DE L'APPLICATION DE LA LITHOTRITIE DANS LES CAS SIMPLES

Lorsque l'exploration méthodique aura permis de constater l'existence d'une ou plusieurs pierres dans le réservoir de l'urine, le traitement de l'affection se réduira à faire disparaître les corps étrangers. Si les différents temps de cette exploration ont pu s'exécuter sans rencontrer de complications, le dernier terme de toutes ces recherches sera l'envasement d'une concrétion entre les deux branches du lithoclaste. On comprend tout de suite qu'il y a nécessairement des pierres dont le volume considérable ne permettra pas l'application de la méthode; mais, sans nous arrêter à ces faits, qui rentrent dans la catégorie des cas compliqués, nous supposerons que le calcul puisse être saisi et que sa consistance ne soit pas au-dessus de la puissance des instruments usuels.

L'introduction du lithoclaste doit être présentée aux malades comme une tentative destinée à mesurer la pierre et à en reconnaître la densité. Dans cette première séance, deux circonstances peuvent se rencontrer : 1° la pierre est très-petite ; 2° elle est grosse, quoique ne surpassant pas l'étendue qui existe entre les deux mors de

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l'instrument. Dans le premier cas, on rapproche les deux branches, et l'on écrase le calcul. Cette simple manœuvre suffit quelquefois à procurer une guérison complète et immédiate.

La conduite diffère pour les calculs plus volumineux, c'est-à-dire pour ceux du deuxième groupe. Le plus ordinairement on fixe la pierre, et, par la pression de la main, on estime quelle est la dureté du calcul; si celle-ci est faible, la fragmentation s'opère ; si elle est considérable, on s'arrête. Dans tous les cas, la séance doit être très-courte, mais elle aura été suffisante pour compléter le diagnostic. On peut calculer quelles seront la durée probable, la facilité de la lithotritie ; on sait si l'opération est inapplicable; en un mot, on a tous les éléments du pronostic.

Cette première séance d'exploration est d'ordinaire, quand elle est habilement conduite, peu douloureuse; l'instrument rapporte le plus souvent quelques débris qui sont montrés au malade, ce qui suffit pour convaincre ce dernier de l'existence de la pierre. Le patient prend courage, en même temps qu'il juge de la nature de l'épreuve à laquelle il doit être soumis. Cela fait, il faut attendre pour savoir quels seront les résultats de cette tentative.

L'opération, toute simple qu'elleesten apparence, peut avoir des conséquences sérieuses. A ce moment on ignore quel sera le degré de réaction des organes, et s'arrêter, c'est, se placer dans les meilleures conditions pour observer et pour décider la conduite ultérieure. Disons donc quelles sont les suites possibles et probables de

cette première recherche ; on comprendra par la suite pourquoi il faut rejeter une manœuvre qui consisterait à broyer complètement la pierre en une séance unique et prolongée.

Après une exploration avec le lithoclaste, on remarque assez souvent une légère réaction générale, et quelquefois un véritable accès de fièvre. Du côté de la vessie, les choses sont variables : on constate un peu plus de fréquence dans le besoin d'uriner, et la miction s'effectue avec une somme de douleurs qui n'est pas toujours la même; les urines, quelquefois teintes de sang, redeviennent bientôt normales.

Les différents phénomènes généraux et locaux qui succèdent à l'application de lithotritie varient beaucoup, et cette opération expose à des accidents qu'il n'est pas toujours facile de prévoir. L'accès fébrile peut être nul ou se montrer avec une violence qui soit capable de compromettre la vie du malade. La vessie présentera une réaction faible, ou bien elle se contractera avec une violence considérable et déterminera alors des douleurs qui pourront être atroces. Enfin, dans quelques circonstances rares, insolites, on a observé une véritable hémorrhagie vésicale. Le plus souvent, il faut bien le dire, quand on a procédé avec soin et sans négliger aucune des précautions que nous avons indiquées, tout se passe bien, et la fragmentation du calcul est suivie d'un soulagement notable, quoique inexpliqué. La clinique démontre cependant qu'il existe des cas insidieux où, quelque prudence qu'on ait apportée, il y a une réaction formidable : or, comme on ne peut jamais

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prévoir si l'on aura affaire à l'un de ces derniers cas, il faut toujours se comporter avec une extrême prudence. Plus la manœuvre sera longue, plus la recherche sera douloureuse, plus les accidents seront àcraindre; on devra donc, autant que possible, simplifier la première séance. Il y a quelques soins qu'on doit donner au malade, ou plutôt il y a certaines règles à suivre en vue des circonstances qui peuvent se présenter. Il est assez dans les habitudes de faire prendre un bain immédiatement après l'opération, beaucoup de malades s'en trouvent bien. Cependant on a remarqué qu'assez souvent l'accès de fièvre se déclarait pendant que le patient était dans l'eau ; c'est une raison, suivant nous, pour remettre au lendemain l'emploi de ce moyen. Nous conseillons de lithotritier les calculeux environ deux heures après la sortie du bain ; l'opération terminée, on appliquera sur le bas-ventre et sur le périnée de larges cataplasmes émollients; on administrera une infusion de tilleul ou de thé léger, et, quelques heures plus tard, on permettra un peu de bouillon. Dans le cas où la fièvre surviendrait, il faudrait favoriser la transpiration par tous les moyens usités en pareil cas; en effet, l'expérience a démontré que, lorsque l'accès a son cours régulier et qu'il se termine par une sueur abondante, ordinairement il ne se reproduit pas. On devra recommander au malade d'éviter tous les efforts, qui auraient pour résultat de favoriser l'engagement des fragments calculeux dans le col vésical ; il faudra donc lui prescrire de n'uriner que dans la position horizontale et de faciliter ses garderobes au moyen de lavements émollients.

11 k TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

Au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, tout est rentré dans l'ordre, et bientôt pourra se faire la deuxième opération. Dans les cas simples et par prudence, on doit mettre quatre ou cinq jours d'intervalle entre les séances. Lorsqu'on opère le malade pour la deuxième fois, celui-ci se trouve habituellement dans des conditions plus favorables : il a d'abord la connaissance de ce qui doit se passer, les dispositions morales sont donc meilleures; on agit dans une vessie moins irritable; enfin la pierre étant fragmentée, on en trouve plus facilement une des portions, et, comme il n'est pas besoin d'obtenir un grand écartement des branches du brise-pierre, la manœuvre est moins douloureuse. Il résulte de tout ceci que la deuxième séance doit être plus simple et plus fructueuse que la première; l'expérience démontre qu'elle est suivie d'une réaction presque nulle.

Tous les temps de la lithoclastie doivent s'exécuter avec précaution; mais, si le chirurgien en a l'habitude, aucun d'eux ne doit être inutile. Il en résulte qu'en fort peu de temps et sans provoquer trop de douleurs, on peut détruire une notable quantité de la pierre. La durée moyenne de chaque séance doit être de quatre à cinq minutes environ.

La destruction complète d'un calcul s'obtient après un nombre variable d'opérations; plus on avance, plus la manœuvre est simple, et mieux elle est supportée. Les précautions à prendre deviennent presque insignifiantes; on peut rapprocher l'époque des séances et même en prolonger la durée de quelques minutes. A mesure que les symptômes pénibles de la pierre dispa-

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raissent, le sommeil revient, l'appétit se régularise, et l'on assiste à un tableau vraiment plein d'attraits : on voit un malade dont la santé s'améliore rapidement en même temps que le moral se transforme ; le calculeux, triste, préoccupé au début, devient successivement moins soucieux, puis d'une joie parfaite.

Pendant la durée de la cure, il y a quelques modifications à la manière de faire, et qui ne sont pas sans utilité. L'instrument employé primitivement doit être changé contre un de dimension plus petite; l'introduction du brise-pierre et la manœuvre sont ainsi plus faciles, sans que pour cela le résultat ait à en souffrir. Lorsque les malades ont déjà subi plusieurs séances, on les engage à conserver leur urine pour le moment de l'opération; cette précaution permet de supprimer lecathétéiïsme avec la sonde, ainsi que l'injection préalable.

Quand on est arrivé à la fin du traitement, l'instrument cesse de rencontrer des débris calculeux ; on n'est cependant pas autorisé à conclure qu'il n'y a plus de pierre. Il faut, pour se prononcer sur la guérison, multiplier les moyens de recherches, car on ne doit pas oublier que tous les symptômes de la maladie pourraient avoir disparu, quoique la vessie renfermât encore un ou plusieurs fragments.

Les explorations terminales s'effectuent avec le zéro, le réservoir urinaire étant modérément distendu. Si l'on ne trouve rien, on fait deux ou trois injections coup sur coup avec de l'eau fraîche, on provoque ainsi des contractions et l'on arrive à déplacer un fragment qui passait inaperçu. En cas d'insuccès et pour terminer,

on devra exécuter l'exploration la vessie étant presque vide ; mais on comprend tout de suite combien cette dernière recherche doit être faite avec lenteur et ménagements. Une petite modification du brise-pierre permet à volonté la sortie du liquide, il en résulte qu'on peut commencer l'opération avec la vessie remplie, et la continuer pendant tout le temps que s'écoulera l'injection; la manœuvre s'exécute ainsi dans toutes les conditions que présente successivement le viscère. On fera bien de multiplier ces explorations à des intervalles plus ou moins rapprochés, et ce n'est qu'après plusieurs tentatives restées sans résultat qu'on pourra affirmer que la guérison sera complète.

La durée du traitement par la lithotritie est infiniment variable, elle est subordonnée au nombre des séances nécessaires à la destruction complète de la pierre. Le volume du calcul et sa densité ont ici une grande importance ; la réaction qui suit chacune des opérations permet de rapprocher les séances, ou bien elle oblige à les éloigner de plus en plus ; autant de raisons qui empêchent de fixer le terme de la maladie. Enfin, dans quelques cas, les troubles successifs déterminent un ébranlement qui exige qu'on suspende indéfiniment, ou qu'on ait recours à la taille.

Les grosses pierres ont été considérées comme audessus des ressources de la lithotritie; elles coïncident ordinairement, mais pas toujours, avec des lésions vésicales et des complications de différentes natures. Il y a des calculs dont les dimensions sont telles, que les plus grands instruments ne peuvent les embrasser ;

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le plus souvent alors la taille seule peut délivrer les malades. Cependant, dans quelques cas heureux, on a réussi à appliquer la lithotritie : en effet, lorsque le calcul n'est pas dur, on peut, non pas le saisir, mais le prendre incomplètement, l'écorner, comme on dit; de cette façon on parvient quelquefois, avec beaucoup de patience, et surtout, s'il ne se développe pas d'accidents, à détruire une pierre que l'instrument ne pouvait comprendre entre ses branches. C'est dans ces cas difficiles où le chirurgien doit mettre en œuvre toute son habileté et toute sa sagacité.

La multiplicité des concrétions est encore un grave obstacle à 1 application de la lithotritie ; mais ce serait à tort qu'on formulerait d'une manière absolue, qu'un malade atteint de pierres multiples ne peut en être débarrassé par la méthode du broiement. Comment, dans ces conditions, juger du mode de traitement qui doit être appliqué? Il faut, qu'on nous permette l'expression, tâter les individus. On se comportera comme s'il n'y avait qu'une seule pierre, et si l'on parvient à broyer la première sans déterminer des accidents sérieux, on continuera l'œuvre de destruction. La science renferme un certain nombre d'observations qui démontrent qu'on a pu faire disparaître jusqu'à cent calculs contenus dans la même vessie. Ces résultats heureux exigent, pour se produire, des sujets qu'on pourrait appeler de choix ; c'est en opérant qu'on peut seulement les reconnaître, mais il faut savoir, en cas d'insuccès, prendre à temps une détermination de laquelle dépend le salut du malade.

L'extrême dureté des concrétions est une des contre-

indications les plus positives au broiement. On a multiplié les instruments et les machines pour triompher de cet obstacle, mais ces tentatives ont si souvent été suivies d'accidents, que la prudence exige qu'on y renonce. La percussion seule peut être appliquée, dans quelques cas favorables, chez des sujets jeunes et dont les organes sont sains; mais il est vrai d'ajouter que, dans ces circonstances, la taille se présenterait avec des chances presque aussi nombreuses de succès. En présence d'un calcul saisi, et qui résiste à l'action de la vis, on doit essayer de le fragmenter en percutant légèrement à coups petits et multipliés; mais si le corps étranger ne cède pas, il est inutile d'insister.

On peut avec de l'habileté, du bonheur quelquefois, guérir par la lithotritie, des malades qui avaient une grosse pierre, des concrétions multiples, ou une pierre très-dure, etc.; mais il est juste de dire que, dans ces conditions, ce serait aux dépens de la méthode qu'on appliquerait le broiement. Il serait même plus rationnel, si l'on était toujours libre de choisir, de débarrasser les individus par la taille, ou mieux encore, par la lithotritie périnéale, ainsi que nous l'exposerons dans un chapitre à part.

L'observation suivante a trait à l'un des plus beaux résultats que puisse donner la lithotritie, et cependant il eût peut-être été plus sage d'y renoncer. On verra qu'il est question de pierres multiples et dures, compliquées de lésions vésicales ; l'opération a été difficile, elle a souvent été entravée par des accidents sérieux.

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Observation Ire. — Calculs multiples d'oxalate de chaux; valvule du col. Vingt séances de lithotritie ; accidents divers. Guérison après un traitement de six mois.

S..., âgé de dix-neuf ans, journalier, d'une position peu aisée, n'a pas de parents qui aient eu la pierre; il a un frère qui se porte bien. Il rapporte qu'à l'âge de dix ans il commença à souffrir en urinant : les douleurs allèrent en augmentant, elles survenaient après la miction, et se continuaient ensuite pendant une demiheure. A plusieurs reprises les urines ont été rendues mélangées avec du sang. Au mois d'octobre 1862. S..., ignorant la nature de son mal, fit le voyage de Marseille à Paris pour trouver du travail. Les fatigues de ce déplacement augmentèrent de beaucoup les accidents, et, vaincu par la douleur, le malade se présenta à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, où je le fis admettre dans le service que je dirigeais.

Le lendemain, je commençai l'exploration méthodique par l'introduction de bougies molles ; il fut facile de constater que le canal était libre, mais que le méat présentait un peu d'étroitesse. Quelques jours plus tard je fis pénétrer une sonde à petite courbure ; le cathétérisme fut facile, quoique assez douloureux; au col de la vessie je rencontrai un obstacle brusque, qui fut franchi en abaissant le pavillon de la sonde, c'était une barrière musculaire. L'instrument arrivé dans la vessie, je constatai que le réservoir de l'urine était petit, irré-

gulier, et qu'il renfermait un corps étranger dur et rugueux. Le diagnostic fut ainsi formulé : calcul d'oxalate de chaux, avec plusieurs complications organiques (valvule urétro-vésicale, étroitesse du méat, vessie sensible et anfractueuse).

La grande jeunesse du malade me fît hésitera pratiquer la taille, tout en reconnaissant que cette grave opération offrait, à cet âge, beaucoup de chances de succès, tandis que la lithotritie était peu indiquée dans un cas aussi complexe.

Je résolus de tenter le broiement, bien décidé que j'étais à tailler le sujet, si des accidents inquiétants se montraient.

Une première difficulté se présentait, c'était les obstacles existant aux deux orifices de l'urètre. Le méat fut débridé au moyen de l'urétrotome à bascule, et nous essayâmes la dépression de la barrière par le passage des sondes d'étain. En quelques jours le cathétérisme devint plus facile, quoique la bougie fît toujours un saut brusque en arrivant jusque dans la vessie.

Vers la fin d'octobre eut lieu la première séance de lithotritie ; elle fut simple, peu douloureuse et très-courte. En deux minutes je pus saisir, avec l'instrument n° 1, une pierre de 3 centimètres et demi, et constater qu'elle n'était pas seule. La pression de la vis fît éclater le calcul, dont la densité était considérable ; enfin quelques débris démontrèrent que c'était bien l'oxalate de chaux qui entrait dans la composition du corps étranger.

Cette première séance ne fut suivie d'aucun accident, et quelques jours après je fis une deuxième opération.

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La manœuvre fut cette fois plus longue, et le malade rendit de nombreux fragments calculeux: on nota un peu de douleur, mais pas de réaction générale. Tout alla bien jusque vers la sixième séance : ce jour-là, S.... souffrit beaucoup, et ne permit pas de continuer l'opération. A la suite de cette tentative, on observa tous les signes d'une cystite, mais pas d'accès de fièvre. Je pensai alors à faire la taille, mais le malade refusa. Le repos, les bains, les émollients, les opiacés en lavements, furent employés sans beaucoup de succès. Après trois semaines, les accidents ayant diminué, la lithotritie fut reprise. L'introduction du brise-pierre fut alors très-difficile ; une contracture du col de la vessie nous fit regretter de n'avoir pas incisé la barrière vésicale, au début du traitement. Cette nouvelle séance fut pénible, mal supportée, et les jours suivants quelques fragments s'engagèrent dans le col, où ils déterminèrent de vives douleurs. Une autre séance fut accompagnée de l'inflammation du testicule droit.

A partir de ce moment, c'esl-à-dire vers le milieu de décembre 1862, tout traitement fut suspendu; mais les accidents généraux faisant défaut, je ne crus pas devoir tailler ce pauvre garçon, qui avait déjà tant souffert, et dont la vie n'était pas absolument menacée.

Un mois plus tard, l'état du malade était bien meilleur : l'appétit et le sommeil étaient revenus, les douleurs vésicales étaient moins vives, et les besoins d'uriner moins fréquents. La lithotritie fut reprise et menée à bonne fin; mais ce fut seulement à la vingtième séance que l'instrument cessa de rencontrer des frag-

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raents. Des explorations variées ont permis d'affirmer que la vessie ne contenait plus rien. Du reste, à sa sortie, 20 avril, S... ne souffrait plus, et conservait ses urines quatre heures. Malgré ce résultat heureux, il faut dire que l'opération fut toujours difficile et douloureuse; le malade souffrait tellement, que les séances étaient nécessairement très-courtes, et par conséquent peu productives. Une seule chose nous a soutenu dans cette entreprise, que souvent nous avons regrettée, jamais l'opéré n'a eu un seul accès de lièvre.

Cette observation montre ce que peut la lithotritie lorsqu'on l'applique avec prudence; nous avons détruit ainsi, au moins trois pierres grosses et dures, malgré un obstacle au col vésical, et dans une vessie anfractueuse. Cependant il est résulté pour nous de ce fait que, malgré le succès, la tentative était trop hasardeuse, et que nous nous exposions à provoquer des accidents trèsredoutables. En pareille circonstance, il serait peut-être plus sage de recourir tout de suite à la cystotomie, ou mieux à la lithotritie périnéale.

Jusqu'ici nous avons toujours supposé que la lithotritie était appliquée dans des organes sains; la grosseur du calcul, la densité et la multiplicité des pierres ont été les seules difficultés matérielles du traitement. Nous avons étudié la lithotritie pour la série des cas simples, c'est-à-dire favorables à la destruction de la pierre, quoique à des degrés différents; il reste à traiter de l'application de la méthode pour les cas compliqués. Dans ces, circonstances particulières, le broie-