ABCÈS DES REINS

Plusieurs ordres de causes peuvent donner lieu aux abcès des reins : 1° l’infection purulente, auquel cas du pus peut se déposer simultanément dans les poumons, le foie, la rate, etc. ; 2° l’inflammation aiguë ou chronique primitivement développée dans la substance rénale ; 3° les maladies de la prostate, dë la vessie et de l’urètre qui donnent souvent lieu à l’inflammation du bassinet et des calices, et consécutivement à celle du tissu propre du rein.

Le pus des abcès rénaux peut être infiltré dans le parenchyme de l’organe ou rassemblé en foyer. Dans le premier cas la substance corticale présente une coloration jaunâtre ou blanchâtre disséminée par plaques.

par stries ou par points éloignés les uns des autres. Les mamelons infiltrés de pus laissent apercevoir des traînées blanchâtres parallèles aux tubes, et qui paraissent dues à la présence du pus entre les conduits urinaires ou dans ces conduits eux-mêmes. Une pression exercée sur les cônes en fait suinter la matière purulente.

Quant aux collections purulentes, elles ont des dimensions variables. Tantôt on ne voit que des granulations purulentes, de petits points blancs ou jaunâtres, de la grosseur d’une tête d’épingle, d’une lentille ou d’une noisette, disséminés à la surface du rein ; tantôt le rein est creusé d’abcès plus volumineux et dans quelques cas son tissu, réduit à une simple coque, disparaît presque entièrement. Alors les parois de l’abcès ne sont plus formées que par la capsule fibreuse de l’organe. Certains auteurs, et entre autres Lepois, Portai, ont cité des exemples de collections purulentes rénales ayant acquis des dimensions considérables.

Les cas dans lesquels on a trouvé les reins convertis ainsi en poches purulentes énormes appartenaient presque tous à la pyélite ou à la néphrite calculeuse.

Quelle que soit la cause de la collection purulente, elle peut se faire jour soit dans un viscère plus ou moins éloigné, soit à l’extérieur. On a vu les abcès du rein s’ouvrir dans l’estomac, le duodénum, le gros intestin, le foie, la rate, le poumon (de Haen, Heer), le rectum (M. Bonnet).

L’ouverture des abcès rénaux à l’extérieur nous occupera seule.

Si l’abcès est situé dans la substance corticale et très-rapproché de la surface externe de l’organe, il peut s’ouvrir à la paroi abdominale, soit antérieure, soit postérieure; dans l’hypochondre ou au flanc; des adhérences unissant le rein aux parties environnantes. Souvent le pus suit le trajet du muscle psoas et vient former tumeur dans l’aine. Richter cite un exemple de fistule scrotale produite par un abcès du rein. — Ledran rapporte que dans un cas le pus avait fusé tout le long des vaisseaux de la cuisse en passant sous le ligament de Fallope ; chez un autre malade observé par le même auteur, le pus, après s’être répandu au dehors du grand oblique, s’était montré au scrotum sur le raphé.

Les symptômes qui annoncent la formation de l’abcès rénal sont presque constamment ceux des maladies qui lui donnent habituellement naissance, c’est-à-dire, ceux de la pyélite et de la néphrite calculeuse.

Les malades se plaignent d’une douleur sourde et profonde partant du flanc, suivant le trajet de l’uretère et s’étendant jusque dans la cuisse, douleur augmentant par la pression, le mouvement et la flexion du corps en avant.

L’urine est trouble, blanchâtre, laclescente, et se sépare en deux couches, l’une supérieure, semblable à du petit-lait, l’autre inférieure, formant un dépôt opaque, blanc comme du lait ou légèrement jaunâtre.

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— Ce dépôt, traité par la potasse caustique ou l’ammoniaque, est converti en un liquide blanc, homogène, visqueux et filant. Le microscope} fait reconnaître des globules arrondis, réguliers, à surface blanche et grenue, qui ne sont autre chose que des globules de pus. La quantité de pus que renferme l’urine dans le cas d’abcès rénal peut être considérable quand le foyer s’est ouvert dans un des calices.

Un frisson intense, bientôt suivi d’une fièvre intermittente, signale le moment où se forment les collections purulentes du [rein. — En môme temps les malades sont pris de vomissements, de soif et de chaleur vive, et présentent des symptômes adynamiques ou ataxo-adynamiques qui peuvent faire croire à l’existence d’une autre affection. — Si l’abcès est peu considérable, les symptômes sont modérés ou nuis.

Après l’issue de la matière purulente, l’abcès du rein se termine, soit par la guérison, soit par la mort. Le plus ordinairement le malade succombe dans le marasme et avec tous les accidents de la fièvre hectique.

Le traitement de l’abcès du rein peut se résumer dans un petit nombre de préceptes. Combattre la néphrite aiguë ou chronique qui le plus souvent a donné naissance à l’abcès, rechercher si elle est simple, ou si elle n’est pas provoquée par des calculs, ouvrir la collection purulente, lorsqu’elle se porte à l’extérieur et seconder le travail de la cicatrisation par les moyens que nous employons en pareil cas, lavages, canules en Y, etc.

L’observation suivante nous oû're un exemple d’abcès rénal dans une forme simple.

Obs. 516. — Abcès du rein. (Communication deM. Sasie. Bull . de la Soc. anat., 22 décembre 1831 .) — M. Sasie cite l’observation d’un individu chez lequel une tumeur se développe dans la région rénale après avoir été précédée de vives douleurs dans cette région . Une ponction donna issue à une grande quantité de pus, mais ne soulagea le malade que momentanément. Il succomba quelques jours après.

La pièce, soumise à l’examen de la Société anatomique, consiste en un rein gauche dont l’uretère est oblitéré, ce qui explique l’absence du pus dans l’urine pendant la vie. Une vaste cavité remplie de pus existe au sommet du rein, et communique avec une autre cavité également remplie de pus, siégeant en dehors du rein, et circonscrite par la face externe de l’extrémité supérieure de cet organe, par la rate et par la région correspondante du diaphragme.

Toute suppuration rénale n’entraîne pas nécessairement l’existence d’une altération concomitante de l’urine. On conçoit que si l’uretère est oblitéré soit par une inflammation soit par un calcul, l’état des urines ne fournisse aucun indice de la maladie. C’est ce qui est arrivé chez le sujet de l’observation que nous allons rapporter et qui nous offre d’ailleurs un exemple remarquable de destruction complète de la substance rénale par un travail suppuratif.

Obs. 517 . Suppuration du rem droit. Destruction complète de la substance rénale.

Oblitération de l’uretère correspondant. Résultat négatif fourni par l’examen des urines. (Observation communiquée par M. Tardieu à la Société anatomique. Bulletin de février 1 84 1 . ) — Une femme âgée de 27 ans, nourrice de quatre mois, très-misérable, entra il l’hôpital le 30 juillet 1840. Elle disait n’étre malade quedepuis quatre jours, et cependant son état général et sa maigreur semblaient annoncer une aifection grave et plus ancienne. Il y avait de la dyspnée, descoliques, de la diarrhée ; ses urines furent examinées à quatre reprises sans qu’il fût possible d’y trouver la moindre altération; elles étaient en petite quantité, pâles et acides. On trouva dans le liane droit une tumeur douloureuse au toucher et qu’il fut d’abord assez difficile d’isoler du foie. Il survint des frissons quatre jours seulement avant la mort. Entre le foie, le duodénum, le colon elle cæcum, on trouva une poche à parois épaisses, injectées, formées en avant par le péritoine épaissi, en arrière par du tissu cellulaire et des muscles ; elle contenait un demi-litre de pus et occupait la place du rein détruit. Elle se subdivisait en trois poches distinctes, communiquant entre elles par une ouverture étroite et offrant chacune plusieurs anfractuosités.

Il n’y avait plus aucun vestige du tissu du rein; l’uretère était oblitéré. A son extrémité supérieure se trouvait un fragment de calcul d’apparence singulière; il offrait à l’extérieur une couche inorganique, mais au dedans quelque chose de semblable au tissu osseux spongieux, pénétré de pus, très-probablement organisé. On ne trouva aucun autre fragment qui pût s’y rapporter. Le rein gauche était hypertrophié, surtout dan sla substance corticale.

Le cas dont il va être question est relatif à une suppuration multiple des deux reins. *

En mars 1841, M. Mascarel présente à la Société anatomique un cas de néphrite purulente. A la surface des deux reins dont l’un est un peu hypertrophié, dont l’autre au contraire paraît un peu diminué de volume, on voit un grand nombre de points jaunâtres, légèrement saillants, du volume d’un grain de chènevis, et qui, incisés, semblent formés par une petite cavité pleine de pus. — La capsule est épaissie et fortement adhérente; on voit un grand nombre de points semblables dans l’épaisseur des reins, surtout dans leur substance tubuleuse, où, plus volumineux, ils avaient formé par la destruction du parenchyme de véritables cavernes communiquant ensemble et avec les calices. Les uretères étaient épaissis, leur membrane interne était hypertrophiée.

L’urine était pâle et présentait un dépôt formé de deux parties : l’une superficielle, demi-transparente (mucus vésical), l’autre blanche, laiteuse, semblant être du pus.

Le sujet de cette observation disait avoir eu un diabète, il y a cinq ans. Depuis, il était resté souffrant et il est mort avec les symptômes d’une fièvre hectique.

§ 2. PYÉLITE PURULENTE.

Comme la néphrite purulente, la suppuration du bassinet reconnaît pour cause la plus ordinaire la présence d’un ou de plusieurs calculs. L’inflammation qui en résulte tient tantôt à ce qu’un de ccs corps, hérissé d’aspérités, s’est introduit dans des canaux trop étroits, tantôt à ce

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qu’engagé clans le bassinet ou dans l’uretère, il oblitère ces conduits et donne lieu à leur distension par l’accumulation de l’urine.

La pyélite purulente étant donc presque toujours symptomatique de la présence de graviers ou de calculs, on rencontre ces corps étrangers accumulés en plus ou moins grand nombre dans le bassinet, les calices et l’uretère. Les calices et le bassinet offrent une dilatation anormale, et si la pression exercée par le liquide est considérable, la substance rénale s’enflamme ou s’atrophie. Dans les deux cas le rein finit par être converti en une vaste poche multiloculaire pleine de pus, d’urine, de graviers et de calculs. Quelquefois c’est dans la vessie que se trouve le corps étranger, cause première de toutes ces lésions. Mais alors l’uretère correspondant a subi une dilatation plus ou moins grande. — Le rein ainsi altéré a contracté des adhérences avec les parties voisines; sa cavité peut communiquer avec le tissu cellulaire ambiant et avec le colon ; à gauche avec la plèvre et le poumon, à droite avec des abcès développés dans le foie. Dans les cas graves on trouve l’une des substances rénales et souvent les deux à la fois enflammées et suppurées (pyélo-néphrite); car l’inflammation primitivement bornée au bassinet et aux calices a une grande tendance à se propager à la substance des reins, tandis que le contraire n’a presque jamais lieu (Rayer).

La pyélite purulente s’annonce par des frissons irréguliers et des douleurs pulsatives dans la région rénale, douleurs qui retentissent parfois jusque dans le membre inférieur correspondant. A ces symptômes se joignent chez quelques malades des hématuries abondantes ; chez d’autres les urines sont troubles, lactescentes et contiennent une plus ou moins grande quantité de pus. S’il arrive dans certains cas que la santé se rétablisse après que le malade a rendu des graviers avec des urines purulentes, le plus souvent il y a des rechutes à la suite desquelles les malades dépérissent et succombent.

Lorsque toute communication a cessé entre le rein et la vessie, le premier de ces organes peut être distendu par le pus et former une tumeur bosselée, fluctuante, qu’on sent dans le flanc ; elle déforme et élargit la région lombaire correspondante et vient parfois faire saillie jusque dans la fosse iliaque'et supérieurementvers l’hypochondre. On dit avoir, en pareil cas, senti plusieurs fois dans la tumeur un frémissement particulicrproduit par la collision des calculs. — Beaucoup de ces malades, épuisés par les souffrances et la[fièvre hectique, succombent sans que leur urine ait jamais été purulente : chez la plupart cependant du pus est excrété avec ce liquide. — L’écoulement du pus dans la vessie peut être continu, mais il est intermittent si un obstacle s’oppose momentanément à son excrétion ; dans ce dernier cas l’urine rendue à différentes heures de la journée a des qualités différentes. Quand le pus est rendu en grande quantité à la fois, on observe communément un affaissement considérable

de la tumeur ; puis celle-ci reprend son volume aussitôt que le liquide s’est reproduit.

Ces abcès peuvent se faire jour dans le colon, dans le duodénum et l’estomac. — Dans les deux premiers cas, le pus s’échappe par les selles ; dans le second, il est rejeté par le vomissement ; plus rarement il traverse le diaphragme et le poumon gauche pour être expulsé au dehors de la même manière que le sont les vomiques. L’ahcès peut s’ouvrir encore dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire qui entoure le rein : dans le premier cas on observe des accidents de péritonite suraiguë et mortelle en quelques heures ; dans le second il y a souvent des signes d’une phlegmasie difiuse dans la région lombaire, dans le flanc et à l’hypogastre. Le pus peut se frayer encore une route à travers les parois abdominales elles-mêmes. Quelquefois, fusant au loin, il va former de véritables abcès par congestion au voisinage des anneaux inguinal et crural. Quelquefois enfin l’abcès s’ouvre successivement dans plusieurs des points indiqués, et alors on voit le pus s’échapper simultanémentpar les deux voies, ou bien cette excrétion se fait par l’une et par l’autre.

Quel que soit d’ailleurs le mode d’évacuation spontané de l’abcès, toutes les fois que le pus s’échappeau dehors, les malades sont momentanément soulagés ; mais ils finissent par succomber dans le dernier degré du marasme (phthisie rénale), à moins que quelque complication ne vienne hâter le terme fatal.

Quand les désordres sont aussi considérables que ceux dont nous avons parlé, la guérison n’a pas lieu.

Quand les individus se rétablissent après avoir rendu du pus pendant un certain temps, c’est que l’organe malade s’est atrophié, et s’est converti en une coque fibreuse ou fibro-cartilagineuse au centre de laquelle se trouve souvent un calcul plus ou moins volumineux. Le rein opposé reste donc seul chargé de la sécrétion urinaire, et si alors cette dernière venait à être supprimée par un calcul subitement engagé dans l’uretère, la mort arriverait nécessairement au milieu des accidents qui caractérisent la résorption urineuse.

Le diagnostic de la pyélite purulente présente souvent de grandes difficultés. La présence du pus dans l’urine est loin de suffire pour qu on reconnaisse la maladie. La cystite, un abcès extra-péritonéal ouvert dans les voies urinaires, ne peuvent-ils pas donner lieu à l’excrétion du pus? Dans ces cas, on n’a souvent d’autre indice, pour remonter à l’origine du mal que le siège primitif de la douleur.

Si l’abcès pyélilique s’est ouvert dans le colon, dans l’estomac ou dans le poumon, les accidents graves, que les malades auront présentés du côté d’un des reins, l’odeur urineuse exhalée par le liquide et son mélange avec des calculs uriques mettront sur la voie du diagnostic.

La tumeur fait-elle saillie dans le flanc ou dans les lombes, la pré-

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sence du pus el du sang dans l’urine servira à déterminer sa nature.

Il peut arriver encore que l’abcès n’ayant aucune communication avec l’extérieur ait acquis un volume considérable. Dans ce cas, il pourrait être confondu avec des tumeurs de la rate, du foie, de l’aorte, des ovaires, etc. Mais les troubles spéciaux de la sécrétion et de l’excrétion urinaires et les signes distinctifs fournis par la percussion et l’auscultation permettront d’établir le diagnostic différentiel.

Quant aux abcès extra-rénaux, nous indiquerons bientôt les moyens de les reconnaître et de les distinguer des collections purulentes intrarénales.

Le traitement de la pyélite purulente, tant que celle-ci ne s’est pas ouvert une voie à l’extérieur, appartient à la pathologie interne.

L’abcès est-il devenu superficiel, tend-il à se faire jour à travers les téguments, il huit bâter ce mode de terminaison et pratiquer hardiment une large et profonde incision, qui donne issue à la fois au pus et aux graviers. Des injections pratiquées chaque jour dans la poche purulente et l’installation à demeure d’une anse élastique fenêtrée serviront à débarrasser le foyer des produits morbides qu’il contenait, s’opposeront au retour des accidents, au danger des infiltrations urineuses dans les tissus voisins, et finalement favoriseront le travail de cicatrisation.