PHLEGMONS ET ABCÈS PÉR1NÉPHRÉTIQUES

Le tissu cellulo-adipeux qui existe en si grande abondance autour des reins, et en avant du muscle carré des lombes peut s’enflammer soit spontanément, soit par une cause traumatique. Les plaies, les contusions de la région lombaire, les corps étrangers venus du dehors ou de l'intestin, les plaies pénétrantes des calices ou des bassinets, la perforation ou la rupture de ces derniers, ordinairement produite par des calculs, les perforations du colon sont les causes les plus ordinaires et les plus actives du phlegmon périnéphrétique, qui est rarement spontané.

Le phlegmon périnéphrétique s’annonce par des douleurs lombaires sourdes, profondes, s’exaspérant par la pression et par les mouvements du tronc, douleurs bientôt suivies de la déformation et d’une sorte de bombement dans la région des lombes. En môme temps, on voit survenir des phénomènes généraux tels que la fièvre, la constipation, des nausées et des \omissements. Au bout de quelques jours, aggravation des accidents, douleurs lancinantes plus intenses, accroissement de la tuméfaction qui devient œdémateuse, puis fluctuation.

Au lieu de s ouvrir dans la région lombaire, la collection purulente peut se faire jour dans le flanc ou dans l’aine, après avoir fusé dans la fosse iliaque, mais on a vu aussi le pus pénétrer dans l’uretère, dans le colon, se mêlant à l’urine, dans le premier cas, aux matières fécales

dans le deuxième, perforer le diaphragme, traverser le poumon et être rejeté par l’expectoration. Quand le phlegmon périnéphrétique tient à une perforation d’un point de l’appareil urinaire ou de l’intestin, l’infiltration de l’urine ou des matières fécales dans le tissu cellulaire circumrénal imprime aux accidents un caractère de gravité plus marqué et à la maladie une marche plus rapide. La gangrène ne tarde pas alors â se développer dans la tumeur, et, si on presse sur cette dernière, on distingue, plus ou moins profondément, une crépitation due à la présence des gaz développés ou infiltrés dans le tissu cellulaire. Si on n’ouvre pas, par des incisions longues et profondes, une large issue aux matières contenues dans le foyer gangréneux, la mortification s’empare de la peau. Le plus ordinairement des symptômes adynamiques ou ataxiques se manifestent alors et amènent promptement une terminaison funeste.

Quand la guérison a lieu, c’est 'en général après un temps fort long, en raison de l’étendue des lésions et des décollements qui ont lieu. La plaie reste souvent fistuleuse, et voici dans quelles circonstances. Tantôt il existe une perforation intestinale, et alors on voit s’échapper les matières solides, liquides ou gazeuses contenues dans l’intestin ; tantôt c’est l’un des conduits urinaires qui s’est ouvert, et alors le pus qui s’échappe par la plaie présente un aspect séreux, répand une odeur urineuse très-forte et entraîne souvent avec lui des fragments de calcul.

On pourrait confondre avec un ahcès périnéphrétique un abcès du rein sans communication avec l'uretère. Mais, dans ce dernier cas, la tumeur se porte presque toujours en avant. C’est le contraire dans l’ahcès périnéphrétique. D’ailleurs, l’abcès rénal a souvent donné lieu à des coliques néphrétiques, qui ont révélé à l’avance l’existence d’une maladie des reins.

Le diagnostic présenterait des difficultés et une incertitude beaucoup plus grandes encore, s’il y avait à la fois collection du pus dans le rein et dans le tissu cellulaire qui l’entoure. La connaissance des antécédents pourrait seule alors permettre de poser ce double diagnostic. Si, par exemple, chez un sujet offrant depuis un certain temps des signes positifs d’une suppuration des reins, on voyait survenir tout à coup, autour de la tumeur rénale, l’ensemble des phénomènes locaux que nous avons indiqués comme caractérisant l’abcès périnéphrétique : douleurs lancinantes, tuméfaction œdémateuse dans la région lombaire, fluctuation, etc., il ne serait guère possible de méconnaître l’existence d’un double abcès.

Lorsque le foyer est ouvert à l’extérieur, on ne peut pas toujours juger d’après la nature du pus, des altérations viscérales qui existent ; c’est ainsi que le pus exhale souvent une odeur stercorale, bien qu’il n’existe aucune communication entre le loyer purulent et le colon. Souvent aussi 1 abcès communique avec le bassinet ou les calices, sans que le pus répande

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

une odeur urineuse ; c’esl ce qui a lieu surtout lorsque le rein entièrement détruit ne remplit plus ses fonctions.

Lorsqu’on a lieu de soupçonner l’existence d’un phlegmon périnéphrétique, on doit le combattre par les antiphlogistiques et surtout par les évacuations sanguines locales. Lorsque la suppuration est établie, il faut se hâter de lui ouvrir une issue à l’aide d’incisions longues et profondes qui fassent communiquer largement le foyer avec l’extérieur. Une large issue est surtout nécessaire, quand la cause de l’abcès réside dans une perforation du colon ou d’un point de l’appareil urinaire, parce qu’alors on a à redouter le développement rapide de la mortification du tissu cellulaire. Le foyer une fois ouvert, on place à demeure dans la plaie des canules en Y, pour en faciliter le dégorgement que l’on seconde encore à l’aide des douches détersives. A l’époque où j’étais chirurgien de l’hôpital Saint-Antoine, j’ai été appelé dans un des services de médecine de cet hôpital, pour voir un malade qui présentait un commencement de sphacèle des bourses, avec ballonnement du ventre, et urines ammoniacales. Je crus à une infiltration urineuse d’origine urétrale, et je pratiquai plusieurs incisions sur les bourses et au périnée. Mais, le malade ayant succombé quelques jours après, voici ce que l’autopsie nous révéla :

Le rein droit baignait dans un vaste foyer purulent. De là le pus s’était porté vers la ligne médiane. Une portion de la masse intestinale, mais particulièrement la troisième portion du duodénum, nageait en quelque sorte dans le liquide purulent, qui avait fusé le long du rachis en suivant la direction du psoas et qui remplissait la fosse iliaque. Au lieu de s’engager ensuite dans le canal inguinal, comme on aurait pu le supposer, le pus s’était porté, à travers le trou sous-pubien, dans le tissu cellulaire des bourses et dans la fesse droite.

L’observation suivante empruntée à X Anatomie pathologique de M. Cruveilhier (t. II, p. 656) et qui a pour objet un cas de périnépbrite purulente ouverte dans le colon ascendant, nous a paru digne d’intérêt.

Ous. 518.— A l’ouverture du corps d’une femme nommée Mercier et âgée de GO ans, qui entra à la Charité dans un état désespéré le 30 mars 1851, avec tous les symptômes d’une inflammation aiguë du rein droit, et en particulier avec émission par les urines d’une très-grande quantité de pus horriblement fétide, et qui mourut le onzième jour de«on entrée, on trouva l’altération suivante :

Colon ascendant intimement uni au rein. Cet intestin, ouvert par sa paroi antérieure, présente à la réunion des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur une ouverture circulaire en cul de poule; un stylet introduit par cette ouverture pénètre dans un foyer purulent bien circonscrit, intermédiaire à la fossette rénale du foie d’une part, au rein et à la capsule rénale d’une autre part; il y a donc périnéphrite circonscrite; du reste, tout le tissu cellulaire qui entoure le rein est extrêmement dense. Le rein incisé par son bord convexe oilre un tissu plus dense que de coutume, criant sous le scalpel. Ce rein est dans sa profondeur divisé en deux loges; l’une inférieure, plus petite, qui contient une matière pultacée analogue à du pus concret ; l’autre supérieure qui est remplie par un calcul ru-

gueux et comme corrodé à sa surface, maintenu en place par les prolongements qu’il envoie dans plusieurs calices. La poche qui contient ce calcul communique par sa partie supérieure avec le foyer périrénal; en sorte que la poche rénale calculeuse communique avec le colon par l’intermédiaire de ce foyer.

Il est facile de saisir la filiation des faits dans cette observation. — Le point de départ a été dans la néphrite calculeuse, à la suite de laquelle est survenue une périnéphrite purulente circonscrite, et plus tard une communication du foyer purulent périrénal, d’une part avec la poche rénale calculeuse, d’une autre part avec le colon. Le foyer purulent est donc ici l’intermédiaire entre le rein et le colon. L’examen des selles pendant la vie, en démontrant la présence du pus dans les matières fécales, aurait pu faire soupçonner la communication de l’intestin avec le rein.

§ 4. SUPPURATIONS DE L’URETÈRE.

La cause la plus habituelle des suppurations de l’uretère, c’est la présence d’un ou de plusieurs calculs dans la cavité de ce conduit. En même temps que la portion de l’uretère située au-dessus de l’obstacle se dilate, l’inflammation s’empare de la muqueuse qui la tapisse, et bientôt, la dilatation continuant, l’uretère et le bassinet ne font plus qu’une vaste poche que l’on trouve à l’autopsie pleine de pus, d’urine et souvent de graviers.

Ce qui fait que l’uretérite purulente échappe souvent aux investigations qui sont faites sur le cadavre, c’est que la portion de l’uretère placée au-dessus du point où. le conduit est oblitéré se continue alors sans ligne de démarcation appréciable avec le bassinet dilaté, ou plutôt c’est que la poche purulente s’est constituée aux dépens de l’uretère qui n’existe plus à proprement parler, en tant que conduit, qu’au-dessous de l’obstacle.

Quoi qu’il en soit, les désordres anatomiques de l’uretérite purulente sont exactement identiques à ceux de la pyélile purulente, et cela par une bonne raison, c’est que ces deux affections coexistent presque constamment.

Elles reconnaissent les mêmes causes, elles s’annoncent par les mêmes symptômes, elles donnent lieu aux mêmes accidents soit locaux, soit généraux, et réclament le même traitement.