et que la rétroversion de l'utérus a été seulement le résultat ou le symptôme de l'hypertrophie inflammatoire. Considérer la rétroversion comme toute la maladie, comme la cause de toutes les souffrances éprouvées par cette dame depuis son mariage, était donc une chose profondément irrationnelle, et le traitement mécanique employé chez elle pour redresser l'utérus, sans rien faire contre l'intlammation, véritable cau.'^e de la maladie, était à la fois une erreur d'omission et de commission, parce que ce traitement ne pouvait qu'aggraver l'inflammation, et qu'en augmentant l'hypertrophie, il pouvait accroître la tendance au déplacement, contre laquelle on se proposait de lutter.
L'état de cette dame s'est amélioré rapidement sous l'influence d'un li-aitement anliphlogislique rationnel, pendant tout le temps qu'elle est resée contiée à mes soins. {Note de l'auteur.)
jamais de symptômes morbides de quelque importance, et par conséquent ce déplacement ne réclame aucune espèce de traitement. Comme nous l'avons vu d'ailleurs, la rétroversion peut être congéniale, et l'on comprend qu'il ne peut y avoir non plus rien à faire contre un déplacement de ce genre.
M. Simpson, dans un mémoire récent [Dublin Quarterly Jourml,tomeY, 1848, p. 394), a dit, en posant les règles du traitement de la rétroversion, que le redressement du col de l'utérus, pratiqué temporairement et d'un jour à l'autre, avec la bougie ou la sonde, est une pratique insuffisante. Il a ajouté qu'il était nécessaire de maintenir l'organe déplacé, à l'aide de moyens de sustentation permanente. Ces moyens, M. Simpson croit les avoir trouvés dans un pessaire intra-utérin, que nous avons fait représenter ici, et qui est composé de deux portions : l'une qui est intro-
FiG. 9.
Pessaire mira-utérin de M. Simpson [il est ref la cavité utérine).
introduit dans
duite dans la cavité utérine, et l'autre destinée à maintenir en place celle-ci, qui se compose d'une tige vaginale, tubuleuse, dans laquelle pénètre une tige aplatie, qui tient en dehors aune espèce de carcasse en fil d'archal, laquelle repose sur la partie antérieure du pubis. M. Simpson dit avoir employé ce pessaire sur une grande échelle, et s'en être généralement bien trouvé. J'admettrais, à la rigueur, que les femmes pussent porter ce pessaire utérin, sans douleur ou sans accident, dans le cas où il
n'existe aucune trace de maladie inflammatoire du côté de l'utérus, de son col ou de ses cavités ; pourvu cependant que la tige utérine ne pénétrât pas au delà de l'orifice interne. Mais lorsqu'il y a inflammation, il est évident que ce pessaire doit irriter les parties et faire beaucoup de mal. J'ai eu occasion d'observer plusieurs fois des accidents, dans des cas d'ulcération et d'inflammation du col de l'utérus et de sa cavité, que Ton n'avait pas craint de traiter par l'emploi de ce pessaire. Je dois à la vérité de reconnaître que les malades auxquelles je fais allusion n'étaient pas confiées aux soins de M. Simpson, mais bien aux soins de plusieurs médecins, qui ont adopté les opinions de ce professeur, et le traitement qu'il a recommandé contre ce déplacement. Mais je dois aussi ajouter que dans ces derniers temps, on a publié plusieurs cas de métrites et de péritonites mortelles, survenus après l'emploi de ce pessaire.
Je suis encore à trouver, depuis plusieurs années, un seul cas dans lequel l'emploi de ce pessaire m'ait paru indiqué, et, si je ne m'en suis pas servi jusqu'à ce jour, c'est que je n'ai encore pu en rencontrer l'indication précise. J'ai bien vu des cas de rétroversion, car ce déplacement est très-fréquent, mais aucun dans lequel il m'ait paru indispensable de recourir au traitement mécanique. Tantôt la rétroversion était produite par des tumeurs, et il eût été chimérique de vouloir replacer l'organe avec un moyen mécanique ; tantôt la rétroversion était accompagnée de lésions inflammatoires, qui contr'indiquaient l'emploi du pessaire , et dont la guérison fit cesser tous les symptômes morbides; tantôt, enfin, la rétroversion ne se traduisait par faucun phénomène pathologique, et dans ces circonstances, rien ne pouvait justifier une telle intervention de l'art.
Métiite interne.
L'inflammation qui occupe l'intérieur de la cavité utérine cède en général aux moyens dont on fait usage contre l'inflammation du col ou de sa cavité, qui accompagne presque constamment
396 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE l'UTERUS ,
la métrite interne. Alors même que l'on reconnaît de bonne heure l'existence de cette maladie, il n'est pas toujours nécessaire de porter les agents thérapeutiques jusque dans la cavité utérine. Seulement la coexistence de la métrite interne doit faire insister davantage sur le traitement antiphlogistique, et en particulier sur les applications locales de sangsues.
Si la métrite interne ne cède pas à ces moyens thérapeutiques, si elle persiste après la guérison de l'inflammation subaiguë de l'utérus, de son col ou de la cavité cervicale, il peut devenir nécessaire de porter directement des caustiques sur la membrane muqueuse utérine. Le nitrate d'argent solide me parait encore le moyen auquel on peut avoir recours avec le plus de sécurité. On se sert d'un instrument semblable à celui que les chirurgiens emploient pour cautériser l'urètre. Ces cautérisations sont excessivement douloureuses ; elles sont ordinairement suivies d'une abondante exsudation de sang, quelquefois même d'une véritable hémorrhagie. Telles sont, dans certains cas, l'acuité et la durée de la douleur produite par la cautérisation de la membrane interne de la cavité utérine, telle est l'intensité des troubles généraux fonctionnels qu'elle entraîne à sa suite, que j'ai peine à comprendre qu'on ait pu donner, de nos jours, le conseil de faire habituellement usage de ces cautérisations, pour ramener les règles dans l'aménorrhée. C'est un remède trop douloureux et trop violent, à mon avis, pour le but qu'on veut atteindre, et il est beaucoup plus simple et plus rationnel de se borner à l'application de quelques sangsues sur le col.
On a fait grand usage en France, dans le traitement de la métrite interne, des injections caustiques de nitrate d'argent dans la cavité utérine. 11 n'est pas douteux, ainsi que je l'ai démontré ailleurs, qu'un grand nombre de médecins français ont décrit et traité, comme inflammation delà cavité utérine, l'inflammation de la cavité du col ; de sorte que tout ce qu'ils disent des injections dans la métrite interne, s'applique réellement à l'inflammation de la cavité cervicale. Lorsque l'inflammation occupe véritablement la cavité utérine, les injections
caustiques au nitrate d'argent sembleraient devoir être préférées aux cautérisations avec le nitrate solide. Malheureusement les faits connus jusqu'ici tendent à faire croire que ces injections présentent de véritables dangers. Plusieurs cas de mort par péritonite ont eu lieu à Paris, à la suite de ces injections, l'un d'entre eux dans les salles de M. Jobert, à l'hôpital Saint-Louis, pendant que j'étais son interne. La malade , belle jeune femme de vingt-quatre ans, portait une tumeur fibreuse volumineuse de l'utérus, qui avait probablement entr'ouvert l'orifice interne. C'était le moment où M. Jobert essayait les injections utérines. 11 fit une injection astringente dans la cavité du col, pour tarir un écoulement mucoso-purulent qui avait lieu par l'orifice. Presque immédiatement la malade fut prise de frissons, de fièvre, de douleurs atroces dans l'abdomen; quelques jours après elle succombait à une métro-péritonite. Je fis l'autopsie, et je ne trouvai autre chose que les lésions de la péritonite et une tumeur fibreuse, qui était comprise dans l'épaisseur des parois de l'utérus, et avait le volume de cet organe au quatrième mois de la grossesse. Le liquide de l'injection avait probablement pénétré dans la cavité utérine, et de là, par la trompe de Fallope, dans le péritoine, où il était devenu le point de départ d'une péritonite mortelle.
Sans doute cet accident aurait eu lieu plus souvent dans des cas de ce genre, entre les mains des médecins français, si l'orifice interne n'était naturellement contracté, et n'avait, le plus souvent, empêché le liquide de pénétrer dans la cavité utérine que l'on considérait, mais à tort, comme le siège de la maladie.
Quelquefois la métrite interne est si rebelle, que les cautérisations avec le nitrate d'argent solide sont tout à fait insuffisantes. Dans ces cas, je me suis servi de nitrate acide de mercure pur ou étendu d'eau, que j'ai porté dans la cavité utérine, et j'ai réussi, de cette manière, à guérir la maladie. Pour porter le caustique dans la cavité utérine, sans atteindre les parois de la cavité du col, je porte d'abord dans celle-ci un petit tube d'argent, ou un morceau de sonde ordinaire, à travers lequel j'in-
398 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATION DE l'UTÉrUS,
troduis un pincoau à lavis, trempa dans le caustique, io n'ai recours à ce moyen que dans les cas les plus rebelles et comme dernière ressource, parce que (je ne saurais trop le répéter), ces cautérisations sont presque toujours accompagnées de douleurs excessives, de nausées^, d'envies de vomir, d'hémorrhagie, et d'une vive réaction fébrile.
Fort heureusement, on a rarement besoin de recourir aux cautérisations de la membrane interne de l'utérus. La métrite interne n'est pas une maladie commune, et lorsqu'elle existe, elle cède habituellement au traitement antiphlogistique ordinaire, en même temps que la métrite aiguë, qui l'accompagne souvent. Toutefois, si elle n'a pas cédé à ces moyens au bout d'un certain temps, il faut, de toute nécessité, employer les moyens locaux. On reconnaît que la maladie marche vers une modification heureuse à ce que l'écoulement utérin change de nature : de sanieux ou sanguinolent qu'il est d'abord, il devient purulent ; puis il prend l'aspect muqueux et finit par disparaître.
Inflammation et abcës des annexes de l'utérus.
Le traitement des inflammations des annexes de l'utérus, ou deshgaments larges, à sa première période ou période d'acuité, est le même que celui de la métrite aiguë. Toutefois, comme il y a beaucoup plus à craindre la suppuration, si l'inflammation n'est pas attaquée d'une manière suffisante , il faut employer avec énergie et promptitude le traitement antiphlogistique, principalement les saignées locales et générales.
Si l'existence de l'inflammation des ligaments larges est reconnue dans les premiers temps, si elle est traitée énergiquement, on prévient souvent la formation du pus ; et si le pus est déjà formé, on peut en provoquer l'absorption. Les choses peuvent ne pas se passer aussi favorablement, et du pus peut se former dans les parties enflammées ; il peut même venir former tumeur du côté du vagin. Dans ces cas, on a proposé d'ouvrir l'abcès et de donner issue au pus. Paul d'Egine a décrit avec soin
cette opération 5 et, de nos jours, M. Récamier l'a fortement préconisée.
Certes, si la tumeur phlegmoneuse venait pointer dans le vagin, si la fluctuation était assez évidente pour ne laisser aucun doute sur son contact immédiat avec le vagin, il n'y aurait pas à hésiter, il faudrait ouvrir la tumeur ; mais les choses ne se passent pas le plus souvent ainsi : on sent seulement une tumeur, ou bien il y a une fluctuation obscure, et il y aurait plus que de l'imprudence à faire une incision dans le vagin, dans de telles conditions. Je suis convaincu que les chirurgiens prudents trouveront rarement l'occasion de pratiquer l'ouverture artificielle de ces abcès.
L'inflammation a-t-elle persisté malgré un traitement antiphlogistique énergique, le pus s'est-il frayé une voie à l'extérieur, à travers le vagin, le rectum, les parois abdominales ou la vessie, on en est réduit à combattre les symptômes à mesure qu'ils se présentent, à aider la nature dans les efforts qu'elle fait pour le rétablissement, et à soutenir, par un traitement hygiénique et médical convenable, les forces des malades pendant tout le temps que s'accomplit le travail de réparation. A cette période de la maladie, trouvent également leur application, les règles que nous avons données plus haut pour le traitement général des affections chroniques inflammatoires de l'utérus et de son coL
Les exacerbations périodiques qui surviennent aux époques menstruelles pendant les premiers mois, réclament souvent l'emploi de quelques sangsues, des purgatifs et des médicaments salins. Plus tard, on peut se borner à prescrire le repos au lit, pendant un jour ou deux, et à faire appliquer des cataplasmes sur le ventre. La diarrhée qui est produite par l'ouverture de l'abcès dans le rectum cesse bientôt sous l'influence des lavements amylacés ou laudanisés. Elle est souvent remplacée par de la constipation, que l'on combat par de doux laxatifs, ou par des lavements d'eau froide ou tiède.
Dans la forme la plus grave de la maladie, celle que l'on observe dans l'état puerpéral, les désordres qui ont eu lieu du côté
' 400 TRAITEMENT DE L'INFLAMMATIOK DE l'UTERUS, ETC.
du bassin sont si considérables, que la santé générale en est profondément altérée, et que les malades se trouvent réduites au marasme le plus profond. Dans ces cas, il faut de toute nécessité, pour soutenir les forces^, donner des stimulants puissants, tels que le vin, la quinine. On est surtout obligé de tenir cette conduite dans les cas de perforation abdominale. Dès que la fluctuation se fait sentir au-dessous des parois du ventre, et que la peau commence à rougir, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'ouvrir immédiatement l'abcès, soit avec la lancette, soit avec la potasse caustique, afin de donner issue au pus.
Malgré l'état très-grave et souvent désespéré en apparence, dans lequel se trouvent les femmes qui présentent des inflammations du ligament large et des suppurations très-étendues consécutives, presque toujours le rétablissement a lieu, grâce à un traitement convenable, mais (il (mi le dire; après avoir passé par des souffrances et des épreuves très-prolongées.
MÉTHODES D'EXPLORATION DE i;UTÉRUS,ET DE SES ANxNEXES.
Si le diagnostic des maladies utérines a fait, "dans ces dernières années, de si grands progrès, si j'ai pu rassembler dans ce livre des résultats intéressants et nouveaux, c'est que l'on possède aujourd'hui des méthodes d'exploration d'une grande perfection. Je crois donc être utile à mes lecteurs, en leur donnant quelques détails sur les divers modes d'exploration de l'utérus et de ses annexes, sur la manière dont ils doivent s'en servir, et sur les résultats qu'ils ont droit d'en attendre.
Les méthodes d'exploration physique des organes utérins sont au nombre de trois : le toucher, le spéculum, la sonde utérine.
Le toucher a été employé, de temps immémorial, comme moyen de reconnaître l'état de l'utérus et de ses annexes. Jusqu'ici, cependant, son emploi n'a donné que des résultats assez limités, même par rapport à l'état du col de l'utérus, qui est cependant la région la plus accessible, et qui est le plus fréquemment le siège de la maladie. Cela tient à ce qu'on ne s'est pas assez attaché à contrôler les résultats donnés par le toucher, par ceux que peut fournir l'inspection directe. Ne méconnaît-on pas tous les jours, par exemple, des ulcérations et des hypertrophies inflammatoires du col ? Eh bien ! si l'on fait en quelque sorte l'éducation du toucher, si l'on s'habitue à saisir les modifications les plus légères, si l'on contrôle surtout les données fournies par le doigt avec celles que donne l'examen au spéculum, on arrive à reconnaître des altérations extrêmement légères, qui avaient échappé à d'autres, ou qu'ils n'auraient pu reconnaître sans un examen physique direct. Au reste, ce n'est pas seulement pour l'examen des maladies utérines que l'éducation des
sens est indispensable : l'histoire de la médecine, depuis trente ans, n'a fait que mettre en lumière cette nécessité pour toutes les branches de l'art de guérir.
On peut pratiquer l'examen de l'utérus et de ses annexes avec le toucher, dans quelque position que ce soit. En Angleterre, on examine ordinairement les femmes dans la position obstétricale, c'est-à-dire couchées sur le côté gauche. Cette position est aussi bonne qu'une autre pour l'exploration du col de l'utérus ; on peut s'assurer ainsi du volume, des dimensions, de la direction de cette portion de l'organe, de l'état de l'oritice et des lèvres du col. Mais cette situation ne convient plus si l'on veut examiner l'état du corps de l'utérus, des ovaires et des ligaments larges ; parce qu'il est difficile, souvent même impossible de déprimer suffisamment les parois abdominales avec l'autre main.
Le doigt, introduit dans le vagin, est arrêté en haut par le cul-de-sac vaginal, de sorte que, pour constater l'état des organes intérieurs, il faut, d'une part, refouler ce cul-de-sac en haut, et, de l'autre, avec la main placée sur les parois abdominales, déprimer les organes intérieurs, et venir les mettre à portée du doigt. Pour cela, la malade doit être couchée sur le dos, le bassin relevé avec un coussin, les jambes fléchies, et les muscles abdominaux dans le relâchement. On porte le doigt dans le vagin, en tournant sa pulpe vers le pubis, et en fléchissant le poignet. On arrive ainsi jusque sur le col ; et tandis que, avec une main placée sur l'hypogastre et sur les régions ovariques, on déprime les organes renfermés dans le bassin, le doigt refoule le cul-de-sac vaginal, s'il s'agit d'examiner la paroi antérieure ou postérieure de l'organe, ou l'état deshgaments larges. De cette manière, on peut en quelque sorte saisir i'utérus entre la main placée à l'extérieur et le doigt placé dans le vagin, et reconnaître la plus légère altération pathologique, dans le volume, la position de l'utérus, des ovaires ou des ligaments larges. Cet examen est naturellement plus difticile lorsque les parois abdominales sont fortement chargées de graisse, ou lorsque
APPENDICE. ^Ôâ
les malades contractent obstinément leurs muscles abdominaux.
Dans quelques cas, il est utile d'examiner les malades debout, afin de s'assurer si l'utérus change de direction, ou s'abaisse pendant la marche ou la station debout. On peut aussi reconnaître de cette manière quelle a été l'influence du traitement dans le cas de prolapsus de l'utérus, et jusqu'à quel point l'organe s'est relevé dans le bassin.
On a inventé et proposé plusieurs variétés de spéculums ; mais toutes ces variétés peuvent se réduire à deux : le spéculum plein et le spéculum à valves.
Le spéculum plein peut être cylindrique ou conique ; il peut être en métal ou en verre. Le spéculum conique est préférable au spéculum cylindrique, parce que la lumière y arrive plus facilement sur les parties que l'on veut examiner. Les spéculums coniques sont de plusieurs modèles. Il est généralement plus facile de se servir du spéculum plein que de celui à valves ; parce que, une fois qu'il a franchi la vulve, il suffit de l'enfoncer doucement dans la direction du col, pour mettre celui-ci à découvert. Le spéculum plein est celui qui est le plus en usage en France. Je m'en sers beaucoup; cependant je lui ai reconnu un très-grand inconvénient : c'est que, à moins de l'employer de très-grande dimension (ce qui ne peut se faire sans déterminer de vives douleurs), on peut ne pas reconnaître l'existence d'une maladie dans la cavité du col. En effet, la pression, exercée par le rebord du spéculum sur le col reçu dans son ouverture, ferme l'orifice utérin, s'il est entr'ouvert par la maladie, et met obstacle à la constatation de cet état pathologique. Je vois souvent des malades^ chez lesquelles on n'a pas reconnu une maladie très-étendue de la cavité du col, quoiqu'on les ait examinées au spéculum, ou qui ont été regardées comme guéries, alors qu'il restait encore de l'inflammation dans la cavité cervicale, par cela seul qu'on s'est servi d'un spéculum plein. Mais, dans les cas où il n'y a pas de maladie de la cavité du col, et lorsqu'on peut employer sans douleur un spéculum assez large pour em-
brasser toute la circonférence de celui-ci, le spéculum plein est aussi bon que tout autre.
On a longtemps employé des spéculums en verre ; mais il est arrivé des accidents qui en ont fait abandonner presque entièrement l'usage. Aujourd'hui, on peut s'en servir sans danger, depuis la modification que leur a fait subir M. Ferguson. Voici en quoi consiste cette modification : la surface extérieure du spéculum est étamée comme une glace, et l'étamage est protégé par une couche mince de caoutchouc, qui, dans le cas où le spéculum viendrait à se briser, protégerait parfaitement les parois du vagin contre les fragments de verre. L'étamage donne aux parois du spéculum un pouvoir réflecteur tel, que des flots de lumière arrivent sur les parties à examiner. Je ne connais aucun spéculum plein que l'on puisse comparer à celui-ci. sous ce rapport ; et n'était sa grande fragilité, je le préférerais à tous les autres. Règle générale, les spéculums coniques en métal sont préférables, parce que l'on n'a pas à se préoccuper de leur fragilité, d'autant plus que la lumière arrive assez abondamment sur les organes internes, si la malade est convenablement située vis-à-vis une fenêtre. J'ai quatre modèles de ces spéculums coniques en métal ; le plus petit, n*» 1 , peut le plus souvent être employé chez les filles vierges, sans division de l'hymen. Le plus volumineux, IV A, ne convient qu'aux femmes enceintes, ou à celles qui présentent un relâchement extrême de la vulve et du vagin. Le spéculum, à valves peut être à deux, à trois ou à quatre valves. Je rejette le spéculum trivalve ou quadrivalve, à cause du volume et de la proportion du métal qu'il faut introduire dans le vagin. Le spéculum bivalve est celui que j'emploie aujourd'hui presque exclusivement. Ses principaux avantages sont de permettre à l'opérateur de découvrir plus complètement le col, et aussi, par l'expansion de ses valves, d'écarter les lèvres de l'orifice, de manière que l'on puisse vérifier l'état de la cavité cervicale. Avec la modification que je lui ai fait subir, cet instrument peut être introduit sans douleur aucune. La modification consiste principalement en un aplatissement des valves, tel que,
avant sa dilatation, l'instrument n'est presque formé que de deujc lames métalliques, comme en juxtaposition, qui occupent peu de place, et qui peuvent franchir presque sans douleur l'orifice vulvaire le plus étroit. J'ai fait exécuter deux modèles de cet instrument : l'un très-petit, l'autre plus volumineux, de manière à adapter l'instrument aux conditions particulières.
Les principales objections que l'on fait à l'emploi du spéculum bivalve, c'est que son maniement réclame plus d'adresse et d'habileté de la part de l'opérateur que celui du spéculum conique, et que quand on l'entr'ouvre, le vagin, s'il est relâché, vient s'interposer entre les valves, et dérobe le col à la vue. La première objection est fondée : toute personne inexpérimentée trouvera bien plus facile (ainsi que je l'ai dit) de saisir le col avec le spéculum conique qu'avec le spéculum bivalve. Lorsqu'on emploie ce dernier spéculum, le col ne tombe pas de lui-même dans le champ de l'instrument j il faut aller le chercher, le mettre à découvert, ce qui demande toujours une certaine habitude. Aussi, jusqu'à ce qu'ils l'aient acquise, j'engage les jeunes médecins à s'en tenir à l'emploi du spéculum conique ; et s'ils se servent du spéculum bivalve, qu'ils se gardent bien d'attribuer à l'instrument des difficultés qu'ils ne dojvent qu'à leur inexpérience.
Lorsque le vagin se précipite entre les branches écartées du spéculum bivalve, il peut arriver, dans certains cas, qu'il faille renoncer à cet instrument. M. Coxeter a prévenu la difficulté, en combinant très-ingénieusement le spéculum conique et le spéculum bivalve : il a construit un instrument qui, fermé, représente le spéculum conique n'3, légèrement aplati transversalement. Ainsi qu'on peut le voir dans la gravure suivante, ce cône est composé de deux valves qui peuvent s'écarter jusqu'à un certain point, au moyen d'une charnière. On a donc, avec cet instrument, la protection que donne le spéculum conique, et la puissance dilatatrice du spéculum bivalve. Je me suis si bien trouvé de ce spéculum, que j'ai renoncé presque entièrement au spéculum conique du grand modèle. Le spéculum de M. Coxe-
1er convient dans les mêmes cas que le grand spéculum conique, r.'est-à-dire pendant la grossesse, lorsque le vagin est fortement
FiG. 10.
Spéculum bivalve de M. Coxeter
relâché, et lorsqu'on a besoin de protéger les parois du vagin, comme dans le cas de cautérisations avec la potasse caustique ou la pâte de Vienne.
La position des malades pendant cet examen est une chose importante ; si l'on se sert d'un spéculum conique ou cylindrique, la malade peut être examinée, indifféremment, couchée sur le côlé ou sur le dos. Si l'on se sert du spéculum bivalve, il faut que la malade soit couchée sur le dos, le bassin relevé par un coussin assez dur et les jambes fléchies. On fait coucher les femmes sur un lit ou sur un divan, en ayant soin qu'elles soient tournées vers la fenêtre et qu'il y ait suffisamment de jour. S'il n'y a pas dans la chambre de lit ou de divan, on peut se servir de trois chaises placées à côté l'une del'autre. Je préfère de beaucoup la lumière du jour à la lumière artificielle. La malade disposée comme il vient d'être dit, l'opérateur, debout ou à genoux, se place de côté, et écarte avec l'index et le médius de la main gauche les grandes et les petites lèvres, tandis que, de la main droite, il présente le spéculum à l'orifice vulvaire. L'introduction du spéculum ne doit pas se faire avec violence, mais bien en pressant successivement de côté et d'autre, en haut et en bas,' de manière à lui faire place. Quand on se sert du spécu-
lum bivalve, on attend, pour écarter les lames, que l'instrument soit arrivé sur le col, et on fait l'écartement avec lenteur ; sans cela, les replis du vagin pénétreraient dans l'axe du spéculum. Lorsque cette dernière circonstance a lieu, il est souvent impossible pour l'opérateur de tourner la difficulté , et ce qui vaut mieux, c'est de retirer le spéculum et de l'introduire de nouveau. Pour être bien certain de la direction que Ton doit donner au spéculum, il faut s'assurer, avec le doigt préalablement introduit dans le vagin, de la situation occupée par le col ; on évite ainsi des tâtonnements et des recherches qui peuvent être douloureuses. A mesure que le spéculum pénètre dans le vagin, on doit le suivre de l'œil, et le débarrasser avec soin du pus ou du mucus, qui pourrait cacher les parties, avant d'écarter les valves. La surface lisse des lèvres du col, la résistance à la pression exercée avec l'instrument, annoncent que le spéculum est parvenu sur le col ; et c'est seulement lorsqu'on est bien sûr d'y être arrivé, que l'on peut en écarter les branches.
Quelque spéculum que l'on emploie, il faut, pour que l'examen soit satisfaisant et complet, que le col tout entier paraisse dans le champ de l'instrument, et que les parties soient assez éclairées pour qu'on puisse reconnaître les moindres changements morbides dans l'état local de l'organe.
En général un examen au spéculum est une chose assez facile; mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, soit que le vagin soit trop étroit, soit que le col occupe une position vicieuse, l'introduction du spéculum peut présenter de grandes difficultés et réclamer beaucoup d'adresse et d'habitude.
La sonde utérine est un instrument fort utile pour le diagnostic des maladies de l'utérus. L'idée de l'exploration méthodique de la cavité utérine était certes une idée fort simple ; elle n'avait cependant été émise par aucun médecin avant le professeur Simpson, auquel la science doit cette ingénieuse application. La sonde utérine, ainsi qu'on peut le voir dans la planche suivante, n'est autre chose qu'une sonde métallique graduée, avec un manche. Les pouces et les demi-pouces sont marqujés sur çel^e spnde,, §.t
à deux pouces et demi de [son extrémité, se trouve une petite saillie, qui marque la profondeur des deux cavités utérines dans l'état normal. Lorsqu'on examine une femme avec la sonde,
sans application préalable du
FlG.ll.
Sonde utérine de M. Simpson ( réduction de moitié ).
spéculum, pour être bien certain qu'elle a été introduite dans la cavité de l'utérus, il faut chercher avec le doigt pour savoir si elle a pénétré jusqu'à la saillie que nous venons d'indiquer. II ne suffit pas que l'on puisse replacer l'utérus ou le redresser, pour en conclure que la sonde a pénétré dans son intérieur, parce que l'on peut arriver à ces mêmes résultats en faisant pénétrer la sonde jusqu'à l'orifice interne, c'est-à-dire dans une profondeur d'un pouce et demi ou d'un pouce trois quarts.
Pour qu'on puisse conclure la pénétration dans la cavité utérine, il faut absolument que la sonde ait pénétré de plus de deux pouces. Je suis persuadé que l'on commet continuellement des erreurs en ce genre, parce que l'on croit être entré dans la cavité de l'utérus, tandis que l'on n'est que dans la cavité du col.
Ainsi que je l'ai dit plus haut, la sonde utérine est un moyen de diagnostic très-important, surtout dans le cas de rétroversion. C'est même, dans les cas difticiles, le seul moyen d'établir la distinction entre la véritable rétroversion et les tumeurs déve-
loppées dans la paroi postérieure de l'utérus, ou dans son voisinage immédiat. La planche suivante montre la direction que prend la sonde dans les cas de rétroversion, comparativement à celle qu'elle affecte à l'état normal.
FiG. 12.
Sonde utérine introduite dans la cavité de l'utérus en rétroversion ( les lignes ponctuées indiquent la direction qu'affecte la sonde utérine dans l'état normal].
Malgré son utilité incontestable, la sonde utérine ne doit être employée que dans les cas où elle est absolument nécessaire, et introduite dans la cavité utérine qu'avec précaution. En effet, son contact avec la membrane interne de la cavité utérine détermine fréquemment des douleurs , des nausées, des syncopes, et l'écoulement de quelques gouttes de sang. C'est ce qui me porte à croire que la tige utérine des pessaires de M. Simpson ne pénètre pas généralement dans la cavité de l'ulérus, mais reste seulement en contact avec la membrane muqueuse de la cavité du col, qui est infiniment moins siblesen. S'il en était autrement, j'aurais peine à comprendre que la présence continuelle de ce pessaire ne finît pas par déterminer des accidents sérieux.
La sonde utérine peut aussi être utilisée pour ramener le col de l'utérus dans le champ du spéculum, quand on n'en aperçoit qu'une partie, et pour écarter les lèvres de l'orifice dilaté, afin d'y suivre de l'œil la dilatation et les altérations morbides. En l'absence de sonde utérine , on peut se servir, dans le même but, d'une sonde ordinaire quelconque.
