SUPPURATIONS DE LA VESSIE

Les suppurations vésicales doivent être distinguées en : 1° celles qui s’observent à la surface interne de l’organe, 2° celles qui siègent dans l’épaisseur de ses parois.

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

Les suppurations de la surface interne de la vessie se rapportent principalement à l’histoire du catarrhe vésical purulent.

Suppurations collectées. — Parmi les abcès qui siègent dans l’épaisseur des parois vésicales, il y a plusieurs distinctions importantes à établir. Us peuvent occuper soit l’hémisphère supérieur de la vessie, soit son hémisphère inférieur. Les abcès de l’hémisphère supérieur fendent à se propager et à s’ouvrir vers la région hypogastrique, vers le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le péritoine lui-mérno.

Les abcès de l’hémisphère inférieur peuvent se propager vers la région périnéale, la prostate et le rectum dans la cavité duquel ils peuvent se faire jour, ainsi qu’on en a des exemples.

Si, abstraction faite delà position générale de l’abcès, eu égard à telle ou telle région de la vessie, nous examinons le siège anatomique de la suppuration considéré en lui-même, nous voyons qu’il y a trois espèces distinctes de collections purulentes. Les unes, qui peuvent porter le nom d’abcès diverticulaires, ne sont autre chose que des accumulations de pus dans une cellule qui communique normalement avec l’intérieur de la cavité vésicale. Les autres sont intra-pariétales. Les dernières sont extérieures à l’organe, tout en lui étant adossées et sont susceptibles d’en rester tout à fait indépendantes ou de se mettre en communication avec la cavité vésicale.

Il y a donc en résumé trois sortes de collections purulentes vésicales : 1° les collections purulentes diverticulaires, 2° les collections purulentes intra-pariétales, 3° les collections purulentes péri-vésicales.

Eu égard à celles qui siègent dans l’épaisseur des parois, voici les circonstances que nous noterons :

Dans certains cas le pus est infiltré dans le tissu cellulaire qui sépare les tuniques vésicales les unes des autres.

Quelquefois il y forme des couches stratifiées occupant une plus ou moins grande étendue dans l’épaisseur des parois vésicales.

Dans une autre forme de la suppuration vésicale, le pus se trouve réuni en collection. C’est principalement vers le sommet de l’organe et à sa partie antérieure que l’on observe ces abcès. Cependant ils se rencontrent encore soit entre la vessie et le rectum, soit sur les parties latérales de la poche urinaire, soit vers le col vésical.

Une observation de la Peyronie est relative à un cas où il y avait à la fois abcès au col de la vessie et abcès développé le long de l’uretère.

Ces abcès abandonnés à eux-mômes peuvent s’ouvrir soit à l’intérieur de la vessie, soit à la face externe de cet organe dans le tissu cellulaire du petit bassin.

J anlôt ces abcès dépendent d’une cause traumatique, telle qu’une violence exercée contre la paroi abdominale quand la vessie est distendue par 1 urine. Tantôt ils sont liés îi une cause interne ou générale.

Les rétrécissements de 1 uretre et la présence de calculs dans la portion de 1 uretère qui traverse obliquement les pavois de Jït vessie peuvent devenir une cause d’abcès.

Suivant la remarque de M. Civiale, la présence d’une sonde dans le canal, et en général toute cause irritante agissant sur le col delà vessie, peut donner lieu à la formation d’abcès dans les parois vésicales. Ce sont des abcès de voisinage analogues à ceux qui se forment parfois au pourtour d’une articulation malade sans communication aucune avec l’intérieur de la capsule articulaire.

Chose digne de remarque, ces abcès viennent en général faire saillie près de l’ombilic.

Trois modes de terminaison peuvent exister pour les abcès de la vessie. Us peuvent s’ouvrir : 1° à la surface de la peau, 2° à l’intérieur de diverses cavités, 3° enfin dans la cavité péritonéale.

Ceux qui s’ouvrent à la surface de la peau soit par les seuls efforts de la nature, soit par le secours de l’art peuvent se faire jour à l’ombilic, à l’hypogastre, dans la région inguinale et dans la région périnéale.

Ceux qui s’ouvrent dans les cavités muqueuses peuvent se frayer une voie soit dans la vessie elle-même, soit dans diverses portions du canal intestinal, telles que le côlon ou le rectum, soit dans la matrice ou dans la cavité du vagin.

Ceux qui s’ouvrent dans la cavité péritonéale causent la mort d’une manière presque inévitable.

Le diagnostic des abcès de la vessie n’est possible que dans les cas où coïncidemment à l’existence d’une cause d’irritation agissant sur l’urètre ou sur le col vésical, on voit apparaître une tumeur phlegmoneuse et fluctuante à la partie inférieure de l’abdomen avec des alternatives de tension ou de relâchement suivant que la vessie est distendue par l’urine, ou qu’elle vient de se débarrasser de ce liquide.

Du reste la question est moins encore de savoir quel est le genre de relation de ces tumeurs phlegmoneuses avec les parois vésicales que de reconnaître de bonne heure l’existence du pus et de lui donner issue le plus promptement possible.

Deux observations de M. Civiale, observations dont nous allons donner le résumé nous paraissent éclairer plusieurs des points de cet intéressant sujet.

Obs. 519. — Un vieillard dont l’urètre était rétréci, est atteint de rétention complète d’urine.

Abcès urineux au périnée et tumeur considérable à la région hypogastrique. Tentatives réitérées, mais inutiles, pour arriver avec la sonde dans la vessie.

La tumeur hypogastrique est prise pour un abcès. On l’ouvre ; au lieu de pus, c’est de l’urine qui sort. Tentative pour vaincre le rétrécissement en glissant une sonde d’arrière en avant dans la vessie. Même insuccès.

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 419

Le lendemain ouverture de l’abcès périnéal; issue de l’urine par cette voie. Mort.

Autopsie. — On constate que la face antérieure de la vessie adhère à la paroi abdominale dans une étendue pi*» grande qu’à l’ordinaire. La vessie est à cellules et a des parois fort épaisses- f.'abcès du périnée communique avec une crevasse de l’urètre. Le canal est presque entièrement oblitéré dans l’étendue de 27 millimètres.

Obs. 520. — Homme de 40 ans. Difficulté d’uriner et rétrécissement de l’urètre depuis plusieurs années. Canal fort irritable. Les premières bougies ne sont supportées qu’avec peine, on a recours à des applications légères de caustique, auxquelles on substitue des sondes à demeure. Entre à l’hôpital. On continue l’emploi des sondes. La santc générale se détériore ; fièvre, perte d’appétit et de sommeil. Sort de l’hôpital pour y rentrer quelques jours après.

Douleur à la région hypogastrique avec tuméfaction progressive La tumeur acquiert le volume du poing. En même temps l’état général s’améliore; le malade ne porte plus de sonde; il urine assez facilement.

Par le cathétérisme on s’assure qu’après l’évacuation de la vessie la tumeur ne diminue pas, qu’elle ne proémine pas à l’intérieur de l’organe, mais que celui-ci présente une dureté insolite vers son sommet. En conséquence incision de la tumeur à l’extérieur. 11 en sort une énorme quantité de pus très-liquide. Le ventre s’affaisse et le malade est trèssoulagé.

Le surlendemain on introduit dans la cavité de l’abcès un stylet boutonné qui parvient jusqu’au sacrum et peut être promené sur une large surface du sommet de fa vessie. Ainsi l’abcès occupait la plus grande partie du détroit supérieur du bassin.

La suppuration continue pendant plusieurs semaines; elle diminue de quantité à mesure que le foyer se resserre, et finalement la guérison est parfaite.

La surface interne de la vessie est restée intacte ; car l’urine conserve ses qualités nor males. Seulement le viscère a perdu de sa capacité, ce qu’on reconnaît à la fréquence des besoins d’uriner et surtout à la petite quantité d’eau qu’il est possible d’introduire par les injections.

11 serait d’une assez grande importance de pouvoir distinguer les abcès siégeant dans l’épaisseur des parois de la vessie, de ceux qui résultent de la phlegmasie suppurative de l’un de ces diverticules vésicaux que j l’on a appelés des cellules. Ce qui fait l’intérêt de cette distinction c’est ijj que dans le premier cas il y a indication d’aller par l’incision au-devant de la collection purulente, qui a plus de tendance à envahir le tissu cell| lulaire pelvien et abdominal qu’à s’ouvrir dans l’intérieur de la vessie, ce ii qui lui constituerait une voie d’élimination naturelle, tandis que le conc traire a lieu quand il y a inflammation suppurative d’une cellule. Toutefois il peut arriver qu’il y ait ouverture de la cellule vers la cavité abdominale. On a donné pour caractères distinctifs entre l’abcès diverticulaire

I et l’abcès intra-pariétal , la forme globuleuse du premier compa- • rée à la forme aplatie du second; mais cette distinction est plutôt

théorique que pratique. La seule chose que l’on puisse apprécier au li' point de vue du diagnostic d’une manière satisfaisante, c’est que dans

I I abcès qui communique avec la cavité de la vessie, ce que l’on recon- Ki naît au mélange du pus avec l’urine, il y a lieu de s’abstenir de toute I intervention chirurgicale, tandis que dans le cas contraire, il convienl

d’agir assez à temps pour prévenir l’envahissement purulent de la cavité abdominale.

Les abcès vésicaux ont donné lieu à de nombreuses méprises diagnostiques. Tantôt, lorsqu’ils avaient atteint la région inguinale ou la région hypogastrique ou les flancs, on les a pris pour des abcès idiopathiques de ces diverses régions. Tantôt des tumeurs solides ont fait croire à la présence d’abcès vésicaux qui n’existaient pas. D’autres fois enfin des organes déviés de leur position habituelle ont également conduit à supposer qu’il s’agissait d’abcès de la vessie.

Aussilôt qu’un abcès de la vessie est reconnu, l’indication qui existe et qui est pressante, c’est de donner issue au pus qu’il contient. Toutes les fois que la collection peut être atteinte sans danger à travers la peau, c’est cette voie qui doit être choisie. Cependant, si un abcès vésical venait à faire saillie vers la cavité du vagin ou vers celle du rectum, c’est par l’intérieur de ces cavités qu’on devrait en pratiquer l’ouverture.

Les difficultés diagnostiques dont sont entourés ces sortes d’abcès exigent des précautions particulières dans la manière de les ouvrir. Ce ne sera jamais qu’après avoir eu recours à la ponction explorative au moyen d’un trocart que l’on se décidera à pratiquer au pus une voie suffisamment large. Nous n’avons pas besoin de dire que toutes les fois que les procédés du drainage pourront être appliqués au traitement de ces sortes d’abcès, on devra y recourir, car ils sont plus indiqués encore par la nature des collections purulentes de la vessie, qu’ils ne le sont par toute autre variété d ’abcès.

Drainage vésical.

Pour l’établir on fait pénétrer dans la vessie un trocart courbe dont on fait sortir la pointe soit en ligne verticale, soit en ligne transversale, de manière à passer une anse à drainage dans l’intérieur de la vessie.

De cette manière on est sûr d’éviter un accident fâcheux, je veux parler de la sortie spontanée ou échappement de la canule.

Le drainage vésicjtl peut être employé : 1° dans le traitement du catarrhe purulent de la vessie, 2° dans le traitement de la rétention urinaire prostatique.

2° Du catarrhe purulent de la vessie. — Il n’entrait pas dans notre plan de traiter du catarrhe purulent de la vessie, mais, comme nous possédons plusieurs observations intéressantes de cette affection, nous choisirons parmi elles celle qui nous a paru la plus digne de fixer 1 attention du lecteur.

Ons. 521 . — Catarrhe purulent de la vessie, compliqué d'urétrite. Guérison. — Cocardus (Adolphe), 39 ans, conducteur de trains au chemin de fer du Nord, entré à l’hôpital

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Lariboisière, en mars 1857. Marié depuis l’âge de 21 ans; point d’écoulement blennorrhagique antérieur, point d’excès vénériens.

A l’âge de 18 ans, rétention d’urine qui dura environ dix jours.

Ii y a°quinze mois, douleur au périnée, suivie d’une teinte roussàtre des urines.

Depuis cette époque, état de souffrance conlinuel; envies fréquentes d’uriner, miction douloureuse.

De temps en temps crampes; douleurs s’irradiant du périnée vers le rectum, l’abdomen et l’estomac. Évacuations fréquentes par l’urètre d’un mélange de pus et de sang.

Au moment de l’entrée du malade, on constate les phénomènes suivants :

Décoloration générale avec teinte jaunâtre de la peau; amaigrissement; appétit conservé. Envies d’uriner qui se répètent toutes les heures; de temps en temps crampes douloureuses ; les douleurs périnéales ont disparu ; mais elles sont remplacées par des douleurs siégeant dans la verge, s’arrêtant vers le gland et donnant lieu à une sensation de déchirement dans le canal de l’urètre.

La miction se fait goutte à goutte ; les urines sont troubles. Le cathétérisme pratiqué avec une sonde en gomme élastique à bout olivaire cause de vives douleurs. Écoulement de sang assez considérable; douleur intolérable à la portion membraneuse du canal de l’urètre. Le col de la vessie semble très-irrité. L’emploi du cathétérisme aggrave ces crises qui se reproduisent plusieurs fois par jour.

Diagnostic. — Catarrhe purulent de la vessie, inflammation de l’urètre consécutive à une cystite aiguë devenue chronique.

Traitement.— Tisane de goudron avecnitrate dépotasse; cubèbesetcopahu; injections d’eau tiède dans la vessie, grands bains simples, puis bains sulfureux. Frictions à la région hypogastrique et au périnée avec la pommade d’iodure de potassium; sur la colonne vertébrale avec le baume Opodeldoch. Cataplasmes laudanisés tous les jours; une pilule d’extrait de belladone.

Ce traitement n’a modifié qu’assez lentement l’intensité des phénomènes morbides. L’urine recueillie tous les jours a continué de présenter pendant assez longtemps un dépôt purulent équivalent au sixième de son volume. Le cathétérisme et les douches sont toujours douloureux, les envies d’uriner fréquentes et se répétant toutes les heures.

Ce n’est que vers la fin de la première quinzaine d’avril qu’on obtient une amélioration réelle.

18 avril. — Sommeil bon; le malade a pu conserver ses urines pendant plusieurs heures.