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apparente dans les symptômes genéraux^ce qui permet k la phlegmasie de parcourir dans quelques points toutes ses périodes.

Lorsque le pus est réuni en foyer, Laennec dit qu'on peut en reconnaître la présence àPaide des phénomènes fournis par l'auscultation. Suivant ce grand observateur ^ dès qu^il y a collection purulente dans le poumon , roreille, appliquée sur le point correspondant de la poitrine, distingue un râle muqueux très fort, à grosses bulles et évidemment caverneux. La broncophonie qui existait précédemment, se change en une pectoriloquie évidente; la respiration et la toux de bronchiques qu'elles étaient, deviennent caverneuses. En un mot , on retrouve alors les mêmes signes physiques qui font reconnaître les cavités qui succèdent à la fonte des tubercules. Laënnec a même indiqué quelques caractères stéthoscopiques à l'aide desquels il serait possible de préciser jusqu'à à un certain point le degré de profondeur à laquelle les abcès sont situés , et le plus ou moins de consitance et d^épaisseur de leurs parois. Ainsi dans les cas où l'abcès est voisin de la surface , la respiration et la toux donneraient dans le point correspondant le souffle dans V oreille s c'està-dire que lorsque le malade respire brusquement , l'air semble être attire de l'oreille même de l'observateur, tandis que dans le temps de l'expiration, il semble au contraire à celui-ci qu'on lui souffle directement dans le conduit auditif. Ces phénomènes peuvent être déterminés par les saccades de la toux^ et les articulations de la voix. Lorsque les parois de l'abcès pneumonique sont dans un état d'induration inflammatoire inégale , et n'ont pas encore dépassé dans quelques points la période d'engouement ; pendant que le malade respire » parle ou tousse, il semble encore, dit Laënnec, qu'une sorte de voile mobile s'agite entre Texcavation pulmonaire et l'oreille de l'observateur. Les faits me manquent pour apprécier le degré d'importance du souffle dans l'oreille et du souffle voilé , dans les cas d'abcès pulmonaires; toutefois,à eu juger parce qu'on trouve chez les phthisiques, je ne pense pas que ces signes stéthoscopiques aient la valeur séméiotiqne spéciale que Laënnec leur avait attachée.

D'après les résultats fournis par l'anatomie pathologique, on peut afilrmer d'avance que les symptômes stéthoscopiques indiquant la présence d'une excavation pulmonaire doivent manquer très souvent. En effet, pour que le souffle caverneux, le

334 TERMINAISON DE LÀ PJS£UMONl£

gargouillement et lapectoriloquie soient produits^il faut, comme condition essentielle , que la cavité creusée dans les poumons ne soit pas entièrement remplie par le pus , et que de plus elle communiqué avec tes bronches par des ouvertures suffisantes Or, ces diflérent^ conditions manquent dans un grand nombre de circonstances; on peut se convaincre, en effet, que dans plus de la moifié des cas df'abcès pulmonaires qui se sont terminés d^une manière funeste, le foyer était entièrement rem'^ pli par le liqiiicfe et né paraissait pas communiquer directement avec lesÊronches. G!iez lés malades chez lesquels cette communication elistaît , il n'est {jsrs déïhontré que l'oiivértarë fût suffisante poui^ ptoduiré Icâ phénomènes stéthoscopiques précédemflient décrits. ïi^'état ana(omique des parties explique donc pourquoi les symptômes que Tauscultation donne,font si souvent défaut dans l'es cas d'abcès pulmonaires. Je' n'ignore pas que la plupart des observations ont été recueillies ou par desT personnes péû versées dans les recherches d'auscul talion, ou qui n'ont pas exploré sufi&samment la poitrine ; toutefois il est des cas nombreux, dans lesquels, ihalgré tout le soin qu'on a mis clans l'examen de la poitrine, rien ne put indiquer la présence d^me cavité purulente, à cause <ïes conditions anatomiquesde l'excavation elle-même. C'est ainsi que, dans l'observïitioD que j'ai recueillie , quoique Tabcès fut placé tout à fait à la sur&ce de f organe, et que sa cavité fût assez vaste pour loger une très grosse noix , cependant TauscuTtation pratiquée chaque jour avec un très grand soin, n'a fait constater à son niveau, aucun phénomène qui nous permît de reconnaître dads ce point une excavation pulmonaire. IL'état du foyer à Tautopsie peïmit de m'expliquer pourquoi le stéthoscope ne m'avait fourni que des résultats purement négatifs. J'ai trouvé, en effet, la cavité entièrement remplie par le pus ; elle était tapissée par une pseudomembrane récente, qui l'isolait des parties voisines ; examiné sous Teau^ je ne pus découvrir Torifice d'aucune bronche, même d'un petit calibre; enfin rinsulllation me prouva ég&lemient que le foyer n'avait aucune espèce de communication avec les tuyaux aériens.

M. le professeur Ëouillaud a dussi rapporté dans sa Clinique (1) une observation d^abcès pulmonaire superficiel , sous- T. 11., obbcr. a%p. is.

V rit

PAR kBtks^ 33â

pkttrftt, dont lu cayifé ftnfractueuse remplie de pas peiitTâLit loger un petit œtif. Gependaitt Fatisfniltàtioii pratiquée le jour même de k mort ne fit constater ad nîreM de l'abcès ^and^ absentre presque complète de la respiration Tësicnlaire etu» sonffle brottdiiqae. La percussion néanmoins produisît dans ce point tm quasi^tintement de pot fêlé. Ge phénomène ne sem^ blerait-il pas indiquer que la poche purulente devait communi-* querâvec Tait énérienr? à moins pourvut que le tintemenl^ puisse quelquefois reconnaître tine cause différente de celle du briift dépôt fêlé ordinahre; c'est ce qui n'est pas probable. L« pefcciSSioDi praliquée dans^lesdas d'abcèis pulmonaireti, doit fbut^ nir un son complètement mat, parce que, comme nciiis l'avons dif y le foyer est le plus souvent rempli , et parce que ses parois sont formées par un tissu induré imperméable. Dans les cas au contraire où l'excavation est assez voisine de la surface si elle se vide du pus pour se remplir d'air, on conçoit qu'alors en percutant plus ou moins fortement , on peut obtenir un son tout à fait t^paiiîqtle, et circonscrit à l'étendue même occupée par la caverne.

Les Symptômes stédioscopiques ne pouvant aVdir lieu qu'hantant qtie Pabcès communique largement avec les bronches , il s'^ett suit que le phis souvent les phénomènes sont précédés par une etpectoration purulente. Sur douze obsemtions d'abcès pulmonaires pour lesquels la matière de l'expectoratron à été suffisamment déclite , on en trouve six dstns lesquels il est certsdn que leS'maltides rendirent par la bouche une quantité plus tPd moins considérable de pus, qui s'échappa plusieurs fois brusquement et comme par ftot de la poitVine. Ses qualités étaient variables; tantôt bktncs, épais et franchemeiït phlegmon édx, d'^aUtres fois il était d'an gris sale brun ou jaunâtre ôu bien sànieux et exhalait une odetar fétide du même gangvéneuse ; indice certain que les'parois du foyer étaient frappées de mortification. M. le docteur Pointe a rapporté un fait dé ce genre dans une des séances de ftsi société de médecine de Lyon (1). Une Manchissetise âfiêe de 22 aou»^ d'une constitution peu forte , fut prise d'une pneumonie contre laquelle on n^'opfiosa aucui» traitement énergique daiua les. dix premiers joui s. Saignée deux fois à cette

(i) Journ, gén.y t. SS; p. 295.

336 TERMIMAISON 0£ LA PMEUMOMIE

époque, on loi mit en outre plusieurs Tesicatoiies ^ ellesoccomba néanmoins au Tingt-troisième jour de sa maladie , après avoir expectoré pendant les deux derniers jours, une matière brunâtre purulente, sans consistance et d'une horrible fétidité. A Tautopsie , on trouva le poumon gauche hépatisé presque partout , et présentant en arrière un fojer vaste , dont les parois étaient inégales , brunâtres et putrilagineuses. Sans les cas on le fojrer conmiunique largement ayec les bronches, on pour^ rait aussi trouver dans les matières expectorées ces fragmens de tissu pulmonaire mortifiés, dont nous ayons parlé â ranatomie pathologique et dont Tinspection attentive ferait aisément reconnaître la nature.

Les qualités de Tcxpectoration , son abondance^ son instantanéité , sont , comme on le voit , tout auUmt de paiticulaTÎtés remarquables, dont il faudra tenir compte pour étaUtir sûrement le diagnostic différentiel de la maladie.

L'époque à laquelle l'expectoration purulente se manifeste, doit varier suivant une foule de circonstances, et en particulier suivant la marche plus ou moins aiguë de la maladie , suivant que l'abcès est enkysté ou non, suivant le degré de soUdité de la membrane, qui l'isole du tissu du poumon , etc., etc. Bans les cas où le début de la maladie a pu être fixé, l'expectoration purulente a eu lieu les quinzième , vingt-unième et vingt-huitième jour ; elle a persisté pendant un temps qui a varié entre deux jours et trois mob , éprouvant des modifications très variables sous les rapports de la quantité et de la qualité du fluide ciicrété. L'expectoration purulente serait un phénomène qu'on devrait observer constamment si la vie se prolongeait davantage; mais nous avons vu que dans un grand nombre de cas, les malades succombent avant l'élimination du prodidt morbide. Je suis porté à penser que l'expectoration purulente doit très rarement manquer chez les individus qui sont parvenus du Tingir cinquième au vingt-huitième jour de la maladie.

On conçoit que, lorsque l'excavation s'estainsi vidée en totalité ou en partie du pus qu'elle contenait, on puisse alors constater la présence des phénomènes stéthoscopiques préeédenunent énumérés. C'est ce qui a été entre autres observé par le docteur

PAR ABCES. '^ • 337

Heyfelder (1). Ce médecin ayant soigné un individu afleeté d'une pneumonie de la moitié iefériciure du poumon droit, vît son malade rendre tout à coup une grande quantité de pus^ qui le soulagea ; l'exploration acoustique fit entendre afeissitèt après, et pour la première fois, à la base du thorax, un i-âle ca-* verneux et de la pectoriloquie. M. le docteur Robert a ^;alement publié (2) Tobservation d'une femnke de 57 ans , qui au vingt-huitième jour d'une pneumonie gauche, rendit tout à coup une grande quantité de crachats globuleux , mêlés à une matière rougeâtre et puriforme. Dès le lendemain on entendit en arrière et sous l'omoplate, une respiration soufflante et de la broncophonie (l'auteur a sans doute voulu dire pectoriloquie):; l'autopsie révéla l'existence d'une excavation assez vaste pour pouvoir contenir le poingt du sujet. Dans les cas où le foyer communique moins largement avec les bronches, les matières expectorées sont formées par des mucosités uniformément opaques, et qui ressemblent plus ou moins aux crachats qu'on rencontré dans la dernière période de la phthisie pulmonaire. Enfin lors^ que l'abcès ne communique pas encore avec l'extérieur , les crachats sont ceux qu on trouve communément dans les pneumonies parvenues au troisième degré, et dont j*ai parlé précédemment.

Les anciens auteurs admettaient que les abcès pulmonairesi. au lieu de s'échapper par les bronches^ pouvaient s'ouvrir dai^ le péricarde ou dans les plèvres et produire un empyème , ou bien enfin se faire jour dans la cavité abdominale. Ces diverses terminaisons sont possibles , mais infiniment rares.

La rupture de l'abcès dans là plèvre est l'accident qui devrait être le plus fréquent. Il est probable que M. Bouillaud , et moi^ l'aurions observé chacun chez notre malade, si la mort eût été moins prompte. J'ai dit, en effet, que dans ces deux cas l'abcès était très superficiel, et que la plèvre ramollie ou très amincie formait une de ses parois. On se rappelle aussi un autre fait publié par M. le docteur Martin Solon (3), dans lequel

(1) Studien der Mediz. Etudes médicales, Stuttgardt, 1835.

(2) Bulletin de la société anat, dansée tome pr, p. 69 de la /tou^. Bibliot» inéd.t année 1828.

(3) Archiv. de rnéd», t. XXVI, P« ^^> année 1831.