MODES D'INVASION DE LA PNEUMONIE

§ 1er. ^ Mode d^ invasion des pneumonies ptimilives.

La pneumonie primitive débute généralement , chez les adultes , par un frisson plus ou moins violent et d'une du« rée variable , bientôt suivi d'une douleur de côté plus ou moins vive, avec toux et oppression ; les malades accusent en même temps un malaise général, du brisement dans les membres , de la fièvre et une céphalalgie plus ou moins intense. Étudions les principaux de ces symptômes sous le rapport de lètir fréquence , de leur intensité et de leu^ mode de'^sijlcces- Wosk entre eux.

1* frisson. Tous les auteurs ont indiqué le frisson comme

étant un des symptômes qui marquaient le plus constamment le

début des pneumobiest franches. Mes .observations justifient

IdO MOiNBS D'mVA&IOll DE i«A FHfUMOHUL

compièlement cette opinion , puisque sur 182 sujets ches les quels j'ai recherché ayec soin ce phénomène ^ je l'ai rencontré I4ô fois , dans, les douse premières heures de la onlAdie , et chez 110 sujets il en a indiqué le début immédiat. Cette proportion ne difière guère de celle que M. Louis avait trouvée (1), puisque, sur 79 pneumonies dont il a recueilli l'histoire , il en a trouvé 61 qui avaient présenté un frisson plus ou moins intense, le premier jour de Vaâection, et le plus souvent même ce phénomène avait marqué le début des symptômes carattéristiques de la maladie. Ainsi 110 fois sur 145, c'eslrà-&e dans près des quatre cinquièmes des cas , le frisson a marqué l'invasion de la maladie; il en a été le premier phénomène. Chez les autres 35 malades , le frisson survint coBséciHivement à cinq autres symptômes, tels que le point de eAléy l'oppression, la toux, les vomissemens et la céphalalgie. Lefnssonn'a pas toujours été le même ni d'une égale durée. Aîn^ , sur 10^ ma* ladcs chez lesquels j'ai noté son intensité, je l'ai trouvé violent chez 46 , c'est-à-dire que tout le corps était agité d'un tremblement, souvent avec claquement des dents comme dans les frissons du premier stade des fièvres intermittentes ; chez 37 autres malades , j'ai noté le frisson comme ayant été peu intense ; enfin, chez les 20 sujets qui restent, il n'y eut que quelques frissonnemens, quelques horripilations qui, en général, se reproduisirent une ou plusieurs fois.de suite dans les premiers jours de la maladie. Dans ces derniers cas les frissons étaient passagers ; lorsqu'au contraire ils avaient une certaine intensité , les malades les ressentaient d'une manière plus continue; leur durée ordinaire variait de quinze minutes à trois heures. Chez 2 -malades un frisson avec tremblement a été ressenti sans interrup* tion pendant neuf heures. Généralement, après avoir tremblé pendant une demi-heure , le froid était remplacé par une semar tion brûlante.

Le frisson ayant complètement manqué chez 37 mabdes, j'ai recherché quelles avaient été les circonstances qui en avaient empêché le développement. Or, voici ce que j'ai ttouvét le plus grand nombre des malades étaient dans la force de l'âgi^ et près de la moitié d'entre eux (17) s'étant couchés piiis ou

(1) Fièv. tfph, S« ëdit., t. Il, Paris. i84f .

MODES d'iMVASIOM DK9 Pf^EUMOMISS P|liai|TlVES. 191

moins bien portansy avaient été pris des premiers sjmptôntes de pneumonie dans ^ milieu de la nuit ou à leur réveil. On conçoit en effetl que dans ce cas le corps écbaufié et à l'abri de la teippérature extérieure soit moins apte à ressentir le frisson fébrile. Il m'a para également que le frisson initial manquait plus fréquemment dans les pneumonies d'automne et d^été que diins celles qui surviennent pendant l'hiver ou le printemps* MM. Hourmann et Dechambre (1) ont également observé que dans les mois de mars et avril, les pneumonies qui afieclent le» vieilles femmes de USalpétrière sont' plus fréquemment précédéea de frisson que celles qui ont lieu dans les autres mois de l'année. Il est à peu près impossible de constater le frisson chec leS'très jeunes enfans; toutefois, on peut affirmer que, s'il existe, il n'est pas violent, car on ne voit presque jamais leurs membres agités de secousses et de tremblement ; chex eui l'agitation, l'élévation de la chaleur et l'accélération du pouls précèdent les prctmiers symptémes locaux ou apparaissent avec eux (2). Gependant» après l'âge de six ans, la pneumonie débute quelquefois! par v^ frisfiOA appréciable; mais ce symptôme paraît exister moins firéquemment chez eux que chez les adultes ou les vieillards.

En résumé , le frisson est un symptôme important ^ si l'on excepte les fièvres intermittentes et la péritonite puerpérale , on trouve que la pneumonie est de toutes les maladies aiguës celle dont le début est le plus souvent marqué par un frisson plus ou moins violent. Chez l'adulte , un frisson qui survienft au milieu d*un état de santé parfait peut indiquer le début imminent de plusieurs affections, telles qu'une fièvre typhoïde ou éruptive,]un rbumatisme articulaire aigu , une angine , un érysipèie de la face , etc. Chez les vieillards , au contraire , moins sujets que l'adulte à ces diverses maladies , un frisson violent devra plus spécialement faire redouter le développement d'une pneumonie, 9fl Sjrmptâmes thoraciques* La douleur, dans un des cotés de la poitrine, est un symptôme important dans l'histoire de la pneuxnoaie; aussi il devra être étudié plus tard avec le plus grand 80ÎO. Quant à présent, il me suffit de le signaler comme étant sur

(f) Loc,€it,, p. 85.

(•) Clin» des mai, des enf» now» nés» Paris, IS88, pt 48.

192 voûhi u ihvaïioh de Lt pneumonie.

près du ûnquicme des malades le premier symptôme qui marque le début de la maladie; il est sairi presque aussitôt ,daDsla plupart des cas , par ud frisson plus ou moins violent , ou par une chaleur générale et dn malaise. La douleur de côté ; quand elle a une certaine intensité, s'accompagne de dyspnée et d'oppression. Mais ces deux derniers symptômes peuvent exister seuls; leur invasion peut être brusque, et chez 5 malades je les ai vu marquer le début de la pneumonie. Enfin , une tous plus ou moins opiniâtre , le plus souvent sèche et éloignée, a été également notée dès le début des premiers accidens. Sur les huit neuvièmes des malades, ce dernier symptôme a été remarque dans les douze premières heures de la maladie.

"i" Symplàmes ducôté det autres appareiL . Dans un certain nombre de cas la maladie débute par des symptômes qui masquent ceux de l'appareil i espiratoire. Ainsi , sept de mes malades ont présenté, pendant un, deux , trois ou cinq jours, une fièvre intense, avec brisement général, perte d'appétit, et quelque autre symptôme qui 6xait l'atteaiion et faisait craindre le développement de toute autre afleciion qu'une pneumonie. Ainsi chei deux il y avait des vomissemens opiniâtres qui pouvaient faire croire i une maladie de l'estomac; un autre accusait un lumbago très intense, qui avait fait craindre l'éruption prochaine d'une variole; chez 3 on observait une céphalalgie frontale très vive, comparable à celle qu'on voit dans la plupart des fièvres typhoïdes commençantes; eofin, un vieillard qui s'était couché le soir bien porlaul, fut pris au milieu de la nuit, d'agitation, de lièvre et de délire ; ces symptômes persistèrent pendant troîi jours; ce ne fut qu'au commencement du quatrième qu'un point de côté , de la toux et de l'oppression , fixèrent notre attention vers la poitrine , qui, percutée et auscultée avant cette époque, n'avait foiu:ni que des résultais négatifs.

On voit donc, par ce qui précède, que dans l'immense najorite des cas la pneumonie débute par des symptômes locaux , et qui doivent fixer l'aUenliou du côté de la poitrine- Je me stiis en outre assuré par l'analyse de mes observaiionsi que le sexe, la couBlitulion des sujets, la saison, le siège de la maladie ne paraissaient avoir aucune iuAuence sur le mode d'Invasion des pneumonies piimitives. Le début de la maladie est généralement aussi à peu près ic même chez l'adulte cl chcK le vieil-

MOO£S d'iMVASION DES Pf4£UMONl£S PRIMITIVES. 193

lard. Chez ce dernier, c'est-à-dire de soixante à soixante-quinze ans , le frisson a paru manquer un peu plus souvent que chez Fadulte ; la même chose a peut-être eu lieu pour le point de côté* Cependant, les sensations étant plus obtuses à cet âge, beaucoup de vieillards tombant avec rapidité dans un ëtat comateux , il devient souvent difficile d'apprendre par leur propre témoignage la nature des accidens qui ont marqué le début de la maladie. Voilà pourquoi, sans doute, on a regardé les pneumonies tomme étant si souvent latentes chez les vieillards. Je traiterai d'ailleurs plus tard cette question importante avec tous les développements qu'elle comporte.

Chez les vieillards plus âgés qui n'ont aucune maladie du cœur ou du cerveau, MM. Hourmann et Dechanibre ont reconnu (t) que dans un peu plus de la moitié des cas , le début de la pneumonie était tout à fait aigu, et ne différait pas de celui qu'oii observe chez l'adulte; dans les autres, au contraire, l'invasion se fait d'une manière obscure, latente. Les malades n'ont ni frisson ni point de côté ; ils n^éprouvent que du malaise, de la faiblesse, déVaccélëration ou de l'irrégularité danslesmouvemens ré^iratoires, une toux rare, saccadée, et de la chaleur à la peau. Il est des cas même où celle-ci conserve presque sa température normale.Il n'y a aucun symptôme local qui indique un trouble quelconque du côté des organes respiratoires. Tout ce qu'on observe alors, c^est un malaise général et de la faiblesse. Cependant ces phénomènes, quand ils existent chez dés per* sonnes âgées, doivent toujours suffire pour éveiller toute la sollicitude du médecin, et l'engager à explorer avec le plus grand soin les organes thoraciques ; car il ne faut jamais oublier que de toutes les maladies un peu graves qui affectent la vieillesse , la pneumonie est la plus fréquente et l'une de celles aussi qui excitent le moins dephénomènessympathiques ou desjniptômes locaux, couunéon pourra encore s'en convaincre dans plusieurs antres parties de cet ouvrage.

Chez les jeunes enfans, et en particulier chez ceux qui sont encore à la mamelle, la fièvre, l'agitation, et surtout l'accélératîon des mouvemens respiratoires sont les seuls symptômes saisissables qui marquent généralement le début des maladies dont ils sont affectés. A mesure que les enfans s'éloignent da-

(I) ArchweSf â* sëric, t, XII^ p. 55.

194 MODES d'invasion de l\ pmeumoKie.

Tantage de la naissance, on voit la pneumonie dont ils sont atteints Tessemblet de plus en plus par son mode d'invasion â

celle îles adultes.

Lorsque la pneumonie survient comme complication dans le cours d'une maladie aiguë ou chronique grave, et dans une période dë}à avancée de celle-ci, les symptômes qui en marquent Tiavasion éprouvent certaines modifications qu'il est important d'étudier. Le frisson qui marque, comme je l'ai dit, le début de la plupart des pneumonies primitives, manque, au contraire, dans rimmense majorité des cas de pneumowies secondaires, puisque en effet ce symptôme n'a été observé que neuf fois sur 38 malades ; et môme^ chez la plupart, le frittoa eut peu de durée et d'intensité, quelquefois même il fut passager et à peine perceptible.

Le point de côté est un symptôme qui manque tout aussi fréquemment au débuts puisque sur le même nombre d'individus atteints pour la plupart de maladies organiques fort diverses (les tubercules pulmonaires exceptés), six seidementont ressenti comme premier symptôme une douleur dans un des côtés de la poitrine. Par contre , dans les pneumonies qui affectent Iflsphthbique», le point de côté estun phénomène qui marque presque constamment le débutde la maladie, puisquesur lOsujeti tuberculeux qui ont éprouvé des pneumonies intercuonentesy 9 accusèrent un point de côté assez violent, M. Louis (1) « ^^* lement remarqué que , lorsque la pneumonie chez les fhthisiques occupait une certaine étendue , les malades éprouvaient dans la plupart des cas (les cinq huitièmes) trois, quatre, ciiif fours avant la mort, des douleurs dans un des côtés du thaiax. La dyspnée , une oppression parfois extrême , portée au yoial de constituer une véritable orthopnée est un phén^mÀna imr portant , puisque dans la moitié des cas que j'analyse c« Ua le seul symptôme local qui marquât le début de la paepmoaie« Si la dyspnée et l'oppression se déclarent cbe2 des malades qui, antérieurement , ne souffraient pas des oiganes re^irartoiiies ou

(1) Rech, sui' laphth,, p. 241.

MOD£S d'inYASIOM DES FI^EUMONIES CailS)îd|]Tiy£S. 195

circulatoires, comme ces symptômes ^rviennent en général bras quement et qu'ils s'accompagnent d'une réaction fébrile plosoa moins forte, ils éveillent de suite l'attention du médecin. Mais il n'en est plus de méme<^e2 les iâdividits qui sont affectés depdii longtemps dé qûekfue maladie organique des Tidcètes tboracîques et du cœur ^en pattkalier ; chez eux , en effet , il "f a une oppression habittlelle plus ou moins forte , et il arrive trèssou vent (Jti'oA attribue à la maladie pilmilive une augmenttititm dans la dyspnée, tandis que telle^d recotinatt péfùv cause quelque complication inflammatoire du côté des i^utnotià.

Cependant, il paraît que dans quelque eas fort rares, surtout chez les vieillards , la toux et la dyspttée qui existaient antérieurement à la ptienmonie cormnne symplôm^ d'un sntbme oti d'un tatarrliè ancien , peuvent diminuer ou même ceswr au moment où la pneuinotiie Se déclare. MM. Hourmann et De^ chambre disent avoir obser?é des faits de ce gem^ à l'hospice de la Salpétrière. Ce en s, quelq^ie rare tit excepti<mtiel qu'il soit , doit nous faire sentir encore pltt<; la nécessité de ne jamais négliger l'explôiatioft de la poitïitie chez leé vieinat-ds, quelles que soient la nature et là formé des phénomènes ûiorhi-* des qu*on observe chez eux.

Une dyspnée forte, une* accélération cotisidéfâble des motivemens respiratoires , est souvent encore le setil Sytnpftôme qui indique , dans le cas de morve ou de résôtption puitileate , que les poumons commeftceni à Se phlogosefr. M. le professeur Andral (1) a noté également que dans les fièvres graves la pneumonie marque souvent son débcft par tine forte dyspnée. J'ai moi-même observé plusieurs faits qui cotïArment cette opinion ; toutefois, il m'a semblé que dstns la mfajorité deis cas dé fièvres typhoïdes compliquées de pneumonie, celle-ci Surneât sans produire de dyspnée, ou du moins sans augmenter tA\e qcrl existait auparavant. M. LôuiS (2) me pataît avoir fait la même remarque , puisque , sans parler de'd^spnée on d'oppression , il signale le râle crépitant comtne ayant été diez les nisdades le seul signe <Jui eût incîiqué le début d'une pnetttnonie intetCtfrreûté; remarque importante^ qtd doit engager le médecin à pî^iquer

(4) CUniqêÊb méd.^Ul^, p. 516.

(a) Fièif. typhoïde, t. II, p. 154, a« ëdit. Paris, 1841

tous lus jours l'augcullacion et la peicuSÂioa dans les maladies dont iis'agit.

Chez quatre individus tous alteiots de maladie organique arrivée à une péiiode très avancée, le début de la pneumouie «jui aceéléra le terme fatal fut marqué par une prostration subite, par une décomposition des traits et un amaigrissement rapides. Ces phénomènes furent surtout observés sur une femme de 5J ans , qui était affectée d'un cancer de l'utérus ulcéré. Cette malheurt-use éprouvait des douleurs atroces qu'on pouvait à peine ca.lmer ; quoique arrivée à une période avancée de la maladie , tout Taisait présumer cependant qu'elle prolongerait encore de quelques semaines sa pénible existence, lorsqu'un malin en approchant de son lit je fus cfirayé par la décomposition de ses traits, par l'amaigrissement vi'aimeut extraordinaire qui était survenu depuis la veille. Il n'y avait ni douleur de côté, ni dyspnée, et même les souffrances atroces qu'elle endurait depuis plusieurs mois avaient complètement cesse ; l'intelligence était intacte, le pouls était un peu plus accéléi'é que la veille; vingt-huit heures après, la malade avait cessé de vivre, et l'autopsie fit découvrir une hépatisalion inférieure du poumon gauche. Il est à peu prés certain que chez cette femme la pneumonie ne datait guère que de quelques heures, car ayant vu la malade la veille à la visite du soir, elle ne présentait rien d'insolite sur le faciès; elle n'avait pas de fièvre et avait dîné comme d'habitude.

Des phénomènes analogues se remarquent parfois au début des pneumonies qui affectent les démens paralytiques- Ainsi M, Thore m'a dit avoir vu fréquemment à Bicétre, des aliénés en démeuce, qui à la visite du matin ne préi^eutaient aucun symptôme nouveau indiquant l'invasion prochaine d'une maladie incidente; cependant quelques heures après on trouvait ces malheureux avec une dyspnée exircnie et dans un grand état de prostration ; accidens qui marquaient souvent le début d'une pneumonie. Chez les maniaques il n'est pas rare de voir l'agitation diminuer, le délire cesser même tout â f;iit , et ces pliénoinènes joints à l'appareil fébrile et à une prostration eu général a3seïgrande,aont souvent lesseuls symptômes qui marquent l'iuvasïon de la pneumonie. Il importe d'être averti de ce début îiuiîdieux des iDllammations pulmonaires , car dès que le uuide-

sympt6mks de la PNEUMONJfc AoviS. Ifl7

cÎQ constatera un état insolite quelconque, il devra toujouH en rechercher la cause et ne négligera jamais Texamen des organes thoraciques ; puisque, comme on l'a Tuprécëderament, l'inflom* mation des poumons -«est une des maladies incidentes les plus fréquentes chez les aliénés, et l'une de celles aussi donlTinTa* sion est la plus obscure. •♦*