OBSERVATION LXI

Laryngite chronique. — Asphyxie imminente. -- Trachéotomie. — Guérison.

Margaret Coyle est entrée à l’hôpital de Belfort, vers la fin de septembre 1835, offrant des symptômes de laryngite, tels que voix basse, toux , douleur causée par la déglutition et par . la pression sur le cartilage thyroïde ; respiration rauque. Elle avait déjà, disait-elle , souffert de cette maladie , et avait été guérie par une salivation. On lui prescrivit un vésicatoire au devant du cou, et des pilules mercurielles matin et soir. Ces dernières produisirent la salivation au bout d une huitaine de jours , sans aucune amé* lioration apparente dans les symptômes. En examinant 1 intérieur de la gorge, on ne remarquait rien d’anormal.

Ee 1®’^ octobre, a midi, l’état de la malade était comme à rordinaire, mais à une époque avancée de la soirée , la respiration devint subitement croupale. Le 2, visage anxieux ; respiration extrêmement difficile ; lèvres pourpres |

pouls frequent et faible. Ne pensant pas que la Hie'decine put triompher de ces accidens^ on proposa, comme dernière ressource, l’opération à laquelle la malade se soumit ^ Dans ce cas, l’opération ne fut pas faite aussi facilement que dans le premier j parce que cette femme avait le cou très-court, et que la tracbée présentait une telle mobilité que je fus obligé de la fixer avec une érigne , avant d’essayer de 1 ouvrir. Alors un fragment ovalaire fut facilement enlevé d’un seul coup de bistouri, ün petit vaisseau musculaire seulement fut ouvert ; mais il cessa de couler dès qu’il fut pincé. ÂvaJit que la traebée fût atteinte , et tandis que je séparais lés muscles , à raison des mouvemens de la tracbée, ü entra de l’air dans la plaie à diaque inspiration; cet air, repoussé dans le moment de 1 expiration, pénétra eïi partie dans le tissu cellulaire, et donna lieu à un peu d’empbysème. Cet accident fut causé par la difficulté résultant du petit espace qui séparait , cbez cette femme, le cartilage thyroïde du sternum. Au moment ou la tracbée fut ouverte, les lèvres devinrent vermeilles , et la malade n’ éprouva point cette angoisse qui a lieu ordinairement lorsque 1 air entre soudainement après l’ouverture de la tiacbée. A partir de ce moment jusqu au 20 octobre , la malade se rétablit sans symptômes fâcbeux J mais portant un tube connue la ma-

PHTSiéîE LARYîtGÉE.

lade dont rhistoire précède , et ayant également perdu la voix. L’expectoration muqueuse est moins pénible dans ce cas. Ici , comme pour l’autre malade , il n’y eut aucune tendance à l’inflammation de la tracbée.

Dans les deux cas , le tube introduit immédiatement après l’opération , était plus large que celui qui fut placé à demeure ; il était ovalaire, son plus grand diamètre ayant un peu plus d’un tiers de pouce , et le petit environ un quart. Sa longueur était d’environ un pouce et demi. Le tube placé à demeure est droit ; sa longueur est telle qu’il puisse pénétrer d’environ un quart de pouce dans la trachée , par conséquent sa longueur doit varier suivant l’épaisseur des parties qui recouvrent cet organe. Il est circulaire et double. Le tube intérieur, qui a besoin d’être nettoyé de temps en temps , a un quart de pouce de diamètre. C’est la plus petite dimension qui puisse permettre une respiration libre et facile. Le tube extérieur n’a aucune saillie à l’extrémité qui entre dans la tracbée , ainsique cela a lieu ordinairement. En effet, cette saillie ne sert qu’à en rendre l’introduction plus difficile, et c’est à peine si l’on peut dire qu’elle en prévient l’expulsion. Dans le fait, trois malades chez qui j’en ai fait usage, ont préféré le tube sans saillie. Les tubes recourbés, d’après mes observations , sont plus facilement

expulsés et -plus difficiles à nettoyer. Le tube plus large employé au début , a l’avantage de ne pas être facilement oblitéré par les mucosités qui sont alors très-abondantes. On peut le nettoyer sans tourmenter le malade. Les tubes sont retenus dans la plaie au moyen d’un ruban qui passe dans deux trous pratiqués sur une plaque d’argent située à leur extrémité extérieure, et qui sont noués derrière le cou.

A ces observations si graves, si concluantes pour la plupart, nous pourrions ajouter celle de madame Petit, que nous avions tracHéotomisée dans le dernier degré de l’ asphyxie produite par une pbtbisie laryngée-cancéreuse (voyez obs. n^* 18).

L’opération de la tracbéotomie n’est vraiment qu’un moyen dilatoire ; s’il existe dans le larynx et dans les poumons des desordres tels que toute guérison soit impossible , l’opération prolongera les jours des malades ; c est ce que nous avons vu cbez mâdanie Gotillard (obs. 5ô); chez madame Petit (obs. 18); chez le malade opéré par M. Fourney (obs. n° 22) ; mais quand le larynx n’est atteint que dffilcerâtions et de gonflement , et que les cartilages ne sont pas nécrosés, il y a tout lieu d’espérer la guérison; et les beaux résultats obtenus dans les observationsSl, 52, 53, 54,55, le dé :ri mtr eut de la manière la plus évidente.

Le traitement qui doit suivre l’opération est le même que celui que l’on aurait du employer si la suffocation n’ avait imposé au médecin des devoirs plus pressans.

Quand la guérison de la lésion laryngée tarde à s’effectuer, il faut profiter de l’ouverture faite à la trachée pour faire entrer dans le larynx des médicamens topiques , qui seront alors supportés d’autant plus aisément , que le larynx a cessé de livrer passage à l’air, et de se contracter convulsivement sous l’influence du moindre stimulant ; ainsi nous avons , à l aide d’une tige métallique , armée d’une petite éponge , porté sur la glotte elle-même des liquides épais , tels que de l’eau de gomme tenant en suspension un peu de calomel : des pommades mercurielles , en un mot , les médicamens que nous jugions devoir heureusement modifier l’état de la membrane muqueuse.

Que s’il existe des nécroses un peu étendues , de toute évidence , le gonflement consécutif du tissu cellulaire sous - muqueux ne disparuitra qu’ après la chute du séquestre; et il n’est pas impossible qu’un séquestre soit éliminé ; nous en avons observé un exemple chez M. Evrat (obs. 57) : et, dans l’observation rapportée par Goodève (obs. 55 ) , on voit le malade rendre dans un effort de toux une portion considérable de cartilage.

Mais si la nécrose est de telle nature que son éHinination soit tout-à-fait imposible , il s’établit des fistules dont le pus s’écoule ou dans le pharynx , ou dans la trachée , ou même au dehors ; et le peu de désordres sympathiques réveillés quelquefois par l’affection laryngée permet aux malades de vivre avec leur eanule. Heureux si la présence d’un corps étranger eontinuellement en contact dans la membrane muqueuse de la trachée , ne suscite pas dans le poumon de funestes réactions , et en dernier résultat , la tuberculisation!

EXPUCATION DES PLANCHES,

PLANCHE PREMIÈRE. Obseevaiiok N" I.

Fig, i“, représente le larynx ouvert par derrière sur la ligne médiane.

«. L’épiglotte œdématiée à sa base et sur le bord gauche.

b. b. Le ligament aryténo-épiglottique du côte gauche fortement œdématié.

c. Le ligamentaryténo-épiglottique du côté droit légèrement œdématié.

d. Tumeur polypeuse entr’ouvrant le ventricule gauche du larynx, et venant faire saillie dans la cavité de l’organe j de manière à rétrécir singulièrement lé passage de l’air.

e. Membrane muqueuse et tissu cellulaire œdématiés et correspondant au trajet de la tumeur et à la portion nécrosée du cartilage cricoïde.

/*. Y- Partie postérieure de la tumeur, contenant quelques masses tuberculeuses.

g. g. Coupe du cartilage cricoïde.

h. Ouverture artificielle pratiquée pendant la vie du malade, pour introduire une canule à demeure.

i. i. La membrane muqueuse de la trachée-artère avec un pointillé inflammatoire.

4^4 EXPLICATION

Fig. 2 5 représente le même larynx vu par derrière, avant qu’on l’eût incisé.

a. L’épiglotte œdématiée.

b. b. Ligament aryténo-épiglottique du côté gauche fortement œdématié.

c. Ligament aryténo-épiglottique du côté droit

un peu œdématié à sa base.

La partie postérieure de la tuméur du larynx, avec quelques masses tuberculeuses, indiquées dans la gravure par des ombres moins prononcées.

e. «. Grandes cornes de l’os hyoïde.

f. f. Grandes cornes du cartilage thyroïde.

g. g. Partie postérieure de là trachée-artère. Fig. 3, représente le même larynx dépouillé de

ses parties molles.

à. a. Épiglotte saine, ô.é. Cartilage thyroïde sain.

c. r. Cartilages aryténoïdes sains.

d. d. Cartilage cricoïde nécrosé.

PLANCHE IL Obsekvation N“ XTIII.

Portrait de M®® Petit, fait par M. Chazaï, cinq mois après l’opération.

a.a.a. Lobes divers de la tumeur cancéreuse, ô.é. Veines dilatées.

c. c. La canule.

d. d. Les cordons de là canule.

des planches.

PLANCHE III. Même oBSERTATioN.

Fig. 1*®, représente le larynx de M“® Petit vu par derrière. On distingue la langue, l’œsophage, la trachée, l’oüverture supérieure du larynx, à, fl. La langue.

b. b. L’épiglotte envahie dans sa presque totalité par des végétations carcinomateuses.

c. c. Mamelons de la tumeur.

d. d. L’œsophage rétréci à sa partie supérieure.

e. é. Autres parties de la tumeur.

/:f. Glande thyroïde hypertrophiée.

2, représente le même larynx ouvert.

a. a. La langue.

b. b. L’épiglotte envahie dans sa presque totalité par des végétations carcino mateuseè.

c. c/ Une partie de répiglotte saine.

d. d. d.d. L’œsophage.

e. fl. e. e. Tégétations carcino matéüses.

f. f, f. La glande thyroïde hypertrophiée.

g. g. Le côté gauche du cartilage cricoïde brisé et en partie détruit.

h. h. Le côté droit du même cartilage sain.

L L’ouverture artificielle pratiquée à la trachéeartère pour le passage de la canule.

PLANCHE lY. Observation N® XXI.

Fig. 1”, représente le larynx ouvert à sa partie postérieure et vu de trois-quarts.

EXPLICATION

a. a. L’épiglotte saine.

b. b. Yentricule gauche du larynx. Érosions de la membrane muqueuse des lèvres de ce ventricule.

ex. Érosions superficielles de la membrane muqueuse.

d.d. Ouverture fistuleuse aboutissant à une portion nécrosée du cartilage thyroïde, r.r. Coupe du cartilage cricoïde.

/■.jf. La trachée-artère.

Fig. 2 5 représente le même larynx ouvert par derrière.

a.a. Épiglotte saine.

è.è. Les ventricules du larynx. Érosions de la membrane muqueuse de ces ventricules,

c. c. Érosions superficielles de la membrane muqueuse.

d. d. Ouverture fistuleuse aboutissant à une portion nécrosée du cartilage thyroïde.

PLANCHE V. Observation N® XXII.

Les planches V et YI sont consacrées à la descrip tion du même larynx.

Fig. 1” , représente le larynx , la trachée-artère et l’origine des bronches vus par devant et dépouillés des parties musculaires.

a. L’os hhyoïde.

b. Le cartila'ge thyroïde.

c. c.c. La membrane thyro-hyoïdienne.

d. d. Poches membraneuses contenant du pus et le cartilage cricoïde nécrosé.

DES PIANCHES. ’477

f. f. La trachée-artère ouverte pour le passage de la canule.

g, g. Ganglions bronchiques tuberculeux.

Fig. 2^ Le même larynx vu par derrière.

a. a. L’épiglotte un peu œdématiée.

b. b. Les deux ligamens aryténo-épiglottiques œdématiés.

c. c. Le bord postérieur du cartilage thyroïde dénudé et nécrosé.

d. d.d. Poche fibreuse contenant du pus et le cartilage cricoïde nécrosé et séparé en plusieurs parties.

f.f.f. La paroi postérieure de la.trachée-artèré , avec des follicules nombreux hypertrophiés.

PLANCHE YI. OBSERVAiiôNs XXII. XXY.

Cette planche renferme trois figures appartenant au larynx dont nous venons de donner la description dans la planche Y ; les deux autres figures appartiennent au larynx de M. L. représenté dans la planche YIII.

Fig. Le larynx du malade (obs. 22 ), vu par derrière et ouvert.

a. L’épiglotte un peu œdématiée.

b. b. Les ligamens aryténo-épiglottiques tuméfiés et œdématiés. '

c. c. L’ouverture des deux ventricules du larynx. Les lèvres de celte ouverture sont œdématiées.

d. d. Surface ulcérée.

e. e. Fragmens du cartilage cricoïde nécrosée

EXPLICATION

f.f. Ouverture artificielle pratiquée à la trachée-artère pendant la vie, pour une canule à demeure.

g-, La trachée-artère»

Fig. 2. Même pièce pathologique vue par devant.

fl.a. Fragmens du cartilage cricoïde nécrosé.

b. b. Membrane fibreuse qui enveloppait le cartilage cricoïde nécrosé.

L’ouverture artificielle delà trachée.

d.d. La trachée-artère.

Fig. 3. Même pièce pathologique vue par devant.

a.a. Face antérieure du cartilage thyroïde j les deux cornes inférieures dé ce cartilage sont en partie détruites par la nécrose.

Fig. 4 J représente le cartilage thyroïde de M. L. de Dunkerque (obs. n“ aS ). Ce cartilage a été soumis à Fébullition pour en détacher les parties molles.

a. a.a. Les portions ossifiées de ce cartilage.

b. b. b. b. Les portions du thyroïde restées cartilagineuses.

Fig.. 5. Même pièce pathologique. Même observation. Cartilage thyroïde vu par sa partie postérieure.

a. a.a. Portions ossifiées. *

b. b. b. Portions restées cartilagineuses.

PLANCHE Yir. Observation N“ XXIV.

Fig. Larynx de Delmer ouvert et vu par derrière.