JOURS CRITIQUES

comme terminée. Quanta moi^ ayant réani tous les faits de pneumonie dans lesquels le début de la maladie avait pu être très-exactement déterminé, j'ai noté ensuite le moment précis où les symptômes ont commencé à décroître , puis j'ai fixé avec le même soin le jour où les accidens sMtaient tellement amendés^ que le malade pouvait être regardé par tout le monde comme com^* mençant actuellement sa convalescence : or, dans ces deux ma* nières de compter , je me suis assuré que la maladie n'avait aucune tendance naturelle à se terminer au bout de certains jours , et j*ai vu la pneumonie conunencer à décroître , ou la convalescence se ^déclarer à peu près aussi souvent pendant les jours dits critiques et intercalaires , que pendant ceux qu^on a nommés çides ou non^décrétoires. Je dirai enfin que chez les 10 individus dont la maladie fut abandonnée aux forces de la nature, chez lesquek, par conséquent, nut traitement actif. ne vint contrarier les mouvements organiques , plus de la moitié des crises eurent lieu pendant les y ours vides^ c^est aussi pendant ces mêmes jours que la convalescence idommença chez six d'entre eux, tandis que chez quatre seulement elle débuta pendant les jours dits critiques j décrétoires et indicateurs. Ces résultats viennent donc démontrer encore le peu de fondement de la doctrine des jours critiques.

J*ai à dessein insisté sur ces faits, parceque jusqu^à présent on n'avait pas recherché, à l'aide d'une méthode exacte, ce qu'il fallait penser des crises et des jours critiques. Nous avons vu que chez un quart des pneumonies qui guérissent , il est possible de saisir, à l'époque où l'amélioration commence > ou peu de temps auparavant, des changemens vitaux , et surtout des évacuations humorales ; sans prétendre pourtant vouloir décider (ce qui est impossible à faire) , si les crises sont la cause ou l'effet du rétablissement de la santé. Quant à l'influence que certains jours exerceraient pour la terminaison des maladies , j'ai prouvé par plusieurs ordres de faits , combien une pareille doctrine était inadmissible, et si j'ai tant insbté pour la combattre, c'est à cause de la tendance de notre époque à re*venir veis les vieilles idées; j'ai suilout voulu prévenir mes confrères contre cette opinion des hippocratistes qui serait si fatale à la thérapeutique des maladies aiguës, si elle venait à pré. valoir de uouveati ; elle consiste, à considérer les jours t^ideSy

^!^ TERMlIV-àlSO» DE LA PMf.UMONIF

comme le§ seuls 'jornsmé^iaMÊJ^, «c'ettràf-^re ceux lesquels Vhotfme A^ l'art peiM; agir • taudU, dît Bordesi , ^U U0 presque aucwi droU smt tous le* auire$, puisqu'il ne bd 4H p$^ permis de déran^^ la natme qui partage sou iravuil ^wiiy 2^ jours cFitiqups et indiçâieurSf et qui se repose ou prend huUne kijour^ ffides (i),

ARTICLE III

Teriminaison àe la pneumonie par -B«ppuratiott.

Comme toutes les inflammations des organes parendb jmatenx, la pneumonie peut se terminer par suppuration. Nous avons déjà dit dans un autre article, que lorsque la mdadie affecte ce mode de terminaison, le pus se trouve dans Torgane sous Aeux états différents. Tantôt il est infiltré dans les mriiesdu tissu cellu^ laire intervésiculaire ; plus rarement il est réuni en un fojer simple ou multiple, et constitue alors un véritable abcès : il importe beaucoup de se rappeler , et de conserver cette distinction. Je vais donc examiner successivement les symptômes qu'on observe dans chacun de ces deux degrés, de la terminaison de la pneumonie par suppuration.

$ !•'. Suppumllen diffuse.

Je n^ai pi| encore découvrir aucun /ligne eapabls de noua faire reconnaître le passage de la pneumonie du Sf w 3* degré. Les signes rationnels, tels que les frissons iri^égali^rs, le* re* doublemens nocturnes, les sueurs plusx>U moins^j^pieusea, une sorte de détente dans les symptômes aigus de la maladie, qui marquent généralement, qu'une phlegmana prcrfonâa s'est ler^ minée par suppuration , manquent toujours quand la pne» monie passe au 3« degré ;^u du moins je ne les i^ jamais consla'tés chez aucun des malades qui ont été soumis à Hion observation.

Si nous étudions les phénomènes propres de la maladie , et

(I) OEwres eompL édit: de Bieheraad, 1. 1^, p. à49. MeeK sur ks Crises.f^XV.

PX9. 9omiiâTi«r vtwrvtm. 327

stirtout <:eerx ipie doiMMiit les moyein pkysiqiws 4'expk>nitipa ^ on ne peut nonprlnscUiQS la plupart des cas màâx a«c«n aosiTeau caractère. L^împerméabilitë du paumonajant phrtôt aagnienlé qu'elle n'a rétrogradé , la matké l'esté asmeomplèle qu'araot *, la respiration tubaire , la broftoe^plloiuie conserreiit toute leur force, si quelques bulles de rAle crépitant exiataient encore, elles cessent tout-à-fait ; mats il afy a là, encore rien i|ai ca-> ractérise la présence du pus ; ces phénomènes appartenant mim bien à Tindaration nmge du poumon, qu'à Tétat d'hépatisatioft grise. Quelques auteurs pourtant ont avancé que l'auscultation pouvait ibîre reconnaître ia présence du pus qui n'est qu^infiltré. Ainsi M. Stockes signale conmie étant presque C4$^ ractéristique de cet état, l'existence d'ui^erespiratioiibrondiique, mêlée à un râle muco-crépitant (muco crepitating rale){i). M. Foumet^s'oppuyant sur deux faits seulement, est aussi porté à croire que dans les casd'hëpatisatîon grise, on entend au^niveau des parties malades un râle muqueux à bulles grosses et humides , ayant p^ur caractère spécial de ne se produire que pendant !e temps de l'inspiration (â). Il y a déjà longtemps que Laënnec avait lui-même parlé de l'existence d'un râle muqueux dans le cas d'infiltration purulente des poumons; il disait seulement que ce râle se passait dans les bronches, et qu'il était produit , sôit par le pus qui j était versé , soit par une sécrétion catarrfaale plus abondante (3).

Il est incontestable que dans un grand nombre de cas d'infiltration purulente des poumons,on entend au niveau des parties altérées, outre la respiration bronchique, un râlé crépitant à bulles plus humides et plus grosses que celui du premier degré de la pneumonie. C'est ainsi que sur huit individus chez lesquels un des lobes d'un poumon, présentait une hépatisation grise complète, sans mélange du 2*» degré, l'auscultation pratiquée à une époque voisine de la mort, avait fait percevoir une crépitation humide et grosse ; maus ce râle avait existé dans les jours précédons, lorsque la maladie n'était encore probablement qu'à l'état d'induration rouge ; les bulles avaient peut-être

(l) Dîseases of the che$t, p. ^2S.

(s) L, cit.y %, I, p. 2«6, (3)T. I«%p. »2*.

acquis dans les derniers jours un peu plus d'ampleur et d^humidi té ; mais ces nuances étaient trop faibles pour pouvoir rien en conclure sous le rapport du diagnostic. D'ailleurs chez trois malades qui succombèrent à une pneumonie qui n'était encore qu'au 2*^ degré , l'auscultation m'avait f oomi les mêmes phénomènes que précédemment. Qnant au râle muqueux signalé par Laënnec , je l'ai perçu une fois au niveau des parties hépatîsées; mais comme ce bruit existait également dans l'un et l'autre poumon f à leur racine et le long des grosses bronches , il était naturel de l'attribuer plutôt à une augmentation de la sécrétion bronchique qu'à l'infiltration purulente de l'organe. Chez trois autres malades, le souffle tubaire très rude fut le seul phénomène stéthoscopique qui fut noté ; enfin sur un dernier individu pendant les trois derniers jours de l'existence , l'auscultation , pratiquée à différentes reprises , ne fit entendre , au niveau des parties frappées de supuration, aucnne espèce de brait normal ou morbide ; circonstance que nous avons déjà rencontrée dans les cas d'hépatisalion rouge. Je dois donc conclure de tout ce qui précède, que jusqu'à présent, l'auscultation n'a révélé aucun caractère physique spécial, qui pût caractériser l'état d'infiltration purulente du poumon. J'admets pourtant que, dans les cas où, après avoir constaté pendant plusieurs jours, dans une portion de poumon, un souffle tubaire sans mélange de crépitation, ou distingue dans ces mêmes points, de gros craquemens humides ou un râle tout à fait muqueux* on devra soupçonner une infiltration purulente de l'organe dans les points correspondans; quand même le souffle aurait dindnué ou cessé. Mais pour que les caractères stéthoscopique^ dont je parie aient cette valeur diagnostique, il faut nécessairement qn'ib coïncident avec une aggravation des symptômes généraux. Sun les cas en effet où la pneumonie est amvée au 3' degré , YiUk général devient toujours plus fâcheux; le fades est plusahérf; il est parfois pâle, plombé ou jaunâtre; les forces tombent, h pouls se déprime, les dents et la langue s'encroûtent de matîta fuligineuses, un état comateux ou subdélirant se déclare, la r0piration est plus pénible , et le malade succombe.

Quelques auteurs on tîencqre avancé que dans la fonte purobite des poumons, Texpectoration présentait quelques cantAmpr' ticuliers qui pourraient la faire diagnostiquer. On a dit, encict,

PAA SePPURATIOl? DlFFITSt. St9

que les.cfadiaU devenaient crémeux, opaques, pn^^fonnes. Mais cette expectoration se rencontre fréquemment , surtout-chez les vieillards , dans les cas mêmes où la poeumonie a une heureuse terminaison,oû bien se lie à l'existence d'un catarrhe pulmonaire antérieur ou consécutif à la pneumonie. Il n'en est plus de même des crachats séreux noirs, jus de rqeflisse ou de pruneaux, car les quatre malades chez lesquels j'ai remarqué cette expectoration ont tous rapidement succombé, et l'autopsie a révélé chez eux une hépatisation grise. En condnrons-nous que toutes les fois que ces crachats existeront , il y aura du pus infiltré dans les poumons? Je ne le pense pas. L'expectoration noire ne peut en effet nous donner que des probabilités, mais jamais, de certitude complète, puisque sur neuf malades chez lesquels M. Andral a rencontré les crachats dont je parle, six, il est vrai, étaient affectés d'une hépatisation grise, mais chez deux la ma-** ladie était encore au deuxième degré, et même chez l'un des malades qui guérit, la pneumonie très bénigne , parait n'avoir jamais dépassé la période d'engouement (1).

On a encore dit que, lorsque les poumons étaient ensuppur ration , l'haleioe des malades exhalait une odeur d'une fétidité remarquable et parfois une véritable odeur de pus. C'est ce que Dance et M. Reynaud paraissent avoir observé surtout dans les cas de pneumonie métastatique (2). MM. Hourmann et Dechambre disent également avoir remarqué chez les vieillards dont la pneumonie était arrivée au troisième degré « que l'haleine exhalait quelquefois une odeur manifeste de pus (3). Jusqu'à présent j'ai vainement cherdié à percevoir cette odeur dans les cas dont parlent les observateurs que je viens de citer. J'ai fréquemment noté chez les malades qui approchaient du terme fatal une odeur fétide , provenant non-seulement de la poitrine, mais qui s'exhalait aussi de tout le corps de l'individu , et qui n'offrait rien de spécial à la pneumonie , puisque je Tai observée aussi souvent chez des sujets atteints de toute autre maladie aiguë, qui avait. une issue funeste. Nous devons donc conclure de tout ce qui précède, que^pour reconnaitresi la pneumonie s'est

(i; C/Ï7I., t.in, p. 499.

(2) Dieu de méd.^ 1. 1«, p. 9S.

(5) Archives, S* série, t. XII, p. 49.

330 TEKKIWAMOII Itt MA VlTEVlfONIE

terminée par mf bépatisatûm grise, ettoe peut iivpcHfBer kolé» ment aucun symptôme caractérktiipM. fie n'est cpi'en 4iUidi«iit et en comparant l«s phénomènes morbides auK difiénentes ifipo^ que de raffecûon, qu'on peut arràver à quelque frétÊmtptkm •ur l'existemee du troisième degrés

L'faëpatisation gi*ise se produit plus ou moîna rapidemeot; toutefois f comme il nous est imposailde de détemuttev le ment où le pus commence à infiltrer le tissu pukiMiiaim, M pouvons caleuler exactement le temps qui tféootxlm f^étÈi^ ralementy pour que Finflammation passe du demôèflae •« troisième degré. Chez tous les individus qui ont présentée i'aul^Mie ime hépatisation grise , le début de la maladie datait det kiS jours 9 terme moyen 12 jours. Ceux dont la pnevmMie s'aTaît pas encore franchi le deuinième degré loi^u'ib ont soccondaé , étaient malades depuis ô ou 17 jours , terme moyen 9 jours: Enfin chez ceux qui ont offert un mélange des deuxième et trcnsième degrés , la maladie datait de 7 à I9 jours, tenue moyen 10 jours; on voit donc que la gravité des aitérationa pulmonaires trouvées à l'autopsie , était en rapport avcQ le temps qui s'était écoulé à dater du début des premiers accidens.

li résulte également de l'analyse des faits^que, tontef choses ^tant égales d'aiileurs , le siège de la {meumonit et Tige des sujets ont exercé une influence notable sur le passage plus m«pide de la phlegmasie du deuxième au troiâéma de^^ C'est ainsi que la pneumonie qui envahit le lobe supéneur arrive à l'hépatisation grise , beaucoup plus vite que ceUe qui affiscte les autres portions de l'organe. Il m'a paru également que la pneumonie arrivait plus rapidement au troisième degré, ekei les pei^ sonnes faibles , âgées , que chez les sujets plus jeunes el plus vigoureux. Si en effet , dans les cas où la maladie ayant eu une durée à peu près égale, et dans lesquels on a trouvé cependant des altérations arrivées à différens degrés, on redierche quel fut l'âge des malades^ on voit que dans l'hépatisation rouge Tâge moyen des sujets était 41 ans ; lorsqu'il y avait mélange des deuxième et troisième degrés , l'âge tyioyen était de 48 ans ; enfin il était de 51 ^ chez ceux dont la pneumonie avait passé complètement à l'état d'hépatisation grise.

La mort est la conséquence ordinaire de la pneumonie qui est parvenue au troisième degré. Il est probable que cette ter-

piu^k»t(9 «jyt im^ <pçri^9« <st/^iMiiie. Q^ik^Êff» f^mm^êiem^ hUut mèoïfi d9vt»r q^^^»^ la4p^U9aik>a gme 4«(s pikwikwmi puiss/e ^ résou(li^y et il faiU«oi»Tew q^'il mt diftôle de l^W prauvea: Jl^ fConJi;r«iu^, pui«W}^ey iiommi^ }» whm 4» h 4irç, h scieaq? oe possède ,e;iu:ore ,aucup #igii« pp^itif, pojiMr 4i?^oi4î<* qu^ Tune 4e Tiaiitne T^uijiiratioo ronge i^ gri««» J'fâbîea¥4 l^pis iiia]a4e99<jbez Ijssqueb tom U^Mig^^mtiofmelst A^Mlmu^

]^93imom 4^ îii4iyi(iu8 ont gi«^ , j^ qtioiqm l» ireml 4e i^

Jp/a pfi^.pajNi 4ifféjFer se^ibJ««»i«nt 4ie <^lui qu'^n pb«#rve dfltiKi j» ré^çjutiw de i'bépaikeUon r^cige ^ e'iest^è^e i|ue coii^pe ppHir ceMe derf^iece > le souille Uifeeire a 49té rei|ipl4£é> jiftiis i»r |#ri99^^4w:ne, pami»e cj^éphaiioiii buoiijde «t grosse , q^iâ a per^

^uiviM^il; l494m»e4::« le ^ile c^^^pil^ii^t i^eduic «e rep»arqi>eiaî(t biea dp/is )« présoliuioQ de la i^xx^nmw^ m \f»\mv(^Q dfigre';

p^^is Cf^ Uluslre m^d^in a prétendu que ceUe 4^répîU^o«i éV^ p^ç4>édée p^r up f^le muqueu;^ ou ;sQg^]|}|^«ieu^9 j»i4i^ 4ii rfii^pllisâensuioit d'w<e portion du pi^s, Am bout de p^ii 4e \wàt^ /et quelquefois di peu 4'heures« le râle çvépit^pj^ f^oviendmt 4V près lui , soud^-crepitant et indiquerAÛ Tupparition de t'cedème, jpii , auivaat le même «uteur^ «uecompiaigue ^rdioiifeaieÂt U ireeolution de rhépatiMition grise. (1). LoriMp)'p»«ftiiqiM laéti^ tt«c, et que personne «près lui n'a pu donner de «igné positif pour reconnattre l'infiltration puurulenie des poumons, on «er» autorisé à supposer avec M. Andral {^), q^e Tillusire auteur du Traité de Tauscultation, a plutôt imaginé que reellenaent observe', les différens signes qu'il indique comme accompagnant la résolution de la pneumonie au troisième degré»

Dans tous les cas d'abcès pulmonaires pripiitifs que j^ai réunis, il paraît q|i|e la collection purulente a toujours été consé-

(2) Additions à Laênnec, t. !• p. 528

332 TEimraAiBOTr nz la pnei'hon

cutive à une pneumonie qui s'était manifestée avec le cnrt^ des symptômes généraux et locaux qui l'accompagnent ordionirement. Il me gemble également que les collections purulentes des poumons se remarquent surtout, comme je l'ai déjà dît, chez les adultes et les vieillards; plus fréquentes dans le lobe supérieur que dans le lobe infmeur, on les observe plus spécialement d la suite des pneumonies qui affectent des sujets alTaiblis par l'âge , par des maladies antérieures , par la misère ou les privations. C'est ainsi que sur IG individus qui ont succombé avec des abcès puliuODairesprimitifs, et pour lesquels on a tenu compte de l'état constitutionnel, je n'en trouve que deux ayant les attributs d'une bonne constitution ; tous les autresétaientplusou moins affaiblis par une ou plusieurs des conditions que je viens d'énumérer. La nature des causes occasionnelles exerce aussi beaucoup d'influence sur la terminaison de la pneumonie par abcès. Ainsi J. Frank (1) a prétendu que les collections purulentes des poumons, succédaient très fréquemment , aux pneumonies qui étaient l'effet d'une violence extérieure, ou à celles qui avaient été précédées d'une affection catarrbale des brouches. Je n'ai pour ma part encore observé aucun fait qui confirme cette opinion. Le même auteur signale avec plus de raison les corps étrangers qui pénétrent dans les voies acriennes , surtout ceux qui airivent par le larjrnx , soit que, s'enfonçant dans le poumon, ils le percent, le labourent et l'enflamment directement s tels sont le» épis des graminées ; soit que, s'introduisant dans l'une des bi-onclies, dans la droite spécialement , ils deviennent ainsi la cause excitante d'une pneumonie qui se développe dans un point plus ou moins éloigné ; j'ai précédemment rapporté plusieurs exemples qui le prou- Comme on a pu le voir à l'anatomie pathologique, lei pneumonies qui se sont terminées par la formation d'un abcès , occupaient presque toutes une étendue assez considérable de l'ortjane. La n'unîon du pus en foyer peut s'expliquer, tantôt par l'intensité de In maladie dont \n marche a été extrènienieot rapide, tantôt ou contraire par sa lenteur, par une bénignité