ABCÈS OU P0UM02V

membrane grisâtre, ayant environ un demi-^millimètrc d-épaU<* seuryas$ez dense, élastique dans quelques points, tandis que moins avancée dans plusieurs autres, elle était molle, friable.ei se réduisait facilement par la pression des doigts en une jnatièc^ pultacée, grisâtre et inodore. Laënnec, MM^ Cfaomel, Stokes ont également rencontré des abcès enkystés. Mats il me serait impossible de dire en quelle proportion se montrent les abcès enkystés par rapport à ceux qui ne le sont pas ; cela tient an défaut de description des auteurs. Je dirai pourtant que dans les cinq cas qui ont été recueillis par MM. Barth, Gueneau deMu»t sy et par moi , une fausse membrane a existé manifestement^ chez trois* Dans les cas qui se terminent d'une manière favo* rable, Torganisation d'une fausse membrane doit être le pre^ mier phénomène, puis la caverne se cicatrise suivant un., mécanisme qui doit peu différer de celui que la nature emploift» le plus souvent pour la guérison de certaines cavernes. M. St6*; kes en a peut-être donné un exemptodans l'observation que je rapporterai plus tard. * ••'

Il n'est pas rare de trouver les parois du foyer frappées de gangrène; elles sont alors remarquables par un détritus noir* o«^ brun 9 pouvant s'étendre jusqu'à 2 ou 14 millimètres de profon* deur, et exhalant Todeur caractéristique à la gangrène. Get(e: complication parsdt avoir été observée quatre fois dans les cas que j'analyse.

Les matières contenues dans le foyer sont très variables ; leur abondance est généralement proportioni^ée à la capacité du foyer ; leurs propriétés physiques diffèrent aussi beaucoup. Bans la moiUé des cas, le pus était blanc, épais^ inodore ; il avait toutes les qualités d'un pus louable et franchement phlegmoneux. Ailleurs ce liquide était gris ou rougeâtre, floconneux, inodore ou fétide. On rencontre parfois mêlés au pus des fragmens opaques semblables à ceux qu'on trouve dans les abcès sons-cutanés , et qui ne sont autre chose que du tissu cellulaire mortifié comme dans un cas rapporté par M. le docteur Robert (1), où dans un foyer purulent pouvant loger le poing , on trouva un vaste lambeau flottant dans la poche ; c'était évidemment un

(l) Bulletin de la Société anat, dans la nouv, Bibliot, mcd, de 1S28, t.I,p. 69.

50 AMTOMIE PITMOLOGIQUE.

morceau du pouuion dont )a trame celluleuse seule avait pu résister au travail de suppuration. D'autres fois on trouve dans le foyer une substance molle, iaûltree de pus, d'une odeur fade à laquelle l'on recoanait encore une structure aréolaire, et qu'il est facile de reconnailre pour être un fragment de poumon que l'ioflaramaiion et la suppuration ont éliminé. M. Lallemaud de Montpellier en rapporte un exemple (1). M. le docteur N. Gueneau de IVIussy, chef de clinique à l'Hôtel- Dieu , a aussi recueilli un fait semblable qu'il a bien voulu me communiquer. Gbea une vieille femme de la Salpëtrière qui succomba à une pneumonie pendant l'hiver de )836 , on trouva le lobe supérieur du poumon gauche frappé d'hepatisation grise. Sur un point de sa surfacct la plèvre présentait une tache jaunâtre, ovalaire, ayant environ 25 centimètres verticalement, et 15 transversalement. Une iiii:ision pratiquée à ce niveau ûl pénétrer dans une cavité rempUe de pus, pouvant loger une aoix et au centre de laquelle existait une masse spongieuse, grisâtre, infiltrée de pus adhérant encore au resie de l'organe par des piolongemens cylindriques qui étaient formés par des vaisseaux ohlitërés. Ce noyau spongieux fui facilement reconnu pour être un fragment du tissu pulmonaire lui-mèuiei il était gris, mou, miaîa olfrait encore une certaine ténacité et n'exhalait aucune odeur gangreneuse ; cependant cette partie ne vivait plus, et il était naturel de regarder sa mortîQcation comme ayant été produite par l'oblitération des vaisseaux. C'était une espèce de gangrène sèche du poumon .

Lorsque l'abcès a succédé i mie cause traumatique , on peut encore trouver dans l'intérieur du foyer un ou plusieurs corps étrangers ; d'autres fois ceux-ci existent dans un autre point plus ou moins éloigné de la collection purulente. C'est ainsi qu'on lit dans le Journal d'Edimbourg (2) qu'un os de poulet dn poids de trois décigrainmes ayant pénétré dans les voies aériennes par l'ouverture supérieure du larynx, il en résulta une série d'accidens qui emportèrent le malade, trois mois après l'introduction de ce corps étranger. A l'autopsîe , celui-ci fut trouvé

(<) Bibliot. mèd,, vul, LXV, obscrv. 1* de soa Mcmoiie sur les abcè* puimonairps.

(1) Med. and. turg. Jour. vol. XXXV, tsx.

à»w DV ponnoir. $1

dan» la bronche droite qui communiquait avec un vaste abcès du poumon correspondant i contenant 625 grammes d'an pus brunâtre et fétidcu

L'abcès pulmonaire occupe presque toujours le e^hure d'une hëpatisatîon rouge ou grise assez étendue pour pouvoir expliquer à elle seule la mort des individus. Ce fait est donc en opposition avec ce qu^on dit généralement que pour qu'une pneumonie se termine par la formation d'un abcès , il faut que Tinflammation soit bornée à un espace assez circonscrit.

Laformation des foyers purulens du poumon et leur agrandissement doit se faire d'après le même mécanisme que pour les abcès deê autres partie^ du corps , c'est-à-dire que tantôt il n'y a qu'un seul foyer qui s^ëtend peu à peu du centre à la pé- ' riphérie ; taptôt y au contraire, il existe des foyers d'abord isolés qui convergent les uns vers les autres en détruisant les cloisons qui les séparent. Une des observations que je dois à . Vobligeap.çe de M, Queneau de Mussy est peut-être un fait de ce genre.

n y a ime variété d'abcès pulmonaire qu'on doit appeler dis^ iéquanij et dent jusqu'à présent il n'existe, je crois, qu'un seul «xemple dans la science; il a été observé à Thôpital de Dublin, par W. Slokes, et fut publié par ce médecin en 1833 (1). Un jeune bcMume |f||ant succombé à une pneumonie du lobe inférieur du poumon gauche , on constata à l'ouverture du cadavre que ce lobe, extérieurement , représentait un sac renfermant une matière^ dont la couleur jaune était très visible à travers la plèvre pulmonaire*En ouvrant cette espèce de sac, on trouva le tissu de ce lobe complètement disséqué et séparé de son feuillet pleural par la suppuration du tissu cellulaire sous-séreux. Le tissu cellulaire interlobulaire et intervésiculaire était également suppuré^ et le pus avait opéré une dissection si complète des lobules et des vésicules que tout ce lobe était converti en un faisceau de petites grappes formées par les lobules et suspendus par leur pédicule bronchique dans la matière purulente. Ce fait, comme on le voit facilement , serait favorable à ceux qui prétendent que

(4) Dnbtin, Jottr/nU, mars 1853, n^" 7.

rinflammalioli dans la pneumonie a son sie'ge dans le tissu ceU lulaire interiobulaire et infterve'siculaire >

Les abcès pulmonaires que je viens d'étudier ont été observés à tous leè âges. On a dit qu'iUk étaient plus fréquens aux deux e^strémes de la vie. Ainsi la plupart des pneumonies observées chez le fœtus ont été caractérisées par de petites collections purulentes dans le tissu de l'organe (1). Gçla se conçoit aisément pour eux si on réfléchit que pendant la vie intra-utérine les poumons sont , pour ainsi dire, des organes sans fonctions^ et par conséquent on s'explique comment Tinflammatioupeut y parcourir toutes ses périodes avant d'amener la mort de l'individu.

M. Berton (2) a pensé aussi que la pneumonie lobulaire étant j)lus commune chez les enfans qu'à toute autre époque de la vie , cela expliquait pourquoi les abcès du poumon se rencontraient plus souvent chez eux que chez l'adulte. Cette opinion de M. Berton sur la fréquence des abcès pulmonaires dans' l'enfance , ne s'appuîe sur aucun fait positif; mais l'auteur, comme cela résulte de la lecture de son ouvrage, me parait avoir dû prendre souvent pour des abcès du poumon des tubercules ramollis. Ce qui justifie cette accusation de ma part, c^est que les médecins qui ont étudié dans ces derniers temps la pneumonie chez les enfans depuis la naissance jusqu'à 16 ans, n'ont pas signalé les abcès pulmonaires comme étant très-fréquens à cet âge. MM. Rilliet et Barthez ont indiqué ^^ au contraire , cette lésion comme étant assez rare à l'hôpital des enfans ; Delabcrge n'en parle pas dans son excellent mémoire ; et M. Burnet (4) affirme même n'avoir jamais vu l'hépatisation lobulaire arriver au degré de la suppuration , résultat qui s'accorde avec ceux qu'avaient obtenus plusieurs années auparavant M. Léger, à Paris (5), et Cuming à Dublin (6). Enfin je termi-

(4) Chaassier, Proccs^verhal de la distribution des prix de la maternité, année 1812, p. 62. Bulletin de la Société anat», année 1837, page 277, 273 et 524. — Andral, Anat. path., t. II, p. 555.

(2) Traité des mal, des enf,, Paris 1857, p. 193.

(3) Lac, cit»f p. 25.

(4) Jour, hebdom,f année 1835.

(5) 27^^56 citée, p. 55.

(0) Dublin, Transactions, vol. V, and Med» chir, Revieyv* vol. XDI.

ABCÈS DU FOUMOX. 53

nerai par dire que parmi les vingt-deux fails d'abcès pAImonaire que j'ai réunis, un seul a été observé chez un enfant de quatre ans. Les autres ont été répartis de la manière suivante :

6 malades avaient plis de 70 ans.

4 avaient de 50 à 58 ans.

2 étaient âges de 45 ans.

4 avaient de 31 à 36 ans.

3 avaient 1 6 ù 25 ans.

L^âge n^a pas été indiqué chez les malades qui restent; il semble résulter de là que les abcès pulmonaires auraient été ob* serves en plus grande proportion chez les adultes et surtout chez les vieillards. Toutefois , je n'ose rien affirmer ; car le petit nombre d'observations sur lesquelles reposent mes résultats doivent m'inspirer une grande réserve dans mes conclusions.

Siège, — Les abcès se sont montrés en proportion à peu près égale dansl'un etl'autre poumon^, puisque onze fois ils siégeaient à droite et dix fois à gauche. Suivant le docteur Slokes (1) , les collections purulentes seraient plus fréquentes dans le lobe inférieur que dans le supérieur ; mais ce résultat n'est pas conforme à celui que j'ai moi-même obtenu, puisque je trouve que sur dix-neuf cas d'abcès pulmonaires dans lesquels le siège de la coli^tion purulente est bien déterminé, neuf occupaient le lobe sJl^érieur, cinq le lol>e inférieur , un le lobe moyen , enfin chez quatre il y avait des abcès multiples existant à la fois sur plusieurs lobes.

Après avoir décrit anatomiquement les abcès du poumon, je dois indiquer quelques-unes des circonstances qui en ont imposé quelquefois aux médecins et leur ont fait croire à des abcès pulmonaires qui n'existaient réellement pas.C'est ainsi, comme je l'ai déjà dit, qu'on a pris bien souvent pour des collections purulentes formées dans les poumons, de simples épanchemens développés entre les lobes de ces organes; mais il suffit d'être prévenu de cette circonstance pour éviter facilement l'erreur , pour peu qu'on mette de soin dans les recherches d'anatomic pathologique. Il est aujourd'hui presque inutile de prémunir les observateurs sur une ressemblance grossière qu'il y â entre des abcès

(l) Loc, cit,f p. 314,,

du pouDSJÉn&t des bronches dilatées; il suffit d*inciser la bronche dans toute sa longueur pour éviter la méprise que je signale. Une caverne tuberculeuse peut simuler aussi un abcès du poumon, et réciproquement. C'est ainsi quell^suppuralion des poumons, que Dazile a décrite comme particulière aux nègres , n'est autre chose que la phthisie pulmonaire (1). Pour éviter la méprise dont je parle , il faut tenir compte de l'état des parois qui, dans les cavernes tuberculeuses^ sont frappées d'une induration chronique, et tapissées par une membrane qu'on reconnaît pour être de date plus ou moins ancienne. Ces cavernes sont^ en général, multiples. Enfin les parois comme leà parties voisines contiennent un nombre plus ou moins considérable de tubercules crus on ramollis, ou bien des granulations grises Dans quelques cas très rares il pourrait arriver pourtant , comme M. Louis en cite peut-être un exemple (2), qu'il n'existât qu'une seule excavation dans le poumon sans trace de tubercules^ ou de granulations dans aucun point. La question^ dans ces cas, est très difficile à juger, et pour sa solution on doit rechercher les lésions concomitantes, et s'éclairer souvent par la marche de la maladie et la nature des symptômes observés iiendant la vie. Enfin, il est des abcès qui sont consécutifs à la mort, et qu'on forme facilement par la pression qu'on exerce sur certains points du poumon très ra- 'mollis, lorsqu'on fait effort pour l'extraire de la poitrine. Gels abcès, ainsi artificiellement formés, ne sont jamais entourés dé fausses membranes ; ils conliénnekit à la fois du pus et de la substance pulmonaire réduite en détritus. Cette collection occupe le point précis sur lequel les doigts ont appuyé fortement; enfin, dans des cas douteux il est souvent possible, en exerçant une semblable pression sUr une autre portion du pottnion affectée au même degré, d*y déterminer une collection purulente tout à fait semblable à la précédente, l'ai trouvé deux fois des abcès du poumon qui avaient été certainement produits suivant le mécanisme que j'indique ici. C'est surtout à M, le professeur Ghomel que l'on doit la connaissance de ce fait, qui parait s'être souvent reproduit sous ses yeux.

(1) OhserwiU sur les maladies des nègres^ Paris 1776, p. 153,

(2) Recherch, sur la Phthisie, p. 88, obs. 5.

ABCES BU fOUlfOK. 5C

Les archives de la science contiennent un assez grand nom-

bre d'exemples d'abcès des poumons, qui sont.symptomatiq de Taltération d*un organe pliMou moins éloigné. C'est ainn qu'on a vu des abcès primitivement formés dans le foie , dans la rate, les reii^s. les épiploons , dans les parois abdominales ou les médiastins ; enfin on a vu des abcès produits par une carie vertébrale se faire jour dans les poumons et y creuser des excavations plus ou moins nombreuses et profondes» J'ai réuni 11 faits de ce genre , épars dans les auteurs , et voici les consi* dérations anatomiques qui résultent de leur étude et de leak* comparaison.

Le poumon, au niveau de l'abcèsi a contracté des adhérences avec les parties voisines, et dans une étendue plus ou moins considérable. Ainsi , lorsque c'est un abcès du foie qui s'est fait jour dans les bronches, on trouve le lobe inférieur du poumon droit uni au diaphragme par des adhérences plus ou moins anciennes (1). Si l'abcès est l'effet d'une maladie de la rate ou des reins, il siégera dans le'lbbe inférieih* du poumon gauche, qui aura contracté avec le diaphragme les mêmes adhérences que précédemment (2) . Les abcès des médiastins , ceux qui sont symptomatiques d'une carie vertébrale, peuvent s'ouvrir indifférenuuent dans l'un ou l'autre lobe , suivant la hauteur à laquelle est placée l'altération organique qui les a produits (3}«

Le lobe du poumon dans lequel l'abcès intérieur s'est ouvert peut présenter une fluctuation manifeste si la collection purulente est placée superficiellement ou seulement à un travers de doigt de la surface, comme dans le cas rapporté par le docteur Kunde. fi^autres fois , le lobe est hépatisé en totalité ou en

(i) Voir entré autres etemplcs Stokes. Dis. of the chest, p. 86S et 5«i. — Runde de Berlin dans Gaz, mëd, de 4837, p. SiS. -^ Pfeppér, the amerie, Jour^, febr. 1 8S8, ~ Idetti» 1 85f , etc.

(î) Lepnevea, lltèse inaugurale 1844. De Haè'n PtAU ihed, ceil« I, $ 5, p. 9. Thèse de Othfnarheery dissertatio de renum morbis, iii-4*« — Halœ, 1 790. — Jour, de Fandermonde, 1 761 .

(8) Doct. Foriep de Berlin, the Medizinisch^ zeituHg^ jufy I8S4; et Dublin Jour., t. Vil. Jour. hehd. 18S9, t. XI, p. 99, par Sabatier. 6ta. nius Vochenscuriftfûr, die gesammte Keilkunde, 4856, n. 8,

IN ATONIE PATHOLOGIQIIK,

partie. Cette induration est tantôt de date récente, et présente les caractères du deuxième ou du troisième degré de la pneumonie ; d'autres fois , comme dans une des observations de M. Stokes , le tissu puliiiouMre induré est grisâtre, non granulé; altération qui indique que la maladie du poumon remonte dé\à à uue époque plus ou moins éloignée. L'abcès a une étendue variable. On a vu un lobe presque entier être converti en une vaste caverne. D'autres fois la cavité est moins ample ; elle pourrait loijer une pomme ou un œuf seulement. Sa cavité contient uue plus ou moios grande quantité de pus, dont les propriéLi's varient suivant une foule de circonstances et surtout d'après l'organe primitivement affecté et la cause qui a présidé au dcveloppemcnt de l'abcès. Indépendamment de la matière purulente , on peut encore trouver dans le foyer des débris d'bydalides , des fragments d'os nécioaés , etc. Les parois de la caverne pulmonaire sont plus ou moins irrégulières ; i fois sur 6 elles ont été tapissées par une fausse membrane épaisse, résislauteet n^éine deini-cariilagineuse. On y voit différentes ouvertures en nombre plus ou moins considérable; les unes sont l'orifice des btonclu's, et ont ainsi permis au pus de l'abcès de s'évacuer au dehors pendant la vie. Les autres ne sont autre chose que les pertuis des trajets fistuleux, qui de l'iotérieur des poumons vont aboutir aux organes où la suppuration a commencé par se faire ^ et il suilit de les suivre pour découvrir la lésion qui a été le point de départ de tous les accidens. En général , il exisie une large communication entre la caverne pulmonaire et l'abcès primitif; qu'il y ait une ou plusieurs ouvertures , il est généralement facile de s'en assurer. Mais, dans les a bien la ténuité des trajets fistuleux ne vre dans loua leurs détours, on pourrait s'assurer que les deux cavités communiquent entre elles , par l'injeclion d'un liquide ou ! 'insufflation. Ainsi, dans le fait si remarquable rapporté par M. Lepueveu, où un abcès du rein gaudxe s'étak ouvert dans le poumon correspondant, il suffisait d'ui- Iroduire une sonde dans l'uretère , et de soufQer ensuite pour faire à l'instant jaillir du pus par la bronche du même côté. Si après avoir versé de l'eau dans cette bronche, on continuait l'insuiHation , on voyait aussitôt bouillonner le liquide qui était cliassé du tuvaii aéHen.

l'état des tissus o permettrait pas do les si

ABCÂS DU POUMON. S/T

En résumé , les abcès pulmonaires cons&utifs ou par perforation diffèrent des abcès idiopathiques ou primiti£s, l^par leur volume généralement plus considérable ; .2^ par leur communication presque constante avec un^ou plusieurs tuyaux bronchiques; 3® par la présence peut-être plus fréqi|Bnte d'une fausse membrane , qui offre en même temps une dureté , une densité et u]ify||Kisseur beaucoup plus considérables ; 4^ par les matières coi|miues ; le pus est en effet rarement phlegmoneux, et Ton peut trouver* en outre dans le foyer, divers débris organiques; 5"* edfin/par leur siège; car ils occupent plus souvent le lobe inférieur de Tun ou Fautre poumon y que les lobes opposés. *

Q III. — ^6cèi nuitaslaliques.

Il se forme fréquemment dans les poumons à la suite des phlébites et des résorptions purulentes des abcès circonscrits et en nombre plus ou moins considérable. Remarqués depuis longtemps par les chirurgiens^ confondus par eux avec des tubercules dont la fièvre txwmatique aurait déterminé la fonte rapide , leurs caractèresj'^^pir marche et leurs rapports avec la lésion primitive ont été parfaitement étudiés depuis quelques années par les pathologistesf rançais> et en particulier parDance(l ) , Maréchal (2), MM. Blandin (3), Cruveilhier (4) et Breschet (5). Ces abcès, en général multiples, sont disséminés le plus souvent dans les deux poumons à la fois ; à l'inverse des tubercules ils commencent presque toujours par envahir le lobe inférieur, pûisqu^lur onze sujets je n'ai rencontré aucune exception à cette règle. Situés communément à la surface de l'organe , immédiatemeni^au-dessous de la plèvre , quelquefois profondément plaeâr^ Mhîonnent au doigt qui les presse la même sensation qtfe les tioyaux d'hépatisation lobulaire; leur coloration est noire, brune ou blanche, suivant leur degré de maturité. Leur point de départ est une ecchymose ou plutôt une vérita-

(<) Archives, t. XVIII et XIX.

(s) Thèse àQ 1828.

(3) 77iè5e5de4 824,n0 246.

(4) ArtaU pathologique du corps humain, â<^ livraison, in-fol. fig. coloriées, et Dictjde méd, et chirur, pratiques, art. Phlébite, t. XII, p. 637.

(5) Diction, de méd», art. Phlébite,

66 jINATOHIE PtTlIOt.0QlQUE.

ble apoplexie capillaire sans déchirure des poumons , mais dias laquelle un sang noir se Irouve inlimement combiné avec les tissus. Il en résuliedes noyaux durs, dont le volume varie entre celui d'une petite lentille et celui d'une grosse noix; ces noyaux présentent d' abord à la coupe une sorfuce uniforme ou d'un noir un peu plus foncé au centre qu'à la périphérie ^ mais à une époque plus avancée, on découvre çà et là des points opaques et purulens qui deviennent de plus en en |ilus manifestes et envahissent bientôt toute la surface jen&n le noyau se ramollit du centre à lacircooféience, et finit par se convertir en un abcès, dont le pus est le plus souvent blanc , épais ut phlegmoneux. On rencontre généralement chez le même sujet les différents degrés de l'alléralion que je viens de deciire. Le noyau est tantôt complètement transformé en abcès; d'autres fols la collection purulente n'existe que dans sa partie la plus centrale, tandis que les parois du foyer sont formées par l'induration noire dont j'ai parlé.

Le pus est le plus souvent en contact avec le tissu pulmonaire ; d'autres fois il en est séparé par une membrane blanche, assez épaisse et résistante, qui l'euveloppe de toutes puits. Les parties voisines de l'abcès sont intactes dans la plupart des cas, ou du moins elles sont simplement engouées. Maïs chez le i[4 des sujets, j'ai remarqué une hépaiisation rouge ou grise, sur une plus ou moins grande étendue. On a dit que, dans le premier degré d'in&ltration sanguine , on avait parfois reucontié an centre de l'induration une ou plusieurs veinules reinpUes de pus, Lorsque l'abcès est tout-à-fait formé, il est encore possible, d'après M. Cruveilhier, de suivre des veines enflammées jusque dans leur voisinage et même dans leur cavité. Jusqu'à présent, je n'ai pu constater cette disposition, bien que je l'aie recherchée sur au moins vingt noyaux parvenus à cUftérens degrés de développement. Il est inutile d'insister ici pour prouver que l'altération que je viens de décrire est de nature inflammatoire. Il ne pourrait y avoir du doute que pour le premier degré ou la période d'induration noire; mais le tissu est {jrenu et ramolli, et sa friabilité augmente à mesure que l'infiltration purulente devient plus manifeste.

Les abcès métastatiques du poumon s'accompagnent de pleurésie danslamoitié des cas; ils coexistent généralement aussi avec