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rance est telle, que souvent les chirurgiens s'y laissent prendre, et prolongent de beaucoup la manœuvre; ce sont, cependant, des cas insidieux, l'opération est souvent suivie d'accidents graves. En effet, l'action des instruments réveille les contractions de la vessie, mais en même temps la contractilité du col augmente; il en résulte une lutte dans laquelle la vessie succombe, et bientôt succèdent les accidents. Les malades ont plus souvent besoin de rendre leurs urines, mais chaque fois qu'ils] se présentent, il ne sort que quelques cuillerées de liquide ; en un mot, la rétention et toutes les réactions qu'elle entraîne, sont la conséquence de la lithotritie mal appliquée. Dans quelques circonstances, on a vu des phlegmasies latentes du rein se développer brusquement, et les opérés succomber après une première séance.

De tout ce qui précède il ne faudrait pas conclure que la lithotritie n'est pas applicable dans ces cas particuliers, mais il est utile, pour réussir, de prendre certaines précautions. Avant de songer au broiement de la pierre, on devra faire d'abord la dilatation du col de la vessie au moyen des bougies d'étain; on sondera chaque jour les malades, afin d'accoutumer le réservoir à se vider complètement ; on injectera successivement de l'eau tiède, puis froide, et au moyen de cette sorte de gymnastique, aidée des lavements froids, on rendra à l'organe une contractilité suffisante : alors seulement on pourra entreprendre l'opération, sans craindre la rétention d'urine et tous les accidents que nous avons mentionnés plus haut.

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4/l6 TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

L'expulsion des fragments doit ici nous arrêter. Dans les cas de contractions exagérées de la vessie, aussi bien que dans ceux qui nous occupent actuellement, il faut prendre la précaution de réduire en •poudre les petits morceaux calculeux ; c'est à ceux-ci plutôt qu'à la pierre elle-même qu'il faut s'adresser. Une fois le calcul éclaté, on arrive facilement à ne saisir que les débris, il suffit de donner aux deux branches du lithoclaste un faible écartement. En procédant ainsi, on évite, quand la vessie pousse trop fort, l'introduction de fragments dans la partie profonde de l'urètre ; et, lorsque les contractions sont insuffisantes, on favorise l'expulsion des débris au travers des yeux d'une grosse sonde.

En résumé, la lithotritie est d'une bonne application dans les circonstances que nous venons d'étudier; quant à ses résultats, ils sont variables, et il est bon de les connaître pour éviter des mécomptes. Dans les cas les plus heureux et à mesure que la destruction de la pierre s'avance, les fonctions du réservoir se rétablissent; de sorte que le malade récupère en même temps la santé et la contractilité de la poche urinaire. D'autres fois, le broiement s'accomplit sans accidents, mais la faiblesse des parois vésicales augmente graduellement, et lorsque l'opéré se trouve débarrassé de son calcul, il lui reste une paralysie de la vessie qui nécessite pendant longtemps l'usage continuel de la sonde, et qui souvent demeure incurable. Cesnotions pratiques sont très-utiles à connaître lorsqu'il s'agit d'établir le pronostic de l'affection calculeuse.

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3° De la lithotritie dans les cas de paralysie complète\ie la vessie.

Les hommes d'un certain âge sont fréquemment affligés d'une rétention complète des urines. Quelle que soit la cause, souvent variable, de ce trouble dans une fonction importante, les malades en sont réduits au cathétérisme pour vider régulièrement leur vessie. Chez les individus de cette catégorie, les conditions pour la formation d'un calcul se trouvent souvent réunies ; il faut donc tracer la conduite du chirurgien dans ces circonstances spéciales.

La pierre qui est consécutive aux lésions vésicales a des dimensions variables, mais sa densité est presque toujours peu considérable ; le cathétérisme journalier rend facile l'introduction du brise-pierre; l'opération du broiement trouve donc réunies d'excellentes conditions pour son exécution. Cependant l'application de la lithotritie demande ici beaucoup de prudence, par cela même que la vessie est paralysée ; en effet, ses parois peuvent être molles, et se présenter entre les branches de l'instrument; il faut donc opérer, le réservoir étant préalablement distendu par une injection.

Lorsque la pierre est broyée, il faut songer à l'expulsion complète des fragments calculeux ; c'est évidemment la partie la plus difficile de la cure, car ces vessies inertes peuvent présenter des cellules, des anfractuosités, dont il est difficile de faire sortir les débris. L'introduction des instruments étant chose facile et exempte de douleurs, voici la conduite que nous recommandons de

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tenir : une fois la pierre morcelée, reprendre chaque portion, rapprocher modérément les deux branches du lithoclaste, et le retirer largement rempli. Cette extraction directe des fragments, exécutée plusieurs fois de suite dans une même séance, donne d'excellents résultats lorsqu'on opère avec précaution ; elle permet d'abréger la durée du traitement. Dans ces cas la sonde à double courant pourrait encore trouver son application.

Les malades, avons-nous dit, ne peuvent rendre leurs urines, il faut donc vider régulièrement la vessie. Mais doit-on laisser une sonde à demeure, ou répéter le cathétérisme ? La détermination variera suivant les cas. Si l'opération s'accompagne d'une phlegmasie de la muqueuse vésicale, si les besoins d'uriner deviennent plus fréquents, il vaut mieux laisser la sonde en place; mais, le plus ordinairement, c'est-à-dire, lorsqu'il y a peu de réaction locale , le cathétérisme pratiqué régulièrement doit être préféré.

4° De la lithotrilie dans les cas de déformation avec ou sans tumeurs

de la vessie.

Les phlegmasies qui se rattachent à la présence de tumeurs dans le réservoir urinaire, peuvent être accompagnées ou suivies de la formation d'une pierre ; on conçoit aisément, les autopsies le démontrent du reste, que la forme du viscère puisse alors être considérablement modifiée. Dans ces cas, auxquels on peut joindre les défauts de conformation originelle de la vessie, la manœuvre des

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"instruments est essentiellement difficile et compliquée. L'application de la lithotritie n'est plus soumise à des règles positives; l'introduction du lithoclaste est moins simple , et ses mouvements dans l'intérieur de la cavité sont à chaque instant arrêtés, soit par les tumeurs contenues, soit même par une des parois qui se trouve déformée. Dans ces conditions, on cherche la pierre comme on peut, et il est évident que sa préhension est plutôt le résultat du hasard que d'une manœuvre régulière. Bien souvent l'opération est matériellement difficile, et c'est grâce à une grande habitude et à une grande finesse de tact qu'on arrive à saisir la concrétion sans comprendre en même temps, entre les branches de l'instrument, la tumeur ou une portion de la vessie. Pour éviter les méprises, il faut, comme toujours, procéder lentement, surtout pour rapprocher les deux mors du lithoclaste; enfin, lorsqu'on tient la pierre, il faut savoir distinguer si les deux branches sont également en rapport avec le calcul, ou si l'une d'elles le touche seulement par l'intermédiaire de tissus organisés. Dans cette dernière circonstance, le chirurgien éprouve une sensation bien nette qui ne lui échappera pas, s'il l'a déjà perçue une fois, et qui doit suffire pour l'arrêter au moment de faire agir la vis de pression.

L'expérience suivante est de nature à rendre des services aux personnes qui manquent d'habitude. Il faut recouvrir l'une des branches du brise-pierre avec un lambeau de peau doublée d'un peu de graisse, puis s'exercer à prendre et à laisser successivement une pierre de dimension moyenne ; au préalable, on aurait

déjà saisi le calcul avec un lithoclaste non préparé; ces deux petites manœuvres répétées et variées plusieurs fois donnent assez bien l'idée de la sensation particulière qui doit guider la main du chirurgien.

Nous avons dit précédemment que lorsque la vessie était déformée, soit par elle-même, soit à cause de l'existence d'un fongus, l'opération régulière était quelquefois impossible; il est bon d'ajouter que la recherche est, dans tous les cas, fort difficile, et qu'elle s'accompagne toujours de douleurs vives, et de l'émission d'une quantité variable de sang. C'est assez dire que le broiement n'est guère applicable que pour les pierres petites et friables.

Chez certains malades dont la vessie renferme un calcul, on peut pratiquer la lithotritie sans trop de difficultés matérielles, mais une circonstance insolite accompagne toujours l'opération ; quelle que soit l'habileté des manœuvres, le malade souffre et rend du sang. Ces résultats doivent faire craindre au chirurgien expérimenté une lésion organique des parois de l'organe; il doit alors redoubler de prudence, et ce n'est que vers la fin de la cure qu'il pourra reconnaître que de petites végétations molles viennent souvent s'interposer entre les branches du brise-pierre. Cette notion importante qu'on peut soupçonner, mais qui ne devient évidente que pendant les explorations terminales, offre cependant son utilité; elle permet de porter un pronostic moins favorable, et d'annoncer que la récidive de la pierre est une chose très-probable.

Dans les cas de déformation des parois de la vessie avec altération organique, ou bien encore lorsque le viscère

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présente une anomalie de conformation , la taille offre peu de chances de réussite, les suites sont toujours graves et les accidents immédiats s'observent souvent; il faut toujours craindre l'hémorrhagie, et s'attendre à des difficultés quelquefois insurmontables, non-seulement pour extraire la pierre, mais encore pour la trouver. Il y a dans la science des observations qui démontrent que les chirurgiens les plus habiles ont commencé l'opération sans% pouvoir la terminer.

Pour ces diverses raisons, et tout en reconnaissant les nombreux écueils dont est semée l'application de la lithotritie, nous croyons qu'il faut multiplier les tentatives pour débarrasser les malades par les voies naturelles. Avec un petit instrument on peut saisir la pierre au milieu du fongus, et même aller la chercher jusque dans ces sortes de diverticulums qu'on rencontre dans certains cas exceptionnels.

L'évacuation des débris calculeux sera toujours difficile, aussi faudra-t-il surveiller et faciliter la sortie des fragments. Les injections d'eau froide doivent amener ce résultat, mais lorsqu'elles sont lancées avec trop de force, elles peuvent rappeler l'hémorrhagie. On se trouvera bien de la manœuvre que nous avons déjà conseillée, et qui consiste à saisir le calcul, à l'écraser incomplètement, et à retirer l'instrument chargé de débris. Cette extraction est surtout avantageuse quand la pierre est molle et ne présente pas de fragments anguleux susceptibles de blesser le canal.

Les fongus, les cancers de la vessie peuvent coïncider avec l'existence d'une ou plusieurs concrétions; nous

venons de dire ce que pouvait l'intervention chirurgicale dans ces cas toujours fort graves. Quant à la pratique, elle peut être ainsi formulée : lorsque l'état général est mauvais, il faut s'abstenir; mais si la santé est assez bonne, on doit tenter la lithotritie, dans le but d'éviter l'opération de la taille.

La clinique démontre qu'il est une série de cas spéciaux dans lesquels il n'y a guère que la lithotritie qu'on puisse employer. Je veux parler des malades chez lesquels les parois vésicales épaissies, ou même les tumeurs de la cavité, s'incrustent de matières calcaires, sans que pour cela il existe réellement une pierre dans le réservoir. Ces individus souffrent beaucoup, quelquefois cruellement; ils urinent à chaque instant, et le sang entre toujours pour une notable proportion dans la quantité de liquide rendu.

Dans ces circonstances insolites, le cathétérisme donne lieu au choc caractéristique ; mais le chirurgien qui s'en tiendrait là serait exposé à commettre une erreur grave. En effet, la sonde touche une masse calcaire qui paraît immobile ; on pourrait donc conclure à l'existence d'un calcul volumineux, puis pratiquer la taille, et ne Irouver qu'une tumeur. Nous l'avons dit plusieurs fois, on ne doit rien entreprendre avant d'avoir mesuré les dimensions de la pierre; or, dans le cas particulier qui nous occupe, cette recherche démontrera que l'instrument saisit une masse qui n'fi pas dure dans tous ses points, et surtout qu'il n'existe pas dans la vessie une concrétion susceptible d'être prise et isolée des parois.