DOULEUR DE COTÉ

et 8 jours tle maladie déclarée. Depuis une semaine il éprouvait de la fièvre, une vive douleur vers le mamelon gauche, etrejetait des crachats rouillés. Lorsque je l’examinai à son entrée, je constatai facilement une pneumonie arrivée au second degré, qui occupait la moitié supérieure de la fosse scapulaire droite. Dans une première exploration je ne découvris d’abord rien de morbide à gauche, et je commençais à penser que la douleur 1 pleurétique que le malade éprouvait de ce côté , était sympathique de la phlegmasie du poumon droit. Mais avant d’ad- ' mettre comme réelle une pareille anomalie, je procédai à une ; nouvelle exploration, je fis tousser fortement le malade, ce que i j’avais négligé de faire la première fois, et je constatai aussitôt à la partie moyenne de la fosse scapulaire gauche une crépitation assez nombreuse, sèche, à bulles ou peu grosses et caractéristique .d’une pneumonie qui céda au bout de 4 jours, ainsi que le

• point de côté, tandis que l’inflammation du poumon droit, qui

• était probablement consécutive à celle du côté gauche, ne se termina favorablement que 10 jours après. Dans ce fait re-

1 marquable , on doit rapporter la douleur du côté gauche à ! l’inflammation qui paraissait avoir envahi primitivement le I poumon correspondant, et si la pneumonie droite , qui a été la j plus étendue, ne s’est point accompagnée de douleur locale, cela I tient sans doute à cette circonstance que je développerai plus 1 tard, savoir que dans la pneumonie double U n’y a en général I qu’un seul point de côté, et que la douleur siège dans le côté du . thorax, qui a été le premier envahi.

La douleur n’avait pas la même intensité chez tous les sujets; ( elle variait suivant les individus et suivant l’époque à laquelle ! la maladie était parvenue. Ainsi au début de la pneumonie , la i douleur était vive, lancinante et pongitive chez plus de la moi- ! tié des malades (32 fois sur 59); elle s’accompagnait alors d’une s anxiété et d’un sentiment d’oppression plus ou moins consi- I dérable. Chez 24 elle était d’une intensité médiocre, elle élaitcont'tusive et semblait siéger plus profondément; enfin chez o mala- 1 dos, elle était tellement légère, qu’elle fixait à peine leur atteni tiou. Mais quelque faible que soit la douleur qui accompagne 1 la pneumonie , on la voit s’exaspérer constamment, lorsque les I malades toussent ou font une profonde inspiration. Si la douleur est très vive, les malades s’elforcent de dilater leur poi-

DES SVMPTÔMRS ))E 1,a J'NEOMOMF. -vir.i;i'..

trine le moins complètement possible et d’imprimer aux cotes les mouvemeiis les plus bornés dans les cas où une toux involontaire survient, ils tâchent é{>alement de la comprimer; ils lont en sorte qu’elle retentisse le moins possible vers le point douloureux. Leur figure exprime alors la souffrance et l’anxiété. En général les malades n’accusent, indépendamment de la douleur, aucune autre sensation dans le côté du thorax. Sur 30 malades que j’ai interrogés à ce sujet, un seul se plaignait de ressentir dans tout le côté malade une sensation de chaleur assez incommode et qu’il rapportait profondément.

Quels que soit l’étendue etlesiége de la douleur, dans un grand nombre de cas on la voit s’exaspérer par la pression exercée sur les parois thoraciques. Sur 70 malades, j’en ai trouvé 39 chez lesquels une pression, même légère, augmentait les douleurs, souvent à un point tel , que les malades })oussaient des cris et faisaient effort pour fuir la main; enfin elle était surtout douloureuse, lorsqu’on l’exerçait dans les espaces intercostaux; elle était également pénible lorsqu’on pressait sur une côte , mais ordinairement à un degré un peu înoins considérable , et souvent pour l’exciter il fallait déprimer l’os du côté de la poitrine. Chez 31 la pression n’augmentait ni ne diminuait les souffrances.

Chez trois malades j’ai constaté l’existence simultanée de deux douleurs ; l’une permanente, plus vive, siégeait soit au mamelon , soit à la base de la poitrine en avant; l’autre n’était ressentie que pendant les secousses delà toux et existait à la paille supérieure externe delafosse scapulaire ou vers l’angle inférieur de l’omoplate au niveau de la partie du poumon qui était frappée de phlegmasie ; celle-ci était toujours exaspérée par la pression ; la première, au contraire, ne l’était pas. Ce n’est que dans des cas assez rares qu’on voit la douleur de côté augmenter par les mouvemens du tronc, ou par ceux imprimés au membre supérieur correspondant ; je ne l’ai observée que chez onze malades. La douleur ne présente aucune différence bien remarquable, et surtout constante dans les différentes formes que la pneumonie peut revêtir. Par conséquent, on ne saurait adopter comme exacte, l’opinion de Grimaud (1), que dans la pneumonie inflammatoire

(l) Traité des fievres, t. Il, p. 35.

nour/ftim nr. cori'. 203

la douleur est plus fixe, plus circonscrite et poignante ; quelle est au contraire vague, diffuse et plus étendue dans la forme catarrhale delà maladie ; enfin que dans celle qui se complique d’une affection des premières voies, la douleur est aussi plus étendue, qu’elle est située plus inférieurement, et qu’elle s’accompagne de malaise à l’épigastre, dans les lombes ou les hypochondres.

La douleur de côté m’a paru être à peu près la même sous le rapport de la fréquence et de l’intensité , chez l’adulte et chez le vieillard. Toutefois chez ce dernier , c’est-à-d-ire au-dessus de soixante ans , j’ai trouvé que le point de côté avait man-^ que un peu plus souvent que dans la longue période corn* prise entre 16 et 60. Quant à l’intensité de la douleur , j’ai trouvé chez les vieillards les mêmes variations que chez l’adulte , et en proportion à peu près égale. Cependant MM. Ilourmann et Dechambre (1) , qui d’ailleurs ont observé sur des individus beaucoup plus âgés, ont prétendu qu’à la Salpétrière on n’observait dans la majorité des^cas qu’un endolorissement vague, soit dans tout le côté du thorax affecté , soit dans toute la poitrine , et spécialement à la partie antérieure.

Chez les jeunes enfans, il est impossible de s’assurer par leur propre témoignage, s’ils éprouvent quelque douleur thoracique;

> cependant on pourrait peut-être y parvenir en palpant avec soin des différentes régions de la poitrine et en .suivant pour cette exploration les conseils que M. Valleix a donnés , lorsqu’on veut t constater chez les nouveau-nés l’existence des douleurs abdomi- ; nales.

Chez les etifans de 6 à 15 ans la douleur de côté, quoique ! fréquente, paraît cependantl’être un peumoiusque chez l’adulte et le vieillard. D’après MM. Rillict et Barthez, elle persisterait aussi moins longtemps ; elle cesserait communément au bout i de 1 à 3 jours; elle serait aussi beaucoup moins vive. Cette ( dernière circonstance explique peut-être pourquoi chez les enfans qui expriment difficilement leurs sensations , la douleur de côté a paru manquer plus fréquemment, et cesser beaucotip ; plus tôt que chez les adultes et les vieillards. D’ailleurs, ce qui I explique pourquoi la douleur de côté tloit être plus rare chez les enfans à la mamelle, et même chez ceux compris entre 2 et

^1) 2" sf?ric, t. XII, p. 4 0.

2(U des symptômes de la pneumonie aigue.

6 ans , c’est que chez eux la pneumonie se complique de pleurésie , beaucoup moins fréquemment que chez l’adulte. C’est en effet à une pleurésie concomitante et limitée le plus souvent à la portion du poumon phlogosé , qu’il faut rapporter cette douleur vive, lancinante , poignante, qu’on observe dans la première période des pneumonies. Cependant doit-on admettre que la pneumonie simple et dégagée de toute complication ne détermine dans le côté malade , qu’une sensation de gêne et de malaise, qu’une sorte de poids plus ou moins pénible, une chaleur incommode et profonde , plutôt qu’une véritable douleur? Cette opinion a été émise par une grande autorité (I). Cependant quelques faits que j’ai recueillis m’empêchent de l’adopter d’une manière tout à fait exclusive; je crois en effet que l’inflammation exactement limitée au tissu pulmonaire , peut exciter une douleur vive, lancinante, ayant le caractère des douleurs que j’ai précédemment décrites. Ainsi j’ai vu des malades chez lesquels après un frisson plus ou moins intense, étaient survenus une violente douleur dans le côté de la poitrine et des crachats caractéristiques : cependant l’auscultation et la percussion n’indiquaient nulle part de pneumonie ; partout le son était normal , partout aussi le bruit respiratoire avait sa force et son moelleux. Il fallait ici reconnaître une pneumonie centrale, qui finissait constamment au bout de quelques jours , par atteindre la surface, et se révélait alors par les phénomènes stéthoscopiques. Dans ce cas, il est vrai, on peut objecter qu’il pouvait y avoir une pleurésie concomitante , profondément placée; on peut supposer que l’inflammation avait envahi alors la plèvre médiastine ou interlobaire. Mais j’ai eu occasion d’ouvrir le cadavre d’un individu cjui avait succombé à une pneumonie intercurrente ; etbicn que celle-ci se fût dévoilée pendant la vie par un violent point de côté, cependant je ne pus découvrir à l’autopsie aucun vestige de pleurésie. Il n’y avait nulle part ni épanchement, ni fausse membrane, ni rougeur; la séreuse avait son poli et sa consistance aussi bien sur la surface viscérale que sur les parois de la poitrine. Ce fait prouve donc que le poumon enflammé peut exciter, indépendamment de toute phlegmasie de la plèvre, une douleur vive ; toutefois cela est infi -

(I) CUn, mé<l. d’Amhnl, t. III, p. 4 80.

DOUM-UK Di: COTli.

aiment rare , et dans l’immense majorité des cas c’est à une inflammation concomitante de la plèvre c[u’il faut rapporter le point de côté que les malades accusent. L’absence de toute douleur ne doit pas d’ailleurs faire supposer que la plèvre est intacte , puisqu’cn efl'et une pleurésie, plus ou moins étendue, existait à peu près indistinctement chez tous les sujets qui succombèrent et chez lesquels la douleur de côté avait manqué complètement. En outre , l’ouverture des cadavres ne montre aucun rapport entre l’intensité ou le siège de la douleur avec l’étendue de la phlegmasie des plèvres.

On a essayé depuis long-temps d’expliquer pourquoi la douleur se faisait plus spécialement sentir au niveau du mamelon ouà son voisinage. Beaucoup de médecins l’ont attribuée au frottement plus grand , plus étendu que la plèvre éprouvait dans ce point , parce qu’ils supposaient que c’était à ce niveau que les côtes avaient leur plus grande mobilité. Mais les expérien- . ces de M. Magendie ont démontré combien celte dernière opinion était erronée. On ne peut expliquer pourquoi la souffrance i de la plèvre se fait le plus souvent sentir au mamelon, ejue par : un rapport sympaihicpie tout à fait inconnu , et c[ui est peutêtre plus inexplicable encore lorsque la douleur existe dans ! les flancs , dans la région lombaire , etc.

La douleur de poitrine est un des symptômes qui s’amende le plus vite dans la pneumonie. Toutefois nous n’en connaissons que très imparfaitement la marche naturelle. Il faudrait I en effet, pour la déterminer exactement, cjue nous possédassions î un grand nombre d’histoires de pneumonies à divers degrés I d’intensité, et contre lesquelles on n’aurait employé aucune mét dication active. Or, ces faits nous manquent; toutefois nous ' verrons plus tard en parlant du traitement que chez dix mala- I des légèrement atteints, et dont on abandonna la guérisonpres- I que aux seules forces de la nature , je vis la douleur de côté c diminuer spontanément d’intensité, dès le quatrième ou cini.quième jour de la maladie ; mais elle ne cessa jamais avant la • fin du premier septénaire , et dura au moins quinze jours.

Si à défaut de pneumonies abandonnées aux seules forces de I la nature , nous éludions la douleur de côté chez les malades, I pendant l’époque où ils n’ont encore employé aucun traitement, on Voit (juc sur ti cnte-six individus, tous aflectés de pneumo-

.SVMJ'TÔlVlJES i)Ji LA l'INLUMONlj; AIGUli,

nie yrave , et chez lesquels le point de côté était le premier ou l un des premiers symptômes de la maladie , il y en a douze chez lesquels la douleur, après être arrivée presque immédiatement a son maximum d’intensité, a commencé ensuite à diminuer spontanément du deuxième au troisième jour à dater du début; chez dix autres malades cette diminution survint du quatrième au cinquième jour ; chez six du sixième au septième ; chez cinq autres du huitième au neuvième. Enfin il y a trois individus chez lesquels la douleur, quoique fort vive au commencement , se dissipa cependant le deuxième , le cinquième et le sixième jour, sans qu’on eût employé contre elle aucune espèce de traitement. J’étudierai plus tard avec beaucoup de soin les modifications que les divers agents thérapeutiques apportent à l’intensité et à la durée de douleur de côté dans la pneumonie. Il me suffira d’indiquer pour le moment, que chez tous les sujets qui succombèrent, la douleur diminua plus ou moins longtemps avant la mort , et que chez plus de la moitié de ceux qui moururent après le douzième jour , la douleur avait complètement cessé.

§ IL Gene, aeccleration de la respiration, dyspnée.

Chez presque tous les malades affectés de pneumonie, les mouvemens respiratoires augmentent de fréquence, et l’introduction de l’air dans la poitrine s’accompagne souvent aussi d’un sentiment de gêne pénible ou d’une consiriciion douloureuse. L’accélération de la respiration est un symptôme que je pourrais signaler comme constant, puiscpie je l’ai observé à des degrés variables chez tous les individus qui furent soumis à mon observation avant répoc[ue de la convalescence. J’ai rencontré aussi d’autres malades chez lesquels une pneumonie dont ils furent affectés n’excita qu’une faible réaction fébrile, et n’apporta presque aucuire gêne dans la respiration- Mais à part ces très rares exceptions, on peut dire , que les pneumonies, même très limitées , rendent le besoin de respirer plus fréquent , et accélèrent par conséquent les mouvemens respiratoires à des degrés diflerens. Ce symptôme apparaît avec les premiers accidens qui marquent l’invasion de la maladie. Ainsi chez six individus que je pus examiner , quelques heures après le début

GÊNE, AGGÉLÉllVriOlN UB BA KKSinUAXlüN , GVSPNIÎB. 207

des premiers symptômes, je constatai chez tous, que la respiration était devenue fréquente , puisque le nombre des inspirations était chez eux de 22 à 36 par minute. Dans les jours suivans l'accélération de la respiration a encore augmenté j c’est ainsi que sur 91 malades qui entrèrent à l’hôpital du deuxième au sixième jour de leur maladie , et chez lesquels aucun traite- : ment actif n’avait encore été employé , il y en a 38 chez les- I quels le nombre des respirations s’élevait de 30 à 40 par miinute ; chez 36 il variait entre 40 et 50 : chez 9 il s’élevait à 54 ou ; 60. Enfin , je n’ai trouvé que 8 malades dont le nombre des inspirations, quoicjue plus considérable que dans l’état normal, n’a pasdépasséeependant ^Ü par minute. Il est assez rare, dans la pneumonie des adultes et dans les cas les plus graves, de compter plus de 60 à 66 respirations par minute. Toutefois chez deux malades , dont l’un a guéri, j’ai vu ce nombre s’élever jusqu’à *75 et 80. Cette accélération des mouvemens respiratoires , lorsqu’elle est considérable, s’accompagne d’une grande anxiété; i lies malades, dans le décubitus dorsal, et la tête très élevée, sont haletans; leur parole est brève, entrecoupée; ils se plaignent I lid’ctouffer; ils emploient toutes leurs forces, toute leur énergie I [ pour respirer, et il leur semble qu’une compression douloureuse s’oppose à la dilatation du thorax. L’air qu’ils respirent leur paraît ne pas pénétrer au-delà des premières ramifications bronh éduques, toute respiration profonde est devenue absolument "impossible; la poitrine se dilate tantôt par le mouvement d’as- •rension des côtes , tantôt celles-ci sont presque immobiles, et la •espiraiion est alors tout-à-fait abdominale. Cette anxiété, cette iyspnée extrême, si voisine de la suffocation, ne se remarque aresquë jamais au début des pneumonies simples, légitimes; je le l’ai jamais vu survenir avant la fin du premier septénaire, it généralement elle se lie à l’existenee d’une pneumonie très lîtendue, le plus souvent à l’existence d’une pneumonie double.

Le plus ordinairement la gêne de la respiration n’est pas aussi ^'■.onsidérable que précédemment. Les malades, quoique respi- ■ant péniblement, peuvent cependant parler et se mouvoir dans eur lit. Quoiqu’on général l’intensité de la dyspnée soit proportionnée à l’accélération des mouvemens respiratoires, il n’y I pas cependant entre ces deux phénomènes un rapport coûtant. Ainsi j’ai trouvé deux malades ayant 68 respirations par

UliS SYflll'XOMliS UE LA r^LUMONUi AILUL.

inimité, et chez eux l’oppression, la dyspnée, quoique assez fortes, étaient néanmoins beaucoup moins pi'onoiicces que chez quatre autres individus chez lesquels pourtant on ne comptait que 44 à 48 inspirations. Enfin , il n’est pas rare de rencontrer des malades dont le nombre des respirations s’élèv'e à 46, 50, et chez lesquels cependant la plupart des luouvemens sont faciles , la parole est même assez libre ; et si on les interroge sur ce qu’ils éprouvent, ils affirment qu’ils ne sont point oppressés. J’ai observé au moins 18 individus qui paraissaient n’avoir aucune conscience de la gêne avec laquelle leur respiration s’opérait. M. Andral a vu plusieurs faits semblables (1). J’ai rencontré dix autres personnes chez lesquelles le nombre des respirations ne fut que de 24 ou 28, et cependant elles se plaignaient d’oppression et d’un sentiment de gêne et de constriction très pénibles.

Règle générale : la dyspnée et le nombre desinspirations sont en rapport avec l’étendue de la phleginasie pulmonaire ; il y a cependant d’assez nombreuses exceptions. Plusieurs de mes malades en effet ont succombé à des pneumonies doubles ou avec une hépatisation de tout un poumon , et cependant chez eux l’oppression avait été médiocre , et on n’avait jamais compté P plus de 24, 28 ou 30 respirations par minute , taudis que chez d’autres malades qui n’avaient que des pneumonies très circonscrites j la dyspnée était extrême, et le nombre des inspirations dépassait 50 ou 60. Plusieurs faits de ce genre ont été vus par moi pendant l’épidémie de grippe qui régna à Paris en 1 837. Quelquefois ce surcroît de dyspnée s’expliquait par une bronchite,capillaire intercurrente ; mais le plus ordinairement, il n'y avait vers les plèvres, le poumon ou le cœur, aucune complication qui put en rendre compte. Doit-on alors attribuer, avec: les pathologistes anglais , la dyspnée et l’accélération de la res-o 0; piration à une excitation inflammatoire finflammatory e.rd/e-Wcj(!j ment) qui affecterait tout le poumon (2). Ce serait faire une suppo-wrtj^^j sition qu’il nous serait impossible de justifier par aucune preuveffifsjjj anatomique ou même symptomatique. Ce sont-là des différencesiè*; qui tiennentà des dispositions individuelles, à des idiosyncrasie^f^t dont la cause reste toujours inexplicable pour nous.

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(l) c/in., l. 111, p. 481, 4«-’ cclil. (•i) Stockes, p. 322.

g£iNE, ACCÉLJÎXATIÜN DK LA IlLjl'li.ATIOIV . JVi SJ'IN Ll:; .

Ou croit assez généralement que la douleur plus ou moins vive , qui dans la plupart des pneumonies occupe un des côtés de la poitrine, est une des causes de la dyspnée qu’on observe, et surtout de l’accélération des mouvements respiratoires. En ell’et, la douleur empêchant de dilater complètement le thorax, les malades ne font que des inspirations courtes, incomplètes, jqu’ils sont forcés de renouveler plus souvent, afin de suppléer au petit volume d’air qu’ils introduisent chaque fois dans leurs polluions. Cependant je pense, c[ue même dans les cas où la pneumolie s’accompagne d’un violent point de côté, c’est moins encore il celui-ci qu’à l’altération du poumon qu’il faut rapporter la ilyspnée et la fréquence des respirations. J’ai en effet choisi •j2 malades que j’ai divisés en deux groupes de 16 chacun, à peu nrès semblables sous le rapport de lage des individus et de la rravité de la pneumonie, mais différant entre eux par cette cironslance que, dans l’une de ces catégories, les malades éprousaient un violent point de côté , tandis que dans l’autre la couleur avait complètement manqué. Or , en comparant la jyspnée et la fréquence des respirations chez ces deux ordres de ijets , je n’ai trouve aucune différence bien notable entre jx, comme on peut le voir par le tableau suivant.

FRtQUEXCE DE LA RESPIRATION.