DE LA LITH0ÏR1TIE

Ce qu'il faut savoir, el ce qu'on ne pourrait trop répéter, c'est que, dans ces conditions, la manœuvre est toujours difficile, toujours douloureuse. Quant au degré de réaction , l'expérience seule peut nous l'apprendre, et une première tentative doit nécessairement être faite, d'autant plus que, suivant nous, on ne doit pas pratiquer la taille sans avoir préalablement mesuré la pierre. Si cette recherche préliminaire est simple, pourquoi ne pas essayer du broiement?...

Si au contraire l'instrument se dévie en entrant dans la vessie; si, pour saisir le calcul, il faut porter le bec en bas, derrière le col ; si enfin la concrétion est grosse et dure, les indications de la taille sont alors trop évidentes; à moins que, instruit par la clinique, le chirurgien sache repousser toute opération, pour avoir simplement recours au traitement palliatif.

Règle générale, toutes les fois qu'on aura affaire à des grosses pierres ou à des pierres multiples, il nous paraît plus sage de renoncer à la lithotritie, si la prostate est notablement engorgée.

§ III. — De la lithotritie «Ijih* les cas d'affection

«le lu vessie.

Les différentes maladies de la vessie peuvent compliquer de bien des manières l'application de la lithotritie; et, dans ce qui va suivre, il sera bon de se rappeler que les diverses lésions que nous étudierons successivement, loin d'exister indépendamment les unes des autres, se

trouvent le plus souvent réunies. Si nous les avons séparées, c'est dans le but d'en faciliter l'exposition.

Lorsque nous avons mentionné les perturbations qui accompagnent la présence de la pierre, nous avons fait remarquer que la vessie des calculeux pouvait présenter des états fort différents : chez les uns, l'organe se contracte continuellement, reste sans cesse appliqué sur la pierre, et subit une hypertrophie aux dépens de sa cavité; chez les autres, le réservoir urinaire, après avoir lutté, semble s'être fatigué, et bientôt il présente une dilatation qui va croissant. Dans ces conditions si opposées, les malades conservent néanmoins la faculté de rendre leurs urines ; mais, dans une catégorie qui doit être placée à part, le réservoir ne se débarrasse plus de son contenu. D'autres circonstances entraînent encore avec elles l'inertie de la vessie; la pierre en est souvent la conséquence, mais, dans tous ces cas, le traitement du calcul se trouve influencé par cette complication grave.

Outre les trois états que nous venons de rappeler, il faut encore mentionner que la pierre peut occuper une vessie déformée, présentant des cellules, ou renfermant des tumeurs dont la constitution anatomique varie. Nous aurons donc à étudier successivement l'application de la lithotritie : 1° dans les cas de racornissement de la vessie avec hypertrophie des parois ; 2° dans les cas de dilatation de la vessie avec amincissement des parois ; 3° dans les cas de paralysie de la vessie ; h° dans les cas de déformation avec ou sans tumeurs de la vessie ; 5° dans les cas de catarrhe de la vessie.

DE LA LITHOTRITIE. Ifrl

i° De la lithotritie dans les cas de racornissement de la vessie avec hypertrophie des parois.

Dans les circonstances auxquelles nous faisons allusion, les malades urinent continuellement et sont dans des angoisses incessantes. Si l'on introduit la sonde, à peine a-t-elle franchi le col, que le liquide se trouve projeté au loin ; la vessie s'applique sur la pierre, et tout mouvement de l'instrument devient impossible. C'est dans ces cas qu'on a proposé avec raison de profiter de la présence de l'urine dans le réservoir, et de supprimer ainsi l'injection. Qu'on remarque néanmoins que cette ressource est presque illusoire, car l'organe est si irritable, qu'il se débarrasse à chaque instant de son contenu. La lithotritie est donc, de prime à bord, peu applicable ; loutefois il n'y faut renoncer qu'après avoir fait certaines tentatives que nous allons indiquer. On doit tâcher d'introduire chaque jour une petite quantité d'eau tiède; ce moyen simple, lorsqu'il est employé avec douceur et persistance, donne souvent des résultats. On y joindra les quarts de lavement opiacé, répétés plusieurs fois clans la journée, les cataplasmes sur le bas-ventre; on arrive ainsi parfois à diminuer les envies d'uriner et à rendre la vessie plus tolérante.

Lorsque le calme semble renaître, il faut mesurer le calcul, car ses dimensions et sa densité ont ici une importance pi us grande que jamais. On peut dire que les pierres dures et grosses, placées dans de semblables conditions, sont absolument du ressort de la taille; mais ces notions

4/l2 TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSÎË.

indispensables ne peuvent être acquises qu'après l'introduction du brise-pierre. Voici comment on procédera à cette manœuvre délicate. On choisira le moment où la vessie renfermera un peu d'urine; la sonde introduite avec lenteur, et sans attendre que le liquide s'écoule, on injectera doucement de l'eau tiède en ayant soin de s'arrêter aussitôt que le besoin d'uriner se manifestera. Le brise- pierre de petite dimension, n° 1, sera porté dans la vessie le plus habilement possible, car les moments sont précieux, et l'injection menace de s'échapper; ordinairement même le liquide s'écoule : aussi la manœuvre doit- elle être très-rapide, ce qui exige, dans tous les cas, une main fort exercée. Si la pierre est grosse, il sera presque impossible de la saisir avec le n° 1, et d'ailleurs il n'est pas besoin d'insister; si au contraire elle est petite, 2 ou 3 centimètres, elle sera prise et morcelée immédiatement. Là doit se terminer la tentative, il serait dangereux de prolonger davantage. Du reste, l'expérience démontre que c'est tout ce qu'on peut faire, car, quelle que soit la douceur qu'on y mette, le malade souffre, s'agite, vide sa vessie, et chaque mouvement du brise-pierre expose à des dangers.

Que se passera- t-il à la suite de cette exploration?... Impossible de le prévoir. Souvent l'irritation de la vessie s'accroît, les contractions deviennent très-énergiques, et bientôt les débris de la pierre sont projetés jusque dans le col de la vessie. Lorsque ces accidents surviennent, il faut tailler le malade immédiatement, dans les vingt-quatre heures, et l'opération sera pratiquée dans d'aussi bonnes conditions que possible. D'autres fois,

DE LA LITHOTRITIE. lfro

les souffrances augmentent beaucoup, les besoins d'uriner sont incessants, mais les fragments ne s'engagent pas, et l'état général reste assez bon. Alors, si la pierre n'est pas grosse, si l'on peut débarrasser le malade en une ou deux séances, trois au plus, il faut persister dans la lithotritie, mais à condition de répéter chaque jour l'opération du broiement. En effet, il ne faut pas attendre que le calme renaisse, ce serait en vain ; c'est une lutte entre la vessie et le chirurgien : l'indication est d'achever la destruction de la pierre avant que les troubles généraux ou locaux soient venus rendre la manœuvre impossible.

Dans des cas plus heureux, et qui ne sont pas absolument très-rares, le morcellement du calcul est suivi d'un amendement très-notable ; on peut alors temporiser, chaque séance est plus facile, et l'on obtient une guérison qui paraissait inespérée.

Nous avons dit quels étaient les moyens capables de diminuer les contractions vésicales, il faut y recourir avant et pendant le traitement; si nous revenons actuellement sur ce sujet, c'est pour indiquer, dans les cas difficiles, l'emploi d'un moyen qui paraît destiné à rendre quelques services. Plusieursobservations démontrent qu'on a pu calmer les contractions vésicales, et les douleurs qui les accompagnent, au moyen des injections d'acide carbonique; peut-être les propriétés anesthésiques de cet agent sont-elles appelées à venir en aide à l'application de la lithotritie dans les cas compliqués, c'est un sujet d'étude. Nous ne saurions, dans des circonstances analogues, conseiller d'avoir recours à des

îlik TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

injections de nitrate d'argent, ainsi que cela a été proposé et exécuté.

2° De la lithotritie dans les cas de dilatation de la vessie avec amincissement des parois.

Un certain nombre de calculeux présentent un état de la vessie qui contraste singulièrement avec celui qui vient d'être décrit, et qui lui succède fréquemment. Tantôt la vessie, après avoir réagi longtemps sur la pierre qui l'irrite, finit par se fatiguer ; tantôt les contractions du col, allant en augmentant, deviennent supérieures à celles du corps, et l'organe subit une distension progressive ; enfin on observe encore cette dilatation vésicale dans les cas d'hypertrophie de la prostate.

La catégorie des calculeux à laquelle nous faisons allusion se présente à l'observateur dans des conditions assez bien définies : les malades uriuent seuls, mais la sortie du liquide se fait attendre, et la vessie se vide mal -, chez eux les douleurs de la pierre sont peu intenses, c'est plutôt en commençant qu'en finissant la miction, que les souffrances se manifestent; les besoins de rendre les urines sont rares. Si l'on introduit la sonde, le liquide s'échappe lentement; son évacuation nécessite l'intervention des muscles de l'abdomen ou la douce pression de la main.

La lithotritie, dans ces circonstances, paraît d'une application simple et facile; en effet, l'introduction des instruments, la recherche et le morcellement de la pierre, s'opèrent avec très-peu de douleurs. La tolé-