CHAPITRE PREMIER

DE LA LITHOCLASTIE , OU MANUEL OPÉRATOIRE DU BROIEMENT DE LA PIERRE VÉSICALE.

Ce chapitre comprendra : 1° la situation qu'il faut donner au malade et celle que doivent occuper le chirurgien et ses aides; 2° l'étude des instruments; 3° la pré-

hension et la fragmentation de la pierre, c'est-à-dire le manuel opératoire proprement dit.

§ Ier. — Situation des malades, du chirurgien et des aides.

Saisir la pierre et la morceler paraît chose très-élémentaire; il y a cependant dans cette manœuvre plus d'une difficulté. La moindre faute, la plus petite négligence, peuvent rendre la recherche longue, douloureuse, et par conséquent compromettre le résultat. La lithotritie est certainement une opération simple, mais tous les temps qui la constituent doivent être exécutés avec une entière régularité; le succès est sous la dépendance presque absolue de la manœuvre, bien plus que dans la plupart des autres opérations chirurgicales. L'importance du sujet comportant les détails les plus élémentaires, nous nous y arrêterons un instant.

Lorsqu'on sonde un malade, et à plus forte raison quand on explore le réservoir urinaire au moyen du brise-pierre, il faut tenir compte de la position du sujet; bien des fois, en modifiant l'attitude, on a pu introduire un instrument qui rencontrait un obstacle absolu au col de la vessie. Voici quelle doit être la situation des calculeux lorsqu'on veut pratiquer la lithoclastie.

Le malade est étendu sur son propre lit ; on place sous le sacrum un coussin résistant, dont la présence a pour résultat de mettre le périnée sur un plan élevé et plus accessible ; alors rien n'est plus facile que d'abaisser le pavillon des instruments lorsque le moment en est

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venu. Les jambes et les cuisses sont placées dans une flexion très-légère, et l'on fait en sorte que les deux talons arrivent au contact. Le tronc est horizontal et la tête modérément élevée. Il est bon que le malade soit un peu incliné sur le côté droit, c'est-à-dire vers l'opérateur. Tout clans cette position doit être combiné pour que le patient se fatigue peu, pour que les besoins d'uriner ne soient pas provoqués par la pression des viscères sur le réservoir, et enfin pour que la partie la plus déclive de la vessie se trouve en regard de l'orifice interne de l'urètre. Le chirurgien se place à la droite du malade ; il faut s'assurer que la hauteur du lit est en proportion avec la taille de l'opérateur: plus ce dernier est à l'aise, plus la manœuvre s'exécute facilement. L'aide principal se tient à la droite du chirurgien, vers les pieds du patient. Une petite table supporte les cuvettes, l'eau tiède, un corps gras et les instruments.

§ II. — Des instruments.

Déjà, à plusieurs reprises, nous avons parlé de l'instrument qui sert à détruire les calculs. Pour ne rien préjuger, c'esT sous le nom de brise-pierre que nous le désignerons. Il existe un grand nombre de ces lithotriteurs qui varient avec les inventeurs, et suivant même les fabricants d'instruments de chirurgie; la variété de ces lithoclastes est si considérable, qu'on éprouve de prime abord, un certain embarras dans le choix de celui qui doit être employé. Nous n'avons nullement l'intention de faire rénumération, et encore

bien moins la critique, de tous les brise-pierre qui encombrent l'arsenal de la chirurgie; nous nous contenterons de décrire l'instrument qui nous paraît le plus convenable, celui que nous employons habituellement. Le brise-pierre a des dimensions qui varient suivant les cas, mais sa forme est toujours la même. Il est constitué de deux parties : une branche femelle, dans laquelle glisse, mais sans frottement, la branche mâle. Ces deux pièces se composent d'une portion droite qui est la plus longue, elle a environ 30 centimètres, et d'une portion courbée sur la première, qui constitue le bec, c'est-à-dire la partie importante de l'instrument. Les deux segments du brise-pierre doivent former entre eux un angle déterminé ; nous avons déjà dit quelques mots à ce sujet lorsque nous avons décrit la sonde exploratrice. Une courbure trop faible ne permet pas de saisir solidement le calcul ; une inclinaison à angle droit rend l'introduction del'instrument douloureuse, difficile et quelquefois dangereuse. La figure n° *2 fera mieux comprendre que la description, la disposition qui favorise le mieux les manœuvres de la lithotritie, ainsi que la conformation générale des brise-pierre.

L'extrémité de la branche femelle doit être plate et les bords qui la contournent assez élevés pour que dans le rapprochement des deux pièces, l'une soit exactement embrassée par l'autre. Lorsque l'instrument est fermé, ces deux portions ne font qu'un seul tout parfaitement uni, mais il faut faire en sorte qu'il existe un espace de 1 millimètre dans l'intervalle qui sépare le contour de

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la branche mâle du rebord de la branche femelle. Il suffit, pour obtenir ce résultat, de donner à la première pièce un peu moins de largeur qua la seconde. Les

Fie 2.

faces qui se correspondent ne doivent pas être conformées de la même manière : la branche femelle doit avoir une surface lisse ne présentant aucune aspérité ; vers son talon il existe une petite fenêtre ovalaire qui laisse échapper le détritus calculeux. La branche mâle, au contraire, est surmontée de petites saillies angulaires qui facilitent son action sur la pierre. Enfin, on y remarque un coin qui correspond à la fenêtre ménagée sur l'autre pièce.

Il résulte de toutes ces dispositions, et c'est lace qu'on doit demander à un bon instrument, que lorsque les

deux branches sont en contact, il ne peut rester dans la cuiller qu'une quantité insignifiante de débris calculeux. En effet, la branche femelle n'a pas de cavité où puisse s'accumuler le détritus ; elle ne présente pas d'aspérités qui puissent retenir ce même détritus, et la pelite quantité de pierre qui peut s'interposer entre les deux mors s'échappe latéralement, grâce à l'intervalle qui a été ménagé de chaque côté de la pièce mâle.

Le bec du brise-pierre doit être le plus large possible ; il faut qu'il soit camard , suivant l'expression consacrée. Cette grande largeur facilite beaucoup la préhension du calcul et nuit bien peu à l'introduction de l'instrument. Nous avons dit que les deux tiges devaient glisser l'une dans l'autre et sans frottement; si la branche mâle déborde légèrement la gouttière que lui présente la branche femelle dans sa portion droite, il peut en résulter une difficulté. En effet, pendant la manœuvre, le col se contracte sur l'instrument, mais son action, en se concentrant sur la branche femelle , lorsque le lithotriteur est bien exécuté, ne s'oppose pas au va-et-vient de la branche mâle dans sa canule. Si, au contraire, cette branche fait une saillie, alors elle subit seule l'action du col vésical, et sa locomotion se trouve très -manifestement gênée. Il suffit de signaler cette imperfection pour qu'elle soit évitée.

A l'extrémité externe des brise-pierre se trouve le système si bien combiné del'écrou brisé, qui, seul, doit être employé comme moyen de fixer la pierre et de faci-

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1 i ter l'action de la vis. C'est au niveau du pavillon que se rencontre encore une graduation qui permet de mesurer l'écartement des deux branches, et, par conséquent, les différents diamètres d'un calcul. La figure 3 ci-jointe nous dispense d'une description plus étendue.

Fie. 3.

Il ne faudrait pas croire qu'il suffit d'avoir un brisepierre pour pratiquer la lithotritie : nous avons indiqué quelles sont les conditions que doit réunir un lithoclaste pour constituer un bon instrument, il nous faut actuellement entrer dans quelques détails. Prenez les livres classiques, consultez les catalogues des fabricants, vous verrez que pour faire l'opération, il faut un lilhotriteur, mais on n'ajoute pas qu'il est nécessaire d'en avoir plusieurs pour mener le plus souvent à bonne fin le broiement d'un calcul, et surtout on ne dit nulle part quelles doivent être

les dimensions des divers lithoclastes. Chez les fabricants, il y a des brise-pierre de grosseurs différentes, des numéros correspondent à chacun d'eux ; mais en y regardant d'un peu près, on voit qu'il y a des variétés pour le même numéro ; il en résulte une confusion et surtout un embarras extrême pour le jeune praticien qui veut composer son arsenal. Nous avons fait un choix parmi tant de spécimens, et nous avons constitué une série de brise-pierre répondant à tous les besoins de la pratique. Contenter tous les opérateurs serait chose difficile, mais notre propre expérience nous permet d'affirmer qu'avec les instruments que nous allons indiquer, on pourra toujours faire la lithotritie, si toutefois on désire rester dans les limites de la prudence.

Les deux points importants pour la formation d'une série de brise-pierre sont : 1° les dimensions du bec de l'instrument, en longueur et en largeur; 2° les dimensions en diamètre de la canule, c'est-à-dire la grosseur de la tige de la branche femelle, vers la partie moyenne de son étendue.

Il faut pour pratiquer la lithotritie six instruments : Le premier est le brise-pierre explorateur; il sert, ainsi que son nom l'indique, pour faire les recherches nécessaires au diagnostic de la pierre, pour les explorations terminales et même pour détruire les très-petits calculs. Cet instrument, qui sera le zéro de notre série, doit avoir un bec assez large relativement à la canule ; cette dernière présentera un très-petit diamètre. Voici les mesures que nous recommandons :

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Diamètre de la canule 5 millim.

Largeur du bec 8 —

Longueur du bec 20 —

L'explorateur peut, à la rigueur, ne point être pourvu d'un écrou brisé, mais il est préférable d'avoir l'instrument complet. La figure n° h montre le bec du zéro dessiné grandeur naturelle.

Fig. 4.

Le deuxième lithoclaste, c'est-à-dire celui qu'on emploie pour les pierres moyennes de 1 à 3 centimètres a : plus, porte le n° 1 ; il diffère peu du précédent. Voici quelles sont les dimensions qu'il faut lui donner (voy. fig. 2) :

Diamètre de la canule 6 millim.

Largeur du bec 8 —

Longueur du bec 24 —

Le n° 1 est l'instrument ordinaire, mais pour les

gros calculs il faut un brise-pierre plus volumineux, le n° 2 (voy. fig. 5) ; enfin, pour quelques cas exceptionnels de pierres grosses et dures, on emploie l'instrument fenêtre, le n° o (voy. fig. 6). Voici les diamètres qu'il faut donner à ces deux derniers instruments : nous y joignons les figures grandeur naturelle.

Fig, 5 et 6.

N° 2. Largeur de la canule ..,.,..,,... 1 millim.

Largeur du bec ...... >i 10 —

Longueur du bec 30 —

Ji0 3. Largeur de la canule 7 millim.

Largeur du bec 8 —

Longueur du bec. . . , , 37 —

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Il nous reste à donner les dimensions de deux autres lithoclastes: l'un est le brise-pierre urétral (voy. fig. 7), l'autre le brise-pierre pour enfants ; leur tige a une longueur de 20 à 22 centimètres.

Brise-pierre urétral,

Largeur de la canule h millhn

Largeur du bec 5 —

Longueur du bec 8 —

Brise-pierre d'enfant.

Largeur de la canule 5 million.

Largeur du bec 6 —

Longueur du bec 18 —

Fig. 7.

En résumant les détails qui précèdent, on peut dresser le tableau suivant qui montre la série de brise-pierre telle que nous l'employons. Ces instruments sortent des ateliers de notre habile fabricant M. J. Charrière.

Tableau d'une série de brise-pierre.

Numéros. Noms. Largeur du bec. Longueur du bec. Largeur de la canule.

0 Explorateur. . . 8 20 5

1 Ordinaire .... 8 24 6

2 Gros 10 30 7

3 Fenêtre 8 37 7

» Urétral 5 8 k

» D'enfant 6 18 5

Pour compléter l'appareil instrumental de la lithotritie, il faut encore une bonne seringue à anneaux en melchior, une grosse sonde métallique de 8 millimètres, dite sonde évacuatrice, et au besoin une sonde à double courant.

§ III. — Préhension et fragmentation de la pierre, manuel opératoire.

Au moment d'introduire un brise-pierre dans la vessie, le chirurgien doit choisir, dans la série, celui dont les dimensions sont le plus propices au cas particulier. Plus l'instrument présentera un moindre volume, plus la manoeuvre sera simple; c'est donc sur les diamètres présumés de la pierre qu'on doit se guider. Au moyen du cathétérisme, un chirurgien expérimenté peut savoir si la pierre est très-petite ou très-grosse : Pour les petites concrétions, c'est l'instrument zéro, le brise-pierre explorateur qu'il faut introduire; pour les grosses, c'est le n° 2. Dans les cas douteux, c'està-dire le plus fréquemment, c'est le n° 1 dont il faut se servir. A la première séance il peut arriver, et il arrive souvent que l'instrument n'est pas proportionné au

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calcul ; c'est ainsi qu'une grosse pierre ne peut être saisie par le lithoclaste explorateur, ni parle n° 1. Il ne faudrait pas se troubler par cet insuccès momentané ; en effet, la première tentative n'a d'autre but que de fixer le chirurgien sur le volume exact du corps étranger. Si donc le calcul ne peut être saisi par l'instrument ordinaire n° 1, c'est que ses dimensions sont grandes : on est renseigné, et à la séance suivante, il faudra employer un gros lkhoclaste. Au contraire, quand la pierre est moyenne, on réussit à la mesurer avec le petit instrument, de sorte que l'exploration devient nécessairement la première séance de lithotritie.

Avant de faire pénétrer un brise-pierre jusque dans la vessie, il faut, au préalable, distendre modérément ce réservoir au moyen d'une injection d'eau tiède : à cet effet on pratique le cathétérisme, on laisse écouler une portion de l'urine contenue, tout en constatant de nouveau la présence du calcul ; puis on pousse l'injection légèrement, en ayant soin de s'arrêter à une certaine limite. C'est le chirurgien lui-même qui devra faire agir le piston de la seringue, lui seul sait apprécier les obstacles que pourrait rencontrer l'introduction . La résistance éprouvée par la main qui presse, le besoin exprimé par le malade de rendre les urines sont, dans ces conditions, les meilleurs signes de la réplétion suffisante du réservoir où va se passer la manœuvre; on comprend donc qu'il soit impossible de confier prudemment à un aide cette partie de l'opération.

Le chirurgien, placé à la droite du malade, fait pénétrer l'instrument comme nous l'avons déjà indiqué

pour le cathétérisme avec la sonde à petite courbure. Nous rappellerons seulement que c'est grâce à un mouvement combiné d'abaissement et de propulsion que le brise-pierre peut entrer dans la vessie. Lorsque la manœuvre est bien exécutée, on s'aperçoit sans peine que l'extrémité courbe est arrivée jusque dans la poche urinaire ; il n'y a plus de résistance, et l'on peut faire exécuter au brise -pierre des mouvements de latéralité. A ce moment, il faut abandonner le lithoclaste et se renseigner sur certaines dispositions qui ne sont pas sans influence sur l'opération et sur ses résultats divers.

Si les organes sont sains, la tige de l'instrument sera exactement parallèle au plan du lit ; au contraire, dans les engorgements du col de la vessie, l'extrémité externe du brise-pierre sera relevée vers le ventre, en même temps qu'elle se déviera soit d'un côté, soit de l'autre. Ces notions acquises, on fixe la branche mâle avec le pouce et les premiers doigts de la main droite ; puis la main gauche, saisissant la partie cubique de la tige femelle, pousse cette dernière en avant, c'est-à-dire vers la paroi postérieure de la vessie, et détermine ainsi entre les deux mors un écartement de h centimètres environ. Il faut alors rechercher la pierre en faisant exécuter à l'instrument de petits va-et-vient qui en portent l'extrémité, soit à gauche, soit à droite, ce qui s'obtient en imprimant à la rondelle des quarts de mouvement de rotation autour de son axe.

Très-souvent, disons-le, on tombe spontanément sur le calcul, mais, dans quelques cas, la recherche présente

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de notables difficultés. Quoi qu'il en soit, lorsque la pierre et l'instrument se trouvent en contact, on doit s'assurer que le talon du lithoclaste correspond à la face antérieure du rectum, c'est-à-dire que le bec regarde vers le sommet de la vessie. A ce moment, il faut rapprocher lentement les branches afin de saisir le calcul; si ce résultat n'est pas obtenu, on peut en conclure que l'écartement n'a pas été suffisant; on devra donc le modifier et de nouveau répéter la manœuvre.

Il n'y a pas que l'exiguïté de la pince qui puisse s'opposer à ce que la pierre soit saisie; d'autres circonstances peuvent encore faire échouer le chirurgien. Si le bec de l'instrument regarde directement en haut, le rapprochement des branches peut avoir pour résultat le refoulement du calcul contre la paroi correspondante de la vessie, soit à gauche, soit à droite. Pour réussir, il faudra donc incliner la rondelle du lithoclaste du côté de la concrétion ; mais un nouvel écueil doit alors être indiqué : si la rotation est trop considérable, la portion courbe du brise-pierre sera à plat, et, en se rapprochant, les deux mors, au lieu de saisir le calcul, le soulèveront sans le fixer. Rien n'est plus facile que d'éviter cette faute, une très-légère inclinaison convient dans la plupart des cas.

La pierre peut être située à gauche ou à droite de la vessie, mais il est plus aisé d'opérer de ce dernier côté. Il suffit ordinairement d'abaisser le bassin du malade légèrement vers l'opérateur, pour que le corps étranger se place dans la situation que nous venons d'indiquer. Si, comme cela s'observe, la pierre occupait quand

même le côté gauche de la vessie, il faudrait tourner l'instrument dans cette direction ; le manuel s'exécuterait toujours de la même manière.

En résumé, voici en quoi doit consister la manœuvre : une fois l'instrument ouvert, si l'on touche un corps dur, on rapproche les branches; si, au contraire, on arrive jusqu'à la paroi postérieure sans rien sentir, on incline légèrement le bec, soit à droite, soit à gauche, et l'on ferme le lithoclaste aussitôt que celui-ci se trouve en contact avec la concrétion.

Ce qui précède s'applique aux petits calculs et à ceux dont les dimensions sont moyennes. Lorsque la pierre est grosse, ou bien lorsque la capacité du réservoir est relativement petite, il faut agir un peu différemment. Dans ces conditions, l'instrument, en franchissant le col, rencontre immédiatement le corps étranger; on doit alors, avant d'ouvrir le lithoclaste, incliner légèrement son extrémité vers la partie gauche de la vessie, puis pousser la branche femelle en arrière le plus loin possible; cela fait, on reporte le bec de l'instrument qui est ouvert, de la partie gauche vers la partie droite, au moyen d'un mouvement de rotation sur l'axe, et l'on peut ainsi parvenir à fixer le calcul. La manœuvre que nous venons d'indiquer a pour but d'insinuer la branche femelle en arrière de la pierre, tout en contournant la paroi gauche de la vessie; la branche mâle restant immobile.

Le plus ordinairement, c'est du rapprochement simultané des deux mors du forceps que résulte la préhension du calcul ; pour les cas de grosses pierres, c'est la branche mâle qui seule doit progresser. Dans quelques circon-

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stances exceptionnelles, lorsque la pierre s'engage dans le col de la vessie, la branche mâle reste alors fixe, tandis que la branche femelle, devenue postérieure, doit s'avancer sur la concrétion pour la saisir d'arrière en avant,

Habituellement, pendant tout le temps qu'on opère, le lithoclaste est presque constamment horizontal; son bec regarde, soit à gauche, soit à droite. Il résulte de ces conditions du manuel que si, par suite d'une hypertrophie de la prostate ou à cause de la présence d'une tumeur, la pierre se trouvait située dans une dépression du bas-fond de la vessie, elle serait inaccessible à l'instrument, surtout si les mors de ce dernier étaient courts. Dans ces circonstances, il faut tourner le bec complètement en bas; la branche mâle s'applique alors contre le col de la vessie, et c'est encore la branche femelle qui s'empare, en quelque sorte, du calcul par une progression d'arrière en avant. Ce mouvement de rotation est toujours difficile et douloureux, il doit donc être exécuté avec beaucoup de soin, en même temps qu'on abaisse le pavillon du lithoclaste.

Dans tout ce qui précède, on a pu voir que les manœuvres de la lithotritie doivent consister à aller prendre la pierre là où elle se trouve, et non pas à modifier la situation du calcul pour le faire tomber entre les branches de l' instrument.

11 est nécessaire maintenant de revenir un peu sur le temps de l'opération qui a pour but de fixer la pierre. Nous l'avons dit, et nous ne saurions trop le répéter, il faut rapprocher lentement les deux mors du litho-

claste. En effet, avec de l'habitude, on s'aperçoit bientôt si la muqueuse ou des productions organiques viennent s'interposer, et l'on évite très-facilement de contondre les parties molles. On doit aller doucement, sentir ; mais si, à la suite d'une manœuvre bien faite, on constate que la concrétion seule est engagée, il faut alors rapprocher les deux branches l'une vers l'autre par un petit mouvement brusque qui ne permettra pas au calcul de s'échapper.

La pierre saisie, on peut tenter de l'écraser de la manière suivante : Pendant que de la main gauche on tient immobile la branche femelle, on prend avec l'index et le médius de la main droite la rondelle de cette même branche, en même temps qu'on place clans la paume de la main l'extrémité de la tige mâle ; il suffît alors d'un simple mouvement de flexion alternatif des doigts vers le creux palmaire pour que la pierre soit éclatée.

Ce procédé est surtout d'un emploi commode lorsqu'il s'agit d'écraser des fragments de calcul. Ordinairement il vaut mieux, lorsque le corps étranger se trouve bien engagé entre les deux mors du forceps, le fixer définitivement en faisant tourner l'écrou ; on peut alors abandonner l'instrument, constater que son extrémité vésicale est parfaitement mobile, et que, par conséquent, la pierre a été seule saisie; c'est aussi dans ce moment qu'on doit consulter l'échelle pour déterminer le diamètre de la concrétion. Ces renseignements obtenus, on fait inarcher la vis, et l'on écrase le calcul. Si ce dernier est dur, il résiste d'abord, puis, le plus ordinairement, il

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éclate, et l'instrument se trouve libéré, ce dont on s'aperçoit à la facilité qu'on éprouve à mouvoir la vis. D'autres fois la pierre moins dense s'écrase, et sa substance se tasse à mesure que les deux branches du lithoclaste se rapprochent; il en résulte qu'à un certain moment les mors sont remplis et écartés par une partie du détritus. Si l'on en restait là, il y aurait ce qu'on appelle engorgement; il serait dangereux d'extraire ainsi le lithotriteur. Du reste, le brise-pierre est construit de telle manière, qu'il suffît d'une manœuvre simple pour le dégorger; voici en quoi elle consiste : on serre fortement la vis, puis on la desserre ; ensuite on lui fait exécuter plusieurs tours alternatifs de va-et-vient. Tous ces mouvements, exécutés avec une grande rapidité et répétés un certain nombre de fois, permettent finalement de rapprocher les branches presque au contact.

Pour terminer ce qui a rapport aux manœuvres de la lithotritie, il faut retirer l'instrument avec lenteur ; puis introduire la grosse sonde, évacuer le contenu de la vessie, pousser fortement une nouvelle injection, et enlever la sonde en laissant dans la cavité une petite quantité de liquide. Cette injection, qui a pour but d'expulser les fragments calculeux, doit être faite d'une certaine manière : on ne doit pas pousser du premier coup tout le contenu de la seringue ; on en injecte un tiers, puis on laisse sortir le liquide, et alors on recommence. L'entrée et la sortie alternatives de l'eau déterminent des contractions énergiques de la poche urinaire, qui se débarrasse ainsi des débris qu'elle pouvait

contenir. Nous ne saurions conseiller d'exécuter cette dernière manœuvre pendant la station debout; il y aurait dans cette pratique plus d'inconvénients que d'avantages réels.