DE LA L1TII0TRITIE

Le 28, septième séance; dans la journée, quelques petits fragments sont expulsés avec les urines.

Le 30, huitième séance ; M. Dolbeau ne perçoit plus qu'un petit morceau qu'il parvient à saisir et à broyer.

Le 1er août, la sonde introduite dans la vessie éprouve un petit frottement.

Le 2, neuvième séance ; M. Dolbeau saisit le fragment qui lui paraît siéger dans une cellule ou dans l'interstice des deux colonnes; à trois reprises il ramène la sonde remplie de petits débris, cependant il ne croit pas avoir tout enlevé; l'urine qui s'écoule est sanguinolente.

Toutes ces séances ont duré environ un quart d'heure, elles ont été faites tantôt la vessie vide, tantôt la vessie distendue par une injection ; elles n'ont entraîné qu'une légère irritation locale sans réaction générale. L'enfant a toujours été soumis aux inhalations du chloroforme.

Le 8, un fragment est morcelé et extrait directement en trois fois. Depuis, l'enfant n'a pas souffert, et il est sorti guéri le 20 août.

Réflexions. — La lecture de l'observation démontre que, chez un jeune sujet, il a été possible de détruire, en moins d'un mois, un calcul dur et volumineux (S centimètres). — Onze séances ont été nécessaires ; plusieurs se sont prolongées pendant dix à quinze minutes, mais jamais l'enfant n'a éprouvé le moindre accident. — L'instrument employé étant de petite dimension, l'éclatement du calcul, à la première opération, a nécessité beaucoup de force; cependant

la simple pression, au moyen de la vis, a été suffisante. Chez notre malade, la vessie était peu forte, aussi se débarrassait - elle difficilement des débris. Ceux-ci sont difficiles à saisir dans les séances de lithotritie ; c'est pourquoi, vers la fin du traitement, n'avonsnous pas hésité à extraire directement, entre les deux branches de l'instrument, les fragments qui n'étaient pas très-volumineux. Nous croyons avoir ainsi abrégé la cure et simplifié la manœuvre.

Lorsque la lithotritie était à son début, le principal argument à invoquer en sa faveur, c'étaient les résultats si funestes que fournissait l'opération de la taille. Depuis, on a appliqué le broiement à des cas extrêmes, en même temps que la cystotomie a été faite par des procédés plus certains ; aussi , la proportion relative des succès fournis par les deux méthodes a-t-elle un peu varié. Dupuytren, sur 19 opérations de taille pratiquées chez les enfants d'un à dix ans, a obtenu 18 guérisons et 1 mort. Une autre statistique donne, sur 37 opérations, 35 guérisons, 2 morts. Smith a fourni les chiffres suivants : 135 lithotomies, 106 guérisons et 29 morts.

Ces résultats sont évidemment très-favorables, mais, pour les juger comparativement, il manque des statistiques ayant rapport à l'application de la lithotritie chez les enfants. La proscription dont a été frappée cette dernière méthode explique l'absence de chiffres qu'on puisse mettre en regard avec ceux des opérations de la taille. La bénignité de la lithotomie chez les jeunes sujets est très-évidente, mais si presque tous les malades

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ont la vie sauve, nous ne sommes pas suffisamment fixé sur les résultats définitifs de l'opération. Quelle est la proportion des fistules chez les enfants opérés de la taille ; quelle est l'influence de la section du col de la vessie sur les fonctions génératrices de ces sujets, etc. ? Toutes questions fort importantes qui doivent être prises en considération dans la comparaison des deux procédés de traitement applicables aux calculs de la vessie chez les très-jeunes garçons.

Il est un point sur lequel nous devons nous arrêter un instant. On a beaucoup insisté sur la durée trèslongue du traitement par la lithotritie, mais c'est faute d'avoir réfléchi à la quantité de temps qui est nécessaire à la guérison, lorsque la taille a été pratiquée. Le docteur Crosse a publié une statistique qu'il est bon de faire connaître : sur 271 enfants âgés de moins de dix ans, et chez lesquels la lithotomie avait été mise en usage, 252 ont guéri ; mais la durée moyenne du traitement a été de trente-cinq jours. Nous avons lieu de croire que la lithotritie se contenterait d'une moyenne de trente-cinq jours pour débarrasser la plupart des enfants calculeux.

Les résultats généraux de la taille peuvent se résumer dans les propositions suivantes :

1° Opération peu dangereuse pour la vie de l'enfant et dont les suites ont une durée moyenne de trente-cinq jours.

2° Opération dont les résultats définitifs demanderaient à être précisés davantage.

Si, maintenant, nous comparons les deux méthodes

de traitement, nous pouvons dire, relativement à leur exécution, que la taille est facile, mais qu'elle expose à une série d'accidents, tels que des hémorrhagies, la lésion du rectum , la blessure des conduits éjaculateurs, les inflammations de toute espèce, les fistules urinaires; que la lithotritie est d'une exécution assez délicate, mais qu'elle n'entraîne qu'un seul ordre d'accidents , l'engagement des fragments calculeux. Quant aux fausses routes, perforations de la vessie , rupture des instruments, on ne peut les mettre raisonnablement sur le compte de la méthode. Nous voulons bien accorder que la plupart des accidents de la taille seront très-rares entre des mains exercées, mais il est des conséquences de cette grave opération que nul ne peut prévoir ni empêcher, quelle que soit d'ailleurs sa grande habileté : tels sont l'infection purulente, les phlegmasies gangreneuses et l'établissement clés fistules urinaires.

Le grand inconvénient de la lithotritie chez l'enfant, c'est l'engagement des fragments calculeux dans la partie profonde de l'urètre. En effet, ces petits êtres sans raison, au lieu de modérer les efforts de la miction, au lieu d'uriner avec les précautions. voulues, n'écoutent rien et expulsent brusquement tout le contenu de leur vessie. Chez eux, le col vésical se dilate très-aisément, et voilà pourquoi des fragments, même considérables, franchissent l'orifice interne et s'arrêtent dans la portion membraneuse du canal.

L'indocilité des malades est aussi un obstacle à l'opération du broiement ; on peut, dans quelques cas,

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obtenir par le raisonnement, la tranquillité nécessaire à la facilité et à la sécurité des manœuvres, mais d'une manière générale, il faut plonger les enfants dans le sommeil anesthésique. Nous avons déjà insisté sur l'importance de cette pratique dans un travail dont la publication remonte à plusieurs années.

11 résulte de ce qui précède que les succès de la taille sont insuffisants pour justifier la préférence qu'on a donnée à la lithotomie sur la lithotritie. Arrêtons-nous un instant sur l'opération du broiement appliquée aux jeunes calculeux, mais disons, avant d'aller plus loin, qu'il nous paraît plus sage de réserver ordinairement pour la taille les sujets âgés de moinsde deux ans.

Il faut, pour pratiquer la lithotritie chez l'enfant, que la vessie soit saine et que sa capacité soit suffisante; dans le cas où, par suite de l'ancienneté de la maladie, la poche urinai re serait appliquée contre la pierre, il ne faudrait pas songer au broiement. Avec une vessie intacte, il faut encore que le calcul ne soit ni trop gros ni trop dur; la densité de la pierre est, en effet, un des obstacles les plus réels à cette opération. On doit, dans les cas douteux, faire une séance exploratrice, juger du degré de réaction qu'elle provoque, et ensuite prendre un parti. La taille pratiquée après cette première tentative, se présentera, suivant nous, dans des conditions de succès qui seront encore les mêmes.

Chez les enfants, les lésions de l'appareil urinaire sont tellement rares, que les explorations qui précèdent ordinairement l'application de la lithotritie sont, dans ces cas, complètement inutiles. Les accidents fébriles

qui succèdent au cathéter isme et aux manœuvres de la lithotritie ne s'observent guère chez les jeunes sujets; je ne les ai jamais constatés, quoique j'aie sondé un grand nombre de petits garçons. L'absence de réaction a pour conséquence d'autoriser le chirurgien à faire des séances un peu plus longues et à les rapprocher les unes des autres.

Les manœuvres de la lithotritie sont relativement d'une exécution moins facile chez l'enfant que chez M « Pi l V L l'adulte. La vessie des jeunes sujets est, en général, assez A/ftfy grande, elle occupe une portion notable de la cavité abdo-

minale; ses parois sont minces et régulières; enfin, on ne constate pas, à proprement parler, cette disposition que l'on a désignée sous le nom de bas-fond ; il en résulte que la pierre est très-mobile, et surtout qu'elle n'a pas de situation fixe. Suivant nous, il faut, pour faciliter la recherche, laisser peu de liquide dans la vessie ; de plus, il est nécessaire d'élever fortement le siège du petit malade, afin de maintenir la concrétion dans la partie déclive du réservoir de l'urine.

Le calcul une fois morcelé, l'inconvénient à redouter c'est, avons-nous dit, l'engagement des débris clans le col vésical.On n'est jamais certain d'éviter un pareil accident; la meilleure précaution à prendre, c'est de réduire en poudre les petits morceaux de la pierre qui résultent d'un premier éclatement. 11 est un fait qu'on serait loin de supposer, et qui cependant s'observe fréquemment, c'est la difficulté que présente la vessie des enfants à se dé* barrasser des fragments calculeux. On pourrait à ce sujet diviser les opérés en deux catégories : les uns ont un

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organe qui se contracte avec violence, et qui expulse tout son contenu; chez les autres, le réservoir de l'urine se laisse distendre, réagit faiblement, et se vide toujours mal. Chez les premiers, la lithotritie peut être redoutable, comme elle l'est également pour les adultes quand la vessie est peu tolérante; chez les seconds, l'application est entourée de moins d'écueils, mais la durée de la cure est souvent plus longue.

Lorsque la poche urinaire est inerte, nous conseillons de saisir les débris calculeux et de les extraire ; dans la même séance, on peut introduire à plusieurs reprises le brise-pierre et retirer chaque fois un fragment considérable. Ces manœuvres demandent de grands ménagements , mais elles sont facilitées par l'extrême dilatabilité du canal de l'urètre. Lorsque le réservoir se débarrasse difficilement, on se trouve très- bien d'administrer des douches froides sur le bas-ventre; celles-ci sont destinées à réveiller les contractions de l'organe.

La durée du traitement par la lithotritie peut être quelquefois considérable, il faudra parfois jusqu'à dix séances pour délivrer l'enfant; cependant on peut dire qu'en général, la guérison sera obtenue dans un laps de temps ne dépassant pas celui qu'aurait entraîné la cicatrisation de la plaie qui succède à la taille.

C'est à tort qu'on a supposé que les manœuvres de la lithotritie pouvaient déterminer l'inflammation du péritoine, et cela à cause du peu d'épaisseur des parois de la vessie; l'expérience n'a pas démontré la réalité de cette vue purement théorique.

En résumé, nous croyons qu'il faut revenir à la litho-

tritie dans les cas de calculs chez les jeunes sujets. Si, d'une part, le broiement doit être mis de côté pour les petits enfants d'un à deux ans, il faut, d'autre part, faire profiter les grands garçons d'une méthode qui n'a ni les inconvénients, ni les dangers de la taille. On a eu tort, suivant nous, de réserver la lithotritie pour les adultes, en se fondant sur les résultats mal interprétés des statistiques de la cystotomie pratiquée pendant les quinze premières années de la vie.

§ III. — De la lithotritie dans les cas de calculs développés autour d'un corps étranger dans la vessie.

Depuis trente ans, les différents procédés de la lithotritie ont permis d'extraire, par les voies naturelles, un nombre considérable de corps étrangers, de nature et de forme très- diverses ; beaucoup de malades, grâce au génie inventif de bien des chirurgiens, ont évité la grave opération de la taille, et ont été débarrassés d'une complication qui aurait certainement entraîné la mort dans un temps donné.

Notre intention n'est pas de faire un chapitre sur la thérapeutique des corps étrangers de la vessie, nous ne devons envisager ici qu'un côté de la question. Une des conséquences immédiates de l'introduction d'un corps étranger, c'est la cystite, le dépôt des phosphates et consécutivement l'incrustation de l'objet qui a séjourné dans le réservoir urinaire. On comprend donc que, dans un bon nombre de circonstances, l'homme de l'art pourra trouver dans la vessie une pierre dont le noyau

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sera venu du dehors. Dans ces cas, le diagnostic du calcul s'obtiendra d'après les règles que nous avons posées, mais l'étiologie de la pierre échappera le plus souvent, caries malades avoueront rarement les diverses circonstances qui se rattachent à l'origine de leur maladie. On sait, en effet, que les objets extérieurs qui tombent dans la vessie, y arrivent ordinairement à l'occasion des manœuvres de la masturbation. C'est encore pour ces mêmes raisons que les individus taisent longtemps leurs souffrances et ne viennent consulter que lorsqu'ils sont vaincus par la douleur.

La pierre, lorsqu'elle se forme dans les conditions que nous venons de rappeler, a toujours la même composition ; ce sont des dépôts phosphatiques souvent volumineux, mais toujours d'une densité médiocre; par conséquent, ces concrétions peuvent, avec avantage, être soumises au broiement.

Les calculs développés autour d'un corps étranger ne sont pas très-rares, on les observe principalement chez la femme; on sait que dans le sexe féminin, l'extrême brièveté du canal facilite la chute dans la vessie de l'objet introduit dans l'urètre. Le peu de fréquence de l'affection calculeuse chez les personnes du sexe, doit mettre en garde le chirurgien contre les causes d'erreurs ; toutes les fois que la sonde rencontre une pierre dans la vessie d'une femme, il faut songer aux corps étrangers, questionner la malade dans ce sens, et, dans tous les cas, procéder avec une grande prudence. Chez l'homme, certaines circonstances insolites qui peuvent survenir pendant l'application de la lithotritie, doivent

également faire soupçonner que la pierre s'est formée autour d'un objet venu du dehors.

Si nous insistons sur les difficultés du diagnostic et sur les erreurs qui peuvent être commises, c'est que la question a une importance capitale dans certains cas déterminés. Ce qui va suivre fera comprendre pourquoi nous avons fait de ces pierres une catégorie à part dans la classe des concrétions calculeuses.

Les corps étrangers qui peuvent servir de noyau à un calcul de la vessie, sont très-nombreux et très-variés. On peut les diviser de plusieurs manières : 1° les uns sont moux, 2° les autres sont durs. Dans le premier groupe, il faut ranger les sondes, les bougies, les morceaux de linge , les boulettes de charpie , certaines graines, etc. Dans le deuxième groupe, il y a les fragments d'instruments métalliques, les aiguilles, les passelacets, les poinçons, etc., les débris de bois, d'ivoire, de verre, etc. ; les os, les projectiles de guerre, etc.

Parmi tous ces objets, les uns sont volumineux, les autres petits; certains sont allongés, d'autres sont plus ou moins arrondis.

Les diverses qualités physiques des corps étrangers situés au centre d'une pierre, peuvent donner naissance à des difficultés multiples, que nous allons essayer de faire bien comprendre.

Les premières séances de lithotritie ayant amené la destruction de la concrétion, on arrivera bientôt sur le noyau; si la consistance de ce dernier est faible, il sera broyé, et ses débris seront expulsés avec les fragments calculeux. Le centre de la pierre peut être mou,

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mais échapper cependant au morcellement par le peu de résistance qu'il opposera au lithoclaste ; c'est ainsi que des bouts de sondes, des lanières de cuir, peuvent se laisser aplatir sans pour cela avoir éprouvé la moindre fragmentation. Dans quelques cas on a pu croire l'instrument dégorgé, mais l'extraction du brise-pierre a eu pour résultat d'engager, dans la portion profonde de l'urètre, un objet relativement volumineux. On rapporte encore que certains opérateurs furent très-effrayés par la sensation qu'ils éprouvèrent en comprimant entre les mors de l'instrument de la charpie, un haricot, etc.; la grande mollesse de ces corps a pu faire croire qu'on avait saisi une partie de la muqueuse ou bien quelque tumeur saillante dans la cavité vésicale.

Certains corps étrangers, comme des morceaux de bois, un tissu fibreux assez dur, peuvent donner lieu à de graves perplexités : ces diverses substances sont mâchées par le lithoclaste, des fragments s'interposent latéralement entre les branches, et il est arrivé qu'à un moment le brise-pierre ne pouvait plus être ni ouvert ni fermé. On conçoit aussi qu'un éclat de bois, en partie écrasé mais non rompu, se plaçant sur les côtés de la branche mâle, puisse forcer et même fracturer l'instrument, si l'on voulait rapprocher trop violemment les deux portions du lithoclaste. Dans tous les cas où l'on aura pu morceler un calcul et le corps étranger qui lui sert de noyau, il faudra toujours, et pour des raisons faciles à comprendre, redouter l'arrêt des fragments dans le canal.

En résumé, les pierres qui ont pour origine un corps

étranger, sont des concrétions phosphatiques qu'il est très-facile de réduire par les procédés de la lithotritie ; mais l'opération peut présenter des complications qui consistent dans les incertitudes de la manœuvre ou dans les difficultés qui peuvent surgir quand le brise-pierre agit sur un objet d'une nature particulière. Ce que nous avons dit plus haut, nous conduit à poser en principe qu'il faut, dans ces cas, 1° ne jamais extraire l'instrument avant d'avoir mis ses deux branches en contact, et môme 2° ne procéder que trèslentement pour retirer un lithoclaste qui paraît parfaitement libre ; 3° surveiller la sortie des fragments contenus dans la vessie.

La lithotritie, dans les circonstances dont nous parlons, simplifie l'extraction du corps étranger, puisqu'elle diminue son volume eu détruisant toute la partie calcaire; on sait d'autre part que des modifications ingénieuses du brise-pierre ont permis de fragmenter un bon nombre de ces noyaux. Enfin, avec de l'habileté, de la patience, on a réussi à prendre, par une de leurs extrémités, des corps longs et flexibles, et l'on a pu les sortir ainsi par les voies naturelles.

Nous n'en dirons pas davantage sur le traitement de cette espèce de pierres; nous pensons avoir démontré que la lithotritie pouvait beaucoup dans ces cas intéressants mais toujours difficiles. La taille, cependant, est encore souvent nécessaire pour débarrasser la vessie des objets qu'elle peut contenir; la science renferme un bon nombre d'observations où le succès a suivi la tentative.

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§ IV. — »o In pratique de In lituoti-itic en général.

La guérison des calculeux soumis à la méthode du broiement, ne peut s'obtenir que grâce à la réunion de circonstances favorables; tout doit coopérer à cet heureux résultat, mais la moindre chose peut faire échouer les combinaisons les mieux organisées. Pour mener à bonne fin une opération de lithotritie, il faut tout prévoir et ne rien négliger; la prudence et la sagacité du chirurgien doivent être ses seuls guides. Si l'observation et l'expérience de tous les jours ne permettent pas de poser des règles, elles autorisent du moins à donner des indications qui peuvent être utiles.

Autrefois on attachait une grande importance à pratiquer les opérations à certaines époques déterminées; des hommes très-recommandables professaient ces doctrines qu'ils appuyaient d'une entière conviction.

C'est ainsi qu'on enseignait que l'opération de la cataracte ne devait être exécutée qu'au printemps et à l'automne. Cette question de l'influence des saisons et des époques sur les résultats des opérations a toujours préoccupé les médecins et surtout les malades; il serait néanmoins difficile de démontrer si ces croyances, devenues presque populaires, étaient ou non fondées. Pour ce qui est de la lithotritie, on peut dire, comme pour toutes les autres opérations spéciales, qu'elle réussit, quelle que soit l'époque de l'année à laquelle elle est exécutée; il n'est pas, que nous sachions, une saison où les résultats soient plus favorables qu'à une autre.

Les temps froids et humides ont une influence trèsréelle sur l'état de la vessie ; les douleurs, les besoins fréquents d'uriner, en un mot tous les symptômes pénibles sont moins développés pendant la belle saison, de sorte qu'il y aurait peut- être là une raison pour déterminer le moment où doit être entrepris le broiement de la pierre. Cependant, ces considérations ne seront jamais assez puissantes pour faire différer une opération qui se présenterait avec toutes les conditions de l'urgence ; mais elles sont de nature à influer sur l'époque que doivent choisir les malades qui sont obligés d'entreprendre un long voyage, pour venir demander à la science le rétablissement complet de leur santé.

Beaucoup d'étrangers se rendent dans les grandes villes pour se faire traiter de la pierre, et cette circonstance entraîne par elle-même certaines difficultés dans l'application du traitement. Le séjour prolongé en voiture, les fatigues indispensables d'une longue route retentissent profondément sur l'état de la vessie. Cette influence, qu'on observe même chez l'homme en santé, devient surtout évidente lorsque le réservoir uriuaire renferme une concrétion. Les calculeux arrivent dans des conditions qui rendent ordinairement plus sérieuses les premières explorations, et il ressort de nombreuses observations, qu'il est toujours prudent de différer l'intervention chirurgicale; la moindre manœuvre, en effet, pourrait, dans quelques cas, déterminer des accidents très-graves. Il faudra donc, autant que possible, s'abstenir jusqu'à ce que les malades soient reposés de leurs

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fatigues; on devra attendre qu'ils soient familiarisés avec les changements de régime qu'entraîne de toute nécessité un déplacement. La conduit© que nous recommandons doit être, de la part du chirurgien, l'objet d'une conviction profonde, car il devra résister aux sollicitations d'un malade plein d'espoir, pressé d'obtenir sa guérison, et qui a hâte de retourner chez lui pour reprendre sa vie habituelle.

L'usage des bains est d'une grande utilité dans le traitement des douleurs vésicales, cette médication doit donc intervenir à l'occasion de la lithotritie. À ce sujet, les chirurgiens sont en désaccord : les uns opèrent les malades à la sortie du bain, les autres conseillent ce moyen aussitôt la séance terminée. Les faits semblent donner raison à tout le monde; cependant, comme un accès de fièvre se présente assez souvent dans les heures qui suivent l'opération, on doit redouter que le frisson ne s'empare du patient alors qu'il serait plongé dans l'eau; il en résulterait des difficultés pour provoquer la réaction, et des complications pourraient survenir. Suivant nous, et ainsi que nous l'avons déjà dit, on doit remettre au lendemain l'emploi de ce sédatif.

Le bain, qui calme beaucoup le calculeux, et qui constitue une ressource souvent précieuse, ne doit pas être considéré comme une médication indispensable ; il n'est pas rare d'observer des individus chez lesquels ce moyen semble exaspérer les douleurs plutôt que de les calmer. L'immersion dans l'eau peut avoir pour résultat de multiplier les besoins d'uriner et de déterminer un véritable ténesme; il faut, sous ce rap-

20/l TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

port, s'en tenir aux impressions des malades et régler sa conduite sur leur désir motivé.

Relativement au régime des calculeux en voie de traitement , il est impossible de rien formuler de précis ; tout dépend du degré de réaction qui accompagne chaque séance. La plupart des opérés sont à peine indisposés, ils conservent l'appétit et le libre exercice de leurs fonctions; exceptionnellement, la lithotritie est suivie de désordres graves. Enfin, il est une série de malades chez lesquels l'opération est tellement simple, qu'ils se mettent à table immédiatement après ; pour quelques autres, la séance de lithotritie occupe l'intervalle qui sépare deux courses habituelles. Dans tous les cas, il vaut mieux pécher par excès de prudence ; les calculeux seront donc tenus au repos et à un régime relativement sévère.

Les fonctions digestives doivent être surveillées avec le plus grand soin pendant le cours du traitement; c'est là qu'on trouvera un des meilleurs éléments du pronostic. Les purgatifs, les amers, les préparations de quinquina seront utilement mis en usage, suivant les indications particulières.

Il est un point sur lequel nous désirons insister avec toute l'ardeur d'une conviction profonde; l'usage des lavements constitue une des plus précieuses ressources dans la thérapeutique des maladies des organes urinaires. Les opérés doivent les employer journellement, soit simples, pour favoriser les garderobes, soit médicamenteux, pour remédier aux douleurs vives et aux besoins trop fréquents de rendre les urines.

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La durée des opérations de lilhotritie n'est point fixe; on a établi une moyenne qui varie de trois à cinq minutes, mais tout est subordonné à la facilité de l'exécution, et à la susceptibilité spéciale à chaque individu. Les premières séances doivent être très-courtes, il faut se contenter de prendre la pierre une ou deux fois au plus, puis retirer aussitôt l'instrument; dans la suite, on agit plus à l'aise, car alors on connaît la vessie et les réactions probables. Si le calcul ou ses fragments se présentent aisément, il faut en profiter et prolonger un peu la manœuvre ; si, au contraire, la recherche est difficile, si elle détermine des douleurs, il faut s'arrêter et ne pas se laisser entraîner par la vaine satisfaction de prendre quand même une pierre difficile à saisir. Il n'est pas rare à la séance suivante, et sans qu'on puisse expliquer un pareil changement, de trouver une vessie bien tolérante et de rencontrer la concrétion toutes les fois qu'on rapprochera les deux branches de l'instrument.

La quantité des débris qui sont expulsés à la suite de chaque opération de lithotritie est loin d'être toujours la même ; les malades attachent à cette circonstance un intérêt facile à comprendre, le chirurgien, au contraire, doit en tenir un compte très-restreint. Il y a d'abord un grand nombre de causes d'erreur, et l'on ne peut être bien sûrement renseigné sur la somme des poussières rendues ; certaines pierres se pulvérisent difficilement, d'autres se tassent, comme on dit, dans l'instrument, ce qui fait varier les résultats effectifs de l'opération. Quelques chirurgiens ont conseillé de

prendre pour guide de la succession des séances de lithotritie, l'expulsion des débris calcaires; ils engageaient à s'abstenir tant que le malade rendait de la poussière, et à opérer de nouveau lorsque l'urine ne chariait plus rien. Trop de causes peuvent modifier l'expulsion des grains calculeux pour qu'on puisse se baser sur un pareil symptôme; on s'exposerait ainsi, soit à différer trop longtemps, soit à trop rapprocher les séances de lithotritie. L'état général, l'intensité de la réaction détermineront la conduite à tenir: en l'absence de tout accident, on pourra renouveler les manœuvres, alors même que le malade rendrait encore des fragments; dans les conditions opposées, il faudra, avant de reprendre le broiement, attendre que le calme soit complètement rétabli.

Lorsque tout se passe régulièrement et que l'opération se pratique dans de bonnes conditions , l'intervalle qui sépare deux séances de lithotritie peut être approximativement fixé à quatre ou cinq jours; il y a, du reste, des malades dont la vessie est tellement tolérante, qu'on pourrait opérer tous les jours, et même faire une séance matin et soir. Nous ne saurions recommander cette manière trop rapide de procéder.

Tout ce que nous avons dit et répété précédemment peut se résumer en ceci : il faut aller doucement et lentement pour obtenir des résultats. Cependant il faudrait se garder de suspendre pendant trop longtemps l'application de la lithotritie ; une fois l'opération commencée* les différentes séances doivent se succéder régulièrement, et à ce sujet, nous ferons la remarque suivante. Nous

DE LA LITHOTRITIE. 207

avons plusieurs fois observé des calculeux chez lesquels, par suite de circonstances tout extérieures, le traitement avait été interrompu, et toujours les mômes particularités se sont montrées. Peu à peu, la vessie, à force de se contracter sur des fragments multiples, finissait par s'enflammer ; alors survenaient des douleurs et des envies fréquentes d'uriner, et il en résultait que les nouvelles applications du broiement étaient infiniment plus douloureuses que celles pratiquées au début.

Cette influence du retard apporté à la continuation des manœuvres a été très-évidente chez un malade que j'ai opéré à l'hôpital Saint-Louis, conjointement avec le professeur Denonvilliers. Un jeune homme atteint d'une grosse pierre d'oxalate de chaux fut soumis au traitement par la lithotritie; quatre séances furent faites chacune à cinq jours d'intervalle. Les douleurs et la réaction allèrent en diminuant, et l'opération marchait avec la plus grande simplicité ; des circonstances particulières m'obligèrent alors de suspendre le traitement pendant vingt jours; dans cet intervalle, des accidents se montrèrent, tous sous la dépendance d'une cystite assez intense. Une nouvelle application de la lithotritie fut extrêmement pénible, le malade se plaignait vivement, et l'urine était expulsée pendant la manœuvre. Les débris rendus permirent de constater que pendant l'interruption, il s'était déposé à la surface des fragments noirs d'oxalate de chaux, une couche blanche de phosphate terreux, résultat évident de l'inflammation qui s'était emparée de la vessie. Ces faits ont une grande importance pratique, ils démontrent que la

pierre, une fois morcelée, doit être attaquée successivement et sans interruption.

On comprend, d'après ce qui précède, que la durée du traitement par la lithotritie doit être infiniment variable. L'époque de la guérison est subordonnée au nombre des séances, à leur résultat et à l'espace de temps qui les sépare, toutes choses essentiellement variables. La densité de la concrétion a une notable influence sur la prolongation de la cure; plus le calcul est friable, plus les séances sont productives. Les pierres dures, l'oxalate de chaux par exemple, demandent toujours beaucoup plus de temps pour être complètement détruites ; en effet, le calcul, au lieu de céder lentement sous l'action de la vis et de se réduire ainsi en pâte ou en poussière, éclate brusquement, et les différents morceaux s'échappent avant d'être broyés; il en résulte que chaque fragment devra être repris successivement, ce qui augmentera de beaucoup le nombre des séances et par conséquent la durée du traitement. Ces considérations générales sur l'application de la lithotritie comporteraient encore bien des détails, mais nous renvoyons le lecteur aux articles sur la récidive de la pierre et sur le traitement médical auquel doivent être soumis les calculeux.

Avant de terminer, nous dirons encore quelques mots sur le pronostic de la lithotritie. Il est impossible de prévoir à l'avance quelles seront les suites d'une tentative de broiement ; c'est à mesure qu'on avance dans le traitement, que le résultat se montre avec des éléments de probabilité qui chaque jour deviennent des

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certitudes. 11 est cependant une remarque pratique qui a été faite par Civiale et que j'ai été à même de vérifier plusieurs fois ; les individus très-chargés d'embonpoint, qui ont un gros ventre, des chairs molles, supportent assez mal les opérations pratiquées sur la vessie. Les calculeux qui sont dans ces conditions succombent souvent après l'application de la lithotritie; au contraire les individus maigres et secs, qu'il ne faut pas confondre avec les sujets amaigris, résistent bien et guérissent le plus ordinairement. Quant aux résultats définitifs, ils sont très-variables ; le plus grand nombre des opérés guérit radicalement, mais il y a une catégorie de calculeux pour lesquels la lithotritie n'est qu'une ressource insuffisante.

Dans un autre chapitre, nous parlerons de la récidive de la pierre, ici nous nous contenterons de rappeler que le broiement d'un calcul, quoique bien exécuté, peut avoir des conséquences assez fâcheuses. Chez quelques malades, la vessie perd complètement et d'une manière définitive la faculté de se vider, il faut avoir recours à la sonde; chez d'autres, on voit survenir pendant le traitement des névralgies très-douloureuses du col de la vessie, et ces accidents persistent encore après la destruction de la pierre.

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