TÉTANOS TRAUMAT1QUE CONSÉCUTIF, ETC

les accidents, tant internes qu'externes s'apaisent; l'escarre s'était déjà cernée depuis quelque temps et se détachait à moitié lorsque cet homme, par une gelée hlanche de novembre, va, le matin, la paupière à peu près découverte, lâcher de l'eau dans sa cour; il sent sur la plaie une impression de froid assez pénible, et, le soir même, il éprouve une sorte de gêne dans les mouvements de la mâchoire, de la difficulté à avaler. Je le vois le lendemain, et je constate à ma grande surprise, je n'avais jamais vu ce résultat, qu'il était atteint de trismus et d'opistotonos commençants. Les accidents tétaniques présentent chaque jour une intensité plus grande, et il succomba à la fin du quatrième jour.

Obs. LUI. Pustule maligne dont le détachement de l'escarre est suivi de tétanos mortel. — Quelques années après, un tailleur, d'une trentaine d'années, d'assez forte constitution, demeurant en cette ville, rue d'Arnatal, fut atteint d'une pustule maligne au bas de la joue gauche, laquelle, après avoir déterminé un gonflement assez considérable et des accidents internes sérieux, s'amenda vers le septième jour. Le malade était arrivé au douzième et se trouvait dans le meilleur état possible ; aussi, voulut-il s'aller promener. C'était en hiver. 11 fut immédiatement pris, comme le précédent, de spasmes des masséters et des muscles du gosier, puis les secousses tétaniques s'étendirent à la région postérieure du cou, au dos et successivement à tous les muscles du corps sans être d'une violence extrême, excepté aux régions cervicales et dorsales. A chaque secousse, ce malheureux jetait des cris perçants. Il mourut au commencement du cinquième jour.

Obs. LIV. Pustule maligne dont le détachement de l'escarre est suivi de tétanos mortel. — L'année dernière, un jeune charretier entre à l'hôpital pour un charbon de l'avant-bras modérément développé. Après huit à dix jours, se trouvant mieux, l'escarre se détachait déjà en partie; il sortit sans le demander, et même, retourna chez lui, à pied, à deux lieues de la ville, où il demeurait. Ce garçon était à peine pansé et avait le bras presque découvert. La saison était encore fraîche; il contracta, dès le lendemain de son arrivée, un tétanos qui l'enleva le quatrième jour.

Des cicatrices plus on moins difformes que laisse la cautérisation «le la pustule maligne sur les différents points du corps où elle a siège.

L'escarre naturelle de la pustule maligne étant presque constamment petite, si on n'y opposait pas de traitement local destructeur, et qu'elle pût toujours guérir sans cela, la difformité serait insensible sauf les cas où elle se montre aux paupières, sur lesquelles elle peut déterminer spontanément de larges mortifications, et ceux où il survient des escarres secondaires non provoquées, de larges gangrènes, suite de phlegmons ou d'érysipèles consécutifs de mauvaise nature. (Obs. XVI.) C'est donc à peu près dans tous les cas comme suite de la médication par cautérisation que se produisent les cicatrices désagréables, pénibles, nuisibles parfois au jeu de certains organes, aux mouvements des parties où elles existent ; d'un rouge, souvent briqueté pendant plusieurs années, finissant, il est vrai, par pâlir et même par offrir une surface d'un blanc nacré, mais tranchant encore péniblement sur la couleur des téguments voisins.

Un fait qui doit surprendre les étrangers qui assistent à une réunion publique dans laBeauce (foire ou marché), c'est la quantité d'yeux éraillés, de taches rouges, blanches, plus ou moins apparentes sur les joues, le front, le cou, en un mot sur toutes les parties découvertes, que portent un grand nombre de ceux qui en font partie, ce qui prouve combien l'affection charbonneuse est com munc dans nos contrées.

Pour suivre un ordre analogue à la description spéciale que j'ai donnée delà pustule maligne, j'étudierai lopogra-

phiquement les cicatrices qui en sont la conséquence en commençant par la tête, le cou, le tronc, et finissant par les extrémités.

Cicatrices de la tête.

Toutes les parties de la tète, le crâne et la face peuvent voir se développer le charbon externe. Nous passerons successivement en revue les cicatrices de ces diverses régions :

Cicatrices du crâne. — A peine peut-on ici reconnaître qu'elles existent en raison de leur peu de développement habituel et de la protection que leur offre la chevelure. Tout au plus, si la cautérisation avait été un peu étendue, en serait-il résulté une légère alopécie.

Cicatrices de la face. — Il n'en est pas de même à la figure, c'est là que la difformité devient des plus pénibles.

Au front. — Elles ne consistent en général qu'en taches plus ou moins saillantes dans le principe, qui finissent par s'aplatir. Leur largeur, la régularité de leurs contours, varient suivant le caustique employé ; arrondies et étroites à la suite de la cautérisation potassique par dilution, dans laquelle on en trace, en quelque sorte, la forme et les dimensions, elles sont bien moins limitées, consécutivement aux substances cathérétiques qu'on abandonne à elles-mêmes sous un emplâtre. Celles des tempes sont clans le même cas.

Cicatrices des paupières. — C'est sur ces voiles qu'on doit redouter le plus l'apparition des affections charbonneuses à cause des résultats fâcheux qui en découlent. Ici elles ne se bornent pas à de simples difformités, déjà si hideuses; l'action d'un des organes les plus impor-

PAU LA CAUTÉRISATION DES MALADIES ClIARBONN. 281

tants, de l'œil, est plus ou moins compromise, et celui-ci, abandonné sans protection ou ne pouvant se recouvrir que partiellement, s'enflamme et peut se désorganiser plus ou moins complètement, .bien que jamais il ne soit compris dans la destruction de tissu produite par le charbon lui-même.

L'organisation des paupières explique Ja facile mortification de leurs téguments externes, ainsi que celle du tissu connectif très-lâche qui les sépare des cartilages tarses qu'on ne voit jamais être envahis eux-mêmes par le sphacèle naturel. La peau d'une finesse extrême, alimentée par des vaisseaux, ténus, flexueux, rampant lâchement dans le tissu cellulaire sous-cutané, ne peut résister à une cause, à un mal de nature aussi septique et aussi gangréneuse que le charbon, surtout lorsqu'une tuméfaction énorme distend outre mesure tout leur appareil constitutif et en suspend la nutrition et l'innervation ; les escarres doivent donc y être bien plus étendues que partout ailleurs. D'un autre côté les voiles palpébraux sont à peu près composés comme presque tous nos vêtements, qu'on me pardonne cette comparaison, c'est-àdire, d'une étoffe formée par la peau et d'une doublure constituée par la conjonctive de pus entre eux, d'un corps qui leur donne une certaine consistance, le cartilage tarse ; lorsque l'étoffe, je continue ma comparaison, vient à manquer en certaine quantité, ses deux bords se rapprochent et se rejoignent en se cicatrisant; mais alors la doublure devenue trop étendue obéit au'mouvement de rétraction extérieur et vient faire bourrelet au dehors; ce bourrelet en contact avec l'atmosphère et la lumière, ne se

trouvant plus dans son milieu habituel, s'enflamme, ses vaisseaux se dilatent, et il prend une teinte rouge écarlate, des plus désagréables à voir. L'œil, manquant de protection, se renverse en haut et ne tarde pas non plus à devenir le siège d'une phlogose chronique plus ou moins désorganisatrice ; il se forme souvent alors une sorte de paupière supplémentaire, constituée par un repli transversal, parfois assez marqué, de la paupière inférieure, quand c'est sur elle que le mal s'est montré. En un mot, d'énormes eclropions s'établissent.

Les deux voiles palpébraux ne sont pas relativement aux deux membranes qui les constituent, tout à fait dans le même cas : ainsi la paupière supérieure bien plus large, pouvant s'étendre sur plus des trois quarts du devant de l'orbite, n'est revêtue en arrière par la muqueuse conjonctivale , que dans sa moitié inférieure , à peine même ; elle forme d'assez nombreuses plicatures cutanées transversales et est la plus extensible des deux. Elle peut donc perdre une grande partie de son étoffe sans qu'il se produise un ectropion sensible ; et même pour que celui-ci ait lieu, il faut qu'il n'en reste que des traces. D'où il suit que la difformité est loin d'être la même, suivant que le charbon a attaqué la paupière supérieure ou l'inférieure. Dans le premier cas , si la destruction a été limitée, il faut y regarder de près pour s'en apercevoir. À un degré plus avancé, la cicatrice est il est vrai inégale, plus marquée, les plis palbébraux transverses n'existent plus, elle est peu mobile, présente un bourrelet cutané plus ou moins dur; pourtant encore ici, la rangée de cils s'est peu déviée, tout au plus, re-

gardent-ils légèrement en haut. Dans un troisième degré, quand la peau a été complètement détruite, ce qui est rare, il se manifeste un ectropion , mais il n'est jamais très-marqué et est d'un rouge pâle. Les cils dans ce dernier cas ont disparu en plus ou moins grand nombre, et ceux qui restent sont complètement déviés, en haut surtout. Le voile est donc devenu insuffisant pour couvrir l'œil, et, chose à noter, il n'est pas rare de voir dans cette circonstance son congénère acquérir plus d'élévation et venir souvent le rejoindre. Le globe oculaire peut aussi se renverser sous la voûte orbitaire après cette destruction plus ou moins complète.

Si la mortification a porté sur la paupière d'en bas, les choses se passent bien différemment. Cette dernière étant peu étendue, la conjonctive qui la double ayant à peu près les mêmes dimensions, en outre liée qu'elle est avec la peau, assez lâche, qui recouvre l'os malaire et forme le haut de la joue, il en résulte que la plus petite perte de substance entraîne chez elle des conséquences très-fàcheuses, et que de plus elle est en quelque sorte solidaire de ce qui peut arriver à la joue, dans son voisinage. Ainsi donc, un renversement considérable avec un simple bourrelet, ou même une surface rouge, sanglante, ayant 2 ou 3 centimètres de largeur de haut en bas, en résulte, suivant que la gangrène a porté sur la peau palpébrale seulement ou a gagné la région voisine. Dans le dernier cas, le bord ciliaire peut être intact, mais les cils regardent ou en avant ou en bas, et forment une sorte d'arc immobile plus ou moins abaissé : le point lacrymal inférieur dévié ne fonctionnant plus et la gouttière palpébrale

ayant disparu, il en résulte un épiphora continuel, qui ajoute encore à ce pénible état. Il est rare qu'on observe ce larmoiement lorsque la supérieure seule a été affectée.

C'est seulement dans le cas de renversement de la paupière inférieure que le bourrelet conjonctival semble vouloir en reconstituer une supplémentaire , pour garantir partiellement au moins le globe oculaire; et, chose singulière, j'ai souvent cherché à l'enlever pour atténuer la difformité, et ce bourrelet s'est constamment reformé presque aussi volumineux, malgré la perte de substance importante que je lui avais fait subir. Un fait de réparation spontanée fort remarquable et fort rare, que je n'ai vu qu'une fois, au reste, à la suite d'un charbon de la région malaire, est la reconstitution d'une partie de peau presque normale, très-mobile, un peu mince, il est vrai, avec un très -faible renversement du bord ciliaire, à la suite d'une vaste perte de substance ; voici au reste ce cas :

Obs. IiV. Pustule maligne de la paupière inférieure et de la région malaire avec perte de substance considérable. Formation d'une cicatrice ressemblant beaucoup à la peau. Renversement à peine sensible. — M. M..., cultivateur aux Poêlées, commune de Brières-les-Scellés, est atteint d'une pustule maligne siégeant à la partie moyenne de la région malaire. Un énorme gonflement survient, et une large escarre se forme par suite de l'envahissement de la paupière inférieure dans ses trois quarts externes surtout. Le malade guérit, et, aujourd'hui, après une quinzaine d'années, on constate ce qui suit : Le bord palpébral forme une légère courbure arquée, plus marquée en dehors, et dirigée en avant. Les cils en sont très-réguliers. Ce bord est très-peu mobile, et un peu adhérent. Le point lacrymal, légèrement dévié, en avant aussi, peut encore absorber les larmes, car il existe peu ou point d'épiphora. Tout à fait à la partie externe, on remarque un bourrelet conjonctival rouge, à peine appréciable. L'œil est

entièrement couvert par la paupière supérieure qui, dans ces cas, prend aussi plus d'extension. Sous le bord palpébral inférieur on remarque une partie de téguments de nouvelle formation, plissée en divers sens, mobile sur l'os malaire même, d'une coloration grisâtre avec quelques points plus foncés, mais peu différents des autres parties de l'enveloppe cutanée, et jouissant de la même sensibilité tactile. Cette portion de peau nouvelle est de toute la largeur de la paupière; de haut en bas, dans sa plus grande étendue, elle a trois centimètres et demi, et est plus étroite en dedans qu'en dehors. En somme, toute la difformité est ici très-tolérable et bien moins marquée que dans la plupart des cas où il y a eu moins de désordres primitifs.

Si la pustule n'attaque la peau des paupières que sut une petite partie de son étendue en dehors ou en dedans, les résultats fâcheux ne porteront que sur les points correspondants et la cicatrice pourra n'être que légèrement difforme. Lorsque l'escarre envahit l'un et l'autre angle et que les deux voiles oculaires sont mortifiés partiellement, il survient un rétrécissement notable de l'ouverture de l'œil, avec bourrelet conjonctival et déviation des cils plus ou moins marquée du côté des points attaqués: ce fait arrive surtout à la commissure externe, où on voit bien plus souvent apparaître la pustule que vers le grand angle. Quand une large mortification détruil la peau et) haut, en bas, et dans tout le pourtour orbitaire, alors, par suite de la rétraction des tissus, l'œil n 'apparaît plus qu'à travers un perdus étroit , arrondi et peu mobile, qui ne laisse guère voir que la cornée avec un tout petit cercle blanc de sclérotique, enchâssé dans un bourrelet conjonctival, ce qui lui donne jusqu'cà un certain point de la ressemblance avec celui du porc. Ceci est du reste assez rare.

Il semblerait au premier abord que rien ne serait plus facile que de remédier aux différents désordres que je viens de signaler. La chose n'est pourtant guère possible. Presque toujours, comme je l'ai dit plus haut, après son ablation, le bourrelet d'ectropion se reproduit; et puis il y a là une sorte d'induration, un ratatinement de peau avec perte de substance, semblable aux cicatrices de brûlure, qui ne se remarque que bien rarement dans les difformités dues à d'autres causes traumaliques. Peut-être dans certains cas pourrait-on tenter quelque opération auto-plastique, lorsque surtout la rangée des cils est complète et n'est que déviée.

Cicatrices du nez. — Les cicatrices de la racine et du dos du nez peuvent déformer sans doute cette éminence faciale, mais c'est principalement lorsque la perte de substance porte sur ses ailes ou sur son lobe que l'accident devient pénible. Sur ses ailes , il peut en résulter des échancrures plus ou moins profondes qui laissent voir la cloison nasale d'un rouge vif, et détruisent d'ailleurs l'harmonie de ce trait important du visage. A sa pointe c'est pis encore : quand une partie importante en a été détruite , les narines ouvertes directement en avant, séparées par le cartilage, triangulaire de la cloison, présentent l'aspect d'un nez de tète de mort. (Obs. XXII.)

Cicatrices des joues. — Dans cette portion de la face, les cicatrices sont les moins difformes de celles qu'on peut y observer, à moins que la cautérisation n'ait été faite sans méthode et très-largement.

Cicatrices de la bouche. — Les lèvres et la commissure peuvent être désagréablement échancrées par

des pertes de substance, résultant du charbon. Dans les cas ordinaires il n'existe qu'une difformité modérée produite par le défaut de régularité de cette ouverture et de ces replis, qui s'amincissent en ces points et y prennent une couleur blanchâtre. On sait, au reste, combien les vides s'y comblent facilement en raison de leur élasticité. Cependant si par une cautérisation poussée au delà de toute prudence et de toute raison, vous produisez une énorme destruction de tissus, il peut en résulter, comme nous en avons un exemple dans notre voisinage, que toutes les parties molles formant les lèvres ainsi que celles du menton lui-même soient détruites et qu'il ne reste plus pour dissimuler l'horrible difformité qui en résulte que d'y appliquer des appareils de protèse destinés en outre à prévenir l'écoulement habituel de la salive, à moins qu'on n'aime mieux tenter une opération chanceuse d'autoplastie.

Cicatrices des oreilles, des régions auriculaires. — Si le charbon se développait sur le pavillon, ce que je n'ai jamais rencontré, il pourrait en être plus ou moins échancré et sa régularité en serait ainsi sensiblement altérée. Quand il siège dans les régions voisines, ce qui n'est pas commun non plus, les traces en sont généralement peu choquantes.

Cicatrices du menton. — Sur cette partie on peut observer après la pustule maligne des destructions organiques suivies de déformations très-pénibles par l'excavation, l'adhérence aux os, qu'elles y déterminent, par leur largeur et l'irrégularité de leurs contours, surtout si c'est le sublimé qui a été le moyen employé.

Cicatrices du cou.

Visibles seulement sur les parties antérieures et latérales où la pustule maligne est plus commune qu'en arrière, leur étendue est en général médiocre, à moins qu'il ne soit survenu des gangrènes secondaires. (Obs. XVI.) Elles sont plus apparentes et plus désagréables chez la femme, qui a souvent cette partie découverte, que chez l'homme, qui peut d'ailleurs les cacher par sa barbe ou dans sa cravate ; elles ont l'inconvénient de ressembler quelquefois à des cicatrices d'écrouelles.

Cicatrices du tronc.

Poitrine. — Elles ne présentent guère de désagrément que chez la femme, encore quand elles occupent le devant et le haut de cette région.

Ventre. — On ne pourrait guère redouter qu'une perte énorme de substance survenant chez la femme susceptible de devenir enceinte, comme chez la jeune fille qui fait l'objet de TObs. XXVII. Heureusement, au reste, que le fait se produit rarement.

Dos, bassin. — On voit bien rarement le charbon occuper cette partie, et ses cicatrices sont peu à redouter.

Cicatrices des membres.

Cicatrices des membres supérieurs. — Ces extrémités, surtout l'avant-bras et le poignet, sont assez sujettes au charbon. Après de très-larges cautérisations on peut craindre non-seulement des difformités, toujours plus ou moins pénibles chez les personnes du sexe particulièrement, mais encore des brides parfois fort gênantes. J'ai vu, à la suite d'une application de sublimé, les os du

carpe attaqués, ainsi que tous les tendons de la main, s'exfolier en partie, le poignet atteint d'une fausse ankylose et les doigts rester presque immobiles dans une extension à peu près complète.

Cicatrices des membres inférieurs. — Moins exposées que les extrémités tlioraciques au développement de la pustule charbonneuse, ces cicatrices y sont moins à craindre ; elles pourraient toutefois présenter les mêmes inconvénients que sur ces dernières, dans certaines limites toutefois.

Le traitement qu'il est possible d'appliquer dans le but de remédier aux inconvénients de ces cicatrices, ne peut guère consister que dans la destruction du tissu modulaire qui constitue les brides plus ou moins gênantes qu elles forment, ou dans la restitution des pertes de substances qu'elles produisent, par des opérations autoplastiques appropriées, mais qui ne trouveraient que rarement ici leurs indications. Quant à la couleur de ces cicatrices, le temps seul a sur elle de l'influence (1), et aucune application ne peut hâter la disparition de leur teinte rouge, assez désagréable, principalement quand c'est le visage qui en est le siège.

Je ne saurais trop recommander, en terminant ce qui a rapport à ces difformités, de ménager avec le plus grand soin, lors de l'application du caustique, toutes les parties qu'on n'a pas besoin de sacrifier, et pour cela rien n'est assurément plus convenable que la potasse employée par la méthode de dilution.

(1) Plusieurs années sont ordinairement nécessaires pour produire ce résultat.