Il sort du trajet listuleux quelques gouttes de pus
19. — Le trajet listuleux exploré par la sonde présente au moins 12 centimètres de profondeur. Il n’a aucune tendance à se fermer.
l" décembre. — Le trajet sondé paraît moins profond. L’état local s’est beaucoup amélioré sous l’influence du traitement général. Il s’écoule un pus de mauvaise nature. On continue les injections iodées, mais avec le secours de la sonde récurrente.
9. — L’état local a continué de s’améliorer. L’état général est excellent.
17. — Le trajet listuleux est cicatrisé. La malade sort parfaitement guérie.
Obs. 508. — Abcès de la fosse iliaque et de la région lombaire du côté droit, survenu lentement après un premier accouchement. Ouverture du foyer par trois incisions à la fosse iliaque externe. Mort trois jours après l’opération, cinquante-cinq après l’accouchement. (Observation communiquée par M.Vigla à la Société anatomique, Bulletin de septembre 1837.) — Louise L 21 ans, brune, taille moyenne, assez bien développée, accouche
heureusement, le 7 février 1837, à l’hospice de la Maternité, d’un enfant du sexe masculin. Les suites de couches sont d’abord assez heureuses et la malade sort le douzième jour, encore faible et éprouvant quelques douleurs dans l’abdomen. Celles-ci ne disparaissant pas, elle entre le 21 février à l’hôpital de la Charité, salle Saint-Vincent, 32.
État actuel : Douleur abdominale occupant les lombes et les hypocondres, mais principalement l’hypogastre. Peu de lièvre; lochies peu abondantes; utérus dans sa position normale; aucun symptôme de péritonite.
Mieux au bout de quelques jours; la malade se lève, prend quelques aliments. Aucune altération dans la nutrition.
13 mars. — Depuis quelques jours il y a de la fièvre dans l’après-midi. La malade garde le lit, se plaint de souffrir davantage, et la fosse iliaque droite est devenue le siège fixe et constant de la douleur. La main appliquée sur cette région reconnaît l’existence d’une tumeur assez large, mal circonscrite, sensible à la pression, mais sans fluctuation évidente. On emploie successivement les saignées, les sangsues, les ventouses, les vésicatoires, et de temps en temps l’eau de Sedlitz.
Point de changement dans l’état local. État général assez bon.
3 avril. — M. Velpeau est appelé, reconnaît la tumeur, explore avec soin l’arcade crurale, la partie supérieure de la cuisse, l’hypogastre, la fosse iliaque droite, et croit sentir dans cette dernière région une fluctuation profonde, mais trop obscure encore pour qu’il y ait indication d’agir.
Même état pendant six jours. L’aüaiblissement et l'amaigrissement sont en rapport avec la sévérité du régime et les pertes éprouvées pendant le traitement. 11 y a une légère eschare au sacrum.
9. m. Velpeau rappelé trouve de l’œdème au niveau du grand trochanter et une collection considérable de liquides et de gaz dans la fosse iliaque externe. Décollement de la
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES, peau dans une assez grande étendue avec une teinte légèrement bleuâtre. Douleur dans la région cœeale. On diagnostique une perforation du cæcum. Ni diarrhée, ni coliques; ventre peu douloureux. Trois incisions sont pratiquées; une demi-pinte environ d'un liquide séro-purulent, jaunâtre, d’une fétidité extrême, s’échappe et est projeté à quelque distance.
Le jour suivant le liquide s’écoule en grande abondance.
Mais le 1 1 avril, le pouls s’accélère et devient plus petit, il y a des alternatives de frissons et de sueurs; la face se grippe; délire tranquille le soir; affaissement notable ; la mort arrive le 12 avril sans agonie. Pendant tout le cours de la maladie, les mouvements du membre abdominal avaient été libres. A aucune époque il n’y eut rétraction.
Autopsie, le 13 avril.
Deux ouvertures longitudinales de 0m,054 à la fosse iliaque externe du côté droit, l’une à 0m,054 au-dessus du grand trochanter, l’autre au-dessous de la crête de l’os des iles, à la réunion du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs. Une troisième existe dans l’intervalle qui sépare la crête de l’os des iles de la région lombaire. Entre ces ouvertures, la peau est verdâtre. Sur le sacrum, il existe une eschare qui a 0m,040 dans son diamètre transverse et 0m,027 en hauteur. Elle ne dépasse pas l’épaisseur de la peau.
Le péritoine qui recouvre le carré des lombes et la fosse iliaque interne offre une couleur noire due à l’imbibition par un liquide placé au-dessous de lui ; celui qui recouvre le cæcum a le même aspect. D’ailleurs, en aucun point de la cavité de cette séreuse on ne trouve d’injection ni de fausse membrane.
Le péritoine qui tapisse une partie de la fosse iliaque peut être détaché de l’aponévrose de ce nom, quoique plus difficilement que dans l’état naturel, et ce feuillet lavé reprend sa couleur blanche et sa transparence.
Le cæcum adhère par une partie de sa face postérieure à l’aponévrose ; les adhérences se déchirent assez facilement, et permettent alors de reconnaître sur le fascia une perforation d’environ 0m,027 dans tous les diamètres; elle est située au niveau de la partie moyenne du muscle; elle fait communiquer l’espace aponévrotique avec le cæcum qui, lui-même, présente 0n>,0G7 de son fond, un peu au-dessous du point où vient s’aboucher l’intestin grêle, une ouverture arrondie qui n’a guère que 0m,013 de diamètre. A l’entour, l’intestin offre un aspect celluleux, inégal, comme gratté, mais les parois n’ont que leur épaisseur naturelle.
Par l’ouverture de l’aponévrose iliaque on arrive à un foyer qui s’étend supérieurement jusqu’aux attaches du diaphragme, inférieurement jusqu’à l’arcade crurale, à gauche jusqu’aux insertions vertébrales du psoas, à droite jusqu’à une ligne qui, de 0m,0f>4 en arrière de l’épine iliaque postérieure et supérieure de l’os des iles, s’élèverait perpendiculairement jusqu’au bord de la dernière fausse côte.
Le foyer a pour parois :
En avant : l’extrémité droite et inférieure du foie qui en reçoit une coloration verdâtre, la capsule surrénale, la face postérieure du rein, le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle transverse, et médiatement le colon ascendant, le péritoine; plus bas l’aponévrose du muscle iliaque et le cæcum.
En arrière : la face antérieure des dernières côtes qui en sont séparées par les insertions du diaphragme et du transverse, le muscle carré des lombes, une portion du psoas, l’ilia- I que. Les fdets du plexus nerveux lombaire, que l’on voit entre les fibres les plus superfis cielles de ces muscles ou à leur surface, sont d’un blanc mat, ramollies et se déchirent avec la plus grande facilité.
A droite : les fibres postérieures du muscle transverse, le grand dorsal et la crête de l’os i des iles.
A gauche : les insertions lombaires du psoas, une portion du diaphragme, la réflexion de < l’aponévrose iliaque.
La surface inlerne de ce foyer a une couleur verdâtre; il contient beaucoup de gaz, un liquide semblable a celui qui s’est écoulé pendant la vie, des grumeaux blanchâtres que on reconnaît pour du pus concret, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. La partie la
plus large est la supérieure ; les muscles qui forment la presque totalité de ses parois sont réduits en une bouillie verdâtre. Le tissu cellulaire graisseux qui double le rein en arrière a protégé cet organe ; le tissu du foie n’est pas altéré et l’imbibition ne pénètre pas profondément.
Les ouvertures cutanées dont nous avons parlé communiquent avec ce foyer par plusieurs perforations faites aux dépens des fibres du grand dorsal et de son aponévrose, et conduisent, avant d’y arriver, à une arrière-cavité située dans la région fessière, entre la peau et le muscle grand fessier, et dont l’étendue est exactement déterminée par celle de ce dernier muscle, qu’elle accompagne jusqu’à ses insertions inférieures. Elle se prolonge donc à la cuisse. Le grand fessier ne baigne pas dans le foyer. Il en est séparé par son aponévrose et le tissu graisseux sous -cutané si abondant en cet endroit, tissu en partie détruit par la suppuration.
L’utérus est revenu à son volume naturel. Dans l’épaisseur du ligament large du côté droit, une petite collection de pus crémeux, de formation récente, se prolonge un peu dans l’interstice celluleux qui sépare le vagin de la vessie. Aucune communication avec le grand foyer. Le péritoine est parfaitement sain dans les points correspondants. Un peu d’engouement à la partie postérieure et inférieure du poumon droit.
Les cas d’abcès iliaques donnent souvent l’exemple de ces faux avortements d’abcès et du danger que l’on fait courir aux malades en retardant par suite des apparences de ce faux avortement le moment de l’action chirurgicale. Nous trouvons dans l’observation de M. Vigla (précédemment citée) un exemple remarquable de cette marche insidieuse des abcès de certaines régions, quand ils présentent ce que nous appelons le faux avortement des abcès. Que voyons-nous en effet dans cette observation? La malade entre à l’hôpital, ayant des douleurs assez vives dans la région des lombes et dans le flanc. — Au bout de quelques jours, soit par le repos, soit par les médications employées, apaisement des douleurs au point que la malade se lève. — C’est là pour moi un premier faux avortement, sinon de l’abcès lui-méme, car nous ne savons pas si la suppuration était déjà formée, du moins de la phlegmasie qui préparait cet abcès. En effet, si nous suivons l’observation, nous voyons qu’après une amélioration assez grande pour que la malade pût se lever pendant quelques jours, il y a retour de la fièvre et des douleurs; la première apparence de guérison n’était donc qu’une fausse guérison. Après une médication énergique, l’état général redevient assez bon et fait croire de nouveau, sinon à la résolution complète, puisqu’il existait toujours de l’engorgement dans la fosse iliaque droite, du moins à la possibilité que la suppuration n’ait pas lieu.
Pour nous la suppuration existait, non pas peut-être lors de 1 entrée de la malade à l’hôpital, mais dès le retour de la fièvre après la période de rémission qui permit à cette femme de se lever. A partir de ce moment notre attention désormais concentrée sur le point où la suppuration était imminente nous eût conduit à des explorations quotidiennes et vigilantes, et de plus à une initiative chirurgicale très-prompte.
On voit donc que ce faux avortement, en faisant croire que la suppu-
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 395
ration n’aura peut-être pas lieu, en dérobant même pendant quelques jours l’existence de cette suppuration, fait perdre un temps précieux et laisse établir des désordres qui deviennent irréparables.
Ne voyons-nous pas M. Velpeau, examinant le 3 avril avec les soins les plus attentifs l’état de la malade, exploitant V arcade crurale, la partie supérieure de la cuisse, l’hypogastre, la fosse iliaque droite et croyant sentir dans ce point une fluctuation profonde, mais trop obscure encore pour quil y eut indication d’agir ? Quelques jours sc passent et les désordres prennent de telles proportions, que l’intervention la plus active, trois grandes incisions faites le même jour ne peuvent plus rien contre l’effroyable envahissement qui s’est établi.
Comment donc résoudre de pareilles difficultés? Ce n’est pas en invoquant des habiletés diagnostiques impossibles, car pour nous, dans le cas particulier, ni l’habileté ni l’attention n’ont fait défaut ; c’est en ayant égard à trois choses que nous allons dire :
1° En se persuadant que ce mot de faux avortement des abcès n’est point une vaine formule , qu’il représente un fait d’observation d’une grande réalité et d’une importance plus grande encore, en,ce qu’il substitue à une confiance qui s’aveugle un sentiment de défiance raisonnée ;
2° En allant de très-bonne heure, et par l’une de ces opérations hardies que nous décrivons au chapitre de l’ouverture des abcès dangereux, en allant droit au foyer encore peu considérable de l’abcès à une époque où on n’a pas coutume d’oser encore l’attaquer ;
3° Enfin en apportant dans l’examen quotidien cette vigilance inquiète qui épie, si elle ne le devance pas, le moment précis de l’action chirurgicale.
L’une des précieuses ressources que la chirurgie possède pour devancer les moyens ordinaires du diagnostic dans les cas de faux avortement présumé des abcès, c’est l’emploi du trocart explorateur, mais, dans le cas d’abcès iliaques profonds, ce moyen ne saurait être mis en usage. — Le danger de blesser le péritoine et d’amener les conséquences fâcheuses que peut produire la lésion péritonéale met un obstacle absolu à l’emploi de^'ce moyen. — C’est donc, en pareil cas, en portant à leur plus haut degré de puissance tous les autres modes d'exploration que l’on peut arriver au but.
Nous avons aussi à faire remarquer, eu égard au diagnostic de ces abcès iliaques, quand ils sont encore profondément placés, le caractère insidieux de certains signes en ce que ces signes existent dans quelques cas et font défaut dans d’autres.
I cis sont par exemple les signes tirés de la sensibilité pathologique que développent les mouvements de la cuisse.
Si quelque chose prouve l’inexactitude de la doctrine qui admet comme cause constante de ces abcès une violence exercée lors de l’ac-
couchement sur les muscles iliaque et psoas, ce sont les faits dans lesquels, comme dans celui que nous analysons, les mouvements du membre ne sont pas douloureux. Nous croyons à la réalité de cette cause pour certains cas ; ce que nous repoussons, c’est le caractère de généralité que lui ont attribué quelques auteurs, et notamment Kyll.
Les résultats de l’autopsie dans le fait intéressant rapporté par M. Vigla nous éclairent sur un point capital relatif à notre manuel opératoire pour l’ouverture des abcès iliaques profonds. — Voyez le chapitre sur l’ouverture des abcès dans les régions dangereuses. Nous avons dit qu’après avoir incisé immédiatement au-dessus du ligament de Fallope nous cheminions le long des vaisseaux iliaques depuis la partie la plus antérieure de la fosse iliaque jusqu’aux dernières profondeurs de cette fosse en soulevant le péritoine, et en évitant de le blesser.
Une objection qui vient tout d’abord à l’esprit du lecteur s’élève aussitôt sur la praticabilité de cette manœuvre. On est porté à penser que sous l’influence de la phlegmasie périphérique du foyer, le péritoine aura contracté des adhérences et acquis une rigidité qui doivent rendre son décollement très-dangereux, sinon impossible. — L’observation de M. Vigla nous édifie sur ce point d’une manière décisive. Nous voyons que le péritoine qui tapissait une partie de la fosse iliaque pouvait être détaché de l’aponévrose de) ce nom, quoique plus difficilement que dans l’état naturel, et que ce feuillet enlevé reprendait sa couleur blanche et sa transparence.
Le fait de M. Vigla établit l’existence de l’un des dangers auxquels exposent, en sus de tous les autres, les abcès non ouverts à temps dans la fosse iliaque ; c’est la possibilité, qui eût été peu présumable, d’une perforation de l’intestin cæcum du dehors au dedans, chose à laquelle on eût été loin de s’attendre. — Il n’y a là en effet aucun doute sur le mécanisme en vertu duquel la perforation purulente du cæcum a eu lieu.
Il importe beaucoup d’attaquer de bonne heure les abcès iliaques, parce que, si la collection purulente est exempte de complications, on l’empêche d’étendre ses ravages. Si, au contraire, l’abcès coïncide avec une perforation, soit primitive, soit consécutive de l’intestin, 1 incision prompte prévient une diffusion purulente toujours dangereuse. La mort qui est survenue dans le cas que nous allons citer, prouve surabondamment la vérité de celte proposition.
Obs. 509. — Abcès de la fosse iliaque avec perforation du cæcum. Mort. — La malade dont il s'agit venait d’accoucher, lorsque l'affection débuta d’une manière lente et insidieuse et fut d’abord méconnue. Plus tard, elle devint évidente par l’apparition d’une tumeur dans la fosse iliaque, tumeur accompagnée de vives douleurs dans cette région. Des sangsues et des vésicatoires semblèrent produire quelque soulagement ; mais on s’aperçut
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.
bientôt que le pus avait fusé vers les lombes et vers la fesse correspondante ; trois incisions donnèrent issue à un liquide mêlé de gaz et d’une odeur de matières fécales. Deux jours après cette opération, la malade succomba.
A l’autopsie, on trouva deux petites ouvertures à la paroi postérieure du cæcum; un vaste foyer purulent occupait la région iliaque droite, et s’étendait en haut jusqu’à l’hypochondre du même côté. On n’avait pas constaté pendant la vie de pus dans les garderobes.
Obs. 510. — Abcès de la fosse iliaque droite ouvert dans le cæcum. (Communication de M. Combette. Soc. anat., séance du 29 décembre 1831.)
A la suite d’une péritonite, un abcès de la fosse iliaque droite se manifesta chez une jeune fille. Cet abcès s’ouvrit dans le cæcum, comme l’annoncèrent la rémission des symptômes et une matière blanchâtre puriforme mêlée aux matières fécales. L’abcès s’étendit aux parties voisines et la mort eut lieu trois semaines après la communication de l’abcès avec le cæcum.
A l'ouverture du cadavre, M. Combette trouva le tissu cellulaire du petit bassin rempli de pus; plusieurs anses intestinales et une portion de l’épiploon avaient contracté des adhérences avec le pourtour de la perforation cœcale et empêchaient toute communication entre la cavité de cet organe et celle du péritoine. Les veines du bassin étaient dans leur état normal.
Obs. 511. — Abcès iliaque droit. Drainage. Guérison. — Brandt (Pauline), 26 ans, piqueuse de bottines, est entrée, le 16 juillet 1857, à l’hôpital Lariboisière. — Femme chlorotique, mal réglée. Point de maladies antérieures graves.
13 avril dernier, accouchement facile d’un enfant bien portant. Au bout de deux à trois jours apparaissent les premiers symptômes d’une métro-péritonite puerpérale : douleur très- vive dans l’abdomen, ayant commencé par le flanc droit et s’étant bientôt irradiée à tout le ventre; constipation, vomissements, etc.
La malade se fait traiter chez elle et, malgré cette complication, nourrit son enfant pendant un mois; la guérison n’a lieu que deux mois après.
Absence complète d’accidents pendant quelques jours, au bout desquels apparaissent des douleurs assez vives dans l’hypochondre droit. Ces douleurs ne se calment pas; elles sont liées à un phlegmon de la fosse iliaque droite, lequel donne bientôt lieu à une collection purulente qui vient faire saillie à la région inguinale. La malade entre à l’hôpital.
On constate la présence d’une tumeur à la région inguinale droite, tumeur molle, fluctuante, douloureuse, qui ne peut être confondue ni avec une adénite suppurée, ni avec une hernie crurale.
Le lendemain on traverse la collection au moyen d’un trocart et on y établit un tube à drainage. Il sort tout d’abord une petite quantité de pus, mais bientôt la suppuration devient très-abondante. Pas d’accidents, pas de fièvre. Quelques douleurs dans la fosse iliaque droite; la malade éprouve un très-grand soulagement.
8 octobre. — L’écoulement du pus se fait très-régulièrement ; absence de toute complication.
On examine la malade au spéculum; le col utérin est normal; écoulement catarrhal; orifice normal du col. On touche ce dernier avec la solution de nitrate d’argent.
10 novembre. — La malade est en pleine guérison; la suppuration est presque tarie; le tube est encore dans le foyer; on le retirera très-prochainement.
Les abcès sous-périostiques de la fosse iliaque ont été généralement, et presque inévitablement, confondus par les auteurs avec les abcès sous-aponévrotiques.
Us sont bien placés, il est vrai, sous l’aponévrose et sous le muscle,
puisque ces organes recouvrent eux-mêmes le périoste, mais ils durèrent de l’abcès simplement sous-aponévrotique, en ce que l’abcès souspériostique s’accompagne toujours et nécessairement d’une altération osseuse, tandis qu’il n’en est pas ainsi pour l’abcès sous-aponévrotique.
Il n’est pas très-facile d’établir le diagnostic précis de l’abcès sous-périostique de la fosse iliaque, attendu que les symptômes de cette affection se confondent, jusqu’à un certain point, avec ceux de l’abcès sousaponévrotique proprement dit.
Il est, toutefois, une circonstance qui met à même d’établir la symptomatologie de l’abcès sous-périostique iliaque, et voici comment :
Chez un malade, par suite d’une plaie d’arme à feu reçue plusieurs années auparavant, il se déclara simultanément deux abcès, l’un dans la profondeur de la fesse gauche, l’autre dans la fosse iliaque du côté correspondant. Une nécrose de la partie centrale de l’os iliaque avait donné naissance à ces deux abcès, qui avaient marché d’une manière très-aiguë. Il y avait donc eu, à la fois, abcès sous-périostique dans la région fessière, et abcès sous-périostique dans la région iliaque. Or, c’est dans des cas semblables que peuvent être étudiés les caractères de l’abcès sous-périostique de la fosse iliaque.
Dans le fait que nous avons eu sous les yeux, nous avons été à même de constater les douleurs vives et profondes auxquelles donne lieu l’abcès sous-périostique de la fosse iliaque, le peu de relief que forme la tumeur, comparativement aux autres abcès de la même région, la marche progressive du pus vers la grande circonférence de l’os, et enfin, une putridité remarquable du pus, fait que nous n’avons observé dans les abcès sous-périostiques que pour ceux qui avoisinent la région alvéolaire des os maxillaires.
A quoi il faut ajouter, que l’abcès sous-périostique de la fosse iliaque donne au faciès du malade un aspect particulier d’anxiété, qui ne s’observe pas, à beaucoup près au même degré, dans les autres abcès delà même région.
Une particularité qui nous a vivement frappé, et qui différencie les abcès de ce genre de ceux qui peuvent tenir à la psoïtis, c’est que la flexion de la cuisse, quoique existant à un certain degré, est Urès-loin d’offrir le même caractère d’intensité. Nous avons vu des cas où, le siège principal de la suppuration se trouvant vers le bord antérieur et la grande circonférence externe de la fosse iliaque, le malade pouvait étendre spontanément le membre du côté affecté, presque au même degré que celui du côté sain. Seulement, il effectuait l’extension avec lenteur, et comme s’il craignait de souffrir dans l’exécution de ce mouvement.
Nous avons eu l’occasion d’observer des abcès sous-périostiques de la face interne du bassin autres que les abcès sous-périostiques iliaques.
Nous avons vu, par exemple, des phlegmons sous-périostiques de la face antérieure du sacrum, ainsi que des suppurations sous-périostiques de la lace interne de l’ischion.
Les premiers sont très-curieux par la marche que présentent, dans leur développement, les symptômes auxquels ils donnent lieu. C’est sous la forme d’un double phlegmon de la région ischio-rectale, que nous les avons vus se produire avec toutes les apparences d’un double phlegmon diffus de la région fessière, et avec envahissement imminent du tissu cellulaire, qui descend vers la partie postérieure de la cuisse, et de celui qui remonte vers la région lombaire.
La première fois que nous eûmes l’occasion d’observer cette forme de l’abcès sous-périostique de la face antérieure du sacrum, il nous parut qu’il s’agissait d’une vaste suppuration périrectale, et notre étonnement fut extrême en constatant l’intégrité du rectum lui-même, au milieu d'un état phlegmoneux dont nous ignorions d’abord la cause, qui ne se révéla, d’une manière distincte, qu’au bout de quelque temps.
Nous dirons donc que, dans les cas où, avec l’intégrité parfaite du rectum, se rencontre un double phlegmon de la région ischio-rectale, il y a lieu de soupçonner que la partie antérieure du sacrum est le point de départ de l’affection.
L’observation suivante nous a paru offrir quelque intérêt, en ce sens qu’elle nous présente un exemple de ces suppurations ostéopathiques de la face antérieure du sacrum.
Obs. 512. — Carie des os du bassin. Drainage. Amélioration. — Yung (Philippe), 43 ans, cambreur, entre à l’hôpital Lariboisière le 28 août 1856.
Cet homme éprouve depuis un mois de grandes difficultés pour aller à la selle, et ce n’est qu’après de vives douleurs que la défécation s’accomplit.
Il y a trois jours, les fesses se sont considérablement tuméfiées; elles sont devenues rouges, chaudes et extrêmement douloureuses.
Nous trouvons aujourd’hui chez ce malade tous les signes d’un phlegmon par diffusion de la région fessière avec décollements périnéaux, et mise à nu de la face antérieure du sacrum, laquelle est évidemment cariée. On établit trois tubes à drainage dans les parties envahies par la diffusion purulente.
1er janvier 1857. — Les trois tubes, en ouvrant au pus une issue libre et facile, ont arreté les progrès de l’altération osseuse qui semble se limiter chaque jour de plus en plus. La santé générale s’est notablement améliorée.
Dans le courant de février, une petite recrudescence ayant eu lieu, on passe deux autres tubes dans les parties occupées par la suppuration, et tout rentre dans l’ordre. Le malade reprend bientôt de la mine, des forces et du ton.
14 avril. Le malade sort dans l’étal le plus satisfaisant. Il n’éprouve plus de douleurs ; il va facilement à la selle, seulement il rejette chaque fois un peu de pus. Il est facile de prévoir qu’avant qu’il soit peu la guérison sera complète.
Suppurations de la fosse iliaque par affections du cæcum et de l'appendice
vermiforme.
Parmi les suppurations de la fosse iliaque, une mention particulière doit être réservée à celles qui dépendent d’une lésion du cæcum et de l’appendice vermiforme, en raison des travaux importants dont ce genre d’affection a été l’objet. A ces travaux se rattachent les noms de Merling, de Wolz, de John Burne, de Mélier, d’Albers, de Louyer-Villermay, etc. Nous aurons occasion de les citer dans le cours de notre description.
L’histoire des suppurations iliaques, par inflammation du cæcum, a. été particulièrement^ étudiée par John Burne, médecin de l’hôpital de Westminster Nous exposerons ici un résumé succinct du mémoire qu’il présenta sur ce sujet à la Société médico-chirurgicale de Londres.
La maladie débute généralement d’une manière brusque, sans cause bien manifeste, et au milieu des apparences de la meilleure santé. Voici l’ordre dans lequel se développent les symptômes.
Douleur aiguë dans la région ilio-inguinale droite, se déclarant d’une manière inattendue , douleur fixe , constante, augmentant par degrés pendant 12 ou 24 heures, s’accompagnant ensuite de sensibilité, de tension et de gonflement dans la môme région. Constipation, vomissements, fièvre, puis hypéresthésie de la région iliaque, liypéresthésie telle, que le malade ne peut supporter ni le poids des couvertures, ni le moindre contact.
Si la terminaison doit être heureuse, l’hypéresthésie s’amende, la tuméfaction ilio-inguinale diminue, les vomissements cessent, la fièvre tombe et les garde robes se rétablissent.
Dans le cas contraire, les forces du malade déclinent, et il meurt d’épuisement plutôt encore que par l’intensité des accidents inflammatoires.
Quand la vie se prolonge, on voit, vers le dixième jour, une tumeur emphysémateuse, circonscrite dans la région ilio-inguinale droite, ou bien en arrière, vers la région lombaire du même côté. Cette tumeur indique qu’un abcès stercoral s’est déjà formé par suite d’une ulcération profonde du cæcum.
Si l’ulcération a lieu à la partie antérieure du sac cœcal, des adhérences s’établissent, et la matière purulente se fraye une issue à l’extérieur, sans donner lieu à une péritonite générale.
Si l’ulcération a lieu en arrière, comme cette portion du cæcum n’est pas pourvue de péritoine, le pus s’infdtre, en haut et en bas, vers les lombes, sous le muscle carré, et la séreuse échappe à l’action irritante du liquide purulent.
SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.
L’abcès peut s’ouvrir au dehors, se déterger sans accidents, et le malade guérir 5 mais il peut aussi succomber, si la constitution n a pas assez d’énergie pour suffire aux exigences du travail réparateur.
Les indications thérapeutiques consistent, lors de la période inflammatoire, dans l’emploi des sangsues et des topiques émollients, et, aussitôt que l’abcès est formé et reconnu, dans l’évacuation des matières purulentes et stercorales par l’incision, et, s’il y a lieu, par le drainage.
L’appendice vermiforme peut être le siège d’accidents analogues à ceux que nous venons de décrire.
La libre communication de l’appendice vermiforme avec le cæcum, l’expose à recevoir les corps étrangers de diverse nature, qui peuvent pénétrer dans la cavité du cæcum.
Une fois entré dans l’appendice, le corps étranger n’en peut sortir, pour suivre le cours naturel des autres matières, que par un mouvement rétrograde. Il est douteux que l’appendice vermiforme ait la force d’expulser de son intérieur un corps de quelque résistance. Cette expulsion est impossible, si le corps est volumineux et fortement enchâssé dans son intérieur. Il devient alors une source permanente d’irritation : de là ulcération, perforation, épanchement, etc.
Il n’est pas rare de rencontrer sur le cadavre quelques petits corps, comme des pépins de raisin, dans l’appendice vermiforme, sans qu’aucun mal soit résulté de leur présence ; la membrane muqueuse, qui double l’appendice étant, comme celle du gros intestin, peu sensible au contactées matières irritantes. Ces petits corps néanmoins, s’ils séjournent longtemps, finissent par ulcérer la muqueuse, mais ces ulcérations sont superficielles et sans gravité.
Toutefois, si le corps offre un volume qui dépasse le calibre de l’appendice, comme un noyau de cerise ou une concrétion intestinale, et, s’il a été forcément introduit par l’action des intestins, il produit l’ulcération, non-seulement de la muqueuse, mais encore de toutes les autres tuniques, et arrive jusqu’au péritoine qui se sphacèle, et la perforation s’établit. — Ue là l’inflammation du péritoine. Si cette inflammation est * générale, la mort en est la conséquence. Si elle est partielle, un abcès se forme.
Or, les parties comprises dans le travail suppuratif diffèrent suivant la situation anatomique de l’appendice vermiforme. Si l’appendice est situé dans le bassin, les organes pelviens peuvent être impliqués dans la maladie. Si l’appendice repose sur le fascia iliaca, et au-dessus du cæcum, c’est la partie charnue du muscle iliaque interne et le tissu cellulaire ambiant qui sont compris dans l’abcès, et le foyer offre une étendue en rapport avec l’espace occupé par ces parties.
Dans l’observation suivante, qui est empruntée au travail de John llurne, l’abcès s’est ouvert dans les lombes ; le muscle iliaque interne a H. 26
été frappé de gangrène, ainsi que la masse adipeuse de la région lombaire. L’abcès s’est ouvert au niveau du bord externe du muscle carré des lombes, c’est-à-dire dans le point le moins résistant de la région.
Obs. 513. — Gangrène de l’appendice cœcal; abcès gangréneux. Mort. Autopsie. — Hodges (Mary Ann), 10 ans, est reçue à l’hôpital de Guy le 10 janvier 1838.
Depuis quatre jours, douleurs intenses dans la région inguinale droite.
Aujourd’hui grande douleur dans la région cœcale, douleur s’étendant en haut vers l’hypochondre du même côté ; vomissements de matières bilieuses ; pouls fréquent et petit, • peau chaude et sèche, soif vive. Décubitus en supination, les jambes fléchies sur le ventre. Le moindre mouvement fait jeter les hauts cris à la malade. Vingt sangsues, calomel et opium.
12 janvier. — Persistance delà douleur; sensibilité excessive; langue et dents fuligineuses; pouls à 112.
13.— Agitation, hoquet, gonflement et dureté dans la région iliaque. Saignée de312 grammes opium et calomel.
15. — Affaissement des traits, figure exsangue. Fluctuation obscure d’abord, puis manifeste dans la tumeur. Incision dans la région iléo-lombaire, un peu au-dessus de l’épine iliaque. Ouverture du foyer purulent. Écoulement d’une matière liquide, sanieuse, horriblement fétide. Soulagement immédiat ; puis prostration extrême.
