Mort

Autopsie. — La partie inférieure de l’épiploon du côté droit adhère au meso-cœcum. En détachant cette portion de l’épiploon, on découvre une cavité pleine d’un liquide trouble, extrêmement fétide, contenant des portions durcies de matière fécale. Le péritoine qui forme la paroi postérieure du foyer est de couleur noirâtre ; derrière lui on trouve tout le tissu celiulo-graisseux des lombes frappé de gangrène. La portion externe du psoas et la plus grande partie du muscle iliaque sont également sphacélées. Le colon et le cæcum sont sains; mais l’extrémité caudale de l’appendice est détruite. La portionP?stante de eut appendice plonge dans le foyer de l’abcès. La matière stercorale contenue dans la ca- 'vité purulente, est de même nature que celle rencontrée dans le cæcum. Les reins et les autres viscères abdominaux sont sains.

Les muscles abdominaux des régions iliaque droite et lombaire sont séparés les uns des autres par un épanchement de lymphe plastique qui augmente l’épaisseur de la paroi abdominale. C’est à travers ces tissus épaissis que l’incision a été pratiquée; elle a pénétré dans le foyer sans ouvrir le péritoine.

Dans l’observation suivante, la perforation a été produite par une concrétion intestinale. Une péritonite suraiguë s’en est suivie, et la mort a eu lieu au bout de deux jours.

Obs. 514. — Ulcération perforante de l’appendice vermiforme par une concrétion intestinale ; péritonite mortelle. Autopsie. — Un enfant de 12 ans est atteint de douleur profonde dans la région inguinale droite, douleur suivie de fièvre : vomissements et sensibilité excessive de tout l’abdomen. La marche de cette péritonite a été si rapide que le pefil malade est mort le second jour.

Autopsie. — Effusion de lymphe plastique sur plusieurs points delà surface des intestins. L'appendice vermiforme est perforé â 2 centimètres du cæcum environ par une ulcération gangréneuse à bords irréguliers. Dans cette ulcération est engagée une concrétion du volume d’un noyau de cerise. L’appendice ayant été ouvert, on trouve un second ulcère sur sa membrane muqueuse qui est elle-même vascularisée, molle et gonflée.

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 403

Le cas que nous allons rapporter nous offre un exemple d’abcès circonscrit de la fosse iliaque droite, consécutif à une perforation par ulcération gangréneuse de l’extrémité libre de l’appendice vermiforme.

Qus, 5)5. Abcès de la fosse iliaque, consécutif à une gangrène de l’appendice ver-

miforme. Mort. Autopsie.— Un cocher, âge de 57 ans, était malade depuis trois semaines. D’abord fièvre, vomissements, constipation, puis, dans le cours du second septénaire, douleur dans la région iléo-inguinale; puis rétention d’urine.

A l’examen, décubitus en supination, prostration extrême , langue sèche et brune; pouls fréquent et faible. Vomissements continuels, constipation opiniâtre; persistance de la rétention d’urine; tuméfaction et tension abdominales.

En palpant la région iliaque, on découvre une tumeur profonde, dure et circonscrite, du volume d’une petite orange.

Le malade a survécu huit jours, vomissant toujours, étant constipé, avec douleur iliaque et rétention d’urine jusqu’à la fin.

Autopsie.— Adhérences récentes et molles du cæcum avec la portion inférieure droite de l’épiploon . L’épiploon détaché met à découvert un foyer purulent siégeant entre le cæcum et le muscle iliaque interne. Le tube intestinal est sain, mais le cæcum est rétracté, et l’appendice vermiforme gangrené à son extrémité dans une étendue d’un pouce, plonge dans le foyer purulent .

I • . ; lA

Jliff (Lond. med. and surg. Journ., avril 1832), a publié l’observation d’un enfant de 12 ans qui, à la suite d’une longue route, fut pris de coliques suivies de vomissements, avec fréquence et petitesse du pouls. On employa les sangsues, le calomel et l’opium, mais les douleurs et les vomissements persistèrent jusqu’au lendemain soir, et dans la nuit le malade mourut. A l’autopsie, on trouva les traces d’une péritonite récente, et un abcès occupant l’appendice vermiforme, abcès au milieu duquel existait une petite pierre du volume d’une graine de moutarde.

Un cas à peu près semblable cité par Merling a été observé il y a un certain temps à la Clinique de Heidelberg.

Chez un jeune homme atteint de carie vertébrale on vit se développer graduellement tous les symptômes d’un vaste abcès de la fosse iliaque droite. Cet abcès s’étant fait jour au dehors, il en sortit une grande quantité de pus mêlé de matières fécales et contenant des pépins de melon. Au bout de quelques semaines l’abcès se ferma; mais le malade étant mort quelques mois plus lard de sa carie vertébrale, on reconnut à l’autopsie que l’appendice vermiforme avait été le siège d’une perforation ; il adhérait intimement à la cicatrice de l’abcès, et présentait des traces évidentes d’une inflammation antérieure.

Hoffackera communiqué à Merling, l’observation d’un jeune homme atteint de syphilis et qui, à la suite d’un excès de table, offrit les symptômes d’un abcès de la fosse iliaque. La mort arriva rapidement, et à l’autopsie on trouva les signes d’une inflammation du cæcum. L’appendice vermiforme était rempli comme un boudin, dans la moitié de son étendue, de matières stercorales dures. 11 y avait perforation tout il la fois

au sommet et à la base de cet appendice, en sorte que les matières pouvaient sortir librement.

Il résulte de la plupart des faits qui précèdent que l’inflammation de l’appendice vermiforme reconnaît presque toujours pour cause la présence de corps étrangers qui perforent cet appendice après s’y être engagés ; mais elle peut naître aussi indépendamment de celle cause.

Les symptômes sont d’ailleurs tout à fait semblables à ceux qu’on observe dans le cas de corps étrangers. On pourra consulter avec fruit à ce point de vue les faits cités par Heister, Louyer Villermay ( Arck , de méd., lre série, t. V, p. 246), Tiedeman, Pommer, Esche ( Medizinische Zeitung , 1837, n° 27), etc.

Les abcès que nous étudions ont été aussi de la part de M. Lewis l’objet d’un travail intéressant publié d’abord dans le New-York’s Journal (novembre 1856), et reproduit dans le Medical Times et la Gazette médicale de Londres (7 février 1857).

Quoique le travail du docteur Lewis ne soit pas exclusivement consacré à l’étude de ces abcès, on y trouvera des documents utiles à consulter.

Eu égard à l’âge des sujets, ce médecin fait remarquer que la majorité de ceux qui ont été atteints de celte affection appartient à l’enfance, et nous attribuons cette circonstance à l’habitude qu’ont les enfants d’avaler une foule de corps étrangers qui, en s’engageant dans l’appendice, iléo-cœcal, y deviennent l’origine d’inflammations et d’abcès.

Art. 3. — Suppurations «les muscles pyrami«lal, releveur «le Tamis et obturateur interne.

Pendant que les muscles psoas et iliaque revêtent dans ses parties les plus élevées la paroi interne du bassin, les muscles pyramidal, releveur de l’anus obturateur interne, tapissent les parois pelviennes dans la portion à laquelle on est convenu de donner le nom d’excavation du bassin.

Ces muscles sont, dans certains cas, et particulièrement à la suite d’opérations obstétricales, aussi bien que d’opérations faites dans l’intérieur du bassin, soit pour le cancer du rectum, soit pour des fistules à l’anus avec diverticule pelvien profond, le siège de suppurations qui sont généralement très-dangereuses par les délabrements qu’elles causent, et parles difficultés que présente l’élimination du pus.

Dans les cas où il nous a été donné d’observer sur le cadavre la suppuration de ces muscles, nous avons été frappé de l’état de pulrilage noirâtre qu’ils présentent.

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

Art. 4. — Suppurations du tissu cellulaire pelvien.

L’histoire de ces suppurations se trouvant répartie dans plusieurs descriptions spéciales, telles que celles qui appartiennent aux abcès phlegmoneux de la fosse iliaque, aux abcès des ligaments larges, aux suppurations péri-utérines, aux abcès de l’anus et de la prostate, nous ne saurions traiter sans d’inutiles répétitions la phlegmasie suppurative du tissu cellulaire pelvien considérée d’une manière générale.

Nous renvoyons donc aux divers chapitres que nous venons d’énumérer pour tout ce qui se rattache aux suppurations cellulaires du bassin.

Art. 5. — Suppurations «lu péritoine pelvien.

Ce que nous avons dit des suppurations du tissu cellulaire, à plus forte raison le dirons-nous du péritoine pelvien au point de vue de la suppuration.

De môme que l’histoire de la péritonite suppurée des régions iliaques se trouve à la description des Abcès iliaques proprement dits, de même on trouvera aux suppurations péri-utérines et à celles du ligament large des détails relatifs à la péritonite suppurative pelvienne.

Art. 6. — Suppurations «les os «lu bassin et de leurs

articulations.

Les ostéites suppurées des os du bassin ne sont pas rares, mais on les observe plus particulièrement dans les régions externes des os iliaques et du sacrum. Nous aurons à faire connaître dans l’histoire des phlegmons profonds de la région fessière un certain nombre d’observations relatives à la suppuration des os du bassin.

Quant aux suppurations symphysaires pelviennes, elles méritent une mention particulière, et nous aurons à nous y arrêter un instant.

La suppuration des symphyses du bassin a été observée soit à la suite de violences extérieures, soit après l’accouchement, soit enfin chez de très-jeunes sujets.

L’histoire de la sacro-coxalgie renferme des cas de suppuration des symphyses sacro-iliaques.

Nous avons vu à la Société de chirurgie des pièces très-intéressantes de suppurations symphysaires sacro-iliaques présentées par M. Morel- Lavallée.

A. SUPPURATIONS DE LA SYMPHYSE SACRO-ILIAQUE.

Elles peuvent être aiguës ou chroniques. À l’état aigu, nous n’en avons observé' d’exemple que sous la forme métastatique dans les suites de couches. A l’état chronique, les désordres qu’elles présentent se rattachent à l’histoire de la sacro-coxalgie suppurée.

L’anatomie pathologique de cette affection aussi bien que sa symptomatologie laissent beaucoup à désirer. L’anatomie pathologique surtout, qui devait former la première base du travail et qui aurait dû éclairer la symptomatologie, est très-imparfaite, et c’est à cela qu’il faut attribuer les choses très-contestables qui ont été dites relativement aux phénomènes que présente cette affection pendant la vie.

Dans les cas de suppuration symphysaire sacro-iliaque que nous avons été à môme d’observer sur le cadavre, nous avons constaté la destruction des cartilages d’encroûtement et l’ostéite suppurée des surfaces articulaires. Les faisceaux ligamenteux épais qui entourent l’articulation étaient eux-mêmes infiltrés de pus.

Symptômes. — Les malades éprouvent une douleur au niveau de l’épine iliaque postéro-supérieure, douleur qui s’exagère par le décuhitus sur le côté malade, par la pression ou la percussion sur le grand trochanter. Pour pratiquer cette percussion on se sert du bord cubital de la main avec lequel on donne un coup sec tantôt contre la crête iliaque, tantôt contre le grand trochanter, et chaque fois le malade rapporte la douleur de cette percussion à la région de la symphyse sacro-iliaque.

Il y a claudication, le malade éprouvant une douleur plus vive, chaque fois que le poids de la totalité du corps se trouve reporté sur la ligne de l’articulation malade.

La fesse s’aplatit par suite de l’atrophie du muscle grand fessier.

La région affectée présente un véritable empâtement.

La fluctuation ne s’y fait sentir que quand l’abcès ostéopathique dû à la maladie de l’articulation a pris un certain volume.

Le membre du côté malade paraît plus long, mais cela tient à ce qu’il est dans un état d’atrophie qui fait illusion sur ses dimensions réelles. Ce n’est que dans les relâchements symphysaires par suite de couches qu’il y a une véritable locomotion de l’os iliaque sur le sacrum. Tout ce qui a été avancé au sujet de cette locomotion nous paraît entaché d’erreur, attendu que quand la symphyse sacro-iliaque du côté opposé à la maladie et la symphyse pubienne sont intactes, il n’y a pas de mouvement possible du seul os iliaque malade sur le sacrum. C’est encore par suite des mêmes illusions qu’on a cru à l’allongement ou au raccourcissement du membre malade.

Les attitudes que prend le sujet sous l’iniluence de la douleur font

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

facilement naître des illusions de ce genre qui trompent un œil insuffisamment exercé.

11 résulte de là que tout ce qui a été dit relativement à l’allongement ou au raccourcissement du membre, ainsi qu’aux alternatives d’allongement et de raccourcissement, est sujet à contestation.

Il n’en est pas de môme de l’abduction, qui est constante.

Une fois que l’abcès ostéopathique dépendant de la suppuration symphysaire sacro-iliaque est devenu non douteux, il convient d’y passer un séton perforé à travers lequel on fait des injections quotidiennes avec l’eau simple ou l’eau aiguisée d’une petite quantité d’eau-de-vie camphrée.

B. SUPPURATIONS SYMPHYSAI RES Dü PÜBIS.

Nous en sommes à trouver une observation complète de ce genre d’affection. Le traitement par le drainage y serait encore mieux approprié qu’à la suppuration de la symphyse sacro-iliaque.