DE LA LITHOTRITIE DANS LES CAS COMPLIQUÉS

§ 1er. — De la lithotritie chez les individus atteints de rétrécissements de l'urètre.

Le début de l'exploration méthodique est fréquemment entravé par une étroitesse plus ou moins considérable du canal de l'urètre. Dans ces cas, le passage répété de bougies, dont les dimensions vont en augmentant, permet le plus souvent d'arriver à une dilatation suffisante pour l'introduction de la sonde métallique. Mais, la pierre constatée, il faut, avant de songer à la lithotritie, obtenir un élargissement du canal tel, que la pénétration du lithoclaste soit assez facile. Tout ceci est de la plus parfaite évidence, car ce qui précède se réduit à dire que, pour pratiquer le broiement de la pierre, il faut que l'urètre soit perméable aux instruments lithotriteurs. Cependant on n'a pas craint de formuler que les rétrécissements étaient une contre-

indication absolue à l'application de la méthode. L'expérience a fait justice de ces objections peu fondées; la clinique a fait voir que, même dans les cas les plus compliqués, on finissait par guérir les malades. Ordinairement la dilatation lente et successive suffit ; d'autres fois, il faut, pour rendre à l'urètre ses dimensions normales, avoir recours àl'urétrotomie.

L'observation nous a démontré qu'on réussissait trèsbien dans ces circonstances ; seulement il faut agir avec une extrême prudence, car on doit toujours craindre que les accidents qui peuvent résulter des manœuvres sur l'urètre, venant à s'ajouter à ceux qui sont la conséquence de la pierre elle-même, forment un total qui entraînerait un ébranlement au-dessus des forces de l'organisme.

Il y a une disposition assez fréquente du méat qui, tout en permettant le passage des grosses sondes, est souvent un obstacle à la sortie du brise-pierre renfermant encore quelques débris calculeux. La distension brusque de l'orifice externe de l'urètre donnant lieu à des accidents, il est toujours sage de le débrider, lorsqu'il présente même un léger degré d'étroitesse.

On pense généralement que la dilatation par les bougies, successivement plus volumineuses, suffit pour obtenir un élargissement du méat; il n'en est rien cependant. Cette étroitesse de l'orifice antérieur de l'urètre tient à une disposition individuelle; c'est, en quelque sorte, un vice de conformation, et la dilatation est insuffisante pour rendre au canal des dimensions convenables. On arrive, il est vrai, à introduire de force des bougies

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volumineuses au travers du rétrécissement, mais la manœuvre est extrêmement douloureuse; de plus, l'orifice revient sur lui-même, et à la séance suivante les difficultés sont semblables. En agissant ainsi, on fait endurer au malade des douleurs inutiles, et souvent accompagnées d'accidents.

L'obstacle doit être détruit par l'incision; règle générale, le débridement du méat doit précéder l'exploration méthodique de l'appareil urinaire, et en constituer, en quelque sorte, le temps préliminaire. Cette petite opération est des plus simples ; elle peut être faite de bien des façons, mais on doit donner la préférence au procédé qui a été indiqué par Civiale. Pour pratiquer ce débridement, on prend un instrument qui a la forme d'un lithotome caché ; la gaîne est droite, et l'urétrotome se découvre par un mouvement de bascule ; un mécanisme très-simple permet de graduer la saillie de la lame, et par conséquent l'étendue de l'incision qui devra être faite.

La manœuvre est encore plus simple que l'instrument qu'elle nécessite. Le chirurgien saisit la verge de la main gauche, entre le pouce et l'index, de manière à présenter le méat directement en avant; de la main droite il introduit l'urétrotome à la profondeur de 2 à 3 centimètres; la bascule est en bas, et le dos de l'instrument correspond à la face supérieure du canal. Cela fait, on découvre lentement la lame, on la maintient immobile, et l'on tire brusquement à soi, en ayant soin que la gaîne soit toujours en rapport avec la face supérieure de l'urètre, De cette façon, on fait une inci—

sion dont les dimensions sont réglées à l'avance, et l'opération s'exécute avec une simplicité et une rapidité telles, que le malade se doute à peine de ce qui vient d'être fait.

Le débridement du méat s'accompagne d'un écoulement sanguin, ordinairement de peu d'importance, quoique, dans quelques cas, il ait pris par son abondance et sa persistance tous les caractères d'une véritable hémorrhagie. Dans les jours qui suivent, il faut s'opposer à la cicatrisation des lèvres de l'incision par le passage de corps dilatants.

Avant d'appliquer la lithotritie chez les individus atteints de rétrécissements, il faut que le canal ait recouvré ses dimensions; de plus, on doit avoir rendu aux tissus indurés le plus de souplesse possible. En effet, il ne s'agit pas seulement du passage des instruments, il faut songer à l'expulsion des fragments calculeux, et craindre leur arrêt dans l'une des portions de l'urètre. Les rétrécissements du canal sont assez souvent suivis ou accompagnés de désordres du côté des fonctions de l'appareil : on observe l'inertie plus ou moins complète de la vessie, avec ou sans hypertrophie des parois de l'organe ; la membrane muqueuse est souvent épaissie ; l'urine renferme une notable proportion de matière catarrhale. Lorsque la pierre, qui est souvent la conséquence de tous ces désordres, est constatée par la sonde, il faut, dans l'application du traitement, tenir grand compte de toutes les complications, ainsi que nous le dirons dans la suite.

L'observation suivante démontrera comme quoi la

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lithotritie peut guérir les malades chez lesquels toutes ces difficultés se trouveraient réunies.

Observation II. — Pierre phosphatique de 3 centimètres et demi de diamètre, molle; catarrhe purulent; rétrécissement de toute la portion spongieuse de l'urètre; élroitesse considérable du méat. Urétrotomie, lithotritie, guérison.

M. X..., âgé de cinquante-six ans, bien constitué, mais profondément amaigri par des souffrances qui remontent à plusieurs années, nous fut adressé dans le courant de février 1862 par M. le docteur Duchesne, qui nous a assisté, ainsi que son fils, pendant toute la durée du traitement.

X... donne les renseignements suivants sur l'histoire de sa maladie, fttant jeune, il a eu plusieurs blennorrhagies qui ont duré fort longtemps et dont la guérison n'a jamais été bien parfaite ; il s'est marié, n'a point eu d'enfant. Depuis plusieurs années, il est sujet à des souffrances dans les organes urinaires.

Il a suivi divers traitements du ressort de la médecine. Depuis bien longtemps, ses urines laissent déposer une quantité variable de mucus; il y a sept à huit mois que les douleurs sont devenues beaucoup plus vives. L'amaigrissement très-prononcé, et surtout l'impossibilité d'exécuter le moindre mouvement sans souffrir, ont déterminé le malade à se faire soigner.

Voici quel était l'état dans lequel se trouvait X... au début du traitement : amaigrissement notable, appétit

faible, digestions bonnes, constipation habituelle, pas de fièvre, mais grand affaiblissement ayant pour cause de vives souffrances et la perte de tout sommeil. Le jour et la nuit, le malade urine à chaque instant ; la miction est difficile et s'accompagne de douleurs dans toute l'étendue du canal.

On procède immédiatement à l'exploration des parties. On constate : 1° une étroitesse considérable du méat; 2* une grande rigidité de toute la portion spongieuse de l'urètre, qui laisse passer avec peine une bougie de 3 millimètres de diamètre ; les urines déposent considérablement et exhalent une odeur très-fétide.

Le traitement suivant fut aussitôt mis en usage : purgatif, lavements deux fois le jour, bains, et dilatation avec les bougies molles.

Après dix jours, on constate que l'urètre est toujours dans le même état, quoique la miction soit plus facile; on introduit alors une petite sonde d'argent, qui fait reconnaître l'existence d'un calcul dans la vessie. On continue la dilatation pendant une semaine encore; mais le canal étant demeuré étroit et roide, il est décidé qu'on aura recours : 1° au débridement du méat; 2° à une iucision interne pratiquée dans toute l'étendue de la portion spongieuse de l'urètre. Cette double opération fut exécutée sans trop de difficulté, et, séance tenante, on put placer dans la vessie une sonde de 6 millimètres. Les jours suivants, il n'y eut pas de fièvre, et l'on reprit la dilatation au moyen des grosses sondes d etain. En l'espace de quinze jours, on arriva au passage facile du n° liQ, c'est-à-dire près de 7 millimètres.

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Les résultats de cette première partie du traitement furent une diminution notable dans les douleurs et dans la fréquence des besoins d'uriner; la miction s'effectuait alors sans trop d'efforts et en quantité plus abondante. Quelques injections d'eau tiède furent faites dans la vessie, pendant plusieurs jours de suite, puis je commençai lalithotritie. Cette nouvelle opération fut simple; elle n'eut de remarquable que la présence, à la surface de la concrétion, d'un enduit muqueux qui fit hésiter un instant à écraser la pierre, dans la crainte qu'il n'y eût entre les branches de l'instrument une production organique. Six séances furent nécessaires pour délivrer le malade, et, pour terminer plus vite, on eut recours à l'extraction directe des derniers fragments calculeux. A mesure que l'on avançait vers la guérison, on remarquait une amélioration extrêmement rapide de la santé générale, ce qui coïncidait avec la suppression des douleurs et le retour du sommeil.

Le dépôt des urines alla sans cesse en diminuant, et la vessie, presque inerte au début, reprit en partie ses fonctions, sous l'influence des manœuvres et des injections froides. Nous avons engagé le malade à continuer les injections, et nous lui avons prescrit déboire un peu d'eau de Contrexéville.

Les rétrécissements de l'urètre s'accompagnent, dans quelques cas, de fistules siégeant au périnée; il n'est pas très-rare de voir des individus, placés dans de semblables conditions, arriver à ne plus uriner que par les orifices anormaux; la partie antérieure du canal

est devenue imperméable même aux bougies les plus ténues. Certains de ces malades peuvent avoir la pierre, et chez eux le calcul est ordinairement la conséquence des troubles dans la miction. On a proposé et exécuté la lithotritie à travers les voies accidentelles que parcourait l'urine; on faisait la dilatation préalable de l'un des trajets fistuleux. Dans des circonstances semblables, et en supposant que les accidents permissent de temporiser, car autrement il faudrait tailler les malades, nous croyons qu'il serait préférable de rétablir d'abord la continuité du canal, pour pratiquer ensuite le broiement de la pierre par les voies naturelles.

Les cas auxquels nous faisons allusion sont, du reste, extrêmement complexes; on ne peut tracer de règles bien fixes, il faut laisser à la sagacité du chirurgien le soin de modifier son intervention, suivant les différentes complications qui peuvent résulter des conditions anatomiques présentées par les organes urinaires. Ainsi, sans rejeter d'une manière absolue la lithotritie pratiquée par des voies accidentelles, nous croyons devoir poser en principe de rétablir la liberté de l'urètre comme opération préliminaire au broiement des calculs. Nous prenons acte des heureux résultats obtenus, car si la lithotritie peut être menée à bonne fin en introduisant le brise-pierre par un trajet anormal, on peut en conclure que le morcellemeut de la pierre s'effectuera au moins aussi facilement par une boutonnière établie régulièrement au périnée. La lithotritie par les conduits fistuleux devient, par conséquent, un argument

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en faveur de la lithotritie périnéale ; nous nous expliquerons plus tard à ce sujet.

§ II. — De la lithotritie dans les cas de lésions du col de la vessie et de la partie proronde de l'urètre.

La pierre coïncide fréquemment avec des altérations de l'orifice interne de l'urètre et de la partie profonde de ce canal ; ces lésions sont souvent la cause des formations calculeuses. On se rappelle, en effet, que nous avons fait jouer un grand rôle aux obstacles que peut rencontrer l'urine, pour expliquer le développement de la pierre vésicale. Dans bien des cas, cependant, c'est l'existence du corps étranger qui donne lieu aux modifications organiques. Quoi qu'il en soit, que les altérations soient primitives ou secondaires, le calcul coexiste souvent avec diverses complications qui sont : 1° une très-grande sensibilité de la portion membraneuse de l'urètre et du col de la vessie, avec spasme et quelquefois même contracture des fibres circulaires qui enveloppent l'orifice interne et la portion du canal qui lui fait suite ; 2° les valvules musculaires et prostatiques du. col de la vessie; 3° les affections de la prostate»

Ces différentes lésions, qui ne sont peut-être que les divers degrés d'une même maladie, ont pour conséquence immédiate la difficulté dans l'introduction des instruments, et une gêne plus ou moins notable à l'émission de l'urine. Il faut nous arrêter sur ces complications, dire comment on doit essayer d'en triompher, et,

en un mot, poser les indications de la lithotritie dans ces cas difficiles.

L'accroissement de la sensibilité avec spasme de la partie profonde de l'urètre se traduit par des envies fréquentes d'uriner, et, dans ces circonstances, l'émission du liquide s'accompagne de douleurs souvent cruelles au commencement et à la fin de la miction. Enfin, lorsque le bec de la sonde exploratrice arrive au niveau de la courbure du canal, elle provoque une sensation que les malades comparent à la brûlure. Ce symptôme va sans cesse en augmentant d'intensité à mesure que l'algalie pénètre plus avant, et son maximum s'observe au niveau de l'orifice interne de l'urètre.

Cette affection très-commune, et qui a été désignée sous des noms bien divers : névralgie du col de la vessie, spasme, contracture, etc., est très-assimilable à une autre maladie bien connue, la fissure à l'anus. Lorsqu'elle est récente, on en triomphe facilement; mais, plus tard, elle s'accompagne d'une rigidité du col et de la partie membraneuse, lésions très-difficiles à faire disparaître.

Dans les cas où ce genre de complication coïnciderait avec la présence d'un calcul dans la vessie, il ne faudrait pas songer à entreprendre la lithotritie avant d'avoir triomphé des obstacles. La dilatation successive de la partie profonde de l'urètre est le moyen presque unique de faire cesser le spasme. Les cathéters d'étain ont, dans ces cas, un avantage réel; ces instruments sont préférables à tous les autres, ils existent en série gra-

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duée, et leur introduction est plus facile, car leur résistance permet de triompher de la rigidité du canal. On doit arriver progressivement, et sans provoquer trop de douleur, à introduire un cathéter de 8 et 9 millimètres.

Cette dilatation est assez pénible, mais ordinairement le passage successif de ces bougies d'étain finit par émousser la sensibilité du canal et par faire cesser l'élément spasmodique; dans d'autres cas moins favorables, ces manœuvres provoquent des accidents, les accès de fièvre se succèdent, et les envies d'uriner, au lieu de devenir plus rares, augmentent de fréquence.

Nous avons dit que la dilatation était le seul moyen de rendre la lithotritie possible dans ces circonstances. En effet, tous les médicaments sont sans influence sur cette complication : l'opium, la belladone, les sangsues, les douches, les balsamiques à haute dose, échouent presque constamment. La conséquence qu'on doit tirer de tout ceci, c'est qu'il faut agir avec une extrême précaution : avec de la lenteur et de la patience, la dilatation pourra donner d'excellents résultats; mais employée sans ménagement, cette manœuvre déterminerait des accidents, et ainsi disparaîtrait la seule ressource capable de triompher des obstacles. La taille, malgré sa gravité, deviendrait alors le seul moyen curatif de l'affection calculeuse.

Nous avons dit que le spasme des parties protondes du canal s'accompagnait quelquefois de la rigidité des parois de l'urètre. Dans ces conditions, les contractions incessantes de la vessie donnent naissance au soulèvement du rebord postérieur du col de la vessie, c'est-à-

dire à ces valvules dont la présence est parfois si gênante pour l'introduction de la sonde de trousse.

Dans quelques cas , il se forme des replis plus épais que les précédents, et ceux-ci renferment une certaine proportion d'éléments prostatiques; mais la présence de ces barrières, qu'elles soient musculaires ou glandulaires, entraîne toujours les mêmes difficultés dans le cathétérisme» Les bougies molles, les algalies ordinaires, pénètrent assez bien, mais plus la courbure du bec de l'instrument est brusque, plus l'introduction en est gênée. C'est même pour cette raison que les sondes dites coudées sont les plus propices pour constater la présence des valvules; en effet, c'est en présentant leur talon que ces instruments franchissent le col de la vessie.

La lésion que nous venons de mentionner, le développement extrême de la barrière urétro-vésicale, entraîne quelquefois une conséquence fâcheuse, c'est l'impossibilité absolue d'introduire un instrument à courbure brusque, et par conséquent un brise-pierre. Nous avons vu des chirurgiens les plus exercés aux manœuvres de la lithotritie échouer complètement dans des cas analogues. Ainsi il peut exister des valvules qui s'opposent absolument à l'introduction des instruments courbes; mais, le plus souvent, le cathétérisme est encore possible, tout en s'accompagnant de difficultés très- notables. Voici comment il faut procéder : l'instrument parvenu au niveau de l'obstacle, on abaisse lentement son extrémité externe; le talon s'élève alors, et finit par franchii* le repli. On conçoit que 1! inclinaison considérable

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du pavillon de la sonde s'accompagne de tiraillements et de pressions en sens inverse sur les parois du canal, et qu'il en résulte, comme conséquence forcée, de la douleur et souvent de la fièvre. Dans ces conditions, la lithotritie peut devenir impossible, surtout si les séances devaient être nombreuses, et si chacune d'elles s'accompagnait d'une réaction qui, en s'ajoutant à celle des séances précédentes, déterminerait un ébranlement au-dessus des ressources de l'organisme. Outre ces inconvénients graves, les barrières urétro-vésicales ont encore le triste privilège de mettre un obstacle à la sortie de l'urine, et, par conséquent de s'opposer à l'expulsion des fragments calculeux ; nouvelle circonstance qui peut contre-indiquer l'emploi delà lithotritie. De ce qui précède on peut conclure, en théorie du moins, que rindication, dans les cas spéciaux que nous éludions, serait de faire précéder la lithotritie de la destruction des obstacles que nous avons mentionnés. Cependant l'expérience a démontré surabondamment que ce n'est pas sans danger qu'on incise la partie profonde de l'urètre, et qu'on excise les valvules du col de la vessie; ces opérations entraînent presque fatalement des accidents locaux et généraux dont l'intensité varie beaucoup. Dans les cas où, par sa présence, le calcul détermine les douleurs de la dysurie, avec un léger mouvement fébrile, il y aurait, suivant nous, un immense inconvénient à compliquer la situation par les accidents probables d'une opération préliminaire, aussi n'hésitons-nous pas à la proscrire dans toutes ces circonstances. Si au contraire la pierre ne s'accompagne

pas de réaction bien notable, on peut faire précéder le broiement de la destruction des brides qui existent au col de la vessie. Il est bon d'ajouter que, dans ces conditions favorables, on ferait tout aussi bien de franchir les obstacles, de se dispenser d'exciser la barrière et de ne pas faire rurétrotomie.

Pour nous résumer, voici quelle doit être la conduite du chirurgien, eu égard à l'application de la lithotritie dans les cas de valvules du col. Il faut commencer par dilater la partie profonde de l'urètre au moyen des bougies d'étain ; leur introduction est assez facile, et permet d'opérer le plus souvent la dépression de la barrière urétro-vésicale. Si ces tentatives déterminent de la réaction, il faudra tailler le malade; si au contraire tout se passe bien , l'introduction des grosses bougies sera de plus en plus' facile, et la lithotritie pourra être employée. Enfin l'excision de la valvule, comme opération préliminaire, devra être pratiquée très-exceptionnellement, c'est-à-dire dans les cas où, en l'absence de toute réaction du côté de la pierre, la barrière serait le seul obstacle à l'application de la lithotritie.

Quoi qu'il en soit, le broiement des calculs sera, dans ces circonstances, une opération délicate qui demandera à être conduite avec beaucoup de prudence et de ménagements ; l'évacuation des fragments devra être favorisée par des injections multipliées, et c'est dans ces cas que la sonde à double courant pourrait trouver son application. Ajoutons que si la pierre était grosse, il y aurait contre-indication absolue.

Parmi les obstacles à la lithotritie qui peuvent avoir

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leur siège vers l'orifice interne du canal, il faut noter les maladiesde la prostate. Ces affections coexistent fréquemment avec les calculs de la vessie, et l'on peut dire que les indications de la lithotritie, dans les cas de maladies de cette glande, sont le problème le plus difficile peut-être qu'on ait à résoudre pour l'appréciation du mode de traitement applicable aux calculeux.

Une des conséquences les plus immédiates de l'hypertrophie de la prostate (la seule affection de cet organe dont il puisse être question ici ), c'est une gêne plus ou moins considérable au cours de l'urine. Ces troubles de la miction entraînent à leur suite des phlegmasies chroniques de la vessie, et souvent même des maladies du rein ; autant de causes d'insuccès pour les opérations même faciles à exécuter.

Le réservoir de l'urine se vide mal, son bas-fond se déprime, et au lieu de se trouver sur la même ligne que l'orifice interne de l'urètre, il forme quelquefois une cavité considérable au-dessous et en arrière du col vésical. C'est dans cette espèce de loge que vient se cantonner la pierre ; il en résulte de très-grandes difficultés pour saisir le calcul avec le lithoclaste, et même pour en faire l'extraction dans les cas où l'on pratiquerait la taille périnéale ; les lenettes courbes ont dû leur origine à l'existence de cette condition spéciale.

Les différentes tuméfactions qui portent sur la prostate tout entière ou sur l'un de ses lobes, peuvent déterminer une série d'obstacles à l'introduction des instruments jusque dans la vessie. Il suffît de rappeler :

1° La déviation du canal par le développement de

l'un des lobes latéraux, déviation qui, dans quelques cas peut être double; 2° la formation des tumeurs de l'orifice interne de l'urètre tenant à l'hypertrophie de la portion sus-montauale de la prostate, et quelquefois de l'un de ses lobes latéraux. Lors donc qu'on tentera le broiement de la pierre dans ces cas compliqués, il faudra compter sur un cathétérisme toujours difficile, et craindre les réactions que peuvent entraîner des manœuvres exécutées dans des organes qui ne sont plus sains et chez des individus dont la santé peut être plus ou moins altérée. Pour toutes ces raisons, la lithotrilie devrait théoriquement être rejetée dans les cas d'engorgement considérable de la prostate ; mais, si l'on songe combien, dans les mêmes conditions, la taille offrirait peu de chances de réussite, on sera encore tenté de recourir au broiement. Nous ne voulons pas parler des sollicitations des pauvres patients, qui forcent souvent la main à l'opérateur.

Nous l'avons déjà dit, la conduite du chirurgien est ici pleine d'incertitude; il n'existe pas de règles positives, et cependant il faut intervenir le plus souvent. Dans ces circonstances, on doit pour ainsi dire tâter les malades : après quelques jours employés à passer des bougies et à faire des injections avec de l'eau tiède, on introduira l'instrument, et l'on se contentera de saisir la pierre. Si la recherche est difficile, il ne faudra pas insister ; si au contraire le calcul peut être fixé, et qu'il ne soit pas gros, on le morcellera. Dans tous les cas, les suites de cette manœuvre, toujours très-courte, montreront si l'on doit continuer la lithotritie.