GANGRENE OU POUMON

des collections purulentes daiifr^'autres yiscères ou à l'extérieur. Leur existence doit toujours porter à rechercher s'il n*y a pas quelque phlébite, et dans les cas où on n'en trouve point il ne faut pas en conclure qu'il n'en existe pas , attendu que cette altération peut n'occuper, parfois qu'un point circonscrit d'une petite veine et échappe ainsi facilement aux inyMigations* Un grand nombre de phlébites passent aussi inaperçues parce qu'elles occupent les veines osseuses. Ce n'est point ici le lieu de discuter la valeur des théories qu'on a proposées pour expliquer le développement des abcès dont je viens de parler. Je dirû seulement que les expériences ingénieuses de M. le professeur Gruveilhier doivent nous porter à admettre qu'une certaine quantité de pus ayant pénétré dans le torrent circulatoire par suite d'une inflammation veinease > n'est point éliminé ; il agit alors comme un corps étranger^ ff apour effet de produire dans les .^ viscères parenchymateux^ et dans les poumons surtout ^ je n'ose dire des phlébites capiilaireSi car la chose ne me semble pas encore prouvée, mais des inflammations circonscrites qui parcourent rapidement leur période et se terminent en peu de temps par la formation d'un abcès. Celui-ci constitue donc une maladie idiopathique. Beaucoup de personnes comparent les abcès que je viens d'étudie^r ji la pneumonie lobulaire ; mais ces deux ordres de lésions n'ont aucun rapport entr 'elles j non-seulement elles sont essentiellement distinctes par la nature des causes qui président à leur développement , mais encore les caractères anatoniiques M>nt tout à fait différens. £n effet, la pneumonie lobulaire pr^fuite cette série de transformations qu'on observe dans les pneumonies ordinaires, et ce n'est que dans des cas fort rares qu'on la voit se terminer par des collections purulentes ; tandis que dans les pneumonies métastatiques une hémorrhagie interstitielle semble être le point de départ, Finflammation parcourt rapidement ses périodes, et amène presque nécessairement la formation de plusieurs abcès circonscrits.

ARTICLE IV

De la gangrène.

Je n'ai jamais rencontré la gangrène des poumons à l'autopsie des individus qui avaient succombé à une pneumonie primitive. Cependant plusieurs auteurs ont rapporté des observations pour

60 AN4TOMIE PATHOLOGIQUE.

prauverquerindainniaiioupulmonaii'e a pu quelquefois se tcrmîuerpar gangrène ; mais c'est là une quesLîoD que j'examinerai plus tard avec beaucoup de soin, et je discutera! alors l'importance des faits qui ont été invoqués en sa laveur. Toutefois, je dois dire, dès à présent, qu'il n'est pas rare de voir une portion plus ou moins considérable des poumons présenter à la fois une gangrène et un ou plusieurs degrés de la pneumonie.

La gangrène existant dans un tissu pulmonaire qui est en même tenips hépatisé , se présente avec des caractères différens. Ayant eu effet étudié le rapport de chacune de ces altérations entre elles sur 18 individus, voici ce que j'ai observé. Sur tous ces sujets, la pneumonie était parvenue au deuxième ou au troisième degré; si, chez quelques-uns, il 'y avait aussi un peu d'engouement, il u'cst pas bien prouvé qu'il fût de nature inflammatoire ; chez 14 de ces sujets la gangrène était au centre même de l'he'patisation ; 10 fois elle était caractérisée par uu vaste foyer envaliissantunc grande partied'unlobeou même d'un poumon et rempli d'une bouillie, ou d'un détritus noirâtre ou d'un gris verdàtrequi exlialail l'odeur caractéristique de la gangrène. Dans plusieurs de ces cas, la destruction était tellement étendue que la forme propre au viscère n'aurait pu se conserver si la coudie la plus extérieure du tissu pulmonaire, frappée d'iiépatisation rougeou grise dans une épaisseur de quatre i^ cinq millimètres, n'avait formé une sorte de coque enveloppant le foyer gangreneux {!).

Dans deui! cas la gangrène était disséminée çà et h à la surface et <lans l'épaisseur du tissu bépatisé ; elle se présentait alors sous forme d'eschares brunes, noirâtres, ou grises, oifrant tantôt une certaine résistance, mais le plus souvent tombant en déliqulum, etlaissant de'petites excavations noirâtres desquelles on faisait suinter uu liquide noir ou bistre qui exhalait la même odeur fétide que précédemment. Enfin, sur 3 des individus dont je parle, l'hépatisaiion cl la gangrène occupaient des poinls de poumon tout à fait opposés ou du moins assez éloignés les uns des autres, et séparés par un tissu entièicment sain , ou qui ne présentait qu'un peu d'engouement; comme si, dans

(l) Voir un fuit de ce genre dans le t. I du Jour, liebdom. <S3S, par

M. Nicud. — Vgir aussi diina un excellent travail M. Giiicit sur la Cun-

^rènt deipnumom, rob*n-. S. Gcc mè-i^t. IV. ...

GAI«Gft£If& BU POUMOif . §1

ces cas, les deux lésions paraissaient être inde'pendantes Tune de Tautre. ^"^

Nous avons vu pifëcédeniment que la gangrène avait été quelquefois observée sur les individus qui succombent avec des abcès pulmonaires. On se rappelle qu^, dans ces cas, la mortification frappe les parois du foyer dans une étendue plus ou moins considérable, ou bien c'est un fragment même du poumon, qui, isolé des parties voisines par le travail de suppuration, finit par se séparer complètement. Nous avons déjà noté Tune de ces deux formes de gangrènes chez le cinquième ou le sixième des individus morts à la suite d'abcès primitifs* La même complication a aussi existé plusieurs fois dans les abcès par perforation. Mais je ne l'ai jamais rencontrée dans les cas d'abcès métastatiques qui, de toutes les collections purulentes des poumons, me paraissent être celles qui &e compliquent le plus rarement de gangrène.

Ayant sur les causes et la nature de la gangrène pulmonaire, à peu près les mêmes opinions que Laënnec, je ne dois point m'étendre plus longuement sur les variétés que cette altération présente en anatomie pathologique. Je n'ai voulu déterminer que la manière dont la gangrène et l'hépatisation se comportent entre elles quand elles existent sur le même poumon. Nous avons vu que, dans la presopie totalité des cas, ces deux ordres de lésions étaient réunies vùji; le même espace et souvent confondues entre elles. Mais pouriAéterminer si c'est la pneumonie qui a produit la gangrène, ou si, aucontraire> c'est Teschare qui a déterminé l'inflammation des poumons, l'anaiomie patholo^que est impuissante pour le décider ; et, dans la solution de ce problème, il faut s'éclairer par la succession des symptômes et la marche de la maladie.

Il est une altération des poumons, consecacive à la phlegmasie des organes, que j'ai dû rapprocher de la gangrène, mais sur la nature de laquelle je ne suis pas encore fixé suffisamment. Chez un individu qui mourut au neuvième ou dixième jour d'une pneumonie droite, je trouvai la plus grande partie du poumon frappée d'hépatisation rouge et grise ; mais au centre même du lobe inférieur existait un point d'une étendue dé quatre ou cinq centimètres, qui , par sa couleur acajou et noirâtre , tranchait assez brusquement avec la teinte grise Jes prties voifûnès. Dans -^

nim uiKMooiQiiE.

ce même point, la substance du poumon était convertie en une sorle de pulpe inorganique sans mélange de caillots sanguins ; elle n'exhalait aucune espèce d'odeur, s'édiappait facilement sous an filet d'eau, et laissait k sa place uae excavation irregulière de deux centimètres de profondeur, dont les parois, imprégnées d'une couleur noirâtre, préseniaieni un grand nombre de filamens celluto-vasculaires. Cette altération n'avait pas les c&ractères d'un foyer apoplectique ; elle différait aussi de la gangrène par l'absence totale de l'odeur caractéristique. Cependant je crois qu'il faut considérer ce ramollissement comme une espèce de mortification du tissu pulmonaire, comparable à certains ramollissemens des centres nerveux. Une pareille lésion me paraît excessivement rare; je ne l'ai encore renconirée qu'une seule fois. Elle oSre, d'ailleurs, beaucoup de ressemblance avec celle qui a été décrite par MM. Cruveilhieret I>uplay. Le premier de ces auteurs rapporte (1) que, dans plusieurs cas de i^neumonies adynamiques terminées par la mort, il avait trouvé à l'autopsie un ramollissement particulier du tissu pulmonaire. Celui-ci était alors converti en une pulpe Inorganique offrant la couleur, la consistance, l'aspect de la boue, mais n'exhalant aucune odeur fétide. Les parties voisines étaient imbibées de pus ou d'un liquide grisâtre. M. le professeur Cruveilhier parait regarder celte altération comme différant de la gangrène ; c'eat d'après lui un ramollissement tout particulier du tissu pulmonaire. Dans le fait rapporté par M. le docteur Duplay (2), il s'agit d'une femme qui, ayant succombé au huitième jour d'une pneumonie, présenta â l'aulopsic une bcpatisalion grise encore incomplèie des lobes inférieur et moyen. A la base du lobe inférieur, la plèvre, séparée du poumon, formait une espèce d'ampoule qui, incisée, laissa échapper unliquide d'un gris sale. Le parenchyme, dans ce point, était profondément altéré ; il était ramoIli,grisâtre et comme macéré, lorsqu'on y versait de l'eau, on voyait le détritus du lissu pulmonaire former des filamens qui flouaient au milieu du liquide. Ce ramollissement n'olTrait point l'odeur de la gangi ène. M. Duplay le regarda aussi comme étant d'une nature particulière.

(l) AnatotH, path,, 13* liv. in-fol., lig. coloriëcs. ^ {i) Arehivei.i' série, t. I,p. I6i.

LESIONS COMCOinTAKTBS BK LA PNEUMOMII. iS

- Après Avoir expose les caractères anatomiques de la pneunonie et les variëtes qu'ils présentent, je dois, avant de passer 1^ rétude de Pétat chronique, exposer les autres altérations visoé^ raies qui compliquent le plus souvent les pUegmasies pulmonaires. *t

IicAmm. CMKoiitttut» de U pneuMonie aiguë. fl. -^ État des pUofts.

jta plèvre participe presque toujours à Tinflammation du poumon ; c'est ainsi qu'ayant noté l'état de cette membrane sur trente-cinq Sujets, j'ai trouvé chez trente-trois une pleurésie plus ou moins étendue. Deux fois seulement la plèvre fut trouvée pai^ laitement intacte, quoîÉ|ila la pneumonie ne fût point centrale et qu'elle eut envahi les couches les plus superficielles de Forgane. En général, la pleurésie était limitée aux points occupés par la pneumonie. On voyait à ce niveau la plèvre viscérale tapisseie par une ou plusieurs fausses membranes plus ou moins épaisses; je les ai trouvées plusieurs fois tellement minces et transparentes, qu'elles eussent facilement passées inaperçues si on n'eût gratté avec l'ongle la surface du poumon, ce qui suffisait pour les détacher. En général, indépendamment de ces busses membranes qui font souvent adhérer faiblement les deux surfaces contiguës de ta plèvre, on trouve encore, dans la cavité de cette membrane, une ou plusieurs cuillerées d'une sérosité trouble , ou bien quelques flocons albumineux. Sur trois cadavres j'ai vu la pleurésie s'étendre beaucoup au-delà des li* mites de la pneumonie ; une fois elle était générale et avait produit un épanchement séro-albumineux très abondant.

II résulte des relevés publiés par quelques auteurs, qu'aux deux extrêmes de la vie la pleurésie accompagne moins souvent la pneumonie que dans Tâge adulte. Ainsi MM. Hourmann et Dechambre, ayant décrit l'état de la plèvre dans sbixante cas de pneumonies mortelles, ont trouvé vingt-deux fois seulement des traces d'une pleurésie récente (1). Chez les enfans la proportion des pleurésies est moins considérable encore. Le docleur Guming dit en effet que, dans toute la période de l'enfance,

(I) Archives i t. X, a* série, p. S 96.

64 à - AN^ITOMIE PATHOLOGIQUE.

il avait rarement trouvé la plèvre participant à Tinflainination des poumons (i), mais cet auteur ne justifiant son opinion par aucun résultat numérique, on pouvait douter de son exactitude si elle n'eût été confiimée par les observations de MM. Yalleix et Yernois. Ces médecins ont vu que, sur 123 cas de pneumonie chez des enfans âgés de moins de 8 mois , il n'y en avait que 20, c*est~à-dire moins d'un sixième, chez lesquels Tiaflammation de la plèvre fût réunie à celle du poumon. Ces résultats sont donc en opposition avec. les idées de Dugès, qui prétendait quel'hépatisation existait presque toujours avec la pleurésie (2) . Chez les enfans plifs âgés, au-dessus de 2 ans par exemple, la pleurésie se rencontre un peu moins rarement, comme cela résulte surtout des recherches de MM. Rilliet et Barthez.

$ II. — De Cétat des br&Hehes,

L'examen des bronches nous offre à considérer : 1^ le calibre de ces conduits; 2*^ la coloration, l'épaisseur et la consistance de la membrane muqueuse qui les revêt ; 3*" les liquides ; 4° enBn les fausses membranes contenues dans leur cavité.

l*' Calibre, J'ai noté le calibre des bronches sur 18 sujets, et dans aucun de ces cas elle&.n'étaient dilatées. Laënnec, MM. Andral, Ghomel, Hourmann et Dechambre ne paraissent pas non plus avoir observe, dumoins fréquemment, la dilatation desbron* ches chez les adultes et les vieillards qui succombèrent, à une pneumonie aiguë. Cependant , il y a quelques années le docteur Ward> médecin du dispensaire de Birmingham, a publié (3) quelques redierches pour prouver que Tinflammation avait quelquefois pour résultat de produire la dilatation des bronches qui sont dans les portions liépatisées. L'auteur cite trois observations en faveur de son opinion. Dans la première il s'agit d'une petite fille de 15 mois qui fut brûlée au commencement de 1836 : depub lors elle cessa de jouir d'une bonne santé ; elle mourut d'une pneumonie dans le courant d'avril ; l'autopsie montra une hépatisation du lobe inférieur; les bronches offraient dans les points les plus enflammés, une dilatation générale telle que la sonde

(l) Obser, on the perip, of chiIdreny'DnhMa trans., y. 5. (3) Recherches sur les maladies les plus importantes et les moins connues des enfants nouu,-nés. Thèse de ISSI, n*' 64, p. 27. (3) The London médical Gazette^ ISSS.

LESIOIfS CONC^MlTANrfS DE LA P^Tl^LMOMlË. 65

péûétrait aisément dans toute leur étendue, jusqu'au«dA860us de la plèvre ; dans les antres portions du poUinon où rinflammaiion avait été moins vive, les bronches étaient beaucoup moins dilatées.

Un deuxième enfant , âgé de huit ans , mourut d'une pneur monie rnbéolose; les deux poumons étaient hépatisés à leur base^ et au niveau des points les plus altérés les bronches étaient généralement dilatées. Enfin la troisième observation publiée par M. Ward est relative à un enfant scrofuleux âgé de trois ans, qui mourut avec des symptômes de gangrène pûlmocaire. L*autopsie fit constater des points gangreneux à la paitie supérieure du poumon droit; les parties postérieures inférieures étaient hépatisées et les bronches correspondantes dilatées. Mais ces faits ne prouvent pas qu'il y ait eu une corrélation dialecte entre la pneumonie et la dilatation bronchique. D'ailleure quelques autres détails anatomiques eussent été nécessaires ici pour déterminer si l'altération des bronches était récente on ancienne. Quoi qu*il en soit, les recherches de MM. Rilliet et Barthez sont venu confirmer l'opinion du docteur Ward. Ces auteurs signalent en effet la dilatation des bronches comme une altération fréquente chez les sujets qui succombent à là pneumonie, puisqu'il Tont rencontrée surplus du quart dies cadavres ; cette dilatation se présentait sous deux formes distinctes affectant tantôt le trajet du canal, d'autres fois bornée à ses extrémités.

Les bronches dilatées occupaient parfois une grande portion du poumon : d'autres fois l'altération était très circonscrite; mais toujours, sauf dans un cas, ces bronches étaient au centre d'un tissu hépatisé ou carnifié.

Cette dilatation des rameaux brondiiques , dont MM. Rilliet et Bftrthez ont rencontré de si f réquens exemples, était-elle consécutive à la pneumonie, ou bien a-t-elle précédé de longtemps cette dernière affection. Il est difficile de résoudre cette question ; toutefois si on réfléchit qu'à l'exception de deux cas , les parois des bronches dilatées n'avaient subi aucun épaississenlent^ il est rationnel de supposer que cette dilatation datait de peu de temps, et qu'elle a du se faire pendant le développement de la pneumonie elle-même. En supposant ce fait démontré , dironsnous, avec le docteur Ward^ que raugmejutation dans le calibre

06 AMATOHIE FATUOLOGIQDE.

des bronches dépendait d'un ramollissement morbide des tls> sas, par cela seul qu'elle n'existait que dans la portion du poumoD hépatisée? Rien ne saurait justiGer cette supposition. MM.Rillietet Bartlieî trouvent plus rationnel d'expliquer l'ampliation des broucbes d'une manière toute mécanique , par la eécrétion abondante et le séjour prolongé des mucosités purulentes dans I'int£neur des canaux bronchiques. Cette manière de voir a quelque fondement. IL ne tant pas oublier en eifel que tous les cas de dilatation broncliique dont nous venons de parler ont été observés chez des enfans, dont la poeumonie, comme nous le verrons plus tard, est souvent précédée de bronchite capillaire. Or, il résulte des recherches pubUées récemment par M. le docteur Fauvel (1), que chez tous les enians qui suc- GOmbent à celle dernière maladie , od trouve que le calibre des bronches a subi une dilatation générale A partir des divisions moyennes ; ce qui s'exphque par la gjraade quantité de liquide qui s'accumule incessamment dans l'arbre brondiiquc et qui est difficilement expulsée, à cause de l'épuisement des forces- Ainù je conclus de ce qui précède que dans les cas où la dilatation des bronches qu'on trouve dans les parties hépatisées chez les enfans n'est pas l'eftet d'une maladie antérieure , on doit l'attribuer bien moins à la pneumonie qu'à la bronchite capillaire, qui dans le jeune âge précèd<: ou complique la plupart des phlegmasies des poumons.

Après la dilatation des bronches je dois dire un mot de celle des vésicules.

Un anatomiste moderne a prétendu que lorsque le parenchyme pulmonaire devenait inpcmtéable connue dans la pneumonie, etc., un emphysème survenait inévitablement, et que celle lésion secondaire étail toujours proportionnée à l'étendoe du poumon devenue impropre à la respiration Je regrette de ne pouvoir soumettre cette opinion à l'analyse des faits , attendu que je n'ai pas suffisamment décrit à l'auiopsie l'étal des vésicules pulmonaires.

Toutefois l'opinion dont je parle mérite d'autant mieni d'être examinée que l'emphysème vésiculaire paraît ne pas être très rare sur le cadavre des enfans morts de pneumonie ; mais dans ces derniers cas , il serait important de rechercher si la

(l)Tliéiiidc A»*0 Sw la tronchiU capillaire, p. 40,

LÉSIONS GOVOOmTARTJU JDB ItA fV^UMONIB. W

£Iatatîoii des résicules ae\ remarque indistinctement dans toutes les espèces de pneumonie de l'en&nce ou bien seulement dans celles qui sont consécatiyes aHK faronchites capillaires.

2^. ColorûHon, épaisseitry consU^i^nt^ de la membrane mu^ gueuse. Dans les douze cas ou fai examiné la memlMrane mu* queuse celle-ci était d^un rouge obscur, bleuâtre ou vineux, dette coloraticm commençait généralement à la bifurcation de la tFacbée ^ et elle était d'autant plus foncée qu'on s'approchait davantage des dernières ramifications bronchiques. Ces rougeurs étaient irr^Ulières éi formées par des arborisations fixes, ou bkn elles étaient uniformes , et dans ces cas elles étaient souvent iwoduites [par les tissus sub jacens ; si alors cm détachait la membiane muqueuse on la trouvait grisâtre ou tout à fait pâle. Elle ne m'a jamais paru ni boursoufflée, ni épaissie, ni amincie ; une seule fois elle était un peu friable au niveau des parties malades. Toutefois cette partie de mes recherches laisse beaucoup ji dénrer ^ je me suis contenté en effet d'apprécier la consistance de la muqueuse ea Va grattant avec Tongle : il eût été préférable sans doute de former des lambeaux ; mais il est assez difficile d'en détenir, surtout dans les petites bronches. MM. Rilliet et Barthez ont ^ouvé le même embaitas ; d'ailleurs ils paraissent avoir rarement constaté le ramollissement de la muqueuse des bronches. Celle*ci parait être également intacte chez la plupart des enfans nouveau-^s qui succombent k la pneumonie ; c'est ce qui résulte du moins des recherches de M. Yalleix. M. Yernois n'a trouvé que 13 sujets sur 104, chez lesquels il y eut des altérations appréciables des bronches. Elles consistaient en une rougeur et une friabilité notable de la muqueuse; les mêmes lésions se rencontraient dans la trachée (1). Ainsi donc Touverture des cadavres des sujets qui ont succombé à une pneumonie ne révèle l'existence d'une bronchite bien réelle que dans des cas assez rares. Je ne saurais donc partager l'opinion de M. Andral qui regarde la phlegmasie des bronches comme accompagnant constamment l'inflammation du parenchyme pulmonaire (2); la rougeur plus ou moins intense delà muqueuse que M. Andral signale comme constante ne peut

(i) Cliniq, de» enfants nouveau-nés, Paris^ 4 858 , p. 72, (a) CUniq.j «<> édiU t. III, p. 473,

à elle seule carncirriscr une phlegmasie ; pour cjue a:lle-cî soit tei'iaine, it est ut- cessa ire que ic lissu meuiliiaueux ait subi quelque modification inipottantc dans sa consiïlance ou son cpaîsseiir. La roujjeur existant seule , ue peut indiquer qu'un élat de con{;esiion active ou passive.

li" Liquides. — Les bronches contiennent le plus souvent une plus ou moins grande quautilê de liquide ou de mucus blanchâtre ou colon:. Mais mou altenlioi] a été rarement fuée sur ce point* ou du uioias je n'en ai pas suftisamment tenu comple dans mes notes. Il paraît, toutes choses égales d'ailleurs, que ces liquides sont beaucoup plus abondans chei les cnfans el lea vieillards que chez l'adulle. Chez les premiers ils produisent peut-étrp la dilatation des bronclies qu'on a fréquenmienl reiiconlréechez eux. Gheziiuclques vieillards la quantitcdes liquides bi-onchiques est iclknient considérable qu'ils obstruent tous les canaux aériens et refluent assez souvent jusque dans l'arrièrcgorpe. La présence des mucosités, leur abondance indique-t-elle l'existence d'une inflammation des bronches? S'il est vrai de Aire que Ips bronchilcs capillaires s'accompagnent presque toujours d'une accumulation assez considérable de liquides séreux dans les convenir aussi que fréquemment l^s inde quantité sans qu'à l'aulojisie on 'une phlegmasie de la muqueuse, ivé aujourd'hui qu'une supersécrétion subordonnée à un état pblegmasique.

voies aériennes , "il faut mucosités existent en jjn puisse constater 1' D'ailleurs il est bien pt

t pas nécessai

Je dirai aussi que fréquemment on ne trouve les mucofilés e aussi grande abondance d.ins les tuyaux aériens que pane que l'expecloration a cessé de se faire dans les derniers jours de l'existence, ù cause de la faiblesse des malades. C'est ce qui explique en partie pourquoi les liquides bronchiques sont plus abondans chez les entants et les vieillards.

4° Fausses membranes, — Je n'ai jamais rencontré de fausses membranes dans la cavité des bronches. Cependant quelques auteurs en ont rapporté plusieurs exemples. Aussi Lobs tein, dans un travadqu'ila inséré dans les^'ïA(Veîmeyicafes(/^5irfli6ourg(l), dit que , dans le troislènie degré de la pneumonie , il avait fréquemment trouvé leabronchcs bouchées par une substancecoucnneuse, solide dans ks gros rameaux, et quelquefois creuse dans

(■>INM-,m.i..i8ôJ,p.!

LESIONS CONCOIflTANTES I>E lA PNFJTMONIK. G9

les petits , d'où on pouvait l'extraire sous forme de tubes. La muqueuse bronchique était manifestement enflammée dans les points correspondais. M. le docteur Reynaud parle également (1) d'une matière plastique pouvant exister dans les bronches d'un petit calibre , s'y présentant sous la forme de cylindres solides, dont l'effet est d'en déterminer la complète oblitération. Ce genre d'altération , quand il a son siège dans les ti*ès petites bronches, et qu'un grand nombre d'entre elles se trouvent simultanément affectées , constitue ; d'après M« Reynaud y une forme particulière de pneumonie. Enfin , M. le docteur Nonat a réuni dix observations de pneumonies compliquées de fausses membranes dans les bronches , et qui furent recueillies daas les hôpitaux de Paris pendant l'épidémie de grippe de 1837, Ces concrétions étaient libres ou adhérentes dans les bronches des lobes hépatisés, et présentaient pour la plupart les caractères physiques et chimiques des fausses membranes du croup bronchique (2).

La présence de concrétions polypîformes ou membraneuses dans les bronches est une lésion fort rare dans la pneumonie. Si parfois elfe s'est montrée plus fréquemment que de coutume , elle se liait ordinairement à quelque influence spéciale de constitution médicale ou épidémique. Elle ne constituait d'ailleurs qu'une complication.

J IIL — Etat des ganglions bronchiques.

Je n'ai examiné l'état des ganglions bronchiques que sur neuf cadavres; et, chez sept, j'ai constaté qu'ils étaient le siège de quelque altération récente. Ainsi , leur volume était plus considérable, i(s étaient plus ou moins ramollis, friables, parfois diffluens; plusieurs fois il avaient une couleur rouge ou liede-vin , ou bien iU étaient nuancés de rose , de gris et de noir, suivant la qusgatité de matière colorante pulmonaire qui les avait pénétrés. Une seule fois j'ai reconnu du pus infiltré dans leur parenchyme , mais jamais ce liquide n'a été réuni en un seul foyer de manière''à former un abcès. Dans un cas je n'ai trouvé qu'un seul ganglion altéré 4 dans tous les autres on en

(h) Dictionnnaire en 25 vol., t. VI, p. t8. -^Mém, de VAcad, royale de Médecine, Paris, 1 835, t, IV, p. 1 36.

fa) Archh'es gcnérnles de médecine^ S" série, t. II, p. 2J4.

VO ANATOMIE PATHOLOGIQUB.

comptait plusieurs , et raltération était géoéralement paryeniie dans chacun d'eux à des degrés diffe'rens. MM. Rilliet et Bartfaez ayant également examiné l'état des glandes bnmchiqaai chez les enfans morts de pneumonie, les ont souvent trouvés vo* lumineux, ramollis, rouges ou pâles. Il est inutile d'insister pour prouver queraltération des ganglions bronchiques que je viens de décrire est produite par un travailiuflammatoire. C'est une in** flammation symptomatique de la pneumonie, analogue à ees en» goi^emens douloureux que nous observons si souvent à l'extérieur dans les gangUons superficiels qui reçoivent les vaisseaux blancs arrivant des parties enflanunées. La phlegmasie dca -gangUons bronchiques marche en général beaucoup plus lentement que l'inflammation du tissu pulmonaire : c'est ce qui explique pourquoi, même lorsque la pneumonie est arrivée au troisième degré, on trouve si rarement du pus, même à l'état d'infiltration, dans la glande bronchique. Cependant^ dans quelques casexceptionnels le travail de suppuration peut marcher plus vite, et un véritable abcès avoir lieu. Ainsi , M, le docteur Fauvel rapporte que, chez un enfant mort de pneumonie, il avait trouvé les ganglions bronchiques généralement volumineux , rougeâtres ou un peu jaunâtres et ramollis: l'un d'eux , placé à la racine du poumon droit; à l'angle rentrant de la bif urcatioo des bronches , était converti en un foyer purulent qui simulait un abcès ou une caverne pulmonaire , d'autant mieux que le tissu pulmonaire environnant était hépatisé* D'ailleurs, aucun ganglion ni aucun autre organe ne contenait de matière tuberculeuse (1).

$ rV.«-« £lat du ca»r U des gros vaisitaux,

La consistance du cœur , la quantité plus ou moins considé» rablc de sérosité épanchée dans le péricarde , n'ayant pas été notée , ou ne l'ayant été que vaguement , je n'en parlerai pas, mais j'étudierai avec quelques détails l'état du sang qui est cou* tenu dans le cœur et les gros vaisseaux.

Dans le cœur de tous les cadavres des sujets morts de pneu* monie , j'ai trouvé constamment du sang en quantité plus on moins considérable , tantôt fluide , le plus souvent coagulé et formant des caillots , les uns noirs, mous et friables , les autres

(4) Arch,, 5* sdrie, t. VD, p. 77.

LÉSIONS GOUfCOMlTAirn» DS LA PHBUMOHIK. 71

jaunâtres , denses^ élastiques et glutineux. Â l'exeepdon de deux individus chez lesquels les carités du coeur avaient subi une grande distension par Feffet de l'accumulation des caillots , Je n'ai pas observé que sur les cadavres des pneumoniques l'organe fût sensiblement plus volumineux que sur les sujets emportés par d'autres maladies aiguës étrangères au poumon.

Parmi les vingt-cinq individus dont je parle il en est cinq dont les cavités du cœur ne contenaient plus de sang fluide ; mais elles étaient plus ou moins distendues par des caillots décolorés , jaunâtres, fibrineux» élastiques, un peu humides pour la plupart, adhérens aux parois des ventricules et des oreillettes ou entor^ tilles entré les colonnes charnues et les tendons des valvules. Us étaient toujours plusabondans et plus volumineux dans les cavités diDÎtes que dans les cavités gauches; ils se prolongeaient parfois dans les veines pulmonaires^ dans les veines caves^ mais surtout dans l'aorte thoracique et dans l'artère pulmonaire ^ chez trois cadavres, a^antpoursuivi les ramifications de ce dernier vaisseau dans les poumons, je les trouvai pour la plupart obstruées par des caillots de même nature que les précédens et dont quelquesuns adhéraient assez fortement aux parois. Sur quatre autres cadavres les caillots étaient aussi volumineux que précédenunent; mais ils étaient pour la plupart noirs, mous, et se laissaient facilement diviser à la moindre pression; toutefois on rencontrait aussi chez tous ces sujets quelques concrétions fibrineuses et décolorées f qui étaient généralement appUquées sur les parois ou entortillées autour des colonnes charnues, et qui se propageaient à l'origine des gros vaisseaux artériels. Sur quinze cadavres, c'estià-dir echez les trois cinquièmes, le sang trouvé dans le cœur était noir, fluide ou réuni en caillots noirâtres, mous et friables, sans aucun mélange de caiUots fibrineux. Enfin un seul cadavre n'a présenté aucun caillot, ni dans le cœur ni dans les principaipL vaisseaux ; le sang était partout fluide.

L'aorte , les cavités du cœur ont été examinées avec soin dans tous les cas qui précèdent, et jamais, même lorsque les caiUots adhéraient fortement à la membrane interne , celle-ci n'a présenté aucune modification d'épaisseur ou de consistance.

L'âge , le sexe des malades , le siège , le degré de la pneumonie ; l'époque plus ou moins avancée de la mort ; le traitement

7Î ANATOMlf PATBOIjOGIQUS.

mis en usage, ii*ont paru exercer aucune influence sur Taspect du sang contenu dans le oœor. Il n'y a même pas eu de rapport constant entie l'état du sang tiré pendant la vie et celui qui existait après la mort dans les gros vaisseaux et dans le cœur. G*est ainsi que sur onze des individus dont les caillots contenus dans le cœur étaient noirâtres et mous , il y en avait neuf dont le sang extrait de la veine et souvent à une époque voisine de la mort, avait présenté un caillot dense, et s'était recouvert d'une couenne inflammatoire , épaisse et consistante. Dans deux cas seulement le sang des saignées avait été mou, diffluent et à peine couenneux. Chezles sujets qui présentèrenl les caillots fibrineax, denses, élastiques, dont j*ai parlé en premier lieu , le sang tiré de la veine pendant tout le cours de la maladie avait toujours .présenté un coagulum épais^ dense et couenneux. La forme de la maladie paraît avoir quelque influence sur l'aspect du sang. Ainsi tous les malades, au nombre de six 9 qui ont succombé avec des symptômes typhoïdes très marqués ou pendant la constitution grippale de février 1837 , ont présente dans le cœur des caillots exclusivement noirs et mous f méle's rarement à quelques portions jaunâtres , denses et fibrincuscs. Pour connaître l'influence que la pneumonie pouvait exercer sur l'aspect du sang contenu dans le cœur, j'ai examine quel était l'état de ce fluide chez ceux qui avaient succombé à d'autres affections. Ainsi chez un peu moins de la moitié des individus qui sont morts de fièvres typhoïdes, le sang a présenté des caillots fibrineux plus ou moins rares ; constamment ils étaient unis à des caillots noirs peu consistants. Chez plus de la moitié des cas le sang était fluide ou ne présentait que quelques grumeaux noirâtres. Sur vingt femmes qui succombèrent à la péritonite puerpérale je trouvai du sang noir et fluide dans le cœur chez huit; sur un nombre égal on trouvait aussi une certaine quantité de caillots noirs et mollasses; enfin ce ne fut que sur trois cadavres que je rencontrai quelques caillots fibrineux et denses ; mais ils existaient exclusivement dans l'oreillette droite , sans adhérer à ses parois ; du sang fluide était contenu dans les autres cavités. J'ai obtenu le même résultat chez les sujets emportés par des fièvres éruptives. Il en fut à peu près de même pour huit sujets qui ont succombé rapidement, sans fièvre^ à des maladies cérébrales; les caillots trouvés

LisiOMS CONOOMITAtlTfiS J>B LA PNBUM0N12» 73

dans lec œnr étaient yolummeux , mabib étaient. en grand partie noirs et mous. Enfin parmi les mabdies chroniques qui ont amené b mort sans exciter de mouvement fébrile, du moins considérable, lea affections organiques du cœur sont celles qui présentèrent à l'autopsie les caillots les plus abondans ; mabsv^ vingt-deux cadavres que j'ai examinés , un seul a offert les caillots denses ; fibrineux, sans mélange de caillots noirs, tandis que chez tous les autres sans aucune exception les premiers étaient rares en comparaison des seconds.

On peut se convaincre par ce qui précède que de tous les individus qui succombent aux diverses mabdies aiguës ou chroniques dont j'ai parlé , ceux qui meurent de pneumonie sont les* seuls qui présentent à peu près constamment des caillots dans le cœur ou les gros vaisseaux , puisque, en effet, nous ne les avons vu manquer qu'une seule fois sur vingt-cinq. Chez dixneuf les caillots étaient entièrement noirs et mollasses ^ ou bien ib étaient mêlés à quelques concrétions fibrineuses , e^ sous ce rapport il n'y avait pas une bien grande différence entre les sujets morts de [pneumonie et ceux qui avaient succombé à d'autres mabdies. Mais dans un cinquième des cas les caillots trouvés dans le cœur furent tout-à-fait décolorés , denses, élastiques, entortillés entre les colonnes charnues ou aàhérens aux parois ; disposition que j'ai rencontrée sur quelques sujets morts d'autres maladies ; mab je n*ai jamais vu ^ concrétions aussi marquées ni en proportion aussi grande que dans la pneumonie.

Ainsi se trouve confirmée l'opinion émise par Burserim (», savoir que la pneumonie doit être regardée comme une cause dc^ concrétions poljpeuses du cœur. M. fiouillaud (2) a dit qu'on devait poser, en loi d'anatomie pathologique, que les concrétions sanguines existaient constamment chez les sujets qui succombent à une pleuro-pneumonie aiguë, franche, bien caractérisée et parvenue à son 2e ou 3e degré. Si par concrétion sanguine , M. Bouillaud avait voulu désigner indistinctement tous les coagulum noirs ou jaunes , mous ou denses , qui peuvent se former dans les cavités du cœur, la loi pourrait être

(4) InsU medlcinœ, tom.IV, p. 235.

(a) L'Expérience, t. III, p. 545. — Traité cliniç» des mal. du cœur, , 2» édition, Paris, 4 841, t. II, pag. 716.

74 ANATOlflK PATItOI.OOiquE.

peut-être vraie , quoique on pût reprocher à l'auteur de l'avoir établie d'tiprès un trop petit nombre de faits, et de n'avoir pas rechercbé si cette loi était sGulunienl applicable âla pneumonie ou à tout autre état morbide. Mais pat concrétion sanguine, M. Bouillaud n'ayant voulu parler que des cnillots jaunea , gtulincus , décolorés, je crois qu'il a émis une proposition beaucoup trop générale, comme cela résulte d'ailleurs des faits que je viens d'analyser.

Des concrétions analogues & celles dont je viens de parler peuvent également se former dans les gros vaisseaux. J'ai déjà dit que les caillots (ibrïneux du cœur sr continuaient asseï souvent dans les vaisseaux ortériels et veineux qui partent de cet organe ou qui y aboutissent. M. Dalmas a rapporté à ce sujet un fait extrêmement remarquable d'oblitération dcl'aoïle par un caillot Bbrineux récemment formé; mais je reviendrai plu.^ au lonj; sur cette curieuse obsei-vation , lorsque je traiterai des complications qui, dans le cours des pneumonies , survi'jnnent du c6té des orj-anes circulatoires.

Les concrétions qu'on rencontre dans le cœur ne se développent pas à la même époque. Nul ilouteque ces caillots noiiâtres et mous plus ou moins volumineux qui sont libres dans les cavités du cœur, et surtout dans les cavités droites , ne se soient formes après ta mort ; car ils présentent tous les caractËres des caillots recens. Quant à ces masses qui sont formées A la fois par un mc'Iange de caillots noirâtres et Sbrineux , libres ou adhéreni aux paiois, quelques-uns pe uven t se concrète r pendant l'aponie j mais je crois que la plupart se forment après la mort , comme je le démontrerai bientôt expérimentalement. Quant aux concrétions glulineuses, élastiques entortillées, entre les valvules, ou qui adbèrent indmement aux parois du cœur ou des vaisseaux, je Crois qu'elles se forment un ou plusieurs jours avant la mort, ou au plus tard pendant l'aj^onie. And, Pasta (1), qui le premier osa s'élever contre la doctrine des polypes du cœur, soutint que toutes les concrétions, de quelque aspect qu'elles fussent, se développaient après la uioil ; il ne faisait pas même une exception pour les caillots flbrineux ndtiérens, qu'il comparait, avec Zollincoffer , à la couenne du sanjj {2}. Pasta avait prétendu

(l) Epiii. de Card. Polfpo.

(1) Deiedibm, tpist. XXIV, 4 Bu.

LISSIOVS CMCOWTTAVTBS DE LA PNEUMONII. 75

pouvoir produire à yolontë toute espèce de concrétiovi sanguine, n af&rme en effet que si on reçoit le sang dans les yentrkules du cœur d'un bœuf , il adhérera à leurs parois de la même nar nière que les polypes , pourvu que le sang soit conenneux. J*ai répété six fois Texpérience de Pasta. J'ai reçu dans un cœur humain, préalablement vidé et lavé, une certaine quantité de sang au moment où ce liquide était extrait de la veine d'individus atteints de rhumatisme articulaire fébrile ^ ou de pneumonie. Le sang était conservé dans le cosur dans un repos parfait, et à l'abri du contact de l'air. Vingt-quatre heures après» examinant le résultat de l'expérience , j'ai constamment yu le sang réuni en caillots noirs, mous, peu adhérens; dans la moitié des cas il y avait également quelques portions fibrineu^ di^ tinctes ou mêlées au caillot noir et occupant la surface. Mais je n'ai jamais vu de concrétions entièrement jaunes , denses, élastiques, adhérentes, entortillées autour des colonnes charnues , semblables enfin à celles que nous avons rencontrées sur un cinquième des sujets morts de pneumonie.

Gomment expliquer la formation des concrétions fibrineuses, et quelle en est la cause? Burserius, que j'ai cité précédemment , regardait la diathèse inflammatoire comme, étant une des causes de ces concrétions. Il est certain qu'on ne peut révoquer en doute l'influence qu'exerce dans leur production l'exisr tence d'une phlegmasie quelconque, mais surtout d'une pneumonie excitant un mouvement fébrile intense. C'est ainsi qu'ayant recherché comparativement l'état des caillots dans le cceur de huit sujets morts sans complication de phlegmasie, dans la dernière période des maladies organiques pour la plupart cancéreuses , j'ai trouvé constamment , quelle que fût la longueur de Tagonie, le sang partout fluide, décoloré ou réuni en caillots noirs, très mous et peu abondans. Tandis que, chez huit autres sujets qui , dans le cours d'une maladie organique arrivée à la même période , avaient été emportés par une phlegmasie intercurrente (péritonite, arachnitis et pneijunpnie), les caillots étaient plus volumineux, plus abondans, plusieurs étaient denses et flbrineux ; ces derniers étaient plus nombreux dans le cas où il y avait eu pneumonie. Ces faits dénu>ntrent donc d'une manière positive l'influence qu'exerce le mouvement fébrile dans la production des caillots fibrineux. Si Ton

7fi »N»TO.MIE PATIIOI.OCIQIIK.

demande comment s'exerce celte in&uence de la fièvre, j'avouerai tout à fait mon impuissance poui- l'expliquer. Nous ne pouvons ici que constater des coïncidences , sans saisir précisément la cause intime du pbénoniène. Nous voyons dans la pneumonie un apjiareil fébrile intense, coïncidant avec une au^mentalioQ dans la plasticité du sang. Il est donc naturel de penser avec quelques auteurs anciens que les concrétions fibiiiieuses du cœur se fui ment suivant le inênie mécanisme que la couenne pleurétique.

Les expériences de Pasta sont venues conlirmer cette manière de voir. Enfm les observations microscopiques de Malpighi l'ont encore rendue plus probable. On sait en effet que ce célèbre,médecin, dans son petit écrit de Poîjpo cordû, en indiquant la structure fibrineuse de la concrétion, lelle qu'il l'a vue avec le microscope, affirme que c'est absolument la même que celle du sang coagulé à l'état sain, et que celle aussi de la portion de ce Jluide qui forme la couenne inflammatoire. S V. — £'lat des voies dîgr.vhet.

Estomac. — Chez les sujets qui succombent A la pneumonie, il u'est pas rare de rencontrer nu certain degré de ramollissement de lamembranemuqueuse de l'estomnc. C'est ainsi que cliez 24 individus dontla muqueuse gastrique fut examinée avec soin, 6 ou un quart présentaient un ramollissement de cette membrane avec ou sans amincbsement, et dans une étendue variable. Cette proportion paraît être un peu plus considérable que celle que M. Louis avait trouvée dans les faits analysés par lui (1), Dans la moitié des cas le ramollissement était borné au grand cul-de-sac ; dans l'autre moitié on l'observait également sur l'une et l'autre face. Une fois j'ai trouvé sur la grande courbure uue ulcération, grosse comme une lentille, et qui paraissait avoir été produite par l'éméii que qu'on avait administré à bautc dose. Enllu, ^ur un cadavre, je trouvai toute h face postérieure de l'esloniac d'un blanc mat, et il suffisait de la plus léc,ère pression pour la déchirer et la réduire tn pulpe- C'éiait probablement un exemple de digestion des parois de l'estomac par le suc gastrique dont on a cité d'assez nombreux exemples.

H)Fiivr<;Mrfhoi.lfs,i'^<ïvU Par«, IStI, 1. 1, p. ta;.

LÉSIONS COHGOMlTVIirTàS DtJUA MOIOMONIE. 77

Tous les indiTÎdus qui ppt offert à Tautopaie un certain degré de rainoiliseement avaient pris pendant un on plusieurs jours la potion stibiée. Ësl-ce à cette n^édication pourtant qu'il faut attribuer l'altération de la membrane muqueuse ? Je ne le pense pas; car presque tous lés autres qui ne présentaient pas la même lésion, avaient pourtant été soumis au même traitement. MM. Ghomelet Genest , sur 24 sujets morts de pneumonie j ont vuhuit fois le ramollissement de la muqueuse gastrique; sur cea 8 individus, 3 seulement avaient pris pendant un ou deux jours rémétique à haute dose, tandis que sur les 16 autres qui n'of« firaient pas cette lésion, près de la moitié avaient été soumiaàla^ même médication et dans les mêmes circonstances, en sorte que ce n'est pas à l'influence de ce moyen que Ton peut attribuer la fréquence du ramollissement de la muqueuse gastrique dans les cas de pneumonie dont je parle (1). D'ailleiu's le ramollissement n'est point particulier à la pneumonie ; on le re-. trouve à peu près aussi souvent dans le cours des autres maladies aiguës^ et même un peu plus fréquemment dans la. fièvre typhoïde que dans toutes les autres afiections (Louis). J'ai prouvé que le ramollissement était indépendant de la médication, comme il l'est du siège qu'occupe la maladie elle-même. M. Louis , qui le premier a fait connaître ces faits , les a aussi interprétés d'une manière fort juste. On doit admettre aujourd'hui avec cet habile observateur, que dans un certain npinbre de cas où une affection aiguë donne lieu à un mouvement fébrile de quelque durée , la membrane muqueuse de l'estomac devient, à une époque variable de la maladie , le siège d'une lésion plus ou moins grave, suivant la disposition du sujet (2). Le ramollissement est-il de nature inflammatoire ? Ce n'est pas le lieu de le discuter. Je dirai pourtant que lé^ faits que j'ai observés tendent à faire croire le contraire ; car on ne retrouvait autour de la partie ramollie aucune des lésions caractéristiques d'un travail inflanmiatoire. D'ailleurs M. Louis émet les mêmes doutes que moi sur la nature phlegraasique du ramollissement de la muqueuse gastrique.

2** Intestins. — La membrane muqueuse de Tintestin grêle et du gros intestin a été presque toujours incomplètement exa-

(l) Leçons sur la fièvre typhoïde, Paris, IS34, p. 241. (a) Fièvres typhoïdes, 2« édit 1. 1, p. 1 36.

78 it»T01ll£ PITBOLOCIQUE.

minée par moi ; je n'ai guère nolé que le degré d'injectioa qui était considérable dans deux cas seulement. Quant à sa consistance et à son épaisseur, ne les ayant guère recherchées que dans un ou deux points, il me serait impossible, aujourd'hui, d'aflirmer qu'elle fût à peu près intacte dans toute son étendue. Aussi je n'analyserai point me» observations sur ce sujet j d'ailleurs la science est suffisatnment fixée à présent sur l'état de la membrane muqueuse intestinale , chez les sujets qui succombent à une pneumonie. Il lésulte, en effet, des observations de M. Louis, que l'intestin comme l'estomac s'affecte consécutivemenl à un mouvement fëbiile qui a une certaine durée ; il parait même que le ramollissement de la muqueuse intestinale est plus considérable chez les sujets qui succombent à la pneuniouie que chez ceux qui sont enlevés par une autre affection, de manière que parmi les premiers 4 sur 30 seulement avaient la membrane muqueuse de bonne consistance dans toute son étendue (1) - Cliei les jeunes enfans et surtout chez les nouveau-nés, on ne trouve presque pas de lésions secondaires appartenant i la pneumonie. M. Valleix l'explique par la durée plus courte de la fièvre dans le jeune âge; car l'on sait que, d'après les belles recherches de IVI. Louis, le nombre et la gravité des lésions secondaires sont toujours en rapport avec linteusilé et la dureté du mouvement fébrile.

Parmi les autres organes abdominaux, je n*ai ^uère examiné que le foie, la rate et les reins.

Foie. Le foie examiné avec soin dans 15 cas, m'a paru avoir toujours son volume normal. M. Louis avait également remarqué que le volume du foie n'était pas plus souvent considérable chez les sujets morts de pneumouie que chez ceux qui avaient succombé â d'autres affections. Dana cinq cas, l'organe dont je parle contenait une plus grande quantité de sang ; ce liquide ruisselait lorsqu'on y pratiquait des incisions. Quant à la consistance , elle était moindre chez once, augmentée ou bstorelle chez quatre.

Je ne dirai rien de la rate que j'ai toujours trouvée ■ consistante, et d'un volume peu considérable.

4*'A«fu. Lesreînsne présentaient aucune lésion biennota

rfifBUNflmE CHR01CIQ9B. 79

excepte ehes deux individus chez lesquels j'ai retrouve l'altération caractéristique de la maladie de Brigth. Celle-ci était certainement antérieure à la pneumonie.

S IV. ^*JSlai du cefveaa.

Le cerveau n'a guère été examiné que dans les cas ou on avait observé pendant la vie quelque trouble du càté de ses fonctiona. Je. dirai plus tardlts altérations que j'y ai rencontrées* lorsqu'à l'article Complication^ je rechercherai si on peut expliquer par des lésions matérielles saisissables des méninges et du cerveau» le délire , le coma et les autres aceidens cérébraux qui sont assez fréqœns dans le cours de la pneumonie.

ARTICLE YI«

Caractères anatomîques de la Pneumonie chronique. f 1**. — > Pnotmoniô ehvcnUpu smpU,

Les pathologistes ont donné le nom de pneumonie chronique à différentea Ibrmes anaComiques de l'induration pulmonaire* Considérée comme très-fréquente par les uns , comme très-rare par le plus grand nombre, on n'est pas encore parfaitement fixé sur ses caractères physiques. Pour les étudier le plus compléter ment posûhle, il importe d'établir une distinction et de diviser en deux groupes isolés les altérations que les auteurs r^ardent comme appartenant à la pneumonie chronique. Dans la premièi'e catégorie je placerai les indurations pulmonaires^ existant seules, et s'étant développées indépendamment de toute autre altération du parenchyme des poumons ; dans le deuxième groupe j'étudierai les caractères et la nature des indurations qu'on observe assez souvent autour des productions accidenlelles des poumons , et en particulier au voisinage des tubercules crus ou des cavernes.

L'induration du poumon, nvec imperméabilité plus ou moins complète de son tissu ^ est le caractère essentiel, constant de la pneumonie à l'état chronique. Bayle» il est vrai» a prétendu qu'il existait une pneumonie chronique à l'état d'engouement, dans lequel le poumon devenu plus ferme y plus rouge que dans l'état normal , était très-pesant , et fournissait à l'incision une

SO 1>4T0MIÏ

grande quantité de sang et de srrosilë sanguinolente , elr, (4). Celle foiiiie de la pneumonie clironir(iie serait frcqu en le d'après Bayle; mais cet autcui' n'ayant fourni aucune preuve anatoinique ou sjinpiomatique eu faveur de son opinion , elle ne saurait être acceiitée. L'erreur de Bayle vient probablement de ce qu'ayant trouvé les poumons engoués cjjei des individus asthmatiques ou catairheux, il a rattaché les accidens qu'il avait observés pendant la vie à cette congesliou toute passive des poumons, et qui souvent même avait du se faire uniquement dans les derniers jours de l'existence.

Ainsi, dans la pneumonie chronique , je dis que le tissu de l'organe est constamment dur et imperméable à l'air; il offre à l'ext^rieuruneconleur variable, le plussouventd'nngris un peu cendré , rou^eâtre ou noire. Elle peut présentei- la réunion de ces colorations divei-scs. Le li;su est tiès dur; car, pressé entre les doigls , il résiste beaucoup plus que dans l'iiépatisation de l'état aigu, et il est parfois très difficile de le traverser. Si on le met dans l'eau, il se précipite rapidement au fond du liquide^ et lorsqu'on l'incise, il résiste beaucoup pins que l'hépatisation aif^uè, mais ne crie point sous le scalpel, comme te ferait nn tissu squirrbeux. La coupe présente des nuances diverses; Laénnecdit que le gris violet ou le rouge livide y dominent. Suivant cet auteur, la surface des incisions offrirait l'aspect granulé d'une manière beaucoup plus marquée que dans la pocumouieaigue. Lorsqu'on déchire ce tissu , ces granulations sont aussi plus distinctes, beaucoup plus fermes et plus sèches, cl simulent, par leur rap<prochement, des œufs d'insectes, pressés les uns contre les autres sans aucun intermédiaire (2).

Suivant M. Cbomel, au contraire, le poumon cbroniquemeot enflammé ne présenterait plus à la coupe ou à la déchirure ces granulations qui existent si ordinairement dans l'hépatisation aîgué. J'ai eu l'occasion de rencontrer trois fois une induration pubnonaire chronique plus ou moins étendue, et voici ce que j'ai observé ; Sur deux sujets qui succombèrent au progrès d'une maladie organique du cœur, j'ai trouvé le tiers du lobe inférieur d'uu des poumons tiès dur, et toul-à-fait imper-

{t) Rechei: sur la pklhitie, p. 13 et 3te. ii) Au*i!ul., *• «dit,, t. I, p. BSa.

mé^le. Chez un' ùe^ sujets , la portion du pouuiou uiiVait uue couleur grisâtre presque unifbi'uie ; le tissu était paitout homogène ; nulle part on ne put trouver aucun vestige de granulations. Sur Tautre indiTÎdu, le tissu pulmonaire était encore plus résistant ; il ne pouvait être pénétré par le doigt , quelqi^e effort que l'on fit. Si après l'avoir coupé, on grattait sa surface avec Je scalpel , .on produisait ce biiiity ce cri particulier qu'on détermine quand on promène l'instrument sur un tissu fibreux. En regardant de près la surface des incisions, celles-ci offraient un tissu grisâtre marbré de noir, presque partout uni; cependant on apercevait de distance en distança, des granulatiqi|8 trèsdistinctes , d'un gris rougeâtre , dures, mais cependant résistant beaucoup moins que le tissu environnant. Ces granulations étaient d'une jgrosseur inégale , mais généralement plus petites que danis les hépatisations aiguës; elles étaient réunies par groupes de dix à seize environ. Enfin , chez le sujet doQt plus tard je rapporterai l'histoii^, et qui succomba au soixantedouzième jour d'une pneumonie qui, aiguë d'abord, avait ensuite passé à l'état chronique , je trouvai le poumon gauche presque entièrement hépatisé et offrant des aspects différeus, suivant les points où on l'examinait. Le lobe iaférieur , dur , compacte^ était d'un gris rougeâtre; à l'incision, ou ne voyait qu'une surface plane sans granulations ; celles-ci étaient assçz distinctes lorsqu'on déchirait le tissu. Le lobe supérieur était

'hépalisation gi__, -,

reste de ce h>be n'offrait qu'une hépatisaliou rouge, Avec des granulations très-visibles à la coupe et à la déchirure ; mais elle différait de l'hépatisation aiguë pat une dureté plus grande, et par une coloration qui offrait un reflet légèrement ardoisé. On voit donc> d'après ce qui précède , que dans l'induration chronique du poiunon, on peut rencontrer des granulations cûninie dans l'état aigu; dans d'autres cas, celles-ci manquent ^ el le tissu pulmonaire offre une surface lisse j, unie à la coupe et même à la déchirure. D'après le petit nombre de faits que j^ai observés, je suis porté à croire que l*aspect granulé est d'autant moins marqué que la maladie a duré plus lon^^emps. ï)'-aiUeurs

82 AWATOMIE PATUOLOCIQCE.

toinnie l'observe avec raisou M. Chom'l (1) , queltlpie avancée que soit raltération, elle n'empêche pas de reconnaître dans la portion du poumon qu'elle occupe la texture de ce viscère , et en cela l'endurcissement que je viens de décrire se rapproche des phlegmasies, et s'éloigne des maladies organiques qui altèrent à tel point le tissu des parties , qu'il devient complètement méconnaissable. Dans deux des cas que j'ai observés , mais dans le deuxième surtout , j'ai e'té frappé du développement qu'avait acquis le tissu cellulaire interlobulaire , peu distinct dans l'élat sain ; il avait prisj dans le cas dont je parle, de la densité, une dureté fibreuse , et il formait dans l'épaisseur de l'organe des doisons irrégulières et grisâtres.

Le tissu d'un poumon cbroniquement induré est en général moins humide que dans l'hépatisation aiguë ) on en fait suinter, à l'incision et en le comprimant, une petite quantité de sérosité rare, rouge âtre ou louche, non aérée; dans un cas même le tissa était tout'à-fait sec. D'aprèsla différence d'aspect que Von observe souvent dans un lobe cbroniquement enflammé, il est Fadle de voir que la maladie n'a pas suivi une marche uniforme dans tous les points. 11 parait qu'on a quelquefois rencontré de petites collections de pus, disséminées au milieu d'un lobe frappé d'hépatisatiou chronique. Il peut arriver aussi, comme M. Andral eu rapporte un exemple (2) , qu'une gangrène plus ou moins étendue frappe un poumon cbroniquement enflammé ; mais les faits de ce genre sont si rares , qu'il est impossible de déterminer si dans ces cas il n'y a eu qu'une simple coïncidence ou bien un rapport direct de cause à effet entre les deux affections.

Doit-on admettre une forme de pneumonie chronique, uniquement constituée par la formation lente d'un abcès dans la substance pulmonaire, ou, en d'autres termes, un abcès froid peut-il se développer dans le poumon? Il existedans la science un fait qui nous autorise â nous adresser cette question, bien que par lui-même il ne puisse peut-être pas la ri^soudre. On lit dans le Journal compUmeniaire (3), l'histoire d'un jeune homme âgé de 16aos, de constitution délicate, portant des engorgemeos scro-

(!) DicUonitaire de médecine V édit., an. Puiivob».

(9)T. XLI,p. *I6,

(3) Clin,, »• ^dit., I SJO, t. lU, obs. ««•, p. 416.

folenx an cou; un abteès s'ëtant formé au devant de la trachée, on l'onTrit ; et TouTerture y après s'être plusieurs fois fermée et ^ ouverte, finit par rester fiamleuse ; l'air y entrait et en sortait alternativement pendant les inouvemens d'inspiration et d'eipiration ; pendant leê efforts de toux il en découlait un pus de bonne nature, quoique très fétide. Le jeune homme succomba deux ans après la formation de l'abcès dans un état de marasme. L'autop^e fait découvrir que les deux ourertures fistuleases éxtérieUfei Maduisent dans un foyer de 6 centimètres > situé dans l'intervalle des deux stemo-mastoldiens. A la partie inférieure droite de ce foyer existe une ouverture de 5 mifttaiètres, orifice supérieur d'un trajet qui s'enfonçant dans la poitrine, pénètre dàni le bord antérieur du poumon , parvient dans la substattèe de l'organe , jusqu'à la partie supérieure du lobe in- Cérienr, où it s'ouvre dans nn foyer de 6 centimètres. Cette cavité est vide } superficiellement placée, elle n'est séparée du muscle trlàngnlaîre que par une couche miÉj^ de tissu pulmonaire qui y adhère *, ses parois sont lisses , et l*on y voit l'orifice de deux ou tttMâ ramifications bronchiques. Le lobe supérieur du poumon droit adhère au sommet du thorax ; son tissu est sain et ne contient aucun tubercule. L'oi|;ane offre pourtant une induration noirâtre bornée au voisinage du foyer. Le poumon gauche présente Une hépatisation grise trè^ circonscrite.

Ce fait manque malheureusement de beaucoup de détails sur les antécédens du malade. Cependant , il est probable qu'il doit être considéré comme un exemple fort rare , et peut-être eneore unique d'abcès froid primitivement formé dans le poumon, et constituant ainsi une forme particulière de pneumonie -chronique.

Il est d'autres espèces d'induration que les auteurs signalent comxne pouvant caractériser aussi une pneumonie chronique. Ainsi rinduration noire du poumon , que l'on regarde généralement comme le résultat de Finfiltration de son tissu pSr une matière de production nouvelle par la mélanose^ ne serait, d'après M. Andral, qu'une forme de pneumonie chronique (1). Ce professeur établit en efiet, avec quelque apparence de raison, que l'induration d'un organe qui est en même temps coloré en noir

(4) Cû/i., ieédit., t. IV, p. 328.

8i nwAiouiL rArHOLuuiy'ii:

est iinlt[ieft(laiilu de cette couleur ooiie, et qu'elli: C8t le simple 14,'tiultat il'uiic plileguiosie chronique. Cette tnduratioi) coe\lâ[e un effet avec plusieurs autres coloiatious. Dans quelques cas lutuie, M- AuJial a pu suivre, dans uu même pouuiou , la tr&nsilioa insensible île la teiuie grise à la couleur ardoise la plus foncée, et là où celle-ci n'existait pas, le paienchyine pulmonaire était tout aussi dur; d'où ou peut conclure que l'ëlaL d'endurcissement simple du poumon ne diffère pas essentiellemenL du même état d'cndui'cissement avec coloration noire ou grisâtre ; et réellemenl une simple nuance de couleur est insuflisaute pour regarder comme différents deux états qui se ressemblent d'ailleurs tout à fait sous le rapport de leui-g autres caractères analoniiques. Aussi M. Andral pense qu'on doit ranger dans la pneumonie clironique la maladie que Bayle a dûcfite sous le nom de phlhisie avec mélanose. Mais ou sait que, sous ce litre, Bayle a compris des altérations diverses, et en ^larticulier des pbtliisies luberculeuses, dans lesquelles les grauulatioas miliaires, ou les tubercules crus étaient entourés ou pénétrés par la matière niélanique. Évidemment ici, l'aliératiou diilère tout à fait de ce qu'on doit entendre par pneumonie clironique. Mais Ba^Ie rapporte, dans le même chapitre, deux observations {!) d'iuduratiou pulnionaire, dans lesquelles le poumon, beaucoup plus dense qu'un foie sain, offrait daus un des cas une couiuur noire d'ébèue , luisante et d'un aspect métallique. Il n\r afnil nulle part ni tuOercules, ni i^ranulaliojis grises. Ces faits seulement peuvent être considérés comme constituant une forme auatonûque de la pneumonie chronique.

Je devrais peut-être ici discuter une autre opinion de M. Audral, qui consiste à regarder les granulations grises, deiidtransparentes de Bayle, comme le résultat de l'inflammation elu'onique des vésicules pulmonaires (2) ; mais les raisons sur lesquelles M. Andral appuie sa manière de voir, n'ont pu me convaincre. J'ai d'ailleurs vainement cherché un grand nombre de fois ù saisir sur le cadavre cette succession d'altérations, dont les vésicules, d'après M. Andral, seraient le siège avant de

^i) fjtc. cil., ubs. IS«l■taO^ p. 309 etm. [s] Anat.path.,*. II, p. 3ig.

subir la transformation granuleuse ; aussi je ne saurais leur attribuer avec ce médeckt une origine inflammatoire , et je professe sur leur iMure et leur mode de développemeiit les opinions qu'ont émises dans leurs ouvrages Laënnec et M. Louis.

La lésion que j'ai précédeq^ment indiquécN'sous le nom de carnification , dans laquelle le tissu pulmonaire , flasque , résistant et imperméable, a l'aspect d'un tissu musculaire à fibre« serrées et peu distinctes, est regardée par quelques personnes comme une variété dé pneumonie chronique. Cette c^inion ne peut être admise d'une manière générale ; on a vu en effet précédemment dans quelles conditions Tétat de carnification pouvait survenir d'une manière aiguë. Toutefois je ne conteste pas que cette altération ne puisse aussi quelquefois caractériser un état chronique. Il est vrai que pour ma part je ne l'ai pas encore vu ; mais MM. Rilliet et Barthez ont recueilli l'observation d^un enfant qui , ayant présenté pendant longtemps des ûgnes de pneumonie à droite , finit par succomber à une pneumonie gauche , et offnt à l'autopsie une assez vaste- carnification du côté droit, dans les points où l'auscultation avait primitivement annoncé l'existence d'une pneumonie (1).

Les caractères anatomiques que j'ai assignés à l'induration chronique des poumons, sont tellement faciles à saisir, que je crois inutile de dire en quoi cette lésion diffère de plusieurs autres altérations des poumons telles que la transformation squirrheuse, encéphaloïde ou tuberculeuse. Dans celles-ci le tissu de Torgane a dispauru pour faire place à un produit accidentel ; dans l'induration chronique, au contraire, tous les éléments constitutifs des poumons existent encore , mais leur nutrition a été plus ou moins modifiée par suite du travail inflammatoire ; les uns en effet ont presque disparu , les autres par contre ont subi une sorte d'hypertrophie.

Les altérations que je viens d'étudier sous le nom de pneumonie chronique occupaient une étendue plus ou moins considérable. Bornées en général à un seul lobe ou même à une portion d'un lobe , elles ont quelquefois envahi tout un poumon , ' et la yingtième observation de Bayle semble prouver que la

(4) Loc, rit,, p. 52,

86 ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

pneumonie chronique peut aussi être double. Om^ d'autrfg cas au contraire l'altération est très cvc(»scrito «t n «ffecie que quelques lobules à la fois.

M. le professeur Gruveilhier a supposé (1) que lorsqaïuie in* fiUimmation aiguë aJBfectait la portion du parenchyme qui entoure le tissu induré.,ij$(elui-ci résistant à l'espèce de dissolution qui résulte de l'infiltration du pus, se sépare des parties yoisines, et ^o^ trouve alors au centre d'une hépatisation grise une espèce de caverne remplie par un lambeau de poumon isolé de toutes parts^ excepté par un pédici^le déUé fori^ par des ramifications bronchiques et psur des vaisseaux. M. Gruveilhier , qui a observé deux cas de ce genre, dit que le lambeau de tissu pulmonaire qui flottait datas la caviié n'était pas gangrené. li est lâcfaeux que le savant professeur dont je parle n'ait pas décrit avec plos de détails l'état dans lequel se trouvait le tissu pulmonaire^ SHl a jugé qu'il n'y avait point mortification, par celaseul qu'il ne s'exhalait aucune odeur gangreneuse, je crois qu'il faut rester dans le douto sur. la nature de l'altération qu'il a rencontrée ; car il pourrait se faire que cette portion de poumon qui était isolée fût rëel« lement frappée de mort, et que ce fut encore là un exemple de gangrène sèche.

, En résumé, l'induration pulmonaire ronge, grise ou mëlanique^ que j'ai précédemment décrite et qui caractérise auatomi* quement la pneumonie chronique, est une des altérations qu'on rencontre le plus rarement. En eiffet, dans le très grand nombrt d'autopsies que j'ai faites depuis 8 années, je n'ai eu l'occasion d« la constater que trois fois. Laënnec l'a également rencontrée fort rarement (2) , et M. Chomel rapporte (3) que dans l'espace de 16 années pendant lesquelles il avait assisté à l'ouverture de plus de trois mille cadavres , il ne se rappelle pas avoir trouva plus de deux fois une lésion du poumon qui lui ait paru constituer une pneumonie chronique. Cependant quelques médecins anciens, et en particulier plusieurs de ceux qui illustrèrent le dernier siècle , ont signalé dans leurs écrits la fréquence de la pneumonie chronique. Ainsi Avenbrugger et son commenta-

{l) Anat, pathoL du corps humainf 82* livraison, in-fol., fig. col.

(a) AuscuUat, t. P', p. 581.

(s) Dictionnaire de médecine^ t. XVU, p. SSS,

PIIKUMONIB CBAONIQUX. 87

teur (1) ; StoU (2) , Pojol (3) etc. » ont souvent; parte 4liiqittrrhie|k» d'induratipQs du poumon , dUnflammation «ouitb, ktràl# 4i ces organes et devenant l'origine de certaines espèces de phthftf * sie. M^ on ne saurait accepter des opinions qui ne Teposeal* sju* aucune preuve anatomique poûtive» D'ailleurs, il est ùudiê' de se convaincre que ces auteurs et ceux quittfit soutanu leur doctrine ont pris le plus souvent pour des pneumonies duroai^. queS) soit des pleurésies anciennes, ou plus souvent encore la d^énérescence tuberculeuse des poumons^ ces erreurs oaI même çté commises depuis Tépoque où Tanatomie palhologi**, que est cultivée avec soin. Ainsi Broussais n*a regardé la pneu* motiie chronique comme très commune que parce que , resauacitant et exagérant une théorie surannée , il rapportait la phthisie pulmonaire a une phlegmasie chronique, ou bien e»v core il prenait pour des indices d'une altération ancienne dea poumons, des hépatisations qu'il trouvait à l'ouverture des ca» davres et qui ne s'étaient formées que peu de jours avant la mort. Ces mépriççs ont ^té faites par les hommes les plus habiles | ainsi lorsqu'on voit Bajle prétendre qu'il aidait ouvert un gr^nd nombre de sujets morts de pneumonie chronique sans tuk€rcule$ dans les poumons (4), on doit craindre qu'il n'ait commis ]|^ même erreur que Broussais. La lecture dç sa quarantième <d>f . servation semble jusqu'à un certain point justifier ces soupçom^

J IL *- PmeamtmU ehnmie^ iuBevwdetue»

Chez les individus qui succombent à la phthisie jpulippnaiirç on rencontre fréquemment autour des cavernes ou des tubèf^ cules suppures une induration du parenchyme des poumons qut a beaucoup de rapport avec celle que j'ai précédemment dé-* crite.

Dans ces points en effet , le tissu de l'organe d'un gris ardoisé plus ou moins foncé est très dur et complètement imperméable. Si on l'incise ou si on le déchire y on ne trouve point l'aspect grenu de l'hépatisation. Sa surface^ dit M. Louis (5), a

(l) Percass. de la Poitrine, obsery. VI.

(a) Aphorismes^ n. 157.

(s) OEuvres de Méd.prat., Paris, I82S, t. P'.

(4) Phthisie, p. 72.

(s) Recher. sur laphthisief p. S.

uri ét\\p d'œil louche qu'on ne peut attribuer aux granulatiéti^mUiaires qui n'existent pas. Elle est traversée par des cloison ««^lluleuses blanches et épaisses comme dans certaines formes de la pneamonie chronique qui ne se complique point délai présence des tubercules. Ce tissu ainsi induré est exsangue el ne laisse généralement suinter aucun liquide quand on le diyisis ou qu'on le presse.

It n'est pas rare de trouver disséminées à sa surface plusieurs gl*antrlations grises ou même des tubercules à l'état cru ou suppuré. M. le professeur €homel a fait observer (1) que cette itiduraiion particulière des poumons n'avait généralement que quelques millimètres d'épaisseur. Cependant j'ai trouvé plusieurs fois qu'elle avait acquis près de trois centimètres : mais sota étendue en surface est plus considérable ; car elle suit dans tons leurs contours les excavations tuberculeuses dont elle forme une partie des parois.

Cette altération que Laënnec paraissait regarder comme une dégénérescence tuberculeuse commençante, diffère pourtant par ses cai*actèi^es de la matière grise ordinaire ou des tubercules cVds. On \'Oït au contraire par combien de caractères elle se litpprocbe des indurations que j'ai décrites au commencement de f^t àitTcle ; elle doit constituer une forme de la pneumonie ehiYraique, tonjours consécutive aux tubercules et généralement h leur ramollissement et à leur évacuation ; elle offre beaucoup d'analogie avec ces indurations , ces callosités qui affectent le tissu cellulaire sous-cutané lorsque les ganglions tuberculeux qûMl entoure viennent à se ramollir. La marche de cette alte'ratîbn doit être extrêmement lente, et c'est peut-être à cette cause qu*il faut attribuer l'aspect non granulé de sa surface à la coupe et à la déchirure.

ARTICLE VI

lisions analomiqiics des pucumonies secondaires.

Les ))iicumonies qui surviennent dans le cour& des maladies aiguls et chroniques présentent, dans la plupart des cas, les caractères anatomiques qu'on rencontre généralement dans les

fi) Diciion,, V cfilît., t. XVIT. p. 2CÎ5, orfîelp Pnmmonie.

PNEUMONIES SECONDAIBES. 89

pneumonies franches et prinitiyes ; c'est-ànlire que dans ks unes comme dans les autres on retrouve les degrés d'engoué* ménty d'hëpatisation ronge et d'hépatlsation grise ; cependant» toutes choses égales d'ailleurs, on peut dire que dans les pneu* , monies secondaires les altérations occupent une étendue moins considérable, et que, surtout, elles sont arrivées à un degré moins avancé que dans les cas de pneumonies primitives. On a vu précédemment que dans ces dernières Tinflammation. n'avait jamais été trouvée lors de l'autopne, à la période d'engouement ; toujours il y avait eu une hépatisation plus ou moins complète^ et même chez les trois quarts des cas à peu près il y avait déjà une infiltration grise, avec ou sans mélange d'hépati-. sation rouge. Dans les pneumonies secondaires les choses se sont passées différemment : il résulte d'un relevé de soixante* quinze cas, que chez trente individus l'inflammation pulmonaire n'avait pas encore dépassé la période d'engouement; chez trente*neuf la pneumonie était à l'état d'hépatisation rouge dans une partie, on dans la totalité des points envahis ; enfin chez six individus il y avait une infiltraUon purulente des poumons, c'est-à-dire que la pneumonie n'était arrivée au degré d'hépatisation grise que chez un douzième à peu près. Ces résultats auraient pu être prévus d'avance ; car on conçmt facilement que lorsque dans le cours d'une maladie grave et même mortelle , qui a déjà profondement débilité le sujet, une phlegmasie d'im organe aussi important que le poumon se déclare, celle-ci a pour effet d'anéantir les forces qui restent, et d'amener la mort avant que la maladie ait eu le temps de produire les altérations qu'on observé le plus communément chez les in* dividus qui jouissent encore de foute leur vitalité. Cependant le contraire peut arriver ; j'ai trouvé en effet deux fois une hépatisation griflf chez des individus dont les premiers symptômes de pneumonie dataient à peine de48heures. Mais ce sont là des feits exceptionnels et qui ne détruisent pas ce que j'ai dit précédemment. On voit quelquefois aussi ces pneumonies secondaires se terminer par la formation d'un abcès plus ou moins considérable. Ainsi, parmi les vingt-deux observations de collections purulentes que j'ai précédemment analysées, il y en a cinq qui e'taient survenues che^ des sujets malades depuis longtemps. Je dirai plus tard l'influence que le décublti^s longtemps pro-

90 AHAfOMIB PATBOUISIQirE.

loi^é parait exMcer sur k dë^oppemait de oertaines pneumonies secondaires. M« le professeur Piorry qui, le premier, nsignalé cette influence, a fait remarquer avec raison q^8, dans les > pneumonies qui surviennent alors, l'altération n'enTahitquelci» parties les plus déclives du poumon. Le point le plus malade i est situé le plus inférieurement, et le tissu est d'autant moins < altéré qu'on se rapproche davantage des paities wpérienres (!)• > Mais ce ne sont pas là les seules difiGirences que j'ai remarquées entre les altérations des pneumonies secondaires et celles des pneumonies primitives. L'analyse des bits m'a paru également d^ontrer que quelques-unes des lésions inflanunatoiees ^pie j'ai décrites se rencontrent beaucoup plus fréquemment dans les premières que dans les secondes. Ainsi la forme lobnlaire iest ranement primitive , chez les adultes surtout. Chez eux» enjeC^ fet, je ne l'ai vue telle que sur un seul individu, et meme^dana ce cas exceptionnel, elle existait avec une hépalisation grise qui. avait envahi tout un lobe. La pneumonie qui complique la fié» vre typhoïde se montre assez souvent sonsforme de noyaux di9<* séminés ; c'est du moins ce que j'ai rencontré sur près du sixième des sujets. Dans les pneumonies consécutives de l'euf* fance, la forme lobulaire est bien plus fréquente encore. Il ré-* suite en efiet d'une ncKte que m'a communiquée M. Billiet, m^^ chez les enfans qui succombèrent à la fièvre typhoïde, rinflannr mation du poumon existait en ^^e proportion sous forme h^ baire et lobulaire; enfin, presque toutes les pneumonies qnî,. dans le jeune Âge, viennent com^^quer la broadiite eapiUair^ 0| la coqueluche, sont manaelonnées. Il en est de même die oellas qui surviennent dans le croup, comme cela résulte des recber". ches de BL Hache qui, sur sept cas de pneumonieconsécutive an croup, a trouvé un nombre égal d'hépatisation lobulaire (%)•

Lorsque la pneumonie est survenue dans le cours dfene phlébite, chez les sujets qui meurent après avoir éprouvé les symp» tomes des résorptions purulentes 9 je n'ai trouvé ches un tiers des individus qu'une hépatisation grise ordinaire ; mais chez toua les autres on voyait cette forme d'altération que j'ai précédai»» ment décrite sous l6 nom à^ abcès métastatiques. €'est la seule

(1) Voir son Mémoire sur la pneum, hjrpostat^que dans les traruae^ lions médicales f t. XI, p. 175.

ferme anatonique de pneumonie qui ne finiiie pvdbableiMll )t« mais être primitiye. Loracpi'onla rencontre à Tautoptiey elle iadî* que constamment sinon une phlébite coexistante, du moins use de ces maladies infectieuses qui s'accompagnent des symptômes ordinaires des résorptions purulentes. Ainsi, chezlss naalheureux qui sont emportés par la morve aiguë, il parait qu'on trouy« constan^ment des lésions inflammatoires du côté des poumona| chez la plupart des sujets, ce sont des abcès métastatiques sem-» blables à ceux des phlébites. Mais dans quelques cas très rares, et qu'on doit regarder comme accidentels, on a obserré d'an* très altérations. Aussi Roots et £lUoston ont tu une hépitf» sation lobaire, Hartwing une vomique ; enfin sur les poumons que Mac^Donnel et Graves examinèrent^ ces médecins ont constaté à la surfeice de ces organes la présence de pustules semblablés à celles qui existaient sur la peau, les unes isolées, jannea au centre , entourées par un bord ecchymose ; d'autres réunies en groupes. Ces dernières altérations me semblent devoir être rapportées aiix abcès métastatiques (1).

La splénisation est encore une lésion qui survient plus souvent dans les pneumonies secondaires que dans celles qui sont primitives. En effet, sur dix cas de splénisation des poumons que j'ai rencontrés sur le cadavre ,* il y en a six observés chex des individus dont l'inflammation pulmonaire était venu compliquer une maladie plus ou moins ancvmne. Chez les quatre autres sujets qui restent , la pneumonie était à la rigueur primitive , car elle s^était déclarée chez des personnes qui n'offraient aucun symptôme de maladie- antérieure bien es* ractérisée; cependant tous ces individus, à l'exception d'un seul, étaient d'une constitution détériorée, affaiblie. On serait donc porté à conclure de ces, faits que l'affaiblissement des malades par une maladie antérieure ou par un vice de la constitution, tend à modifier les caractères anatomiques d'une pneumonie intercurrente, et à remplacer l'hépatisation par la splénisation. Ceci explique pourquoi un auteur français, M. le docteur Léger , a signalé la splénisation comme étant la lésion la plus ordinaire qu'on rencontre chez les enfàns morts de pneumonies (9). Cette opinion n'est pas exacte ; il est probable que

(1) Voir Vigla, Thèse sur la morve, année IS59.

(2) Thèse inaugumlef ISS5» n. 49.

ANATOHIK PATBOLÔCIQItE,

l'auteur ne l'eût pas émise si, au lieu d'écrire d'après ses souvenirs, il eût analysé et compté les observations qu'il avait recueillies. Mais il en résulte du moins que M. Léger a été frappé, diei les enfans , dit grand nombre de cas où le deuxième degré' de la pneuinonicétnit caraclérise par une splénisalion ; ce que le lecteur s'expliquera aisément lorsqu'il verra plus tard <|ue les pneumonies primiiives sont rares dans le jeune âge, et que dans la plupart des cas elles surviennent dans le cours d'une maladie aiguë ou chronique, ou chez des sujets débilités par une cause quelconque. Il y a quelques années, M. le docteur Bazin a prétendu que la fièvre typhoïde donnait lieu à une pneumonie particulière ayant des caractères analomiques spéciaux (1). L'auteur décrit, en effet , un premier degré qui diffère peu de l'enfjoueinent inflammatoire, tandis que le deuxième n'est autre ■lue la splénisalion. Mais couuue M. Louis l'a fait observer avec juste raison (2), l'opioioB qui consiste à attribuer des caractères anatomiques spéciaux à la pneumonie des ûèvres typhoïdes, n'a aucune espèce de fondement. Elle n'a été émise que par ^uite d'un examen incomplet, et parce qu'on a éiudiii seulement les poumons des malades emportés par la fièvre typhoïde sans les comparer à ceux des individus qui avaient péri à la suite d'autres maladies aiguës, comparaison indispensable et sans laquelle les hommes les plus habiles doivent nécessairement tomber dans de graves erreurs. Cette comparaison a été faite par M. Louis, et elle démontre que les poumons des individus emportés par l'affectiou typhoïde n'nfl'rent aucune lésion parliculièn;, et qu'on ne reucontra ù peu près dans la même proportion chez des sujets qui succombent h toute autre maladie aijjuê. Cependant chez ces derniers l'altération était ordinairemeut à un degré un peu moins avancé, et avait heu dans une étendue moins considérable qu'à la suite de l'afi'ection typhoïde, mais Bans aucune autre difleience appréciable.

Je crois qu'on peut conclure de tous les faits qui précèdent» que l'inflammation des poumons ne produit la splénisalion de ces organes que chez les individus déjà débile;, chez ceux dont la vitalité est l'moussée et chez lesqueb les liquides , obéisa

(I) Tkèir iiiauf;., auftl 1831.

(s) Fir,;T lypliw'lr. i' l'.lît., l'.iii-. tsil. t. f, p. 5Î6,

Jk

par celaniéiite davantage aux lois de la pesanteur, eogprgent les ùssQ^i les luacèrent pour ainsi dire, et modifient aîi^l les caractères ordinaires de rinflammaiiou . *

. Je ne dirai rien de la carniûcation, n'ayant pas ei^re observé sufSsanimcnt cette altération ; toutefois je rappellerai que les deux fois où je Fai rencontrée , la pittomonie était encore secondaire et était survenue dans le cours d'un épanchemeaL pleurétique ancien. ^

'Je condus de tout ce qui précède que les caractères anatomi— ' ques de la pneumonie^ qu'on ^urrait appeler i/uoZites , tels que la ^plénisatioDy la camification, Thépatisation lobulaire, se rencontrent plus souvent dans les inflammations pulmonaires consécutives que dans celles qui affectent des individus forts et dans un état de santé parfaite. Quant aux abcès métastatiques du poumon, c'est une altération qui probablement n'est jamais pnmitÎTe et qui est toujours symptomatique de quelque infection purulente du sang.

Ge n*est pas ici le lieu de déterminer si les pneumonies secondaires se terminent plus souvent par gangrène que les pneumonies primitives. Ce point sera étudié plus tard. Quant aux pneumonies chroniques qui, comme je Tai vu deux fois, peuvent survenir chez des sujets affectés depuis longtemps de quelque maladie grave, elles ne paraissent pas avoir d'autres caractères anatomiques que ceux qu'on rencontre communément dans les pneumonies chroniques primitives. .'^