OBSERVATIONS DE CANCER COMMENÇANT DU COL DE L'UTÉRUS

( Kxliailcs du Mémoire de M. Monlgomery, p. Wt cl suiT. )

J;.' Observation I"^. — M™^ S... vint réclamei' nos soins le 25. août 1833. Elle était âgée de quarante -sept ans, avait eu six enfants et avait éprouvé heaucoup de chagrins domestiques. Elle souQVait depuis neuf mois des douleurs vives dans la région utérine, dans le bas du dos et dans les cuisses , avec des hémorrhagies abondantes de temps en temps, alternant avec des écoulements nnicoso-séreux. Le toucher fit reconnaître des altérations pathologiques très-marquées vers Tiitérus, do7it l'orifi,c.e présentait des dépressions irrégulières, était tuméfié, et offrait plusieurs nodules d'une dureté squirrheuse faisant saillie à son pourtour ; la paroi posiérieure de l'utérus élail si fortement épaissie, que lorsqu'on pratiquait le toucher par le rectum, on constatait une luméraction circonscrile, avec une .'sensibilité exagérée. La malade avait perdu l'appétit; les forces diminuaient tous les jours; elle n'avait plus de sommeil, et l'élat de sa santé lui donnait de vives inquiétudes. Le traitement fui commencé par une application de sangsues et par rem[)loi à l'intérieur et à l'extérieur de l'iodurede poiassium el de l'iode, ainsi que des calmants Plus tard, comme les symptômes ne cédaient pas assez rapidement au traitement, la malade fut mise pendant quelque temps à l'usage des mercuriaux. Plus tard encore, elle prit du carbonate de fer avec de la jusquiame et de la ciguë. On employa aussi des révulsifs; on revint à plusieurs reprises aux sangsues ; on essaya les bains de siège; mais il fallut les suspendre, parce qu'ils faisaient plus de mal que de bien. Eniin , a|)rès plusieurs mois d'un traitement persévérant , la malade fut définitivement guérie de son affection utérine; et voilà sept ans qu'elle continue à jouir d'une bonne santé.

Observation II. — M-^e B..., âgée de trente-cinq ans, appartenant à une famille dans laquelle il y a une fâcheuse prédisposition aux affections cancéreuses, avait eu trois enfants, le dernier à la suite d'une couche laborieuse. Lorsque je la vis pour la première fois au mois de mai 1837, elle accusait des douleurs lancinantes dans les lombes, dans le dos et dans les cuisses; il y avait de la dysurie , des pesanteurs, avec des écoulements sanguinolents ou leucorrhéiques survenant de temps en temps. En l'examinant , je trouvai le col de l'utérus tuméfié .inégal, Un peu entr' ouvert, ses bards irrégulièrement nodules; et dans un point, il y avait une dépression profonde, comme s'il y eût eu une déchirure. L'utérus n'offrait aucune augmeniaiion de volume appréciable, ni aucune adhérence morbide avec les parties renfermées dans le bassin. Traitement : mercuriaux, iode; plus tard de> bains; et lorsque les symptômes semblèrent reparaître après une amélioration momentanée, applications de sangsues sur le col de l'utérus et à l'extérieur; iode, fer et révulsifs Ce traitement eut un succès

complet. La malade guérit, et, depuis cette époque, elle n'a cessé de se bien porter.

Observation III. — M"" G... , âgée de treiile-cinq ans, sans enfants, vint me consiiller au mois de novembre 1838. Elle se plaignait de douleurs vives el lancinantes qui traversaient comme un éclair le centre du bassin pour gagner la partie postérieure du dos, et qui s'étendaient au pourtour des flancs, pour aboutir à la partie antérieure du ventre, principalemenlau côté gauche de l'abdomen, qui élait très-sensible à la pression. De ce point, la douleur paraissait se propager le long du ligament rond de l'utérus, ainsi que le long de la cuisse et de la jambe, vers lesquelles la malade éprouvait de l'engourdissement et une faiblesse marquée : elle boitait en marchant. Il y avait de temps en temps un écoulement vaginal sanguinolent ou leucorrhéique, avec des phénomènes d'irritation de la vessie. L'appélit était presque perdu, et la malade avait beaucoup maigri; les nuits étalent mauvaises, troublées qu'elles étaient par la douleur et aussi par l'inquiétude profonde à laquelle cette dame était en proie. En l'examinant, je trouvai une espèce de rénitence dans la fosse iliaque gauche, avec sensibilité très-vive à la pression , mais sans tumeur circonscrite. L'orifice du col était irrégulier, ses bords durs et rendus inégaux par la saillie de plusieurs petits nodules bien circonscrits , qui avaient toute la dureté du véritable squirrhe et qui étaient très-sensiblès à la pression. Le toucher développait une douleur, qui irradiait dans le dos, dans le côté gauche du ventre et dans la cuisse correspondante, même jusqu'à l'estomac ; ce qui lui donnait la sensation de nausées ou du mal de mer. La partie inférieure du col de l'utérus élait un peu augmentée de volume : elle était presque colorée en pourpre , tant la congestion vasculaire était intense; la température de cette portion de l'organe était beaucoup plus élevée qu'à l'état normal. Traitement : sangsues appliquées sur le col de l'utérus et sur l'abdomen ; vésicatoires et autres l'évulsifs ; mercure ; fer; iode ; bains el toniques. Il y eut une grande amélioration à partir du mois de janvier. La malade quitta Dublin pour se rendre chez elle, elle traitement fut dirigé par correspondance jusqu'au mois d'avril 1839, époque à laquelle elle revint me consulter en personne : je trouvai le col de l'utérus revenu presque à l'étal normal. Six mois après, la guérison était parfaite; et lorsque j'ai revu cette dame en novembre 184!, ce bon état de santé ne s'était pas démenti.

Observation IV. — Autre observation , dans laquelle les symptômes étaient très-marqués. Je supprime les détails et je me borne à dire que, après la guérison de son affection, la malade a encore eu trois enfants.

Observation "V. — J'ai été consulté, en 1839, pour une dame de quarante ans, qui était malade depuis deux ans, et qui cependant avait été enceinte , et avait fait une fausse couche dans l'intervalle. Elle était même encore enceinte lorsqu'elle vint réclamer mes soins. Chaque grossesse amenait une exacerbation marquée dans les accidents; et lorsqu'elle élait arrivée à ce point où la dilatation de la cavité utérine s'opère aux dépens des fibres de la moitié inférieure du col, l'irritation devenait si vive que le travail de raccouchement s'établissait prématurément. J'ai appris depuis que

celte dame avait eu une troisième grossesse qui s'était terminée de la môme manière.

Obsertation VI. — Au mois d'octobre de la même année, je fus appelé auprès d'une autre dame, malade depuis quelques mois, et qui, après avoir subi un traitement assez court, ne tarda pas à devenir enceinte après son retour chez elle, et conduisit sa grossesse jusqu'au terme. Le docteur White a communiqué à M. Montgomery les détails suivants sur ce cas particulier : lorsque M™» *** quitta Dublin , il y a environ deux ans , elle resta pendant trois mois dans Tétat où vous l'avez vue, après quoi elle devint enceinte. Dans les premiers temps de la grossesse, elle parut aller assez bien, sauf qu'elle continuait à éprouver des douleurs lancinâmes. Dans les deux derniers mois, ses jambes gonflèrent et devinrent le siège d'engourdissement; il lui était impossible de marcher. Au moment de l'accouchement, je constatai que l'ovaire droit présentait une augmentation de volume avec des inégalités; le col de l'utérus était épaissi, dur, inégal ; il y eut une liémorrhagie considérable, qui dura pendant quelques heures, par suite des contractions incomplètes de l'utérus. Depuis cette époque, un an environ, l'état de la malade a toujours été s'aggravant. La menstruation est régulière, mais plus abondante que d'habitude. Il y a continuellement des flueurs blanches. Dans ces derniers mois, l'écoulement a été quelquefois très-abondant, sanieux et d'une odeur désagréable ; d'autres fois il est ichoreux, avec une teinte jaunâtre. L'orifice de l'utérus est entr'ouvert, inégal et dur. Il y a une vive sensibilité à rhypogastre.parliculièrementdu côté droit. Lesjambes sont tout à fait paralysées ; la malade garde presque constamment le lit , et les douleurs sont très-vives. Dans ces deux derniers mois, la malade a eu une expectoration muqueuse très-copieuse et très-fatigante. On peut sentir l'ovaire droit à travers les téguments ; mais il n'a pas augmenté de volume depuis l'année dernière. L'utérus est peut-être un peu plus volumineux. Le traitement a été principalement dirigé vers les moyens de calmer les douleurs; jusqu'ici, aucun traitement n'a eu des résultats favorables.

Observation VII. — Femme de quarante-cinq ans, morte d'un cancer du rectum, dans le service de M. Greene, à l'hôpital de Whitworth. A l'autopsie, on trouva le fond et le col de l'utérus parfaitement sains. La partie inférieure du col et l'orifice présentaient exactement les caractères que j'ai décrits, surtout au toucher, qui donnait la sensation de grains de sable ou de grains de plomb, situés dans l'épaisseur de l'organe.

Les observations de M. Montgomery laissent une plus grande place au doute que celles de M. Ashwell. Toutefois, en les scrutant avec soin et en prenant pour point de départ les règles de diagnostic que j'ai posées plus haut, il devient évident qu'elles reconnaissent aussi une nature inflammatoire.

aS'â DIAGNOSTIC DU CANCER DE L'UTERUS.

Dans l'observation l'<=, c'est une femme qui a déjà eu six enfants, qui présentait, c?epMW né'z</'wo2s, les symptômes caractéristiques de l'inflammation et de l'ulcération du col de l'utérus ; l'orifice était tuméfié, et présentait, à soji pourtour, àesnodules d'une dureté squirrheuse. Ces symptômes disparurent graduellement sous l'influence d'applications répétées de sangsues , des révulsifs, et de la médication altérante. Tel est l'abrégé de cette observation; et ce sont là, à n'en pas douter, les symptômes et le traitement de la déchirure du col, et de l'induration consécutive des lobes qu'a produits la déchirure.

Dans l'observation 2, les symptômes commémoratifs généraux et locaux sont ceux de l'inflammation du col, et les altérations physiques sont précisément celles qu'entraînent habituellement la déchirure, l'inflammation et l'induration des bords de l'orifice. Je ferai remarquer , relativement à cette observation , que les douleurs lancinantes qui y sont mentionnées sont bien loin d'appartenir exclusivement aux affections cancéreuses de l'utérus. On les trouve presque aussi souvent dans les maladies inflammatoires. L'orifice de l'ulérus, qui était tuméfié, inégal, un peu entr'ouvert, avec les bords irrégulièrement nodules, présentant même dans un point une profonde dépression, avait été évidemment déchiré dans un accouchement antérieur. La malade s'est rétablie sous l'influence des émissions sanguines locales répétées, internes et externes, des toniques et des altérants.

La malade qui fait le sujet de l'observation 3 n'avait pas eu d'enfants, à ce qu'il paraît ; mais il n'est pas dit si elle avait fait ou non des fausses couches, point très-important cependant. Dans le cas contraire, la forme irréguHère de l'orifice du col, les nodosités dures et bien circonscrites de son col auraient pu faire naître de graves soupçons, parce, qu'on ne pouvait pas les rapporter à des déchirures. Toutefois, ce qui prouvait en faveur de la nature inflammatoire de la maladie, c'étaient la coloration rouge pourpre, la congestion vasculairesi intense, et la sensibilité excessive à la pression. Les tubercules non ulcérés du cancer, que l'on aperçoit sur le col de l'utérus chez les femmes qui présentent

DIAGNOSTIC DU CAJNCER DE L'UTERUS. 283

la maladie à sa période la plus avancée, ont en général une coloration blanchâtre, et sont parfaitement indolents à la pression. On remarquera encore que , dans ce cas, on a obtenu la gnérison par les applications de sangsues sur le col , par les révulsifs , et par l'emploi des résolutifs et des altérants.

Dans l'observation 4, l'état local est seul mentionné ; mais il est dit que cette dame est devenue enceinte plusieurs fois, et que, après avoir beaucoup souffert après ses grossesses, elle a eu des accouchements prématurés, à l'époque à laquelle correspond la distension de la moitié inférieure du col. C'est là ce que j'ai observé à diverses reprises, dans des cas de déchirures survenues pendant l'accouchement et suivies d'indurations inflammatoires du col et de son orifice. Cette dernière altération morbide ne s'oppose pas toujours à l'imprégnation, mais elle rend la grossesse très-laborieuse, et détermine le plus souvent des avortements ou des accouchements prématurés.

L'observation 6 offre un exemple du même genre, mais porté à l'extrême. Les lésions inflammatoires locales étaient évidemment très-rares, etelles avaient été beaucoup exaspérées parla grossesse. Rien de ce que rapporte le docteur White ne peut conduire à admettre que la maladie fùit cancéreuse. Au contraire, tous les symptômes qu'il énumère rattachent le fait à l'induration inflammatoire du col et de son orifice, et à l'ulcération de la cavité cervicale. Comme on n'a mis en usage d'autre traitement que des moyens palliatifs , dans la conviction où l'on était qu'il s'agissait d'un cancer, il n'est pas étonnant que la malade ne se soit pas rétablie, et que son état allât toujours s'aggravant, à l'époque où M. White communiquait ces détails à M. Montgomery.

L'observation 7 est peut-être la plus importante de toutes celles de M. Montgomery. Ce peut être, en effet, un cas de cancer commençant ; mais la malade n'avait pas été examinée pendant la vie ; et après qu'elle eut succombé à un cancer du rectum, on trouva, dans la partie inférieure du col et de l'orifice de l'utérus, des espèces de grains de sable ou de grains de plomb, disséminés dans son épaisseur. L'examen microscopique eût pu seul

trancher la question de la nature de ces indurations, qui pouvaient bien être inflammatoires ; mais il est très-possible aussi que ce fût un cancer à sa première période. M. Montgomery ne dit pas si ces indurations étaient disséminées irrégulièrement sur le col, ou si elles étaient groupées au pourtour de l'orifice, distinction cependant fort importante. N'oublions pas non plus que cette altération n'a été reconnue qu'après la mort, et qu'elle ne parait pas avoir donné lieu, pendant la vie, à des symptômes de nature à appeler l'attention de ce côté.

Si la maladie qui a été décrite par les auteurs comme la première période, ou la période commençante du cancer, n'est pas, ainsi que j'ai cherché à le démontrer, une affection cancéreuse, mais bien une induration inflammatoire du col, quels sont donc les symptômes locaux et généraux qui caractérisent les productions cancéreuses à la première période ? C'est là une question à laquelle il m'est impossible de répondre autrement qu'en faisant appel à ce qu'on observe dans le cancer ulcéré, sur d'autres parties du col, où la maladie n'est pas encore parvenue à une période aussi avancée. Pour ma part, je ne crois pas avoir jamais vu un cas de cancer à sa première période.

Dans le commencement de ma carrière médicale, j'ai pu observer des cas, qui étaient regardés comme des cancers commençants du col de l'utérus ; et, parmi ces cas, il y en avait plusieurs qui étaient traités par Lisfranc. Depuis cette époque, j'ai cherché à juger par moi-même, et j'en suis venu à douter de l'exactitude du diagnostic de ceux que j'étais habitué à regarder jusque-là comme des autorités. Voici bien des années que je cherche, et je suis encore à trouver un seul cas de cancer du col ù sa première période. J'ai vu bien souvent, je vois tous les jours, un grand nombre de cas analogues à ceux que j'ai reproduits d'après les auteurs ; mais l'idée ne me vient plus aujourd'hui de les considérer comme des cas de cancer. A mon avis, ce sont tout

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simplement des hypertrophies inflammatoires, graves et chroniques, compliquées ou non de déchirures, de fissures, de lobules indurés, de froncement des bords de l'orifice. Ces cas m'ont toujours paru curables , en employant les déplétions locales, jointes à un traitement général, et surtout les caustiques énergiques, tels que la potasse caustique, la pâte de Vienne, avec lesquels on finit parvenir à bout des tissus indurés.

Je n'ai pas encore vu une seule fois une affection de ce genre dégénérer ou se terminer autrement que par résolution, avec un traitement convenable. Si les auteurs que j'ai cités plus haut avaient rapporté un seul cas dans lequel la maladie, caractérisée par les symptômes qu'ils ont considérés comme appartenant au cancer, eût continué à marcher d'une manière fâcheuse, malgré l'emjjloi des sangsues et du traitement antiphlogistique, et se fût terminé d'une manière funeste, suivant la marche habituelle, ce seul cas eût fait plus pour étabhr l'exactitude de leur diagnostic que des centaines de cas de guérison. Quoi qu'ils en disent, le cancer est une maladie généralement funeste, quel que soit le traitement qu'on emploie, et même lorsqu'on en pratique l'extirpation complète dans la première période. Des faits nombreux , dans lesquels le traitement est représenté comme ayant été toujours oupresque toujours suivi de succès, impliquent nécessairement une erreur de diagnostic. Ajoutons enfin, comme dernier trait au tableau, que les auteurs que nous venons de citer n'ont pas rapporté ces laits comme exceptionnels, mais bien comme exemples de résultats qu'ils obtiennent chaque jour, dans la pratique de ce traitement.

Je le répète donc, ma propre expérience, aussi bien que l'analyse des faits rapportés par les auteurs, me portent à conclure que les productions cancéreuses de l'utérus dans la première période de leur développement , ou avant l'ulcération, sont toujours ou presque toujours indolentes, et ne donnent lieu à aucun symptôme suffisamment tranché pour fixer l'attention des malades et les engager à réclamer les secours de l'art. C'est ce qui explique comment le praticien a si rarement l'occasion delesob-

server à cette époque de leur développement. En même temps, et bien que je puisse affirmer n'avoir jamais rencontré le cancer commençant, et que je n'aie trouvé dans les auteurs aucun passage qui puisse me faire croire qu'ils aient été plus heureux que moi, je ne prétends pas dire que moi-même ou d'autres ne l'y rencontrerons pas tôt ou tard, surtout aujourd'hui où l'examen physique de l'utérus est une pratique si généralement répandue. Toutefois, je suis porté à croire que s'il en est ainsi, ce sera par quelque circonstance accidentelle , et nullement parce que les symptômes éprouvés par les malades auront attiré l'attention de ce côté.

Si l'on rencontre jamais la production cancéreuse dans sa première période, elle sera très-probablement ce qu'elle est dans les points non ulcérés d'un cancer utérin déjà parvenu à la période d'ulcération ^ c'est-à-dire qu'on trouvera, ou bien des indurations pâles, indolentes, semblables à des grains de plomb, peu sensibles à la pression, disséminées irrégulièrement à la surface du col ; ou une tumeur véritable, dure, irréguHère, offrant les mêmes caractères et développée à sa surface.

11 est plus que probable que le cancer de l'utérus, loin d'être lent dans son développement, loin de rester des années dans la première période, ou la période non ulcérée, comme on l'a dit, est au contraire très-rapide dans sa marche et dans son accroissement, surtout chez les femmes qui sont encore menstruées Aucun autre organe dans l'économie n'est exposé à ces congestions sanguines périodiques, qui se répètent physiologiquement dans l'utérus ; et ces congestions ne peuvent pas être sans influence sur le développement rapide des productions cancéreuses. L'excitation sexuelle doit avoir aussi sa part dans le développement du cancer, à toutes les époques de la vie.

Si j'ai longuement développé mes vues relativement au diagnostic du cancer de l'utéius dans sa première période, c'est que je considère comme de la plus haute importance pour les malades que Ton puisse reconnaître la véritable nature de ces indurations inflammatoires qui se rencontrent à chaque pas dans la pratique. Dans l'état actuel de la science, on les confond avec

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le cancer, ainsi que je crois l'avoir parfaitement établi ; et ce sera pour moi une grande satisfaction , si j'ai pu déraciner dans l'esprit des médecins des croyances fâcheusement incrustées, et soustraire par suite un grand nombre de malades à ce pronostic défavorable que lemot cancer fait toujours peser sur elles.

Dans tout ce qui précède, je n'ai fait aucune allusion aux travaux publiés sur le même sujet par les médecins du continent. Je regrette de le dire, mais leurs opinions me paraissent encore plus insoutenables que celles des pathologistes anglais. Comment s'en étonner, lorsqu'on considère queles médecins d'une grande partie de l'Europe sont encore sous l'influence des doctrines de l'école de Broussais , qui regardait le cancer comme une simple forme de l'inflammation et comme un de ses modes ordinaires de terminaison ?

Lisfranc, par exemple, n'a jamais donné le moyen de distinguer le cancer de l'induration inflammatoire ; et il est plus que probable qu'un grand nombre de cas, dans lesquels il a pratiqué avec succès ï amputation du col, étaient simplement des cas d'hypertrophie inflammatoire. M. Duparcque regarde l'inflammation comme précédant ordinairement le cancer ; et en lisant son ouvrage, on se demande si l'auteur n'a pas voulu dire que, dans la pratique, on voit à chaque pas les deux affections se transformer l'une en l'autre. Il cite , il est vrai , plusieurs cas de femmes qu'il avait traitées autrefois pour des inflammations, ou qui avaient négligé le traitement depuis plusieurs années, et chez lesquelles il a constaté plus tard un cancer ulcéré et très-avancé de l'utérus. Mais il n'y a rien d'extraordinaire à ce que, parmi un grand nombre de malades affectées d'inflammations utérines, qui passent sous les yeux d'un médecin s'occupant beaucoup de ces maladies, quelques-unes présentent plus tard un cancer de 'utérus; et par conséquent, cela ne prouve rien contre les principes que nous avons défendus.

Cancer ulcéré du col de l'utérus.

Il n'y a pas de divergence d'opinions relativement au diagnos-

•2SS DIAGNOSTIC DU CANCER DK L'UTERUS.

Lie du cancer du col, parvenu à une période avancée, ou ulcéré. Ses caractères sont faciles à reconnaître, pour tout praticien habitué au traitement des maladies utérines. Il peut arriver cependant que les personnes qui ne sont pas familiarisées avec ces affections se trompent sur la nature de la maladie, et regardent des femmes cancéreuses, comme atteintes seulement d'hémorrhagie, de leucorrhée ou d'ulcération inflammatoire.

Dans l'ulcération cancéreuse du col de l'utérus, il y a, en général, perte de substance. En même temps, la surface ulcérée est dure ; elle présente de nombreux lobules, des tubercules, des bosselures disséminées très-irrégulièrement et offrant habituellement une dureté pierreuse, que l'on ne trouve que rarement dans une induration inflammatoire. Pour peu qu'on soit habitué aux explorations utérines, on n'hésitera pas un instant sur la nature de la lésion, tant est particulière la sensation que donne au doigt la surface irréguîière, ulcérée et indurée. Le plus souvent, la maladie s'étend au vagin ; et lorsqu'il en est ainsi, les rebords durs, et les lobules constitués par la production cancéreuse, se continuent jusque dans le cul-de-sac vaginal, et descendent plus ou moins bas, le long des parois de ce conduit. Rien de pareil dans l'induration, ni dans l'ulcération inflammatoire. Le vagin ne s'indure jamais, quelque étendue qu'ait l'inflammation, à quelque époque qu'eUe remonte. Dans l'ulcération cancéreuse, le col et l'utérus sont presque toujours immobiles dans le bassin, parce qu'ils ont contracté des adhérences, parce qu'ils se sont, en quelque sorte, soudés avec les organes et avec les tissus environnants ; dans l'ulcération inflammatoire, il en est rarement ainsi. Dans les cas avancés de cancer, la maladie, et par conséquent l'induration, s'étendent à la vessie, ou au rectum, ou à tous les deuxàla fois, intéressent plus ou moins profondément ces organes, et peuvent donner lieu à des fistules, qui sont pour les malades une cause de chagrin et de souffrances nouvelles.

La surface ulcérée sécrète un-ichor sanieux, souvent en grande abondance ; et cette sécrétion exhale une odeur fétide particulière. Cette odeur est même si caractéristique qu'elle suffit, à

DlAGNOSTfC DU CANCER DE L'tlTKRUS. 289

elle seule, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, à établir le diagnostic ; elle est nauséuse et persistante. Dans l'inflammation ulcérative, l'écoulement peut avoir une odeur fétide, soit à cause du défaut de propreté, soit par la nature même de la sécrétion; mais presque jamais cette odeur n'approche de celle horriblement fétide de l'écoulement, dans le cas de cancer de l'utérus.

Examinée au spéculum, l'ulcération présente les caractères habituels de l'ulcération cancéreuse, c'est-à-dire que c'est un ulcère irrégulier, déchiqueté, couvert de granulations fongueuses, et quelquefois d'une couche pultacée grisâtre. J'emploie trèsrarement le spéculum dans des cas de ce genre , parce qu'il y a toujours à craindre de déterminer un écoulement de sang, et parce que j'ai vu plusieurs fois des hémorrhagies trèsgraves produites par cette exploration . Rien de plus facile à expliquer : les parties qui ont subi la dégénérescence cancéreuse perdent leur élasticité et leur flexibilité ; elles deviennent complètement inextensibles ; de sorte que l'introduction du spéculum a pour résultat de fissurer, de déchirer le tissu malade : de là l'hémorrhagie.

Les symptômes généraux du cancer utérin sont trop bien connus pour que j'aie besoin d'entrer dans quelques détails à cet égard. Je rappellerai seulement que tous les symptômes locaux et généraux qui accompagnent le cancer ulcéré peuvent s'observer dans l'inflammation ulcérative chronique. Ainsi, il peut y avoir des douleurs vives à l'hypogastre, dans les lombes, dans les cuisses, un écoulement fétide sanguinolent, des hémorrhagies de temps en temps, un amaigrissement extrême, unercoloration jaunâtre de la peau, de la fièvre hectique, de l'irritation de la vessie et du rectum, sans qu'il y ait autre chose qu'une inflammation. La présence de ces symptômes n'est donc pas suffisante pour qu'on puisse fonder sur elle un diagnostic certain. L'examen physique seul peut lever tous les doutes.

Productions cancroïdes.

Les productions cancroïdes malignes, observées dans l'utérus, sont l'ulcère rongeant, et les excroissances en chou-fleur : elles rentrent dans la section de ce que le professeur Bennett a décrit, sous le nom de productions cancéreuses épithéliaqiies.

h'ulcère rongeant n'est pas une maladie commune ; c'est une forme d'ulcération, qui commence par le col, ou par sa cavité, et qui s'étend peu à peu en surface et en profondeur. C'est l'analogue du cancer des lèvres, ou de l'ulcération cancéreuse de la peau, que les médecins ont décrite sous le nom de noli me tangere. L'ulcère rongeant du col de l'utérus n'est pas difficile à reconnaître ; au lieu d'une hypertrophie du col, telle qu'on l'observe dans l'ulcération inflammatoire chronique, il y a, au contraire, joer^e de substance. C'est une ulcération excavée, avec un bord induré, et dont la profondeur varie, suivant que la maladie est plus ou moins avancée. L'ulcère rongeant se distingue aussi de l'ulcération cancéreuse ordinaire, qui finit par entraîner une perte de substance, en ce que l'on n'y observe pas ces bords indurés, ces inégalités, que déterminent les productions cancéreuses. Dans le cancer du col, avancé et ulcéré, l'utérus est soudé avec les tissus voisins, immobile ou presque immobile. Rien de pareil dans l'ulcère rongeant, même lorsque le col a été détruit, et que l'ulcération a creusé profondément le corps de l'utérus.

Les excroissances en chou-fleur, plus communes que l'ulcère rongeant, ne constituent pas encore une maladie très-fréquente. C'est une tumeur fongoïde, d'un volume variable, naissant de l'orifice de l'utérus, dont la surface est tantôt lisse, tantôt lobulée, et qui est composée de groupes arrondis de papilles, qui lui donnent la plus grande ressemblance avec un chou-fleur. «Ces « tumeurs, dit le professeur Bennett, sont, pour la plupart, « presque entièrement composées d'écaillés d'épithélium, qui G ont la forme allongée ou celle d'un carré, et dont les noyaux

« sont presque toujours distincts. Dans les tumeurs volumi- « neuses, la surface est plus comprimée ; mais à l'intérieur, on « constate une trame fibreuse dans laquelle se prolongent des « groupes de vaisseaux fournis par le réseau capillaire de la « peau. »

Les tumeurs de cette espèce ne peuvent guère être confondues avec les affections inflammatoires de l'utérus ou de son col.