CHAPITRE PREMIER

SUPPURATIONS PARIÉTALES DU DASSIN.

Art. 1er. — Phlegmons et al>cès du psoas.

Les suppurations pelviennes constituent un groupe, qui n’est malheureusement pas très-régulier, attendu que, le bassin servant de réceptacle à des organes qui ont des attributions très-diverses, puisqu’ils appartiennent, les uns à l’appareil génital, les autres à l’appareil urinaire, quelques-uns, enfin, h la terminaison du tube intestinal, il est à peu près impossible d’établir, à l’égard des suppurations pelviennes, une classification naturelle.

C’est tout au plus s’il est permis de former des groupes dont les éléments se relient entre eux par des affinités rationnellement acceptables. Aussi, c’est à cela que nous avons cru devoir borner nos efforts, et nous avons constitué les groupes suivants :

1° Suppurations pariétales du bassin, comprenant celle des muscles : suppurations du psoas, de l’iliaque, du pyramidal et du releveur de l’anus; celles du tissu cellulaire, celles du péritoine pelvien, celles des os et de leurs articulations ;

2° Suppurations des organes génitaux : 1° chez la femme : ovaires, trompes, utérus, vagin et vulve ;

2° Chez l’homme : testicule, cordon testiculaire, vésicules séminales, verge ;

3° Suppurations des organes urinaires : Reins , uretères, vessie, prostate, urètre, périnée ;

-4° Suppurations de l’anus.

C’est dans le traité de chirurgie de Delamotte que se trouvent les premières observations détaillées d’inflammation et de suppuration du muscle psoas. Le célèbre professeur avait vu mourir, à l’Hôtel-Dieu, un malade chez lequel on trouva, â l’autopsie, un vaste abcès dans le psoas, abcès dont l’ouverture avait donné lieu à un épanchement dans l’abdomen, et entraîné la mort. (Delamotte, Traité complet de chirurgie, 1771, 1. 1, p. 282.) L’attention du chirurgien se trouva éveillée par ce fait, et il eut bientôt occasion d’observer deux cas semblables sur le vivant. Dans l’un de ces cas, l’abcès vint faire saillie à la région lombaire, et ayant été ouvert en ce point, fournit plus de 3 kilogrammes de pus. Dans l’autre cas, l’abcès, qui avait donné lieu aux phénomènes d’une sciatique, s’ouvrit dans l’intestin et fut évacué par les selles ( loco cit., p. 278, 283).

D’autres observations, plus ou moins intéressantes, d’abcès du psoas, ont été publiées depuis, parmi lesquelles nous citerons celle qui est consignée dans la thèse de M. Lestiboudois (Paris, 1818), celle qui a été publiée plus tard par Etmüller, celle de M. Withmore, consignée en 1828 dans- le Journal général de médecine , l’histoire d’une psoïtis, observée dans le service de M. Guéneau de Mussy, sur une femme nouvellement accouchée [Gaz. des hop., 1831), un autre fait, rapporté par M. Gendrin dans son Histoire anatomique des inflammations, et recueilli dans le service de M. Petit. En 1834, M. Ivyll de Wesel, publia dans le Journal de Rust , un mémoire sur les abcès du psoas. Enfin, MM. Vigla et Perrocbaud, dans le Bulletin de la Société anatomique (1837), et M. Ernest Cloquet [Arch. gén. de Méd., 1842), ont publié trois observations de psoïtis.

Dans la psoïtis simple, on trouve, à l’autopsie, le muscle entièrement conservé, mais ramolli, d’une couleur lie de vin, infiltré de sang noir, et facile à déchirer. Dans le cas de psoïtis avec abcès, le muscle peut être entièrement détruit. Le liquide ressemble souvent alors, beaucoup moins à un véritable pus qu’à un putrilage noirâtre, épais, assez semblable à la boue splénique, et dans lequel on trouve quelques débris flottants de portions musculaires. Tel était l’aspect qu’offrait le liquide contenu dans une tumeur fluctuante, observée par Béclard sur le cadavre d’une vieille femme, tumeur siégeant au niveau de la partie supérieure et interne de la cuisse, et résultant de la suppuration du psoas, qui était complètement détruit.

Parmi les causes traumatiques les plus généralement assignées par les auteurs à cette affection, il faut noter les coups et les chutes sur la région lombaire et sur le bassin ; les contractions lombaires, et peutêtre les déchirures dont le muscle psoas est le siège, dans l’action de

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 375

soulever de pesants fardeaux, ou lorsque le corps, fortement porté en arrière, est brusquement ramené en avant. — Parmi les causes prédisposantes on a signalé le rhumatisme et l’état puerpéral, mais dans ce dernier cas, M. Kyll suppose que l’écartement forcé des cuisses pendant l'accouchement a déterminé la rupture du psoas ou de quelques-unes de ses fibres.

Voici d’ailleurs comment s’exprime cet auteur. — « Ce qui m’a paru digne de remarque, c’est que chez deux femmes, la cause de la maladie m’a semblé la même et très-précise. Elles m’ont dit que, pendant leur accouchement, au moment du passage de la tête, et lorsque la sage-femme tenait leurs cuisses fortement écartées, elles avaient senti, dans la région qui correspond au muscle psoas, une douleur trèsvive, qui depuis ne s’était point dissipée entièrement. Dans l’accouchement, les psoas étant fortement contractés, toute force qui tend à écarter les cuisses agit dans un sens contraire à l’action de ces muscles : aussi, peut-on concevoir la possibilité d’une déchirure ou d’un violent tiraillement de leurs fibres. » [Arcli. gén. cle méd., septembre 1834.

Quoi qu’il en soit, le phlegmon du psoas s’annonce par une douleur siégeant à la région lombaire, et s’irradiant vers l’aine et la partie supérieure de la cuisse, douleur presque toujours intolérable, augmentant par l’extension et la flexion de la cuisse, rendant la marche difficile ou impossible. Quand celle-ci a lieu, le tronc est fortement incliné en avant, et il y a claudication. Cet état peut persister un certain temps, les malades n’éprouvant d’autres troubles concomitants qu’un engorgement des ganglions inguinaux.

Quand la suppuration s’est établie, les mouvements deviennent de plus en plus douloureux, et même impossibles. Le membre inférieur correspondant est fléchi sur le bassin et légèrement tourné en dehors. Toute tentative faite par le chirurgien, dans le but d’imprimer des mouvements de rotation, fait naître des douleurs très-aiguës. Le malade éprouve souvent de l’engourdissement dans la région malade. Quelquefois on y reconnaît de l’infiltration.

A ces phénomènes se joignent souvent des symptômes généraux, tels que la fièvre, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, rarement de la constipation. Parmi les lésions de voisinage il faut mentionner les altérations de l’urine, son état purulent ou sanguinolent, qui a pu quelquefois éveiller l’idée d’une cystite.

Bientôt on voit apparaître, au pli de l’aine ou à la région lombaire, une tumeur plus ou moins étendue, fluctuante, sans changement de couleur a la peau, indolente, et rentrant habituellement dans l’abdomen par la pression, offrant, en un mot, tous les caractères d’un abcès troid. L ouverture de cet abcès, qu’elle soit spontanée ou artificielle,

livre passage à une quantité plus ou moins considérable de pus. Dès lors, se manifestent tous les phénomènes de la fièvre hectique, pouls petit et fréquent, avec redoublement le soir, toux sèche, diarrhée colliquative, émaciation et mort.

Les cas dans lesquels le pus vient se faire jour et s’accumuler dans la région inguinale, sont incontestablement les plus fréquents. Cependant, on a vu la suppuration envoyer des fusées dans l’articulation coxo-fémorale, en traversant l’ouverture de la capsule qui correspond aux tendons des muscles psoas et iliaques réunis. On a vu, d’autres fois, le pus accompagner les tendons jusqu’à leur insertion au petit trochanter, comme dans le cas cité par M. Guéneau de Mussy, et môme se glisser entre les masses musculaires de la cuisse, comme dans l’observation rapportée par M. Gendrin. Non-seulement le muscle psoas, mais encore le droit antérieur de la cuisse, étaient ramollis et couleur lie de vin ; le triceps fémoral lui-même participait à ce ramollissement, et offrait une infiltration de pus entre ses fibres.

Au lieu de s’ouvrir directement à l’extérieur, l’abcès du psoas peut se faire jour au dehors à travers l’intestin. Des selles purulentes, fétides, une rémission momentanée des symptômes, tels sont les indices par lesquels on est averti de cette terminaison. La mort est généralement survenue dans les cas de cette nature. Les observations publiées par Delamotte , Etmuller, Withmore ne laissent aucun doute à cet égard.

Le signe pathognomonique de cette maladie, celui qui avait attiré l’attention de Delamotte, c’est la flexion du membre abdominal en avant et en dedans. A quoi tient cette rétraction du membre inférieur? Est-ce l’effet d’une position instinctive que prendrait le malade, pour diminuer par le relâchement des fibres musculaires l’intensité de la douleur? est-ce l’effet d’une contraction active du psoas, déterminée par l’acuïté des phénomènes inflammatoires? Il est difficile de se prononcer à cet égard : ce qui importe, c’est que ce symptôme est à peu près constant. Si l’on y joint 1° l’impossibilité d’imprimer au membre abdominal des mouvements de rotation sans provoquer une douleur plus ou moins vive, 2° la direction suivant laquelle se propage cette douleur, on aura un ensemble de signes à l’aide desquels il sera possible, dans la grande majorité des cas, de fixer le diagnostic.

Si l’on se rappelle ce que nous avons dit des apparences que présente la tumeur inguinale, on concevra sans peine qu’elle puisse être confondue avec un abcès par congestion dépendant d’une altération des vertèbres lombaires. Mais la rapidité de la marche de la maladie, la rectitude de la colonne vertébrale, et surtout la rétraction forcée du membre inférieur feront reconnaître un abcès du psoas.

La méprise ici serait d’ailleurs peu grave, le traitement de la collée-

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 377

lion purulente formée dans la région inguinale donnant lieu, selon nous, aux mêmes indications que celles fournies par les abcès par congestion.

Avant le développement de la tumeur, les douleurs lombaires pourraient éveiller l’idée d’une néphrite. Mais ces douleurs ne gênent pas comme dans la psoïtis certains mouvements du membre abdominal, ceux d’extension et de rotation.

Une hernie ne sera jamais prise pour un abcès du psoas, si l’on tient compte des troubles survenus dans l’appareil digestif, de l’absence de douleurs lombaires, de la rectitude du membre pelvien, toutes circonstances qui excluent l’idée d’une psoïtis suppurée.

Le diagnostic différentiel de la psoïtis et de la coxalgie est plus difficile à établir. Dans les deux affections en effet la direction de la douleur peut être la même. La compression exercée par l’abcès sur le nerf crural peut donner lieu à une douleur qui se propage le long de la cuisse et jusqu’au genou. On sait d’autre part que, dans la coxalgie, la douleur se porte dans la longueur de la cuisse et jusqu’au genou, tellement qu’on a pris quelquefois cette maladie pour une arthrite de l’articulation fémoro-tibiale. Dans la coxalgie, comme dans la psoïtis, le membre abdominal est parfois dans un état de flexion permanent ; ses mouvements de rotation sont douloureux ou impossibles. La considération du siège primitif et principal de la douleur qui dans la psoïtis est profondément située dans la région lombaire et qui, dans la coxalgie, ne remonte que jusqu’à la fosse iliaque externe pourra faire éviter l’erreur. Etmuller a indiqué un signe, qui, s’il n’a pas l’importance que son auteur lui attribue, pourra au moins être de quelque secours dans le diagnostic. Dans la psoïtis, l’accumulation de l’urine dans la vessie détermine une douleur que l’expulsion du liquide fait cesser aussitôt. Ce symptôme indique à la vérité la présence d’une tumeur dans le bassin ou dans l’abdomen, mais il n’en fait pas connaître exactement le siège et pour cette raison n’a pas la valeur que lui supposait Etmuller.

La psoïtis est une affection très-grave et qui se termine presque toujours par la mort. Les faits contradictoires rapportés parle docteur Kyll ne sauraient infirmer cette proposition, parce que, si les cinq malades qu’il a traités ont tous guéri, il faut ajouter que le diagnostic n’a été rigoureusement établi dans aucun cas, et, dans le seul qu’il cite, le symptôme pathognomonique de la maladie, la flexion du membre inférieur sur le bassin, a manqué.

La guérison n’est pas cependant impossible comme le prouve une des observations de Delamotte.

L’ouverture de la collection purulente dans l’intestin, loin d’être d’un pronostic lavorable, comme on aurait pu le croire, a souvent été suivie de mort.

Au début de l’affection « on devra recourir à tous les moyens suscep-

libles de favoriser la résolution de la phlegmasie : émissions sanguines générales et locales, bains tièdes prolongés, fomentations émollientes, frictions mercurielles, ammoniacales, iodées, révulsifs énergiques, tels que vésicatoires, cautères, boutons de feu, etc. »

Quand l’abcès apparaît à l’extérieur, il faut en opérer l’ouverture, déterger le foyer à l’aide de notre système de douches, établir à demeure des canules en Y ou des sétons perforés dans la plaie artificielle, et favoriser au besoin le travail de cicatrisation de la poche à l’aide des injections iodées.

On voit bien rarement les abcès du psoas s’ouvrir dans le péritoine. Nous en rapporterons cependant un cas emprunté aux Bulletins de la Société anatomique.

Obs. 503. — Suppuration du psoas. Ouverture de là collection purulente dans le péritoine. (Observation communiquée à la Soc. anat. parM. Perrochaud, Bulletin de septembre 1837.) — Henriette B..., 30 ans, couturière, d’une santé ordinairement bonne, est accouchée de son deuxième enfant, il y a deux mois et demi. Peu de temps après se manifestent dans les flancs, et surtout dans le flanc gauche, des douleurs qui deviennent de plus en plus intenses. Les douleurs du côté gauche s’irradient vers l’épaule du même côté et s’étendent en même temps vers la partie supérieure et interne delà cuisse. Il se fait alors une rétraction progressive du membre pelvien gauche, et aujourd’hui la cuisse est fléchie sur le ventre. L’extension est tout à fait impossible ; les orteils eux-mêmes ne peuvent plus exécuter le plus petit mouvement. La cuisse droite, bien moins rétractée que la gauche, l’est cependant un peu et ne peut être étendue complètement. Amaigrissement considérable, fièvre continue avec exacerbations le soir, sueurs nocturnes, diarrhée.

C’est il y a quinze jours que la malade s’est aperçue pour la première fois de l’existence d’une tumeur dans le flanc gauche.

L’examen y fait reconnaître la présence d’une tumeur molle, élastique, du volume du poing, située à égale distance de la crcte iliaque, de la dernière fausse côte, et des apophyses épineuses lombaires. En avant cette tumeur se confond avec une tuméfaction très-étendue, qui occupe à la fois la région iliaque et le flanc gauche. De ce côté existe un empâtement considérable, tandis que le droit a son apparence ordinaire. En outre, quand on presse sur la région lombaire, on sent un reflux de liquide vers le flanc de ce même côté.

Le lendemain, pendant que cette malade cause tranquillement avec sa voisine, elle est prise d’un léger mouvement convulsif et expire aussitôt, un jour après son entrée à 1 hô pital.

Autopsie.

Il existe un vaste épanchement dans le flanc gauche. Le pus épanché dans l’abdomen provient d’un foyer considérable existant dnns la fosse iliaque gauche, d’où il est sorti par une perforation de l'aponévrose iliaque, perforation de la largeur d’une pièce de quarante sous.

Le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal sont très-adhérents au fascia iliaca. Celui-ci ayant été incisé dans une grande étendue, on voit que la poche est formée aux dépens des muscles psoas, iliaque et carré des lombes, détruits en grande partie; cependant le bord interne du psoas participe moins que le bord externe à la désorganisation. Ce qui reste de ces muscles est transformé en une substance blanchâtre présentant dans quelquespoints une densité remarquable. Les parois de l’abcès sont irrégulières, tomenteuses, infiltrées de pus. Il n’y a de membrane pyogénique que vers la partie supérieure du foyer, au niveau des attaches vertébrales du psoas. Le reste est formé par des débris de mus-

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

clés infiltrés de pus. Plusieurs nerfs du plexus lombaire complètement isolés traversent cette poche. On y voit aussi beaucoup de fibres tendineuses détruites en partie par une longue macération. Le foyer s’étend de l’arcade de Fallope jusqu’aux attaches les plus élevées du psoas.

En arrière l’abcès iliaque communique largement avec la tumeur fluctuante observée pendant la vie dans la région lombaire. Cette communication est due à la destruction partielle du muscle carré des lombes et des feuillets antérieur et moyen de l’aponévrose du transverse. Le pus a encore tenté de se frayer plusieurs autres issues. Ainsi par les espaces qui séparent les apophyses transverses des lombes, le doigt pénètre dans des petits culs-de-sac d’un pouce de profondeur où il se trouve arrêté parles muscles profonds qui sont disséqués dans une certaine étendue. Plusieurs apophyses transverses des vertèbres lombaires sont complètement dénudées.

La psoïtis purulente ostéo-pathique est habituellement chronique, et ne se traduit souvent que par un sentiment vague de lassitude et des douleurs sourdes ; mais je l’ai vue, dans certains cas, revêtir la forme suraiguë et causer des douleurs atroces.

Ce n’est qu’à une observation délicate et attentive qu’il est donné de reconnaître les indices fugaces, les douleurs larvées qui annoncent quelquefois l’envahissement du psoas. Elles ont lieu dans un bien plus grand nombre de cas qu’on ne le suppose d’habitude. Elles prouvent que ces abcès qu’on appelle froids parce que les phénomènes d’acuïté n’y sont manifestes ni à l’époque de leur plus grand développement, ni pendant la plus grande partie de leur évolution, ont cependant une origine aiguë ou subaiguë, mais que l’exiguïté des points primitivement suppurants et la profondeur à laquelle ils sont placés, dérobent à une observation peu attentive ou qui n’a pas été complète.

Art. H. — Phlegmons et alicès <le la fosse iliaque.

Nous n’entendons pas faire, dans cet article, l’histoire de toutes les collections purulentes, qu’on peut rencontrer dans la fosse iliaque, mais seulement des abcès chauds qui se développent dans cette région. — Ainsi nous ne nous occuperons ni des abcès par congestion, ni des abcès des ligaments larges, des ovaires, des trompes, ni à plus forte raison de tous les abcès intrà-pelviens, chacun d’eux devant être l’objet d’une étude particulière.

Nous adopterons dans notre description des abcès iliaques, la division en intra-péritonéaux, sous-péritonéaux, sous-aponévrotiques, et souspériostiques, c’est-à-dire une division qui aj pour base le siège anatomique.

Anatomie pathologique. — Nous ne décrirons d’autres altérations anatomiques, que celles qui sont relatives à l’abcès lui-même.

Abcès intra-péritonéaux . — La collection purulente qui constitue ces

abcès, n’est primitivement autre chose qu’une péritonite partielle enkystée. Tantôt elle n’occupe que la région iliaque, tantôt elle s’étend au loin et envahit une portion du bassin, de la cavité abdominale, et jusqu’à l’hypochondre, comme dans un cas cité par M. Vigla. (Bull, de la Soc. anat. Mai 1837, p. 98.) — Les organes qui concourent à la formation de la poche, sont des replis péritonéaux et des fausses membranes, et dans d’autres cas les parois du kyste sont formées par différents organes, tels que le cæcum, le colon, l’iliaque, des anses plus ou moins nombreuses d’intestin grêle. On a vu aussi l’ovaire, l’utérus, la vessie faire partie des parois du kyste. M. Debout a présenté à la Société anatomique (. Bulletin de septembre 1835), un cas d’abcès de la fosse iliaque ouvert dans la vessie. La perforation permettait l’introduction du bout du doigt auriculaire. Le malade avait été sondé, mais n’avait pas porté de sonde à demeure. — La surface interne de la poche, quelquefois lisse et polie comme une membrane muqueuse, est d’autres fois irrégulière, anfractueuse, divisée en plusieurs loges, tapissée de flocons purulents et de fausses membranes plus ou moins récentes. La membrane séreuse ou les organes qui forment la paroi de la poche sont rouges, épaisses, noirâtres et présentent des ulcérations à bords irréguliers, tuméfiés et noirâtres. — Le pus des abcès intra-péritonéaux est d’ordinaire solidement circonscrit. Lorsqu’on trouve du pus dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, celui-ci ne communique pas habituellement avec le liquide de la poche, à moins qu’il n’y ait eu rupture de cette dernière.

Abcès sous-péritonéaux. — Contrairement à ce qu’on observe dans les abcès intra-péritonéaux, le pus est presque toujours à l’état de diffusion dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. On rencontre souvent des traînées purulentes jusqu’au voisinage des reins, des dernières fausses côtes, vers le flanc, entre le péritoine et les muscles de la paroi abdominale antérieure (Ménière). Quelquefois le pus s’est porté vers la cuisse, et y a produit des décollements considérables, après avoir passé par le canal inguinal ou le canal crural. — Enfin on a trouvé le tissu cellulaire qui entoure le cæcum, celui qui se trouve dans l’écartement du mésocolon lombaire droit, et celui du bassin, infiltré de pus (Husson et Dance). — Les vaisseaux et nerfs, généralement exempts d’altérations, ont offert dans certains cas des lésions plus ou moins marquées. Les parois des artères et des veines étaient amincies, ramollies ; leur cavité oblitérée par des caillots ; les nerfs étaient ramollis et rougeâtres. Le fascia iliaca et le muscle qu’il recouvre ont présenté quelquefois simultanément les altérations que nous allons décrire.

Abcès sous-aponévrotiques. — C’est dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique, ou dans le muscle lui-même, que se forme le pus. Les fibres de ce dernier sont habituellement ramollies, noirâtres, écartées, connue disséquées, souvent détruites en partie; l’aponévrose elle-même est noirâtre,

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

ramollie, éraillée, perforée en plusieurs points ; on peut n’en rencontrer que quelques lambeaux, ou môme reconnaître qu’elle est complètement détruite.

La poche purulente, quelquefois très-considérable, s’étend dans des directions très-variées. Le pus peut envahir la cuisse en suivant le canal iliaque, ou remonter vers le flanc et la région lombaire. D’autres fois, il se porte dans l’excavation sous-obturatrice, glisse entre les adducteurs, et vient faire saillie sous l’ischion. Si c’est en dehors qu’il s’échappe, il passe entre les muscles fessiers, triceps et fascia-lata pour proéminer au-dessus du grand trochanter. On a vu le pus arriver dans la région inguinale, après avoir passé à travers la cavité cotyloïde perforée. M. Velpeau a vu un foyer, ayant son point de départ sous l’aponévrose' derrière la cavité cotyloïde et dans la fosse iliaque, qui passait à la fois par l’arcade crurale, par le canal inguinal et par le trou sous-pubien, et qui ; glissait ensuite entre les muscles adducteur et pectiné pour contourner i le col du fémur. (Velpeau, Leçons orales de clin, ch., 1841, t. III, p. 225).

M. Vigla a vu un abcès iliaque sous-aponévrotique, qui s’étendait su- . périeurement jusqu’aux attaches du diaphragme, inférieurement jusqu’à 1 l’arcade crurale, à gauche jusqu’aux insertions vertébrales du psoas, à droite, jusqu’à une ligne qui, de 54 millim. en arrière de l’épine iliaque postérieure et supérieure s’élevait jusqu’au bord de la dernière fausse côte. — Le foyer avait pour parois : en avant, l’extrémité droite et inférieure du foie, la capsule surrénale, la face postérieure du rein, i le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle transverse, et mé- . diatement, le colon ascendant, le péritoine; plus bas l’aponévrose du muscle iliaque et le cæcum ; en arrière , la face antérieure des dernières côtes qui en étaient séparées par les insertions du diaphragme et du transverse, le muscle carré des lombes, une portion du psoas, l’iliaque ; à droite, les fibres postérieures du muscle trans- ■ verse, le grand dorsal et la crôte de l’os des îles ; à gauche les ini sertions lombaires du psoas et la portion correspondante du diaphragme. ( Bulletin de la Soc. ancit., 1837, p. 201.)

M. Monnot a vu les vertèbres lombaires, l’os coxal, la tôte du fémur dénudés, rugueux, cariés. ( Abcès de la fosse iliaque interne, thèse, Paris, n° 90, p. 37, 1846.)

Quant à la quantité et aux qualités du pus renfermé dans la poche, elles sont très-variables. On a trouvé depuis 30 grammes jusqu’à un I kilogramme et plus de liquide. — Tantôt le pus était blanc, crémeux, inodore, de bonne nature, en un mot ; tantôt grisâtre, mal lié, sanieux, fétide et mélangé à des gaz. Quelquefois, il avait une odeur stercorale très-marquée, en l’absence de toute communication avec l’intestin. Nous avons déjà eu occasion d’expliquer ce fait, pour d’autres abcès, par un phénomène de transsudation.

Le début de l’inflammation phlegmoneuse de ta fosse iliaque peut être marqué par des symptômes généraux, tels que : un frisson plus ou moins violent, de la diarrhée, de la constipation, des vomissements et un certain appareil fébrile, mais le plus souvent, on n’est averti de la formation des phlegmons iliaques que par les phénomènes locaux qui sont la douleur et la tuméfaction.

La douleur a pour siège habituel la fosse iliaque où s’est développée * laphlegmasie. Tantôt elle s’y concentre, tantôt elle s’irradie vers l’abdomen ou le membre pelvien correspondant. Elle peut occuper exclusivement l’hypogastre, la région inguinale ou se faire sentir vers la poitrine de manière à simuler une pleurésie (Monnot).

Dans le phlegmon intra-péritonéal, la douleur rappelle par son acuité, sa situation superficielle, les nausées et les vomissements qui l’accompagnent, les douleurs de la péritonite.

Dans le phlegmon sous-péritonéal, la douleur est déjà moins superficielle, quelquefois sourde et lancinante, diffuse, irradiée, augmentée par les mouvements du tronc et les secousses de la toux.

Enfin, quand le phlegmon est sous-aponévrotique, la douleur est profonde, dilacérante, circonscrite, fixe, et s’exaspère par les mouvements d’extension, de flexion et de rotation du membre pelvien.

Indépendamment de la douleur inflammatoire, M. Grisolle a signalé une douleur produite par la compression qu’exerce la tumeur iliaque, sur les nerfs voisins. — Cette douleur qui ne se montre que quand la tumeur a acquis un certain volume, et dans la variété sous-aponévrotique plus souvent que dans les deux autres, est vive, lancinante, paroxystique, augmente par la pression, et suit la direction des branches nerveuses, qui s’irradient dans le membre pelvien et les parties génitales.

La tuméfaction suit de très-près l’apparition des premiers symptômes de la maladie. — Deux, trois, quatre jours au plus suffisent, môme dans le phlegmon sous-aponévrotique qui a une marche moins rapide , pour que la tumeur soit appréciable à l’exploration du ventre.

Caractérisée d’abord par une sorte d’empâtement difficile à circonscrire, la tumeur acquiert bientôt le volume d’un œuf de poule, d’une | orange, du poing et présente d’ailleurs des caractères distincts, suivant qu’elle appartient à telle ou telle des variétés que nous avons indiquées.

Le phlegmon est-il sous-aponévrotique, la tumeur reste profonde, peu volumineuse, aplatie, complètement immobile. — De moins en moins facile à limiter à mesure qu’elle se développe, elle présente, lorsqu’elle a envahi toute la fosse iliaque, un empâtement général qui souvent s’étend plus ou moins loin, soit du côté de la cuisse, soit du côté de la région lombaire.

Au contraire, la tumeur formée par le phlegmon intra-péritonéal ou

sous-péritonéal est proéminente, arrondie, plus ou moins rénitente, généralement assez facile à circonscrire, et douée d’une certaine mobilité quand elle n’a pas contracté d’adhérences avec la paroi abdominale antérieure. Arrivée à un certain degré de développement, elle peut faire une saillie appréciable à la vue, ce qui n’a pas lieu pour la tumeur sous-aponévrotique qui est bridée et contenue par le fascia iliaca.

Dans tous les cas, le phlegmon iliaque donne un son mat à la percussion. — L’interposition d’une anse intestinale, ou la présence de gaz dans le foyer même de l’abcès, peuvent modifier les résultats fournis par ce mode d’exploration.

Indiquons quelques effets de la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins.

Nous avons déjà parlé de la compression exercée sur les troncs nerveux de la région iliaque. Un mot de celle qui a lieu sur les vaisseaux.

Si l’artère est comprimée, on observe dans le membre correspondant de l’engourdissement, unabaissementde la température, moinsd’ampleur et de force dans les battements de l’artère crurale (Grisolle). Si c’est la veine iliaque, il peut y avoir oblitération de ce vaisseau par un caillot et conséquemment œdème du membre inférieur.

La compression sur le muscle iliaque a pu être assez forte pour produire la claudication et rendre difficiles ou très-douloureux les mouvements de la cuisse sur le bassin.

On a remarqué la dysuriedans les cas où la vessie avait subi une compression de la part de la tumeur.

Quand le phlegmon se développait du côté droit et surtout lorsqu’il était sous-péritonéal, on a noté une constipation opiniâtre et un météorisme plus ou moins considérable résultant de l’obstacle opposé par la tumeur à l’excrétion des gaz intestinaux.

On a cru longtemps que les phlegmons iliaques se dé veloppaient exclusivement dans la fosse iliaque droite. — Cette opinion a élé renversée par les faits assez nombreux qui ont été publiés dans ces dernières années. Ce qui est démontré aujourd’hui, c’est que les tumeurs phlegmoneuses iliaques non puerpérales affectent presque exclusivement le côté droit, tandis qu’il y aurait une prédilection moins marquée, il est vrai, mais encore assez évidente, des phlegmons iliaques puerpéraux pour le côté gauche. La présence du cæcum et de l’appendice vermiforme à droite explique la fréquence plus grande des tumeurs iliaques droites non puerpérales.

Quant à la prédilection des phlegmons puerpéraux pour le côté gauche, on n’en a donné encore jusqu’à ce jour aucune explication bien satisfaisante.

La marche du phlegmon iliaque varie suivant les causes qui en ont provoqué la formation et suivant les conditions au milieu desquelles il se

développe. Le phlegmon intra-péritonéal, lorsqu’il se produit chez des sujets pléthoriques, robustes, lorsqu’il succède à une perforation intestinale, à une gangrène du cæcum ou de l’appendice vermiforme, lorsqu’il estle résultat d’uneviolence extérieure, d’une plaie, d’un coup, etc., a une marche franchement aiguë et rapide. — Il s’accompagne de symptômesde réaction, fièvre, vomissements, etc., acquiert promptement un volume plus ou moins considérable et arrive en peu de temps à la suppuration.

Le phlegmon sous-péritonéal ou sous-aponévrotique, lorsqu’il se manifeste chez des individus débilités, à tempérament lymphatique, lorsqu’il succède à l’accouchement, à une inflammation chronique du cæcum, etc., offre une marche lente, chronique; la tumeur à laquelle il donne lieu est indolente, mal circonscrite, et ne parvient qu’au bout d’un certain temps à suppuration.

La résolution et l’induration sont des terminaisons rares du phlegmon iliaque. — La gangrène paraît plus fréquente, mais alors elle n’est qu’une complication de la terminaison par suppuration que nous allons décrire et qui nous intéresse particulièrement.

La suppuration est la terminaison la plus habituelle du phlegmon iliaque. Mais elle offre cela de particulier qu’elle est beaucoup plus lente à se produire que dans les phlegmons des autres parties du corps.

La formation du pus est généralement annoncée par des frissons irréguliers, de la fièvre avec redoublement le soir, des sueurs, etc.

Quant aux phénomènes locaux, ils sont presque toujours d’une appréciation difficile.

Quant le phlegmon suit une marche aiguë, rapide, la formation du pus est annoncée localement par des douleurs lancinantes, pulsatives ; le volume de la tumeur augmente sensiblement et l’on observe à un degré plus prononcé que jamais les divers phénomènes de compression que nous avons signalés : difficulté des mouvements, rétraction des membres, œdème circà-malléolaire. — Si la marche du phlegmon est lente, s’il s’est développé presque sans douleur, on n’observe pas cette exagérations des divers symptômes.

La fluctuation dans les abcès iliaques se présente avec plus ou moins d’évidence, suivant que ceux-ci sont plus ou moins profondément placés.

Dans l’abcès intra ou sous-péritonéal, la fluctuation, d’abord très-circonscrite, se perçoit ensuite, lorsque la tumeur est devenue proéminente et a contracté des abhérences avec la paroi abdominale antérieure.

Dans l’abcès sous-aponévrotique, la palpation de l’abdomen ne fait reconnaître qu’une fluctuation obscure, profonde, ou seulement une sorte d’empâtement ou de mollesse œdémateuse : quelquefois, dit

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 385

M. Grisolle, on ne sent qu’une sorte de frémissement qu’il est impossible de décrire.

Une suffit pas toujours d’explorer la région iliaque et la surface apparente de la tumeur pour percevoir la fluctuation ; il faut palper avec soin le pli inguinal, la partie supérieure de la cuisse, les régions lombaires, trochantérienne et fessière et môme, ainsi que le conseille Récamier, pratiquer le toucher rectal et vaginal.

Les abcès iliaques une fois formés peuvent s’ouvrir soit à l’extérieur, soit dans les différentes cavités viscérales que nous allons énumérer. — Ces cavités indiquées par ordre de fréquence sont l’intestin (cæcum et colon), le péritoine, le vagin, la vessie, l’utérus et la veine cave.

L’histoire de ces différentes terminaisons des abcès iliaques appartenant surtout à la pathologie interne, nous nous bornerons à les mentionner.

Quant àl’ouverture des abcès iliaques àl’extérieur, ellea lieu dans près de la moitié des cas.

Il est assez rare que le pus se fasse jour par la paroi abdominale antérieure. Il n’y a guère que les abcès intrà-péritonéaux qui s’ouvrent dans cette direction, soit au niveau de la fosse iliaque, soit dans le voisinage de l’ombilic.

Le plus ordinairement la migration du pus se fait vers la partie supérieure de la cuisse. — Le liquide, après avoir décollé le fascia transversale d’avec le péritoine, s’échappe parun point plus ou moins rapproché du ligament de Fallope ou de l’épine iliaque antérieure et supérieure. — Si le pus s’engage dans le canal crural, il se place superficiellement au-devant des vaisseaux et perfore la peau de la cuisse. S’il sort par l’orifice qui livre passage à la veine saphène interne, il suit la direction des vaisseaux fémoraux et vient faire saillie à la partie interne et inférieure du membre abdominal ; enfin, il peut encore s’engager dans le canal inguinal.

M. Ménière et Dance ontvule pus suivre une direction opposée, perforer le fascia transversalis, s’échapper en arrière de la crôte iliaque, en dehors du muscle carré lombaire.

Dans un cas rapporté par M. Vigla, le pus avait fusé à travers le muscle grand dorsal, était descendu entre la peau et le grand fessier, et avait percé la peau au niveau du grand trochanter.

Enfin on a vu le pus remonter jusque vers le rein, le foie, la rate et se faire jour au niveau des hypocbondres.

Les diverses migrations de pus que nous venons d’indiquer s’observent surtout dans les abcès extérieurs à l’aponévrose.

Quant aux abcès sous-aponévrotiques, ils suivent ordinairement le trajet des muscles psoas et iliaque. Le pus passe sous l’arcade crurale et vient s accumuler, quand le fascia iliaca n’est point perforé, à la partie supérieure et interne de la cuisse. Si le pus s’accumule dans la fosse ilia-

que sans pouvoir franchir l’arcade crurale, on observe une saillie plus ou moins considérable au-dessus du ligament de Fallope, l’aponévrose iliaque est détruite, et, la collection devenant extérieure à l’aponévrose, le pus se porte dans les diverses directions que nous avons indiquées à l’occasion des abcès sous-péritonéaux.

Il serait intéressant, au point de vue diagnostique, de différencier les collections purulentes de la fosse iliaque d’avec les tumeurs de différente nature (ostéosarcômes, anévrysmes, déplacement du rein, kystes de l’ovaire, tumeurs stercorales, etc.) qu’on pourrait rencontrer dans cette région. Nous renvoyons pour cette partie de l’histoire des abcès iliaques aux ouvrages de pathologie interne, et nous nous contenterons d’indiquer ici succinctementles caractères propres à chacune des diverses variétés que nous avons admises avec MM. Monneret et Fleury.

La tumeur intrà-péritonéale est globuleuse, mobile, superficielle ; ellen’est point accompagnée de phénomène de compression; lorsqu’elle a acquis un certain volume, elle se porte vers le bassin et devient accessible au toucher restai et vaginal.

La tumeur sous-péritonéale occupe exactement la fosse iliaque; elle ne se dirige point vers le bassin ; elle est profonde, mais circonscrite ; elle donne lieu à des phénomènes de compression, est accompagnée d’une constipation opiniâtre, d’une douleur lancinante exaspérée par la pression.

La tumeur sous-aponévrotique est très-profonde, mal circonscrite. « Si l’on explore l’abdomen, dit M. Grisolle, on ne sent point une tumeur circonscrite dans la fosse iliaque, mais, sur le côté externe de cette région, une résistance allongée dont on ne peut pas toujours bien préciser le siège.» La douleur se fait sentir dans les lombes; elle est sourde, dilacérante, moins exaspérée par la pression que par la marche et les mouvements du tronc ou du membre pelvien ; le malade se tient courbé en avant.

Les caractères sont loin d’être toujours si bien tranchés que le diagnostic des abcès iliaques ne présente souvent de graves difficultés et que les hommes les plus expérimentés n’aient commis à cet égard d assez nombreuses méprises.

La possibilité de l’erreur de diagnostic, qui consisterait à prendre une collection séreuse de la région iliaque, pour un abcès par congestion peut être établie par des faits. J’en possède plusieurs, mais un entre autres, que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu en 1SU, à l’époque où je remplaçais M. Breschet. Il me paraît résulter de ce fait que, si je n’avais point eu recours à la ponction, et si j’eusse obtenu la disparition de la collection par un traitement général ou des moyens fondants, j’aurais pu croire de la meilleure foi du monde que j’avais guéri par résorption, un abcès dépendant de carie vertébrale. En effet, l’observation mentionne des douleurs lombaires qui avaient précédé et accompagné la formation

du kyste, et cette circonstance eût été une raison de plus pour croire à l’existence d’une maladie des vertèbres lombaires.

Ce fait est du reste très-intéressant comme exemple de la guérison par injection iodée d’une hydropisie de la gaine du psoas. Je regrette beaucoup que les motifs qui m’avaient guidé dans la détermination diagnostique de la nature de cette collection, ne soient point mentionnés dans l’observation, d’autant mieux que je ne me les rappelle pas moimôme, et que, placé en face d’un cas semblable, je ne saurais par quel moyen autre que la ponction exploratrice, on pourrait éviter une méprise de diagnostic. Voici le fait tel que je le trouve consigné dans mes notes.

Obs. 504. — Kyste séreux de la gaine du psoas iliaque. Injection iodée. Guérison. — Roussel, journalier, constitution vigoureuse, est entré à l’Hôtel-Dieu le 20 décembre 1844.

Il y a un an, ce malade ressentit des douleurs assez vives dans la région lombaire et dans la cuisse gauche, douleurs qui disparaissaient et se reproduisaient à des intervalles irréguliers. Un mois après le début de cette affection, le malade dut renoncer à tout travail, et c’est il y a quatre à cinq mois seulement qu’il s’aperçut de la formation d’une tumeur dans l’aine.

Au moment où M. Chassaignac prit le service, cet homme présentait au-dessous du ligament de Fallope, entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’orifice inférieur du canal inguinal une tumeur du volume d’un œuf de poule, tumeur qui ne présentait de fluctuation en aucun point.

On diagnostique d’emblée un kyste de la gaine du psoas iliaque. Une ponction est pratiquée et donne issue à un liquide limpide, citrin, semblable à de la synovie légèrement colorée. On ferme l’ouverture avec soin et l’on soumet le malade à des frictions avec la pommade d’hydrochlorate d’ammoniaque.

10 janvier. — La tumeur est plus molle, moins bien limitée, sans qu’on puisse affirmer qu’elle ait diminué de volume.

25. — Nouvelle ponction ; issue d’un liquide filant, citrin, transparent (un verre environ). Injection avec parties égales d’eau et de teinture d’iode.