CHAPITRE XI

Bien que je ne cite qu'un seul cas où la pustule maligne laissée à son cours naturel ait guéri (Obs. IX), je suis convaincu que si on n'en rencontre pas plus souvent de cette catégorie, cela tient à ce qu'il est rare que la maladie soit méconnue dans toutes ses phases, et qu'on n'y applique pas un traitement destructif à une époque quelconque de son développement. D'ailleurs ceux qui n'ont rien fait n'ont pu être vus par le médecin; aussi je suis loin de partager l'opinion admise par le vulgaire de nos pays et même par quelques médecins, c'est-à-dire qu'abandonnée à elle-même elle serait toujours mortelle. J'en ai surtout été convaincu de bonne heure par la grande quantité de cas d'affections charbonneuses que j'ai vu attaquer ou que j'ai attaquées moi-même par le caustique à une période où l'absorption virulente était complète et où on ne pouvait guère arriver à un résultat bien neutralisant par ce moyen employé alors pour l'acquit de sa conscience et la satisfaction des malades et des parents. (Obs. XXI.)

Si cette preuve n'était pas convaincante, il suffirait de citer les nombreux agents, plus singuliers ou inactifs les

uns que les autres, que les médicastres et même les médecins de certaines contrées ont mis ou mettent encore généralement en usage, tels que de simples applications émollientes, l'oliban pulvérisé, des topiques à l'œuf, des applications de sangsues dont on était si peu sobre aux beaux temps de la médecine physiologique, etc., etc. : toutes médications, que, sans être taxé d'un rationalisme absolu en thérapeutique, on peut très-bien regarder comme entièrement inertes dans l'espèce ; je n'en excepte pas, bien entendu, les fameuses feuilles de noyer, qui ont eu l'avantage de passionner, il y a deux ou trois ans, la première assemblée médicale de France. Il faut même, pour que ces applications aient l'air de réussir aussi souvent, puisqu'elles sont d'un usage fréquent en certains pays, que la pustule charbonneuse, non-seulement, soit moins dangereuse qu'on ne le pense généralement, mais encore qu'elle n'-ait pas partout la même gravité.

Ce n'est pas à dire pourtant que les affections charbonneuses de l'homme n'offrent à mes yeux que peu de danger. Je crois au contraire que l'épithète de maligne que lui ont donnée les anciens est parfaitement justifiée, et par leur fréquente lélhalité et par leurs formes, souvent si insidieuses et si peu redoutables en apparence, dans le principe surtout.

Mais, dira-t-on, dans quelle proportion cette maladie abandonnée à elle-même pourrait-elle guérir? Je répondrai qu'il est sinon impossible, du moins très-difficile, de donner à cette question une réponse qui satisfasse tout le monde et soit basée sur des données mathématiques,

car, je le répète, il est bien peu de cas qui soient entièrement abandonnes à eux-mêmes, et il faut nécessairement dans ce jugement faire la part de l'époque où le traitement a été mis en usage, celle de son efficacité réelle, tenir compte de la promptitude avec laquelle la pustule a cédé, etc. ; toutes choses plus de sentiment que de démonstration logique ; cependant avec l'habitude que j'ai pu acquérir pendant une longue pratique, je crois pouvoir affirmerque chez nous, au moins, supposant qu'aucun traitement actif ne soit fait, c'est à peine si les tiers des cas seraient mortels, et la proportion favorable serait encore bien plus grande dans certaines années et pendant certaines épizooties. Je dis épizoolies et non épidémies, car comme nous l'avons vu au chapitre de l'étiologie, ce sont toujours les animaux qui nous la transmettent, et si l'homme la communique à son semblable, la chose doit être si rare qu'on peut n'en pas tenir compte.

Un fait doit aussi être signalé ici, c'est que toutes les bêles atteintes, à quelque espèce qu'elles appartiennent, succombent infailliblement ; je n'ai jamais ouï dire qu'une seule ait échappé, tandis que, grâce à Dieu, il n'en est pas de même chez nous, ce qui doit surtout tenir à la différence d'organisme, puisque la marche du mal n'est déjà plus la même chez les ruminants divers et surtout chez les solipèdes. Peut-être qu'aussi cette différence résulte en partie de la manière dont procède l'affection, qui, interne dès le début chez les animaux, est d'abord locale chez l'homme; enfin, chez ce dernier, le virus peut subir une sorte d'élaboration sur place, qui en modifie la nature.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur la pustule maligne, il est vrai, paraissent établir ou penser, au moins, qu'elle n'est pas toujours mortelle ; mais ils ne sont pas très-nets sous ce rapport, et laissent celle importante question dans le vague. M. Raimbert, lui, affirme positivement qu'elle n'est pas constamment fatale sans formuler non plus aucune proportion; j'avais dit la même chose en 1843.

1 . Circonstances qui peuvent influer sur la gravité de la pustule maligne.

Le danger dans la pustule charbonneuse variera suivant qu'on aura à la considérer, dans ses diverses périodes, suivant ses apparences, son siège, la saison peutêtre, l'âge, le sexe des sujets, et les années où on pourra la rencontrer en quelque sorte sous forme épidémique , c'est-à-dire où elle sera beaucoup plus commune qu'habituellement.

Suivant ses périodes. — Bien que la durée de celles-ci soit variable, on peut affirmer que, si on est appelé de bonne heure, quand le mal est encore local ou dans sa première phase, il présentera infiniment moins de gravité; le virus n'étant pas alors suffisamment élaboré, ou non encore absorbé, on pourra, qu'on me passe ce mot d'un de nos poètes, X écraser dans l'œuf, et prévenir toute manifestation ultérieure. Mais à mesure qu'une proportion de plus en plus considérable du venin passe dans le torrent circulatoire et va intoxiquer l'économie, la chance de guérison diminue en raison de cette proportion manifestée par les accidents généraux; et si, arrivé trèstard auprès du malade, vous le voyez cependant guérir,

ce qui n'est pas rare, n'attribuez pas ce résultat à votre traitement, mais rendez-en grâce plutôt à la nature relativement bénigne du cas, ou à la résistance constitutionnelle du sujet.

Aspect, apparences. — Toutes choses égales d'ailleurs, tant qu'une pustule maligne arrivée à un certain développement offre une belle teinte rosée, que\ix tumeur charbonneuse est bien limitée, un peu sensible ; que de franches et douloureuses traînées inflammatoires vont gagner les ganglions lymphatiques de la région voisine; que quel que soit le volume du gonflement, le pouls conserve de l'ampleur et une certaine fermeté, qualité qu'il ne possède jamais du reste à un haut degré ; que toutes les parties du corps soient chaudes, et que six ou sept jours se soient écoulés, à partir de l'apparition du bouton, vous pouvez porter, presque toujours sans crainte, un jugement favorable sur l'issue du mal. Vous ne désespérerez pas entièrement, même si la tuméfaction, étant énorme, s'accompagne de vomissements fréquents, de petitesse et d'absence presque complète du pouls, de soif vive, d'oppression, du refroidissement des extrémités : il pourra encore survenir ici, malgré la gravité du fait, une heureuse réaction, principalement si le sujet est fort et vigoureux. Mais lorsque, l'enflure étant même peu étendue, la peau est pâle grisâtre, ou bien violacée, autour de la pustule à peine développée, si les mouvements fluxionnaires ont l'air de se passer avec difficulté, si de bonne heure vous voyez des signes d'intoxication considérable et non en rapport avec l'apparence extérieure du mal, une anxiété très-marquée, unie à une soif inextinguible, des vomis-

sements incessants, un étoufferaient pénible, qu'une sueur froide inonde le corps, ou qu'il n'y ait môme qu'un refroidissement, non humide, que le pouls soit petit, irrégulier, absent, surtout quand cet appareil se manifeste rapidement; oh! alors, ayez les plus sérieuses craintes; le patient est dans le plus grand danger et il succombera même souvent plus tôt que vous ne l'aurez pensé.

Ne vous fiez môme pas dans ces circonstances à une réaction faible qui consistera dans un réchauffement imparfait, partiel, dans le retour de légers battements artériels, dans la cessation plus ou moins absolue du vomissement; ces faibles efforts de l'organisme ne suffiront plus pour expulser le venin, le patient pourra peutêtre aller un peu plus loin, mais il n'en succombera pas moins. (Obs. VII et XVIII.)

Le délire, môme celui qui vient par suite de l'aggravation des accidents, est loin d'annoncer toujours un extrême danger (obs. XXIV); il est d'ailleurs rare. Quant à celui que j'ai appelé de réaction, je ne l'ai jamais vu suivi de mort, je ne nie pas toutefois qu'il ne puisse l'être. (Obs. XVII.)

La diminution, l'arrêt seul du gonflement joint à l'apaisement des symptômes généraux, sont toujours de bon augure.

Je dois déclarer n'avoir jamais observé le retrait de la tuméfaction, alors que les signes d'intoxication continuaient et emportaient le malade, comme l'indique M. Raimbert i ce que j'ai vu, c'est que la mort a pu arriver bien que cette tuméfaction n'eût plus fait de progrès depuis un ou deux jours.

En général dans le jugement à porter il faut surtout avoir égard à l'appareil symplomatique interne.

L'apparence du début, la grandeur des vésicules, la rapidité plus ou moins grande, avec laquelle survient le gonflement, ne m'ont jamais paru, considérées isolement, comme devant former une base certaine à un jugement d'avenir, à peine si on peut en tirer quelques légères présomptions.

Siéye. — Le point que le charbon occupe sur le corps est important à considérer. Ce mal a plus de gravité quand il se développe à la tête et au cou que su le tronc; il en a aussi plus en général sur ce dernier qu'aux extrémités.

Bien que ce soit peut-être la pustule du cou qui soit la plus dangereuse de toutes, elle me paraît cependant moins redoutable que ne l'a pensé M. Piairnbert, témoin les obs. III, XXIV, XXVI, auxquelles j'en pourrais ajouter un très grand nombre. Il n'est pas rare de voir dans cette région, et même par suite de l'extension de l'enflure, le mal siégantdans le voisinage, la déglutition devenir impossible, ou à peu près impossible, pendant un certain temps, et cela sans entraîner nécessairement la perte du malade. (Obs. XXIV.) Je ne sache pas non plus qu'on en ait vu périr par suite de la compression de la trachée, ou de celle des gros vaisseaux et des nerfs importants de celte partie si complexe; mais on ne peut nier que celle gêne des organes respiratoires et autres ne puisse augmenter beaucoup dans les cas graves l'oppression de cause interne et l'excessif malaise du patient. Les escarres étant naturellement très-superficielles, ce ne

serait que par suite d'une cautérisation poussée très-loin que les gros vaisseaux du cou pourraient être atteints ; d'autant plus que l'extrême gonflement qui survient alors les éloigne beaucoup de l'enveloppe tégumentaire, eux-mêmes restant en place.

Le charbon externe est peut-être aussi plus à redouter aux extrémités supérieures qu'aux inférieures.

Il est encore une remarque signalée par Énaux et Chaussier, et que l'expérience de chaque jour vérifie, c'est que les parties où abonde un tissu lamineux, lâche,, et où la peau est très-fine, sont aussi celles où l'absorption devient plus facile et souvent le danger plus grand.

Âge. — L'âge du malade influe également sur la gravité du charbon ; moins redoutable chez l'enfant que chez l'adulte, et surtout chez le vieillard, il peut cependant amener la mort dès l'âge le plus tendre. (Obs. XL1X.) Il est vrai de dire qu'aux extrémités de l'existence il est bien moins fréquent que vers le milieu de la vie, à cause sans aucun doute de l'exposition plus rare des sujets aux causes qui le déterminent.

Sexe. — Je n'ai jamais reconnu une bien grande différence dans les résultats de l'action du virus charbonneux chez l'homme ou chez la femme à l'état de vacuité. Pendant la menstruation, et surtout durant la grossesse, on l'a vu produire des accidents sérieux, des avorlements, des troubles plus ou moins persistants, ce qui s'explique non par une action spécifique de ce virus sur l'appareil génilal féminin, mais bien par l'excessive perturbation qui se produit alors chez la femme où le charbon s'observe; il est moins commun aussi chez elle que chez

l'homme par un semblable motif que pour l'enfant et le \ieillard.

Constitution du sujet. — L'influence que la constitution ou le tempérament du malade peut imprimer à la marche du charbon se conçoit plutôt qu'elle ne peut se démontrer d'une manière péremptoire. Il est en effet rationnel de penser que chez des sujets épuisés, scrofuleux, cacochymes, nerveux, le virus charbonneux produira des conséquences plus fâcheuses que chez ceux qui sont dans des conditions opposées.

Saisons, température, état météorologique. — Plusieurs auteurs ont pensé que la pustule maligne était plus dangereuse au printemps et à l'automne que dans l'été et l'hiver. Je ne nie pas la vérité de celte remarque, mais je dois dire que je ne l'ai jamais faite et il faut que ces différences ne soient pas extrêmes, car je n'aurais pas manqué de le constater depuis une trentaine d'années que j'observe en grand cette affection.

Je crois bien pourtant qu'une température orageuse, qu'un air chargé de beaucoup d'électricité, pourraient être des circonstances aggravantes, comme dans toute autre maladie, et encore pour moi c'est là plutôt une présomption qu'un fait absolument démontré.

D. J. Larrey (1) prétend qu'elle est plutôt suivie de symptômes généraux graves dans le midi que dans le nord ; pourtant c'est du Piémont et du Languedoc que nous sont venus ces traitements soi-disant si efficaces par l'encens et la feuille de noyer, ce qui semblerait démentir l'assertion du grand chirurgien militaire.

(1) Mémoires de médecine militaire. Paris, 1812. 4 vol. in-8.

Quoique je me sois efforcé dans l'exposition qui précède de donner le plus grand nombre de signes, d'indices, sur lesquels on doit baser le jugement prognostique dans la pustule maligne, il arrivera cependant un certain nombre de cas où il sera difficile, impossible même, malgré les apparences, d'avoir une opinion nette et certaine des résultats qu'elle devra entraîner. Quelquefois vous serez disposé à porter un heureux pronostic, et à peine aurez-vous quitté le patient depuis quelques heures que vous apprendrez avec un pénible étonnemenl qu'il est mort, et mort non-seulement sans agonie, mais sans même qu'on s'y soit attendu dans la famille ; pourtant quand vous l'aviez laissé, il ne vomissait plus, ou que très-peu ; il avait encore du pouls, de la chaleur, et rien ne présageait un tel événement. D'autres fois vous quittez le malade sans pouls, glacé, le corps violacé, il n'a plus, suivant toute probabilité, que quelques heures à vivre, et pourtant à une prochaine visite que vous osez à peine faire, vous le trouverez, à votre grande satisfaction non-seulement mieux, mais hors de danger.

C'est ici que le nil mirari doit s'appliquer surtout, et qu'il faut être prudent dans l'expression de son jugement.

Au reste, toutes les fois qu'à une maladie vous voyez le qualificatif malin accolé par les anciens, méfiez-vous. Nos prédécesseurs, moins préoccupés que nous des altérations organiques et s' attachant principalement aux manifestations vitales, ne donnaient ce nom qu'à des affections dont les apparences étaient presque constamment trom-

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peuses, mais dont la gravité était toujours considérable ; aujourd'hui nous avons les inconvénients de nos avantages, analytiques au dernier point, trop peut-être ? la synthèse, Yensemble, nous échappe souvent.