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circonstances, les dépôts phosphatiques étaient le résultat d'une affection de la vessie elle-même. Or, chez la femme, quoi de plus facile que l'expulsion au dehors des grains calculeux qui constituent la gravelle ; il suffit de se rappeler les dimensions, relativement considérables en largeur, de l'urètre féminin, sa brièveté et sa rectitude, pour comprendre qu'il faut des circonstances exceptionnelles pour que la gravelle puisse séjourner dans la vessie et servir de noyau à des calculs.

La femme offre rarement des affections du col ou du corps de la vessie; chez elle, la pierre consécutive à ces maladies s'observeradoncexceptionnellement.Toutesces considérations nous expliquent le peu de fréquence de la pierre vésicale chez les personnes du sexe. Cependant, il faut tracer la conduite du chirurgien pour les circonstances où il serait appelé à débarrasser une femme d'un calcul de la vessie. Dans un autre chapitre, nous aurons à nous occuper de l'application de la lithotritie dans les cas de calculs ayant pour noyau un corps étranger ; alors nousdironsquecegenrede concrétion s'observe surtout chez la femme, et que, sous ce rapport, l'intervention chirurgicale est plus fréquente chez elle que chez l'homme.

Les dispositions anatomiques propres à l'urètre de la femme permettent l'expulsion de calculs quelquefois assez gros. On trouve dans les auteurs un grand nombre d'observations qui démontrent que bien souvent les femmes guérissent spontanément de la pierre vésicale ; aussi cette circonstance nous fait-elle comprendre pourquoi le traitement ne s'applique ordinairement qu'à des

calculs d'un volume déjà considérable. Mais, à côté de cette difficulté, la fréquence des grosses pierres chez la femme, doit se placer la facilité de l'introduction des instruments dont les dimensions peuvent être relativement plus considérables que chez l'homme.

Les accidents du cathétérisme s'observent rarement chez la femme, ce qui a même fait supposer que la portion spongieuse de l'urètre masculin était le siège de la réaction qui constitue la fièvre du cathétérisme ; cette vue très-ingénieuse n'est pas confirmée par l'observation clinique, ainsi que nous l'avons déjà dit. On sait que les manœuvres qui se pratiquent sur les voies urinaires de la femme sont quelquefois suivies d'accidents généraux, il est cependant bon de noter que la rareté de cette perturbation est au bénéfice de l'application de la lithotritie pour le sexe féminin. Chez la femme l'exploration est des plus simples, et la préparation des organes se réduit à quelques injections dans l'intérieur de la vessie. Les instruments lithotriteurs qui sont employés pour l'homme sont également applicables pour les malades de l'autre sexe.

La pierre, avons-nous dit, est souvent volumineuse, mais le lithoclaste manœuvre plus facilement, vu l'absence de prostate et la faible résistance au niveau du col. L'inlroduction du doigt dans le vagin peut quelquefois favoriser la manœuvre; le toucher permet aussi de déplacer la matrice dans le cas où celle-ci viendrait former du côté de la vessie, une saillie capable de mettre obstacle à la préhension du calcul. L'expulsion des débris de la pierre se fait très-facile-

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ment chez la femme; les injections ont une influence plus directe que chez l'homme. L'arrêt des fragments dans le parcours de l'urètre est chose rare, mais il serait toujours facile de remédier à cet accident.

La grande dilatabilité des organes est de nature à favoriser l'extraction soit des petites pierres, soit des fragments calculeux. Il faut cependantse garder de produire ainsi une distension du col de la vessie; on retire bien le calcul, mais il en résulte une incontinence d'urine trèsfacile à provoquer chez la femme, dont les organes sont moins bien disposés que chez l'homme pour la contention physiologique de l'urine.

En résumé, l'application de la lithotritie comporte les mêmes règles dans l'un et l'autre sexe ; mais pour la femme, les contre-indications sont beaucoup moins nombreuses en même temps que les résultats sont plus simples à obtenir. Le principal obstacle au broiement serait une pierre très-volumineuse avec un développement trop considérable de la sensibilité, et surtout avec un racornissement de la vessie.

La multiplicité des pierres n'est pas une contre-indication absolue.

Les communications accidentelles entre la vessie et le vagin sont parfois compliquées de la formation de pierres volumineuses à prolongements multiples et qu'on retrouve, soit par l'urètre, soit par le vagin. La lithotritie peut être tentée dans ces conditions, mais les observations démontrent que la taille est ordinairement le moyen qui doit être préféré. Il en est de même pour les calculs renfermés dans une cystocèle vaginale.

ÏSll TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

Nous avons déjà dit qu'on pratique souvent la lilhotritie chez la femme pour des corps étrangers plus ou moins recouverts de phosphate de chaux. Le broiement peut, dans ces cas, rendre beaucoup de services, mais certains de ces corps peuvent mettre obstacle, par leur nature même, à l'application de la méthode, et forcer encore bien souvent le chirurgien à employer la cystotomie.

§ II. — De la lithotritie chez les enfants.

Il n'est pas sans utilité de consacrer un chapitre spécial à la thérapeutique par la méthode du broiement des calculs de la vessie chez les petits enfants. En effet, qu'on ouvre les livres et l'on trouvera qu'en thèse générale la lithotomie doit être choisie pour les jeunes sujets. Le principal argument en faveur de cette préférence se tire des nombreux succès que donne la taille chez les individus âgés d'un à douze ans. Quelquefois on ajoute, sans tenir compte des autres résultats, que Guersant a perdu six malades sur vingt et un cas de lithotritie; quatre de ces opérés ont cependant succombé à des maladies intercurrentes, telles que la rougeole ; il serait au moins juste de ne compter que deux insuccès sur vingt et une lithotrities. Cette statistique qu'on citecontinuellement, remonte à 18/t9, et elle correspond aux premiers essais de la lithotritie chez l'enfant.

La thérapeutique des calculs de l'enfance est une question extrêmement importante, surtout si l'on songe à la fréquence de la pierre dans les premières années de la

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vie. En effet, dans un tableau relatif à 5376 calculeux, il s'est trouvé 2416 enfants, 2167 adultes et 793 vieillards; ou 1946 jusqu'à l'âge de 10 ans, 9/i3 de 10 à 20 ans, 460 de 20 à 30 ans, 330 de 30 à /|0 ans, 391 de hO à 50 ans, 513 de 50 à 60 ans, 577 de 60 à 70 ans, 199 de 70 à 80 ans, enfin 17 au-dessus de 80 ans.

Ce relevé démontre déjà toute la prédominance de l'affection calculeuse chez les enfants, c'est-à-dire chez les sujets âgés de moins de dix ans.

Le docteur Prout rapporte que, sur un total de 1256 calculeux, 300 avaient moins de dix ans.

Dans une autre statistique, sur 478 individus, on en comptait 227 âgés de moins de quatorze ans.

Le docteur Tolozan a envoyé à la Société de chirurgie le résumé de sa pratique pendant huit années ; il a fait 156 opérations de taille, dont 118 chez des individus âgés de moins de quinze ans.

La fréquence des calculs chez les très-jeunes sujets se retrouve dans tous les pays. L'alimentation , la misère, paraissent jouer un certain rôle dans la production de ces pierres; mais on ne saurait méconnaître qu'en dehors de ces conditions tout hygiéniques, il y a une raison de l'affection calculeuse qui nous échappe complètement. Chez les enfants mort-ués, ou qui succombent très-rapidement, on a quelquefois trouvé des concrétions d'acide urique renfermées dans les bassinets.

Dans notre service à l'hôpital des Enfants assistés, nous avons souvent observé la réplétion des tubes urinifères par de la substance saline, ce qui donnait aux pyramides du rein une apparence toute particulière; elles

étaient couvertes de stries nombreuses et d'un beau jaune.

En nous occupant de la lithotritie, nous avons admis, comme tous les auteurs , que cette opération se pratiquait dans deux ordres de circonstances bien définies. Nous avons dit que le broiement de la pierre, exécuté dans les cas simples, c'est-à-dire pour des calculs de moyenne grosseur, contenus dans des organes sains, donnait constamment des résultats favorables , à la condition cependant que l'application fût méthodique : ce qui fait que la lithotritie échoue si souvent, ce sont les nombreuses complications que nous avons longuement étudiées. Toutes les difficultés du broiement résident dans les lésions organiques, et chacun sait combien sont rares les maladies de l'appareil génitourinaire chez les jeunes sujets.

Si la pierre se présente, chez les enfants, en l'absence de ces conditions qui rendent délicate l'application de la lithotritie chez les adultes et chez les vieillards, comment se fait-il que la majorité des chirurgiens renonce à l'emploi d'un moyen qui offre tant de chances de succès? Pour notre part, nous ne saurions justifier cette préférence, aussi nous contenterons-nous de quelques réflexions. On a beaucoup répété que le broiement de la pierre chez les enfants était fort difficile, à cause des petites proportions du canal de l'urètre et de la vessie ; on en concluait que les seuls instruments qui puissent être introduits, étaient d'une ténuité telle, qu'il n'y avait pas lieu de songer à attaquer la pierre, à moins que celle-ci fût extrêmement petite. Ces vues sont purement théoriques, et rien n'est plus facile que de conduire

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au travers do l'urètre des brise-pierres relativement volumineux; quant à la vessie, ses dimensions permettent qujm manœuvre avec la plus grande facilité. Ces deux propositions que nous avançons ici sont corroborées par de nombreuses observations, et à ce sujet nous citerons le fait suivant qui démontre qu'il nous a été très-facile, chez un sujet de sept ans, de débarrasser la vessie en moins d'un mois, d'une pierre dure d'un diamètre de 3 centimètres.

Observation IV. —Hôpital des Enfants. M. Dolbeau. Calcul vésical ; lithotritie. Guérison. (Observation recueillie par M. Fabre, interne du service.)

Monin (Constant), entré le 30 juin 1860 à la salle Saint-Côme, n°6, est un garçon de sept ans, intelligent, d'assez bonne constitution quoique atteint d'une olorrhée chronique et de très-légers accidents scrofuleux ; il n'a d'ailleurs jamais été malade. L'enfant a été nourri au sein, et depuis, son régime n'a rien offert de particulier. Ses parents n'ont jamais eu ni pierre, ni rhumatisme, ni goutte.

11 y a environ deux ans qu'il souffre; il a eu des hématuries, des douleurs dans le bas-ventre. Il trépigne pendant la miction, pisse souvent au lit, se touche quelquefois. La verge est assez volumineuse; l'urine est modérément catarrhale.

Le H juillet, première séance de lithotritie. Le calcul a 3 centimètres dans son grand diamètre, et 2 et demi

dans une autre direction ; il est très-dur. M. Dolbeau le broie et retire quelques fragments. Cette opération n'est suivie d'aucun accident local ni général ; le malade ne rend rien dans la journée ni le lendemain. Le 13, l'urine est sédimenteuse, l'enfant s'est plaint beaucoup pendant la nuit ; la sonde perçoit el repousse des fragments engagés clans le col vésical. Bains, cataplasmes.

Le Mi, l'urine est un peu moins chargée. — Seconde séance de lithotritie; on retire quelques petits fragments.

Le 15, l'enfant rend un fragment de la grosseur d'un pois, il souffre beaucoup dans la nuit du 15 au 16. Le 16 au matin, des fragments engagés dans le col delà ve.ssie sont repoussés avec la sonde.

Le 17, troisième séance, bien que l'aspect des urines dénote une inflammation assez notable de la vessie. Dans la journée, il faut repousser un fragment engagé dans le col. Dans la nuit du 18 au 4 9; douleurs très- vives, issue d'un fragment anguleux d'un très-gros volume. Chute du rectum pendant les efforts.

Le 19, quatrième séance ; dans la journée, on recueille de très -petits fragments.

> Le 22, cinquième séance; elle est suivie de l'issue spontanée de trois fragments, dont deux d'un volume d'une lentille, et le troisième des dimensions d'un pois. Le 25, sixième séance ; plusieurs fragments sont successivement pris et écrasés.

Le 27, issue d'un fragment assez volumineux ; bon état général, et cependant l'enfant maigrit un peu.