SYMPTÔMES, MARCHE, TERMINAISON, DURÉE

La cause de la pustule maligne, ce qu'on nomme le virus charbonneux ou carbunculeux, ayant été déposée sur un point de l'enveloppe tégumcnteuse externe, et après un laps de temps qui varie en général d'un à trois jours, rarement plus, il apparaît sur cette partie une petite tache d'un rouge plus ou moins vif ou sombre, semblable à une piqûre de puce, souvent précédée mais toujours accompagnée d'un prurit assez vif, parfois brûlant, de là le nom de puce maligne par lequel on la désigne dans certaines parties de la Bourgogne. Cette tache est fort éphémère, rarement même on peut la constater. Après 12 à 15 heures de durée, elle se soulève et se change en une vésicule fort peu étendue dans le principe, dont le diamètre ne dépasse pas celui d'une tête d'épingle, est comme froncée, le plus souvent aplatie et incomplètement remplie par une gouttelette de sérosité rougeâtre ou brunâtre, qui peut aussi être citrine. Ordinairement elle est rompue par le doigt du malade que tourmente une démangeaison agaçante, et est remplacée par une partie découverte du derme, sèche, habi-

tuellement jaunâtre, passant successivement au brun, puis au noir. Cette portion durcie du derme n'est autre chose qu'une petite escarre, qui d'abord fort mince envahit successivement dans un grand nombre de cas toute l'épaisseur de la peau. Le sentiment de prurit cesse ordinairement sitôt que la vésicule primitive est ouverte par le patient ou desséchée par la marche ultérieure du mal. Après un temps variant de quelques heures à une journée, on en voit apparaître de nouvelles, plus développées, renfermant un liquide séreux, jaune ou brunâtre ; elles sont plus tendues que la première, et entourent l'escarre d'un cercle plus ou moins régulier, qui peut n'être qu'incomplet mais fait rarement défaut.

A ce moment le bouton redevient plus ou moins prurigineux, quelquefois pourtant plus du tout. Lorsqu'il est régulier, il est constitué par une couronne de petites bulles plus ou moins rapprochées, ordinairement isolées, c'est le cercle ou aréole vésiculaire. Au milieu de celles-ci apparaît une dépression dont la couleur varie du jaune chamois au plus beau noir, en passant par les teintes brunes. Le tout ressemble assez bien au chaton d'une bague enchâssé dans un cercle de petites perles formant saillie.

Si avec le doigt on appuie sur le mal, on sent que la peau sur laquelle il est développé devient dure, cette pression est peu douloureuse.

Après 24 ou 48 nouvelles heures, les chairs sous-jacentes, au niveau du siège de la pustule, se gontlent, se durcissent et donnent naissance à une sorte de tumeur qui lui sert de base, déborde légèrement les téguments

voisins et s'enfonce plus ou moins profondément, suivant les cas, mais surtout suivant que la région envahie est douée de plus ou moins de parties molles et notamment de tissu cellulaire. Cette induration de forme, en général arrondie, est assez bien limitée à son pourtour, et on peut très-bien l'isoler en quelque sorte en la soulevant avec les doigts réunis. Elle ne se forme pas toujours, il est vrai, pourtant les cas où elle manque tout à fait ne sont pas très-fréquents. Je la désigne, avec le bouton qui la surmonte, sous le nom de tumeur charbonneuse, parce qu'il me semble évident que c'est en elle que s'élabore et se concentre dans le principe, le virus charbonneux. Sitôt qu'elle est apparue, la pustule qui n'occupait, escarre et cercle vésiculeux, que quelques millimètres, ne tarde pas à s'accroître; la mortification centrale s'étend en profondeur et envahit circulairement la partie interne de la couronne vésiculeuse, le point mortifié se fonce en couleur et devient sec comme du cuir ; cette escarre est ordinairement arrondie; si elle affecte une forme anguleuse, ses angles sont très-mousses. A mesure que les vésicules sont détruites à la partie interne de leur aréole, elles se reforment plus grandes et plus pleines en dehors. La peau qui environne le bouton et recouvre la tumeur ellemême, qui ne le dépasse guère habituellement que d'un ou deux centimètres, la peau, dis— je, pâle dans le principe, se colore bientôt, et le plus souvent d'une teinte variant du rose tendre au rouge livide. Cette coloration peut s'étendre à une certaine distance.

A ce moment, si le mal n'est pas enrayé, les accidents marchent ordinairement avec une grande rapidité, la

tumeur charbonneuse s'agrandit, un gonflement œdémateux, mou, le plus souvent indolent, s'étend au delà de celle-ci ; il est loin de présenter cette forme soi-disant emphysémateuse, des auteurs qui tousse sont copiés sous ce rapport (1); souvent il conserve l'impression du doigt, d'autres fois ce fait n'existe pas, la sérosité étant moins mobile dans les mailles du tissu connectif. Primitivement la peau qui recouvre cette enflure, a conservé sasurface lisse, elle est parfoisrosée, mais le plus souvent pâle, d'un blanc bleuâtre demi-transparent, ou encore d'un gris terne et jaunâtre. Cette sorte d'œdème gagnant toujours, la partie des téguments qui est rapprochée de la pustule, devient inégale, se couvre de larges bulles reposant sur un derme dénudé, d'un rouge plus ou moins foncé. Leur sérosité ordinairement abondante est le plus communément citrine, ambrée, et ressemble à celle des vésicatoires ou des brûlures ; quelquefois elle est brune. Alors, si on passe la main sur cette partie delà peau, ou qu'on la regarde obliquement, on reconnaît qu'elle est couverte de petites papules, de tubercules plus ou moins rapprochés, dont quelques-uns se changent en vésicules à leur sommet, ou même ils sont entremêlés de larges phlyctènes éloignées fréquemment de 8 à 10 centimètres et plus de l'escarre. La teinte en est ordinairement livide, violacée, bleuâtre, dans certains cas ecchymotique, et quand il n'existe que de simples tubercules

(1) Le premier, j'ai relevé cette erreur. Il n'y a pas la plus petite bulle d'air dans les chairs, mais bien de la sérosité. Quand il existe un véritable emphysème, celui-ci est le résultat d'une inflammation gangréneuse secondaire.

10 TABLEAU GKNÉRAL

mamelonnés, ces téguments ressemblent assez bien à une peau de crapaud. A cette époque l'escarre s'agrandit, s'enfonce, se replie sur elle-même, sans presque jamais, si ce n'est aux paupières, acquérir un diamètre dépassant quelques centimèlres, ni s'enfoncer au delà de quelques millimètres dans le tissu cellulaire sous-cutané. La partie centrale de l'enflure se bosselle, se durcit; la tumeur charbonneuse n'est plus distincte, et ce centre acquiert une consistance que je compare à celle d'un sein squirrheux, que M. Amédée Joux appelle ligneuse. Le gonflement extérieur envahissant toujours, il peut s'emparer de la plus grande partie du membre et du tronc; mais il n'y a que les points rapprochés du mal qui offrent une grande consistance ; le reste est d'autant plus mou, plus fluctuant et plus œdémateux, qu'on s'en éloigne davantage; la peau n'a pas changé de couleur à sa périphérie ; et il s'arrête ordinairement insensiblement; quelquefois, au bras par exemple, ses limites, surtout quand il remonte de l'avant-bras, forment une sorte de bourrelet saillant sur les parties molles non encore envahies.

La partie de la tuméfaction qui environne l'escarre a 10, 15, 20 centimètres et même plus; en un mot tout ce qui présente l'induration que je viens de signaler, a une apparence qui ne ressemble en rien au gonflement produit par les autres causes morbides. Il y a ici des formes, des bosselures, des enfoncements, et une consistance plus facile à apprécier qu'à décrire ; aussi quand on a l'habitude de voir souvent cette sorte de mal, et s'il est déjà accompagné d'une certaine enflure, on

connaît facilement sa nature, bien que le bouton soit

couvert. En général les parties où le tissu cellulaire est lâche sont des plus tendues, et là où il est serré et comme fibreux, il se forme des enfoncements, des sillons brusques, qui ne se remarquent que dans ces cas.

Une chose assez singulière, c'est le peu de douleur que produisent ces énormes distentions ; vous voyez des malades dont la face et la tête sont effrayantes de développement, et ces individus vous disent qu'ils ne souffrent pas de ces parties ; quand elles deviennent douloureuses, on peut presque dire que c'est un phénomène réactionnaire et de bon augure. La température des parties centrales du mal est en général un peu augmentée, mais beaucoup moins que dans les tumeurs phlegmoneuses; au loin elle est plutôt au-dessous qu'au-dessus de la normale.

Sur les membres et même sur le tronc on observe très-fréquemment des traînées rouges, inflammatoires, suivant le trajet des lymphatiques superficiels et allant aboutir aux ganglions voisins, en déterminant d'assez vives douleurs; ces traînées, du reste, quoi qu'en pensent nos paysans, qui les appellent les racines du charbon, sont loin de lui être particulières; on les rencontre encore plus souvent toutes les fois qu'il s'agit d'un bouton simple ou d'une petite plaie qui suppure.

Il ne faudrait pas croire que toutes les pustules malignes arrivent au développement extérieur dont je viens de chercher à exposer toutes les phases ; dans bien des cas, l'escarre n'est pas plus large qu'une lentille et n'occupe qu'une partie de l'épaisseur du tégument externe ; le gonflement dépasse à peine la tumeur charbonneuse,

qui elle-même peut manquer, et cela avec la terminaison la plus grave comme avec la marche la plus exempte de danger. Cependant on peut dire qu'en général il y a plus à redouter quand le mal prend de très-grandes dimensions que lorsqu'il reste borné ; dans tous les cas il faut tenir compte de l'appareil symptomatique interne qui va bientôt être exposé. Je le répète, quelle que soit l'étendue du gonflement, il est rare que celui-ci soit douloureux, il donne seulement lieu à une sensation d'engourdissement et de pesanteur plus ou moins considérable.

Tels sont en général les phénomènes morbides externes que présente la pustule maligne dans sa progression, et il faut le plus souvent de 4 à 9 jours pour qu'ils se bornent ou qu'ils marchent jusqu'à sa terminaison fatale.

On conçoit facilement que l'économie ne peut rester longtemps impassible au milieu des désordres qu'engendre le virus charbonneux à la surface du corps. Souvent, même, il n'existe encore aucun gonflement autour de la vésicule initiale, et à peine 24 ou 36 heures se sont-elles écoulées depuis son apparition, que déjà on peut reconnaître des signes d'imprégnation constitutionnelle; le malade accuse de la lassitude, du frisson, du malaise et. une céphalalgie plus ou moins intense. Dans d'autres circonstances ce n'est qu'au bout de plusieurs jours, et quand déjà la tuméfaction est devenue assez considérable que ces premiers symptômes apparaissent; le plus ordinairement ces signes d'absorption virulente surviennent de 48 à 60 heures après la naissance du bouton. Le mal continuant à progresser, les premiers accidents s'aggravent, la céphalalgie devient très-intense, le ma-

lade ne peut plus marcher longtemps, il est même forcé de s'aliter, il est pris de dégoût, l'inappétence est complète, la langue se couvre d'un enduit blanchâtre à sa base ou sur toute sa surface, le pouls est plein, fréquent et mou. Urines encore à peu près normales, selles rares, somnolence parfois, et cependant peu de sommeil la nuit. Un jour ou deux se passent ainsi, mais bientôt vomissements glaireux puis bilieux, faiblesse, lipothymies, sifflements d'oreilles, la soif s'allume, déjections alvines, toujours rares, la diarrhée est peu commune; insomnie complète; la chaleur qui jusque-là avait augmenté sensiblement tend à tomber au-dessous de l'état habituel ; les extrémités et la face surtout se refroidissent, mais les couvertures préviennent encore assez facilement cet abaissement de température; oppression déjà assez vive, anxiété, pouls toujours fréquent, mais faible, irrégulier et intermittent; une sueur encore peu marquée, collante et froide apparaît. Délire assez rare.

Pendant ce temps la tuméfaction externe continue à progresser, de larges phlyctènes se soulèvent surdes points fort éloignés de l'escarre, et généralement elles sont d'autant plus grosses qu'elles en sont à une plus grande distance, la peau devient d'un rouge bleuâtre, ou lie de vin près de la pustule, et dans le reste du gonflement elle est pâle et terne ; il est rare qu'elle se colore franchement alors que l'appareil symptomatique continue às'aggraver. On verra aussi dans certaines circonstances l'épiderme se détacher sur une large surface, surtout lorsqu'on le frotte légèrement avec le doigt.

11 y a quelquefois désaccord entre les accidents inter-

nés et externes ; ainsi avec des symptômes d'intoxications des plus graves et qui amènent la mort, on est étonné de ne constater que des désordres locaux peu marqués. Il semble alors, comme dit le vulgaire, que le mal soit rentré; à un degré extrême et ordinairement du quatrième au neuvième jour, anxiété inexprimable, oppression telle que le malade ne peut respirer qu'assis sur son séant et penché en devant; refroidissement presque général, sueur abondante et glacée, haleine glacée aussi, soif inextinguible, sentiment de chaleur brûlante à l'estomac ; le pouls disparaît plus ou moins complètement et ne peut guère se sentir qu'aux artères centrales; les battements du cœur sont tumultueux et des plus faibles ; vomissements toujours bilieux, mais moins fréquents ; plus tardils cessent même ; voix éteinte, hoquet, ni urines, ni selles, faciès altéré, yeux caves (l),peau bleuâtre, cyanose, sans ressort, délire fort rare, malgré ce qu'en disent les auteurs. Enfin, après quelques heures d'un pareil état la mort vient presque toujours brusquement sans agonie, enlever le patient à ses souffrances et, dans l'immense majorité des cas, au milieu delà plus entière connaissance et sans qu'il paraisse souvent croire qu'il est aussi près de sa fin. La période ultime de l'empoisonnement que détermine le virus charbonneux a la plus grande analogie avec l'apparence qu'offrent les cholériques sur le point de succomber dans l'état algide, et quand les évacuations ont cessé. J'ai le premier signalé cette ressemblance, rappelée par M. Raimbert.

(1) Si le charbon ne siège pas au visage.

Ordinairement dans la dernière journée, quelquefois même un peu auparavant, l'état extérieur se modifie peu, le gonflement ne fait plus de progrès ; dans quelques cas fort rares, on le voit même légèrement rétrograder, seulement la teinte devient plus livide et l'abaissement de température augmente.

La mort n'est pas, heureusement, la terminaison la plus commune de la pustule maligne, alors même qu'elle est abandonnée à son cours et qu'elle n'est attaquée que par une médication insuffisante. Quand donc, sous l'influence des efforts salutaires de la nature ou d'un traitement approprié et appliqué de bonne heure, le mal s'amende, suivant la période à laquelle il était arrivé, on voit tous les symptômes tant internes qu'externes s'améliorer et disparaître successivement et dans l'ordre inverse de leur apparition. Une rougeur vive, érysipélateuse, remplace la teinte primitive pâle ou plus ou moins bleuâtre ; le gonflement diminue, après vingt-quatre ou trente-six heures d'arrêt; la peau y devient flasque ; parfois elle est jaunâtre ; il n'est pas rare de voir l'épiderme se gercer, subir une sorte de squamalion ; sa dureté centrale se réduit de plus en plus, mais persiste encore assez longtemps, dix, douze, quinze jours, suivant son étendue primitive ; il n'est pas rare d'observer à son niveau des ecchymoses, avec leurs teintes bleuâtre ou jaunâtre; dans l'épaisseur des téguments, les escarres, qu'elles soient naturelles ou artificielles, commencent à se séparer à leur circonférence des chairs vivantes, puis s'isolent de plus en plus et finissent de se détacher par leurs parties les plus épaisses

et les plus profondes. Si elles sont petites, il n'y a pas de suppuration ; quand elles sont larges, la cicatrice ne succède qu'à des bourgeons charnus, qui ont donné d'autant plus de pus et duré d'autant plus longtemps que la plaie était plus étendue. Il faut quelquefois plusieurs semaines, et souvent même des mois, pour que la solution de continuité ait disparu. Mais, en général, une fois l'escarre tombée, le mal marche rapidement vers sa cicatrisation.

L'appareil symptoraatique interne s'amende en général plus promptement que l'externe; ainsi, suivant le degré auquel il était arrivé, on voit successivement le pouls apparaître de nouveau ou se régulariser, devenir plus plein, la chaleur revenir; les vomissements cessent de même que la soif; le sommeil survient, l'appétit renaît ; et en quelques jours le malade serait rétabli, si les accidents locaux marchaient aussi rapidement vers leur disparition.

La durée de cette maladie est excessivement variable : à partir de l'apparition de la tache primitive jusqu'à la mort, quand celle-ci la termine, il peut s'écouler de trois à dixhuit jours. Ces deux termes extrêmes sont très-rares ; et quant à ces charbons externes qui enlèvent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, en moins de temps encore, on les admet sur le dire de personnes étrangères à la médecine, qui ne sont frappées que des dernières phases du mal; j'ai même souvent entendu dire que des malades de ma clientèle avaient succombé en un jour, quand leur mal, à ma connaissance, en avait duré plus de huit. Si on s'informe avec soin du moment où est apparu le bouton, on voit

qu'il y a presque toujours plus longtemps qu'il dure qu'on serait tenté de le croire, encore le patient ne s'en est-il pas toujours aperçu dès son origine.

Il est aussi fort rare de voir sa durée se prolonger jusqu'au milieu de la troisième semaine ; je n'en ai été témoin qu'une seule fois. Le plus ordinairement c'est du cinquième au huitième jour qu'arrive la terminaison funeste. Dans les pustules malignes intenses qui doivent pourtant guérir, malgré les cautérisations les plus énergiques et les plus multipliées , vous voyez souvent le mal ne s'arrêter que vers le septième jour et ne s'amender franchement que vers le neuvième, quand vous n'avez pas été appelé dès le début.

Telle est la progression des accidents la plus constante et la physionomie la plus habituelle de la pustule maliune, ce qu'on pourrait appeler" la marche normale moyenne ou typique de cette singulière et insidieuse affection. Pourtant il faut le dire, cette description serait très-incomplète et fort loin de pouvoir servir de cadre à tous les faits particuliers, si nous ne revenions pas sur chacun des phénomènes spéciaux qui caractérisent les variétés et les différences qu'elle présente sur chacune des parties du corps où elle se montre. Ce sera l'objet d'un chapitre particulier; mais auparavant j'ai dû donner quelques observations particulières concernant les formes les plus habituelles et faire suivre celles-ci d'une analyse symptomatique des principaux accidents tant internes qu'externes que peut offrir la puslule maligne.

Obs. 1. Pustule maligne commune du menton. Guérison (i). —

(i) Je dois dire ici que j'entends par pustules malignes communes,

Le sieur X..., ouvrier mégissier, occupé depuis quelque temps à travailler des peaux de moutons morts du sang (1), voit se développer sur le côté droit du menton un petit bouton accompagné de prurit. Il l'écorche de l'ongle ; malgré cela le bouton s'agrandit, et il survient un gonflement notable. Je le vois à la fin du quatrième jour, il est dans l'état suivant : A la partie droite du menton existe une petite surface sèche et brune, irrégulièrement arrondie, d'un demi-centimètre de diamètre, environnée d'une sorte de couronne composée d'un grand nombre de vésicules assez régulièrement disposées sur deux ou trois rangs; elles sont jaunâtres, transparentes et distendues par de la sérosité; la tache qu'elles enveloppent est déprimée. Cet ensemble repose sur une partie dure, en saillie sur les chairs voisines, s'enfonçant d'un centimètre dans les parties molles sous-jacentes gonflées; elle est facile à isoler en la palpant et la soulevant avec les doigts. De cette tumeur charbonneuse, de forme arrondie et à bords réguliers, part un gonflement pâteux, œdémateux, plus ferme au centre qu'à la circonférence, indolent, s'étendant en rayonnant dans une étendue de sept à huit centimètres. La peau voisine du bouton est d'un rouge vif, une légère teinte rosée colore en s'affaib lissant une partie de la tuméfaction située en dehors de la tumeur. Ganglions sous-maxillaires correspondants, engorgés et douloureux.

Appétit conservé; le malade vient même de manger; néanmoins léger mal de tête. Pouls large, déjà fréquent, mais mou, quelques malaises généraux et un peu de faiblesse.

(L'escarre étant très-sèche, fen enlève les couches superficielles avec le tranchant d'une lancette. Cautérisation par dilution avec la potasse, jusqu'à ce que le sang apparaisse ; après celle-ci, je laisse même gros comme une forte tête d'épingle de potasse au fond du fonticule, et je recouvre le tout d'un disque d'agaric moelleux qui dépasse très-légèrement les parties cautérisées. Eau de tilleul, eau de groseille, diète, pédiluve, application de compresses de

des faits de ce genre de mal qui ne présentent rien de remarquable et d'exceptionnel, dans leur marche et leurs symptômes, quel que soit leur siège et leur terminaison. Elles sont destinées à la démonstration de la description générale.

(i) En Beauce, on les nomme peaux de morines.

fleur de sureau, animées au cinquième d'eau-de-vie camphrée sur la tumeur.)

Le lendemain cinquième jour, l'escarre, bien limitée, a un centimètre de large; son pourtour se perd sans transition dans la peau, sur laquelle existe une assez vive rougeur. État stationnaire du gonflement; langue blanchâtre; un peu de mal de tête; sommeil la nuit; pas de garde-robes, urines normales, pouls comme hier, appétit à peu près nul. (Même prescription que la veille.)

Sixième jour, augmentation légère du gonflement, qui gagne l'oreille en arrière ; la commissure labiale et l'origine des lèvres sont gonflées; celles-ci sont épaisses et déjetées en dehors; l'inférieure, double de volume, est surtout renversée; la membrane muqueuse de ces replis boursouflée est d'un rouge livide un peu jaunâtre ; elles sont engourdies. Il ne s'est pas reformé de vésicules. L'escarre est sensiblement enfoncée. Céphalalgie, insomnie, urines rouges sans dépôt. (Même prescription.)

Septième et huitième jours. Les symptômes généraux disparaissent, gonflement moindre, les lèvres recouvrent leur souplesse et leur volume. L'escarre, large d'une pièce de cinq centimes, se détache au bout d'une vingtaine de jours ; l'agaric fait corps avec elle, et le tout tombe sans trace de suppuration. Elle est remplacée par une cicatrice arrondie, régulière, d'un rouge assez vif, un peu saillante, et de dix à douze millimètres de diamètre.

Obs. IL Pustule maligne commune du front. Guérison. — La nommée Vassor, jeune fille de neuf ans, demeurant chez son oncle, qui est mégissier, remarque, le 27 décembre 4841, un léger mal vésiculeux qui lui est apparu sur le milieu du front et occasionne quelque démangeaison. Aussi l'écorche-t-elle. Je la vois le 30 au soir, et je constate ce qui suit : Un bouton large comme une forte lentille se voit, à deux centimètres au-dessus de la racine du nez; il est arrondi ; son centre, qui est constitué par une escarre superficielle, est déprimé, sec et d'un jaune brunâtre; autour de lui existe un cercle de très-petites vésicules isolées, très-régulières et de couleur jaune. Il n'y a pas de tumeur charbonneuse à proprement parler ; la peau, sur laquelle repose le bouton, et le tissu cellulaire sous-cutané sont néanmoins un peu durs. Léger gonflement circulaire, incolore et in -

TABLF.AU général

dolent. Céphalalgie, pouls un peu accéléré, dépressible; appétit. (CautéiHsation après avoir enlevé une pellicule de l'escarre avec la lancette. Application d'eau de (leur de sureau, eau de groseille, bouillon, repos à la chambre.)

31. — L'enfant a bien dormi ; langue un peu blanche, légère accélération du pouls, plus de céphalalgie, inappétence. Le pourtour de l'escarre est garni d'un mince bourrelet vésiculeux, grisâtre, continu, sans vésicules isolées. {Même prescription.)

2 janvier. — Affaissement complet du gonflement; le cercle grisâtre est flétri et desséché; bon appétit, sommeil. Au bout d'un mois seulement, l'escarre se détache avec le petit disque d'agaric; il n'y a. pas de suppuration, et la cicatrice, large comme une forte lentille, est rouge et un peu saillante. Après plusieurs années, celle-ci a pâli, s'est affaissée, et on dirait aujourd'hui que cette personne a eu là une forte pustule de variole.

Obs. III. Pustule maligne commune du cou. Guérison. — Le nommé C..., berger au hameau du Chesnay, après avoir dépouillé pendant l'été une brebis morte du sang, et en avoir porté la peau, encore chaude, sur l'épaule et le cou nus, est pris deux jours plus tard d'une démangeaison assez vive à la région cervicale gauche ; il y apparaît un bouton qu'il écorche, et il vient me voir trois jours après l'origine de celui-ci. Je trouve alors sur le point indiqué une petite surface noire, enfoncée, sèche, ovalaire, à grand diamètre transversal, de huit à neuf millimètres dans un sens, et de six à sept dans l'autre; elle est environnée d'un cercle de vésicules isolées, de même volume, remplies de sérosité ; le tout siégeant sur une tumeur charbonneuse d'un rouge vif, dure, ovalaire aussi, dépassant la pustule de plus d'un centimètre tout autour, et s'enfonçant assez profondément dans les parties molles. Elle est environnée d'un gonflement rénitent vers le centre, mou à la circonférence, qui se porte en haut jusqu'à la joue, en bas atteint la clavicule, est limitée en devant par la ligne médiane, et en arrière gagne la partie postérieure du cou. Ce gonflement est pâle, comme semitransparent, sans chaleur, et tout à fait indolent. Céphalalgie, lassitude, frissons, insomnie, peu ou point d'appétit, langue blanche ; nulle évacuation alvine depuis trois jours, pas de soif. (Cautérisation par dilution jusqu'à ce que le sang apparaisse:

elle comprend l'escarre, les vésicules et la partie de la peau sur laquelle elles sont nées. Compresses d'eau de sureau, animées d'eaude-vie camphrée. Potages, eau rougie.)

Le lendemain sixième jour, le gonflement a augmenté ; les paupières gauches sont tuméfiées, mais peuvent encore s'ouvrir. La dépression naturelle du cou a presque disparu du côté de la pustule, qui se trouve enfoncée, et dont l'escarre, de deux centimètres, est entourée d'un cercle vésiculeux grisâtre, continu et peu élevé. La tumeur élargie se confond par son pourtour avec l'enflure voisine, qui prend elle-même beaucoup de fermeté, et en bas gagne la mamelle; sur ce point elle est tremblotante. Rougeur livide autour de l'escarre, qui diminue en s'étendant et disparaît à huit centimètres de celle-ci. Dans le reste, les téguments sont pâles et de couleur gris terne. Sur les points où la peau est colorée, on voit un grand nombre de petites élevures, d'inégale grosseur, confluentes; quelques-unes, et les plus grosses, contiennent évidemment de la sérosité. Inappétence, langue blanche, molle; céphalalgie, abattement, insomnie; pouls fréquent, plein, mou; brisement général. (Même prescription.)

Sixième jour. La tuméfaction fait de nouveaux progrès. Occlusion absolue des paupières gauches, qui forment une tumeur transparente pâle ; une pression un peu forte y détermine une empreinte du doigt qui se conserve quelque temps. La joue, fortement gonflée, tendue et rénitente, présente la fosse malaire (1) très-manifeste. L'œdème a gagné le ventre par en bas, il se porte à droite du cou et surtout à gauche de celui-ci et en arrière. L'escarre semble encore plus enfoncée et comme ployée en deux de haut en bas; de nombreuses et larges bulles, pleines de sérosité ambrée, se sont soulevées jusqu'à plus de huit centimètres de la pustule ; elles n'affectent aucun ordre, rougeur violacée s'étendant dans tout le périmètre des phlyctènes ; au delà la peau est toujours pâle, d'un gris très-légèrement bleuâtre, sans

(1) Je nomme ainsi une dépression fort marquée qui existe toujours lorsque le gonflement de la face est considérable, elle est même caractéristique de la pustule maligne. Je ne l'ai jamais vue dans les gonflements d'une autre nature, et personne ne l'a jamais signalée.

chaleur anormale; celle-ci est assez marquée au centre. Pas de douleur locale. Insomnie, agitation, nausées, céphalalgie, chaleur générale, pouls petit, très-dépressible, très-fréquent (120), régulier. Selles naturelles, urines rouges, claires et rares ; un peu de soif. (Même pansement, mais pas de nouvelle cautérisation; eau rougie pour boisson, potion avec eau de menthe, de cannelle, •êlixir de Garus et sirop d'éther.)

Septième jour, même état ; quelques vésicules nouvelles ont encore apparu. (Même prescription.)

Huitième jour, diminution sensible du gonflement; le malade commence à entr'ouvrir les paupières. Une teinte rosée s'est manifestée sur presque la totalité de l'enflure, le centre prend une couleur moins livide, le tout a plus de chaleur que la veille. Quelques bulles se sont crevées, d'autres s'affaissent. Un peu de sommeil la nuit, plus de nausées, pas de soif ni de mal de tête, pouls moins fréquent et plus étoffé. (Même prescription qu'hier. Bouillon.)

Les jours suivants , l'amélioration va en progressant , mais l'induration centrale ne disparaît que vers le vingtième, et l'escarre ne se détache que vers le vingt-cinquième. La peau voisine reste longtemps ecchymosée, jaunâtre; l'épidémie crevassé se soulève par place. La cicatrice n'est complète qu'après cinq semaines; elle est rouge et saillante.

Obs. IV. Pustule maligne commune du cou. Guérison. — Un berger, de la commune de Brières-les-Scellées, tue un mouton qui paraissait déjà malade ; un grand nombre avait péri depuis peu dans la ferme. En saignant l'animal, une goutte de sang jaillit sur le haut de sa poitrine, qui était découverte. Il l'essuie quelques instants après; malgré cela, le lendemain soir, environ trente-six heures plus tard, il ressent en ce point une légère démangeaison, et le surlendemain matin il y aperçoit une petite saillie rougeâtre ; il la garde toute la journée sans réclamer du secours, et le troisième jour, qui était le 12 août, il vient me voir. Je constate alors ce qui suit : On voit au devant et en haut de la poitrine, vis-à-vis de la fourchette sternale, une petite tache sèche, lenticulaire, de couleur jaune brun: elle est déprimée et comme enchâssée dans un cercle régulier de petites vésicules citrines, placées sur un seul rang ; celles-ci ressemblent assez bieti

à de petites perles ; le tout surmonte une légère tumeur déjà dure et un peu soulevée ; au delà de cette dernière il y a à peine un léger gonflement mollasse. Pas de rougeur, démangeaison modérée. Aucun symptôme général. {Cautérisation potassique par dilution, jusqu'à ce que je voie sourdre une goutte de sang. Compresses d'eau de sureau, animée d'eau-de-vie camphrée. Légère alimentation; eau rougie; repos chez lui.)

Cet homme me vient revoir le lendemain 13. L'escarre est large d'un centimètre et demi , bien régulière. Un mince bourrelet grisâtre complet la sépare des parties vives. La tumeur charbonneuse se soulève et se dessine mieux qu'hier, un gonflement mou, incolore, indolent, tremblotant, gagne le cou, le haut de la poitrine et les régions mammaires. Une rougeur livide entoure la pustule et s'étend à deux ou trois centimètres dans tous les sens; pas de nouvelles vésicules. Malaises généraux, céphalalgie, langue blanche, inappétence, faiblesses, frissons, urines normales, pas de selles ; insomnie la nuit dernière. (Eau rougie, légers potages; même pansement .)

Le 14, la tuméfaction œdémateuse s'étend jusqu'au menton et gagne inférieurement la base de la poitrine; la teinte environnant la pustule s'est foncée; quelques vésicules, de médiocre volume, se sont élevées un peu irrégulièrement, non loin des bords de l'escarre; celle-ci est plus enfoncée qu'hier; la surface de la peau offre, dans l'étendue de sept à huit centimètres, une foule de petites élevures, comme tuberculeuses; quelques-unes de ces dernières renferment à leur sommet une gouttelette de sérosité jaunâtre. Le cercle grisâtre développé autour de la partie mortifiée le lendemain de la cautérisation s'est desséché et a disparu. La tumeur charbonneuse est moins marquée et fait presque corps avec le centre de la tuméfaction œdémateuse, qui a pris de la dureté. Pouls fréquent, plein, mou, faiblesse, céphalalgie, inappétence absolue, insomnie, urines rouges; pour la première fois depuis le commencement de son mal, il est allé à la selle hier. (Bouillons; le reste ut suprà.)

lo. — Pas de changement notable; il se lève toujours, mais je le vois chez lui. (Prescription idem.)

16. — Diminution sensible du gonflement, à la périphérie surtout. La coloration centrale est moins livide, l'escarre semble

moins déprimée; quelques bulles se forment encore, mais les premières se flétrissent. Accidents généraux sensiblement amendés, le pouls a plus d'étoffe, un peu de sommeil la nuit, léger appétit. (Potages, pas de changement pour le reste.)

17. — La tuméfaction ne persiste que dans le centre. Les téguments des parties dégonflées sont jaunâtres, ridés et flasques ; on voit un peu d'ecchymose sur la tumeur qui supporte l'escarre ; cette dernière ne se cerne pas encore. (Pansement au styrax, soupes, viandes, vin, léger exercice. Ce qui n'est pas sous l'onguent est recouvert de ouate.)

25. — Il ne reste presque plus de tuméfaction. La peau est jaunâtre, évidemment ecchymotique près de l'escarre, dont une partie des bords se détache. Cet homme rentre dans sa place en continuant son pansement avec le styrax. Je l'ai revu plus tard, et il m'a dit que le noir ne s'était détaché qu'à la fin du mois, et que la petite plaie n'avait cessé de suppurer que le 10 ou le 12 septembre.

Obs. V. Pustule maligne commune de la face. Mort. — Un habitant de cette ville, le sieur Chenain, vieillard de soixante-dix ans, assez robuste, ancien cultivateur, mais n'ayant plus actuellement de bestiaux, habitant toutefois assez près de marchands de peaux, est pris, à la fin de l'automne de 1852, d'une vive démangeaison au-dessous de l'angle interne de l'œil gauche ; il y reconnaît un petit bouton formé d'une vessie, qu'il écorche ; je le vois trois jours après, conjointement avec mon confrère M. Fougeu. Une petite escarre sèche, brune, de la largeur de quatre à cinq millimètres, existe dans ce point indiqué; un cercle incomplet de vésicules isolées et transparentes la borde en faisant saillie au-dessus d'elle. Bien que le bouton repose sur une partie durcie, il n'existe pas une tumeur charbonneuse bien isolée. Un gonflement mou, transparent, a gagné les paupières encore mobiles. Le nez et la joue correspondante sont aussi tuméfiés. Pas d'inégalités ni de bulles sur la peau en dehors du bourrelet signalé. Téguments incolores. Pouls fréquent, mou, régulier, inquiétude, insomnie, inappétence, langue blanche, selles et urines normales. Ce malade se lève encore, et nous l'opérons debout.

[Cautérisation potassique par dilution, comprenant l'escarre et

le cercle vèsiculeux, allant jusqu'au sang. Pansement d'eau de sureau animée d'eau-de-vie camphrée. Bouillon, eau vineuse.)

Quatrième jour, augmentation du gonflement, les paupières sont closes, mais encore molles et conservant l'empreinte du doigt. Il gagne la région sous-maxillaire correspondante et la partie droite de la face, sans qu'il soit considérable. L'escarre, large d'un centimètre au moins, est séparée de la peau vive par un bourrelet vèsiculeux mince et grisâtre, elle sernbfe notablement enfoncée. Les téguments voisins de la pustule sont d'un rouge violacé. Des vésicules récentes formant un nouveau cercle irrégulier se sont développées sur les parties environnantes. Pouls petit, fréquent, dépressible, présentant quelques irrégularités. Chaleur conservée aux membres, nausées, faiblesses, abattement, insomnie.

Cinquième jour, les parties malades se sont peu modifiées depuis la veille, l'escarre paraît toujours s'enfoncer. Teinte plus livide qu'hier, nouvelles bulles sur la peau avoisinant la pustule jusqu'à six à sept centimètres, ces parties sont moins chaudes que le front, qui est couvert. Membres sensiblement re roidis, un peu moites. Vomissements bilieux, jaunes, soif vive. Pouls intermittent, presque filiforme (à 130). (Même prescription qu'hier. Bouteilles d'eau chaude autour du corps et des extrémités.)

Sixième jour, état stationnaire du gonflement, lividité plus marquée que la veille près du mal, quelques vésicules nouvelles remplies de sérosité un peu brunâtre ont encore paru. Au delà du centre les téguments des parties tuméfiées sont grisâtres, comme demi-transparents, et ont une tendance au refroidissement. Jactitation et insomnie complète la nuit dernière, vomissements peu fréquents, étouffement; cependant le malade n'a pas le moindre trouble intellectuel, soif ardente, sentiment de chaleur brûlante au dedans du corps. Le tronc seul a conservé sa chaleur ; la peau est couverte de sueur froide aux extrémités. Pouls trèsdifficile à sentir, faciès profondément altéré, ressemblant à celui des cholériques sur le point de succomber. Le soir, les vomissements cessent et tous les symptômes généraux s'aggravent encore. Il succombe à la fin de la nuit, sans perdre connaissance et sans agonie.

J'aurais pu multiplier presque à l'infini ces observations que j'appelle communes ou ordinaires, de la maladie qui nous occupe ; mais comme il est nécessaire d'entrer dans des détails circonstanciés pour appuyer la description générale, j'aurais allongé ainsi et d'une manière fort ennuyeuse, cette monographie , sans utilité bien marquée. Je me réserverai, toutes les fois qu'il sera nécessaire de constater des faits d'une certaine importance, d'en donner de nouveaux et suffisants exemples, pour appuyer cette démonstration.

Après avoir fait connaître la forme commune et la plus habituelle de la pustule maligne et avant de décrire les variétés qu'elle offre dans ses apparences comme dans ses résultats, suivant les points du corps qu'elle occupe, il m'a semblé indispensable de donner l'analyse des phénomènes tant locaux que généraux, auxquels ce mal peut donner lieu, et de les passer successivement en revue. Ce sera l'objet du chapitre suivant.