Cicatrisation complète de la fistule. Exeat

Obs. 557. — Fistules 'périnéales. Drainage. Guérison. — Craguin (Victor), 27 ans, lail leur de pierres, est entré à l’hôpital Lariboisière le 22 octobre 1S58.

Le début de l’affection date d’il y a treize mois. A cette époque le malade tomba à cheval sur une pierre et il survint un abcès au périnée, abcès qui fut ouvert à l’hôpital Saint- Antoine et traité par les bains et les cataplasmes.

11 resta une fistule pour laquelle le malade fut admis dans le service de M. Michon. On incisa les trajets fistuleux et on pansa avec des mèches.

Au bout de trois mois, le malade sortit de la Pitié pour aller dans son pays. Les trajets fistuleux s’étant reproduits, une nouvelle incision fut pratiquée par un médecin de la localité.

Le i" mai dernier, le malade put reprendre son travail. De nouveaux abcès survinrent auxquels succédèrent de nouvelles fistules,

A son entrée à l’hôpital, le malade présente trois trajets fistuleux, un à droite du raphé et deux à gauche.

Des tubes a drainage sont passés dans chacun de ces trajets, et huit jours après ce drainage préparatoire on passe dans la voie tracée par les tubes la chaîne d’un écraseur.

Trois ou quatre jours après le malade pouvait marcher sans provoquer aucun écoulement sanguin, ce qui n’avait jamais lieu avant son entrée à l’hôpital.

La cicatrisation était complète vers la tin de janvier, époque de la sortie du malade.

Art. 4. — Suppurations *le la région anale.

Au point de vue de leur siège, les abcès à l’anus présentent plusieurs variétés.

Nous désignerons sous le nom de tubèreux ceux qui se développent au-dessous de la peau dans les feuillels les plus superficiels du pannicule sous-cutané. Ces abcès sont et restent ordinairement trèspetits. Plusieurs circonstances anatomiques contribuent à circonscrire ces petits foyers et s’opposent à leur développement vers les parties profondes : 1° la disposition fdamenteuse du tissu cellulaire; 2° les adhérences plus fortes des téguments sur la ligne médiane, adhérences qui gênent l’extension de la phlegmasie d’un côté à l’autre; 3° la résistance opposée par le fascia superficialis; 4° la minceur et la souplesse de la peau qui se prête beaucoup mieux au développement de l’abcès que la couche sous-jacente de tissu cellulaire. Enfin on remarquera que la tendance à proéminer au dehors est d’autant plus prononcée qu’on approche davantage de l’orifice du rectum.

Outre les abcès superficiels ou tubéreux, il faut admettre des abcès profonds. Ceux-ci doivent être distingués en deux espèces quant à leur origine. Ainsi, les uns prennent naissance dans le tissu cellulaire qui occupe l’excavation ischio-rectale, et gagnent ultérieurement l’intestin et la cavité pelvienne; les autres se développent d’abord entre l’intestin et la portion recourbée de l’aponévrose pelvienne, et atteignent plus tard lamasse cellulo-graisseuse extérieure. Rappelons succinctement la disposition anatomique, qui explique ce mode de propagation du travail suppuratif dans les deux cas.

Le pus, qui se forme primitivement dans l’excavation ischio-rectale, est arrêté en dehors par l’aponévrose qui le sépare du muscle obturateur interne, en avant et en haut par le double fascia du périnée; il ne peut donc se porter librement qu’en arrière ou en dedans. En arrière, en effet, se trouve un tissu cellulo-graisseux qui communique avec celui de l’intérieur du bassin; en dedans, le pus ne rencontre d’autre barrière que l’aponévrose qui tapisse la portion externe et inférieure du releveur de l’anus, aponévrose différant à peine du tissu lamelleux et qui n’oppose, par conséquent, qu’une faible résistance aux progrès de la suppuration.

Si l’abcès s’est formé entre l’intestin et l’aponévrose qui constitue le plan interne de l’excavation ischio-rectale, il peut se porter également vers le bassin ou vers la masse cellulo-graisseuse extérieure, la couche

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

fibreuse qui le relient par en haut, et celle qui lui fait obstacle par en bas étant également faibles; mais l’action des viscères, refoulés par le diaphragme, décide la migration du pus vers la peau.

Les causes et le mode de formation des abcès de l’anus diffèrent suivant qu’ils sont superficiels ou profonds.

Les premiers reconnaissent pour cause la constipation, le frottement des fèces ou de tout autre corps irritant, une piqûre de sangsue et tout ce qui peut amener l’inflammation des tumeurs hémorrhoïdales. Le mécanisme de la formation des abcès tubéreux n’est pas toujours le même. '1° Ils se portent avec une égale facilité vers l’anus et vers la peau, d’une part, parce que la couche cellulaire est de plus en plus souple et lamelleuse, à mesure qu’on se rapproche du sphincter interne; d’une autre part, parce que le tégument externe va en s’amincissant dans le môme sens. 2° Les abcès superficiels peuvent avoir pour point de départ la rainure circulaire qui sépare le sphincter interne du sphincter externe. Cette rainure présente, comme on sait, des plis et des lacunes très-favorables à la rétention de parcelles de matières stercorales. Il en résulte, dans ce point, une disposition aux ulcérations qui devient, dans certains cas, l’origine des abcès dont nous parlons.

Ainsi les abcès superficiels peuvent procéder, soit du tissu cellulaire sous-cutané pour aboutir à l’intestin, soit de l’intestin lui-même pour gagner le tissu cellulaire sous-cutané. Nous devons faire pour les abcès profonds une distinction analogue. Comme les abcès superficiels, ils peuvent procéder de l’intérieur à l’extérieur ou de l’extérieur vers l’intérieur.

Selon M. ltibes, l’ulcération d’une des veines qui traversent le sphincter ou de quelques hémorrhoïdes internes, la rétention de parcelles de matières fécales dans les valvules, qui, quelquefois, coupent transversalement les rides longitudinales de la partie inférieure du rectum, selon Sabatier, la pénétration des follicules inférieurs du rectum par les corps étrangers qu’entraînent avec elles les matières stercorales seraient l’origine la plus fréquente des abcès de l’anus les plus élevés. Selon M. Velpeau, c’est à la stagnation des matières dans l’intérieur de l’ampoule rectale, à la pression qu’elles exercent sur les nombreux vaisseaux qui l’entourent, à l’étranglement que lui fait subir son muscle constricteur qu’il faut attribuer la formation de ces abcès. Nés ainsi au-dessus ou en dedans du muscle releveur, ils percent l’aponévrose et envahissent la masse cellulaire ischio-rcctale. Leur point de départ explique la présence dans le foyer de corps étrangers divers, tels que, os de volaille, de poisson, grains de plomb, épingles, etc., qu’on y rencontre parfois. Les abcès profonds, qui prennent naissance dans le tissu cellulo- adipeux, reconnaissent pour cause des violences extérieures l’habitude de rester assis, l’usage de la voiture, l’équitation, la commotion

produite, sur le bassin, par une chute sur les pieds, sur les genoux, sur les ischions. D’ailleurs le voisinage de l’extrémité inférieure du rectum, que la richesse de son système vasculaire d’une part, et, d’autre part, la constipation exposent à des congestions fréquentes, et l’amas de graisse contenu dans l’excavation, prédisposent à ces sortes d’abcès. Ils deviennent rapidement phlegmoneux, et la résistance des aponévroses, du côté du bassin et du périnée, fait qu’ils proéminent et s’ouvrent bientôt dans la cavité de l’intestin.

Les abcès de l’anus peuvent encore être produits par des causes bien différentes de celles quenousvenonsde mentionner. Un rétrécissement, soit congénital, soit acquis de l’anus (Roche et Sanson), une altération du coccyx et de la pointe du sacrum (Hawkins), une carie de l’ischion (Velpeau), une carie vertébrale (Ribes, Tulpius), la diathèse tuberculeuse, les métastases qui succèdent aux fièvres graves (Foubert, Platner), les inflammations de l’intérieur du rectum, du vagin, de l’urètre, de la prostate ou de la vessie, les érythèmes et eczémas, qui existent chez un si grand nombre d’individus par suite de la souillure qui succède à l’émission des matières fécales, quand elle n’est pas suivie de lavages et des soins de propreté nécessaires, peuvent faire naître ces sortes d’abcès. Chez les vieillards et, en général, chez les individus dont la constitution a été appauvrie, une longue maladie et surtout celles qui altèrent profondément les forces, donnent lieu à des abcès de l’anus, qui se manifestent quelquefois sans la moindre communication avec les organes excréteurs environnants. Les larges crevasses de l’intestin qui permettent aux matières stercorales de s’épancher dans le tissu cellulaire circonvoisin, produisent des abcès de l’anus qui revêtent souvent la forme gangréneuse. Les mêmes accidents peuvent être occasionnés par l’infiltration urineuse, qui succède à la taille recto-vésicale ou à toute autre opération analogue. Seulement les tissus mortifiés présentent un aspect jaunâtre et répandent une odeur qui ne ressemblent point à ce qu’on observe dans les abcès purement stercoraux.

Indiquons maintenant les traits principaux à l’aide desquels on reconnaîtra chacune des variétés d’abcès de l’anus que nous avons mentionnées.

Les abcès superficiels ou tubéreux sont petits, et se caractérisent par leur proximité de l’anus, la fluctuation rapide qui s’y manifeste et 1 absence de tout appareil fébrile. Ces caractères serviront à distinguer les abcès superficiels des abcès anthracoïdes, lesquels plus durs, plus volumineux et un peu plus profonds, sont habituellement plus rapprochés de l’ischion.

Les abcès gangréneux se reconnaissent aux signes suivants : extension et marche rapide de l’abcès, teinte jaunâtre et empâtement œdémateux des parties voisines, tache livide au centre de la saillie formée par le

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

dépôt, saillie assez considérable de la tumeur dans l’intestin pour gêner le passage des matières, constipation, troubles fréquents de l’urine, ‘par suite de l’irritation communiquée à la vessie, à la prostate et à 1 urètre.

Les abcès profonds, ceux surtout qui siègent dans l’épaisseur du muscle releveur de l’anus au-dessus du feuillet interne de l’aponévrose, sont d’un diagnostic plus difficile. Il y a souvent de la fièvre et une douleur intense, et cependant, ni l’inspection, ni la pressien ne font rien reconnaître à la marge de l’anus. Il faut, pour constater la présence de l’abcès, porter le doigt dans le rectum, et alors on a la sensation sur un des côtés du conduit, soit d’un noyau d’induration, soit d’une tumeur lluctuante.

Quant aux abcès par congestion qui pourraient exister à la région de l’anus, leur marche lente et les commémoratifs ne permettront pas de les confondre avec aucune des espèces précédentes.

Enfin les accidents, qui auraient existé du côté de l’urètre ou de la vessie, feraient reconnaître la présence d’abcès uriueux.

Les abcès de l’anus se portent, soit vers la peau, soit vers l’intestin.

Quand les téguments offrent quelque résistance, le pus se porte, soit en avant vers le périnée, soit en arrière du côté du coccyx, décolle les tissus, dénude le pourtour de l’intestin dans une étendue variable et ne tarde pas à le perforer sur plusieurs points.

Quand l’abcès s’ouvre à l’extérieur, c’est habituellement après avoir aminci, désorganisé une étendue de peau plus ou moins considérable, c’est après avoir formé des clapiers quelquefois très-vastes dans différentes directions.

On a cru longtemps, en raison de l’odeur fécale que présentent les abcès de l’anus, que ceux qui siègent à une certaine profondeur sont le résultat d’une perforation primitive de l’intestin. On sait aujourd’hui que l’odeur inhérente à ces abcès est un effet de transsudation, et qu’il suffit qu’une collection de pus séjourne un certain temps au voisinage d’un point quelconque de la muqueuse digestive pour acquérir cette odeur d’une manière très-prononcée.

Aussitôt que, dans les abcès de l’anus, la fluctuation peut être perçue, il faut pratiquer l’ouverture du foyer.

Quant à l’endroit où il convient de percer la peau, c’est généralement le point le plus déclive, à moins que les téguments n’aient ôté amincis par l’abcès dans une autre région.

Les abcès tubéreux ou superficiels ne seront pas simplement ponctionnés, mais incisés dans toute leur étendue et parallèlement à leur grand diamètre.

Les abcès profonds, qui remontent jusqu’au-dessus du sphincter, seront fendus de dedans en dehors d’après la méthode attribuée à J.-L,

Petit; en d’autres termes, le bistouri, porté d’abord dans l’anus, sera ramené ensuite sur la fesse.

Lorsque les abcès proéminent à l’intérieur, il est indiqué de les ouvrir dans le point où ils font saillie. Un simple bistouri droit, glissé à plat sur l’indicateur gauche, remplace très-convenablement le pharyngtomc qui a été conseillé en pareil cas.

Eu égard à la discussion qui s’éleva dans le siècle dernier entre Fagel et Foubert sur le mode et l’étendue des incisions il faire en pareil cas, nous ne rappellerons point des doctrines surannées et nous nous contenterons de dire qu’il ne faut pas oublier les avantages que présente, dans beaucoup de cas, une large ouverture. Trop petite, elle favorise la stagnation des matières dans quelques points du foyer, et, par suite, la formation de clapiers, de fusées purulentes, dé vastés décollements, etc. Plus grande, elle permet l’évacuation complète et instantanée du dépôt et se cicatrise avec une facilité et une rapidité presque égales. En somme, on doit avoir pour règle de ne laisser, autant que possible, aucun culde-sac et de faire en sorte que le point le plus large et le plus déclive de la cavité morbide soit réellement à la peau. De cette manière, la cicatrisation s’opère des parties profondes vers l’extérieur, et on évite les suppurations abondantes et prolongées, et le danger de voir s’établir une fistule. Les abcès par congestion feraient, bien entendu, exception à cette règle.

D’une manière générale, je n’emploie jamais d’autre pansement qu’un simple cataplasme.

Au traitement par l’incision j’ai substitué depuis longtemps l’emploi du drainage que j’établis de la manière suivante :

Une fois que la collection purulente de la région anale a été reconnue, j’y pratique une ponction avec le trocart à drainage. Cette ponction faite, et la canule étant arrivée dans l’intérieur de la collection, j’introduis dans la cavité du rectum un ou deux doigts ; je retire la tige du trocart ; et je la retourne de manière à remplacer l’extrémité aiguë par l’extrémité mousse ; j’explore l’intérieur de l’abcès, et je vais chercher la limite supérieure du décollement du côté du rectum.

Une fois que cette limite est reconnue, j’introduis de nouveau dans la canule la pointe aiguë du trocart, puis écartant un peu l’un de l’autre les deux doigts introduits dans le rectum, je perce la paroi intestinale.

Je retire alors le poinçon, et je fais pénétrer dans la canule une bougie fine, entraînant avec elle un fil suivi d’un tube à drainage. — La bougie est alors ramenée avec les doigts à travers l’anus. — Elle entraîne le tube à drainage, et quand celui-ci a été ramené au dehors, on retire la canule. De cette manière une anse élastique a été conduite à travers la cavité de l’abcès.

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Je la laisse en place pendant huit à dix jours. L’abcès se dégorge, se transforme en un trajet fistuleux parfaitement régulier, et au bout de ce temps substituant au tube la chaîne de l’écraseur, je fais la section de tout le trajet fistuleux. En un mot , je fais l’opération de la fistule à l’anus.

Dans le modus faciendi qui vient d’être indiqué pour la transfixion par le trocart des abcès à l’anus, il y a une variante qui simplifie la manœuvre, et à laquelle j’ai recours toutes les fois que le décollement produit par l’abcès ne remonte pas à une trop grande hauteur. Au moment de faire la contre-ponction du côté de l’intestin, je ramène l’extrémité du trocart à travers l’orifice anal, dilaté de manière à faire la contre-ponction du dedans au dehors, en sortant à travers l’anus.

Le tube à drainage est alors placé ‘dans l’intérieur de la canule, et celle-ci est retirée.

Dans les cas d’abcès gangréneux, l’emploi du drainage serait tout à fait inopportun. C’est par de larges incisions divisant toute la hauteur du foyer, et par des douches abondantes que l’on parvient à triompher de la gravité de l’affection.

Avant l’emploi du drainage pour le traitement de ces abcès de l’anus, j’avais toujours soin de fendre dans toute sa hauteur la collection purulente, en incisant d’abord avec le couteau, et en prolongeant au moyen des ciseaux l’ouverture primitive jusqu’aux limites du décollement en haut comme en bas. J’opérais ainsi à la fois et l’abcès et la fistule qui lui fait ordinairement suite. J'établissais ensuite une mèche, et j’obtenais la cicatrisation des parois du foyer de la profondeur vers la surface.

Si, au lieu d’agir comme je viens de le dire, on se contente d’une simple ouverture faite à l’abcès, on obtient bien l’évacuation du pus, mais on ne fait rien pour prévenir la fistule, et comme on attend chaque jour en se disant : La cicatrisation aura-t-elle ou n’aura-t-elle pas lieu sans fistule? on perd beaucoup de temps à voir venir une guérison spontanée qui n’a presque jamais lieu.

Il est en outre à remarquer que, par suite du temps qui s’écoule entre l’époque d’apparition de l’abcès et celle de la confirmation définitive de l’existence de la fistule, on a successivement affaire à deux maladies qui réclament chacune une opération distincte.

En agissant comme je l’ai indiqué plus haut, on opère l’abcès d’une manière complète, et la fistule préventivement.

Si j’ai renoncé à cette manière de faire pour y substituer l’emploi du drainage et de l’écrasement consécutif, c’est parce que j’y trouve l’avantage de remplacer le traumatisme du couteau par celui du trocart et de l’écraseur linéaire qui sont d’une bénignité relative très-certaine.

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Suppurations anales ou péri-anales par tumeurs hémorrhoïdaires.

Les tumeurs hémorrhoïdaires, sous l’influence de circonstances diverses, peuvent donner lieu à des suppurations anales, d’une certaine gravité, susceptibles même de déterminer la mort.

Supposez que la tumeur hémorrhoïdaire soit atteinte par une violence extérieure, qu’à la suite d’une chute, par exemple, il se hisse dans les régions péri-anales un vaste épanchement sanguin , que le foyer s’échauffe, puis qu’il y ait sphacèle de la tumeur et suppuration des parties voisines, des décollements considérables peuvent avoir lieu, et la vie est sérieusement menacée. — Or, c’est ce qui est arrivé dans le cas que nous allons rapporter.

Comment éloigner des dangers aussi graves? Par des débridemenls larges et multiples secondés de l’emploi des douches. Mais l’étendue des incisions qu’exige un pareil état ne constitue-t-elle pas un autre danger? Pour éviter ce nouveau danger, c’est au drainage, ou du moins à un drainage partiel que nous avons recours. Chez le sujet dont il va être question, ce moyen auxiliaire nous a rendu le plus grand service, et nous a permis de conduire à bonne fin un cas presque entièrement désespéré. Voici d’ailleurs l’observation.

Dits. 558. — Phlegmon péri-hémorrhdidal . Vaste épanchement sanguin des régions fessière et périnéale. Échauffement du foyer, sphacèle de la tumeur, décollements , imminence de mort. Débridements multiples, douches et emploi du drainage. Guérison. — Desquessin (Denis), 46 ans, menuisier, demeurant à Àubervilliers, rue aux Reines, 28, entre à l’hôpital Lariboisière le 24 mars 1857.

Il y a cinq semaines, cet homme est tombé du haut d’une échelle sur un tas de gravats et s’est très-fortement contusionné la région anale. Quoique souffrant, il n’en a pas moins continué son travail pendant trois semaines. Au bout de ce temps, voyant les choses empirer, il s’est alité et s’est fait traiter chez lui. On a injecté dans ses plaies de l’eau et du chloroforme, et il en est sorti beaucoup de peaux mortes. Douze jours après, le malade entre à l’hôpital, mais dans un état déplorable.

Il existe un vaste phlegmon des fesses et du périnée, phlegmon dû 5 réchauffement d’un foyer sanguin considérable, lequel s'était produit dans la chute faite sur le bourrelet héinorrhoidal. On reconnaît en outre que la peau des régions périnéale et fessière est décollée dans une vaste étendue, qu’il y a autour de l’anus des tissus sphacélés, 5 demi détachés et flottant dans le pus, au milieu de tout cela un bourrelet hémorrhoïdal, et au centre l’orifice anal.

Ce malade semblait perdu; cependant on commença par débrider largement ; on incisa les espèces de ponts formés parles décollements de la peau. On entretint les plaies dans un état de propreté extrême.

Le 31 mars, on constate un décollement cutané remontant jusqu’au-dessus du coccyx. De nouveaux débridements eussent été nécessaires ; mais ils n’auraient pas été sans danger par suite de la nécessité où l’on se fût trouvé d’agrandir encore la surface exposée à l’air. Pour épargner au malade ce nouveau traumatisme, on introduit dans la plaie un tube à drainage qui traverse le fond du cul-de-sac formé par le décollement.

On continue le même traitement et peu à peu les plaies se cicatrisent

Aujourd’hui, 9 mai, le rétablissement est complet et le malade peut retourner chez, lui .

Parmi les suppurations qu’on observe chez les hémorrhoïdaires, il en est qui siègent dans l’intérieur d’une veine transformée en cavité close. — Ces sortes de fistules peuvent être véritablement borgnes, internes, et cela pendant un temps indéfini. J’ai eu occasion d’en opérer plusieurs. J’en ai opéré une notamment sur un malade de l’hôpital Saint-Antoine. C’est un fait qui, avec beaucoup d’autres, prouve la grande fréquence des accidents inflammatoires et suppuratifs chez les sujets atteints de tumeurs hémorrhoïdaires.