SUPPURATIONS DE LA PROSTATE

Les suppurations prostatiques ne sont bien connues que depuis la publication du travail de M. Velpeau, llien de plus incomplet que les descriptions consignées dans les ouvrages de sir Év. House et de Sœmmering.

Cependant nous Irouvons parmi les thèses de Montpellier la thèse inaugurale de M. Gazil (1855), et parmi les thèses du concours de l’agrégation (Paris, 1857) une monographie intéressante deM. Réraud, sur les maladies de la prostate. Nous ferons plus d’un emprunt à ces deux derniers travaux.

Anatomie pathologique. — Nous considérerons lesahcôs de la prostate au point de vue de leur nombre, de leur siège et de leur volume.

Parmi ces abcès, les uns sont petits, multiples et disséminés à la surface muqueuse de la prostate (abcès sous-muqueux). Ces abcès ne sont habituellement reconnus qu’à l’autopsie. Lallemand en a trouvé jusqu’à trente à la fois dans une prostate. Ils sont, pour ainsi dire, étrangers à la substance môme de la prostate et sont produits pendant le cours de la blennorrhagie, par le môme mécanisme que ceux qu’on observe dans les autres portions du canal de l’urètre.

Les autres abcès prostatiques sont profonds et volumineux. Ils occupent le tissu môme de la glande et dans certains cas leur développement est tel que toute la substance de la prostate se trouve réduite à une simple coque, ce qui prouve que c’est la capsule qui résiste le plus à la destruction purulente. Il en résulte une de ces poches plus ou moins vastes que nous étudierons plus loin sous le nom de cavernes prostatiques.

Cependant le foyer purulent peut n’occuper qu’une partie de la prostate, un lobe, par exemple, ou une partie d’un lobe.

Enfin l’abcès peut siéger tout autour ou dans le voisinage de la glande, au périnée, par exemple, ou bien dans l’excavation pelvienne, ainsi que cela résulte des faits observés par M. Desprès et publiés par M. Gellé, un de ses élèves. [Gaz. des kôp., 1857, p. 18.)

Symptômes et diagnostic.

Les signes qui pourraient annoncer la formation des abcès prostatiques sous-muqueux, sont très-obscurs. Le toucher fournit peu de renseignements.

Si la glande était hypertrophiée, le gonflement ne devient pas plus considérable qu’auparavant, et, si elle était exempte d’hypertrophie, elle n’augmente pas toujours de volume, comme le prétend Sœmmering. Baillie dit avoir vu cet organe contenir un abcès, sans que ses dimensions ordinaires eussent subi aucune altération par le fait de la formation du dépôt. La saillie dans le rectum ne fournit également que des indices insuffisants. Il en est de môme du suintement qui tache le linge, du trouble de l’urine et de l’odeur infecte que ce liquide exhale, puisque ces symptômes se rencontrent dans beaucoup d’autres états pathologiques. La déformation du jet de l’urine, l’excrétion irrégulière, difficile, douloureuse de ce liquide, et les souffrances parfois excessives auxquelles

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donne lieu le cathétérisme, alors même qu’il est pratiqué avec adresse et précaution, sont dans le même cas.

Il arrive souvent d’ailleurs que les abcès de la prostate, môme considérables, ne causent que des sensations vagues et passent inaperçus pendant la vie. D’autres fois la maladie est masquée par d’autres lésions ou par les symptômes généraux de l’affection primitive, rétrécissement de l’urètre, calcul vésical, etc. M. Lallemand cite le cas d’un homme mort d’apoplexie à la suite d’une rétention d’urine, déterminée par un rétrécissement urétral, et chez lequel on trouva la prostate triplée de volume, mais plus saillante du côté de la vessie que vers le rectum, et fournissant, lorsqu’on la pressait, une matière purulente qui provenait d’une trentaine de petits abcès. En 1839, M. Civiale, trouva sur le cadavre d’un vieillard de 83 ans, mort d’épuisement, une collection purulente dans le lobe latéral gauche de la prostate ; et rien pendant la vie n’avait pu faire soupçonner l’existence de cet abcès.

Le diagnostic des foyers purulents considérables qui se développent parfois dans le parenchyme môme de la prostate offre moins de difficultés. On parvient quelquefois à reconnaître ces abcès à l’aidé du toucher rectal. Le doigt perçoit ainsi dans certains cas une fluctuation très-manifeste. D’autres fois, en môme temps que l’on sent, avec le doigt introduit dans l’anus, la prostate aplatie, molle et flasque, on fait refluer par la verge le pus contenu dans le foyer, et cet écoulement suffit pour faire présumer que la glande est creusée ou plus ou moins détruite par la suppuration.

Les abcès situés entre le rectum et la vessie peuvent simuler jusqu’à un certain point les abcès de la prostate ; mais le toucher, en permettant de reconnaître le siège de la tumeur, vient lever tous les doutes, et c’est ce qui a permis à M. Desprès d’établir son diagnostic dans les abcès périvésicaux qu’il a décrits récemment.

On peut encore confondre un abcès de la prostate avec un calcul de cet organe. Mais dans le cas de calcul prostatique, le toucher par le rectum permettra de sentir le calcul sous la forme d’une bosselure. On le distinguera à sa dureté, à ses inégalités à la douleur, au sentiment de piqûre, de déchirure, qu’il détermine quand on presse sur lui comme pour le frotter contre le pubis. Rien de semblable ne s’observe dans le cas d’abcès de la prostate.

llnrcbe, terminaison.

A l’exception des abcès prostatiques immédiatement placés sous la muqueuse urétrale et de ceux qui envahissent la totalité de la glande, on peut dire que les abcès qui n’occupent qu’un lobe ou qu’une partie d’un lobe delà prostate, ont une marche généralement lente. Si l’on remarque

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en effet que la prostate jouit d’une vitalité peu active, d’une médioere sensibilité, et que tous les phénomènes morbides qui s’y passent s’accomplissent avec une extrême lenteur, on concevra que le pus puisse séjourner longtemps dans le tissu de l’organe sans y déterminer d’accident, sans y éveiller de douleurs susceptibles d’appeler l’attention du chirurgien. Il n’y a donc pas lieu de s’étonner que des abcès prostatiques se manifestent longtemps après la cause qui les a produits. M. Civiale cite le cas d un septuagénaire chez lequel un abcès prostatique ne s’ouvrit spontanément que trois ans après l’action de la cause à laquelle on le rapportait?

Quant au mode de développement des abcès de la prostate et à leur ouverture dans telle ou telle direction déterminée, tout cela s’explique parfaitement parles rapports anatomiques de la région.

On conçoit que quelques abcès prostatiques puissent se former et disparaître sans que le malade ni le chirurgien en aient connaissance. En pareil cas, le pus est éliminé insensiblement, comme on l’observe pour les abcès sous-muqueux de la face urétrale.

D’autres fois le pus se concrète et s’enkyste, il prend une apparence tuberculeuse, et, dès lors, il devient très-difficile de distinguer une prostate tuberculeuse d’une prostate parsemée de petits foyers purulents.

Mais le plus souvent le pus s’ouvre une issue à l’extérieur. Or, voici les organes vers lesquels se fait l’ouverture du foyer : 1° l’urètre; 2° la vessie; 3° le rectum; 4° le tissu cellulaire du périnée et du bassin; 5° le pli inguinal.

-1° Ouverture des abcès prostatiques dans l' urètre . — Les abcès volumineux de la prostate, après avoir été longtemps contenus dans la capsule de la glande, ont une tendance particulière à se faire jour dans l’urètre qui a été, dans la grande majorité des cas, leur point de départ. C’est du côté de l’urètre en effet que les tissus sont le plus friables, le plus prompts à se rompre ou à s’ulcérer. Le malade s’aperçoit de l’ouverture spontanée de l’abcès prostatique dans l’urètre aux circonstances suivantes : cessation de la douleur, soulagement brusque, complet; écoulement par la verge de matières purulentes, soit seules, soit mêlées à l’urine.

On trouve dans les auteurs, plusieurs cas de collections purulentes qui se sont ouvertes dans l’urètre soit d’elles-mêmes, soit pendant que le chirurgien se livrait à des explorations pour constater la nature du mal. Ainsi Home cite un cas dans lequel la sonde, parvenue il la portion prostatique de l’urètre, évacua une grande quantité de pus, ce qui n’empêcha pas le malade d’être guéri au bout de dix jours. M. Marjolin rapporte un cas analogue, avec celte différence toutefois que le sujet succomba, et qu’on découvrit un vaste abcès autour de la prostate indurée.

Dans un autre cas, rapporté par M. Lallemand, on trouva les deux

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côtés de la partie supérieure de la prostate pâles, très-denses, et plus épais que de coutume ; en les écartant, après les avoir divisés, on vit la face inférieure de la partie prostatique de l’urètre percée, en manière d’écumoire, d’un grand nombre de trous, communiquant dans une cavité d’où l’on faisait sortir un liquide purulent mêlé de sang; cette cavité, anfractueuse, inégale et d’un pouce de diamètre dans tous les sens, remplaçait le corps de la prostate ,qui ne conservait plus que sa coque, laquelle môme, du côté du rectum, n’avait qu’une ligne d’épaisseur.

Un homme dont parle Ch. Bell fut attaqué de strangurie, après avoir eu pendant longtemps beaucoup de peine à uriner. La sonde ne put arriver dans la vessie, mais, en la retirant, l’urine coula. Le lendemain, le malade sentit quelque chose se rompre au col vésical, et il sortit une grande quantité de pus. Un gros cathéter pénétra ensuite dans la poche urinaire : cependant, lorsqu’on voulut répéter l’opération, on n’obtint plus le même résultat; l’instrument pénétra dans un abcès de la prostate, et de là dans la vessie. Il sortit une certaine quantité de pus et d’urine, puis survint une péritonite qui amena la mort au bout de quelques jours. On trouva les parois vésicales fort épaisses et la surface interne du viscère très-enflammée ; à la prostate il y avait un large abcès, s’étendant entre le rectum et la vessie. Cette dernière et le foyer communiquaient ensemble par une ouverture du diamètre du cathéter; la partie correspondante de la membrane muqueuse était fortement ulcérée.

Nous rapporterons encore les deux faits suivants :

M. Bonnafont [Gaz. méd. de Paris, 1851) fut appelé pour sonder un zouave au troisième jour d’une dysurie; il constata par le rectum un engorgement marqué de la prostate. Pendant un quart d’heure, il chercha à introduire une sonde dans la vessie ; tout à coup il sentit qu’il avait vaincu brusquement un obstacle; l’instrument pénétra dans une cavité et laissa échapper environ 32 grammes de pus. Le vingtième jour, la résolution fut complète.

L’autre cas fut encore plus heureux.

M. Bertherand [Gaz. méd. de Paris, 1851) eut à traiter un étudiant qui sur le point de subir un examen, désira couper le plus brièvement possible un écoulement aigu et prit, en 48 heures, trois injections concentrées de nitrate d’argent. Quatre jours après, violente inflammation, douleurs au périnée et ischurie ; on tenta le cathétérisme, mais barrière infranchissable : on força, 20 à 30 grammes de pus s’écoulèrent avant l’urine. On ne mit pas de sonde à demeure. Au bout de huit jours, l’accident i n’avait pas laissé de trace.

L ouverture des abcès dans l’urètre peut avoir lieu de différentes ma- 1 nières. tantôt cette ouverture est unique, tantôt il existe des perforations

multiples en forme de trous d’arrosoir, disposition peu favorable à la pénétration de l’urine dans le foyer purulent.

Quand le pus se fait jour à travers les conduits excréteurs de la glande elle-même, la pénétration de l’urine est encore moins à craindre, attendu que ceux-ci viennent s’ouvrir d’une manière oblique à la surface de la muqueuse urétrale, et qu’ils présentent à leur embouchure une espèce de valvule qui est dirigée d’arrière en avant.

Si l’ouverture de l’abcès dans l’urètre est très-large, on a à redouter tous les accidents qui résultent de l’accès de l’urine et de son séjour dans un foyer purulent. C’est ainsi que s’établissent le plus souvent des cavernes et des fistules purulentes.

2° Ouverture dans la vessie. — On conçoit sans peine que le foyer purulent se portant du côté de la vessie puisse s’ouvrir quelquefois dans ce réservoir. Tel était sans doute, ainsi que le remarque M. Vidal, le cas mentionné par J. L. Petit, d’un abcès de la prostate qui s’ouvrit dans la vessie pendant que ce grand praticien effectuait le cathétérisme. De ce côté, dit M. Velpeau, l’abcès se vide aussi complètement que s’il s’était ouvert dans l’urètre, et il en résulte une amélioration tout aussi rapide dans les souffrances et dans l’état du malade.

5° Ouverture dans le rectum. — Les abcès de la prostate peuvent s’ouvrir dans le rectum. Un malade atteint de rétrécissement, qui avait été traité par la cautérisation et la dilatation, fut pris, au bout de quelques jours, de symptômes généraux dépendant d’une affection de la prostate. Un abcès s’ouvrit spontanément dans le rectum. — Cependant le pus coulait aussi en partie par l’urètre; on fit porter des sondes à demeure, et la guérison eut lieu.

M. Civiale a rapporté un cas semblable observé chez un boulanger, âgé de 4-2 ans, atleintaussi de rétrécissement urétral. On dilata le canal à l’aide de bougies de plus en plus grosses; on eut recours également à l’emploi du porte-caustique, et au bout de quelques jours le malade présenta les symptômes généraux qui annoncent la formation d’un abcès. Le toucher par l’anus fit constater la présence d’un foyer purulent considérable dans la prostate, lequel s’ouvrit le lendemain dans le rectum. — Le malade rendit une grande quantité de pus, et fut très-soulagé.

M. Velpeau aurait aussi rencontré trois ou quatre exemples d’abcès prostatiques, ouverts dans le rectum, dont un chez un peintre de la rue des Beaux-Arts. Dans ce cas, l’iscliurie, les douleurs au col de la vessie, la brûlure au moment de l’émission des urines, sont moins insupportables que les épreintes, le ténesme, la chaleur, les battements et la tension du côté de l’anus. — L’impossibilité d’aller à la garde-robe, les souffrances que cause la rétention des matières intestinales, les angoisses auxquelles donne lieu l’administration des lavements, aussi bien d’ailleurs que l’introduction de toute espèce de corps étrangers dans le rcc-

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tUm, déterminent chez les malades un état d’inquiétude et d’agitation extrêmes. Enfin, l’abcès se fait jour, et le pus est expulsé par l’anus; un mieux notable s’ensuit immédiatement; dans l’espace de quelques heures celle violente surexcitation, qui semblait mettre la vie en danger, se calme presque complètement.

L’observation suivante donne l’exemple de deux abcès successifs qui s’ouvrirent, l’un dans la vessie, l’autre dans le rectum.

Un jeune homme avait été affecté d’une rétention d’urine à la suite d’un écoulement gonorrhéïque arrêté; malgré des tentatives répétées de cathétérisme, on n’avait pu débarrasser sa vessie, lorsque tout à coup il rendit une grande quantité d’urine mélangée de pus. Quelque temps après les mômes accidents se présentèrent, et Fabre fut consulté ; après l'introduction du doigt dans le rectum, il reconnut un abcès volumineux à la face rectale de la prostate; le lendemain cet abcès s’ouvrit, et se délergea d’une quantité considérable de pus fétide ; la cicatrisation se fit promptement.

Ce qui, selon M. Gazil, donne à cette terminaison moins de gravité., c’est la possibilité que l’abcès ne siège pas dans la glande elle-même. Le pus peut s’être collectionné dans le tissu cellulaire qui l’entoure, et cette probabilité devient plus grande, quand on sait que, dans cette glande en suppuration, l’abcès a plus de tendance à s’ouvrir du côté de l’urètre. Car, du côté du rectum, il rencontre une forte résistance offerte par l’enveloppe de la glande elle-même. Que de fois n’a-t-on pas vu ces sortes d’abcès parfaitement constatés par le toucher rectal et par la fluctuation obtenue du côté du rectum se faire jour cependant dans l’urètre !

4° Ouverture dans le bassin. — Chez certains sujets , l’abcès de la prostate verse son contenu dans la cavité pelvienne. Cb. Bell en cite un cas chez un homme qui était atteint d’un rétrécissement urétral, et qu’on traita par des bougies mal dirigées. — L’abcès s’était formé entre le rectum et la vessie.

5° Ouverture dans le tissu cellulaire et entre les aponévroses du périnée. — Au lieu de suivre une des voies que nous venons d’indiquer, l’abcès peut s’ouvrir entre les aponévroses périnéales, s’épancher dans les tissus, et arriver à l’extérieur. L’irruption du pus et son infiltration dans les tissus qui avoisinent la prostate n’a jamais lieu sans provoquer une exacerbation immédiate dans les symptômes.

La suppuration ne se dirige pas toujours alors vers la région centrale du périnée. — Elle peut suivre des directions diverses, se porter en avant du côté des bourses, ou bien en arrière et en dehors, ou dans l’excavation ischio-rectale.

6° Ouverture dans le pli inguinal. — M. Pigeaux a montré à la Société anatomique une prostate formant une vaste poche pleine de pus, poche

dans laquelle s’ouvrait le canal déférent, dilaté et rempli également de pus jusque vers l’anneau inguinal.

Modes de cicatrisation des abcès de la prostate.

Dans les cas simples, la suppuration diminue de quantité, fait place à la sécrétion de la lymphe plastique, puis disparaît définitivement.

D’autres fois, les lèvres de l’ouverture de l’abcès se cicatrisent pendant que ses parois produisent encore du pus. La cavité du foyer ne Larde pas à se remplir; la cicatrice récente se trouve distendue, bientôt déchirée, et une nouvelle évacuation du pus a lieu.

Ces phénomènes peuvent se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés pendant un temps plus ou moins long ; mais chaque fois la quantité de pus diminue et la guérison finit par avoir lieu.

Dans d’autres cas, il n’existe aucune tendance à la cicatrisation du foyer qui continue de fournir une suppuration abondante, et devient une cause d’épuisement pour l’économie.

Quand la mort n’est pas la conséquence de la cachexie, elle peut survenir par le fait d’une infection purulente. On en trouvera un exemple dans l’observation suivante :

Obs. 522. — Inflammation aiguë et abcès de la prostate. Infection purulente. Mort. (Arch. de mec/., 1842, p. 78.) — Ordonneau, 24 ans, coutelier, entré à l’Hôtel-Dieu de Toulouse, le 17 novembre 1839. Bonne constitution; point d’affection vénérienne antérieure, aucune lésion du côté des organes génito-urinaires. Seulement le malade fait observer qu’occupé principalement au repassage des instruments, il est assis à califourchon sur un banc le corps penché en avant, et dès lors le siège porte sur un corps dur pendant une grande partie du jour.

Il y a douze jours, dysurie légère, puis besoins fréquents d’uriner; impossibilité de continuer son travail.

IG novembre. — Douleurs plus intenses; rétention complète d’urine.

17. — Entréeà l’hôpital. Vives douleurs dans le ventre; grand besoin d’uriner. Distension considérable de la vessie. Cathétérisme. Un spasme violent du canal oblige è retirer la sonde avant qu’elle ait dépassé la fosse naviculaire. — Bain, 20 sangsues au périnée. Nom elle tentative de cathétérisme qui réussit après avoir toutefois déterminé une douleur m\c vers la région prostatique. Grand soulagement, cessation des douleurs; le calme se rétablit.

18. — Nouvelle distension de la vessie; on pratique de nouveau le cathétérisme. Bains, lavement, frictions mercurielles sur l’hypogastre.

Dans la soirée, on répète encore le cathétérisme.

19. — Accablement, fièvre. Rétention d’urine toujours complète. Après l’évacuation de la vessie, le malade est calme, mais dès que l’urine s’accumule, les douleurs reparaissent et prennent de l’acuité. Sangsues au périnée, frictions mercurielles sur l’hypogastre.

20-22. Fièvre et douleurs moindres; rétention d’urine toujours complète. On est

obligé de pratiquer le cathétérisme plusieurs fois par jour. Impossible de laisser une sonde à demeure ; elle détermine des douleurs trop vives et de 1 ugitution.

23. — Quelques gouttes d’urine se sont écoulées par le canal pour la première fois depuis huit jours.

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

24, Le malade urine sans le secours (le la sonde. Sortie lente du liquide, il produit

dans la partie postérieure de l’urètre une douleur brûlante qui persiste après l’émission. Malaise général, pouls fréquent, chaleur a la peau .

25 2G. Accès fébrile revenant chaque matin. Sulfate de quinine.

2;28. Nouveaux accès franchement intermittents.

2<j. Délire, abattement, douleurs vagues dans tout le corps, oppression, symptômes de pleuro-pneumonie.