CHAPITRE IV

PÉRINÉPHRITE. FISTULES RÉNALES. — EXEMPLES DE GUÉRISON.

Par ses forces mystérieuses, la nature favorise quelquefois heureusement la terminaison des désordres causés dand le rein par un calcul qui s'y est développé.

L'inflammation que le corps étranger a allumée dans l'organe, par cela même qu'elle est violente, peut devenir alors une chance de salut. Elle s'étend aux membranes adipeuse^

f 64 DES CALCULS DANS LES REI^S.

fibreuse, celluleuse, qui entourent le rein pour y former un abcès extrarénal ou périnéphrétique ; le pus s'y forme, s'y réunit en foyer, écarte et dissèque les fibres musculaires du carré des lombes et vient au jour s'ouvrir un passage qui reste plus ou moins longtemps fistuleux, par lequel le calcul, cause de troubles si profonds et de tant de douleurs, peut être entraîné, s'il n'est pas trop volumineux.

Baudac (1), Heister (2), de Laffitte (3), de la Paye (4), Méry (5), Plalner (6), van Swieten (7), et d'autres, dans leurs écrits, ont appelé Tattention sur cette terminaison des abcès des reins dont le pus, en s'ouvrant une issue, se porte quelquefois vers l'extérieur, dans les régions lombaires et iliaques et y occasionne des tumeurs. Ces auteurs ont aussi remarqué qu'avec le pus de ces abcès ouverts par la nature ou Tart, des concrétions pierreuses et même d'assez grosses pierres se sont naturellement fait jour, et que d'autres avaient été extraites par des chirurgiens.

Cette périnéphrite n'est pas toujours le résultat d'une néphrite calculeuse aiguë transmise au dehors par le fait de son intensité. Elle est plus souvent le résultat d'infiltration urineuse que déterminent dans la membrane sous-fibreuse, des plaies pénétrant dans les calices ou dans le bassinet, faites par les saillies des calculs qui y sont renfermés. Lorsque les choses se passent de cette manière, les symptômes de cet abcès extrarénal, consécutif à la pyélite calculeuse, passent d'abord inaperçus et sont confondus avec ceux de l'affection primitive. Tôt ou tard ils se dessinent avec plus d'évidence

(1) Nouveau Traité des plaies d armes à feu, ch. yi.

(2) Inst. dechirurg.^ part. II, sect. V, cap. 140, art U, p. 903.

(3) Mém, acad, de chir,, t. II, p. 162.

<4) Cours d^ opérations de Dionis, 3» démonst., p. iSO. (ô) Obs, sur la taille dans les deux sexes^ p. 2. (6) Instit. chirury.t art. 135C.

<7) Comment, in Aphor,, û III, art. Néphrite.

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par l'apparition d'un abcès fistuleux situé dans les lombes, dans Faine, vers l'arcade crurale, où le pus vient se faire jour en suivant la gaine du muscle psoas. L'ouverlure de ces abcès peut aussi s'opérer dans l'intestin, assez souvent dans le côlon^ ce qui ne cause pas de trouble digestif, comme il s'en déclare si la perforation s'est faite dans le duodénum. 11 est assez rare que ces fistules s'ouvrent un passage dans le péritoine ou vers la plèvre.

Dans quelques circonstances, la chirurgie est assez heureuse pour venir efficacement en aide à la nature; elle peut dégager le corps étranger, ou le broyer au fond de la fistule, ainsi que mon père a trouvé Toccasion de le tenter avec succès. Si le calcul est arrêté dans un trajet fistuleux trop étroit, on doit agrandir ce dernier pour favoriser l'extraction. Cette expulsion du corps étranger ne tarde pas à être suivie de la cicatrisation de la fistule et deguérisou complète, quand il ne reste pas de matière calculeuse dans le fond de l'abcès.

Là persistance de l'ouverture fistuleuse est dans ces cas, ra** res du reste, un indice que d'autres calculs entretiennent encore de l'inflammation. Quand il en est ainsi, à une époque plus ou moins rapprochée, et sans cause apparente» un travail phlegmoneux s'opère, suivi d'un écoulement abondant de pus par la plaie, dans l'ouverture de laquelle s'engage le calcul qui doit sortir (ainsi que cela s'est fait chez M, H... p. 274). On a vu des malades éprouver cinq et six fois de pareils accidents. L'ouverture reste fistuleuse et continue à fournir de la suppuration, lorsqu'une pierre ne peut sortir parce qu'elle est trop volumineuse ou par une autre cause. L'urine ne coule généralement pas abondamment par les fistules ouvertes dans la région lombaire.

La suppuration des cavités des reins et du tissu cellulaire qui entoure ces organes, causée par des calculs, avait été remarquée par les anciens, les Grecs et" les Latins.

Hippocrate (1) signale rapparition des abcès des reins dans la région lombaire ; il mentionne les principaux signes de la suppuration de ces organes. Son génie Favait même porté à poser en principe les préceptes à suivre dans le cas d'abcès des reins. Aussi M. Rayer (2), en traitant de la pyélile, a-l-il cédé à un entraînement d'admiration naturel en rendant un juste hommage aux grandes qualités du père de la médecine, ce Lorsqu'on réfléchit, dit-il, au peu de précision « des connaissances anatomiques des anciens, on est vraice ment frappé d'admiration, en lisant ce passage d'Hîppo- « crate (3) : a S'il y a une tumeur ou une élévation à la ré- « gion du rein^ pratiquez une incision, et, après avoir fait « sortir le pus, travaillez à débarrasser cet organe des gratt viers par l'usage des diurétiques. En faisant cette opé- « ration, il y a quelque espoir de guérison ; autrement le <x malade est perdu sans ressources. »

Ainsi qu'on le voit, Hippocrate avait déjà réfléchi à l'avantage que procure une intervention chirurgicale opportune. 11 avait compris que si dans bien des cas de périnéphrite, la nature peut être le principal agent de guérison, on en rencontre aussi d'autres où elle serait le plus souvent impuissante, si l'on ne venait à son secours, en ouvrant à propos un passage au pus de pareils abcès.

Il serait inutile de chercher à approfondir si Hippocrate, en recommandant d'ouvrir les tumeurs des lombes, qu'elles fussent causées par des abcès extrarénaux ou formées par le rein considérablement distendu, avait envisagé la possibi-

(1) Hippocrate, Opéra owntVî. Édition de Genève, 1657. t. !•', De infern. affectionibus, sect. v, p. 539, dernières lignes ; p. 540, 10« Ugne; et p. 541, 4e ligne. — T. n, 1662, lib. IV, sect. vu (sect. iv, aphorisme 75), p. 1252. — Dernière édition de Littré, parue de 1839 en 1853, t. VII, p. 203, 205 et 209.

(2) T. ni, p. 206.

(3) Opéra omnia, 1. 1, p. 540. Francofurll, 1621. — Cette édition, citée par M. Rayer, donne la même page que celle de Genève que j'ai entre les mains et dont le tome 1« a été publié en 1657 et le tome II en 1662.

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lité de pratiquer l'incision du rein lui-même. Ce sujet de l'historique de la néphrolomie a été traité à la fin du siècle dernier par Héyin (1). De nos jours, M. Rayer (2) a repris cette étude, et, à propos de la pyélite, il a fait sur la néphrotomie une savante et remarquable dissertation. Et quand bien même Hippocrate n'aurait pas eu la pensée d'inciser le rein abcédé pour aller saisir la pierre dans les cavités de l'organe, la chirurgie n'avait plus beaucoup à chercher pour arriver à une opération, salutaire dans quelques cas, et dont les données se retrouvent dans les différents passages qui suivent.

Après avoir énuméré les accidents de cette maladie, telsquela douleur aiguë qui est ressentie au rein, aux lombes, au flanc, au testicule du côté malade, les envies d'uriner fréquentes, la suppression de l'urine, le sable qu'elle contient, etc.; il dit : a Quand il s'est formé gonflement et soulèvement, vous « ferez à ce moment une incision sur le rein^ et, évacuant le c( pus, vous traiterez la gravelle par les diurétiques ; en effet, « si l'incision est pratiquée, il y a chance de salut. » ( Traduction de Littré\*. Tapeiv xati Tov veçûov, xal IÇsXàv to ttuov, x^;^ •,J/afjL(JL0V SwopYjTixoîatv ÏYjffôat.

Plus loin, Hippocrate dit : « Quand le rein s'est rempli de « pus, il gonfle près du rachis. En ce cas, on pratiquera sur « le gonflement une incision^ en général profonde^ dans le « rein. Si vous réussissez dans l'incision, vous guérirez sur- « le-champ le patient. » [Traduction de Littré.) 'OxoTavYoîîv

îfjLXUoç ^ ô veçpoç, drotSeet irapi t^jv ^a/tv toutov, ^xav oBroiç t^^ Tdtfxvetv §6Î, xari t2) d-rrot^gov, fiaXtara [xJv paOeTocv TOfx^v xati tov veîppov.

On lit dans un troisième passage : « Puis, si la maladie se « prolonge, les souffrances augmenlent, et une suppuration a se forme. On pratiquera, là où le gonflement est considéa rable, une incision jusqu'au rein, et on évacuera le pus. »

(1) Mém. de VAcad. de chirurgie, t. Ul, p. 262 à 330, édil. 1819.

(2) T. 111, PyélUe^ Historique, p. 206.

*'Oxou «v |AdtXi<iTa àiroiStei, Ta{jLV6tv Iç tov vsçpov xal à^tévai tJl irua.

On conviendra que si Hippocrate n'a pas voulu parler de la néphrotomie elle-même, ses conseils devaient du moins donner l'idée d'une opération par laquelle on peut extraire une ou plusieurs pierres au moyen d'une incision faite dans la région des lombes, et qui pénètre jusqu'à la cavité du bassinet du rein, a Cette opération, dit Hévin (1), selon les auteurs qui en ont fait mention, peut, à raison de différentes circonstances qui accompagnent la présence de la pierre dans le rein, être pratiquée en deux cas différents, savoir :

1* Lorsqu'il se présente une tumeur ou qu'il s'est formé un abcès à la région lombaire, vis-à-vis de l'un des reins ;

2"^ Quand on n'aperçoit à Textérieur de cette région ni élévation, ni aucun autre signe qui paraisse indiquer quMl y ait suppuration ou ulcération dans le rein.

Dans cette dernière occurrence, en l'absence de toute tumeur rénale, je doute que de nos jours même où la chirurgie a cependant fait d'immenses progrès, on se risque à tenter une opération, peut-être inutile dans' le cas d'erreur de diagnostic, et dont les dangers nombreux seuls peuvent être un empêchement.

Laffilte (2) exprime la même pensée dans cette phrase : a L'extraction de la pierre qui est dans le rein n'est praticable « que quand il s'y forme un abcès ; il faut que la nature montre « au chirurgien la route qu'il doit suivre. »

Hévin (3) n'admet pas que la néphrotomie ait jamais été pratiquée sur le rein calculeux supposé dans son intégrité. Son opinion est appuyée sur des documents très-importants.

11 commente l'histoire si connue et très-diversement ra-

(1) Mém, de l'Acadde chir., t. \\\, p. 263.

(2) Mém. de l*Acad. de chir., t. II, p, 166, édlt. 1819 {Des cas où la néphrotomie se fait avec succès),

(3) Ibid., t. m, p. 262 à 330.

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contée du franc archer de Meudon, vivant sous le règne de Charles Vli, disent les uns, taillé en présence de Louis XI, disent les autres, opéré pour un volvulus, selon Tolet(l); pour une pierre vésicale, selon Paré (2), Haller (3), Sainte- Foix(4), Méry (5), et auquel, selon Mézeray (6), CoUot (7) et Roussel (8), on aurait pratiqué la néphrotomie pour la première fois.

Hévin discute ensuite Texactitude et l'authenticité d'un fait qui, s'il avait eu d'autres témoins que le chirurgien elle malade, serait d'un grand intérêt. Marchettis, médecin à Padoue, cédant aux instances d'un consul anglais à Venise, M. Hobson, réduit au désespoir par des accès néphrétiques longs et violents, lui aurait retiré du rein plusieurs pierres par le moyen d'une incision. Hévin n'admet pas que Marchettis, pour pratiquer une opération aussi extraordinaire, surtout pour l'époque, n'y ait pas convié d'autres personnes de l'art dont le témoignage aurait confirmé le sien. La seule narration qui existe de ce fait est d'un médecin anglais, Bernard, qui le tenait du malade lui-même. Or, ajoute Hévin, rien ne nous garantit que Marchettis n'ait pas été guidé dans l'exécution de celte opération, par quelque tumeur ou dureté extérieure à la région lombaire, qui aurait pu d'ailleurs échapper au malade.

L'exemple de néphrotomie rapporté par Cardan (9), celui d'une vieille femme à laquelle, au dire d'un témoin oculaire, on aurait ouvert le rein pour en retirer dix-huit pierres de la

(1) Traité de la lithotomie^ ch. xv, p. HO.

(2) Liv. XXV, ch. xvi.

(3) Comment ii Meth. discend, medic, t. II. part, xiii, p. 72/).

(4) Essais histor, sur Parit, part, ii, p. IS.

(5) Observations sur la taille^ p. 2. *

(6) Abrégé chronologi'fue de Vhistoire de France» t. V, p. Il3 et sulv., édit. 1687.

(7) Traité de Vopér, de la taille, p. 36 et suiv.

(S) Deparlu cœsar. histor., tract, m, p. 24S, 48 >, éd. 1590. (9) De rerum varietate, lib. VIII, cap. xliv.

grosseur d'un dé à jouer, ne présente pas plus de notoriété. Gela parait être le même exemple, et c'est l'avis de Hévin, que celui d'une femme cité par G. Rhodiginus (1). Après avoir souffert pendant des années dans les reins près de l'épine, celte femme fut prise d'une démangeaison insupportable de cette région. Peu après qu'elle se fut grattée avec les ongles il se forma dans les lombes un ulcère d'où il sortit dix-huit pierres delà grosseur d'un dé. Ce fait trouve sa place naturelle dans le petit nombre de fistules rénales heureusement guéries par la sortie des calculs.

Rien n'est moins prouvé que l'existence de la néphrotomie pratiquée sur le rein dans son état d'intégrité ; je partage à cet égard l'avis d'Hévin, et comme lui, je ne crois pas que ce soit une opération praticable.

Blancard (2), Dionis (3), Freind, n'admettent pas que les grosses pierres arrêtées dans les reins ou les uretères, puissent être retirées par la chirurgie. Guy de Ghauliac (4) dit: ikAux rognons la pierre ne doit être taillée. » Pigrey (5), Ruysch (6), van Swieten (7) partagent cette manière ;de voir.

Personne, au contraire, n'est tenté de rejeter la néphrotomie pratiquée sur le rein, quand il est abcédé et qu'il suppure. Cette opération, ainsi qu'on l'a vu, expressément recommandée- par Hippocrate, a été depuis toujours pratiquée. De la Faye (8; conseille d'ouvrir les abcès des reins causés

(1) L^xxc. med, rénovât, {Nephrotomia),

(2) Cours d'opérations, p. 180, note de La Faye, 4« édit.; 1740.

(3) Hist. de la médecine^ part, ii, p. 200 et 291.

(4) La grande chirurgie, par Laurent Joubert, p. 576, tract, vi, doct. ii, ch. Yii. Rouen, 1641.

(5) Epitome de prœcept. de medic, et de chirur,, Jlb. VII, cap. iv.

(6) Observât, anat.-chirurg. ^ obs. XV.

(7) Comment» in Boerh. Aph,, De vulner., t. I.

(8) Commentaire sur les Opér, chirurg, de Dionis, 3« démonstr., p. 180.

PERINÉPIIRITB. FISTULES RÉNALES. EXEMPLES DE GUÉEISON. 171

par les pierres, quand ils se manifestent à la région lombaire. Avec le pus, quelquefois on est assez heureux, dit-il, pour en tirer la pierre qui avait produit tout le désordre. David (1), dans un Mémoire complet sur les abcès, indique les deux manières d'ouvrir et de traiter les abcès des reins par l'incision et le caustique. 11 recommande de faire de larges incisions, Tune allant de la dernière fausse côte à los des iles, et une perpendiculaire à celle-ci, ce qui forme un T. Il conseille de préférence d'employer d'abord le caustique à plusieurs reprises pour produire une escarre considérable, que l'on doit traverser avec Tinstrument tranchant pour pénétrer jusqu'au foyer. Ledran (2) parait avoir une grande confiance dans l'ouverture prématurée des abcès de la couche adipeuse des reins, pour peu qu'on y sente la fluctuation du pus; et presque toujours la pierre sort noyée dans une grande quantité de ce liquide.

De nos jours, dès qu'une tumeur fluctuante de la région lombaire est diagnostiquée (abcès périnéphrétique communiquant ou non avec le rein), on s'empresse d'ouvrir un passage à la suppuration, sans attendre que cette région soit soulevée par la tumeur et que la peau ait changé d'aspect.

La pyélite calculeuse est sans contredit la cause la plus commune de la périnéphrile et des abcès extrarénaux; cependant, on observe encore de temps en temps des abcès périnéphréliques indépendants des lésions pathologiques anciennes du côté des voies urinaires. Le rhumatisme peut en être aussi bien cause que les contusions, que les plaies pénétrantes de la région lombaire. M. Rayer en a vu un certain nombre, ainsi que M. Trousseau. A la Société de médecine de l'Elysée (3), MM. les docteurs Mac-Carlhy

(1) PHxde VAcad. dechirurg., !'• partie, p. 200, édit. 1819.

(2) Traité des opérations de chirurgie, p. 265. Paris, 1743.

(3) ÂDDée 1863.

et Linas ont communiqué, dans la même séance, chacun un fait très-inléressant de périnéphrite suppurée simple, tous deux terminés heureusement. M. Ch. Halle (1) a aussi relaté quelques faits d'inflammation périnéphrétique ayant leur cause en dehors de Tappareil rénal.

Voici quelques exemples intéressants de fistules rénales suivies de guérison empruntés à la pratique de mon père et à la mienne.

— Madame G K , avait depuis deux ans de violentes

douleurs néphrétiques, à la suite desquelles un abcès se forma dans la région lombaire, et fut ouvert avec le bistouri par Lisfranc. Au bout d'un an, nouveaux symptômes de néphrite, et cette fois le pus se fit jour par le vagin et par la vessie ; depuis lors, il n'avait pas cessé d'être évacué par ces deux voies, mais

bientôt madame C éprouva des douleurs en urinant; une

petite pierre s'engagea dans l'urètre et fut extraite par son médecin, M. Duplay, qui, soupçonnant l'existence d'autres corps de même nature dans la vessie, fit appeler mon père. 11 trouva dans la vessie quelques calculs de moyenne grosseur formés d'oxalalede chaux, dont il fit Texlraction par la lithotritie. L abcès lombaire ne se fermant pas, mon père sonda la plaie, trouva un calcul qii il écrasa par l'ouverture fistuleuse avec la pince à trois branches. L'écoulement du pus s'est arrêté peu de temps après sans que de nouveaux symptômes de néphrite se soient manifestés.

J'ai vu en consultation M. P. fils, de Poissy, client du respectable docteur Lefebvre; il a rendu du sang mêlé à l'urine dès l'âge de dix ans. Dupuytren qui l'a sondé n'a point trouvé de pierre dans la vessie. D'une très- vigoureuse constitution, ce malade, âgé de 42 ans, n'a cependant cessé de soufi'rir dans les reins dès qu'il s'est fatigué. En 1848, après une marche

(1) Des phlegmons périnéphrétiques ; 186^.

PÉRINÉPHRTTE. FISTULES RÉNAXES. EXEMPLES DE 6UÉRIS0N. 173

forcée et ua refroidissemeat, les douleurs de reins sont devenues violentes, accompagnées de battements ; il s'est formé dans la région lombaire une tumeur qui a suppuré par plusieurs ouvertures. En 1850, M. Rayera sondé sans résultat les fistules lombaires, pour savoir si le stylet ne décèlerait pas la présence de quelques calculs. En 1851, un abcès se forma dans Vaine, on l'ouvrit et il sortit trois pierres jaunes, grosses comme des noisettes. L'abcès de Taine s'est refermé les fistules lombaires persistent. M. P. éprouve actuellement quelques signes de pierre vésicale et doit prochainement se confier à mes soins pour se faire opérer.

— Un adolescent, soigné par C. Duméril et par mon père, eut un abcès dans Taine après avoir longtemps soufiert des reins. Cet abcès, tardant à se fermer, fut sondé, et on y trouva deux calculs gros comme des noisettes; ils avaient cheminé lentement et développé cette inflammation suppurât! ve (ils étaient formés d'acide urique enveloppé de phosphates et de carbonate). Le jeune homme a guéri.

— J'ai donné avec mon père des soins à un jeune homme qui souffrait de symptômes causés par un calcul renfermé dans le rein et qui avait déterminé plusieurs fistules. Voici le fait tel qu'il est consigné dans les comptes rendus de la Société de médecine de la Seine {Gaz. hebdom. de médecine, 1858, p. 877.) Lamarche (de Beaune), à la suite d'un travail phlegmoneux, a vu se former une fistule dans la région lombaire et une seconde dans l'aine. La fistule lombaire communiquait avec le rein. Cet homme ayant rendu par les voies naturelles des graviers de phosphate ammoniaco-magnésien ; mon père sonda et dilata la fistule; il sentit distinctement des graviers qui en] occupaient le fond, et, au moyen d'un petit brise-pierre, il détacha quelques fragments d^un calcul ; depuis, le cours [des urines s'est rétabli, des graviers ont été expulsés parles voies' naturelles et l'u-

it

rine a cessé de couler par les fistules. Cet homme a déjà eu la pierre dans son enfance ; il a été taillé par MM. Gagniard etOuYrard (de Dijon), et il n'a jamais cessé depuis lors de souffrir des reins.

— En 1849 mon père avait heureusement débarrassé par la lilhotrîtie, d'une pierre vésicale d'acide urique grosse comme

un œuf de pigeon, un habitant de Cholet (Vendée), M. H

Au mois d'avril 1857, M. H. a ressenti dans l'aine droite une petite douleur, puis a souffert de violents maux de rein du côté droit, il s*est en même temps manifesté dans la marche une claudication augmentée chaque jour par une flexion de plus en plus prononcée de la cuisse sous le bassin ; au mois d'août une tumeur ; s'est montrée au bas-ventre au-dessus de l'aine droite. M. le docteur Houdet a fait une application caustique profonde pour ouvrir un jour au pus, il n'est rien sorti par cette ouverture. Quelques mois plus tard il s'est formé dans la région lombaire à droite, bien au-dessus de la hanche, un abcès que M. Houdet a ouvert avec le bistouri. Au mois de mars 1858, le malaise et les douleurs ont recommencé, accompagnés de fièvre intense et de rétention durine^ tout le côté droit a été tuméfié pendant une semaine^ la fièvre est tombée seule, et il est sorti par Vouvei^ture de r abcès lombaire une pierre longue de près de trois centimètres et épaisse dun centimètre et demi.

Le soulagement a été instantané aussitôt l'extraction du corps étranger qui était resté trois jours engagé dans l'ouverture, et que MM. les docteurs Houdet et Mirault d'Angers ont dû extraire. L'urine a repris son cours avant la sortie de la pierre; elle est restée quelque temps limoneuse, purulente, et le malade a promptement cessé de boiter ; cependant la claudication s'est remontrée quelquefois depuis, mais légère. L'abcès lombaire s'est fermé très-rapidement.

Le corps étranger était un calcul d'acide urique analogue à

PERINÉPHRITE. FISTULES RÉNALES. EXEMPLES DE GUÉRISON. «75

celui que mon père avait brisé et extrait neuf années auparavant. 11 est présumable que ce calcul, descendu lentement d'un calice dans le bassinet, a été arrêté au moment de s'engager dans l'uretère; après un très-court trajet dans ce conduit, ne pouvant avancer à cause de son volume^ il a été de nouveau arrêté; il en est résulté une inflammation suivie d'abcès qui a exercé une compression douloureuse sur le plexus lombaire. Ce plexus envoie des rameaux nerveux aux muscles releveurs de la cuisse sur le bassin (le couturier, le droit antérieur, les vastes interne et externe), ce qui explique la claudication et la position fléchie du membre inférieur droit qu'on a observées. L'apparition d'une tumeur dans l'aine peut aussi faire supposer que l'abcès avait suivi la gaine fibreuse du psoas, maladie que la flexion du membre correspondant accompagne presque nécessairement ; mais s'il en avait été ainsi, l'ouverture ne se serait pas faite de préférence dans la région lombaire.

Cette flexion du membre inférieur, coïncidant avec l'apparition d'une tumeur fluctuante dans l'aine , avait vivement frappé mon attention chez un vieillard de quatre-vingt-cinq ans, M. V..., architecte, que je voyais en consultation avec M. le professeur Grisolle. Une rétention d'urine ancienne forçait ce malade à se sonder. La muqueuse de tout l'appareil urinaire sécrétait en abondance du mucus purulent. Je supposai que le pus d'une périnéphrite avait fusé le long du psoas.Il ne m'a pas été permis de m'assurer de l'état des choses.

Je cite ici un dernier exemple de notre pratique, quoique la terminaison ait été funeste :

— Le fils d'un négociant de Montbelliard, M. L..., avait consulté mon père pour des coliques néphrétiques très-violentes. 11 est mort quelques années plus tard à New-York d'un abcès dans l'aine, au fond duquel on sentit une pierre.

On trouve dans les auteurs quelques exemples analogues;

mais c'est en nombre restreint. Laffitte (1) a extrait deux fois avec succès des pierres du fond de fistules rénales. 11 rapporte ces deux observations et une empruntée à Ledran. I La première concerne une femme de trente-cinq ans qui

j avait, depuis quinze jours, une tumeur à la région lombaire

gauche avec fièvre et dévoiement. En touchant celte tumeur, Laffitte y sentit une fluctuation très-profonde. Quelques jours plus tard, il fit l'ouverture de l'abcès d'où il sortit beaucoupde pus. Le vingt-deuxième jour de l'opération, la malade eut la fièvre et sentit une douleur pulsatiye à la même place. Il fut arrêté dans une consultation qu'on sonderait la plaie; en effet, un instrument introduit rencontra à quatre ou cinq pouces de profondeur un corps dur tel que serait une pierre. L'ouverture étroite de la fistule et son obliquité empêchaient de faire Fextraction du corps étranger. Avec un bistouri conduit dans la cannelifre d'une sonde, l'ouverture fut agrandie en haut jusqu'à la dernière fausse côte, en bas, et en travers, en forme de T. LafBtte put alors, avec une pince à anneaux, saisir et extraire d'abord une pierre grosse comme une aveline, puis une autre grosse comme une noix. Les urines ne contenaient pas de pus. L'auteur en a conclu que le sac qui renfermait les pierres ne communiquait pas avec le bassinet. En peu de temps, la guérison fut parfaite.

Le second malade était un jeune homme d'environ vingtcinq ans. Une tumeur s'éleva dans la région lombaire droite, puis s'affaissa par suite d'applications émollienles pour se reformer dans la région iliaque du même côté. Une escarre, faite avec la pierre à cautère, fut incisée et donna.issueà une quantité considérable de pus. La plaie resta fistuleuse. Laffitte, au bout de huit mois, fil l'extraction d^une petite pierre qu'on sentait à peu de distance de Torifice de la fistule. La troisième observation eut pour sujet un chirurgien de

(1) Mém. de VAc. de chir., t. lî, p. 1G2.

PÉRINÉPHRITE. FISTULES RÉNALES. EXEHPLES DE GuIrISON. 277

Pau nommé La Batte. Un abcès s'était déclaré, on l'avait ouvert. Ledran (1) avait sondé la fistule sans rencontrer de corps étranger, et au bout de dix-huit mois le pus entraîna une pierre grosse comme une phalange de la main.

— Le fait d'un laboureur robuste, qui fut pris de coliques néphrétiques violentes, est raconté par J. Camerarius(2). A la fin du paroxysme, cet homme reprit ses travaux; des démangeaisons succédèrent aux douleurs, et un abcès qui s'était développé s'ouvrit tout à coup et donna issue avec impétuosité à du pus et à une pierre. — Panarole (3) a vu luimême deux p'e.Tes sortir avec la suppuration d'un abcès des lombes.

— Une femme sexagénaire, qu'un abcès lombaire gauche débarrassa de fragments de pierres de diverses grosseurs, est citée par Paulinius (4). Pendant quelque temps une fistule urinaire persista.

Denys (5) fait aussi mention d'un exemple d'expulsion de calcul rénal par une fistule. — Henri Roçnhuisen (6) a extrait, par l'ouverture d'un abcès du rein droit, une pierre dont il donne la figure. Après deux ans une nouvelle inflammation s'étant déclarée, il rouvrit la cicatrice et en tira une seconde pierre plus petite ; depuis ce temps, la guérison ne s'est pas démentie. — A propos d'abcès des rognons, Daleschamps (7) écrit ce qui est advenu au seigneur Yenarey. « Une tumeur luy estoit suppurée aux lombes. Quelques médecins jugeoyent l'abcès avoir esté au foye : les autres, ou aux muscles intérieurs des lombes ou du rognon. Enfin ledit seigneur

(1) Observations, t. H, p. 87, obs. 66.

(2) Schenckm8,06rf. med.^ lib.lll, CuraL neph., obs. VllI.

(3) Intrologism. sive observ. Pentecost. 5, obs. XLII.

(4) Obs. med. pays,, cent, m, obs. LXXII ; et Eph. N. C, dec. i, an VL Append., obs. XLiV, p. 52.

(5) Observ. chir. de calcula, ch. i, p. 13.

(6) Observ., !'• part., obs. XXIL

(7) Chir. française, annotât, du chap. xlvii, p. 201.. édi». 1610.

estant traité par remèdes convenables à son niai a jeté plusieurs pierres par la fistule» et a esté guary, de sorte qu'il endure facilement le travail du cheval et des armes, d

Un chirurgien, au dire de Bauhin (1), ayant à traiter une fille pour une tumeur de la région des lombes, distingua enfin un point fort dur dans la tumeur : il fit une incision par laquelle il put extraire deux calculs.

La femme dont Rhodiginus (2) fait mention, qui se gratta avec les ongles la région des lombes, et dont l'ulcère a laissé sortir dix-huit pierres comme des dés à jouer, est encore un exemple de fistule rénale suivie de guérison.

M. Civiale rapporte incidemment un exemple analogue (3), et le signale de nouveau comme de sa pratique dans un ouvrage postérieur, a Un M. Carpenter, de Lon- (( dres, avait éprouvé pendant plusieurs années de violentes (( coliques néphrétiques, ordinairement suivies de l'expulsion <c de graviers composés en apparence d'acide urique ; à la « suite d'une de ces coliques, il se forma, dans la région ré- « nale du côté gauche, un vaste abcès, dont on fit l'ouverture. « Quinze jours après, le chirurgien qui pansait la plaie vit « qu'il y avait un calcul, cause première de l'abcès, il en « fit l'extraction, et la plaie ne tarda pas à se cicatriser, (c Une autre pierre existait en même temps dans la vessie, « elle s'y développa promptement. » M. G. fut, sans succès, taillé à Lisbonne. En 1826, à une époque oii la lithotritie n'étail pas aussi perfectionnée qu'aujourd'hui, Âmussat et M. Civiale ont vainement tenté de débarrasser de sa pierre, par cette opération, M. C, qui^ plus tard, a fini par succomber le seizième jour après une taille par le haut appareil.

(1) Ob^erv. med,^ lib. 111, Curât, nephr, fOhs, VUI.

(2) Antiq. LecUon,, cap. &ii.

(3) De la lithotripsie, p. 215; 1827, — Affection calculeuse^ p. 223; 1838.