Selles redevenues faciles ; l’appétit se ranime

1er mars. — Le malade est guéri et sort de l’hôpital.

L’examen que nous venons de faire des différentes terminaisons des abcès de la prostate démontre la nécessité d’ouvrir ces abcès aussi promptement que possible, pour prévenir les conséquences fâcheuses qui résultent souvent de leur rupture spontanée.

Si l’on parvenait à en établir le diagnostic, le lieu d’élection serait certainement le périnée, dans un point très-rapproché de l’anus. — On offrirait ainsi aux liquides contenus dans le foyer une issue facile qui permettrait à celui-ci de se déterger. — Malheureusement les cas dans lesquels la prostate suppurée proémine vers le périnée, sont les plus rares; si pourtant on réussissait à sentir la fluctuation de ce côté, c’est par là qu’il faudrait pratiquer l’ouverture.

Le rectum serait, après le périnée, le lieu le plus convenable pour ouvrir les abcès prostatiques, si la fluctuation se faisait sentir dans cette région. — Aussitôt que, par le toucher, on aurait pu constater cette fluctuation, on porterait le bistouri sur la principale bosselure, et on l’ouvrirait largement. — Il pourrait, il est vrai, en résulter une fistule borgne interne, mais M. Velpeau assure que sur quatre malades opérés ainsi, cet accident ne se produisit qu’une seule fois.

Il est bien entendu que si l’abcès faisait saillie dans l’urètre, et si l’on pouvait réussir à s’assurer de la présence de la collection purulente, c’est par 1 urètre qu il faudrait pratiquer l’ouverture, et dans ce cas, voici la conduite que doit tenir le chirurgien.

La sonde métallique arrive généralement alors sans difficultés jusqu’à la prostate. Quand l’instrument a franchi le niveau de la symphyse

pubienne, il rencontre un obstacle qui n’est autre chose que la saillie formée par le sac purulent. Il suffit de quelques efforts pour vaincre la résistance opposée par l’abcès, et quand la sonde arrive dans la vessie celui-ci est ouvert. Dans le cas où la rupture n’a pas lieu par des efforts modérés, il faut, après s’élre assuré que la sonde est bien placée, lui imprimer de petits mouvements brusques en bas et en arrière, ou la pousser directement dans la vessie. On a môme proposé de substituer la sonde conique à la sonde mousse, si la résistance des parois de l’abcès ne pouvait être vaincue par ces manœuvres.

Si le foyer proéminait du côté de la vessie, comme dans le cas signalé par J. L. Petit, la sonde une fois introduite dans la vessie serait dirigée de manière à ce que son bec incliné à droite ou à gauche, vînt presser sur les côtés du trigone vésical, et opérât ainsi, par cette pression , la rupture de l’abcès.

Chose digne de remarque, les abcès de la prostate, une fois ouverts, que leur ouverture ait eu lieu spontanément ou artificiellement, guérissent avec rapidité; ce n’est que dans des cas exceptionnels que la prostate suppurée se transforme en une sorte de poche accidentelle ou de caverne urineuse, qui doit être l’objet d’une étude particulière.

Cavernes urineuses de la prostate.

Lorsque le parenchyme prostatique a été successivement détruit par la suppuration, il reste une sorte de cavité accidentelle ou de coque formée par la capsule de la prostate, cavité qui communique, soit avec l’urètre ou la vessie, soit avec le rectum, soit avec l’extérieur par le périnée. Tantôt unique, tantôt composée de plusieurs loges distinctes ou communiquant entre elles, cette cavité offre des dimensions variables qui atteignent parfois le volume d’un œuf de dinde. M. Velpeau a décrit, en 1826 ( Arch . gén. de méd ., t. XJ, p. 550), une disposition de laquelle il résulte que la poche, qui, dans certains cas, embrasse tout l’espace occupé primitivement par la prostate, peut empiéter encore sur les parties voisines que nous avons indiquées. Les parois de cette poche constituent un sac à parois coriaces, plus ou moins épaisses, peu disposées à revenir sur elles-mêmes.

L’anatomie de la prostate explique facilement le mécanisme de la formation des cavernes. Celte glande est encaissée au milieu de plans aponévroliques qui lui constituent une espèce de loge. Supposez que le contenu de cette loge soit détruit, au lieu de se rapprocher, les parois resteront écartées, elles ne s’affaisseront point pour combler le vide une fois produit.

D’après cette disposition des enveloppes fibreuses de la prostate, on

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conçoit parfaitement comment cette glande peut se trouver convertie en une sorte de coque purulente.

En 1 850, M. Béraud (Thèse citée, 1857) eut l’occasion d’observer dans le service de M. Velpeau un malade qui succomba à une affection des voies urinaires. Toute la prostate était convertie en une loge purulente ; il n’y avait pas encore de fistule, mais, chose assez rare, les muqueuses vésicale et prostatique étaient mortifiées.

Obs 524. — Un homme âgé de 33 ans, atteint, il y a deux ans, d’une gonorrhée et d’une rétention d'urine, a présenté à la suite d’un cathétérisme difficile un ahcès qui s’est ouvert d’abord du côté de l’urètre et plus tard dans le rectum. Quand le malade essaie de se sonder lui-même, il est toujours arrêté sous le pubis par une sorte de sac d’où il sort un mélange de pus et d’urine. Cet homme meurt à l’hôpital de la Faculté par suite d une inflammation gangréneuse des membres supérieurs.

A l’autopsie, on trouve dans le périnée des cavernes purulentes; la paroi inférieure du commencement de l’urètre est détruite dans l’étendue de 20 et quelques millimètres d’avant en arrière et de 8 à 12 millimètres transversalement. Par cette ouverture on pénètre dans une cavité propre à contenir un œuf de poule, cavité qui communique avec le rectum par un orifice un peu moins étendu que celui de l’urètre ; un mélange d’urine et de pus remplit cette espèce de sac qui est tapissé par une sorte de membrane muqueuse accidentelle.

Quand la caverne résulte d’une fonte tuberculeuse de la prostate, on observe des lésions spéciales dont nous ne saurions donner une idée plus exacte qu’en reproduisant ici le passage suivant emprunté aune observation publiée dans les Bulletins cle la Société anatomique (14e année, 1839, p. 23).

Obs. 525. — Dans cette observation, il s’agit d’un homme de 25 ans, atteint de diathèse tuberculeuse et chez lequel la prostate également frappée de tuberculisation se détruisit après avoir donné lieu à une perforation de l’urètre et à des fistules urinaires.

« La portion prostatique de l’urètre est remplacée par une crevasse de plus d’un pouce de diamètre dans tous les sens ; des masses tuberculeuses ramollies couronnent cette perforation; les tissus voisins sont dégénérés et confondus en une substance caséeuse et hos mogène. Le verumontanum a disparu ainsi que l’origine des canaux éjaculateurs. On arrive par la crevasse dont nous avohs parlé dans une vaste caverne placée derrière le col et le bas-fond de la vessie, aussi étendue que la paroi postérieure de ce réservoir, pleine de matière tuberculeuse délayée par l’urine, ayant pour limite postérieure, en procédant d’avant en arrière, d’abord la partie antérieure de l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne et la partie inférieure du rectum

« Un stylet porté avec précaution dans les anfractuosités de celte caverne vient soulever le cul-de-sac péritonéal situé entre la vessie et le rectum. Pour déterminer le trajet ultérieur de l’urine, une incision est faite à la séreuse dans ce point et la montre doublée d’un tissu cellulaire épaissi, noirâtre. Un stylet partant de là vient de chaque côté, en remontant le long des parois latérales de la vessie, sortir après avoir franchi une perforation de aponévrose du grand oblique par les orifices fistuleux des fosses iliaques.

« Le pourtour du col de la vessie est hypertrophié et dégénéré; l’orifice est large et béant et commence à s ulcérer. En arrière du col, dans presque toute l’étendue du trigone, de nombreux tubercules font saillie dans la cavité vésicale. Quelques petites ulcérations ar- * rondies, déprimées au centre, à bord relevés, semblent appartenir à des follicules que l’état

pathologique met aussi en relief. Le rectum, tous les muscles périnéaux, sont clans un état parfait d’intégrité.

« Les vésicules ont subi la même destruction que la prostate; quelques lambeaux tuberculeux tlottant a la paroi antérieure de la caverne sont les seuls débris qui restent de ces organes. La substance des deux épididymes est tout à fait méconnaissable et est le siège d’une infiltration tuberculeuse. Les deux testicules, le canal déférent du côté droit, n’offrent aucune lésion. Le produit accidentel a transformé le canal déférent gauche en un cordon friable dans plus de la moitié de sa longueur. »

Etudions maintenant les cavernes prostatiques dans leurs rapports avec les organes voisins.

La paroi urétrale correspondant à la caverne peut être criblée d’ouvertures ou n’en présenter qu’une seule. Mais, d’autres fois, on a vu l’urètre présenter une interruption complète de continuité. Cela s’observe surtout dans les cas d’inflammation gangréneuse ou d’atfection tuberculeuse de la prostate.

M. Dufour a figuré et décrit dans sa Thèse inaugurale (Paris, 1855, pl. III, fig. 3) une pièce anatomique dans laquelle les portions membraneuse et prostatique de l’urètre ont été entièrement détruites par le tubercule. En pareil cas, la caverne prostatique représente une sorte de vessie surnuméraire.

Cette caverne peut s’ouvrir à la manière d’un abcès, non-seulement du côté de l’urètre, mais encore du côté du rectum, du périnée, ou de la vessie. De là les fistules prostatiques.

On pourrait croire que, quand la caverne communique avec la vessie et que l’urine s’y accumule, celle-ci détermine l’inflammation de la poche ; il n’en est rien; la membrane muqueuse sert d’organe de protection. Il en est de même quand la communication a lieu avec le rectum et que les matières fécales viennent à stagner dans le foyer; celles-ci ne raniment pas, comme on serait porté à le supposer, l’inflammation, non-seulement parce que la membrane muqueuse joue un rôle protecteur, mais aussi parce que la caverne contient une certaine quantité de pus qui délaie ces matières et en atténue les qualités irritantes.

Symptôme» et diagnostic.

Symptômes anatomiques. — On constatera par la vue les fistules siégeant, soit dans le rectum, soit au périnée. Par le toucher, on reconnaîtra, dans la région prostatique, l’existence d’une loge indurée, et la pression fera suinter un liquide purulent à travers les orifices fistuleux.

Supposons que la caverne se soit ouverte dans le rectum, on sentira, au niveau du lieu de communication, un point induré par lequel ou pourra introduire un stylet qui arrivera dans une cavité où on le fera mouvoir avec facilité dans tous les sens. Si la caverne est tuberculeuse,

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

il peut se taire que la fistule suive la face antérieure du rectum, traverse le sphincter anal et en impose pour une simple fistule à l’anus, alors qu’en réalité, le trajet fîstuleux ne sera qu’une dépendance de la tuberculisation prostatique. Peut-être faut-il admettre avec M. Ricord qu’un certain nombre de fistules anales, qu’on observe chez les phthisiques, n’ont d’autre origine qu’une affection tuberculeuse de la prostate.

Symptômes physiologirjues. — On voit sourdre à travers les ouvertures fistuleuses un liquide dont l’aspect, la coloration, la consistance et la composition varieront suivant que la caverne contiendra du. pus, de l’urine, du sang, de la sérosité ou de la matière tuberculeuse.

L’émission de l’urine présentera des modifications plus ou moins notables, suivant que la caverne communiquera avec l’urètre, le périnée, le rectum ou la vessie.

Supposons le cas où la caverne communique seulement avec l’urètre. Si ce canal n’est pas complètement détruit, l’urine arrivera facilement au d'ehors; s’il existe un rétrécissement dans la portion membraneuse, le liquide franchira difficilement cet obstacle et distendra le conduit en arrière. L’urine, refluant alors dans la caverne, la remplira au point de la distendre, et, de cette manière, la vessie se videra en partie au dehors, en partie dans la caverne. On observe en pareil cas une incontinence qui provient de ce que le liquide, retenu d’abord dans la cavité accidentelle s’en échappe ensuite goutte à goutte.

Dans le cas où la caverne prostatique s’accompagne d’une destruction complète du cylindre urétral et de fistules périnéales, voici ce qu’on observe. Au moment de l’émission de l’urine, le liquide ne sort plus par son conduit naturel; il remplit la caverne prostatique, puis s’échappe par les orifices fistuleux.

On peut encore supposer le cas où la caverne s’est ouverte du côté du rectum en même temps que du côté de l’urètre. Il est évident qu’au moment de la miction, l’urine s’écoulera en partie par l’urètre,' en partie dans le rectum, d’où elle sera expulsée au moment de la défécation,

Le diagnostic des cavernes prostatiques se pose, d’une part à l’aide des commémoratifs, de l’autre à l’aide des signes que nous allons mentionner.

Si le malade a déjà présenté les symptômes d’une suppuration de la prostate, s’il s’est fait par l’urètre, par le périnée ou par le rectum, une évacuation abondante de pus qui, après avoir causé sur-le-champ un grand soulagement, a été suivie de souffrances moins aiguës, il est vrai, mais continuelles et de la perte, à certains moments, par une des voies indiquées, d’une quantité plus ou moins notable de matières purulentes ; si un examen attentif ne fait découvrir aucune autre affection de la vessie, des reins, du rectum, susceptible d’expliquer ces symptômes, on peut déjà soupçonner l’existence d’une caverne prostatique.

Ces présomptions prendront le caractère d’une certitude, lorsque la

pression, par le périnée, ou par le rectum, ou par l’urètre, fera sortir, soit du pus, soit un mélange de ce liquide avec le sang et l’urine, ou bien lorsque la sonde, conduite dans l’urètre, franchit aisément le niveau de la symphyse pubienne, pénètre dans une cavité trop petite pour être la vessie, trop spacieuse pourn’ôtre que l’urètre dilaté, et n’en retire que du pus mêlé d’urine.

Lorsque l’esprit n’est pas prévenu de l’existence possible de ces cavernes prostatiques, on peut croire qu’on est arrivé dans une vessie rétractée et profondément altérée. Une telle méprise empêcherait de pénétrer dans la vessie et de remédier aux accidents qu’entraîne la lésion réellement existante.

Si l’abcès prostatique s’est rompu dans la vessie, on ne conçoit guère la possibilité d’arriver au diagnostic de la caverne.

Pronostic.

Pronostic. — Le pronostic des cavernes urineuses de la prostate est grave. Quand la maladie date déjà d’un certain temps, elle devient la source d’une suppuration de mauvaise nature et d’altérations diverses, d’une guérison fort difficile. L’intérieur de la caverne peut être le siège d’un travail ulcératif qui détruit tantôt le plancher de l’urètre, tantôt la paroi correspondante de la vessie, tantôt la partie inférieure de la prostate. Et de cette désorganisation résultent des infiltrations urineuses, soit entre la vessie et le rectum, soit du côté de l’anus et des bourses, infiltrations toujours fort redoutables, non-seulement par les désordres locaux auxquels elles donnent lieu, mais par les accidents généraux, les espèces d’empoisonnement qui en sont la conséquence.

On en est réduit à regarder comme le mode de terminaison le plus favorable de ces cavernes celui qui donnerait pour résultat une variété de fistule urinaire, rebelle à l’emploi de tous les moyens thérapeutiques.

Traitement.

Traitement. — Éviter la Stagnation du pus, tel est le principe qui doit dominer le traitement de la caverne prostatique.

Dans le cas où le foyer purulent s’est ouvert au périnée, il faut régulariser et agrandir l’ouverture, pour faciliter l’issue du liquide purulent et permettre, au besoin, l’introduction dans la poche de l’extrémité du doigt qui détruit les brides ou les anfractuosités qui pourraient donner lieuàla rétention des produits morbides.

S’est-il établi une fistule rectale, on se comporte comme s’il s’agissait d’une fistule borgne interne, c’est-à-dire qu’on la transforme en fistule complète.

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Si c’est avec l’urètre que communique la cavité purulente, on a proposé d’établir une contre-ouverture au périnée. Maisilfaut reconnaître que cette pratique n’aurait guère d’avantages pour le malade, puisque la fistule urinaire qui en résulterait est excessivement réfractaire à tous les moyens dont la chirurgie dispose. Il serait plus rationnel de sonder les malades toutes les fois que le besoin d’uriner se ferait sentir, afin d’éviter, si cela se pouvait, les inconvénients de l’accumulation de l’urine dans la poche. Mais on peut objecter : 1° que le cathéter pourrait s’égarer dans la cavité et détruire ainsi, plusieurs fois par jour, le moindre travail de réparation qui commencerait à s’établir ; 2° que le cathétérisme ainsi répété, alors même qu’il pourrait se faire sans nuire au travail de réparation, exposerait peut-être à des accidents généraux; 3° que la sonde à demeure présenterait à ce point de vue bien plus de gravité encore; 4° qu’on ne réussirait probablement pas, môme au prix de ces dangers, à empêcher le passage de l’urine dans le cul-de-sac anormal. Il nous semble qu’il serait plus sage, en pareil cas, de se contenter de simples injections émollientes, détersives et, au besoin, stimulantes.

C’est surtout dans ces cas de suppuration rendue intarissable par suite de la constitution anatomique du foyer, difficiles à traiter et dans lesquelles la chirurgie avoue son impuissance que le drainage produit ses plus merveilleux résultats.

Prenez un trocart courbe, conduisez-le à l’intérieur de la poche purulente, soit à travers le rectum, s’il y a une fistule recto-prostatique, soit en perforant le périnée, si des fistules n’y sont pas déjà établies. Faites sortir l’instrument par double transfixiqn de la poche purulente à une distance de quelques centimètres du point par lequel il a pénétré. Placez à demeure dans la poche l’un de nos sétons perforés, et vous obtiendrez une continuité d’écoulement, une facilité de détersion qui, malgré tout ce quia été dit sur la rigidité des parois du foyer, leur permettra de se rapprocher, de se cicatriser, ne laissant autre chose que deux trajets fistuleux parfaitement réguliers et qui se fermeront d’euxmômes, pour peu que, pendant quelques jours, on ait soin de prévenir par le cathétérisme le passage de l’urine dans la cavité prostatique.

\ oila donc encore un de ces cas ou le drainage donne à la chirurgie, réduite à l’état d’impuissance, une solution nette, précise et heureuse.

§ 7. SUPPURATIONS DE L’URÈTRE.

Il est important de distinguer les abcès de l’urètre en deux espèces principales, les uns qui sont en communication avec l’urètre, les autres qui n’ont pas de communication avec le canal.

Les abcès, qui sont en communication avec l’urèlre, résultent d’une

infiltration lente de l’urine à travers une solution de continuité de l’urètre. Quelquefois cependant ils surviennent par l’éraillement spontané du canal. On les a observés aussi à la suite des fausses routes produites, soit par les sondes ou les bougies, soit par le caustique ou les scarifications, et après les opérations sanglantes qui se pratiquent sur le canal de l’urètre.

Ces abcès peuvent se montrer sur tous les points qui avoisinent l’urètre, au périnée, au pubis, au scrotum, etc., et l’on pourrait croire que par cela même ils sont toujours faciles à reconnaître. Cependant le diagnostic offre quelquefois des difficultés. La tumeur peut être assez profonde pour qu’on hésite à se prononcer sur sa nature. Si de plus le diamètre du canal est conservé et permet l’introduction d’une sonde ordinaire ; s’il n’a été pratiqué aucun cathétérisme antérieur, et si la tumeur demeure longtemps stationnaire, l’incertitude augmente. — Aussi a-t-on vu des chirurgiens inexpérimentés commettre les méprises les plus graves et croire à l’existence d’abcès d’une tout autre nature, ou même de hernies, ainsi que Ch. Bell en rapporte des exemples.

Cependant il n’est pas impossible d’éviter ces causes d’erreur. En effet, si à la suite d’une opération pratiquée sur les parois urét.rales ou même d’un traitement capable de léser ces parois sans opération sanglante, il s’est développé une tumeur au voisinage du canal, il sera toujours facile de constater la nature de cette tumeur, dans le premier cas, par la connaissance qu’on aura de l’opération accomplie, dans le second, parce que le canal offrira des traces non équivoques d’un état morbide antérieur.

Habituellement aiguë et rapide, la marche des abcès, qui sont en communication avec l’urètre, est quelquefois très-lente. Alors leur surface interne s’organise. Une membrane muqueuse en tapisse les parois, et l’excrétion urinaire se fait régulièrement et par jets; mais un moment arrive où des accidents aigus se développent, semblables à ceux que détermine l’infiltration urineuse, et l’abcès prend des proportions considérables en très-peu de temps. M. Civiale a cité des cas assez remarquables dans lesquels la collection purulente avait fait des progrès d’autant plus extraordinaires que l’urine avait conservé un libre cours par l’urètre.

La possibilité de ces accidents redoutables, qu’ils soient primitifs ou consécutifs, prouve la nécessité d’ouvrir ces abcès de bonne heure, aussitôt que le diagnostic est établi d’une manière rigoureuse , et que la fluctuation est devenue manifeste. Nous n’insisterons pas davantage sur cette première espèce d’abcès de l’urètre qui se confondent d’ailleurs dans tous les autres points de leur histoire avec les abcès urineux dont nous parlerons plus loin.

Quant à la seconde espèce, qui comprend les abcès, sans corn mu-

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nicalion apparente avec l’urètre, ils ont pour caractère de se développer sur le trajet du canal, sans lésion appréciable des parois de ce dernier.

La formation de ces abcès dépend presque toujours d’une irritation permanente ou temporaire, siégeant surtout à la partie profonde de l’urètre. Les sondes à demeure, qu’elles aient ou non pour but de dilater un rétrécissement, quelquefois la simple introduction d’une bougie molle, faite en temps inopportun ou sans ménagements, suffisent pour déterminer ces abcès. Ch. Bell en cite plusieurs exemples.

Ce qui frappe, quand on examine sur le cadavre ces collections purulentes, c’est l’impossibilité d’apercevoir aucun vestige de communicatien entre eux et l’urètre ou la vessie. — Ch. Bell a observé plusieurs cas de vastes abcès de ce genre aupérinéeou au pourtour de l’urètre, dans lesquels les recherches les plus minutieuses n’ont pu faire découvrir aucun pertuis allant du foyer au canal. Lorsqu’on examine les parois de ces abcès, on les trouve tapissées d’une espèce de membrane muqueuse. Us sont le plus ordinairement situés, soit entre la prostate et le rectum, soit entre l’intestin et l’urètre.

On peut concevoir de deux manières la formation des abcès périurélraux, sans communication apparente avec le conduit. Ou bien, il n’existe aucune solution de continuité appréciable, et le canal présente seulement les traces d’un travail inflammatoire. Ou bien, il a existé une irritation prolongée de la muqueuse et des tissus qu’elle recouvre, irritation qui se propage au loin par voie de continuité ou seulement de sympathie.

Voici les caractères qu’on a signalés comme moyen de reconnaître ces sortes d’abcès :

Il existe une sensibilité extraordinaire de l’urètre, sensibilité qui ne diminue presque jamais par l’introduction répétée des bougies.

Habituellement, il n’y a que des symptômes généraux semblables à ceux qui accompagnent la plupart des états morbides de l’urètre et de la vessie.

U y a cependant des cas où la tumeur, alors môme qu’elle occupe une région profonde, peut devenir appréciable, lorsqu’elle a pris un certain développement, mais il est d’autant plus facile d’en déterminer la nature et d’en suivre les progrès, qu’elle est plus superficielle.

La marche de l'abcès est variable. Tantôt après être resté longtemps

stationnaire, il prend tout à coup un développement considérable.

La fluctuation y devient manifeste et les tissus voisins se mortifient comme dans les cas où une perforation de l’urètre donne lieu à une infiltration urineuse. Tantôt la tumeur n’éprouve aucun changement

notable; seulement on voit se former au-dessous des téguments qui la

.couvrent un petit abcès qui s’ouvre spontanément, — la suppuration finit par se; tarir et la tumeur disparaît. C’est en général derrière les rétrécis-

sements que surviennent ces sortes d’abcès. — Cependant M. Civiale cite une observation dans laquelle l’abcès des parois urétrales s’était formé en avant du rétrécissement. — Dans ce cas la collection purulente fut très-circonscrite ; l’abcès s’ouvrit de lui-même, la suppuration se tarit promptement, et il resta une sorte de cordon ligamenteux qui s’étendait des téguments au canal, et que l’on sentait très-distinctement sous le doigt.

Le pronostic de ces sortes d’abcès n’est généralement pas grave, lorsqu’ils sont circonscrits et superficiels.

La quantité d’urine qui transsude à travers les parois du canal est toujours si petite, qu’on en peut rarement reconnaître la présence dans le pus qu’on obtient par l’ouverture du dépôt.

Quelques-uns de ces abcès s’ouvrent d’eux-mêmes soit dans l’urètre, soit au dehors.

Les abcès sans communication apparente avec l’urètre laissent souvent à leur suite, soit au périnée, soit au scrotum, des fistules d’où il s’échappe, par intervalles, quelques gouttes d’un liquide semblable à l’urine. M. Civiale a observé ce genre d’infirmité chez un calculeux qui, se croyant atteint d’un simple rétrécissement, avait appris à se sonder; seulement il avait poussé longtemps la sonde dans une fausse direction. On reconnut un calcul que l’on détruisit par la lithotritie, mais on trouva aussi sur la ligne médiane au-devant du scrotum un petit tubercule qui était l’orifice d’un trajet fistuleux appréciable au toucher. Plusieurs jours se passaient sans qu’il sortît rien par ce conduit ; ensuite il se formait une petite vésicule que le malade ouvrait avec la pointe d’une épingle, ce qui était suivi d’un léger suintement pendant deux ou trois jours. ( Traité des mal. des organes gén. ur., t. I, p. 378.)

Les abcès que nous étudions tendent à s’ouvrir d’eux-mêmes. Mais il vaut mieux, si l’on parvient à en fixer le diagnostic, les ouvrir avec le bistouri. Quant aux iistules qui peuvent en être la conséquence, c’est un accident trop peu grave pour qu’on soumette le malade au traitement ordinaire des fistules ; on ne devrait y recourir qu’autant qu’il surviendrait des désordres qui eussent quelque gravité.

§ 8. ABCÈS ÜRINEUX.

On distingue sous ce nom les collections purulentes résultant d’une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire.

Ces tumeurs ont pour siège ordinaire le périnée, la racine de la verge et les bourses ; mais on en rencontre aussi à la fesse, au voisinage du sacrum, du coccyx et de l’ischion. Il s’en montre, quoique plus rarement, à la région pubienne et dans l’épaisseur des parois abdominales ; enfin

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dans quelques cas exceptionnels, l’abcès urineux se manifeste à la partie externe des cuisses.

Les abcès urineux qu’on observe au périnée, au pourtour de la verge ou aux bourses, proviennent habituellement de la perforation de l’urètre dans un point correspondant à l’une de ces parties.

Ces perforations peuvent être traumatiques ou spontanées.

Traumatiques, elles se produisent souvent à la suite de chutes ou de violences extérieures sur le périnée. Le canal est déchiré, la peau restant intacte. On voit alors apparaître au niveau de la partie lésée ou dans son voisinage une tumeur qui se termine bientôt par suppuration, si les accidents n’obligent pas à l’ouvrir immédiatement.

Les perforations spontanées de l’urètre ont lieu le plus ordinairement de la manière suivante : le canal est le siège d’un rétrécissement en arrière duquel se fait une petite éraillure; une certaine quantité d’urine s’insinue par cette éraillure et s’infiltre dans le tissucellulaire péri-urélral; il en résulte une inflammation aiguë ou chronique; la petite ouverture ne se ferme pas, et, l’abcès une fois ouvert, l’urine peut s’échapper à l’extérieur au moment de la miction ; et d’autres fois la cicatrisation a lieu, la fistule urinaire consécutive ne se produisant pas.

Les perforations de la vessie, soit qu’elles arrivent par accident, soit qu’elles proviennent d’une opération chirurgicale, taille, ponction de la vessie, etc., donnent lieu à la production d’abcès urineux qui se manifestent soit à l’hypogastre, soit à la région iliaque, soit à la région anopérinéale, soit à la racine de la verge.

Les abcès urineux hypogastriques se forment lorsqu’il ne sort de la vessie qu’une petite quantité d’urine à la fois ; le tissu cellulaire s’épaissit et se condense autour de l’infiltration et un abcès a lieu.

Quelquefois le liquide chemine de bas en haut dans le tissu souspéritonéal et s’accumule au-devant du muscle iliaque et môme dans la partie profonde de la paroi abdominale. — C’est afors un abcès urineux iliaque qui se manifeste, espèce d’ailleurs assez rare qui n’est pas toujours causée seulement par l’ouverture de la vessie, mais aussi quelquefois par la lésion de la prostate. — On lit dans les Bulletins de la Société anatomique (1839) une observation rapportée pas M. Durand, et relative ii un malade chez lequel un abcès se montra successivement dans chacune des fosses iliaques et donna issue à un mélange de pus et d’urine. L’origine de cet abcès était une dégénérescence tuberculeuse de la prostate, comme l’autopsie le démontra ; la fonte tuberculeuse de l’organe avait livré passage à l’urine, en sorte que l’abcès non urineux d’abord, l’était devenu consécutivement.

Dans ces cas, le pus chemine dans le tissu cellulo-fibreux par lequel se termine au niveau delà prostate l’aponévrose supérieure du périnée et s étend de proche en proche jusque dans les régions iliaques. — Dans

un autre fait cité par M. Richet [Annales de la chirurgie, t. VI), le malade qui avait un rétrécissement eut en même temps un abcès urineux s'étendant à droite depuis le ligament de Poupart jusqu’au niveau de l’ombilic.

Habituellement l’urine a plus de tendance à se porter vers le rectum ou le périnée, l’aponévrose supérieure l’empêchant de gagner le tissu cellulaire du bassin et par suite celui des fosses iliaques. Mais le degré de résistance qu’opposent les plans aponévrotiques au passage des liquides n’est pas le même dans tous les points. II en est qui sont assez faibles pour que le pus et l’urine les perforent, et en particulier nous citerons ceux où l’aponévrose supérieure s’approche le plus de la ligne médiane.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas de régions où les abcès urineux se montrent plus fréquemment que dans la région périnéale.

Lorsque le pus s’est fait jour dans la partie supérieure de l’excavation périnéale, la collection purulente, quand elle ne se porte pas dans le bassin, peut apparaître au-devant de l’anus ou sur ses côtés dans les fosses ischio-rectales, ou bien l’aponévrose moyenne se laisse perforer et la tumeur apparaît à la partie moyenne ou même antérieure du périnée. La condition de la production de ces abcès, c’est qu’il ne passe qu’une petite quantité d’urine à la fois dans le tissu cellulaire, tandis que dans l’infiltration urineuse une grande quantité de ce liquide a dû s’épancher dans un moment donné.

La marche des abcès urineux peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas, les symptômes locaux sont les mêmes que ceux qu’on observe dans les autres phlegmons aigus, tuméfaction, douleur vive, tension, battements; en même temps l’excrétion des urines peut être gênée ou suspendue par suite de la compression qu’exercent sur le canal les parties tuméfiées. Puis les douleurs se calment ; à la tension succèdent le ramollissement et la fluctuation qui ne laissent plus de doute sur la formation de l’abcès.

Quand la marche de l’abcès est chronique, la tumeur qui se forme le plus communément au périnée ou sur le trajet du canal est indolente, peu volumineuse, dure, sans changement de couleur à la peau. Elle a peu de mobilité à cause de l’empâtement qui l’entoure. Elle reste quelquefois très-longtemps stationnaire au point que si l’on se rappelle combien l’urine est irritante, on a peine â s’expliquer la lenteur avec laquelle la tumeur arrive à suppuration; car il arrive toujours un moment où le noyau d’induration qui existait d’abord se transforme en foyer purulent et alors on peut percevoir la fluctuation. Cependant, s'il n’y a du liquide que profondément, l’induration des parties superficielles rend cette fluctuation obscure et incertaine.

Les abcès urineux abandonnés à eux-mêmes tendent à s’ouvrir du

SEGT. X. — SUPPUTATIONS PELVIENNES. WJ

ccMé de la peau dans un des points que nous avons indiqués. Il y a quelquefois pour les abcès urineux chroniques cette différence qu’à une époque le pus et l’urine fusent dans le tissu cellulaire avant d’avoir ramolli et perforé la couche tégumenteuse. L’abcès, une fois ouvert, donne issue au liquide urineux et pfurulent qui entraîne presque toujours avec lui des lambeaux de tissu cellulaire mortifié. A chaque émission, le foyer est traversé par une certaine quantité d’urine qui en empêche la cicatrisation complète et donne lieu à la formation d’une fistule. Celleci n’a pas toujours lieu cependant; quelquefois l’éraillure, quand il s’agit du canal de l’urètre, s’est cicatrisée spontanément avant l’ouverture de l’abcès, auquel cas la terminaison est celle de toute autre collection purulente.

Le diagnostic des abcès urineux est souvent obscur. Leur petit volume, quand ils sont enkystés, leur dureté, leur peu de mobilité, leur immobilité même sont autant de circonstances par suite desquelles ils sont souvent méconnus.

D’ailleurs on sait qu’il survient souvent au périnée, au scrotum, aux environs de l’anus des abcès, soit idiopathiques, soit symptomatiques d’une maladie du rectum ou des os voisins, abcès qui offrent la plus grande analogie dans certains cas avec les abcès urineux.

L’obscurité est encore bien plus grande quand les signes anamnestiques viennent à manquer, lorsqu’il n’a existé aucune lésion appréciable ayant intéressé l’urètre ou les parties voisines, ou bien quand on ne constate aucun trouble dans l’excrétion urinaire, comme cela s’observe dans certains cas d’abcès urinaires.

L’indolence de la tumeur, l’aspect normal de la peau faciliteraient encore la possibilité d’une erreur.

Toutefois lorsqu’on se livre à une investigation attentive et minutieuse des antécédents, il est rare qu’on ne découvre pas l’existence ou bien de quelques troubles survenus antécédemment dans l’excrétion urinaire ou de quelques signes d’urétrite ayant, précédé la formation de la tumeur. Le cathétérisme fera en outre reconnaître s’il n’existe pas un rétrécissement et si l’affection n’a pas été causée par le passage de l’urine en dehors de ses voies naturelles. Il n’est pas inutile de rappeler qu’il peut se montrer un abcès au périnée chez un malade qui porte depuis longtemps un rétrécissement sans que pour cela la sortie de l’urine ait été le point de départ de la tumeur. On sait en effet qu’un rétrécissement ancien peut développer dans le tissu cellulaire extra-urétral une inflammation suivie d’abcès. La nature de la maladie ne peut être éclairée dans ces cas qu’après l’ouverture de la tumeur et qu’autant que 1 on s assure qu il ne passe pas d’urine dans le foyer.

Le pronostic des abcès urineux varie suivant qu’ils sont aigus ou chroniques. Les desordres considérables auxquels ils donnent lieu quand ils

sont aigus peuvent être rapidement mortels. Les abcès urineux chroniques, au contraire, ne sont pas le plus ordinairement très-graves. Le seul danger auquel expose un abcès urineux bien circonscrit, c’est la formation d’une fistule urinaire qui est d’autant plus à craindre que l’enveloppe du foyer est plus amincie.

La première indication qui se présente dans le traitement des abcès urineux, c’est d’ouvrir promptement l’abcès. S’il y a un rétrécissement, et cela a lieu très-fréquemment, c’est du traitement de cet accident qu’il faut aussi s’occuper. Quand le passage est assez étroit pour s’opposer à l’introduction d’une sonde, il est indiqué de recourir à la dilatation temporaire rapide, afin de laisser le moins longtemps possible l’urine, au moment de son passage dans l’urètre, en communication avec le foyer. 11 ne faut pas craindre d’ouvrir largement l’abcès; ce n’est pas la longueur de l’incision qui expose à l’établissement d’une fistule, mais l’altération des lèvres de la plaie, altération qu’on modifie en donnant de l’étendue à l’ouverture.

On n’est pas toujours dans l’obligation d’ouvrir les abcès urineux. Us se vident quelquefois dans l’urètre sans que les téguments éprouvent de solution de continuité. Choppart en rapporte un exemple ( Traité des mal. des voies urinaires, t. II, p. 267); la guérison complète est alors beaucoup plus difficile; elle n’arrive que si des soins convenables sont administrés. Le placement d’une sonde à demeure est alors indiqué dans le but d’empêcher l’arrivée de l’urine dans la poche et de permettre le retrait et l’oblitération de celle-ci. Mais le placement de la sonde à demeure ne doit avoir lieu qu’après qu’on a préparé à l’urètre par des introductions répétées de sondes ou de bougies une tolérance qui lui rend facile à supporter la présence continue de l’instrument. Sans cette précaution, on pourrait aggraver les accidents au lieu d’améliorer la position du malade.

Quand l’abcès urineux suit une marche chronique, on doit toujours avoir présente à l’esprit la possibilité d’une infiltration, ouvrir le foyer au moindre indice de fluctuation qui se présente, et traverser sans crainte les tissus sous-cutanés épaissis pour arriver jusqu’au liquide situé plus profondément. On s’efforce ensuite de rétablir le cours naturel des urines au moyen des bougies, des sondes à demeure ou du cathétérisme pratiqué plusieurs fois le jour. C’est seulement à l’aide de ces moyens que l’on évitera la fistule consécutive.

L’observation suivante mettra en relief quelques points de l’anatomie pathologique des abcès urinaires.

Obs. 526. — Fistules. Infiltration et abcès urinaires. Mort. Autopsie. (Observation recueillie par M.lSaron et communiquée à la Société anatomique, Bulletin de novembre 1836.) — Dernier, Polonais, autrefois militaire, est entré, le 1 5 octobre 1835, à l’Hôtel- Dieu, salle Sainte-Marthe, n» 35.

SISCT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES. 44a

Cet homme, adonné à l’usage immodéré du vin, avait eu cinq blennorrhagies, qui furent traitées par M. Cullerier, à l’aide du mercure et sans injections.

Depuis deux ans, l’émission des urines s’est ell'ectuée avec une difficulté croissante. II y a huit jours est survenue une rétention d’urine complète et subite. Séjour au lit; cataplasmes de farine de graine de lin sur l’hypogastre. Au bout de trois jours gonflement à la verge, au périnée, au scrotum, aux aines, à l’hypogastre, douleur surtout à la pression et chaleur vive dans ces parties ; rougeur au scrotum et l’hypogastre. Efforts violents et répétés qui produisent seulement l’écoulement de quelques gouttes d’urine; dans l’intervalle l’urine s’écoule par regorgement.

État actuel. Pouls dur, fréquent à 92; respiration courte, accélérée; bouche mauvaise; langue blanchâtre; soif vive; constipation ; céphalalgie frontale; chaleur de la peau exagérée. Tumeur limitée, circonscrite, peu saillante, occupant l’hypogastre, remontant jusqu’à l’ombilic. Par la pression on sent plus distinctement les limites de cette tumeur qui est globuleuse, arrondie et s’enfonce profondément dans le petit bassin ; tout le ventre est sonore à la percussion, excepté au niveau de la tumeur qui rend un son mat.

L’hypogastre, les aines, le scrotum sont durs au toucher; le doigt s’y enfonce difficilement et son impression y persiste. La verge est tuméfiée, le prépuce infiltré, sans changement de couleur à la peau. Le périnée est occupé par une tumeur oblongue d’avant en arrière, plus saillante au milieu que sur les côtés, douloureuse à la pression; de temps en temps quelques gouttes d’urine rougeâtre s’écoulent par le méat urinaire. A ces signes on reconnaît une rétention d’urine avec distension de la vessie et infiltration urineuse produite sans doute par une rupture en quelque point de l’urètre. On essaie d’introduire dans la vessie une bougie, puis une sonde en gomme élastique, mais sans y réussir. — Bain ; cataplasmes.

Le lendemain seulement on peut faire pénétrer une bougie conique, sans difficulté. On la fixe. Quelques gouttes d’urine se présentent aussitôt au méat urinaire entre les parois du canal et la bougie.

Plusieurs incisions pénétrant dans le tissu cellulaire sous-cutané et longues de deux pouces à deux pouces et demi sont faites, deux à l’hypogastre, trois au scrotum, l’une au niveau de la cloison, les deux autres sur les parties latérales; enfin une dernière incision, longue de deux pouces et profonde d’un pouce, est faite d’avant en arrière sur la ligne médiane du périnée; aussitôt l’urine jaillit par cette ouverture, poussant au-devant d'elle un peu de pus grisâtre et de sang. Toutes ces incisions laissent voir un fond blanchâtre et lisse. — Cataplasmes, bain prolongé, diète.

Dans la journée, l’urine passe en assez grande quantité, soit par le méat urinaire, soit par la plaie faite au périnée. La vessie revient peu à peu Sur elle-même et les accidents produits par la distension de cet organe disparaissent, ainsi que le gonflement et la rougeur des bourses. Un peu de sommeil.

Au bout de deux jours on essaie inutilement de remplacer la bougie par une sonde, et ce n’est pas sans peine qu’on réintroduit la même bougie dans le canal.

22. — Les urines coulent, en partie par la plaie, en partie par le méat urinaire. L’induration de l’hypogastre persiste; il y a un peu d’infiltration au prépuce. Le soir, frisson.

25. — Langue humide, selles régulières. Dans la nuit un peu de diarrhée.

2G. — Ventre un peu tendu ; la bougie est remplacée par une sonde n° 5 qui passe sans difficulté et que l’on fixe à demeure. Lavement amidonné etlaudanisé. Le soir, la pression sur l’hypogastre donne lieu à une petite ouverture en bas de la cicatrice de la plaie du côté gauche, et il en sort un jet de pus jaune, homogène, crémeux. Un stylet étant introduit pai ce pei luis, on s assure qu’un vaste foyer existe à l’hypogastre, entre la peau et les muscles. La plaie est un peu agrandie afin d’empêcher la stagnation du pus. L’hypogastre est couvert d’un large cataplasme.

27. Inc assez grande quantité de pus continue à sortir parla plaie de l’hypogastre; les plaies du scrotum sont cicatrisées ; celle du périnée se rétrécit.

14ü PART. III. — IJE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

29. — Le pus fourni par la plaie de l’hypogastre est. séreux, roussàtre et un peu fétide.

30. — État général meilleur. Très-peu d’urine passe par la plaie du périnée qui est fort rétrécie; les envies d’uriner se font sentir, quoique faiblement. Le pus fourni par la plaie de l’hypogastre est de meilleure nature. Selles régulières, un peu de rougeur à la région sacrée.

31. — Deux petites excoriations se sont faites à la région du sacrum. La sonde est remplacée par une autre du n° 7 qui pénètre très-facilement.

Les jours suivants, les excoriations de la région sacrée sc sèchent. Appétit assez actif, selles régulières.

0 novembre. — Diarrhée qui persiste les jours suivants; les selles deviennent tout à fait séreuses, au nombre de 15 ou 16 par jour.

Le malade s’ affaiblit de plus en plus et meurt le 19 novembre.

Autopsie. — Si, partant de l’ouverture artificielle qui existe au côté gauche de l’hypogastre, on suit le trajet du foyer purulent qui par cette ouverture communique à l’intérieur, on voit que ce foyer contenant encore un peu de pus gris noirâtre et situé entre la peau et le fascia supertlcialis remonte au-dessus de l’ouverture, à la hauteur de trois pouces, s’étend vers la droite, où il est traversé par quelques brides fibro-celluleuses, et, passant de l’autre côté de la ligne médiane, remonte du côté droit aussi haut que du côté gauche. *

A gauche, il descend dans le sillon fémoro-scrotal, et, pénétrant à la partie supérieure des bourses sous l’urètre qu’il contourne, se termine, comme nous le dirons plus tard, à la réunion de la partie antérieure du scrotum avec la verge ; de là, se dirigeant oblique-' ment en arrière et en bas, à travers la partie supérieure et médiane des bourses, le foyer aboutit enfin à la plaie du périnée.

A droite, partant aussi de l’hypogastre, le foyer descend comme de l’autre côté dans le sillon fémoro-scrotal, mais se termine en cul-de-sac à la partie droite et supérieure des bourses,, sans communiquer avec l’autre prolongement de la cavité accidentelle qui n’en est séparé que par une couche assez mince de tissu cellulaire.

La paroi supérieure de l’urètre étant incisée d’avant en arrière dans toute sa longueur, on observe ce qui suit: au méat urinaire à un pouce de cette ouverture, la muqueuse présente une rougeur vive produite par des arborisations dont les filets sont très-rapprochés; cette rougeur existe surtout à la face inférieure, et disparaît insensiblement en arrière. Tout près du méat urinaire, la muqueuse semble ramollie, et l’on y voit deux petites ulcérations grisâtres à peu près circulaires.

Plus loin la muqueuse prend une teinte d’un gris noirâtre, puis devient tout à fait noire ; cette coloration noire forme une sorte d’aréole à une perforation ovale située sur la ligne médiane â la paroi inférieure, et dont le plus grand diamètre, dirigé d’avant en arrière, a sept lignes de longueur et le diamètre transversal trois lignes.

Cette perforation dont les bords sont réguliers, lisses, noirs, fait communiquer l’urètre avec le foyer dont nous avons parlé ; c’est, comme nous l’avons dit, près de l’union des bourses avec la verge. Les bords de cette perforation ne sont point taillés à pic : autour d’elle, dans l’étendue de deux à trois lignes, principalement en avant et en arrière, la muqueuse parait amincie de manière à former une sorte de pente, de biseau circulaire jusqu’à la perforation. L’extrémité antérieure de celle-ci est à deux pouces sept lignes du méat urinaire.

Une perforation latérale, oblongue, d’avant en arrière, se remarque au côté droit du canal; les bords de cette perforation réguliers, lisses, mais non minces comme ceux de la perforation antérieure, sont taillés à pic, grisâtres, d’une couleur moins foncée que ceux de l’urètre, si ce n’est en arrière ou la muqueuse du canal prend une teinte noire. Celle perforation, dont le diamètre est de sept lignes, fait communiquer le canal de l’urètre avec un foyer à parois anfractueuses, d’un gris noirâtre qui s’étend presque perpendieu-

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

lairement en bas jusqu’il la plaie du périnée. De sorte que celle-ci communique avec les deux foyers. On pourrait donc admettre qu’il n’y a qu’un seul foyer communiquant, avec l’extérieur par les ouvertures de l’hypogastre et du périnée et avec l’urètre par les deux perforations déjà décrites et par une autre dont il nous reste à parler.

Le foyer postérieur se prolonge au-dessous de l’urètre jusqu’au niveau de l’extrémité antérieure du verumontanum. L;\ ce foyer se termine en cul-de-sac et communique encore avec l’urètre par le moyen d’une troisième perforation qui est irrégulière, divisée en deux par une ligne membraneuse, et résulte de la destruction de la membrane muqueuse, laquelle est ramollie tout autour et parsemée de plaques rouges. Au même niveau $e trouve aussi, sur la paroi latérale, une petite ulcération circulaire d’une ligne de diamètre, légèrement déprimée, à fond grisâtre et à bords noirâtres.

La surface interne de la vessie, généralement grise, présente quelques plaques marbrées d’un rouge brun et un grand nombre d’alvéoles peu profondes formées par le relief des libres circulaires qui soulèvent la muqueuse. La cavité de la vessie contient environ deux cuillerées d’urine épaisse et bourbeuse. Outre l’hypertrophie de la tunique musculaire que démontre la section des parois de l’organe, on peut encore s’assurer que la muqueuse est un peu épaissie ainsi que le tissu cellulaire qui la sépare delà celluleuse.

Les uretères paraissent un peu dilatés à leur extrémité .

Les reins sont un peu hypertrophiés, ramollis, d’un rouge brun à l’extérieur. Sur ce fond rouge existent des plaques irrégulièrement arrondies, de neuf lignes à un pouce de diamètre et formées par la réunion de points jaunes de la dimension d’une tête d’épingle. A l’une des extrémités du bord convexe du rein droit se trouve un petit abcès entouré d’une aréole noirâtre, situé sous la membrane d’enveloppe, à travers laquelle sa couleur jaune le rend apparent. En incisant, on trouve du pus bien lié, encore un peu concret, entouré d’une membrane lisse, mince, d’un rouge foncé.

A l’intérieur, le tissu du rein est aussi d’un brun rougeâtre, parsemé de plaques jaunes tout à fait semblables â celles que nous avons remarquées à l’extérieur. Ces dernières se prolongent à l’intérieur de l’organe en lignes ponctuées jaunes. Ces petites traînées s’introduisent dans l'intervalle des tubes de Ferrein, de sorte que certains cônes semblent formés de rayons jaunâtres.

Les parois membraneuses des calices et du bassinet, légèrement épaissies présentent â la surface interne une arborisation et un piqueté d’un rouge brun qui ne disparait pas par le frottement.

L’observation suivante a pour but d’établir le danger des fistules urinaires quand on ne les combat pas de bonne heure par le drainage. Dans le cas particulier l’étendue des désordres a rendu ce moyen impuissant, malgré son efficacité habituelle.

Obs. 527. — Infiltration urinaire . Infection purulente. Mort. — Carnet (Auguste), 35 ans, vitrier, entré à l’hôpital Lariboisière le 10 avril 1857.

Ce malade présente à la région hypogastrique une fistule urinaire, laquelle résulte d’une vaste inflammation, qui du périnée s’est propagée, en remontant le long du pli inguinal, jusqu’à la paroi abdominale inférieure et antérieure. Les tissus enflammés sont rouges, tendus, résistants à la pression.

Lorsqu’on vient a sonder le malade, on donne lieu à de vives douleurs, et l’on constate l’existence d’une perforation siégeant à la portion membraneuse du canal de l’urètre.

Dans le but d arrêter les progrès du mal à la région hypogastrique, on établit aux limites de l’infiltration deux tubes à drainage qui donnent issue à une petite quantité de liquide séro-purulent.

Ce moyen de traitement est suivi d’un soulagement rapide ; la peau pâlit, les tissus enllamméset indurés reprennent leur souplesse.

19 avril. — Diminution assez notable de la plilegmasie; néanmoins les tubes continuent à fournir du pus.

26. — 11 s’est produit pendant la nuit une infiltration par suite de laquelle la verge est oedémateuse, le prépuce tuméfié ; il existe peu de douleurs à la pression. Les bourses sont normales.

28. — L’œdème du fourreau de la verge persiste. Il existe une ouverture fistuleuse dans le point où la peau de la verge se continue inférieurement avec le scrotum. Un stylet introduit par cette ouverture pénètre, quand on le dirige en avant et en haut, dans le canal de l’urètre, en arrière et en bas, dans le périnée et la partie postérieure des bourses. Un tube à drainage est passé dans le périnée et le traverse d’arrière en avant dans le but de prévenir une infiltration dans les bourses. Le cathétérisme est toujours douloureux et amène du sang.