SECTION QUATRIEME

L'idée de mettre à profit les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique médicale pour porter remède à l'affection calculeuse de la vessie, est trop naturelle pour qu'elle ne se soit pas toujours présentée à l'esprit des médecins et de tous les malades. Il y a plusieurs manières de comprendre le traitement médical de la pierre. En effet, les efforts de la science peuvent avoir pour but : 1° de prévenir la formation de la pierre; 2° de faire disparaître un calcul qui serait contenu dans la vessie; 3° de mettre à l'abri de la récidive les calculeux qui ont été guéris par une opération ; 4° de remédier aux souffrances des malades dont l'état est tellement grave, qu'il n'y a pas lieu de songer à les délivrer par l'intervention chirurgicale.

Les diverses applications de la thérapeutique que nous venons de mentionner ont entre elles beaucoup de rapport; aussi verrons-nous certains moyens, proposés dans le but de préserver de la pierre les individus qui y sont prédisposés, reparaître encore lorsqu'il s'agira du traitement curatif de l'affection. Nous allons examiuer la

question sous toutes ses formes., mais qu'on veuille bien se rappeler que les divers paragraphes de ce chapitre seront nécessairement complémentaires les uns des autres.

§ Ier. — Du traitement préservatif «le In pierre.

La pierre vésicale, comme toutes les affections graves, comporte un problème important dont la solution est toujours soumise à la sagacité et à l'instruction des praticiens : prévenir les maladies, les guérir quand elles existent, éviter la récidive, tel devrait être le but constant de nos efforts. L'hygiène a une grande part dans les moyens préventifs des maladies; la thérapeutique s'occupe, au contraire, de la guérison des affections confirmées. Sauf quelques exceptions , la pierre vésicale n'est point une maladie mais bien un épiphénomène, un accident même qui survient dans des circonstances très-diverse?. C'est faute d'envisager la pierre comme un symptôme, qu'on demande à tort à la thérapeutique chirurgicale la guérison de l'affection calculeuse; on peut faire disparaître la concrétion vésicale, mais la cause première résiste bien souvent!

Les gens du monde craignent la formation de la pierre, aussi les voit-on rechercher les moyens de se mettre à l'abri d'une maladie dont le nom seul les eifraye; ils insistent surtout lorsqu'il existe dans leur famille des exemples de l'affection calculeuse. Il est bien plus fréquent encore d'entendre les calculeux qui ont

été guéris par une opération , demander les moyens d'éviter la récidive de leur maladie.

Lorsque nous avons étudié les conditions de formation des calculs de la vessie, nous avons démontré que la pierre pouvait être le résultat, soit de la présence dans l'urine d'une plus grande proportion des sels normaux , soit de l'existence anormale et momentanée dans ce liquide, de substances qu'on ne rencontre pas dans les conditions physiologiques delà sécrétion urinaire. Mais, pour que ces dissolutions trop concentrées laissent déposent les sels qu'elles renferment, ou bien pour que ces grains calculeux formés dans le rein, deviennent dans la vessie le noyau d'une pierre, il faut certaines conditions anatomiquesdu réservoir urinaire, ou une lésion de l'appareil excréteur.

Notre intention n'est pas de revenir sur le mécanisme delà formation des calculs, nous voulons seulement rappeler que la pierre est précédée de troubles dans la sécrétion, ou mieux dans l'excrétion de l'urine. Mais pourquoi la quantité d'acide urique augmente-t-elle ? on le suppose à peine ; quant à la présence de l'acide oxalique, de la cystine, on en ignore complètement la cause. Il y a lieu de supposer que l'alimentation, les conditions hygiéniques jouent, dans ces circonstances, un très-grand rôle; mais tant que la question ne sera pas résolue d'une manière définitive, il sera impossible de formuler quelles sont les précautions de régime qui peuvent mettre à l'abri de la pierre vésicale.

Il est une idée bien ancienne, c'est que le régime entre pour beaucoup dans la formation de la gravelle

et secondairement dans celle de la pierre. Empi riqueraent, on a accusé certaines substances qui font partie de l'alimentation ordinaire de donner naissance à la pierre, sans s'occuper d'ailleurs du mécanisme de cette production. Le sel, l'oseille, certains fruits, etc., ont été bien à tort accusés d'avoir causé la maladie.

Les recherches modernes de la physiologie expérimentale n'ont pas confirmé toute l'importance qu'attachaient les anciens au régime alimentaire comme cause de l'affection calculeuse. Il faut cependant tenir compte de deux circonstances : 1° La pierre ne s'observe que très-exceptionnellement chez les enfants appartenant à une famille riche. Chez les jeunes sujets peu aisés, la pierre n'est pas rare; elle est habituellement formée d'oxalate de chaux, ce qui n'autorise pas à conclure que l'oseille entre pour beaucoup dans l'alimentation de ces individus; tout ce qu'on peut dire, c'est que les mauvaises conditions hygiéniques, le régime végétal prédominant, paraissent favoriser le développement de la maladie; 2° chez les gens riches qui abusent d'une nourriture succulente, la gravelle urique est chose commune ; toutefois il nous semble qu'il ne faut pas chercher dans le régime, mais ailleurs dans les affections de vessie, la raison de la pierre si fréquente pour cette catégorie d'individus.

En résumé, si telle ou telle substance alimentaire ne prédispose pas les personnes qui en font un usage* fréquent, à être atteints ultérieurement de la pierre, il faut reconnaître que la variété dans le régime, qui a déjà tant d'importance relativement à l'entretien de la santé .générale, doit être conseillée comme un des meilleurs

moyens préservatifs chez les individus qui ont une prédisposition à la maladie. Enfin, nous devons rappeler 'l'influence du régime chez les personnes qui rendent de la gravelle, c'est-à-dire dans les cas dediathèses; nous conseillons donc les traitements rationnels qui sont habituellement mis en usage, comme un bon moyen de mettre les graveleux à l'abri de la pierre.

Chez les graveleux, il faut, jusqu'à un certain point, redouter la formation de la pierre; on doit surveiller spécialement ces individus pour ne pas laisser le temps aux concrétions d'acquérir dans la vessie un volume considérable. Le moindre symptôme doit engager à pratiquer l'exploration méthodique.

Dans le but de faire cesser la production de la gravelle, la thérapeutique a appelé à son aide la chimie; c'est ainsi, par exemple, que les alcalins ont été conseillés comme un remède efficace contre la diathèseurique. Il n'entre pas dans notre cadre d'apprécier exactement les résultats d'une médication aussi rationnelle, nous voulons seulement faire une remarque qui est relative à notre sujet tout spécial. Les graveleux et les calculeux sont journellement envoyés dans les stations thermales; Vichy, Contrexéville et autres ont acquis une grande réputation, aussi tous les malades vont-ils leur demander la guérison de leur affection. Ce traitement, suivant nous, présente de graves inconvénients, car en dehors de la médication alcaline, les eaux minérales ont une action très-grande sur les voies urinaires. Les reins sont soumis à une activité considérable, dont le résultat immédiat est la très-grande abondance de l'excrétion;

l'urine , très-excilaute par elle-même , sollicite alors la vessie qui est ainsi soumise à des contractions fréquemment renouvelées.

Il résulte de toutes les considérations qui précèdent que la diathèse urique étant modifiée par lès alcalins. la gravelle rénale doit nécessairement diminuer; enfin, et c'est le point sur lequel nous insistons, tout l'appareil urinaire étant soumis à une grande suractivité, il doit nécessairement se débarrasser de toutes les concrétions qu'il renferme; tous les graveleux à leur arrivée dans les diverses stations thermales, rendent une quantité considérable de graviers. Tout ceci serait acceptable, si les individus soumis au traitement présentaient une intégrité parfaite des organes, mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi.

Dans quelques cas, l'excitation rénale peut être salutaire, mais on devra reconnaître qu'elle devient dangereuse lorsqu'il existe un certain degré de néphrite, lésion fréquente, d'un diagnostic obscur, et qui dans tous les cas commande une extrême réserve. Pour la vessie, la question est encore plus importante; le passage de la gravelle irrite le col et provoque un certain degré de contracture de son sphincter; une lutte incessante s'établit entre le col et le corps de l'organe, et celle-ci se termine presque toujours, surtout chez les sujets âgés, par un degré variable d'inertie du réservoir de l'urine. Dans ces conditions, si le malade est soumis au traitement des eaux minérales, il peut quelquefois se débarrasser de la gravelle, mais il s'expose le plus souvent à une paralysie plus ou moins complète de la vessie, c'est-à-dire au se-

jour prolongé d'une partie de l'urine et des concrétions qu'elle renferme; par conséquent, il se trouve dans les meilleures conditions pour que la pierre se produise. Cet état est d'autant plus trompeur que les individus semblent uriner abondamment, alors que le réservoir ne se débarrasse plus que par regorgement.

Chez les sujets qui ont la prostate engorgée, ou qui présentent des valvules du col de la vessie, des rétrécissements de l'urètre, etc., rien n'est commun comme la rétention d'urine sous l'influence des eaux minérales excitantes. Dans ces mômes conditions, il est une circonstance bien plus fréquente encore, c'est l'ignorance par les malades et par les médecins de cette stagnation provoquée de l'urine.

Ainsi, et pour nous résumer, nous croyons que la médication thermale est plus dangereuse qu'utile aux malades qui ont la pierre, et qu'elle n'est même pas sans inconvénient pour ceux qui ont la gravelle. La médication alcaline a néanmoins des avantages incontestables lorsqu'on veut modifier la diathèse inique; aussi, dans le cas où les eaux minérales paraîtraient d'un emploi plus avantageux, il faudrait s'en servir avec une extrême prudence et surveiller la miction.

De tout ce qui précède, nous concluons qu'il n'existe pas de traitement préservatif de la pierre, mais qu'il faut surveiller attentivement les malades qui rendent de la gravelle, s'assurer qu'ils se débarrassent exactement du contenu de leur vessie, et plutôt multiplier les explorations que de s'en abstenir.

En terminant, nous devons rappeler que les maladies

de la vessie ayant une grande importance eu égard à la formation des calculs, tous les moyens de l'hygiène générale qui peuvent s'opposer à l'établissement d'une affection du réservoir de l'urine, doivent être rangés dans le cadre de la thérapeutique préventive de la pierre. Nous reviendrons, du reste, sur cette question importante, lorsque nous parlerons plus loin de la récidive de l'affection calculeuse.

•Parmi les moyens préventifs se rangent les boisons légèrement diurétiques, les bains, les douches, l'exercice et surtout Péquitation modérée. Quant au régime, il doit être varié; mais, dans les cas de diathèse héréditaire surtout, il ne faut pas compter d'une manière absolue sur des résultats; on ne doit donc pas tourmenter les individus par cette sévérité de régime qui fait la base de l'hygiène de certains malades et qu'on oppose particulièrement à la diathèse urique.

Toute la médication préventive interne se réduirait à ramener l'urine à sa composition normale ou à lui donner des qualités tout opposées, d'où résulterait une décomposition des sels contenus en trop grande abondance. Le traitement chimique par les alcalis ou par les acides serait très-rationnel, mais son application n'est pas toujours sans inconvénient, et les résultats obtenus ont toujours été très-problématiques.

§ II. — lî*i traitement médical curafif de la pierre.

Dans l'intention de faire disparaître la pierre qui occupait le réservoir de l'urine, les médecins ont suivi

deux voies : la première consistait à rechercher la dissolution de la pierre au moyen des médicaments administrés par la bouche; la seconde avait pour but de dissoudre la pierre dans la vessie au moyen d'injections propres à agir chimiquement sur la concrétion calculeuse. Ces dernières tentatives appartiendraient, à la rigueur, tout aussi bien au traitement chirurgical de la pierre qu'au traitement médical de cette affection.

i° Médication interne.

Lorsqu'on ouvre les livres anciens qui traitent de la maladie de la pierre, on trouve les plus étranges théories émises relativement à la formation des calculs; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer, à côté de toutes ces suppositions, une série de remèdes plus ou moins insignifiants et qui tour à tour ont été préconisés sous le nom de lithontriptiques, comme des moyens certains de faire disparaître la pierre de la cavité vésicale. Pour juger de la valeur de ces divers remèdes, dont le plus renommé a été celui de mademoiselle Stephens, il suffirait de lire les quelques observations qui ont été publiées; mais on comprendra le peu de consistance qu'avaient toutes les théories de la formation de la pierre, en rappelant que les indications les plus sérieuses qu'on ait données à l'emploi de tel ou tel lithontriptique, avaient pour base les résultats de l'immersion d'une pierre au milieu d'une dissolution quelconque. C'est en procédant ainsi qu'on était arrivé à conseiller

le jus d'oignon blanc, comme le meilleur dissolvant des calculs de la vessie.

Tout aussi singulières que puissent paraître les diverses circonstances que nous venons de rappeler, il est encore quelque chose de plus étonnant, c'est d'avoir vu à noire époque les divers traitements de la pierre n'avoir d'autres bases que l'action des eaux minérales ou de toute autre dissolution sur des calculs renfermés dans des sachets plongés eux-mêmes au milieu du liquide.

L'action directe, sur les calculs, de certaines dissolutions salines, a pu faire croire que les mêmes agents introduils dans l'estomac produiraient des résultats identiques. Cependant, outre la difficulté de faire parvenir un acide dans la vessie par l'intermédiaire de la sécrétion rénale, on aurait dû se convaincre que le point de départ était sans valeur. Oui, un calcul diminue de poids et de volume quand il demeure plongé dans une solution acide ou alcaline, mais il en est de môme pour un calcul qui séjourne dans l'eau ordinaire et surtout dans l'eau de puits. J'ajoute que dans tous les cas la diminution de la pierre est si lente, qu'on a peine à croire qu'on ait pu attacher beaucoup d'importance à de pareilles hypothèses.

Parmi les lithontriptiques, les uns agissaient comme les diurétiques en augmentant la quantité de l'urine, les autres étaient sans effet, Ce qui ressort de plus certain des nombreuses tentatives faites pour dissoudre la pierre, c'est que le traitement a été très-long, qu'il a toujours été sans effet et qu'il a eu très-souvent pour résultat d'ébranler la santé des patients. Les inconvé-

llOO TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

nienis du régime alcalin longtemps prolongé, sont aujourd'hui hors de doute; cependant la question a une telle importance pratique que nous insisterons enc sur la dissolution de la pierre.

Diverses circonstances ont pu abuser les expérimentateurs, et il est bon de les rappeler pour éviter ces causes d'erreur aux personnes qui s'occuperaient à l'avenir de la dissolution des calculs par la médication interne. On va voir en môme temps dans ce qui va suivre, le peu de solidité que présentaient les seules preuves qui aient été invoquées en faveur des traitements internes. 1° Certains calcul eux rendent par intervalle des concrétions qui descendent du rein et qui se rattachent à la gravellc. Sous l'influence de divers moyens et en particulier des diurétiques, la quantité des sédiments de l'urine peut augmenter notablement, aussi en a-t-on conclu que c'était la pierre elle-même qui se désagrégeait ; celte circonstance a pu en imposer à des malades crédules, mais elle n'est pas de nature à convaincre les médecins. 2° En faisant l'histoire des calculs de la vessie, nous avons parlé de quelques pierres exceptionnelles dont les éléments sont agrégés de telle façon que la fragmentation spontanée devient un phénomène qui s'explique tout naturellement. On comprend donc que, pendant un traitement par les moyens internes, les malades aient pu rendre quelques débris de leur calcul ; nouvelle condition qui a pu faire varier sur l'interprétation d'un phénomène purement physique. o° Certains calculeux, soumis au traitement médical et en particulier à celui des eaux minérales alcalines, ont

DU TRAITEMENT MÉDICAL. /|0l

vu les douleurs de la pierre diminuer notablement, et dans quelques cas disparaître d'une manière complète. Quelques observations de ce genre ont servi d'argument en faveur de la thérapeutique par les eaux minérales ; cependant les mêmes rémissions pouvant se prolonger pendant un temps indéterminé, ont été observées chez des malades qui n'avaient subi aucun des traitements par les lithontripliques.

La situation de la pierre est pour beaucoup clans les accidents qu'elle provoque, on peut donc toujours supposer que le corps étranger a subi un déplacement. Enfin il est démontré que certaines médications agissent en diminuant les contractions de la vessie, après avoir au préalable déterminé une surexcitation de l'organe; dans ces dernières conditions, on peut admettre que la cessation des douleurs est due à ce que la pierre ne vient plus s'appliquer contre le col de la vessie au moment où l'organe, devenu trop faiblet se débarrasse péniblement de son contenu.

En résumé, tous les résultats qu'on a invoqués en faveur de l'action des lithontriptiques peuvent s'expliquer par le fait môme des coïncidences, d'autant plus que les effets de ces médications sont très-inconstants et qu'il existe bon nombre d'observations contradictoires. Du reste, une des circonstances qui a le plus contribué à propager l'erreur, c'est l'incertitude du diagnostic; dans presque toutes les occasions où des malades ont été traités et guéris, ils n'avaient point été sondés.

Les différents moyens de la thérapeutique peuvent modifier certains troubles du côté de la vessie, mais il

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n'existe pas une seule observation d'un calculeux qui aurait dû sa guérison à la médication interne.

Rappelons, en terminant, l'expérience faite en 1839, par une commission nommée par l'Assistance publique, pour étudier l'influence des eaux de Yichy sur les calculs de la vessie. La pierre fut mesurée avant et après le traitement, or il fut évident pour tout le monde qu'au lieu de diminuer, la concrétion avait sensiblement grossi ; pendant deux mois et demi le malade avait pris les eaux à Yichy, tant en bains qu'en boisson.

Dans ces dernières années , on a administré l'acide benzoïque, le benzoate d'ammoniaque, à des individus qui présentaient les manifestations de la diathèse urique ; comme toujours, on a étendu à la pierre vésicale et sans raison, les espérances qu'avaient fait naître quelques essais tentés chez des graveleux. En administrant les benzoates, on avait espéré que les urates de l'organisme seraient rendus sous la forme d'hippurates solubles: mais il y a lieu de se demander si les cristaux d'hippurates qui passent dans l'urine ne sont pas tout simplement l'acide benzoïque d'Allemagne sous un autre mode de cristallisation. Ce dernier acide est extrait des hippurates qu'on sépare de l'urine des chevaux. Il faudrait donc savoir, avant de conclure, si la quantité d'acide hippurique qu'on trouve chez les malades soumis au traitement, concorde comme poids avec l'acide benzoïque absorbé , ou s'il lui est supérieur en quantité; car, dans ce dernier cas seulement, nous serions en droit de conclure à la transformation d'une partie des urates du corps humain en hippurates.

Cette vérification de dosage n'ayant pas été faite, on peut dire que les expériences tentées jusqu'à ce jour ne sont ni assez rigoureuses ni assez concluantes pour autoriser une affirmation quelconque. Tout en réservant l'avenir, remarquons que ces recherches peu nombreuses d'ailleurs n'ont pas porté sur des calculs de la vessie, mais seulement sur la gravelle urique.

2° Dissolution de la pierre au moyen des injections.

On a longtemps cru que les injections vésicales auraient pour résultat de désagréger la pierre, et c'est à cette idée qu'il faut rattacher l'introduction de l'eau dans le réservoir urinaire par des injections répétées ou par des irrigations continues au moyen de la sonde àdouble courant. L'insuccès de toutes ces tentatives conduisit certains chirurgiens à mettre en contact les calculs avec des dissolutions qui, au lieu d'agir mécaniquement, devaient déterminer des réactions chimiques. Mais on devine que l'expérimentation dut être bientôt suspendue, car on comprend l'impossibilité d'introduire dans la vessie des agents susceptibles d'altérer les parois de ce viscère. A cette série de recherches doivent se rattacher les travaux des savants, qui se proposaient d'isoler le calcul dans une sorte de cavité où l'on pourrait introduire impunément les dissolvants les plus énergiques. Malgré de nombreuses tentatives, la question en est restée là, et la dissolution de la pierre par les agents chimiques, a dû avec raison être abandonnée. L'emploi de l'électricité n'a pas donné des résultats plus positifs, malgré les efforts de Prévost et Dumas.

Ce qui précède démontre que le traitement médical de la pierre, qu'il soit préventif ou curatif, se réduit à des moyens dont l'efficacité est nulle ou fort contestable ; s'engager dans une pareille direction, c'est exposer les malades à perdre un temps précieux pendant lequel la pierre grossit, et les lésions vésicales surviennent.

Nous parlerons plus loin des ressources de la thérapeutique, lorsqu'il s'agira de la récidive de la pierre et surtout du traitement des malades qui ne peuvent subir aucune opération.

Terminons par une réflexion générale relative au traitement médical de la pierre. îl est une confusion qu'il faut éviter désormais; la médication delà gravelle et la médication de la pierre vésicale sont deux choses essentiellement différentes. Les concrétions calculeuses qui constituent la gravelle peuvent s'arrêter dans la vessie et devenir ultérieurement l'origine d'une ou plusieurs pierres. En traitant les malades et en faisaut cesser la production cle la gravelle, on supprimerait certainement une des causes fréquentes de la formation cle la pierre; mais il ne serait pas exact de supposer qu'une médication, capable d'empêcher les concrétions rénales, pourrait efficacement être administrée pour la dissolution cle la pierre lorsqu'elle est clans la vessie.

§ BIE. — flic la récidive de l'affection ealcuteusc et de son traitement.

L'observation de tous les jours vient démontrer que la très-grande majorité des calculeux peut attendre cle la chirurgie la destruction complète de la pierre.

Il existe, avons-nous dit, une série de malades pour lesquels l'intervention de l'art ne saurait être que funeste; mais en laissant de côté ces cas malheureux, qui sont le plus souvent la conséquence de la négligence des malades et quelquefois môme de l'impéritie des médecins, il y a lieu de se demander si l'on obtiendra toujours, par une opération, une cure complète et définitive.

Beaucoup de malades guérissent radicalement; mais l'examen des faits nous montre, d'une manière certaine, que la récidive de la pierre vésicale n'est pas une chose absolument rare.

Citons quelques chiffres relatifs à cette question intéressante :

Opérés. Guérisons. Récidives Années.

Hôtel-Dieu 100 56 1 1808 à 1830

Charité 70 21 6 1806 à 1831

Maison royale 36 15 1 1821 à 1827

Pratique de la ville. 190 84 3 1824 à 1835

Ces données sont manifestement insuffisantes, elles démontrent que dans les relevés anciens on a beaucoup trop négligé la question des récidives de la pierre. Voici comment s'exprime Civiale à ce sujet : « Ce qui frappe tout d'abord, c'est qu'en y regardant de près, on trouve les récidives beaucoup plus fréquentes que ne semblaient l'indiquer les documents anciens. Quoi qu'il en soit, ceux que je possède sont loin de suffire pour juger une question aussi complexe, et je ne les donne qu'à titre de simples renseignements. Si l'on en juge d'après les relevés généraux, la récidive ne paraît pas être un événement très-fréquent; mon tableau général n'en si-

gnale que 42 cas sur /i 446 opérés, ce qui fait 1 sur 3 05 f. »

On ne peut accepter ce chiffre comme approchant de la réalité, car un premier soin consiste à chercher la proportion des récidives relativement au nombre des opérés guéris, et non pas, comme on l'a fait, relativement au nombre des opérés; ceux qui succombent après l'opération demeurent nécessairement à l'abri de toute récidive.

Les résultats suivants ressortent d'un autre tableau dressé par Civiale.

Sur 2834 calculeux français, sans distinction de sexe ni d'âge, 2368 ont été opérés soit par la taille, soit par la lithotritie. On compte 1885 guérisons sur lesquelles on a observé 32 cas de récidive, ce qui fait 1 sur 57, û, ou approximativement 2 pour 100.

La pierre vésicale ne constitue pas le plus souvent la maladie tout entière; chez les calculeux, les affections de l'appareil urinaire sont fréquentes, et nous croyons qu'il est rare que la pierre n'ait pas été précédée d'une lésion primitive. Toutefois, il est des individus chez lesquels la présence d'un calcul clans la vessie semble purement accidentelle; c'est ainsi que les calculs d'oxalate de chaux tiennent à la présence momentanée dans l'urine, d'une substance qu'elle ne renferme pas normalement. On pourrait diviser les pierres de la vessie en primitives et en consécutives, suivant que la formation du dépôt tiendrait à un simple accident de la sécrétion urinaire, ou bien à une altération matérielle des organes; les premières ne seraient guère susceptibles de se

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reproduire, tandis que les secondes récidiveraient fréquemment.

Relativement à la récidive, on peut dire que les pierres qui ont pris naissance dans le rein reviennent beaucoup moins fréquemment que celles qui tiennent aux lésions vésicales. On n'a jamais observé la récidive des calculs de cysti ne, celle des pierres d'oxalate de chaux est fort rare; les pierres d'acide urique reparaissent quelquefois, mais rien n'est commun comme la reproduction des concrétions phosphatiques.

Cette distinction entre les pierres qui prennent naissance dans le rein et celles qui se forment dans la vessie, est encore confirmée par une observation clinique qui n'est pas rare : un malade porte une pierre d'oxalate de chaux, on fragmente ce calcul parles procédés de la lithotritie, puis des accidents surviennent et tout traitement est interrompu; plus tard on revient au broiement, mais alors on constate que chacun des fragments de la première pierre est recouvert de couches phosphatiques, et qu'il serait devenu l'origine d'un nouveau calcul. L'influence de la cystite est manifeste dans le cas auquel nous faisons allusion, c'est à une lésion vésicale qu'il Faut attribuer l'apparition du phosphate de chaux. D'autres fois l'opération a pu être menée à bonne fin, mais la présence longtemps prolongée d'un calcul d'oxalate calcaire a provoqué une affection vésicale que la disparition du calcul n'a pas complètement guérie; bientôt les signes de la récidive sont constatés, toutefois ce n'est plus une pierre d'oxalate de chaux que renferme la vessie, c'est un calcul phosphatique.

Ainsi la composition de la pierre, l'ancienneté de sa formation, la nature et le degré des lésions vésicales fourniront les éléments du pronostic relativement à la récidive de la maladie.

Si l'on est peu fixé sur la fréquence de la récidive des calculs de la vessie, on ignore également combien il faut de temps pour qu'un nouveau calcul se reforme. Sur douze cas réunis par Civiale, l'intervalle compris entre les deux opérations a varié entre huit et trentedeux mois. Chez l'un des malades la récidive s'est fait attendre près de onze ans. Dans quelques cas, la récidive se fait avec une effrayante rapidité ; Roux a taillé trois fois le même malade dans l'espace de sept mois.

Une question plus curieuse qu'utile, c'est le nombre des récidives chez le même sujet. Anciennement la taille a permis de délivrer le même individu deux, trois, et même six fois ; mais la gravité de cette opération a dû généralement mettre obstacle à la série des récidives. Depuis que lalithotritie est venue en aide aux calculeux, on peut dire que chez le même individu le nombre des reproductions est presque illimité, et c'est assurément là un des services les plus importants rendu par la méthode du broiement. Il existe des malades chez lesquels des lésions vésicales variables déterminent, d'une manière incessante, la formation des dépôts lithiques ; la lithotritie permet de débarrasser ces calculeux plusieurs fois dans la même année et en quelque sorte indéfiniment.

A une époque qui n'est pas encore très-éloignée de nous, les chirurgiens ont beaucoup discuté la question

de savoir si les reproductions étaient plus fréquentes à la suite de la taille ou de la lithotritic; on disait alors que le broiement de la pierre ne débarrassait jamais complètement les malades et que ceux-ci étaient fatalement exposés à la récidive. Le temps a fait justice de ces arguments et la question ne doit plus être agitée, car la récidive ne peut être prise en considération pour déterminer le choix d'une méthode dans le traitement des calculs vésicaux. Nous dirons, à ce sujet, que l'application de la lithotritie ayant pour résultat la destruction ou la diminution des obstacles qui s'opposent à la libre sortie de l'urine, place les individus dans d'assez bonnes conditions pour éviter la récidive. Toutefois, il faut reconnaître que le broiement peut, dans quelques circonstances spéciales, provoquer une affection de la vessie, et n'être pas étranger à la reproduction d'une pierre.

Lorsque les calculeux avaient pour unique ressource l'opération de la taille, ils attendaient pour s'y soumettre que la violence desdouleurseût vaincu leur répugnance; la cystotomie était alors pratiquée dans de mauvaises conditions. Aujourd'hui la récidive est prévue, les explorations entrent davantage dans la pratique, aussi la guérison est-elle la règle dans les cas où la pierre vient à se reproduire.

La récidive de l'affection calculeuse est une grave préoccupation pour les malades et pour le chirurgien lui-même. Les ressources de la thérapeutique sont encore très- bornées, cependant il y a dans les antécédents de la maladie des indications plus ou moins certaines pour instituer une hygiène capable d'empêcher ou

d'éloigner beaucoup la récidive. Lorsqu'on a fait disparaître une pierre de la nature de celles qui reparaissent rarement, lorsque le sujet est jeune, c'est-à-dire lorsque les organes sont sains, il faut conseiller une bon régime et engager les malades à se soumettre périodiquement au cathétérisme. Dans les cas où la pierre est évidemment le résultat d'une lésion de l'urètre ou de la vessie, la récidive est subordonnée à la reproduction des conditions mécaniques qui ont favorisé la formation d'un calcul; la thérapeutique doit donc consister clans la destruction des obstacles au cours de l'urine, ou dans l'entretien de la perméabilité des voies queparcourt ce liquide.

Les malades qui conservent après leur guérison un degré variable de catarrhe vésical, ceux dont la vessie se débarrasse incomplètement de son contenu, doivent faire un usage journalier de la sonde; les injections vésicales devront faire partie de leur régime. A ce sujet, nous indiquerons un moyen d'éviter la récidive de cette variété de pierres qui se reproduit quelquefois avec une effrayante rapidité. Ordinairement on conseille aux malades une injection soir et matin, mais il faudrait, pour réussir, faire encore davantage. Après chaque miction, lescalculeux devraient se sonder et faire dans la vessie une injection à grande eau ; cette simple précaution serait continuée pendant plusieurs mois. Le professeur Nélaton, de qui nous tenons cette communication, dit avoir obtenu par ce moyen facile des guérisons qui ont persisté.

L'emploi des eaux sulfureures à l'intérieur, les bains

DU TRAITEMENT MÉDICAL. Ml

et les douches sont de nature à modifier la membrane muqueuse des voies urinaires et à favoriser le retour des contractions vésicales; enfin les malades dont nous parlons et qui forment une catégorie à part, devront être soimiis très-fréquemment aux explorations vésicales, afin d'éviter la formation d'une nouvelle pierre, et surtout pour permettre au chirurgien de surprendre en quelque sorte la récidive à son début.

Quanta l'alimentation des calculeux, elle ne paraît pas avoir d'influence sur la reproduction de leur maladie; l'expérience a démontré que les individus qui s'étaient soumis à des privations multiples clans le but de consolider et de rendre définitive leur guérison, n'avaient pas été pour cela à l'abri d'une récidive. Cette dernière remarque ne veut pas dire qu'il ne faille pas soigner les calculeux qui ont été opérés; chez beaucoup d'entre eux le rein est plus ou moins profondément altéré, on observe de temps en temps des malaises peu explicables , enfin un grand nombre restent sujets à une dyspepsie presque continuelle. Tous ces malades doivent avoir une hygiène sévère, ils feront bien d'éviter le froid et l'humidité; il faudra combattre la constipation ; enfin les toniques, les amers, les eaux ferrugineuses présenteront de notables avantages.

On peut dire que chez les individus dont la pierre se reproduit sans cesse, la vie se trouve nécessairement menacée dans un temps indéterminé, mais qu'il dépend du malade et de son médecin de prolonger longtemps une existence souvent très- supportable.

/il 2 TRAITEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

§ IV. — Iîh traitement des calculent chez lesquels l'intervention chirurgicale est contrc«intIiciucc.

Dans ce livre qui est surtout destiné au traitement de la pierre vésicale, nous avons voulu démontrer qu'il fallait lilhotritier autant que possible tous les calculcux, puis réserver la cystotomie et lalithotritie périnéale pour les cas exceptionnels; mais il ne faudrait pas en conclure qu'un individu qui a la pierre doit être nécessairement ou lithotritié ou taillé. On ne saurait trop insister sur cette remarque; l'homme de Tari a pour mission de guérir les malades ou de les soulager.

Pour faire disparaître un calcul de la vessie, il faut trouver dans la constitution du sujet et dans l'état doses organes des conditions suffisantes pour que l'opéré puisse supporter la réaction qui doit nécessairement succéder à toute tentative chirurgicale. Lorsque la lithotritié cesse d'être applicable, l'idée de la taille se présente nécessairement, et bien des fois cette opération effrayante est une ressource précieuse dont il faut faire bénéficier les calculeux. Mais il y a une catégorie de malades auxquels il faut savoir refuser une opération qui n'aurait d'autre résultat que de précipiter l'événement fatal, avec la certitude de compromettre en même temps et la chirurgie et le chirurgien.

Cherchons maintenant à déterminer quelles sont les contre-indications absolues à l'intervention active dans le traitement de la pierre vésicale.

L'âge est une condition qui doit peser clans l'ap-

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prédation du pronostic tics opérations en général ; ainsi, par exemple, les amputations des membres donnent une mortalité constante chez les individus qui ont soixante- dix ans et plus. Pour la pierre vésicale, les limites de l'âge où l'on peut opérer paraissent s'éloigner bien davantage; la lithotritie et la taille elle-même ont pu procurer des guérisons chez des malades ayant atteint l'âge de quatre-vingts ans. Cependant il faut convenir quclacystotomie appliquée dans ces cas extrêmes doit présenter une grande chance de mortalité ; lalithotritie, au contraire, lorsqu'il s'agit de ces pierres phosphatiques qui se reproduisent d'une manière incessante, permet de soulager les malades qui en sont affectés jusqu'aux limites les plus extrêmes de la vie.

La coïncidence de l'affection calculeuse et d'une maladie organique grave doit faire éloigner l'idée de la cystolomie: l'intervention chirurgicale se réduit alors à l'application delà lithotritie, si toutefois les conditions indispensables se trouvent réunies pour cette opération.

Les différentes contre-indications que nous venons de rappeler sont faciles à formuler, mais la difficulté se rencontre véritablement dans les circonstances suivantes. Des malades qui sont atteints de la pierre depuis plusieurs années et qui ont dépassé en général l'âge adulte, réclament les secours de la chirurgie, mais en même temps il y a dans leur santé générale une perturbation plus ou moins grande. Des troubles du côté de l'appareil digestif s'observent principalement ; plus rarement, on constate certains phénomènes relatifs à une altération du système nerveux. La perte de l'appétit, la

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diarrhée, sont des symptômes communément observés ; vienneut ensuite la fréquence du pouls et de véritables accès fébriles ; enfin, quelques malades présentent de la somnolence, du coma, et quelquefois des accidents convulsifs mal déterminés.

Les perturbations que nous venons d'indiquer se manifestent à des degrés très-divers, sous des formes quelquefois extrêmement bizarres, mais la clinique a démontré que les affections rénales étaient le point de départ de Ions ces troubles; ce que nous ignorons, c'est le rapport exact qui peut exister entre la lésion auatomique et les phénomènes généraux. Pour prendre une détermination dans ces cas graves, il faut une grande habitude et ce sens qui ne s'acquiert que par l'expérience. Certes, il ne viendra jamais à l'esprit de personne de proposer la cystotomie à un vieillard cacochyme, dont l'appétit est nul^et qui est épuisé par une diarrhée continuelle; mais certains calculeux qui portent une grosse pierre ont encore une apparence de santé qui peut tromper, et cependant la moindre tentative suffirait pour révéler des lésions organiques graves et pour déterminer une mort rapide.

Nous n'avons pas de signes positifs pour préciser le diagnostic dans ces cas embarrassants , cependant il y a certaines probabilités qui peuvent être obtenues. Il faut prendre en considération l'âge des sujets, l'ancienneté de leur maladie, et enfin certains caractères physiques que peuvent présenter les liquides rendus. On peut considérer comme d'un mauvais pronostic, des urines peu abondantes, épaisses et répandant, au mo-

ment de la miction, une odeur vraiment caractéristique; on a comparé cette odeur à celle de la chair pourrie, mais il suffit de l'avoir sentie une fois pour ne plus la méconnaître.

Avant de prendre un parti il faudra, clans tous les cas, observer le malade pendant quelque temps ; on l'engagera à se sonder pour éviter ainsi les douleurs de la miction, et pour s'assurer de l'évacuation régulière du contenu de la vessie. Si, par ces moyens simples et quelques précautions hygiéniques, les souffrances diminuaient, quoique les troubles digestifs persistassent, il faudrait s'en tenir là ; on voit, dans des circonstances analogues, la vie se prolonger pendant plusieurs années, certains calculeux ont encore, dans celte situation, une existence qu'on peut appeler supportable. Si, au contraire, l'emploi des moyens simples ne procure aucune espèce d'amélioration locale, il devient évident que l'afïeclion a une marche progressive que rien ne saurait entraver, et que par conséquent il faut s'abstenir. Les émollients, les lavements opiacés, quelques narcotiques constituent toutes les ressources de l'art.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à l'occasion des pierres très-volumineuses, c'est là une contre-indication presque absolue.

Ainsi, il existe une catégorie de calculeux qui ont une grosse pierre, des troubles de la santé générale plus ou moins prononcés ; les uns marchent fatalement vers une mort prompte et certaine, les autres, par l'emploi de quelques moyens hygiéniques, peuvent encore résister pendant un temps assez long. Mais, dans tous les cas.

la lithotritie et à plus forle raison la taille viendraient ajouter une perturbation dont le résultat serait certainenienl de précipiter la terminaison funeste. Dans ces circonstances, nous l'avons déjà dit, l'embarras du praticien est extrême, d'autant plus que les personnes qui entourent le malade, quelquefois même les médecins, réclament instamment l'opération , oubliant ainsi que la pierre ne constitue pas toute la maladie et que son extraction ne peut remédier à des lésions coexistantes. L'hésitation devient encore plus considérable lorsque le calcul détermine par sa présence des douleurs telles, que le malade ne peut goûter aucun repos et que l'air retentit toujours de ses cris lamentables. Alors le rôle du chirurgien prend un caractère très-délicat, le plus souvent l'homme de l'art se trouve forcé à remédier par une opération, à un état de souffrance devenu incompatible avec la vie.

Dans les circonstances que nous venons de rappeler, la taille étant presque constamment funeste, l'intervention ressemble beaucoup à un de ces palliatifs qu'il serait difficile de caractériser. Peut-être devrait-on suivre, dans ces conditions exceptionnelles, la pratique des anciens lithotomisles, celle-ci consistait à pratiquer une boutonnière au périnée et à fixer une canule dans la vessie. Agir ainsi, c'est éloigner la pierre du col vésical, c'est assurer l'écoulement involontaire des urines, et par conséquent remédier, autant que possible, aux douleurs atroces qui tourmentent le patient. Si les accidents persistaient, on pourrait toujours utiliser la plaie péri— néale pour fragmenter ou extraire le calcul.

Avicenne paraît être le premier qui ait proposé la boutonnière comme moyen palliatif, dans les cas auxquels nous faisons allusion. Voici ce qu'il dit à ce sujet : « Dans le cas où il y a difficulté d'uriner par cause de pierre dans la vessie, quand il n'y a pas moyen de pratiquer l'opération, à cause de quelque chose qui en empêche ou par la crainte, il y en a qui ont imaginé de chercher une autre route, et ont fait une petite incision entre l'anus et les testicules, dans laquelle ils ont insinué une canule pour donner issue à l'urine. »

Thévenin s'exprime ainsi, dans son Traité des opérations : « ïl y a une opération qui se pratique en ceux qui ont une grosse pierre en la vessie, lesquels sont vieils et faibles, qui ne peuvent supporter le travail et l'effort de la taille, à cause de la grosseur des pierres, d'autant qu'il faudrait faire une grande dilacératioh et ouverture pour les tirer. » L'auteur décrit ensuite le manuel opératoire, et il ajoute : « Il faut que cette canule ait deux anneaux en sa tête, pour s'attacher avec un ruban à une ceinture, et qu'elle ferme à vis, afin de pouvoir retenir et vuider l'urine quand on veut; par ce moyen > la pierre ne se présente plus au col de la vessie, et ne frottant ni frayant plus si fort, laisse vivre les malades avec moins de douleurs, et si peu d'incommodité qu'ils aiment mieux la supporter, que s'exposer à une opération manifestement mortelle; outre que l'on peut traiter facilement les maladies qui se rencontrent en ces parties conjointement avec la pierre, par les injections qu'on peut commodément faire à travers la canule. » Nous terminerons en citant une remarque de Cho-

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part : « On a observé, dit ce chirurgien, que l'urine d'un enfant calculeux était alcaline lorsque les douleurs étaient vives, et qu'elle redevenait acide lorsqu'il avait été quelques jours sans souffrir de la vessie. Il serait, dit l'auteur, utile de répéter ces expériences pour être sûr du fait, et pour juger de l'état de la vessie des calculeux qui paraît plus irritée et plus douloureuse, quand l'urine est alcaline que lorsqu'elle est acide ; ce sérail le moyen de connaître les espèces de diurétiques convenables dans ces cas, surtout lorsque l'opération de la taille est contre-indiquée. »

Dans l'état actuel de nos connaissances, il devient évident que Chopart avait pris l'effet pour la cause, car il est aujourd'hui bien démontré que l'inflammation de la vessie a pour conséquence l'alcalinité des urines, ce qui n'empêche pas que l'examen de ce liquide puisse offrir de l'intérêt et renseigner sur l'état des viscères. Quant aux diurétiques, leur usage est plus nuisible qu'utile, et la clinique démontre qu'il faut s'en tenir aux boissons abondantes, autant encore que le permet l'état de l'estomac.

Deschamps a également consacré un court chapitre à la cure palliative de la pierre vésicale, il dit : «Le malade observera le régime le plus doux ; la diète blanche méritera la préférence, si son usage n'est point contre indiqué par quelques circonstances; il évitera tous les aliments acres et de difficile digestion, et s'abstiendra de toute espèce de liqueur spiritueuse, les exercices seront très-modérés. L'usage des voitures et du cheval lui sera interdit, ainsi que toute espèce de mouvements qui se

communiqueraient au corps étranger renfermé dans la vessie. Le calculeux s'abstiendra du travail de cabinet et surtout du commerce avec les femmes; en général, il évitera toutes les occasions qui pourraient exciter en lui les passions vives. »

Nous ajouterons que, dans ces mauvaises conditions, c'est-à-dire lorsque les calculeux ne peuvent être débarrassés par une opération, l'opium sous toutes les formes, par la bouche et surtout en lavements, constitue peut-être la meilleure ressource de la thérapeutique.

Nous ne prolongerons pas plus longtemps les considérations qui sont relatives au traitement médical de la pierre; nous aurions pu multiplier nos réflexions, réunir toutes les formules qui ont été successivement vantées comme des fondants, des dissolvants ou des calmants, mais les résultats sont si invariablement les mêmes c'est-à-dire nuls, que nous avons pensé qu'il était inutile de les faire figurer dans un livre essentiellement destiné aux praticiens.