La tumeur s’efface de plus en plus
21.— La résorption est presque complète. 11 ne reste plus qu’un petit noyau à peine appréciable. Exeat.
Le pronostic des abcès iliaques est toujours grave, puisque la mort survient dans un grand nombre de cas.
Les abcès puerpéraux sont plus souvent mortels que les abcès non puerpéraux.
Les abcès qui résultent d’un épanchement de matières intestinales se terminent presque toujours par la mort.
L abcès intrà-péritonéal, par le danger auquel il expose, d’un épanchement de pus dans la cavité de l’abdomen, et l’abcès sous-aponévro-
tique, par les désordres souvent considérables qu’il provoque, sont plus graves que l’abcès sous-péritonéal.
L’ouverture à l’extérieur des abcès iliaques est la moins fâcheuse de toutes les terminaisons.
Parmi les causes qui prédisposent au développement des phlegmons iliaques, il faut signaler l’âge, le sexe, la constitution, l’état puerpéral, l’allaitement.
L’âge de vingt à trente ans, en dehors des conditions créées par l’état puerpéral, paraît être l’époque de la vie où se rencontrent le plus fréquemment les abcès de la fosse iliaque.
Le sexe paraît avoir une influence prononcée. Sur un nombre déterminé d’abcès non puerpéraux, les deux tiers appartiennent au sexe masculin, un tiers seulement au sexe féminin.
Les constitutions robustes semblent être, plutôt que les sujets débiles, exposées à contracter la maladie.
L’état puerpéral est une cause prédisposante incontestable. Le tiers des phlegmons iliaques s’observe chez des femmes récemment accouchées, et, chose remarquable, plus fréquemment chez les primipares (Grisolle).
On a rangé parmi les causes déterminantes des abcès iliaques lesphlegmasies de la muqueuse intestinale, les maladies du foie, du rein, de la prostate, de l’utérus, de l’ovaire, du ligament large, du testicule, du canal déférent, du canal de l’urètre, du col de la matrice, du vagin, de l’aine, de la partie supérieure de la cuisse, etc., sans que l’action de ces différentes causes soit parfaitement démontrée par l’observation.
Les inflammations traumatiques du muscle iliaque, les chutes,, les coups, les contusions, les plaies compliquées ou non de la présence d’un corps étranger, les opérations pratiquées sur les organes pelviens, la ligature des artères iliaques, le débridement des hernies inguinale et crurale, l’anus artificiel, la trépanation de l’os coxal, etc., sont autant de causes déterminantes dont l’action est bien manifeste.
Il y a une classe d’abcès iliaques sous-péritonéaux, qui sont angioleucitiques et dépendent de l’inflammation suppurative du faisceau lymphatique placé au bord interne de la fosse iliaque. On reconnaît la nature de ces abcès à leur coexistence avec d’autres abcès angioleucitiques sur d’autres points du membre pelvien auquel ils correspondent.
Le phlegmon iliaque, lorsqu’on le reconnaît à son début, exige l’emploi de tous les moyens propres à en obtenir la résolution, émissions sanguines locales, cataplasmes émollients, bains, boissons mucilagineuses, diète et laxatifs doux.
Quand la suppuration n’a pu être prévenue, il faut donner issue au liquide purulent. Quand la tumeur fait saillie à l’extérieur, ou bien lorsqu’on a déterminé, par une exploration attentive, le point ou la fluctuation est le plus manifeste, c’est dans ce point que l’ouverture de la peau
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.
doit être pratiquée, après qu’on se sera bien assuré toutefois qu’il n’existe aucune anse intestinale interposée entre la collection purulente et la paroi abdominale.
Une autre précaution que le chirurgien ne doit pas négliger, c’est de rechercher si la tumeur a contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Si cette paroi ne fait pas corps avec l’abccs , si elle glisse audevant de lui, un épanchement de pus dans le péritoine serait à craindre, et alors il faudrait recourir à l’emploi de la potasse caustique.
Quand l’abcès a été ouvert, l’établissement à demeure des canules en Y ou du séton perforé permettra le dégorgement facile de l’abcès. Des injections émollientes, et plus tard le pansement par occlusion compléteront le traitement.
Quand la collection proémine dans le vagin, c’est dans ce point qu’il faut lui donner issue. Récamier se servait en pareil cas d’un pharyngotome et recommandait de ne pas enfoncer l’instrument trop profondément, dans la crainte de léser quelque organe voisin. Nous avons eu occasion de traiter par le drainage, au moyen des anses élastiques, un cas d’abcès iliaque ouvert dans le vagin. Ce mode de traitement a été suivi d’un plein succès. Voici comment je procédai à l’introduction du tube à drainage.
La malade ayant été assoupie au chloroforme, j’introduisis dans le vagin un spéculum qui me permit de débrider l’orifice fistuleux et de faire pénétrer par le trajet une sonde cannelée à extrémité mousse. La sonde poussée avec précaution vint faire sous la peau de la région iliaque antérieure une saillie sur laquelle j’incisai. Après quoi, je fis glisser le long de la sonde cannelée une bougie armée d’un fil qui entraîna une anse élastique. De cette manière, je pus établir sans danger une voie de canalisation à travers le foyer purulent.
Voici d’ailleurs l’observation de la malade que nous avons soumise à cette nouvelle méthode de traitement des abcès iliaques.
Obs. 505. — Abcès de la fosse iliaque, suite de couches. Ouverture spontanée de l'abcès dans le vagin. Placement d’une anse élastique à travers le foyer. Injections. Guérison. — Bruno (Marceline), 19 ans, cuisinière, est entrée, le 18 septembre 1850, à l’hôpital Saint- Antoine.
Cette femme est accouchée il y a un mois sans aucun accident. Aussitôt après l’accouchement, on applique 30 sangsues sur le ventre qui est tendu, douloureux. Le surlende. main pareille application, bientôt suivie d’amélioration. Mais la malade est encore retenue au lit par une diarrhée persistante.
Cette femme sortit de la maison d’accouchement pour entrer à l’hôpital Saint-Antoine dans un service de médecine. Là on reconnut un abcès de la fosse iliaque et on fit passer la malade en chirurgie.
Le côté droit du ventre est douloureux au niveau de la fosse iliaque. Le toucher vaginal fait constater du pus dans le vagin.
24 septembre. — L’examen au spéculum permet de reconnaître sur la paroi latérale droite du vagin un orifice qui laisse écouler du pus. On peut introduire dans cet orifice une
sonde d’homme. Comme aucun point, parmi ceux auxquels répondait le fond de ce clapier fermé en haut, ouvert en contre-bas, ne décelait la présence du pus et ne nous guidait dans le choix du lieu où l’on eût pu pratiquer une ouverture, j’étais fort embarrassé et j’hésitais à agir.
Mais au bout de quelques jours, l’écoulement putride continuant , je profitai d’un jour où la malade était moins faible, et, l’ayant fait assoupir au chloroforme, je procédai à l’opération suivante :
Le spéculum étant introduit, je saisis au moyen d’un crochet mousse la lèvre inférieure du petit orifice, puis, l’attirant fortement vers les parties externes, j’amenai cet orifice à portée de la pointe du bistouri et je débridai de haut en bas sur lalèvreainsi abaissée. Cela me permit alors d’introduire dans le trajet fistuleux un crochet mousse qui détermina à la peau de la région iliaque une saillie sur laquelle j’incisai. Après quoi j’introduisis, à l’aide d’une bougie armée d’un fil, un tube à drainage que je ils sortir par l’ouverture supérieure.
10 octobre. — Amélioration notable; pas de fétidité. Injections d’eau tiède par l’anse élastique.
12. — Le pus continue de s’écouler sans présenter aucune fétidité. Douche vaginale. Le membre inférieur correspondant, qui était très-douloureux, peut être remué facilement, et la malade prend les positions qu’exigent les douches vaginales sans en ressentir, comme par le passé, aucune souffrance.
19. — Le tube est supprimé; la suppuration est tarie. L’embonpoint est revenu, l’état général est excellent, et la malade peut sortir en pleine guérison.
Ouvrir les abcès iliaques en ponctionnant au-dessus du ligament de Fallope et sur la région fluctuante elle-même, c’est s’exposer à ouvrir l'e péritoine qui peut former au-devant de l’abcès un cul-de-sac aplati qui serait traversé par l’instrument et pourrait donner lieu à une péritonite mortelle. — Si au contraire, au moyen d’une incision faite à la partie supérieure de la cuisse au-dessus du ligament de Fallope et à l’aide de laquelle on arrive jusqu’au corps charnu des muscles iliaque et psoas, la sonde cannelée ou tout autre instrument mousse est poussé dans la direction de la fosse iliaque en restant strictement au contact du muscle, on est certain alors d’éviter toute blessure péritonéale.
11 suffît, une fois qu’on est arrivé dans la cavité de l’abcès, d’y introduire avec nos précautions accoutumées un trocart courbe au moyen duquel on vient ressortir toujours au-dessous du ligament de Fallope et. on assure ainsi une double issue aux produits purulents.
Tel est le procédé qui nous a paru le meilleur pour le traitement des abcès de la fosse iliaque, aussitôt que leur existence est parfaitement reconnue et avant qu’ils n’aient acquis des dimensions considérables, ce qui les rend alors si dangereux.
Ce mode opératoire a été mis en usage avec un succès complet chez le sujet de l’observation suivante :
Obs. 50G. — Abcès de la fosse iliaque gauche, suite de couches. Ouverture de la collection purulente par un nouveau procédé. Canule en Y; cataplasmes. Guérison.— Guyon (Louise), 23 ans, couturière, est entrée à l’hôpital Saint-Antoine le 26 décembre 1849.
Cette malade était dans les salles de M. Beau depuis quelque temps. Elle a accouché il y a trois mois. Elle éprouve dans la région iliaque gauche de vives douleurs à la pression.
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.
Lorsque, une main étant appliquée sur le canal crural, on presse fortement avec l’autre main sur la fosse iliaque, on sent un reflux, mais qui n’est pas encore très-bien caractérisé. Cataplasmes.
30 décembre. — Même état. Cataplasmes.
3 janvier. — La fluctuation est devenue plus évidente. Si avec les doigts enfoncés dans la fosse iliaque on presse fortement, pendant que les doigts de l’autre main portent sur le trajet des vaisseaux cruraux, on sent une poussée très-distincte et qui ne paraît pas pouvoir être rapportée à autre chose qu’à un reflux de liquide. Si l’on répète l’expérience en sens inverse, c’est-à-dire en pressant de bas en haut, le résultat est négatif. Toutefois, l’indication paraissant évidente, car la malade a beaucoup de fièvre et s'affaiblit sensiblement, je me décide à agir.
Après m’être bien assuré de la position de l’artère, et pendant qu’un aide comprimait dans la fosse iliaque, je fais pénétrer à un travers de doigt de distance de l’artère et en dehors un trocart très-fin dans le point où je crois sentir le liquide. Avant même d’avoir retiré la tige du trocart, un peu de pus arrive sur les côtés de la canule; au bout de quelques instants il en reflue par l’orifice même de celle-ci. Me guidant alors sur la canule, je fais pénétrer un bistouri étroit. Mais aussitôt jet artériel. Je retire l’instrument; un thrombus se forme; jç débride alors largement. Le thrombus se dissipe. J’avais pris mes dispositions pour le cas où j’aurais à pratiquer la ligature d’une artère volumineuse. Je dissèque avec précaution et j’arrive à une aponévrose qui offre la plus grande analogie avec la gaine des vaisseaux. Je perçois de nouveau les battements de l’artère. Ils se font sentir à un travers de doigt en dedans. J’ouvre cette aponévrose un peu en dehors : chair musculaire. Je l’ouvre de nouveau un peu plus en dedans : flot de pus. Débridement de manière à introduire le doigt; cavité assez grande pour que le doigt puisse glisser jusque par-dessous les vaisseaux. Je mets une canule en Y.
Le lendemain, 4 janvier, soulagement très-marqué ; le pus a coulé avec abondance. Linge cératé ; cataplasmes.
6- Grand soulagement ; appétit; issue libre du pus. Cataplasmes. Le tube élastique est tombé ; je ne le réintroduis pas.
Cette malade a continué à aller de mieux en mieux. Elle est sortie de l’hôpital en avril 1850, parfaitement guérie.
L’observation suivante est un cas d’abcès iliaque traité avec succès par les canules en Y.
Obs. 507.— Abcès iliaque. Ouverture ; lavage; canules en Y. Injection iodée. Guérison. — boucle t (Octavie), 33 ans, brodeuse, est entrée le 3 septembre 1853 à l’hôpital Saint-Antoine.
Depuis deux mois cette femme ressent des douleurs assez vives dans la cuisse gauche, sans que les mouvements du membre en soient gênés. Ces douleurs remontent jusque dans le flanc gauche. Le 3 septembre, elle entre dans un service de médecine. Le 6 septembre elle est reçue dans nos salles.
Nous constatons que cette femme est atteinte d’un phlegmon iliaque qui se manifeste extérieur par une tumeur molle, rouge et fluctuante, siégeant dans l’aine gauche, a malade étant évidemment tuberculeuse, nous craignons qu’il ne s’agisse ici d’un a ces par congestion dépendant d’une altération des os iliaques ou des vertèbres. Au dire
e cette ernmc, il n aurait jamais existé de douleurs dans la région lombaire. On pratique
une incision qui donne issue à un pus d’une fétidité extrême. Lavage; canule en Y; catapiasmes.
10 septembre. La suppuration est très-abondante. On prescrit comme traitement général 1 lodure de fer, l’iodure de potassium, l’huile de foie de morue, etc.
25. — La malade se plaint de douleurs plus vives dans la région malade. L’orifice de la
plaie donne issue à des gaz qui, vu l’absence d’odeur fécale, ne paraissent pas venir de 1 intestin.
