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Que faire, dans ces cas de colonnes vésicales incrustées, de tumeurs recouvertes d'un dépôt lithique; les malades souffrent, et souvent une parcelle de ces concrétions s'engage dans le col de la vessie, où elle détermine de la dysurie avec des douleurs quelquefois atroces. Les injections d'abord, puis l'ablation successive de tous ces dépôts au moyen d'un petit lithoclaste qu'on charge et qu'on retire plusieurs fois dans la même séance, permettent de soulager les malades pour un temps qui varie. La lithotritie, qui, suivant nous, est seule applicable dans ces cas, rend d'immenses services, pourvu que, exécutée sagement, elle ne s'accompagne pas de la contusion plus ou moins violente des tumeurs ou des parois de la vessie.

La manœuvre qui consiste à enlever l'écorce calcaire d'un fongus irrégulier nécessite une très-grande habitude ; on arrive à un résultat avec du temps et de la patience. Le soulagement qui succède à chaque séance va croissant, et lorsqu'il n'existe plus de concrétions, bien des opérés se croient guéris. Le chirurgien doit se garder de partager ces illusions, car la maladie se reproduira, et l'intervention deviendra utile à des époques successives et plus ou moins éloignées. Malgré ces récidives fréquentes, la lithotritie n'en est pas moins une ressource immense qui permet de prolonger la vie de bien des vieillards en leur épargnant des douleurs parfois très-cruelles.

5° De la lithotritie dans les cas de catarrhe de la vessie.

Le catarrhe vésical, c'est-à-dire la présence dans les urines d'une certaine quantité de mucus et de mucopus, est rarement une affection primitive de la vessie. Ce symptôme, dont la fréquence est telle qu'on en a fait une maladie, n'a pas toute l'importance qu'on lui a généralement accordée; c'est le signe d'une phlegmasie spéciale et très-tenace de la membrane muqueuse qui tapisse l'appareil.

La présence dans l'urine d'une grande quantité de mucus s'accorderait assez bien avec l'exagération pathologique d'une sécrétion normale : on a dit et l'on a imprimé que ces mucosités étaient fournies par des glandes particulières qui existeraient dans la texture de la muqueuse, principalement au voisinage du col ; il n'en est rien cependant. J'ai fait de nombreuses recherches pour savoir si la vessie renfermait réellement, dans l'épaisseur de ses parois, un appareil glandulaire capable d'expliquer la sécrétion pathologique désignée sous le nom de catarrhe; je ne crains pas d'affirmer qu'il n'entre pas dans la structure de l'organe, et principalement dans les dépendances de la muqueuse, de glandes ni de glandules, ainsi qu'on le répète journellement. Aussi, sans pouvoir donner l'explication positive de la présence exagérée du mucus dans les urines, je crois qu'il faut la chercher ailleurs que dans l'hypothèse de l'hypersécrétion glandulaire.

Les rétrécissements de l'urètre et les différents obsta-

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cles au cours de l'urine finissent par déterminer une inflammation de la vessie, à laquelle succède fort souvent le catarrhe. La présence d'une concrétion peut aussi donner naissance à la formation du mucus, mais le plus ordinairement le calcul succède à la phlegmasie catarrhale. Quoi qu'il en soit, on constate fréquemment la pierre chez des individus qui rendent des urines chargées de matières glaireuses. La lithotritie trouvera-t-elle son application dans ces cas particuliers?

L'expérience démontre que le catarrhe vésical n'a aucune influence sur l'exécution et sur les résultats du broiement de la pierre. Il faut, comme toujours, préparer les voies, et pratiquer ensuite la destruction du corps étranger. Les calculs qui se forment dans les conditions organiques que nous venons d'indiquer, sont ordinairement peu volumineux , mais presque toujours friables. Il en résulte que la fragmentation de la pierre est chose trèsfacile; aussi ne peut-on s'expliquer la proscription qu'on a voulu faire de la lithotritie dans des cas qui lui sont aussi favorables.

Il faut mentionner quelques particularités dignes de fixer l'attention , et qui se rattachent au traitement de l'affection calculeuse compliquée de catarrhe. Le mucus s'accumule quelquefois de manière à former une couche périphérique à* la pierre; il peut en résulter, surtout si le calcul est peu consistant, une sensation de mollesse toute particulière qui ferait croire qu'on a saisi une portion vivante en même temps que la concrétion phosphatique. Dans les cas d'hésitation, il faut fixer la partie, et si la pierre seule est comprise entre les

branches de l'instrument , il sera possible de porter celui-ci clans tous les sens, sans éprouver la moindre résistance. (Voyez observation II, p. 127.)

La pierre fragmentée, on doit savoir que les débris peuvent rester agglutinés par le mucus le long des parois de la vessie, l'expulsion en sera donc plus difficile que dans les circonstances ordinaires. Il est nécessaire, pour arriver au résultat, de multiplier les injections et d'employer l'eau froide projetée avec force.

Une des conséquences heureuses de l'application de la lithotritie dans ces cas spéciaux, c'est, le plus souvent, le rétablissement de la contraction vésicale et la diminution, quelquefois même la disparition complète du catarrhe de la vessie. La récidive de la maladie, catarrhe et pierre, n'est pas chose rare, et mérite la sollicitude du chirurgien.

Il faudrait bien se garder de confondre avec le catarrhe vésical les altérations de l'urine qu'on observe dans des affections beaucoup plus sérieuses que les précédentes. Chez bon nombre de malades, les urines sont troubles, boueuses, comme on dit; leur coloration varie du brun au noir; leur odeur est d'une fétidité dont rien n'approche; enfin la quantité en est petite, et clans leur composition il entre une notable proportion de sang altéré et de pus. Il ne s'agit plus d'un catarrhe, ce sont là les résultats matériels de l'existence prolongée d'un calcul dans la vessie. Lorsque ces symptômes s'observent, la pierre est ordinairement grosse et dure, il faut renoncer à faire la lithotritie ; la taille elle-même ne doit être pratiquée que lorsque l'état général est encore assez satis-

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faisant, ou bien dans les cas où les souffrances sont telles qu'il faut y apporter un remède immédiat.

C'est probablement des faits analogues, considérés à tort comme des catarrhes de la vessie, qui ont accrédité cette opinion , que le catarrhe vésical est une complication très-grave de l'affection calculeuse. Il faut tenir compte de la présence du mucus dans les urines, mais cette circonstance n'a rien de comparable à la décomposition qu'on observe lorsqu'il s'agit de grosses pierres portées par des individus qui sont restés longtemps sans traitement et sans soins.

Nous placerons ici une observation qui mérite de fixer l'attention ; il s'agit d'un vieillard qui s'est présenté à nous, rendant à chaque instant et avec de cruelles douleurs, des urines épaisses, colorées et fétides. La vessie, très-anfractueuse, contenait des incrustations multiples. On verra comment la lithotritie était devenue inapplicable, et comment la taille a procuré au malade, nonseulement un soulagement immédiat, mais encore une guérison complète et presque inespérée. Ce fait est une exception heureuse, il ne doit pas servir d'enseignement pour la pratique générale.

Observation III. — Affection ancienne de la vessie; productions calcideuses. Taille médio-bilatérale. Guérison complète sans fistule.

M. D..., âgé de soixante-dix ans, d'une forte constitution, bien musclé, souffre de la vessie depuis six ans au moins. Il a été traité successivement par tous

spécialistes cle Paris pour un catarrhe de la vessie. Ou ne peut attacher une grande valeur aux renseignements que donne le malade, car, ainsi que nous le dirons, sa raison paraît avoir été altérée par les longues souffrances qu'il a endurées. Nous montrerons plus tard qu'il y a des probabilités pour croire que la lithotritie avait été essayée, mais que l'état des organes, le peu de docilité du sujet avaient dû y faire renoncer.

Quoi qu'il en soit, lorsque nous fûmes appelé, dans le courant de mars 1862, nous trouvâmes M. D... dans des conditions tellement exceptionnelles, que nous nous y arrêterons un instant. Le malade était en proie à une grande agitation; il parlait beaucoup, ne présentait aucune suite dans les idées; enfin il mélangeait ses récits de plaisanteries de mauvais goût, de jurons de toute espèce. Il était évident que ce malheureux n'avait plus la plénitude de sa raison ; son visage présentait les traces de la souffrance, mais sa robuste santé semblait avoir résisté à cette longue maladie et à ces insomnies de plusieurs années.

A notre première visite, le malade était complètement nu ; il était couché, mais, le plus souvent, il restait assis sur un grand vase de fer-blanc. Dépourvu de vêtements et immobile sur cette chaise percée, M. D... pouvait, à chaque instant, satisfaire aux envies d'uriner et au ténesme rectal qui le tourmentaient continuellement. Un foyer ardent de charbon de terre le mettait à l'abri de tout refroidissement. Ces diverses dispositions étaient combinées en vue de supprimer le moindre déplacement; en effet, chaque mouvement était l'occasion de douleurs

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vives qui arrachaient des cris au pauvre malade. En évitant de changer de place, M.D... n'avait plus à compter qu'avec les inconvénients de la miction qui se présentaient tous les quarts d'heure environ.

Privé de sommeil depuis plusieurs années, fatigué des moyens qui lui étaient conseillés, M. D... avait renoncé à tout traitement; il se contentait de quelques fumigations aromatiques sur le périnée. Son appétit était presque nul ; du reste, il prenait à peine quelques potages, car il croyait que les aliments étaient cause de ses souffrances. Cependant ce malade n'avait pas de fièvre, et la lansrue restait rose et humide.

J'abandonnais bientôt l'espoir de tirer à clair les antécédents d'une maladie aussi ancienne. Le malheureux était fou, ainsi que je l'ai dit; son entourage se réduisait à sa vieille femme tombée en enfance, et à des domestiques peu dévoués.

Après bien des discours sans fin, je commençai l'exploration méthodique, c'est-à-dire que je fis traverser le canal par une bougie molle. Le méat était rouge, et le canal, quoique libre, me parut.le siège d'une vive sensibilité. Le cathétérisme fut très-douloureux, si j'en juge parles cris du patient qui demandait des armes pour tuer son chirurgien ; je m'en tins là à la première visite. L'urètre avait été exploré; les urines étaient rouge brun et renfermaient une notable proportion de pus.

J'avais fort envie de ne plus revenir, mais M. D..., qui fondait sur mon traitement tout son reste d'espérance, me supplia de ne pas l'abandonner.

Le lendemain, je constatai que le cathétérisme avait

déterminé un mouvement fébrile. Je prescrivis un purgatif, des lavements et une boisson tiède.

La fièvre se calma , et je repris le cathétérisme avec les bougies ; la sensibilité était toujours vive , mais la réaction presque nulle; aussi, après une semaine d'hésitation, j'introduisis une sonde métallique qui rencontra un corps dur, dont il me fut impossible de déterminer les dimensions, même probables. Cette exploration, quoique très-simple et très-courte, fut suivie d'une nouvelle crise de douleurs et de fièvre. Le caractère du malade s'irritait, et sa docilité paraissait n'être pas à toute épreuve. La lithotritie me semblait contreindiquée par la grande sensibilité des organes, par le peu de raison du sujet, et par l'ignorance où j'étais de la durée que pourrait avoir le traitement. Mon intention était de mesurer la pierre, et surtout de m'assurer si réellement je n'avais pas rencontré avec la sonde, soit une colonne, soit un fongus incrustés de sels calcaires. On comprend combien je devais être sur mes gardes dans un cas aussi difficile, surtout si l'on veut bien se rappeler que M. D... avait demandé sa guérison à plusieurs chirurgiens compétents.

Cependant ce dernier terme de l'exploration ne fut pas obtenu, M. D... se refusa à l'introduction du brisepierre. Je compris alors qu'il n'avait pas de confiance dans un instrument qui très-probablement avait été employé un certain nombre de fois sans qu'il en eût retiré un grand bénéfice. J'étais placé dans une alternative difficile, ou de laisser le malade, ou de pratiquer la taille sans posséder les renseignements qui sont indis-

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pensables pour entreprendre une opération aussi grave. Cependant je me décidai pour ce dernier parti : M. D... m'en priait, et j'avais la conviction que la taille pourrait le soulager; la langue était bonne, le pouls tranquille, l'état des reins ne semblait pas très-mauvais.

Le 11 avril, aidé de MM. Labbé et Tillaux, prosecteurs à la Faculté, de MM. Armand, Perrier et Daix, internes des hôpitaux, je pratiquai la taille médio-bilatérale sans avoir recours au chloroforme. Le malade fut d'un courage absolu, il se plaignit à peine et sa docilité fut très-grande.

Cette opération fut loin d'être simple. Les incisions furent heureuses, mais la section du col de la vessie, au moyen du lithotome, détermina une hémorrhagie artéielle abondante, qui dura pendant tout le temps de l'extraction. La recherche fut très-longue ; en effet, latenette, loin de rencontrer une pierre, ramenait seulement de nombreuses concrétions phosphatiques réunies par des végétations de la membrane muqueuse. Au milieu de cette masse, on put reconnaître trois fragments ayant certainement appartenu à une pierre d'acide urique, morcelée antérieurement.

J'estime que la quantité retirée égalait à peu près 100 grammes; mais il fallut y revenir à plusieurs reprises, gratter la face interne de la vessie avec une curette, et faire de nombreuses injections. Cependant je ne laissai le patient que lorsque j'eus acquis la conviction que la cavité ne renfermait plus de corps étrangers. La manœuvre fut longue, pénible; le malade soutfrait, le sang coulait en abondance, et chacun désirait

la terminaison. Le sentiment du devoir a pu seul nous soutenir dans cette entreprise délicate.

Pour arrêter l'hémorrhagie, je tamponnai la plaie sur une canule à chemise, et le malade fut remis au lit. Aussitôt il fut pris d'un frisson violent. On le couvrit beaucoup, et on lui administra du vin chaud. Un aide fut laissé en permanence.

Aux détails qui précèdent, je dois ajouter que l'ouverture de la vessie donna issue à un flot de pus, qui sortit comme si l'on avait incisé un abcès.

12 avril. — Je trouvai le malade en bon état; son pouls était à 90; le sang n'avait pas paru, et la sonde laissait passer l'urine; le malade avait bu du vin, du bouillon, et il avait dormi. La sonde fut enlevée, et j'insistai pour que M. D... prît de la viande.

Les jours suivants furent passés sans accidents ; le pouls resta à 90, et l'appétit se soutint.

17. — Bon état général; la plaie est rose, mais il sort par le trajet une grande quantité de pus qui vient de la vessie; l'urine brûle en passant. Injections vésicules qui ressortent par la plaie.

22. — L'urine ne sort plus continuellement; le malade ne mouille son lit que lorsqu'il pisse; la vessie se vide mal, aussi je pratique le cathétérisme.

23. — Toutes les quatre heures le malade se lève, il urine par le trajet de la taille seulement. Je l'engage à se sonder. La plaie est bonne, suppure abondamment. État général bon. Le malade maigrit beaucoup.

Les jour» suivants, le malade se lève, et va dans son

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jardin, malgré mes recommandations. Du reste, il ne souffre pas, dort bien et mange un peu.

30. — M. D... a eu plusieurs fois déjà des malaises suivis de sueurs abondantes ; mais hier soir il a été pris d'un frisson qui a duré une demi-heure. La plaie est noire, béante; le pouls fréquent. — Purgatif.

2 mai. — La fièvre n'est pas revenue, mais le malade s'affaiblit. M. D... se décourage, refuse de manger. La maigreur est si grande, que la peau de son corps fait des plis très-considérables.

1/j. — M. D..., qui a été un peu mieux les jours précédents, m'annonce qu'il a rendu de l'urine par la verge. Très-heureux de ce signe, qu'il considère comme favorable, il reprend courage, et acceptera des aliments. Cautérisation de la plaie avec le nitrate d'argent.

19. — L'amélioration continue. La moitié de l'urine sort par le canal. L'appétit est bon. M. D... passe la journée dans son jardin.

\2juin. — M. D... prend de l'embonpoint; sa plaie se ferme de la profondeur vers la superficie; l'urine suit sa voie naturelle ; enfin mon malade a repris ses anciens vêtements, ce qui le rend méconnaissable pour nous; il est gai, parle de monter à cheval et de sortir en visites.

Le 20, j'ai revu M. D... Sa plaie était fermée complètement; il urinait toutes les quatre ou cinq heures, ses urines étaient claires, la miction était sans douleur; l'appétit était bon et le sommeil excellent.

Je terminerai en disant que M. D..., qui est d'un caractère singulier, est actuellement très-raisonnable.

Une grande politesse, des prévenances pour les étrangers ont succédé aux sottises de toutes sortes qu'il adressant tout le monde, même à son chirurgien. C'est maintenant un original, mais ce n'est plus un aliéné.

Avec un peu de complaisance, on pourrait intituler l'observation que nous venons de rapporter : cure radicale de la folie par l'opération de la taille.

J'ai revu M. D... il y a quelques semaines, c'est-àdire quinze mois après son opération. La cure est restée parfaite, et c'est à peine si M. D... a conservé le souvenir des épreuves cruelles qu'il a traversées.